Terapias Biolgicas: Nueva Opcin en Psoriasis

Espinoza-Gonzlez N.1
nelly.espinoza@gmail.com

Gonzlez-Soto R.2
remygonz@prodigy.net.mx 1. Dermatloga Consulta Privada y en Hospital de Maestros Seccin 50 SNTE 2. Dermatlogo, Jefe del Departamento de Dermatologa del Hospital de Maestros Seccin 50 SNTE dra.nelly@centrodedermatologia.com Centro de Dermatologa de Monterrey Paseo de los Leones 603-D, Col. Mitras Centro Mty. N.L. 64460 (81) 83486617

Resumen Terapias Biolgicas: Nueva Opcin en Psoriasis

En los ltimos aos se le ha prestado mayor atencin a la psoriasis debido a que el esclarecimiento de su etiopatogenia ha conducido al surgimiento de terapias biolgicas para su tratamiento. Introduccin: La Psoriasis es una enfermedad cutnea crnica inflamatoria, caracterizada por un crecimiento epidrmico, hiperplsico e infiltracin de clulas de la respuesta inmune que liberan molculas proinflamatorias. Tiene una prevalencia mundial de aproximadamente el 2%, sin predominio en sexo, edad o raza. Es multifactorial y existen varias teoras acerca de su etiologa: gentica, regulacin de queratinocitos, alteraciones inmunitarias y alteraciones neurgenas. Los hallazgos histolgicos e inmunolgicos han llevado al desarrollo de una nueva alternativa para su el tratamiento: las terapias biolgicas. Los agentes biolgicos se pueden clasificar segn su estructura en protenas recombinantes humanas, anticuerpos monoclonales y protenas de fusin. Actualmente se cuenta con varios frmacos biolgicos aprobados por la FDA para su uso en psoriasis, sin embargo, continan realizndose estudios de investigacin para la implementacin de algunos otros. Discusin: Es importante familiarizarse con los frmacos biolgicos entendiendo sus mecanismos de accin y sus efectos adversos para as ofrecer la alternativa ms adecuada a nuestros pacientes. Conclusiones: Los avances en biotecnologa nos ofrecen nuevas estrategias que actan en el sistema inmune. La experiencia clnica en el uso de terapias biolgicas en Dermatologa es relativamente limitada y existe una necesidad de definir mejor que pacientes son candidatos a recibir estos medicamentos. En un futuro ser interesante estudiar la combinacin de tratamientos biolgicos con los medicamentos tradicionales para aumentar la eficacia, limitar la toxicidad y reducir los costos. Palabras Claves: Psoriasis, terapias biolgicas, etanercept, infliximab, efalizumab, adalimumab Abstract

Biologic Therapies: New Options for Psoriasis

In the last few years greater attention has been given to psoriasis due to elucidation of its etiopathogenesis leading to the emergence of biologic therapies. Introduction: Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease characterized by hyperplastic, epidermal growth and infiltration by immune cells, that releases proinflamatory molecules. It has a global prevalence of approximately 2% with no predominance of sex, age or race. It is multifactorial and various theories exist regarding its etiology: genetic, regulation of keratinocytes, immulogical, and neurogenic disorders. The histologic and immunologic findings have led to the development of a new alternative for treatment: Biologic Therapies Biologic therapies may be classified by their structure as recombinant human proteins, monoclonal antibodies and fusion proteins. Currently there are several biological drugs approved by the FDA for use in psoriasis; however research studies are been performed to implement a few others. Discussion: It is important to be familiarized with biological drugs, understand their mechanisms of action and their adverse effects in order to be able to provide our patients the most adequate alternative Conclusions: Advances in biotechnology provide new strategies that act on the immune system. The clinical experience using biological therapies in Dermatology is relatively limited and there is a need to better define which patients are candidates to receive these drugs.. The combination of biologic treatments with traditional drugs needs further research since this could enhance their benefits, limit their toxicity, and reduce costs. Key words: Psoriasis, treatment, biological therapies, etanercept, efalizumab, infliximab, alefacept, adalimumab,

