UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

REYNA LPEZ BEATRIZ ADRIANA

GRUPO: 2301

ASIGNATURA: SISTEMA LINFOHEMATICO

N DE CUENTA: 411027083

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA U. N. A. M. Mdulo de Linfohemtico

Caso 7 ABP

Material para el Alumno Paciente con rinorrea y tos de larga evolucin

Paciente masculino de 5 aos con antecedente de madre asmtica y padre con dermatitis no especificada. Habita en Tlalnepantla. Padecimiento actual de 7 meses de evolucin caracterizado por rinorrea hialina matutina, estornudos en salva, prurito nasal y tico, obstruccin nasal y tos productiva ocasional. EF: se encontr mucosa nasal hipermica, moco seco adherido, cornetes edematosos no obstructivos. Resto de exploracin normal. Resultados de estudios de laboratorio. BH: Hb: 15 g/dl, Hto: 37%, leucocitos: 10,000/mm3, neutrfilos: 6200/mm3, basfilos: 50/mm3, monocitos: 500/mm3, linfocitos: 2500/mm3, eosinfilos: 750/mm3. IgE srica: 150 UI/ml. Citologa de moco nasal, narina derecha: 10% mononucleares, 20% eosinfilos, 70% PMN; narina izquierda: 10% mononucleares, 15% eosinfilos, 75% PMN. Pistas/Hechos/Datos orientadores paciente masculinos de 5 aos con antecedentes de madre asmtica y padre con dermatitis no especifica rinorrea hialina matutina estornudos en salva prurito nasal y tico obstruccin nasal tos productiva ocasional mucosa nasa hipermica moco seco adherido cornetes edematosos no obstructivos Hb 15g/dl (est bien) Ht 37% (esta bien) Leucocitos 10,000/ mm3 (est bien) Neutrofilos 6200/ mm3 (normal es de 2500 a 7000) Basofilos 50/mm3 (normal es de 0 10) Monocitos 500/mm3 (normal es de 200 800) Linfocitos 2500/mm3 (normal 1500 4500) Eosinofilos 750/mm3 (normal es de 40 440) IgE srica: 150 UI/ml (normal es de 10 179 UI/ml) (esta arriba de lo normal) Citologa de moco nasal, narina derecha: 10% mononucleares, 20% eosinfilos, 70% PMN narina izquierda: 10% mononucleares, 15% eosinfilos, 75% PMN.

Planteamiento del problema Paciente masculino de 5 aos con antecedente de madre asmtica y padre con dermatitis no especificada. Habita en Tlalnepantla, con padecimiento actual de 7 meses de evolucin caracterizado por rinorrea hialina matutina, estornudos en salva, prurito nasal y tico, obstruccin nasal y tos productiva ocasional, adems de tener la IgE srica (150 UI / ml) elevada. Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos Presuncionales Rinitis alrgica La rinitis alrgica se caracteriza por estornudos, rinorrea, obstruccin de las vas nasales, prurito conjuntival, nasal y farngeo, y lagrimeo; todos estos sntomas guardan relacin cronolgica con la exposicin al alrgeno. La rinitis alrgica suele aparecer en personas atpicas, es decir, en individuos con antecedentes familiares de un complejo sintomtico similar o relacionado y con antecedentes personales de alergia colateral expresada en forma de dermatitis eccematosa, urticaria o asma. Hasta 40% de los pacientes con rinitis manifiestan asma, mientras que aproximadamente el 70% de los que tienen asma experimentan con rinitis. Cabe mencionar que la IgE Es la principal inmunoglobulina relacionada con la enfermedad alrgica. Su determinacin se ha utilizado clsicamente en el estudio de la alergia y aunque se sigue empleando como prueba de tamizaje, su valor es muy limitado ya que aunque es sensible tiene muy baja especificidad existiendo individuos sanos o con mltiples problemas de salud no relacionados con alergia que tienen valores de IgE elevados y pacientes con enfermedades alrgicas que los tienen normales. reas/Objetivos de aprendizaje RINITIS ALERGICA La RINITIS ALERGICA afecta al 25% de nuestra poblacin; est asociada a otros padecimientos coexistentes que causan gran morbilidad y complicaciones importantes. Disminuye la calidad de vida en nios, adolescentes y adultos (40,41,42,43-52,53). La rinitis alrgica debe ser considerada y tratada como parte de un proceso inflamatorio sistmico, con especial atencin a sus complicaciones o patologas coexistentes, que muchas veces son las que causan que el paciente busque ayuda profesional incluyendo asma, otitis media

