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HIPERT-129; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS

Hipertens riesgo vasc. 2011;xxx(xx):xxxxxx

www.elsevier.es/hipertension

ORIGINAL

Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin
M.A. Giorgi a,b , S. Volman c , L. Pereira c y A. Coca d,
a

Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, FLENI, Buenos Aires, Argentina Ctedra de Farmacologa, Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina c Novartis, Argentina d Unidad de Hipertensin, Instituto de Medicina y Dermatologa, Hospital Clinic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Espaa n
b

Recibido el 19 de enero de 2011; aceptado el 15 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE
Tratamiento antihipertensivo; Persistencia; Adherencia

Resumen Introduccin: La hipertensin arterial afecta a casi 5 millones de argentinos siendo una causa importante de morbimortalidad vascular. Lograr niveles adecuados de presin arterial se vincula al grado de adherencia y persistencia (adherencia a lo largo del tiempo) al tratamiento prescripto. Se ha descrito que sujetos con cobertura de salud exclusivamente pblica en Argentina incluidos en programas de administracin de medicacin tenan baja persistencia al tratamiento antihipertensivo. No existen otros reportes sobre este tema en Argentina. Objetivos: Evaluar la persistencia del tratamiento con antihipertensivos en pacientes con cobertura de salud enrolados en un programa de administracin de medicamentos y educacin para la salud. Comparar la persistencia de dos formas farmacuticas de valsartn/amlodipina de una o dos tomas diarias. Pacientes y mtodos: Se utilizaron datos de pacientes del programa Viviendo Mejor, consistente en bonicar prescripciones con valsartn y brindar educacin para la salud, entre los meses de septiembre de 2007 a 2009. Se utilizaron las deniciones de persistencia recomendadas por la International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research. Se evalu la persistencia a un ao con el mtodo de Kaplan-Meier. n Resultados: Se analizaron prescripciones de 53.261 sujetos. Los valores de persistencia oscilaron entre 37 y 59%, segn la denicin utilizada. No se observaron diferencias entre una y dos tomas diarias de la medicacin. Conclusin: La persistencia observada es similar a la de otros pases. Sin embargo, es superior a lo reportado por el programa pblico, probablemente por tratarse de poblaciones con diferentes coberturas. Es importante investigar ms datos de nuestro pas sobre este tema. 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: acoca@clinic.ub.es (A. Coca).

1889-1837/$ see front matter 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

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M.A. Giorgi et al Analysis of the persistence of patients receiving antihypertensive treatment in a program of education and administration of medication
Abstract Introduction: High-blood pressure affects approximately 5 million people in Argentina and is an important cause of vascular morbidity-mortality. Adherence and persistence (adherence over time) to prescribed treatments is related to the achievement of adequate blood pressure levels. It has been reported that in Argentina the subjects who only were included in public care programs for drug administration had low persistence levels to antihypertensive treatment. There are no other existing reports on this subject in Argentina. Objectives: To evaluate the persistence of antihypertensive treatments in patients with health care plans enrolled in a program that included drug administration and health education. To compare the persistence of adhering to two pharmaceutical forms of valsartn/amlodipine (one vs. two pills). Patients and methods: Data from patients enrolled in the Viviendo Mejor program were used. The program consists in discounting valsartn prescriptions and providing health educations between September 2007 - 2009. The denitions used for Persistence were those recommended by the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research were used. Persistence was assessed at one year by the Kaplan -Meier method. Results: Prescriptions from 53,261 subjects were analyzed. Persistence values observed ranged from 37 to 59%, according to the denition used. No differences were observed between the one vs. two pill drug regimen. Conclusion: The observed persistence was similar to that of other countries. Nevertheless, it is higher than that reported by the public program, probably because of the different health care between the populations of both programs. More local research on this subject is essential. 2011 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS
Antihypertensive treatment; Persistence; Adherence

Resumen analtico
La hipertensin afecta a gran cantidad de habitantes en Argentina. Su correcto manejo se relaciona a la adherencia y persistencia de los pacientes en los tratamientos. Sujetos con cobertura de salud estatal exclusivamente incluidos en programas de administracin de medicacin presentan bajos niveles de persistencia. Este trabajo estudia la persistencia en tratamientos antihipertensivos en sujetos con cobertura en un programa de bonicacin de medicacin y educacin para la salud. Se observ una persistencia del 37 al 59% segn la denicin usada. Los valores de persistencia son similares a los de otros pases pero superiores a los del programa pblico, posiblemente por la diferente cobertura de salud. Es importante ms investigacin local sobre este tema.

Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un problema de salud de alta prevalencia e impacto poblacional. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo determin que la prevalencia de presin arterial elevada era del 34,4%1 , esto es, casi 5 millones de personas. Este valor se reere a sujetos que se haban controlado, por lo que es posible que la prevalencia real sea an mayor. Con relacin al impacto de la HTA en trminos de morbilidad, no existen cifras consistentes en nuestro pas. No obstante, en relacin a la mortalidad, se estima que aproximadamente el 50% de las muertes de origen cardiovascular seran atribuibles

a la HTA2 . La elevada prevalencia hace que sea un frecuente motivo de consulta y que requiera tratamiento. Sin embargo, gran parte de los pacientes no mantienen los tratamientos prescriptos, tal como se observ en el programa pblico de administracin gratuita de medicacin para hipertensin arterial Remediar (que incluy sujetos que tienen cobertura pblica exclusiva), en el que se report que el 74,9% de los beneciarios recibi medicacin para cubrir solo cuatro meses de tratamiento2 , medida que reeja el tratamiento subptimo de esa poblacin. Pese a las guas de prctica y al arsenal de medicamentos antihipertensivos, el problema de la adherencia (que es el grado de concordancia entre las recomendaciones prescriptas por el mdico y las dosis, intervalos y rgimen de administracin realizado por el paciente) y la persistencia (el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la nalizacin de la terapia prescripta, esto es, la adherencia a travs del tiempo)3 son centrales para evaluar la efectividad de las estrategias utilizadas. La baja adherencia y persistencia se han asociado a peores resultados y elevacin de costos en salud4 . Dada la importancia de la evaluacin de la adherencia y persistencia, recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconoma y Evaluacin de Resultados (ISPOR) emiti un documento para normatizar el modo de anlisis de estos parmetros5 . La valoracin de la adherencia es tcnicamente dicultosa5,6 ya que implica el control exacto de la cantidad de comprimidos tomados, por lo que la persistencia (al incorporar la duracin del tratamiento) es una medida vlida y til para estudiar el problema5,7,8 utilizando bases de datos de prescripciones. El sistema de salud argentino brinda atencin a travs de cuatro proveedores principales:

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

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3 por ello no se cuentan con datos clnicos como antecedentes de enfermedades o medicacin concomitante. Respecto de la persistencia, en la literatura5,7,9 se la dene de tres modos diferentes: 1) Luego que el paciente tena la prescripcin original y el envase suministrado por la compaa, se lo consideraba n persistente si volva a presentar una prescripcin en un tiempo menor o igual a una vez y media el perodo de tiempo cubierto por la medicacin provista (por ejemplo, si un paciente adquira un envase de 28 comprimidos y se le entregaban 28 comprimidos extra, el perodo de cubierto de medicacin era de 56 das, por lo que se lo considerara persistente si volva a presentar una prescripcin entre el da 56 y el 84 luego de la primera prescripcin). Este mtodo permite una tolerancia para la eventualidad de que el paciente olvide algunas tomas y tiene una perspectiva asistencial5,7,9 . 2) Considerar persistente si la nueva prescripcin se presentaba a 60 das calendarios desde la fecha de la prescripcin original. Este criterio est orientado hacia una perspectiva administrativa5,7 . 3) Considerar persistente si la nueva prescripcin se presentaba a 90 das calendarios desde la fecha de la prescripcin original. Este criterio tambin est orientado hacia una perspectiva administrativa5,7 . En la gura 1 se muestra un esquema para denir la persistencia en el programa. El anlisis de persistencia se realiz, en forma retrospectiva, mediante el mtodo del nivel estimado de persistencia en el tratamiento (estimated level of persistence with therapy, ELPT), que permite, a travs de la construccin de una curva de supervivencia tipo Kaplan y Meier (g. 3), estimar el porcentaje de persistencia en el tratamiento a travs del tiempo en pacientes con enfermedades crnicas5,7,10 . Esto implica que cuando un paciente es considerado no persistente, sale del anlisis. De este modo se puede evaluar en qu momento, desde que el paciente ingresa en el programa, cae la persistencia en el tratamiento. Asimismo contempla la eventualidad que algunos pacientes tomen la medicacin en forma espordica al considerar un tiempo de gracia. Debido a que no todos los pacientes recibieron envases suplementarios con la misma cantidad de comprimidos (14 o 28), se realiz el clculo del perodo con un factor de correccin (g. 2).
Tiempo de gracia Tratamiento para 42 das

Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo el pblico (que brinda atencin a personas de ms bajos recursos econmicos que carecen de otro tipo de cobertura), el de las Obras Sociales (que cubre la atencin de empleados vinculados a las asociaciones gremiales), el PAMI (que brinda atencin de salud a personas retiradas de la actividad laboral, en su mayor parte mayores de 65 aos de edad) n y el privado (que est conformado por entidades de medicina de pago y es utilizado por los sectores de la poblacin con mayor poder adquisitivo). La informacin local de persistencia de tratamiento antihipertensivo es escasa y solo se remite a sujetos con cobertura pblica nicamente2 por lo que nuestro objetivo fue describir cmo se comportan los pacientes hipertensos que tiene otras coberturas de salud y si existe variacin en la persistencia si los pacientes toman la medicacin en una forma farmacutica de asociacin ja (un comprimido con dos principios activos) comparada con una forma en la que cada comprimido contiene un solo principio activo.