Terapias Biolgicas: Nueva Opcin en Psoriasis

En los ltimos aos se le ha prestado mayor atencin a la psoriasis debido a que el esclarecimiento de su etiopatogenia ha conducido al surgimiento de terapias biolgicas dirigidas especficamente a clulas o molculas del sistema inmune. Por esta razn, es importante conocer los fundamentos bsicos de la enfermedad y as poder entender y aplicar las nuevas opciones que el avance cientfico nos ofrece. El objetivo de esta revisin es describir a grandes rasgos la enfermedad, sealar los nuevos hallazgos en cuanto a su etiopatogenia y el surgimiento de las terapias biolgicas, mostrando la evidencia de su eficacia y seguridad con la que se cuenta hasta el momento. Introduccin La psoriasis es una enfermedad cutnea crnica inflamatoria, que se caracteriza por un crecimiento epidrmico, hiperplsico y regenerativo adems de la infiltracin en dermis y epidermis de clulas de la respuesta inmune, principalmente clulas T, lo que conduce a la liberacin de molculas proinflamatorias. Este desorden inflamatorio de la piel fue descrito por primera vez por Ferdinand von Hebra en 1841 como una enfermedad caracterizada por su naturaleza crnica recurrente y sus presentaciones clnicas variables.1 Las lesiones cutneas caractersticas de esta enfermedad se clasifican como eritematoescamosas, lo que implica involucro vascular (eritema) y epidrmico (aumento de la escama). 1,2 Epidemiologa Aunque se considera que la psoriasis es una enfermedad comn, se estima una prevalencia aproximada a nivel mundial del 2%, variando en algunos lugares como las Islas Faroe (2.8%)3 contra Europa (1.5%)4,5. La psoriasis ocupa aproximadamente 2 % de la consulta dermatolgica en Mxico, siendo una de las 20 dermatosis ms frecuentes en nuestra consulta. Esta enfermedad no tiene predisposicin por algn sexo, afecta cualquier edad, predominando entre la 2 y 4 dcadas de la vida. Se han reportado hasta un 10-15% de afeccin en nios y hasta un 33% presenta

manifestaciones clnicas antes de los 20 aos, un 77% presenta formas leves y el resto de ellas moderadas. 2

Etiopatogenia La psoriasis es una enfermedad multifactorial. Existen varias teoras que la pudieran explicar: gentica, regulacin de queratinocitos, alteraciones neurgenas y alteraciones inmunitarias sin embargo la ms aceptada sera sta ltima. Dentro de esta teora se han observado algunos cambios que podran explicar la etiopatogenia de esta enfermedad, por ejemplo la acumulacin y activacin de los linfocitos T y otras clulas inflamatorias; un aumento en la produccin de citocinas y quimiocinas y la interaccin de stas con las molculas de adhesin en el reclutamiento de linfocitos tejido-especficos y la presencia de ciertos trastornos en el metabolismo del cido araquidnico (por un aumento en la va de la lipooxigenasa).. Los leucotrienos actan como quimiotcticos de los neutrfilos (lo cual explica el inicio y persistencia de las manifestaciones clnicas de la psoriasis). Numerosos estudios han identificado al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) como una citocina particularmente importante en la regulacin de esta cascada de la inflamacin de la psoriasis. 6

Caractersticas clnicas Si bien la psoriasis tiene caractersticas propias que la hacen fcil de distinguir, es importante conocer cules son sus formas y localizaciones habituales, y tambin las formas raras para poder diagnosticarla de manera oportuna. Por su topografa es una dermatosis localizada, diseminada o generalizada bilateral, con tendencia a la simetra, que predomina en piel cabelluda, prominencias seas (codos y rodillas), regin sacra y superficies extensoras; en ocasiones regin umbilical, palmas, plantas, genitales y pliegues de flexin (psoriasis invertida). Y de acuerdo a su morfologa es una dermatosis caracterizada por placas eritematosas de bordes definidos, de forma y tamao variables, cubiertas por escamas blancas o plateadas de aspecto yesoso que pueden cubrir la totalidad de