crnica con derrame, sinusitis, hipertrofia linfoide (adenoides, amgdalas) con consecuente apneas obstructivas al dormir, sueo fragmentado, efectos en la conducta y en educacion. El diagnstico de asma puede confundirse con sntomas de tos causado por rinitis y la presencia de goteo retronasal. Esto puede causar un diagnostico equivocado de asma que conlleve a tratamientos innecesarios. Habr que estar atentos al concepto de tos como manifestacin de rinitis y/o sinusitis, que sea secundario al goteo retronasal que se produce y tratarlo en forma especfica. La rinitis parece tener una participacin causal en el asma y no solo es responsable de exacerbaciones de asma sino tambin en su patognesis. El sndrome de goteo retronasal con inflamacin nasofaringea puede condicionar otras complicaciones. La sinusitis es frecuentemente una extensin de la rinitis y es uno de los diagnsticos que ms se omiten, especialmente en nios. La exposicin alergnica en la nasofaringe con liberacin de histamina y otros mediadores pueden causar inflamacin y obstruccin de tubo faringo-tico (trompa de Eustaquio) produciendo tubaritis, y otitis media con derrame. La inflamacin alrgica crnica de la via respiratoria superior causa hipertrofia linfoidea tanto de adenoides como amgdalas , pudiendo asociarse con respiracin oral, faringitis crnica, disminucin del apetito, disminucin en el crecimiento, apnea obstructiva en el dormir, sueo fragmentado, disminucin de la atencin, concentracin, y desempeo de los pacientes, as como malformacin dental secundaria. Debido a que la rinitis es parte de un proceso inflamatorio sistmico, deber ser abordada en forma coordinada y n en forma fragmentada, limitndola solo a una simple patologa nasal. Mencionamos adems otras manifestaciones como la infeccin recurrente de la via respiratoria superior, y otras patologas frecuentemente asociadas en la faringe y laringe. Aunque suele tener carcter estacional debido a su relacin con los plenes transportados por el aire, en un entorno de exposicin crnica puede ser perenne. La incidencia de rinitis alrgica en Norteamrica es cercana a 7% y alcanza un valor mximo en la infancia y la adolescencia. La prevalencia en Estados Unidos es cercana a 20%. Factores predisponentes y etiologa La rinitis alrgica suele aparecer en personas atpicas, es decir, en individuos con antecedentes familiares de un complejo sintomtico similar o relacionado y con antecedentes personales de alergia colateral expresada en forma de dermatitis eccematosa, urticaria o asma. Hasta 40% de los pacientes con rinitis manifiestan asma, mientras que aproximadamente el 70% de los que tienen asma experimentan con rinitis. Los sntomas casi siempre aparecen antes del cuarto decenio de vida y tienden a disminuir en forma gradual con la edad, aunque son raras las remisiones espontneas completas. Algunas hierbas que se