Material y mtodos
Para el presente anlisis de persistencia su utiliz la base de datos de sujetos incluidos en el Programa Vivir Mejor, patrocinado por Novartis Argentina. El programa consiste en una serie de medidas educativas (talleres y charlas) acerca de los factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes, atendidos en consultorios externos y que tenan coberturas de salud privada, PAMI u Obras Sociales, ingresaban voluntariamente en el programa luego que el mdico les entregaba una prescripcin de la medicacin (en este caso cualquiera de las formas de presentacin de valsartn, con o sin amlodipina, en envase de 28 comprimidos). Cada mdico tratante decida, sin que hubiera un criterio estricto preestablecido y solo basado en cifras basales de PA y riesgo cardiovascular del paciente, utilizar valsartn (con o sin amlodipina), la forma farmacutica administrada y ofrecer al paciente la posibilidad de participar del programa. Una vez que el paciente adquira la medicacin, el laboratorio le suministraba un envase extra (de 14 comprimidos en algunos casos y de 28 comprimidos en otros), de modo tal que el perodo cubierto de medicacin era de 42 das (para el envase extra de 14 comprimidos) o 56 das (en el caso del envase extra de 28 comprimidos). El perodo de anlisis incluy sujetos incorporados en el programa durante el ao 2008. La base n de datos analizada no contiene datos sensibles en los trminos denidos por la Ley de Proteccin de Datos Personales,

Da 0 Adquiere env x 28 comp. Recibe env. X 14 comp

Da 63 Fecha terica de renovacin de la prescripcin

Persistente No Persistente
Figura 1 Esquema de clculo de persistencia con el criterio de 1,5 veces el perodo de tiempo prescripto. Si al da 63 desde la entrega inicial de medicacin el paciente no renueva su prescripcin se lo considera no persistente.

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

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M.A. Giorgi et al

4
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Pacientes persistentes en el programa

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100%

100%

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73% 73%

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67% 65%

67% 56% 59% 56% 59% 56% 59% 50% 41% 41% 37%

60%
55% 55% 47% 47%

47%

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20%

0%
Mes 01 Mes 02 Mes 03 Mes 04 Mes 05 Mes 06 Mes 07 Mes 08 Mes 09 Mes 10 Mes 11 Mes 12

Perodo de persistencia en meses

Figura 2 Curvas de persistencia de pacientes (segn mtodo de Kaplan y Meier) tratados con valsartn. Se analizaron las tres deniciones de persistencia: 1,5 veces el perodo , 60 das y 90 das .

Se analiz la persistencia (usando las tres deniciones mencionadas) para todas las presentaciones de valsartn. Se analizaron las caractersticas demogrcas de los pacientes persistentes vs. los no persistentes. Asimismo, se analiz la persistencia de la asociacin de valsartn y amlodipina en dos formas farmacuticas de un comprimido vs. dos comprimidos, con los mismos principios activos de la combinacin por separado. Las curvas de persistencia se presentan como grcos de Kaplan y Meier. La diferencia entre las curvas de persistencia se evalu mediante log-rank test. El anlisis estadstico se realiz con el software Modeler 13.1.

desde ya con un desplazamiento temporal. Sin embargo, al nal del seguimiento, la cantidad de pacientes persistentes, la proporcin de sujetos persistentes es del 50 y 59%, para 60 y 90 das, respectivamente. Tambin se analiz la persistencia en pacientes que reciban valsartn y amlodipina para comparar los pacientes que reciban ambos medicamentos en comprimidos independientes (dos comprimidos a la misma hora) y en un solo comprimido. En la gura 3 se detallan las curvas de persistencia para los 4.506 sujetos que reciban dos comprimidos y los 3.686 que reciban un comprimido. Como se puede observar no hubo diferencias signicativas entre ambas formas farmacuticas (p = 0,1 por log-rank test).