las lesiones o slo una parte. En la piel cabelluda generalmente se limita a la lnea de implantacin del cabello, en forma de casquete o se puede observar en zonas aisladas. Formas de psoriasis (Cuadro I, Figura 1) Manifestaciones Extracutneas (Cuadro II, Figura 1) Factores asociados Existen factores asociados con la exacerbacin o mejora de la Psoriasis. Se observa una mejora en verano y un deterioro en invierno. El trauma fsico puede desencadenar lesiones en sitios de lesin (Fenmeno de Kobner) debido a la liberacin de citocinas pro-inflamatorias.1 Algunos tratamientos como la antralina y la fototerapia pueden desencadenar lesiones si se aplican agresivamente (al utilizar dosis altas iniciales por el potencial proinflamatorio involucrado).2 Las infecciones que estn involucradas principalmente son las del tracto respiratorio superior (estreptoccicas). En personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es importante descartar que no sea un eczema seborreico que pudiera confundirse con psoriasis. El alcoholismo y los medicamentos tambin se han relacionado con exacerbaciones. Entre los medicamentos que pueden precipitar o exacerbar los sntomas de psoriasis se encuentran: bloqueadores, litio, antipaldicos, AINEs, IECAs, tetraciclinas e interferones.

Histopatologa La placa eritemato-escamosa tpica se caracteriza por: Hiperproliferacin de queratinocitos epidrmicos, hiperqueratosis, infiltracin de inmunocitos y angiognesis. Estos cambios ocasionan engrosamiento y descamacin de la piel eritematosa. Se ha observado que la actividad mittica basal de los queratinocitos est aumentada hasta 50 veces, y que la migracin de la capa basal a la capa crnea tiene una duracin de 3 a 5 das. Existe tambin una diferenciacin alterada caracterizada por la ausencia focal de capa granular en epidermis, paraqueratosis y encontrndose ncleos en la capa crnea engrosada.

La epidermis en la piel con psoriasis se caracteriza, adems, por otros cambios histopatolgicos como acantosis con elongacin de las papilas epidrmicas, aumento en el nmero de los vasos sanguneos y la presencia de un infiltrado leucocitario mixto en dermis y epidermis. En las lesiones se observa que los granulocitos neutroflicos migran a la epidermis y forman los microabscesos de Munro por debajo del estrato crneo. La expresin focal de la molcula de adhesin intracelular 1 (ICAM-1) en la epidermis de la piel con psoriasis indica la activacin de los queratinocitos. Tambin se observan abundantes linfocitos T en dermis y epidermis. Se cree que ICAM-1, la integrina E (CD103)7 y otros receptores de adhesin contribuyen al reclutamiento de los linfocitos patognicos de la piel psorisica.6 Caractersticas Inmunolgicas En esta enfermedad se encuentra una reaccin antibacteriana estril de la piel mediada por linfocitos T especficos para estreptococo, los cuales tienen una reaccin cruzada con antgenos de la piel. En esta reaccin participan diversas citocinas como IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-7, IL-10, FNT-a, IFN-, hemopoyetina, factor estimulante de crecimiento de colonias de granulocitos y macrfagos, factores de crecimiento y endotelina 1. Tambin participan los eicosanoides. Para generar una respuesta cutnea de las clulas T, las clulas presentadoras de antgeno (clulas de Langerhans en la epidermis) toman y procesan autoantgenos y migran a los ganglios linfticos regionales. (Figura 2) Estas se ponen en contacto con los linfocitos T previamente no estimulados y los activan. Segn la teora putativa, las clulas de Langerhans presentan los antgenos mediante las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) a los receptores de las clulas T Se transmiten seales adicionales a travs de las interacciones de las molculas coestimulatorias, con sus ligandos como el CD2 con CD58, CD28 con el CD80 o el CD86 o con ambas. Despus de las seales activadoras, las clulas T se diferencian en clulas T de memoria y expresan los receptores para los antgenos asociados a linfocitos cutneos (CLA). Una vez activadas las clulas T reingresan a la circulacin y se extravasan, especialmente en los sitios de inflamacin cutnea. (Figura 3) All las clulas T ejercen sus funciones efectoras, las cuales incluyen la secrecin de citocinas pro-inflamatorias. La psoriasis se caracteriza por una respuesta crnica persistente de las clulas T efectoras.

