UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANA NO PROCESSO DE PR PROTETIZAO TRANSTIBIAL.

ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA

Belm Par 2007

UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANA NO PROCESSO DE PR PROTETIZAO TRANSTIBIAL.

ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da UNIVERSIDADE DA AMAZNIA (UNAMA), como requisito para a obteno do grau de Fisioterapeuta, orientado pelo professor e fisioterapeuta Said Kalume Kalif.

Belm Par 2007

ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANA NO PROCESSO DE PR PROTETIZAO TRANSTIBIAL.

ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA

Avaliado por:

Elaine Valria Rodrigues

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Data: ______/______/______

Glauce Oliveira Aguiar

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Data: ______/______/______

Belm Par Universidade Da Amaznia UNAMA 2007

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Possveis intercorncias e os recursos utilizados para o tratamento.................... 22 TABELA 2: Avaliao do coto ................................................................................................ 43 TABELA 3: Perimetria de coxa ............................................................................................... 44 TABELA 4: Perimetria de perna .............................................................................................. 45 TABELA 5: Goniometria de quadril ........................................................................................ 45 TABELA 6: Fora muscular de coxa ....................................................................................... 48

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Percentual do grau de amplitude de extenso de joelho inicial e final.................. 46 Grfico 2 Percentual do grau de flexo do joelho inicial e final ........................................... 47 Grfico 3 Grau de fora do membro ntegro ao inicio e trmico do tratamento fisioteraputico ........................................................................................................................ 48 Grfico 4 Grau de fora do membro residual ao inicio e trmino do tratamento fisioteraputico ......................................................................................................................... 48

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Perimetria do coto ..................................................................................................... 25 Figura 2: Tcnica de goniometria............................................................................................. 25 Figura 3: Teste de fora muscular ............................................................................................ 28 Figura 4: Avaliao do equilbrio esttico................................................................................ 28 Figura 5: Aplicao de ultra-som ............................................................................................. 29 Figura 6: Aplicao da Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea....................................... 30 Figura 7: Aplicao do infravermelho...................................................................................... 30 Figura 8: Aplicao da massoterapia........................................................................................ 31 Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho ....................................................... 32 Figura 10: Contrao isomtrica de adutores do quadril.......................................................... 33 Figura 11: Exerccio de fortalecimento de flexores de quadril com uso de faixa elstica ....... 34 Figura 12: Exerccio de fortalecimento dos msculos extensores do joelho com uso de faixa elstica ...................................................................................................................................... 35 Figura 13: Exerccio de fortalecimento dos membros superiores ............................................ 36 Figura 14: Exerccio de ponte para fortalecimento de paravertebrais ...................................... 36 Figura 15: Exerccio de fortalecimento da musculatura abdominal ....................................... 37 Figura 16: Treino de equilbrio sentado com padro diagonal................................................. 38 Figura 17: Treino de equilbrio em p com rotao de tronco ................................................. 38 Figura 18 Treino de marcha de propulso descendo rampa ..................................................... 39 Figura 19: Enfaixamento do coto ............................................................................................. 40 Figura 20: Coto ao inicio do tratamento................................................................................... 43 Figura 21: Coto ao final do tratamento..................................................................................... 43

RESUMO TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Mrcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioteraputico de uma criana no processo de pr-protetizao transtibial.Trabalho de Concluso de Curso (TCC), Dezembro de 2007.

As amputaes de extremidades inferiores so cada vez mais freqentes tornando-se um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo. Na criana esta pode ser uma excelente alternativa de tratamento para deformidades complexas, evitando que o paciente seja submetido a mltiplas intervenes cirrgicas, com resultados, s vezes, frustrantes. As repercusses fsicas produzidas no menor pela amputao, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora prpria dessa poca da vida, que lhe ser, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputao. Uma reabilitao bem feita um ponto chave para o sucesso no uso da prtese por um amputado de membro inferior.Visto que, um membro residual cnico e fortalecido possibilita o encaixe prottico. Dessa maneira a pesquisa teve como enfoque verificar a importncia da orientao e atendimento de fisioterapia o paciente no processo de pr - protetizao transtibial. Para isso foi realizado um estudo de caso em uma criana de 8 anos com etiologia de acidente ofdico. A mesma realizou 20 atendimentos fisioteraputicos, objetivando melhorar o processo de cicatrizao e conicidade do coto, aumento da amplitude de movimento articular, fortalecimento muscular, entre outros. Aps a coleta dos dados foi realizada uma comparao com a avaliao inicial e final do menor, concluindo atravs dessa anlise que houve diferena satisfatria entre as mesmas. DESCRITORES: Amputao, criana e pr- protetizao.

ABSTRACT TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Mrcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioteraputico de uma criana no processo de pr-protetizao transtibial. Work Completion of Course (TCC), December 2007. The amputations of lower extremities are increasingly frequent becoming a major public health problem in Brazil and the world. In children it can be an excellent alternative treatment for deformities complex, avoiding that the patient is subjected to multiple surgical interventions, with results sometimes frustrating. The physical effects produced by the lower amputation, can be minimized in part by the motor plasticity of this season's own life, which is, therefore, the greater the more early happen to amputation. A successful rehabilitation is a key point for success in the use of the prosthesis for an amputated a member inferior.Visto that, a member residual tapered and strengthened enables plug prottico. Thus the search has focused verify the importance of guidance and care of the patient physiotherapy in the process of pre-protetizao transtibial. For this we carried out a case in a child of 8 years with etiology of accident ofdico. It took 20 attendances fisioteraputicos, aiming to improve the process of healing and conicidade of coto, increased range of motion articulate, muscle strengthening, among others. After the collection of data was performed to compare with the initial and final evaluation of the child, through this analysis concluding that there was satisfactory difference between them. KEY-WORDS: Amputation, child, Prosthesis.

SUMRIO 1. INTRODUO....................................................................................................................10 2. FUNDAMENTAO TERICA........................................................................................13 3. METODOLOGIA.................................................................................................................23 3.1 Tipo de estudo.....................................................................................................................23 3.1.1 Casustica.........................................................................................................................23 3.1.2 Critrio de incluso..........................................................................................................23 3.1.3 Critrio de excluso.........................................................................................................23 3.2 Local de realizao do estudo.............................................................................................23 3.3 Procedimento de aprovao do trabalho.............................................................................23 3.4 Apresentao do caso..........................................................................................................24 3.5 Avaliao fsico - funcional................................................................................................24 3.6 Tratamento fisioteraputico................................................................................................28 3.7 Anlise dos dados................................................................................................................41 4. RESULTADOS E DISCUSSO..........................................................................................42 5. CONCLUSO......................................................................................................................50 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................51

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1. INTRODUO

As amputaes de extremidades inferiores so cada vez mais freqentes tornando-se um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo (GAMBA et al,2004). Nos Estados Unidos e na Inglaterra, estima-se que em torno de 50.000 amputaes so realizadas por ano, no h estimativas quanto ao nmero de amputaes realizadas anualmente no Brasil, a maioria das publicaes concordam que este nmero certamente seja maior, devido, entre outras razes, a uma maior ocorrncia de acidentes de transito, incidncia de certas molstias tropicais como a hansenase e a pouca ateno que ainda dada em nosso meio ao paciente diabtico (LIANZA, 2001 e BRANDO et al, 2003). A amputao uma palavra derivada do latim, com o seguinte significado: ambi = ao redor de / em volta de e putatio = podar / retirar. Podendo ser definida como a retirada, geralmente cirrgica, total ou parcial de um membro (CARVALHO, 2003). A amputao freqentemente ocorre aps todas as tentativas possveis para se salvar uma extremidade acometida seja por vasculopatia, trauma, tumor ou infeco (MOURA & SILVA, 2005). Em termos didticos, as indicaes consistem em trs Ds (referente s expresses em lngua inglesa Dead, Dangerous e Damn nuisance): necrose, que decorre, de modo geral, de doena vascular perifrica; risco de vida, que pode ser conseqente ao alojamento de um tumor maligno ou devido a uma leso por esmagamento, na qual a liberao da compresso pode resultar em falncia renal; e dano permanente que pode ser resultante da dor, de malformaes grosseiras, de sepse recorrente ou de perda funcional grave (APLEY & SOLOMON, 2002).

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A amputao dos membros inferiores na criana pode ser uma excelente alternativa de tratamento para deformidades complexas, por evitar que o paciente seja submetido a mltiplas intervenes cirrgicas, com resultados, s vezes, frustrantes (BELANGERO et al, 2001). Na criana as causas mais comuns podem ser classificadas como adquiridas ou congnitas.As adquiridas so normalmente traumticas (75%) ou devido a tratamento cirrgico por leses ou doenas (25%). As amputaes traumticas mais freqentes ocorrem entre 2 e 4 anos e so mais comuns nos membros superiores. Quando devidas a doenas, so mais freqentes nos membros inferiores (BOCCOLLINI, 2000 e CARVALHO, 2003). De acordo com MEYER et al (2003), as amputaes transtibiais ocorrem em 50% dos casos, vindo em segundo lugar s amputaes tranfemorais. Em relao a varivel sexo, estudos mostraram que o maior ndice de amputao ocorre em homens, em mdia 75% dos casos (PASTRE et al, 2005). As repercusses fsicas produzidas nas crianas pela amputao dos membros inferiores, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora prpria dessa poca da vida, que lhe ser, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputao (CARVALHO, 2003). O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto reeducao funcional, acompanhando o paciente em todos os estgios do programa de reabilitao, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estgio pr e ps - operatrio na educao de mobilidade pr e ps-prottica e, se necessrio, em cuidados de manuteno das funes msculo - esquelticas. A presena do fisioterapeuta importante no processo dinmico, criativo, progressivo, educativo e objetiva a restaurao tima do indivduo, sua reintegrao famlia, comunidade e sociedade (PASTRE et al, 2005).

