obstétrique

ACCOUCHEMENT

234. Travail et accouchement

normal
Définition et physiologie
Travail
Le travail correspond à la dilatation du col pour permettre le passage
du fœtus. Le col va passer d’un état long, tonique, postérieur et fermé
à un col effacé à dilatation complète.
Le travail se divise en deux parties : la dilatation du col et en parallèle
la descente du mobile fœtale dans l’excavation pelvienne.
Les modifications cervicales et la descente du mobile fœtale vont se

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faire sous l’influence de contractions utérines efficaces. Les contractions
efficaces sont douloureuses, totales, rythmées et régulières.
Le col va se ramollir, se raccourcir et se mettre dans l’axe du vagin,
on dit qu’il est centré. Ensuite, il va se dilater jusqu’à la dilatation
complète qui correspond environ à 10 cm. La durée de la dilatation
est très variable d’une femme à l’autre et diminue en fonction de la
parité. Une primipare peut mettre une dizaine d’heures à se dilater,
alors qu’une grande multipare peut se dilater complètement en
deux heures.

Présentation
La présentation correspond à la structure fœtale se présentant en pre-
mier dans l’excavation pelvienne :
– dans les présentations céphaliques, c’est le sommet du crâne
fœtal ;
– dans les présentations du siège, ce sont les fesses dans les sièges
décomplétés ou les pieds dans les sièges complets ou alors un seul
pied dans les sièges semi-décomplétés ;
– dans les présentations de la face, c’est la face fœtale. L’accouche-
ment par voie basse est possible sous certaines conditions ;
– les autres présentations sont dites dystociques : présentation du
front, du bregma, fœtus transverse, procidence d’un bras. Ils impo-
sent la césarienne.
La présentation va donc descendre dans l’excavation pelvienne, c’est-
à-dire le vagin entouré du bassin osseux maternel.

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Diagnostic
Signes fonctionnels
Contractions utérines douloureuses totales, régulières et rythmées.
Elles sont en général si fortes qu’elles bloquent la respiration de la
mère.
La confirmation du travail se fait au toucher vaginal par l’évaluation
des modifications cervicales. Si le col se modifie, la patiente est en
travail ; sinon, c’est un faux travail. Le « vrai » travail survient en général
rapidement.

Surveillance du travail
Elle est horaire et sera rapportée sur un partogramme qui permet de
noter heure par heure : la dilatation cervicale, la hauteur de la présen-
tation, le type de présentation, les contractions utérines, le rythme
cardiaque fœtal, la couleur du liquide amniotique, la température
maternelle, la tension artérielle maternelle et les différents traitements
administrés.
Dilatation cervicale
La dilatation cervicale doit toujours évoluer. Un col qui ne se dilate plus
pendant aux moins deux heures alors que l’activité utérine est satisfai-
sante est un motif de césarienne. La première phase de la dilatation est
lente jusqu’à 5–6 cm puis ensuite elle accélère.
Hauteur de la présentation
La hauteur de la présentation se définit par le franchissement du plus
grand diamètre de la tête fœtale dans les différents détroits osseux du
bassin maternel :
– le détroit supérieur se compose en arrière du promontoire, sur les
côtés des lignes innominées des ailes iliaques et en avant par la bran-
che supérieure du pubis ;
– le détroit moyen est limité latéralement par les épines sciatiques ;
– le détroit inférieur est limité latéralement par les épines ischiatiques,
en avant par les branches inférieures du pubis et en arrière par le
coccyx.
Le fœtus est dit non engagé si la hauteur de présentation est encore
au dessus du détroit supérieur. Le fœtus est engagé s’il a franchi le
détroit supérieur. Une fois que le fœtus est en partie moyenne, on peut
en cas de besoin faire une extraction par forceps. Avant ce stade, en
cas d’anomalies du rythme par exemple, la césarienne s’impose. De
la même façon que le col peut stagner, la présentation peut ne pas
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obstétrique
vouloir descendre notamment en cas de disproportion fœto-pelvienne,
c’est-à-dire en cas de fœtus trop gros pour le bassin maternel.
Type de présentation
Pour une présentation céphalique, la tête s’engage dans le bassin
maternel en oblique pour profiter du plus grand diamètre du bassin
maternel.
Le plus souvent la présentation est occipito-iliaque gauche OIGA :
le fœtus regarde vers la table d’accouchement avec l’occiput sous le
pubis à la gauche de la patiente. Si on parle de présentation posté-
rieure, c’est que le fœtus regarde non pas la table d’accouchement
mais en l’air. Ces présentations sont compatibles avec l’accouche-
ment voie basse mais sont plus à risque de déchirure périnéale et de
forceps.
Contractions utérines

