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Dr Carlos Alberto Soto Medina Residente de primer ao Ciruga General Dr. Carlos Rodrguez Montalvo ME Ciruga de Transplantes
Introduccin
Cirrosis del griego Kirros (amarillo-anaranjado) Cirrosis: Resultado nal de una serie de mecanismos de lesin hepatocelular 2 grandes fenmenos: insuciencia heptica e hipertensin portal Aprox el 15 % de los bebedores sufre de cirrosis alcohlica La cirrosis es 6to lugar de muerte en EUA en pacientes de 35 a 54 aos
HIGADO: Aporte Sanguneo Doble Sistema Porta (2/3 del ujo y casi la mitad de la oxigenacin) y Arteria Heptica(1/3 ujo y ms del 50% de la oxigenacin) Flujo total-> 1500 ml x min (25% del GC) Flujo portal: regulado por vasoconstriccin y vasodilatacin del lecho arterial esplcnico Las arteriolas hepticas responden a catecolaminas y estimulacin simptica
trombosis venosa portal (50% de HTP en la infancia) (HTP lado izq) suele ser por neoplasia o inamacin pancretica. El resultado es una HT venosa gastroesplnica-> varices gstricas. Por lo tanto el Tx es la esplenectoma
La HTP intraheptica puede ser presinusioidal, sinusioidal y postsinusoidal (en gral es ms de 1 afectado) La causa #1 de HTP presinusoidal es la esquistosomiasis La cirrosis etlica la causa ms comn de HTP es sinusoidal (depsito de colgeno en el espacio de Disse) y post sinusoidal (ndulos regenerativos que distorsionan pequeas venas hepticas) Las causas postsinusoidales son raras> Budd-Chiari por oclusin o trombosis de la vena heptica(dolor abdominal, ascitis, esplenomegalia), pericarditis constrictiva e Insuciencia cardaca
las vas colaterales portosistmicas y arriba de 12 mm Hg para que exista la posibilidad de vrices hemorrgicas. es decir: Presin portal/Presin de VCI
La red colateral que pasa por las venas gstrica izquierda y gstricas cortas hasta la vena cigos es la ms importante en la clnica-> vrices esofgicas
Exploracin Fsica
Pruebas de laboratorio
La cirrosis suele acompaarse de anemia,
leucocitopenia y trombocitopenia.
muy comn,VHC ,VHB y cirrosis aumentan riesgo de aparicin del mismo. hace sospechar de un hepatocarcinoma, que se dx en 60% de los casos por elevacin de la A-Feto protena. TC screen
Biopsia heptica
Para conocer la causa y evaluar actividad Contraindicada en coagulopata y ascitis
moderada
CHILD-PUGH
mtodo ms habitual para visualizar el sistema venoso portal, y perfusin heptica, hoy en da la TC, ECO doppler y RMN la han desplazado examinar permeabilidad y el estrechamiento del las TIPS
Diagnstico de la hemorragia
La piedra angular es la endoscopa, antes de El STDA en px con HTP -> 90% es por la
misma HTP y 10% por Sd MW y lceras
Patogenia
Red colateral de ujo portal a gran presin, por las venas gstrica izq y der y las venas gstricas cortas hasta el sistema cigos Ley de Laplace: la tensin de la pared varicosa se relaciona directamente con la presin transluminal y el dimetro de la vrice e inversamente con el espesor de la pared varicosa
Reanimacin y diagnstico
La prioridad mxima es restablecer volemia Soluciones Cristaloides isotnicas Cruzar y tipicar sangre El estado de hidratacin se evala mediante
la PVC, diuresis o Swan Ganz.
arteria pulmonar
Farmacoterapia
La vasopresina (vasocostrictor esplnico) se administra con nitroglicerina para ayudar a sus efectos sec. Somatostatina o Ocretida (anlogo) menos efectos secundarios y resultados similares
Tratamiento endoscpico
Esleroterapia o ligadura con banda. (ecacia similar) Mortalidad 1-3% por perforacin, o emperoramiento del sangrado Si en 2 sesiones no cede la hemorragia, la mortalidad aumenta a ms de 50%
TIPS
Se introduce una aguja desde la vena supraheptica hasta la rama venosa portal. Se coloca gua metlica Se crea un trayecto parenquimatoso heptico dilatado con globo Se introduce prtesis metlica expansible
TIPS
Se esta utilizando ms para tratamiento denitivo de los pacientes que sangran por HTP. Alta incidencia (50%) de estenosis durante el primer ao. (se corrige con globo expansor).Y del 10 al 15% sufren de obstruccin total Cortocircuito no selectivo, 30% encefalopata post-TIPS El resangrado disminuye considerablemente Los pacientes candidatos de excelencia son aquellos en espera de translante heptico donde la endocopa y la farmacoterpia no ha funcionado. El paciente queda protegido de sangrado y facilita el transplante
Derivaciones Porto-sistemicas
Derivaciones no selectivas
Termino lateral laterolateral
Injertos sinteticos o de vena autoctona en distintos lugares 35% se estenosa. Esto se puede evitar con vena autoctona (VENA YUGULAR INETRNA)
Derivaciones no selectivas
No aumenta la sobrevida a largo plazo vs tratamiento mdico
Datos acumulativos de la supervivencia extrados de 4 ensayos controlados sobre cortocircuito portocava vs tratamiento mdico convencional
Derivaciones Selectivas
La derivacin esplenorrenal distal (Warren), anastomosis de la vena esplnica y la vena renal izquierda + interrupcin de vasos colaterales
Derivaciones Selectivas
Como se mantiene la presin de la mesentrica, el ascitis se agrava No se ha demostrado con mejor supervivencia a largo plazo vs las no selectivas. Menor encefalopata, mejor calidad de vida En comparacin con TIPS, tasas mas bajas de recidiva hemorrgica, encefalopata y trombosis del cortocicuito. La prevalencia de ascitis menor con TIPS
Derivaciones Parciales
Transplante heptico
GRACIAS