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Uma reabilitao bem feita um ponto chave para o sucesso no uso da prtese por um amputado de membro inferior (MORAES et al, 2006). Visto que, um membro residual cnico e fortalecido possibilita o encaixe prottico (BOCCOLINI, 2000). O objetivo final traado em um programa de reabilitao pr - protetizao consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidades para realizao de todas as atividades possveis sem o uso da prtese, preparar o coto de amputao para que possa ser protetizado e desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepo, equilbrio e coordenao visando a uma deambulao independente futura (CARVALHO, 2003). Devido dados e bibliografias escassas sobre as amputaes de extremidades inferiores, principalmente em crianas, buscou-se agregar as tcnicas cirrgicas e procedimentos psoperatrios s tcnicas fisioteraputicas. Evidenciando a importncia do tratamento fisioteraputico para preparar a criana amputada para possvel protetizao e retorno as suas atividades de vida diria. O problema adotado neste estudo foi: Ser que a criana submetida a este tratamento fisioteraputico estar preparada ao final do mesmo para ser protetizada? E, portanto o objetivo geral e principal deste estudo verificar a importncia da orientao e atendimento de fisioterapia ao paciente no processo de pr - protetizao transtibial.

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2. FUNDAMENTAO TERICA

Aps duas guerras mundiais, havia um grande contingente de amputados que necessitavam de protetizao. Desde ento, a tcnica ortopdica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes pr fabricados e padronizados, possibilitando melhor reabilitao funcional com necessidade de participao efetiva do fisioterapeuta. (PASTRE et al, 2005). Amputao uma palavra temida, cujo significado o terror, mutilao e derrota (BOCCOLINI, 2000). Sua definio a retirada, geralmente cirrgica, total ou parcial de um membro (MEYER et al, 2003). A amputao realizada quando a cirurgia reconstrutora arterial fracassou ou tecnicamente possvel. Tambm realizada onde o estado de um membro tal, que uma boa funo no pode ser obtida (THOMSON, 2002). Nas crianas, as repercusses fsicas produzidas pelas amputaes dos membros podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora prpria dessa poca da vida, que lhes confere grande capacidade de adaptao. Esta capacidade ser, portanto, quanto maior quanto mais precoce acontecer amputao. Assim, as crianas com malformaes e amputaes congnitas, mesmo que mltiplas, surpreendentemente adaptam-se e conseguem boa qualidade de vida (CARVALHO, 2003). As causas de amputao na criana podem ser classificadas como congnitas ou adquiridas. As congnitas so secundrias as mal formaes vasculares, as bandas de contrico aminitica e aos defeitos de formao ou de diferenciao embriolgica, enquanto que as adquiridas so, nas sua maioria, secundrias a traumas, infeces, e tumores (CARVALHO, 2003).

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Apesar de se utilizar os mesmos princpios bsicos da tcnica cirrgica de amputao do adulto nas crianas, algumas diferenas importantes merecem ser destacadas. Visto que se deve levar em considerao a grande importncia dos fatores de crescimento geral do corpo e do coto. No planejamento da amputao deve-se preservar o mximo de comprimento do membro e, sempre que possvel, as placas de crescimento sseo. Nas amputaes transdifisrias, o canal medular permanece aberto com conseqente diminuio da presso intra medular, atrofia ssea e formao de espculas sseas na extremidade do coto (CARVALHO, 2003). O sobrecrescimento sseo ocorre na maioria das amputaes de crianas e requer algumas revises do coto com resseco do excesso sseo. A presena da epfise impede o crescimento sseo terminal causado pela aposio do tecido sseo neo-formado, que no est relacionado com a atividade da placa de crescimento da extremidade proximal do coto (BOCCOLINI, 2000 e BELANGERO et al, 2001) A criana, diferentemente do adulto, tolera suturas sob tenso e enxerto de pele sobre o coto e apresenta menor nmero e freqncia de complicaes como a dor fantasma e o desenvolvimento de neuromas, que so praticamente inexistentes nesta faixa etria (BELANGERO et al, 2001). As amputaes so indicadas de forma eletiva ou de urgncia. A primeira est relacionada aos pacientes portadores de seqelas e processos mrbidos e a outra aos casos mais graves, os quais trazem risco vida para o paciente (GUEDES, 2000). Depois de indicada, necessrio definir o nvel de amputao do membro, que vai depender do estado do mesmo. Para o membro inferior existem cerca de quatorze nveis de amputao que vo desde desarticulao interfalangiana do p at a desarticulao sacroilaca (CARVALHO, 2003; THOMSON, 2002 e LUCCIA, 2003). Sendo que o objetivo do presente estudo abordar apenas o nvel de amputao transtibial.

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A amputao transtibial, tambm chamada de amputao de perna ou amputao abaixo do joelho, compreende toda amputao realizada entre o tornozelo e a articulao do joelho (LIANZA, 2001). Quando feita uma amputao muito proximal (tuberosidade anterior da tbia), perdese a funo do joelho, devido perda de insero do tendo patelar; e se muito distal (pilo tibial), haver problemas decorrentes da ausncia de revestimento muscular e da vascularizao precria desta rea; por isto, nem sempre um coto com o maior brao de alavanca possvel, ser o mais funcional. O Nvel ideal para este procedimento o da transio msculo tendnea, pois propicia boa cobertura muscular e vascularizao adequada (MOURA & SILVA, 2005). Classicamente, os ossos so seccionados conforme a eleio, de maneira que a tbia tenha sua extremidade antero-distal esculpida em bisel, para evitar concentrao excessiva de presso nessa rea durante a marcha com prtese.A fbula deve ser seccionada cerca de 1 a 3cm mais curta que a tbia. (PINTO et al, 2000 e CARVALHO, 2003) Durante o procedimento cirrgico, deve ser realizada a mioplastia, na qual os msculos antagonistas sero fixados aos agonistas, obtendo proteo para a extremidade ssea; Com estes procedimentos, ocorre uma ao muscular ativa na movimentao do coto (contrao de agonista e antagonista), melhor irrigao e circulao sangnea (BOCCOLINI,2000). Tambm, deve-se realizar na extremidade ssea a desperiostizao na extenso de 2 a 3 cm para evitar a formao de espculas sseas, a ponta deve ser arredondada com grosa, sem bordas agudas e vivas que possam agredir as partes moles; a hemostasia, sendo obtida ligando-se as principais veias e artrias; a seco dos nervos, sendo seccionados cuidadosamente com uma lmina afiadssima aps leve trao para se alojarem entre os grupos musculares; e por fim, as partes moles devem ser suturadas em planos separados,

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deixando um comprimento tal, que haja uma ligeira tenso das mesmas contra a ponta ssea (CARVALHO, 2003 e BOCCOLINI, 2000). Nesse nvel de amputao, o coto tende a apresentar deformidades em flexo do joelho e em alguns casos um valgismo.(MOURA & SILVA, 2005) As amputaes transtibiais apresentam uma reabilitao mais satisfatria do que as transfemorais, esta vantagem est fundamentada na preservao da articulao do joelho, mantendo assim a sua funo proprioceptiva, alm de permitir o uso mais fcil da prtese por ser resistente e possibilitar um suporte circunferencial com 30% do peso suportado por cada um dos cndilos femorais e 40% por meio do tendo patelar (MEYER et al, 2003). A amputao no resulta apenas em perda fsica, mas tambm na perda de todo mecanismo integrado entre tronco e membros responsvel pelo funcionamento harmnico do sistema locomotor (CARVALHO, 2003). O paciente amputado apresenta implicaes sensoriais significativas, perde a informao sensorial da pele, das articulaes, tendes e msculos. Se os msculos no forem reinseridos sobre a extremidade ssea com relao comprimento / tenso normal, a informao dada ao sistema nervoso central ser errnea bem como diminuda, interferindo no estado excitatrio central e conseqentemente com o controle motor (LIANZA, 2001). A reabilitao do paciente amputado envolve o trabalho de uma equipe multidisciplinar, que visa a melhor qualidade de vida possvel, utilizando ou no uma prtese. E apresenta, nesta rea o conceito relacionado com a restaurao da locomoo atravs da deambulao. E a meta desta reabilitao vai desde ensinar ao paciente uma simples mudana de decbito na cama at dar condies ao paciente de desenvolver atividades esportivas (LIANZA, 2001). O programa de reabilitao pode ser dividido em 4 estgios: pr-amputao ou properatrio, pr-prottico, com encaixe provisrio e com prtese definitiva ou estgio prottico