La transicin de la piel normal a la lesin psoritica completamente desarrollada es orquestada por interacciones complejas de varias citocinas y quimiocinas (Figura 2). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el FNT- estimulan la angiognesis y al mismo tiempo la IL1activa las clulas cebadas, el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) activa los neutrfilos, el factor de crecimiento nervioso estimula el crecimiento de los nervios cutneos, y tanto la IL-6 como el factor de crecimiento transformante promueven la proliferacin de queratinocitos. Las quimiocinas cutneas atrayentes de clulas T (CTACK) contribuyen al reclutamiento epidrmico de clulas T. El proceso de inflamacin puede ser aumentado por RANTES (Clulas T normales secretadas y expresadas reguladas en activacin) y la protena quimiotctica de los monocitos 1 (MCP-1), ambas atraen las clulas cebadas a la piel psorisica. Dentro de las escamas psorisicas existe un alto contenido de IL 8 y la citocina relacionada al crecimiento (GRO- ). Ambas son parte de las quimiocinas atrayentes de neutrfilos, que contribuyen a la formacin de los microabscesos de Munro, un distintivo de la epidermis en psoriasis. La hiperproliferacin de los queratinocitos en la piel psorisica tambin parece ser inducida por la IL-8 y la GRO- . 6,7 Actualmente la psoriasis se concibe como un padecimiento autoinmune. Los avances recientes en el entendimiento de su etiopatogenia han conducido al desarrollo de terapias especficamente dirigidas contra clulas o molculas del sistema inmune que inducen o contribuyen al mantenimiento de las lesiones psorisicas. Las clulas CD4 Th helper, Cel Th 17 e interleucinas 12 y 23 tienen un papel importante en la patognesis de las enfermedades mediadas por las clulas T como la Psoriasis y esto ha influenciado en el desarrollo de medicamentos que atacan especficamente estos elementos. Tanto la IL-12 como la IL-23 estimulan la diferenciacin de los linfocitos T naive a Th1 y a las clulas Th17, que son clave en la regulacin de la produccin de citocinas proinflamatorias que son significativas en la patognesis de la psoriasis. Nuevas opciones teraputicas: terapias biolgicas Desde la dcada pasada, la psoriasis es la enfermedad de la piel en la que se ha desarrollado ms investigacin mdica. Como resultado del conocimiento de su patognesis, aument la investigacin y surgieron nuevos medicamentos: las terapias biolgicas.

stos atacan segmentos precisos del sistema inmune ofreciendo una ventaja de ser menos inmunosupresores comparados con los tratamientos sistmicos tradicionales que causan inmunosupresin amplia. Adems se consideran que son menos txicos al hgado, riones y mdula espinal y no teratognica. Por su estructura, los agentes biolgicos se pueden clasificar en protenas humanas recombinantes, anticuerpos monoclonales y protenas de fusin. De acuerdo a su mecanismo de accin se dividen en 4 grupos, segn la estrategia que emplean para su efecto, como se ilustra en el cuadro III. 8,9,10, 35 Actualmente hay 5 aprobados por la FDA para su uso en psoriasis en placas de moderada a severa y varios ms en desarrollo y en estudios clnicos. *Agentes anti-FNT El factor de necrosis tumoral (FNT) tiene un papel crucial en la psoriasis. Es responsable de los cambios inflamatorios en la piel y es un factor en la activacin de quimiocinas y citocinas que inducen esta enfermedad. La reduccin del FNT debe de mejorar notoriamente las manifestaciones de la piel y extracutneas. Varios agentes anti-FNT se han desarrollado en los ltimos aos y algunos se han estudiado en la psoriasis proporcionando evidencia de la eficacia de estos tratamientos en dicha enfermedad. 8 Etanercept, infliximab y adalimumab estn aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) y la Secretara de Salud para su uso en el tratamiento de la psoriasis.