Resultados
Se analizaron las prescripciones de 54.332 pacientes con un seguimiento a un ao desde el momento en que cada sujeto n ingresaba en el programa. Se excluyeron 1.071 pacientes por no estar los datos completos, quedando 53.261 sujetos. La edad media de la poblacin fue de 67,1(16,4) aos, 26.098 n pacientes (49%) eran mujeres, 25.885 (48.6%) sujetos vivan en la provincia de Buenos Aires y la ciudad de Buenos Aires. En la tabla 1 se detallan las principales caractersticas de los sujetos estudiados. En la gura 2 se exponen las curvas de persistencia durante los 12 meses de seguimiento para los 53.261 sujetos tratados con valsartn. Se analizaron las curvas de persistencia con las tres deniciones detalladas previamente. La denicin ms exigente (una vez y media el perodo) de persistencia nos indica que, para el tercer mes se han perdido un 25% de sujetos, a los 6 meses un poco ms de la mitad y al nal del perodo de seguimiento menos de un 40% de los pacientes. Respecto de las otras deniciones se observa que no existen grandes diferencias entre ellas y que existe la misma tendencia a la cada progresiva en la persistencia,
Tabla 1 Caractersticas de la muestra de pacientes analizados Caracterstica Edad promedio Mujeres Prov. de Buenos Aires y CABA Cobertura (datos de 19512 p,) PAMI Prepagas Obras Sociales Sin cobertura Profesin (datos de 32950 p,) Jubilado/pensionado Ama de casa Otras profesiones Empleado Comerciante Docente 67,1 (16,4) aos n 26.098 (49%) 25.885 (43,6%) 11.934 2.140 2.054 3.384 13.744 9.046 3.880 3.734 1.411 1.135 (61,2%) (11%) (10,5%) (17,3%) (41,7%) (27,5%) (11,7%) (11,3%) (4,3%) (3,5%)

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

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Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo

Porcentaje de paclentes perslstentes en el programa

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100%

100% 99%

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71% 71% 71%

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58% 50%

58% 50% 50% 39% 49% 39% 49% 44% 44% 39% 31% 31% 25% 39%

40%

20%

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Mes01 Mes 02 Mes 03 Mes 04 Mes 05 Mes 06 Mes 07 Mes 08 Mes 09 Mes 10 Mes 11 Mes12

Perodo de persistencia en meses

Figura 3 Curvas de persistencia (con criterio de 1,5 veces el perodo) para pacientes que recibieron valsartn y amlodipina en un solo comprimido con los dos principios activos ( ) frente a dos comprimidos, uno con cada frmaco ( ). Log-rank test p = 0,1.

Discusin
El presente trabajo es un anlisis de una muestra de sujetos enrolados en un programa desarrollado con la nalidad de asistir el tratamiento de pacientes con hipertensin arterial a travs de dos intervenciones principales: una educativa de promocin de salud y otra de administracin de medicacin a modo de bonicacin de la prescripcin recibida. En nuestro trabajo hemos observado que la persistencia de los pacientes en el programa oscila entre el 37 y el 59%, segn las deniciones de persistencia recomendadas por ISPOR5 . Estos niveles de persistencia son similares a los reportados en otros pases. Por ejemplo, Chapman et al.11 en un estudio retrospectivo de prescripciones de 8.406 pacientes de un plan de salud de Estados Unidos tratados por hipertensin y dislipidemia, observaron que la persistencia (denida a 90 das desde la prescripcin inicial) a un ao de n seguimiento fue del 35,8%. En el otro extremo, utilizando una denicin similar, Dezii10 reporta, en un estudio de cohorte retrospectivo de prescripciones de 2.268 pacientes en tratamiento con diversas formas farmacuticas de antihipertensivos, que la persistencia a un ao rondaba el 60%. n Respecto del momento en el que la persistencia comienza a caer, hemos observado que esto se produce hacia el tercer mes. En los casos mencionados se aprecia la misma tendencia10,11 . Un punto importante es comparar el nivel de persistencia de este programa, que incluye sujetos con cobertura de salud privada, de Obras Sociales o PAMI, con el programa pblico REMEDIAR que brinda asistencia a beneciarios sin otra cobertura ms que la del Estado a travs de la provisin, sin costo para el pacientes, de algunos medicamentos antihipertensivos: atenolol, enalapril e hidroclorotiazida. En un trabajo recientemente publicado2 este programa reporta que el 74% de los pacientes reciban prescripciones sucientes para mantener tratamiento para cuatro meses. No