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(LIANZA, 2001 e THOMSON, 2002). No presente estudo visamos reabilitao fisioteraputica durante a fase pr-prottica. Nesta fase, pr-prottica, que compreende desde o ps-operatrio imediato, que quando o paciente sai do centro cirrgico com o coto protegido por curativo gessado ou no, e apresenta como principal objetivo preparao fsica e psicolgica do indivduo para a reabilitao prottica, sendo importante que seja evitada posies que possam levar o coto a contraturas das articulaes proximais; o paciente estimulado a olhar e manipular o coto para ajudar no processo de aceitao do novo rgo; alm de exerccios de mobilidade no leito, movimentos ativos assistidos e conforme o progresso, exerccios ativos e contra resistncia (LIANZA, 2001). Se no houver complicaes o paciente recebe alta por volta do quarto ou quinto dia ps-operatrio, j se deslocando em cadeiras de rodas ou deambulando com muletas, devidamente orientado (LIANZA, 2001). Entre as principais causas de complicaes e intercorrencias no coto esto: formao de hematomas, edema, infeco, necrose, ulcerao do coto, neuromas, aderncia cicatricial, contratura muscular e articular, hipotrofia muscular, dor no coto, dor no membro fantasma, distoro de esquema corporal e debilidade geral (BRANDO et al, 2003). A partir dessa fase hospitalar o paciente encaminhado a uma unidade de reabilitao para continuar seu programa de reabilitao, agora a nvel ambulatorial. O paciente amputado deve ser avaliado o quanto antes para que se possa dar incio aos programas de reabilitao, sendo parte integral do tratamento pr-prottico, onde tem como finalidades definir e mensurar as capacidades e incapacidades durante as atividades simples e mais complexas (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998). A avaliao inicia-se desde o primeiro contato com o paciente amputado, sendo observado como o mesmo se apresenta: carregado no colo, sentado em cadeiras de rodas,

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usando muletas, saltitando e deambulando com ou sem apoio. Posteriormente, analisa-se o grau de motivao do paciente, pois o mesmo influncia no processo de reabilitao. A partir, dessas observaes iniciais, a avaliao segue-se com a coleta de dados, exame fsico geral, observao de membros superiores e membro inferior no-amputado, e posteriormente membro residual, ou seja, do coto de amputao, sendo um exame mais detalhado e complexo, composto pelos seguintes itens (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; MOURA & SILVA, 2005 e CARVALHO,2003): Formato do coto: o ideal aquela onde no existe excesso de partes moles na sua extremidade (MOURA & SILVA, 2005); Cicatrizao: Deve ser observada a sua localizao, processo de resoluo e sua regularidade. O importante que no sejam hipertrficas, no estejam em regio de descarga e que no existam aderncias (MOURA & SILVA, 2005); Pele: Deve ser ntegra, sem ulceraes, reas de hiperemia ou de enxertia (MOURA & SILVA, 2005); Dor: Dever ser avaliada atravs da palpao do coto, tanto superficial quanto profunda. Lembrar tambm de pesquisas a dor fantasma que a sensao desagradvel de persistncia do membro amputado (MOURA & SILVA, 2005); Neuromas: um fenmeno natural de reparao que ocorre em qualquer transeco de um nervo perifrico. Quanto mais distal o neuroma, maior a sensibilidade notada pelos pacientes, os quais relatam uma sensao de choque no coto de amputao (CARVALHO, 2003); Edema: o edema est presente em todos os amputados nunca protetizados (CARVALHO, 2003); Tnus, trofismo e fora muscular: Os amputados devem apresentar cotos firmes e fortes.Para a avaliao, aplicam-se testes musculares manuais, principalmente nos

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extensores e abdutores do quadril que sero importantes na deambulao do paciente devendo ser constantemente monitorados (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e CARVALHO,2003); Sensibilidade: Trmica, Vibratria, Ttil e Dolorosa. Dever ser testada com cuidado especial para pontos de futuro contato e apoio da prtese (MOURA & SILVA, 2005 e CARVALHO,2003); Condio circulatria: Avaliar pulsos, observar reas de cianose e

hiperemia,temperatura e condies do membro contra-lateral (MOURA & SILVA, 2005); Amplitude de movimento: Para observar a presena de encurtamentos e limitaes s amplitudes articulares. So necessrias mensuraes goniomtricas especficas de flexo e extenso, aduo e abduo sendo monitoradas ao longo de todo o perodo prprottico (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e MOURA & SILVA, 2005); Coxim terminal: definido como o revestimento musculocutneo da regio distal de um membro amputado, onde foram realizados os procedimentos cirrgicos, alm de desenvolver proteo ssea, desenvolve funes de controle e suspenso da prtese, melhoram a propriocepo e o potencial de irrigao e estimulam a circulao local. Ele deve ser firme, no podendo ser escasso e nem volumoso (CARVALHO, 2003); Deformidades: Decorrentes de encurtamentos musculares e contraturas articulares

proximais amputao, dificultando o processo de reabilitao e de protetizao em um amputado (CARVALHO,2003); Espculas sseas: Observadas apenas atravs da anlise radiogrfica, resultam em

dores localizadas durante a palpao ou com o uso da prtese, podendo comprometer a protetizao (CARVALHO, 2003);

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Enxertos cutneos: Tem sido muito utilizados na tentativa de melhorar a manuteno

de cotos mais distais, devendo ser analisado o local, a maturao dos enxertos e a sensibilidade (CARVALHO, 2003); Equilbrio e Mobilidade: Realizao de testes de equilbrio sobre o membro no

amputado e transferncia de deitado e sentado para em p (MOURA & SILVA, 2005); Complicaes e intercorrncias: Como complicaes do prprio coto, neurolgicas,

sensoriais, psicolgicas e clnicas (CARVALHO, 2003); Tambm devem ser consideradas as limitaes fsicas, psquicas e ambientais, ou seja, as dificuldades que podem interferir na adaptao do paciente a nova situao (BRANDO et al, 2003). Posteriormente a avaliao, inicia-se a reabilitao o quanto mais precoce possvel para obter potencial de sucesso, que apresenta metas especificas a longo e curto prazo, como o presente estudo refere-se apenas a fase pr-prottica, deteremos apenas s metas a curto prazo, que so (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998): - Conificao do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998); - Promover cicatrizao da inciso (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998); - Preveno de deformidades (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Controle de edema do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Manter a fora do corpo e fortalecer os msculos que controlam o coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Manuteno de mobilidade geral (PASTRE et al, 2005); - Melhora do equilbrio e transferncias (PASTRE et al, 2005);

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- Reeducao da marcha (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002; CARVALHO, 2003 e PASTRE et al, 2005); - Restaurao da independncia funcional (THOMSON, 2002); - Tratar a dor no membro fantasma (THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003). O objetivo final traado em um programa de reabilitao pr-protetizao consiste em proporcionar ao paciente amputado (CARVALHO, 2003): Habilidades para a realizao de todas as atividades possveis sem o uso de prteses; Preparar o coto de amputao para que possa ser protetizado; Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepo, equilbrio e

coordenao visando uma deambulao independente futura. A presena do fisioterapeuta importante no processo dinmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restaurao tima do indivduo, reintegrao a famlia, comunidade e sociedade (PASTRE et al, 2005). Na fase de reabilitao pr-prottica o amputado apresenta intercorrncias que precisam ser tratadas para sua possvel protetizao e que esto listados na tabela 1 com seus possveis recursos fisioteraputicos de tratamento (CATARINA & PINTO, 2006).

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Tabela 1 - Possveis intercorrncias e os recursos utilizados para o tratamento. Intercorrncias 1. Cicatrizao com aderncia/retrao Recursos a. Massoterapia: tcnicas de compresso, deslizamento, amassamento, enrolamento e frico. b. Eletroterapia: ultra-som e laser c. Hidroterapia: turbilho a. Massoterapia: tcnicas de deslizamento superficial e profundo e frico. b. Eletroterapia: ultra-som pulstil e estimulao transcutnea (TENS) c. Hidroterapia: turbilho d. Percusso a. Orientao postural b. Hidroterapia: turbilho c. Massoterapia: tcnica de bombeamento d. Cinesioterapia: contraes isomtricas e. Dispositivos pneumticos f. Meias compressivas g. Enfaixamento a. Enfaixamento b. Ginstica distncia c. Eletroterapia: TENS e ultra-som a. Orientao postural b.Cinesioterapia: mobilizao das articulaes proximais, alongamento dos grupos musculares encurtados e exerccios de fortalecimento.

2. Neuromas

3. Edema

4. Dores e sensaes fantasmas

5. Deformidades e contraturas

Fonte: CATARINA, A & PINTO, E. Tratamento fisioteraputico em pacientes amputados a nvel transfemoral na fase pr prottica. Trabalho de Graduao. Belm 2006.

Depois de tratada essas intercorrncias o paciente amputado inicia exerccios ativos que visam o fortalecimento muscular do membro superior, tronco e membro inferior, exerccios de equilbrio, propriocepo e esquema corporal (CARVALHO, 2003). A fisioterapia nessa fase tem como objetivo principal preparar o indivduo para a protetizao, trabalhando globalmente com o mesmo, visando uma maior independncia, simetria e reduo das compensaes em todas as atividades (MOURA & SILVA, 2005).

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3. METODOLOGIA 3.1-Tipo de Estudo: Estudo de Caso.