*Etanercept (Enbrel ) Es receptor soluble recombinante humano del FNT (FNTr) aprobado por la FDA para su uso en psoriasis desde Abril del 2004. Es una protena de fusin dimrica, compuesta por la porcin extracelular del FNTr p75 humano, ligada a la porcin Fc (fraccin constante) de una inmunoglobulina humana tipo 1 (IgG1). La accin primaria de etanercept es ligarse e inactivar al FNT soluble y unido a las clulas, as como inactivar la linfotoxina alfa. Un estudio clnico fase II, aleatorizado, doble ciego, controlado contra placebo, evalu su eficacia como monoterapia en pacientes con psoriasis en placa con ms del 10% de superficie corporal afectada (SCA). Participaron 112 pacientes a los que se les administro placebo o etanercept 25 mg subcutneo (SC) 2 veces por

semana por espacio de 24 semanas. El criterio de valoracin de eficacia primario era alcanzar una mejora en el PASI (ndice de rea y Severidad de la Psoriasis) de 75% con respecto a la evaluacin basal (respuesta PASI 75). A las 12 semanas, 30% del grupo de etanercept alcanz un PASI 75 vs 2% del grupo placebo. A la semana 24, el 56% de pacientes con etanercept alcanz un PASI 75 vs 5% del grupo placebo (p <0.001). Se observ que los ndices de calidad de vida tambin mejoraron estadsticamente. Se observ falla al tratamiento (mejora en el PASI<50%) en 23% de los participantes en el estudio. Los eventos adversos reportados fueron similares en ambos grupos, siendo leves. Se reportaron 5 eventos adversos serios (2 con etanercept y 3 con placebo), ninguno de estos relacionados con el medicamento en estudio. Los eventos adversos observados ms frecuentemente fueron: reacciones leves en el sitio de inyeccin e infecciones del tracto respiratorio superior. 11 Otros parmetros que se estudiaron fueron: la mejora en el porcentaje promedio del PASI, en la evaluacin global por el mdico y en la evaluacin global por el paciente las cuales fueron significativamente diferentes entre los grupos tratados con etanercept y el grupo control. La calidad de vida, evaluada con el ndice de Calidad de Vida en Dermatologa (DLQI, Dermatology Life Quality Index), mejor rpidamente en los pacientes con etanercept, y las 24 semanas los pacientes demostraron una mejora promedio de 64%, comparado con un 7% del grupo control (p <0.001).11 Otro estudio fase III ms amplio demostr resultados similares. Se utilizaron placebo, etanercept 25 mg 1 vez por semana (QW, once weekly), etanercept 25 mg 2 veces por semana (BIW, biweekly), o etanercept 50 mg 2 veces por semana durante 24 semanas; se observ una mejora de ms del 50% en el grupo tratado con 25mg QW, 62% en el de 25mg BIW y un 71% en el tratado con 50mg BIW. El criterio de valoracin de eficacia primario, una respuesta PASI 75 a la semana 24, fue alcanzado por un 25% de los tratados con 25mg QW, 44% de los tratados con 25 % BIW y un 59% tratado con 50mg BIW. Tambin a las 24 semanas un 26% de los tratados con 25mg QW, 39% de los tratados con 25mg BIW y un 55% de los tratados con 50mg BIW alcanzaron un estado de limpios o casi limpios. Tambin se observ mejora en la calidad de vida en un 54% de los tratados con 25mg QW, 59% de los tratados con 25mg BIW, y en un 74% de aquellos tratados con 50mg BIW.

El perfil de seguridad de etanercept fue bueno, presentando slo diferencias significativas con el placebo en las reacciones en el sitio de inyeccin.12