polinizan gracias al viento y no a los insectos, al igual que algunos pastos y arboles, producen suficiente polen como para extenderse ampliamente mediante las corrientes de aire, provocando rinitis alrgica estacional. La fecha de polinizacin de estas especies vara muy poco ao con ao en cada localidad pero difiere en los diversos climas. En las zonas templadas de Norteamrica, la polinizacin de los arboles ocurre entre marzo y mayo, la de los pastos entre junio y principios de julio y la de la hierba entre mediados de agosto y principios de octubre. Los mohos son universales, puesto que se forman en la tierra y en la materia orgnica en descomposicin y propagan sus esporas dependiendo del clima. La rinitis alrgica perenne ocurre por reaccin a los alrgenos que existen durante todo el ao, como el epitelio que se descama en la caspa de los animales, protenas derivadas de las cucarachas, esporas de mohos o polvo, que tienen caros como Dermatophagoides farinae y D.ronnyssinus. Los caros de polvo se alimentan de escamas de la piel humana y revisten el material digerido con una protena especfica para cada acaro antes de excretarlo. Hasta en 50% de pacientes con rinitis perenne no es posible encontrar un alrgeno como causa. La capacidad de cada alrgeno para producir rinitis en lugar de sntomas de las vas respiratorias baja puede atribuirse a su tamao, de 10 a 100 m, y a su retencin en la nariz. Fisiopatologa y cuadro clnico Las principales caractersticas de la rinitis alrgica son rinorrea episdica, estornudos, obstruccin de las vas nasales con lagrimeo y prurito conjuntival, de la mucosa nasal y bucofaringe. La mucosa nasal se encuentra plida y turbia, la conjuntiva se encuentra congestionada y edematosa y la faringe no suele mostrar signos. El edema de los cornetes y las mucosas con obstruccin de los orificios sinusales y las trompas de Eustaquio origina infecciones secundarias de los senos paranasales y el odo medio, respectivamente. Los plipos nasales, que representan protrusiones de la mucosa que contienen lquido edematoso con nmeros variables de Eosinfilos, incrementan los sntomas obstructivos y al mismo tiempo pueden aumentar en la nasofaringe o en los senos paranasales. Los plipos nasales ocurren independientes a la rinitis alrgica en pacientes con la triada de rinosinusitis y asma intolerantes al acido acetilsaliclico. Las fosas nasales presentan una gran superficie mucosa en los pliegues de los cornetes, lo que permite controlar la temperatura y humedad del aire inhalado y para filtrar las partculas inspiradas. Las vas nasales contorneadas filtran fcilmente las partculas con un tamao superior a 10 m, fijndolas en una manta, de moco; ms tarde, la accin de los cilios elimina las partculas atrapadas hacia la faringe. La retencin de polen y la digestin de su cubierta externa por las enzimas mucosas, como la lisozima, producen la liberacin de alrgenos protenicos que suelen tener un peso molecular de 10 000