3.1.1 Casustica: Paciente amputado a nvel transtibial na fase pr prottica.

3.1.2 - Critrios de Incluso: Fez parte deste estudo uma criana amputada unilateralmente ao nvel transtibial no tero distal que ainda no havia iniciado a fase pr-prottica de reabilitao, apresentando tempo 2 meses de amputao.

3.1.3 - Critrios de Excluso: Foram excludos os indivduos que no se enquadram nos critrios de incluso.

3.2 Local de realizao do estudo: O presente estudo foi realizado na Clnica Escola de Fisioterapia - FISIOCLINICA, localizada na Av. Alcindo Cacela n 359, entre Rua Oliveira Belo e Pedro Miranda, situada na cidade de Belm no estado do Par.

3.3 - Procedimento de Aprovao do Trabalho: Este estudo foi iniciado aps ser submetido a processo de aprovao pelo Comit de tica e de Pesquisa da Universidade da Amaznia UNAMA (apndice I), bem como a aceitao do orientador (apndice II), da instituio onde foi realizado o mesmo (apndice

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III), e a aceitao do paciente atravs do termo de consentimento livre e esclarecido (apndice IV). 3.4 Apresentao do Caso: Menor ACL, 8 anos, sexo masculino, pardo, natural do municpio de Chaves (interior da Ilha do Maraj), vtima de acidente ofdico em 14 de Julho de 2007, deu entrada no Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto (HUJBB) no dia 20 de Julho de 2007 com quadro de necrose, foi submetido a amputao transtibial em perna direita (membro dominante) em 26 de Julho de 2007. Realizou algumas sesses de fisioterapia no perodo psoperatrio durante 1 ms no mesmo hospital. Posteriormente sendo encaminhado para atendimento pr-prottico na FISIOCLINICA, sendo ento submetido avaliao e tratamento fisioteraputico pr-prottico.

3.5 Avaliao Fsico Funcional: Como foi citado anteriormente, o menor foi submetido a uma criteriosa avaliao ao inicio e trmino do tratamento fisioteraputico, a ficha de avaliao foi elaborada pelas pesquisadoras (apndice V), tendo como parmetros avaliados: Avaliao do Coto: foi realizada de acordo com MEYER et al (2003), observando os seguintes requisitos: - Conicidade do coto; - Edemas; - Cicatrizao; - Dor fantasma; - Dor a palpao; - Excesso de partes moles; - Presena de espculas sseas; - Circunferncia do coto.

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Na perimetria do coto foi utilizada uma fita mtrica de 150 cm da marca CORRENTE e realizada de acordo com MEYER et al (2003), no qual foram feitas trs demarcaes no membro no amputado com intervalos de 5cm a partir da borda superior da patela, e no coto com intervalos de 3 cm a partir do plat tibial; conforme mostra a Figura 1:

Figura 1: Perimetria do coto. Fonte: Dados do autor, 2007.

Goniometria: Tcnica utilizada para avaliar a amplitude de movimento articular:

flexo / extenso, aduo / abduo do quadril e flexo / extenso do joelho, o qual pode ser visualizado na Figura 2 a seguir, sendo utilizada para a mesma um gonimetro da marca CARCI, Ind.e Com. de aparelhos cirrgicos e ortopdicos ltda. So Paulo - Brasil, sendo baseados nas amplitudes padres da tabela da KENDALL E MCCREARY(anexo A)

Figura 2: Tcnica de Goniometria. Fonte: Dados do autor, 2007.

E considerando o procedimento de medio realizado de acordo com NORKIN &

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WHITE (1997), onde para: - Movimento de Flexo de quadril: Paciente na posio supina (decbito dorsal), com o quadril em abduo, aduo e rotao de zero grau. Alinhar o brao proximal do gonimetro ao longo da linha mdia lateral da pelve, estando o eixo do gonimetro centrado sobre o trocnter maior, e o brao distal alinhado com a linha mdia lateral do fmur, usando, como referncia, o epicndilo lateral. Depois, realizar a flexo de quadril, sendo que, inicialmente, o joelho encontra-se estendido, mas medida que completada a amplitude de movimento (ADM) de flexo do quadril, permita-se sua flexo. - Movimento de extenso de quadril: Paciente em posio prona (decbito ventral), com o quadril em abduo, aduo e rotao de zero grau. Alinhar o gonimetro do mesmo modo da flexo de quadril e realizar a extenso de quadril, sendo realizada com o joelho estendido. - Movimento de abduo de quadril: Paciente em posio supina (decbito dorsal), com o quadril em flexo, extenso e rotao de zero grau. Alinhar o brao proximal do gonimetro com as espinhas ilacas ntero-superiores (EIAS), o eixo do gonimetro deve estar sobre a EIAS e o brao distal alinhado com a linha mdia da patela. Depois, realiza a abduo de quadril, sendo realizada com o joelho estendido. Embora, o gonimetro esteja a 90 graus, esta a posio inicial de zero grau. - Movimento de aduo de quadril: A posio do teste semelhante usada para medir a abduo de quadril. Todavia, faz-se a abduo do quadril contralateral, permitindo que o quadril que est sendo medido a ADM complete sua amplitude. O alinhamento do gonimetro o mesmo da abduo de quadril. Depois, de alinhar o gonimetro realiza o movimento de aduo. - Movimento de flexo do joelho: Paciente em posio supina (decbito dorsal), com o joelho em extenso. Inicialmente, o quadril est em extenso, abduo e aduo de zero graus, mas quando o joelho comea a fletir ocorre tambm a flexo do quadril. Alinhar o eixo sobre o

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epicndilo lateral do fmur, o brao proximal deve ser alinhado com a linha mdia lateral do fmur, usando, como referncia o trocnter maior. E o brao distal alinhado com a linha mdia lateral da fbula, usando, como referncia, o malolo lateral e a cabea da fbula. - Movimento de extenso do joelho: A posio do teste e o alinhamento so os mesmos da medida da flexo do joelho, sendo que neste, deve-se estabilizar o fmur, evitando a rotao, abduo e aduo do quadril. Fora muscular no coto e no membro contralateral: Foi utilizado um teste manual

(Figura 3) obedecendo graduao de 0 a 5 proposta por HISLOP & MONTGOMERY, no qual os autores consideram que: - Grau 5 (normal): completa a amplitude disponvel e mantm a posio terminal contra uma resistncia mxima; - Grau 4 (bom): completa a amplitude disponvel e a mantm contra uma resistncia de intensa a moderada; - Grau 3 (regular): completa a amplitude de movimento e mantm a posio terminal somente contra a ao da gravidade; - Grau 2 (precrio): completa a amplitude de movimento sem qualquer resistncia e com atrito mnimo a ausente; - Grau 1 (trao): contrao palpvel muscular, porm nenhum movimento da parte; - Grau 0 (zero): nenhuma contrao palpvel.

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Figura 3: Teste de Fora muscular. Fonte: Dados do autor, 2007.

Equilbrio esttico: Segundo BOCCOLINI (2000), deve-se colocar paciente em p

com o auxilio da barra paralela, sem apoio, se houver equilbrio, deve-se empurrar o paciente de um lado e do outro e observar sua habilidade de se equilibrar. (Figura 4)

Figura 4: Avaliao do Equilbrio esttico. Fonte: Dados do autor, 2007.

3.6- Tratamento Fisioteraputico: Aps a avaliao fsico funcional do menor, foi aplicado o protocolo de tratamento fisioteraputico, baseado na literatura pesquisada e que variou de acordo com a necessidade do mesmo.

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O menor foi atendido na FISIOCLINICA, no perodo matutino, cinco vezes na semana (segunda a sexta-feira), salvo feriados, durante 20 sesses, com superviso do orientador da pesquisa. Cada sesso teve durao de aproximadamente 50 minutos, no perodo de 2 meses. Baseados em AGNES (2004), iniciou-se a sesso de fisioterapia com a aplicao dos recursos eletrotermoteraputicos, o ultra-som, a estimulao eltrica nervosa transcutnea (T.E.N.S.) e Infravermelho. Aplicao do ultra-som modo pulstil de freqncia de 1MHz e intensidade de 0,8 W/cm2 da marca KW e de um gel da marca CARBOGEL, por 3 no coto com o objetivo de melhorar a sensibilidade (Figura 5).

Figura 5: Aplicao do ultra-som. Fonte: Dados do autor, 2007.

Foi aplicada estimulao eltrica nervosa transcutnea (T.E.N.S.) com o objetivo de diminuir dores e sensaes fantasmas, bem como melhorar a alterao sensitiva do coto, sendo o aparelho TENS/ FES Neurodyn portable, da marca IBRAMED, utilizado na modalidade convencional o qual variou de freqncia e intensidade de acordo com a sensao de dor referida pelo paciente utilizando-se dois eletrodos de tamanho mdio, durante 20, como mostra a Figura 6.

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Figura 6: Aplicao da Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea. Fonte: Dados do autor, 2007.

A utilizao do Infravermelho teve como objetivo acelerar o processo de cicatrizao do coto, tendo em vista os seguintes efeitos teraputicos: reduo da dor, aumento do metabolismo, reduo de edema, melhora da circulao e bactericida. O Infravermelho de mesa utilizado foi da marca CASSI, com um tempo de aplicao de 15 minutos (Figura 7).

Figura 7: Aplicao do Infravermelho. Fonte: Dados do autor, 2007.