*Infliximab (Remicade ) Es un anticuerpo monoclonal quimrico IgG1 (origen 75% humano y 25% murino), aprobado por la FDA el 27 de septiembre del 2006 para su uso en psoriasis. Este frmaco se une especficamente al FNT humano, y est compuesto de dos regiones, una humana constante y una murina variable. Neutraliza la actividad biolgica del FNT, al unirse con alta afinidad a las formas solubles y transmembrana de ste, e inhibiendo la unin del FNT a sus receptores. Tambin inhibe la produccin de otras citocinas inflamatorias, reduciendo la infiltracin celular y eventualmente la proliferacin de los queratinocitos. Est indicado y aprobado para el tratamiento de otros padecimientos inflamatorios como artritis reumatoide (AR) moderada a severa y enfermedad de Crohn. 13 Infliximab se administra mediante infusin intravenosa (IV) en las semanas cero, dos y seis, y posteriormente cada 8 semanas. La dosis recomendada es de 5mg/kg IV en infusin. Chaudhuri y colaboradores realizaron un estudio doble ciego, controlado contra placebo, con 33 pacientes con psoriasis en placas de moderada a severa, con al menos una SCA de ms de 5%, con ms de 6 meses de evaluacin.14 A los pacientes se les administr placebo vs 5mg o 10 mg/kg de infliximab en las semanas 0, 2 y 6. Se evalu la eficacia utilizando la PGA (valoracin global de la psoriasis por el mdico). A la semana 10, 9 de 11 pacientes, 82% del grupo con 5 mg/kg respondieron al tratamiento (bueno, excelente o limpio segn la PGA), mientras que slo 2 de 11 (18%) de los que utilizaron placebo y hasta 10 de 11(91%) de los que utilizaron 10mg/kg tuvieron los mismos resultados. Al evaluarlos con el PASI se encontr que un 82% de los tratados con 5mg/kg obtuvieron al menos un PASI 75, mientras que de los tratados con 10mg/kg, un 73% alcanzaron un PASI 75 vs un 15% del grupo placebo. La media para responder al tratamiento fue de 4 semanas. No se reportaron eventos adversos serios y fue bien tolerada la terapia con infliximab. Los autores concluyeron que los pacientes que recibieron

infliximab como monoterapia experimentaron un alto grado de beneficio clnico y una respuesta rpida durante el tratamiento de psoriasis en placas de moderada a severa, comparado con los pacientes que recibieron placebo.14 Schopf y colaboradores, trataron 8 pacientes con psoriasis severa en un estudio clnico de fase abierta en la que se les administr infliximab 5mg/kg IV en las semanas 0, 2 y 6. Se utiliz el PASI para evaluar la actividad de la enfermedad a las semanas 0, 2, 4, 6, 8, 10 y 14. El punto de corte de la fase de tratamiento fue a la semana 10 y a la semana 14 se realiz la visita de seguimiento. Entre las semanas 0 y 10 se registr casi un 85% de reduccin en el promedio del PASI. A la semana 14, 2 meses despus de que los pacientes recibieron su ltima dosis de infliximab, el promedio del PASI se redujo considerablemente a 67% del basal. Se observ una disminucin en el prurito de 2.5 +/- 0.26 a la semana 10 y de 0.83 +/- 11.3 a la semana 14. Se observ tambin que el engrosamiento epidrmico (acantosis) tenda a normalizarse de 0.41+/- 0.06 en la semana 0 a 0.14 +/- 0.02 en la semana 10. No se reportaron eventos adversos solamente fatiga al momento de la infusin en algunas ocasiones.15 Se han realizado tambin estudios clnicos en pacientes con afeccin cutnea y articular, como el realizado por Ogilvie y colaboradores, en el que se administr infliximab en infusin a 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y se observ una mejora significativa a la semana 10 en las manifestaciones articulares y en la piel con una disminucin del PASI de hasta un 80%.16 Se han reportado algunos casos aislados de uso de infliximab en psoriasis pustulosa refractaria a diferentes terapias (Newland y cols), con mejora significativa a 5 mg/kg.17 Tambin O'Quinn and Miller reportaron 2 pacientes con psoriasis recalcitrante a los que se les administr una dosis de infliximab, con disminucin significativa de la enfermedad con seguimiento histolgico posterior.18 Existen algunas consideraciones que se deben de tener con infliximab; la administracin de esta infusin intravenosa debe ser hecha bajo vigilancia mdica en hospital con equipo de emergencias disponible. Se requiere de una supervisin estrecha y monitoreo continuo de la administracin del medicamento.