obstante, asumiendo que se administran prescripciones para cubrir un mes de tratamiento continuo, si se considera un perodo de gracia de 1,5 veces el perodo obtendramos que los pacientes seran persistentes si renovaran la prescripcin entre los 30 y los 45 das desde la prescripcin original. En virtud de ello, se precisaran unas 8 prescripciones anuales para tener el 100% de persistencia. Utilizando los datos publicados de prescripciones emitidas a los pacientes de ese programa, solo el 13,3% de los sujetos recibieron de 5 a 8 prescripciones anuales. Desafortunadamente, no se han publicado las caractersticas de los pacientes incluidos en el programa REMEDIAR, por lo que se desconoce la edad promedio, la proporcin de hombres y mujeres y la profesin de esos pacientes, por lo que no podemos comparar estas caractersticas con nuestros sujetos. Comprender las causas de estas discrepancias en la persistencia entre los dos programas no es el propsito de este trabajo. Sin embargo, dado que los pacientes incluidos en el programa REMEDIAR habitualmente provienen de sectores con menores ingresos econmicos (que utilizan la cobertura pblica por carecer de otra), si los comparamos con los del programa Viviendo Mejor, podramos pensar que este sera un factor relacionado. Asimismo, el programa Viviendo Mejor incluye medidas de educacin para la salud, no brindadas por el programa REMEDIAR, y esto podra, tambin, ser un factor relacionado con las diferencias observadas. Las consecuencias de la falta de adherencia y persistencia han sido bien resumidas en la frase de C. Everett Koop las medicinas no funcionan en los pacientes que no las toman4 . De hecho, la adherencia y/o persistencia de pacientes con enfermedad coronaria en tratamiento con medicaciones crnicas (por ejemplo -bloqueantes, estatinas e inhibidores de la enzima de conversin) se asoci a una menor incidencia de muerte (6,7% vs. 12,1%, p < 0,01; adherentes vs. no-adherentes, respectivamente)12 . En el caso

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003

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6 de la hipertensin arterial, Bramley et al.13 , estudiando las prescripciones realizadas a 840 pacientes pertenecientes a planes de salud de los Estados Unidos, observaron que aquellos sujetos con mayor nivel de persistencia (midieron adherencia a lo largo de un perodo de 3 aos) tenan n mayor probabilidad de alcanzar los valores recomendados de presin arterial (OR 1,45; IC95% 1,04-2,02). Asimismo, la buena adherencia/persistencia de los pacientes se asocia a un menor uso de recursos (y de costos) debido a los eventos evitados14 . Con relacin al tipo de agente antihipertensivo, Bramlage et al.15 , analizando estudios epidemiolgicos prospectivos y retrospectivos, reportaron que la persistencia es mayor con bloqueantes del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina respecto de otros agentes. Esto se asoci a un mejor cociente coste/efecto. Finalmente, con relacin a la comparacin de las dos formas farmacuticas de una toma vs. dos tomas, si bien la literatura indica que una sola toma diaria incrementa la persistencia10 , la falta de diferencia observada en la persistencia podra deberse a que la toma de ambas formas farmacuticas se realiza en el mismo momento, por lo que, para el paciente, podra no tener inuencia negativa. El presente trabajo cuenta, ciertamente, con algunas limitaciones. El hecho de tratarse de una base de datos administrativos nos resta poder para profundizar en el estudio de los determinantes de la persistencia y las caractersticas clnicas de los pacientes. Asimismo, existe un factor confusor dado por el hecho de que la base registra las prescripciones de una sola marca comercial, por lo que tal vez algunos sujetos persistieron en el tratamiento pero cambiaron de producto manteniendo la misma u otra medicina. Otro punto relevante es que no se tiene informacin de la medicacin concomitante de los pacientes ni de la cantidad de comprimidos ingeridos por da por los pacientes. Esto es un factor importante dado que una de las variables asociadas a menor adherencia/persistencia es el nmero de comprimidos10 . En conclusin, nuestro trabajo, si bien presenta limitaciones, aporta datos sobre la persistencia de en tratamiento antihipertensivo en un gran nmero de sujetos con cobertura de salud diferente a la pblica (privada, de Obras Sociales y PAMI) que estn enrolados en un programa de administracin de medicamentos y educacin para la salud. Los valores de persistencia observados distan de lo ideal lo que, probablemente, tiene como correlato una mayor tasa de eventos cardio- y cerebrovasculares. Por lo tanto resulta preciso continuar la investigacin de los determinantes de la persistencia en nuestro pas y su impacto sanitario.

Conicto de intereses
El Dr. Sergio Volman y el Dr. Lisandro Pereira pertenece al Departamento Mdico de Novartis Argentina.

Bibliografa
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Financiacin
Financiado por una donacin de Novartis Argentina.

Cmo citar este artculo: Giorgi MA, et al. Anlisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educacin y administracin de medicacin. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.06.003