Logo em seguida foi aplicado a massoterapia com as tcnicas de deslizamento superficial, profundo e a frico objetivando melhorar a cicatriz com aderncia e retrao, conforme mostra Figura 8.

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Figura 8: Aplicao da Massoterapia. Fonte: Dados do autor, 2007.

E seqencialmente, foram realizados alongamentos nas musculaturas encurtadas, tendo como base a literatura de CARVALHO (2003), KISNER & COLBY (2000) e MOURA (2005). Alongamento da musculatura flexora de quadril: Paciente em decbito ventral

mantendo-se relaxado. O fisioterapeuta deve, com uma das mos, apoiar sobre a regio lombar e, com a outra, espalmada sobre a face anterior da coxa, realizar uma presso no sentido da extenso do quadril. Manter essa posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura extensora de quadril: Paciente em decbito dorsal,

membro no-amputado estendido. Fisioterapeuta, com uma das mos, estabiliza a pelve do lado contra-lateral e, com a outra mo, na face posterior da coxa realiza uma presso no sentido da flexo do quadril. Manter essa posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura adutora de quadril: Paciente em decbito dorsal,

membros em abduo, rotao externa, joelho e quadril semifletidos. Fisioterapeuta, de frente para o paciente, apoiando uma mo em cada lado, na face medial do joelho realiza uma presso no sentido da abduo do quadril. Manter essa posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes.

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Alongamento da musculatura abdutora de quadril: Paciente em decbito dorsal,

membro no-amputado estendido, e o contra-lateral com flexo de joelho e quadril, o fisioterapeuta estabiliza a pelve com uma das mos e com a outra ele leva o membro amputado em mxima aduo de quadril, alongando os abdutores. Manter essa posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura extensora do joelho: Paciente em decbito ventral, o

fisioterapeuta deve estabilizar o quadril com uma das mos apoiada sobre a pelve e com a outra sobre a face anterior do coto, e realizar a flexo passiva do joelho at o paciente sentir o alongamento muscular. Manter a posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura flexora do joelho: Paciente em decbito ventral, o

fisioterapeuta deve estabilizar a articulao do joelho, com uma das mos na face posterior da coxa e com a outra na parte distal do coto, realizando uma presso para estender o joelho. Deve-se manter a posio durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. (Figura 9)

Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho. Fonte: Dados do autor, 2007.

Aps os alongamentos, foram realizadas as contraes isomtricas do coto baseadas em CARVALHO (2003), a fim de manter trofismo muscular, tnus muscular e a amplitude de movimento (ADM).

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Exerccio de contrao isomtrica de adutores do quadril: Paciente em decbito

dorsal, posicionar uma bola entre os membros e solicitar ao paciente a aduo do membro amputado. Deve-se ter cuidado para que o paciente no realize uma fora maior com o membro no-amputado sobre o membro amputado, mantendo e sustentando essa posio por 6 segundos. Realizando esse exerccio em trs sries de dez repeties cada (Figura 10).

Figura 10: Contrao isomtrica de adutores do quadril. Fonte: Dados do autor, 2007.

Exerccio de contrao isomtrica do quadrceps: Paciente em decbito dorsal,

colocar uma toalha enrolada ou bola sob o coto de amputao, pedindo que o paciente realize uma fora contra a mesma, mantenha e sustente essa posio por 6 segundos. Realizando esse exerccio em trs sries de dez repeties cada Conforme a evoluo do paciente foi efetuada a cinesioterapia ativa livre bem como a cinesioterapia ativa resistida para o fortalecimento dos msculos tanto do coto, quanto do membro contralateral, do tronco e membros superiores. A resistncia foi dada com o uso de faixas elsticas da marca THERABANDS, bolas, halteres e pela resistncia manual do fisioterapeuta. Seguem os exerccios abaixo baseados em KISNER & COLBY (2000) e CARVALHO (2003):

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Exerccios para fortalecimento dos flexores de quadril: Paciente sentado, com as

mos apoiadas na maca, e o membro no-amputado apoiado num banquinho,o fisioterapeuta envolver ento a face distal da coxa com a faixa elstica de resistncia amarela, e deve realizar uma leve presso no sentido podlico e o paciente dever fazer presso no sentido oposto ao exercido pelo fisioterapeuta. Realizando o exerccio em 3 sries de 10 repeties. (Figura 11).

Figura 11: Exerccio de fortalecimento de flexores de quadril com uso de faixa elstica. Fonte: Dados do autor, 2007.

Exerccio de fortalecimento dos extensores do quadril: Paciente em decbito dorsal, membro no-amputado fletido com o p apoiado na maca, deve-se apoiar a face posterior da coxa em uma bola ou em um rolo, realizando uma fora contra o mesmo, estendendo o quadril e elevando as ndegas. Suportar a presso por alguns segundos e relaxar; o mesmo exerccio poder ser realizado com uma resistncia maior, s que imposta pelo fisioterapeuta, contra o movimento de extenso, apoiando as mos sobre as cristas ilacas ntero-superiores. Exerccio para fortalecimento dos adutores do quadril: Paciente em decbito lateral o membro amputado, deve estar alinhado ao plano do tronco, membro superior apoiado sob a cabea, e o membro no-amputado deve estar fletido para frente com o p apoiado na maca. O paciente deve erguer seu coto de baixo para cima em aduo, manter por alguns segundos e relaxar.

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Exerccios para fortalecimento dos abdutores do quadril: Paciente em decbito lateral sobre o membro amputado apoiado sobre um travesseiro, e o membro no-amputado em flexo de quadril e joelho a 90. Em seguida, o paciente realiza uma fora em abduo ento o quadril ir elevar-se, a seguir pede-se para manter essa posio por alguns segundos e relaxar; o mesmo exerccio pode ser realizado em decbito lateral sobre o membro no-amputado com o terapeuta exercendo uma resistncia contra o movimento de abduo. Exerccio de fortalecimento dos extensores do joelho: Paciente sentado, com as mos apoiadas na maca, e o membro no-amputado apoiado num banquinho, o fisioterapeuta envolver ento a face distal do coto com a faixa elstica de resistncia amarela, e deve realizar uma leve presso no sentido posterior e o paciente dever fazer presso no sentido oposto ao exercido pelo fisioterapeuta, realizando desta forma, a extenso do joelho.O exerccio dever ser feito em 3 sries de 10 repeties. (Figura 12)

Figura 12: Exerccio de fortalecimento dos msculos extensores do joelho com uso de faixa elstica. Fonte: Dados do autor, 2007.

Exerccio de Fortalecimento dos msculos flexores do joelho: Paciente em decbito

ventral, o fisioterapeuta pode exercer uma presso na face posterior do coto, enquanto o paciente realiza a flexo de joelho. Realizando o exerccio em 3 sries de 10 repeties.

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Em relao ao membro contralateral, foi utilizada uma cadeira extensora de quadrceps, e tornozeleiras que variaram de peso conforme o progresso do paciente. Para os quais podem ser utilizados os mesmos exerccios citados anteriormente do membro amputado. E para o fortalecimento dos membros superiores o uso de halteres e o peso do prprio corpo foram utilizados (Figura 13). Essa musculatura deve ser trabalhada pela sua importncia quanto a transferncias e essencialmente quanto ao uso de meios auxiliares de marcha, como muletas, andadores e cadeiras de rodas.

Figura 13: Exerccio de Fortalecimento de membros superiores. Fonte: Dados do autor, 2007.

Com relao ao tronco, os exerccios tm como objetivo manter uma melhor postura com um melhor equilbrio, sendo trabalhados exerccios para paravertebrais e msculos abdominais. Os paravertebrais tm um importante papel em algumas fases da marcha, tais como no contato inicial, na fase de apoio e de balano. Enquanto, os msculos abdominais so importantes para estabilizao do tronco e agem durante algumas fases da marcha (MOURA & SILVA, 2005). Exerccio de Fortalecimento de Paravertebrais: Paciente em decbito dorsal, com

joelho do membro no-amputado fletido a 90 graus e com o p apoiado, deve elevar as ndegas da maca e realizar uma extenso do quadril, permanecendo nessa posio por 20 segundos e repetir 3 vezes (Figura 14).

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Figura 14: Exerccio de Ponte para fortalecimento de paravertebrais. Fonte: Dados do autor, 2007.

Exerccios para fortalecimento dos msculos abdominais: Paciente em decbito dorsal, com os braos cruzados sobre o trax e elevar a cabea, os ombros e o tronco superior da maca. Realizar 4 sries de 10 repeties (Figura 15).

Figura 15: Exerccio de fortalecimento da musculatura abdominal. Fonte: Dados do autor, 2007.

Baseado em MOURA & SILVA (2005), foram realizados exerccios de equilbrio. O paciente deve ser treinado para reagir contra a gravidade em todas as posies, rpida e automaticamente. Equilbrio sentado: Paciente sentado numa superfcie estvel, como uma cadeira ou

maca, sem apoio nas costas, o terapeuta faz movimentos para frente, para trs, e para os lados, pede-se para que o paciente que mantenha o equilbrio utilizando a musculatura

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abdominal. Repetir 10 vezes. Estes exerccios tambm podem ser feitos em uma superfcie instvel. Equilbrio sentado usando bola num padro diagonal: Paciente sentado numa

superfcie estvel, com o p apoiado, levanta uma bola num padro diagonal, do quadril direito at o ombro esquerdo e depois do quadril esquerdo at o ombro direito. Repetir 10 vezes (Figura 16).