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Les contractions utérines : il doit y en avoir 2–5/10 min pour que la
dilatation se fasse de façon harmonieuse.
Rythme cardiaque fœtal
Le rythme cardiaque fœtal doit être compris entre 120 et 160 bpm
avec des oscillations et des accélérations. Les décélérations sont tou-
jours un signe de souffrance fœtale. Dans ce cas, il faut évaluer cette
souffrance pour poser l’indication d’une césarienne. En cas de doute,
on peut poser un saturomètre sur la tête du fœtus ou alors faire un
prélèvement de sang sur le scalp du fœtus afin de mesurer le pH san-
guin et de doser les lactates dans le sang fœtal. En cas de souffrance
fœtale, le fœtus diminue son taux d’oxygène dans le sang puis produit
des lactates rendant le sang acide.
Rupture de la poche des eaux
Après rupture de la poche des eaux, le liquide amniotique doit être
clair. S’il se teinte ou devient méconial, c’est le signe d’une adaptation
du fœtus face à une souffrance et qu’il a donc émis du méconium dans
son liquide.
Fièvre maternelle
En cas de fièvre maternelle, il faut mettre la patiente sous antibiothéra-
pie par voie intraveineuse avec par exemple du Clamoxyl.
Tension artérielle
La tension artérielle doit être stable, une hypotension artérielle peut
être à l’origine d’une souffrance fœtale aiguë.
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Traitements
Les traitements que l’on utilise pendant le travail sont :
– les ocytociques : type Syntocinon pour augmenter l’intensité et la
fréquence des contractions utérines ;
– les antibiotiques : type pénicilline ou macrolides en cas de fièvre pen-
dant le travail, de rupture de la poche des eaux supérieure à 12 heures
ou portage streptocoque B connu.

Expulsion
Une fois le fœtus engagé en partie moyenne, on peut faire pousser
la femme en même temps que les contractions utérines de façon à
dégager l’enfant. L’enfant est alors dégagé par des manœuvres de la
sage femme ou du gynécologue. L’enfant est posé sur le ventre de sa
mère et le cordon clampé.
Au besoin, on peut réaliser des examens sur le sang du cordon : mesure
du pH sur du sang artériel, RAI, dosage des lactates et différentes séro-
logies sur du sang veineux.
L’épisiotomie n’est pas systématique, elle sera faite selon les accou-
cheurs en fonction de la façon dont ils appréhendent l’extension du
périnée ; le but étant de prévenir les lésions du sphincter anal même si
ce point est très discuté.

Délivrance
C’est l’expulsion du placenta, qui doit se décrocher après la sortie du
fœtus sous l’effet de nouvelles contractions utérines.
Elle peut être naturelle ou dirigée avec l’injection de Syntocinon au
moment du dégagement des épaules, ce qui permet d’accélérer le
décrochage du placenta.
En cas de non décollement du placenta trente minutes après la nais-
sance, il faut faire une délivrance artificielle, c’est-à-dire aller chercher
le placenta à la main en strict condition d’asepsie sous antibioprophy-
laxie IV.

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Conduite à tenir IDE
Prise en charge infirmière en salle de travail
La place des IDE en salle de travail est très variable d’une maternité à
l’autre. En effet, dans la majorité des maternités, la patiente est entiè-
rement prise en charge par les sages femmes. Si ce n’est pas le cas, le
rôle de l’infirmière est le suivant.

À l’arrivée de la patiente en salle de naissance

• Installation de la patiente en salle de travail.
• La patiente sera déshabillée et vêtue d’une blouse de l’hôpital.
• Mise en place d’une voie veineuse périphérique.
• Prise de la tension artérielle, du pouls et de la température.

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• Vérification du bilan de péridurale qui sera au besoin complété.

Pendant le travail
La patiente est surveillée par la sage femme.
Au moment de l’accouchement
• Assister la sage femme ou le gynécologue pour l’accouchement.
• Préparation de la délivrance dirigée : 5 à 10 UI de Syntocinon à injec-
ter en IVD au dégagement des épaules du fœtus.
• Le rôle de l’infirmière est très important en cas d’hémorragie de la
délivrance (voir fiche suivante).

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