a 40 000. La interaccin inicial se produce entre el alrgeno y las clulas cebadas intraepiteliales sensibilizadas con IgE especifica y despus afecta a las clulas cebadas que se localizan por debajo de la superficie mucosa en zonas perivenulares y que tambin estn sensibilizadas con IgE especifica. Durante la estacin sintomtica, cuando la mucosa ya esta tumefacta e hipermica, se produce una mayor reactividad adversa al polen estacional y a los plenes subyacentes. Este efecto de cebado se atribuye a una mayor penetracin de los alrgenos en las clulas cebadas perivenulares ms profundas. Las muestras de biopsia de la mucosa nasal durante una reaccin alrgica episdica se caracterizan por un edema submucoso importante con infiltracin inflamatoria, ante todo por Eosinfilos, aunque tambin se observan algunos Basfilos y neutrfilos. El lquido de la superficie mucosa contiene no solo IgA (presente debido a su pieza secretora) sino tambin IgE, que, al aparecer, llega a esta zona mediante difusin a partir de las clulas plasmticas distribuidas en la proximidad de las superficies mucosas. La IgE se fija a las clulas cebadas de la mucosa y la submucosa, y la intensidad de la respuesta clnica a los alrgenos inhalados guarda relacin cuantitativamente con la dosis definida de polen a la que queda expuesto el paciente de forma natural. En las personas sensibles, la introduccin de alrgeno en las fosas nasales provoca estornudos, congestin nasal y rinorrea, y el lquido que se elimina contiene histamina, PGD2 y leucotrienos. Por tanto, las clulas cebadas del tejido de los plipos nasales y de la mucosa y submucosa nasales sintetizan y liberan mediadores a travs de reacciones dependientes de IgE que son capaces de producir edema hstico e infiltracin eosinfila. Diagnstico El diagnostico de rinitis alrgica estacional depende de la historia clnica, en la que se relata la aparicin del cuadro coincidiendo con la polinizacin de las Algunas hierbas que se polinizan gracias al viento y no a los insectos, al igual que algunos pastos y arboles, producen suficiente polen como para extenderse ampliamente mediante las corrientes, las plantas o arboles causantes. El carcter continuo de la rinitis alrgica perenne producida por la contaminacin del hogar o del lugar del trabajo dificulta el anlisis de la historia clnica, aunque puede existir una variabilidad en los sntomas relacionada con la exposicin a caspa de los animales, alrgenos de los caros del polvo, caspa de las cucarachas o alrgenos relacionados con el trabajo, como el ltex. A menudo los pacientes con rinitis perenne tienen este problema en su vida adulta y presentan plipos nasales y secrecin posnasal vinculada con engrosamiento de las membranas sinusales en la radiografa. La rinitis no alrgica perenne que se relaciona con Eosinfilos nasales ocurre en los decenios medios de la edad y se caracteriza por obstruccin nasal, anosmia, sinusitis crnica e

intolerancia frecuente al acido acetilsaliclico. El termino rinitis vasomotora designa un proceso de mayor reactividad de la nasofaringe en el que se produce un complejo sintomtico similar al de la rinitis alrgica perenne con estmulos inespecficos y sin eosinfilia hstica. Otras entidades que habrn de excluirse son las anormalidades estructurales de la nasofaringe; exposicin a sustancias irritantes; rinitis gustativa o provocada por etanol; hipotiroidismo; infecciones respiratorias altas; embarazo con edema de la mucosa nasal prominente; uso tpico prolongado de agentes adrenrgicos alfa que contienen gotas nasales (rinitis medicamentosa); y el empleo de determinados agentes teraputicos como rauwolfia, antagonistas adrenrgicos beta, estrgenos, progesterona, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), acido acetilsaliclico, y NSAID, as como medicamentos para tratar la disfuncin erctil (inhibidores de la fosfodesterasa - 5). Las secreciones de los pacientes alrgicos son ricas en Eosinfilos y es frecuente la eosinfila perifrica. La presencia de neutrofilia local o generalizada implica infeccin. La IgE srica total suele estar elevada, pero la demostracin de la especificidad inmunitaria para la IgE es vital para el diagnostico etiolgico. Una prueba cutnea por la va epicutnea (raspado o puncin) con los alrgenos de inters permite identificar con rapidez y seguridad la IgE con especificidad de alrgeno que se ha sensibilizado a las clulas cebadas cutneas. Una prueba intracutnea positiva, con una razn peso: volumen de 1:10 a 1:20 de extracto tiene un gran valor predictivo respecto a la presencia de alergia. Mas tarde, cuando esta indicado por la historia clnica o por una prueba intracutnea negativa, se realiza una prueba intradrmica utilizando 0.5 ml de una dilucin de 1:500 a 1:1000; si bien este mtodo es ms sensible, tambin resulta menos confiable por la reaccin que manifiesta algunas personas asintomticas a la dosis de prueba. Los mtodos ms modernos para detectar IgE total, como la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas, en la que se utiliza anti IgE adherida a una partcula de fase solida o de fase liquida, constituyen tcnicas rpidas y baratas. Tambin es posible medir de manera especfica la IgE en el suero es menos sensible pero ms especifico. Bibliografa: Harrison, Principios De Medicina Interna, Vol. 2, Edicin 17, Editorial Mc Graw Hill, China, 2008.