Figura 16: Treino de equilbrio sentado com padro diagonal. Fonte: Dados do autor, 2007.

Equilbrio em p: Paciente em p sobre uma superfcie estvel, estabelece o equilbrio

sobre o membro no-amputado. Manter essa posio no tempo mximo que tolerar. Tambm, progredido a atividade, utilizar uma superfcie instvel. Equilbrio em p com rotao de tronco: Paciente em p sobre uma superfcie estvel,

estabelece o equilbrio sobre membro no amputado, o mesmo dever realizar uma rotao de tronco para os lados, com os membros superiores em flexo de ombro de aproximadamente 90 graus segurando uma bola. Repetir 10 vezes. (Figura 17).

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Figura 17: Treino de equilbrio em p com rotao de tronco. Fonte: Dados do autor, 2007.

Posteriormente, foi realizado o treino de marcha com auxilio de muletas canadenses, onde foi realizado o posicionamento da mesma, obedecendo a CARVALHO (2003): A braadeira deve ficar situada sobre a parte mole proximal posterior do antebrao a 5

cm abaixo do cotovelo, e deve realizar 30 flexo do cotovelo; A empunhadura deve ficar ao nvel da cabea femoral do fmur; A altura da haste metlica deve ser feita com a ponteira em diagonal a cerca de 8 a 10

cm frente da ponta do p. De acordo com MOURA & SILVA (2005), o paciente treinou a marcha de propulso, na qual o mecanismo se inicia com as muletas frente e o membro preservado se impulsiona chegando mesma direo das ponteiras (Figura 18).

Figura 18: Treino de marcha de propulso descendo rampa. Fonte: Dados do autor, 2007.

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E finalizando o tratamento fisioteraputico, foram feitas orientaes e demonstrao quanto tcnica de enfaixamento do coto que foi mantido na presena de edema.A tcnica de enfaixamento foi ensinada ao paciente, e o mesmo treinou at realizar a mesma de forma independente (Figura: 19).

Figura 19: Enfaixamento do coto. Fonte: Dados do autor, 2007.

Para este procedimento foram utilizadas faixas elsticas da marca TENSOR , a tcnica que foi utilizada para amputao transtibial, foi baseada em CARVALHO (2003) tendo como objetivo a reduo do edema, a conificao do coto, extenso do membro e melhora da circulao e sensibilidade. O enfaixamento deve ser realizado em oito de distal para proximal com maior presso distal, as paredes laterais devem ser regulares, no deve existir tecido descoberto e no deve causar desconforto ao paciente. Para melhor entendimento encontra-se com sua seqncia: - Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido; - Coloca-se a extremidade da faixa posteriormente a linha popltea com a faixa parcialmente esticada, tnea distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a at a face anterior na tuberosidade da tbia. - Realiza-se, ento, uma volta ao redor do coto passando a faixa por sobre sua extremidade na face posterior. Ao final dessa volta, desa com a faixa diagonalmente sobrepondo metade da

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faixa sobre o primeiro enfaixamento e a outra metade sobre a regio distal do coto descoberta, com uma leve tenso elstica. - Realiza-se novamente outra volta, cruzando a face posterior do coto e descendo diagonalmente com a faixa cruzando a face anterior sobre o outro lado descoberto. Repete-se mais duas vezes o enfaixamento diagonal, sempre envolvendo a extremidade do coto; - Assim que a extremidade distal estiver bem firme, realizam-se voltas pelo coto at a tuberosidade da tbia. Terminando o enfaixamento, efetua-se uma volta pela regio supra condiliana do fmur, retornando-a para o coto e fixando-a. - Ao final do enfaixamento deve ser observado se no existe tecido fora da faixa, se as paredes esto regulares, se a presso distal maior que a proximal, se a articulao do joelho est livre e se o paciente est sentindo-se confortvel. Aps o trmino das sesses de fisioterapia, o menor foi submetido a uma reavaliao, sendo observados os mesmos parmetros da avaliao inicial. A fim de verificar os resultados do tratamento ao qual ele foi submetido.

3.7- Anlise dos dados: Os dados coletados nas avaliaes do perodo de pr-tratamento sero comparados ao final do perodo de tratamento, a partir de uma reavaliao com os dados ps-tratamento no programa Microsoft Excel.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO

Ao comparar os dados da avaliao fsico funcional inicial e final do menor, obtivemos os seguintes resultados: Com relao avaliao do coto (Tabela 2), observamos que o menor apresentou uma melhora na conicidade do mesmo, que est relacionado com a diminuio no excesso de partes moles e a reduo do edema (CATARINA & PINTO, 2006). Ao contrrio do que afirmam BELANGERO et al (2001): a criana apresenta menor nmero e freqncia de complicaes como a dor fantasma e o desenvolvimento de neuromas, que so praticamente inexistentes nesta faixa etria, o menor apresentava dor fantasma e dor a palpao inicialmente, mas houve uma melhora nestes quadros, esta se deve ao uso da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), que de acordo com AGNE (2004), o TENS tem o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa de conduo rpida, sendo que esta ativao a nvel central desencadeia os sistemas analgsicos descendentes de carter inibitrio sobre a transmisso nocioceptiva conduzida pelas fibras no mielinizadas de pequeno calibre, gerando a reduo da dor fantasma e tambm da sensibilidade diminuda. De acordo com CARVALHO (2003) a permanncia do quadro de espculas sseas no menor, ocorre devido o canal medular permanecer aberto ocasionando a diminuio da presso intramedular, atrofia ssea e formao de espculas sseas na extremidade do coto. E BOCCOLINI (2000) afirma que o sobrecrescimento sseo ocorre na maioria das amputaes de crianas que requer algumas revises do coto com resseco do excesso sseo.

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Tabela 2: Avaliao do Coto. AVI Coto de forma Cnica Presena de Edema Cicatrizao correta Dor fantasma Dor a Palpao Excesso de partes moles Presena de espculas sseas Circunferncia do coto
AVI = Avaliao Inicial. AVF= Avaliao Final. Fonte: Dados do autor, 2007.

AVF X

X X X X X X 11cm X 9,5 cm

A melhora do processo de cicatrizao (Figura 20 e Figura 21) do membro residual ocorreu devido utilizao de recursos eletrotermoteraputicos e massoterapia, confirmando o que diz a literatura, que de acordo com AGNE (2004) o Infravermelho acelera a cicatrizao atravs do aumento do metabolismo e melhora da circulao; e o ultra-som pulstil que segundo CARVALHO (2005) ocorre a extensibilidade do colgeno em cicatrizes e os processos de regenerao tecidual. O mesmo autor afirma que a aplicao da massoterapia restaura a habilidade de mobilidade dos tecidos moles.

Figura 20: Coto ao inicio do tratamento. Fonte: Dados do autor, 2007.

Figura 21: Coto no final do tratamento. Fonte: Dados do autor, 2007.

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Analisando os resultados da perimetria de coxa (Tabela 3) realizada em 5 cm, 10 cm e 15 cm a partir da borda superior da patela, observou-se que houve um aumento de 0,5cm na marcao 5cm e ganho de 1cm nas marcaes 10cm e 15cm em ambos os lados, para tanto essa diferena foi mnima entre o antes e o depois do tratamento fisioteraputico. Tabela 3: Perimetria de Coxa. Avaliao Inicial Nvel Coxa D E 23 cm 27cm 25 cm 30cm 29 cm 32cm 23,5 cm 27,5cm 26 cm 31cm 30 cm 33cm 5cm 10cm 15cm 5cm Avaliao Final 10cm 15cm

D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.

Observando os resultados da perimetria de perna do menor (Tabela 4), realizada em 3cm, 6cm e 9cm a partir do plat tibial, nota-se que no membro no amputado o menor teve um ganho de 0,5cm nas marcaes de 3cm e 6cm, e um aumento de 1cm na marcao de 9cm. No membro residual houve uma diminuio nas medidas, 1cm na marcao 3cm, 0,5 cm na marcao 6cm e, 2cm na marcao 9cm. Podemos relacionar tal fato diminuio do edema e reduo do excesso de partes moles. Apesar de obtermos um resultado tanto quanto bom, ainda assim o mesmo no foi satisfatrio, visto que as medidas do coto no se igualaram s medidas do membro ntegro entre o antes e depois do tratamento fisioteraputico, este resultado refora a literatura de MEYER et al (2003), que relataram (...) de um modo geral os resultados sobre perimetria foram favorveis, porm no expressos de forma significativa.

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Tabela 4: Perimetria de Perna. Avaliao Inicial Nvel Perna D E 23cm 22,5cm 21,5cm 23,5cm 21cm 24cm 22cm 23cm 21cm 24cm 19cm 24cm 3cm 6cm 9cm 3cm Avaliao Final 6cm 9cm

D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.

Com relao avaliao da amplitude de movimento(ADM) do quadril que foi realizada por meio da goniometria, e pode ser observada na Tabela 5, conclui-se que aqueles movimentos que encontravam-se diminudos tiveram um aumento da ADM, como no movimento de flexo, e nos demais movimentos foi obtida a amplitude mxima da articulao como nos movimentos de extenso, abduo e aduo de quadril, conforme segue tabela a seguir: Tabela 5: Goniometria de Quadril. Avaliao Inicial Quadril D Movimento Abduo Aduo Flexo Extenso
D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.

Avaliao Final D 45 10 120 10 E 45 10 110 10

E 45 10 100 10

40 10 80 7

No Grfico 1 nota-se que se compararmos o percentual da extenso de joelho do coto ao inicio e trmino do tratamento, percebemos um aumento de 25%, logo o menor obteve um regular ganho na ADM dessa articulao. Tal valor no foi maior devido limitao do

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menor em manter o membro em extenso total de joelho, confirmando o que foi descrito pela literatura de CARVALHO (2005) e MOURA & SILVA (2005), onde ambos afirmam nesse nvel de amputao transtibial, o coto tende a apresentar deformidades em flexo do joelho, dificultando assim a extenso do mesmo. Enquanto que o membro ntegro manteve o seu grau de amplitude, que considerado normal, haja vista que o mesmo permaneceu com 100% da ADM.

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 46%

100% 71%

100%

Direito Esquerdo

Inicial

Final

Grfico 1: Percentual do grau de amplitude de extenso de joelho inicial e final. Fonte: Dados do autor, 2007.

Ao realizar a analise do Grfico 2, verificou-se que o menor obteve um resultado regular (aumento de 18%), visto que o menor apresentava um considervel encurtamento da musculatura extensora do joelho, e tal deformidade dificultou a extenso total conforme foi citado anteriormente. Devido o menor apresentar tal deformidade a goniometria partiu de 65graus, e no de 0. O ganho da ADM est relacionado aplicao da tcnica de alongamento muscular que segundo KISNER & COLBY (2000) este um termo geral usado para descrever qualquer manobra teraputica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e desse modo aumentar a amplitude movimento. Tendo em vista que, para que haja amplitude de movimento normal necessrio haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao, ou seja, msculos,

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tecidos conjuntivos e pele, e mobilidade articular. E tambm tal fato deve-se a utilizao do enfaixamento do coto, que segundo MOURA & Silva (2005) este tem como um dos objetivos manter o membro em extenso, evitando assim, que o membro residual adotasse o padro de flexo de joelho.
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Inicial Final 53% 71% Direito Esquerdo

100%

100%

Grfico 2: Percentual do grau de amplitude de flexo de joelho inicial e final. Fonte: Dados do autor, 2007.

Quanto a fora muscular de coxa (Tabela 6) e perna (Grficos 3 e 4) podemos observar que houve um aumento em todos os grupos musculares trabalhados tanto no membro residual quanto no membro ntegro. De acordo com a literatura de KISNER & COLBY (2000), a medida em que o msculo se contrai for feita uma resistncia contra ele, o mesmo se tornar mais forte depois de um certo perodo de tempo. MEYER et al confirma a literatura supracitada: se tivesse um tempo maior de estudo, tambm seria possvel acompanhar um encaixe prottico bem-sucedido e uma marcha independente. Hiptese esta fortalecida por O`SULLIVAN & SCHIMITZ (1998), onde afirmam que msculos mais fortes melhoram o equilbrio e a qualidade da marcha, especialmente entre aqueles pacientes com um coto curto.

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Tabela 6: Fora muscular de coxa. Avaliao Inicial Coxa Movimento Abduo Aduo Flexo Extenso
D: Direita E: Esquerda Fonte: Dados do autor, 2007.

Avaliao Final D E

Grau 4 Grau 3 Grau 5 Grau 3

Grau 4 Grau 5 Grau 5 Grau 5

Grau 5 Grau 4 Grau 5 Grau 5

Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5

5 4 3 2 1 0 Inicio 4 4

Flexo Extenso

Trmino

Grfico 3: Grau de fora do membro ntegro ao inicio e trmino do tratamento fisioteraputico. Fonte: Dados do autor, 2007.

4 4 3 2 2 1 0 Inicio Trmino 2

Flexo Extenso

Grfico 4: Grau de fora do membro residual ao inicio e trmino do tratamento fisioteraputico. Fonte: Dados do autor, 2007.

E por fim, com relao ao equilbrio esttico com e sem apoio o menor evoluiu de regular para bom, em ambas as posies avaliadas. De Acordo com PASTRE et al (2005) o equilbrio pode ser definido com o a capacidade de manter o centro de gravidade sobre a base

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de apoio e este depende da capacidade de manter uma posio, de se estabilizar durante as atividades voluntrias e de reagir s perturbaes externas, e ele pode ser alterado atravs de uma amplitude de movimento inadequada ou uma fraqueza nas extremidades inferiores, o sistema de controle postural receber informaes distorcidas podendo desencadear um desvio de alinhamento do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade o que ocasiona movimentos alterados e aumenta o risco de quedas, o que pode ser exemplificado com o caso dos amputados transtibiais. O menor apresentou uma rpida adaptao aos exerccios propostos com nfase nos treinos de equilbrio, partindo da premissa de que as crianas amputadas se adaptam facilmente a situaes expostas, isto deve-se em parte pela plasticidade motora prpria dessa poca da vida (CARVALHO,2003). No geral podemos dizer que as metas do tratamento fisioteraputico a curto prazo: Promover cicatrizao da inciso, preveno e melhora de deformidades, controle de edema do coto, manter a fora do corpo e fortalecer os msculos que controlam o coto, melhora do equilbrio, reeducao da marcha, restaurao da independncia funcional e tratar a dor no membro fantasma, afirmado por vrios autores (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002; CARVALHO, 2003 e PASTRE et al, 2005) foram alcanadas. O menor ao final do tratamento mostrava-se bastante independente, realizando todas as suas atividades de vida diria, isto de grande relevncia porque de acordo com o que diz CATARINA & PINTO (2006), a viso da sociedade sobre a pessoa portadora de deficincia fsica alterada drasticamente quando essa pessoa demonstra independncia para as atividades de vida diria, pois vai de encontro ao preconceito social existente relacionado ao peso social e financeiro que o portador de deficincia acarreta para a sociedade. Isto , uma vez demonstrando independncia, o indivduo apresenta capacidade ou potencial para exercer seu papel social e produtivo perante a sociedade.

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5. CONCLUSO O presente estudo sugere que o tratamento fisioteraputico traz a criana amputada melhorias fundamentais, pois a partir do mesmo houve melhora e ganho da amplitude de movimento, fora muscular, equilbrio e grau de independncia com relao s atividades de vida diria. Este estudo contribuiu imensamente para o conhecimento das pesquisadoras, no sentido de termos colocado em prtica os conhecimentos adquiridos no decorrer da vida acadmica. Alm de ter oferecido a oportunidade de tratamento fisioteraputico a uma criana amputada que, em Belm, a demanda no geral grande, mas faltam profissionais capacitados para atend-las. Desta forma, espera-se que novas pesquisas sejam realizadas levando em considerao uma amostra maior de amputados, visto que as pesquisas locais sobre o assunto so escassas. E tambm um tempo maior de interveno fisioteraputica, pois um curto tempo no permite alcanar os mximos benefcios da reabilitao em criana amputada a nvel transtibial.Buscamos tornar efetivo o programa de reabilitao, possibilitando o retorno ao estilo de vida que o menor possua antes da amputao.

51

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AGNE, J. Eletrotermoterapia: Teoria e Prtica. Santa Catarina: Tallotti, 2004. APLEY, A. G. & SOLOMON, L. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitao. Rio de Janeiro, Atheneu, 2002. BELANGERO, W.D. et al. Amputao dos membros inferiores na criana. Relato e experincia em 21 casos. Acta Ortop Brs, 9(3) - JUL/SET, 2001. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522001000300002&lng=pt . Acesso em 20 de Setembro 2007. BOCOLINI, F. Reabilitao: amputados, amputaes e prteses. 2 ed. So Paulo: Robe editorial, 2000. BRANDO, ML. et al. Fisioterapia no ps-operatrio de amputao de membro inferior por doena arterial obstrutiva crnica. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2003. CARVALHO, Jos Andr. Amputaes de membros inferiores: em busca da plena reabilitao. 2.ed. So Paulo: Manole, 2003. CATARINA, A & PINTO, E. Tratamento fisioteraputico em pacientes amputados a nvel transfemoral na fase pr prottica. Trabalho de Graduao. Belm 2006. GAMBA, M. et al. Amputaes de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo de caso-controle. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.38, n.3, p.399-404, junho 2004. GUEDES, M.A. Consideraes sobre a amputao dos membros e a nossa realidade. Revista em P, Rio de Janeiro, n.1, ano 2, jan/fev. 2000. HISLOP, H.J. & MONTGOMERY. Provas de Funo Muscular. 6.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1996. KISNER, C. & COLBY, L. A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. LIANZA, Sergio. Medicina de reabilitao. 3.ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001. LUCCIA, N. Reabilitao ps-amputao. Angiologia e cirurgia vascular: Guia ilustrado. Macei, 2003. Disponvel em: www.lava.med.br/livro. MEYER, B. et al. Estudo dos efeitos do tratamento fisioteraputico ambulatorial de amputados de membros inferiores. Revista de Fisioterapia UNICID, So Paulo, v.2,n.2,p.101-109, jul./dez.2003.

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MORAES, J.M.G.; PEREIRA, B.S.; GOMES, G. C.; PEREIRA, L. S. M. Fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos com amputao de membro inferior. Revista Fisioterapia Brasil. Vol7, n1, Jan/Fev 2006. MOURA, E. W.; SILVA, P. A. C. Fisioterapia: Aspectos Clnicos e Prticos da Reabilitao. So Paulo, Artes Mdicas, 2005. NORKIN, C.C. & WHITE, D. J. Medida do movimento articular: manual de goniometria. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. O SULLIVAN, Susan & SCHMITZ, Thomas. Fisioterapia: Avaliao e Tratamento. 2. ed. So Paulo: Manole, 1998. PASTRE, C. M. et al. Fisioterapia e amputao transtibial. Arq Cinc Sade. So Paulo, Abr/Jun 2005. Disponvel em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nex tAction=lnk&exprSearch=431146&indexSearch=ID#refine. Acesso em 2 de Maro de 2007. PINTO, MAGS. et al. Ponte ssea na amputao transtibial. Revista Brasileira de Ortopedia, So Paulo, v. 33, n.7, p.525-531, Julho 2000. THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12.ed. So Paulo:Santos Livraria,2002.

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APNDICES

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APNDICE I - ACEITE DO COMIT DE TICA

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APNDICE II - ACEITAO DO ORIENTADOR

Eu, Said Kalif, aceito orientar o trabalho de concluso de curso de autoria da(s) aluna(s) Andreza Cristiane Vilhena Torres, Mrcia Girard e Paula Cardoso, declarando ter total conhecimento das normas de realizao de Trabalhos Cientficos vigentes, segundo a ABNT que ser adotado pelo curso de Fisioterapia da UNAMA, estando inclusive ciente da necessidade de minha participao na elaborao do projeto de pesquisa, bem como na banca examinadora por ocasio da defesa do trabalho. Belm, 7 de Fevereiro de 2007. ________________________________________ Orientador: Said Kalif

___________________________________ Orientanda: Andreza Torres

__________________________________ Orientanda: Mrcia Girard

__________________________________ Orientanda: Paula Cardoso

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APNDICE III ACEITE DA CLNICA ESCOLA DA UNAMA

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APNDICE IV - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PROJETO: ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DE UMA CRIANA NO PROCESSO DE PR PROTETIZAO TRANSTIBIAL. A pesquisa constar de um estudo de caso
Escola da Universidade da Amaznia. Tendo

do paciente ACL, 8 anos, sexo masculino, solteiro,

residente temporariamente no bairro do Guam - Par e que encontra-se no acervo de pacientes da FISIOCLINICA, a Clinica

como objetivo verificar a importncia da orientao e

atendimento de fisioterapia ao paciente no processo de pr - protetizao transtibial, melhorando desta forma a formao do coto, bem como a condio da pele deste coto, aumentando o condicionamento cardio pulmonar, promovendo um amadurecimento do equilbrio esttico e dinmico, e principalmente mostrando aos servios de sade a importncia do fisioterapeuta na equipe multiprofissional. O paciente passar por uma prvia avaliao fsico funcional, e receber orientaes das atividades de vida
diria, treinamento de enfaixamento do coto e atendimento fisioterpico dirio (Segunda a Sexta), com um total de 20 sesses e ser reavaliado no inicio e final do tratamento.

importante ressaltar voc no ter prejuzos quanto a seu tratamento clnico. Os autores pedem permisso e autorizao a voc (ou ao responsvel), para que participe da pesquisa. Assim sendo os autores comprometem-se a manter as informaes colhidas neste trabalho em sigilo absoluto, preservando o nome, imagem e quaisquer dados que direta ou indiretamente possam identific-lo; apenas os autores deste estudo podero ter acesso direto aos dados. Informa-se tambm que a sua participao no projeto depende, sobretudo, de sua livre escolha, sem que para isso seja oferecido a voc nenhum tipo de remunerao pela participao no estudo. Por parte dos pesquisadores ou instituio envolvida, tambm lhe garantida a retirada deste consentimento em qualquer fase do trabalho, sem prejuzo ao seu tratamento, se assim o achar necessrio. O pesquisador responsvel (Professor Said Kalume Kalif), e as orientandas (Acadmicas de Fisioterapia da UNAMA: Andreza Cristiane Vilhena Torres, Mrcia Cristina Girard Figueiredo e Paula Cardoso da Silva), estaro a sua disposio para esclarecer qualquer dvida que venha surgir. Desde j agradecemos sua ateno e colaborao dada para a realizao desta pesquisa. Eu, _______________________________________________, portador da Cdula de identidade RG______________________, e inscrito no

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CPF/MF________________________,

responsvel

pelo

menor

______________________________________________, portador da cdula de identidade RG _______________________, concordo de livre e espontnea vontade a participao como voluntrio(a) do estudo Estudo de Caso de Tratamento Fisioteraputico de uma criana no processo de Pr Protetizao Transtibial,
e declaro

que obtive todas as informaes

necessrias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto s dvidas por mim apresentadas. Estou ciente que: I) Possuo a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao; II)
III)

Possuo a liberdade de no responder a todas as perguntas realizadas no questionrio de avaliao;

Para participar de todos os atendimentos deverei estar devidamente trajado(a) com roupa apropriada e descalo(a); H risco na pesquisa, porm mnimo, e que caso ocorra alguma intercorrncia no momento do atendimento serei encaminhado ao mdico da prpria instituio;

IV) V)

Os dados colhidos no estudo

sero mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados

em publicaes cientficas, desde que os meus dados pessoais no sejam mencionados; VI) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao final desta pesquisa.

( (

) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa. ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Belm, ____ de _______________ de 2007

_________________________________________ Participante ou Responsvel

_______________________________________ Orientador: Said Kalume Kalif Tel: 8142-2784

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____________________________________ Orientanda: Andreza Torres Tel: 8157-8172

_____________________________________ Orientanda: Mrcia Girard Tel: 8801-4008

_____________________________________ Orientanda: Paula Cardoso Tel:8159-7432

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APNDICE V -PROTOCOLO DE AVALIAO FISICO - FUNCIONAL NOME: ________________________________________________________ IDADE:__________________ PESO:___________________ TELEFONE:______________ SEXO: ____________________ ALTURA:_________________ DATA DA AVALIAO:____________

ETIOLOGIA:____________________________________________________ MEMBRO INFERIOR AMPUTADO: DIREITO ( ) ESQUERDO ( )

1- AVALIAO DO COTO 1.1- COTO DE FORMA CNICA? SIM ( ) 1.2- APRESENTA EDEMAS? 1.3- CICATRIZAO CORRETA? 1.4- SENTE DOR FANTASMA? 1.5- REFERE DOR A PALPAO? 1.6- EXCESSO DE PARTES MOLES SIM ( ) SIM ( )

NO ( ) NO ( ) NO ( )

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) )

NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( )

1.7- PRESENA DE ESPCULAS SSEAS SIM (

1.8- CIRCUNFERNCIA DO COTO _______________ 2-PERIMETRIA 2.1- COXA DIREITA: (5 cm)______ (10 cm)______ (15 cm)_______ 2.2- COXA ESQUERDA: (5 cm)______ (10cm)______ (15 cm)_______ 2.3- PERNA DIREITA: (3 cm)______ (6 cm)______ (9 cm)_______ 2.4- PERNA ESQUERDA: (3 cm)______ (6 cm)______ (9 cm)_______ 3- GONIOMETRIA 3.1-COXA DIREITA: FLEXO:________________ ABDUO:______________ 3.2- COXA ESQUERDA: FLEXO: ________________ ABDUO: ______________ EXTENSO:______________ ADUO:________________

EXTENSO:______________ ADUO: ________________

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3.3- PERNA DIREITA: FLEXO: ________________ 3.4- PERNA ESQUERDA: FLEXO: ________________

EXTENSO: ______________

EXTENSO:______________

4-FORA MUSCULAR: (GRAU 0 A GRAU 5) 4.1- COXA DIREITA: FLEXO:________________ EXTENSO:______________ ABDUO:______________ 4.2- COXA ESQUERDA: FLEXO: ________________ ABDUO: ______________ 4.3- PERNA DIREITA: FLEXO: ________________ 4.4- PERNA ESQUERDA: FLEXO: ________________ ADUO:________________

EXTENSO: ______________ ADUO: ________________

EXTENSO: ______________

EXTENSO: ______________

5- AVALIAO DO EQUILIBRIO ESTTICO 5.1- EQUILIBRIO EM P: ( ) BOM ( ) REGULAR

) MAU

)SEM EQUILIBRIO

5.2 EQUILIBRIO EM P COM APOIO: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) MAU

)SEM EQUILIBRIO

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ANEXO

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ANEXO A AMPLITUDES MDIAS DE MOVIMENTO DAS EXTERMIDADES INFERIORES EM GRAUS, DE ACORDO COM KENDALL E MCCREARY. Articulao Quadril Movimento Flexo Extenso Abduo Aduo Rotao Lateral Rotao Medial Joelho Flexo Extenso Tornozelo Dorsiflexo Flexo Plantar Inverso Everso Grau 0-125 0-10 0-45 0-10 0-45 0-45 0-140 0-140 0-20 0-45 0-35 0-20

Fonte: NORKIN, C.C. & WHITE, D. J. Medida do movimento articular: manual de goniometria. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.