Se puede utilizar slo o en combinacin con metotrexate, el cual ayuda a prevenir la formacin de anticuerpos anti-infliximab. Se recomienda la administracin por infusin IV de 2 hrs. y se repite a las 2 y 6 semanas. El uso de infliximab se ha asociado a un nmero substancial de eventos adversos. Se han reportado en estudios clnicos reacciones a la infusin como fiebre, escalofros y, ms raramente dolor torcico, hipotensin y disnea. Tambin se ha observado la formacin de anticuerpos neutralizantes y los pacientes pueden desarrollar enfermedad del suero algunos das despus de la administracin del medicamento. Se debe de tener consideracin especial de las infecciones, ya que existen mltiples reportes de reactivacin de tuberculosis latente. Las infecciones son comunes en pacientes tratados con infliximab, sobre todo por que algunos estn recibiendo otras terapia inmunosupresoras. En estudios controlados no se ha observado un riesgo mayor de infecciones serias en los pacientes tratados con infliximab.19 Las contraindicaciones para el uso de infliximab son similares a las del resto de los anti-FNT (Cuadro IV). Lo mismo sucede con los efectos secundarios reportados ms frecuentemente,que incluyen: tos, nusea y/o vmito, dolor abdominal, cefalea, fiebre, fatiga, debilidad muscular y reacciones relacionadas a la infusin. *Adalimumab (Humira ) Es un anticuerpo monoclonal recombinante humano IgG1 que se une al FNT-. Fue aprobado para su uso en artritis psorisica en octubre del 2005 y fue aprobado para psoriasis cutnea en 2008, despus de ser evaluado en estudios clnicos fase III para el tratamiento de psoriasis en placa de moderada a severa.21 Su administracin es va subcutnea. Pose una vida media de 2 semanas y su efecto teraputico se vuelve evidente entre las primeras 24hrs y una semana despus de la primera administracin, y alcanza su efecto mximo despus de 1 o 2 semanas. La dosis recomendada para el tratamiento es 80mg como dosis inicial y una semana despus se aplica 40mg y posteriormente cada 2 semanas. Los resultados de un estudio clnico multicntrico aleatorizado, doble ciego, controlado contra placebo, fueron presentados en la sexagsimo segunda reunin anual de la Academia Americana de Dermatologa (2004). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo (n=52) o

adalimumab, ya sea una dosis inicial de 80 mg, seguida de 40 mg. cada dos semanas (EOW, N=46), o una dosis inicial de 80 mg, seguida de 40 mg. cada semana (QW, N=50), por 12 semanas. En las evaluaciones preliminares, 53 y 80% de los pacientes que recibieron adalimumab EOW o QW, respectivamente, alcanzaron una respuesta PASI 75, en comparacin con un 4% de los pacientes que recibieron placebo.22 Un anlisis secundario cuidadoso de estos datos sugiere que la eficacia real fue algunos puntos porcentuales ms bajos (datos presentados en la reunin de Otoo de la Academia Europea de Dermatologa y Venereologa en el 2005). Los eventos adversos fueron similares a los observados con placebo, siendo los ms frecuentes cefalea, dolor en el sitio de inyeccin, nusea, elevacin de los triglicridos, tos, congestin nasal y fatiga. Fue ms frecuente el dolor en el sitio de inyeccin en el grupo tratado con adalimumab 40mg/semana (12%), que en el grupo con placebo (6%).21,22 El estudio ALEPT evalu la eficacia y seguridad a largo plazo en Artritis Psoriasica por un periodo de 2 aos. Adalimumab mostro una mejora importante en las lesiones cutneas. EN un estudio controlado con placebo, 298 pacientes completaron un periodo de 24 semanas doble ciego y 285 fueron incluidos en una extensin de fase abierta, recibiendo 40 mg de adalimumab SC cada 2 semanas por 120 semanas. Ms de un 20% de los pacientes alcanzaron y mantuvieron un PASI 100 a la semana 48 y 56.6% tuvieron un PGA de limpio o casi limpio a las 104 semanas. El porcentaje de pacientes que alcanzaron PASI 50, PASI 75, PASI 90 o PASI 100 cambio por 10% o menos desde la semana 48 hasta los 2 aos de estar en tratamiento con adalimumab. La mejora en las lesiones cutneas que se observaron despus de la semana 48 de terapia con adalimumab se mantuvieron durante los 2 aos en la mayora de los pacientes.23 Para comparar la efectividad y el nivel de satisfaccin y tolerabilidad de los Anti TNF, Heiberg et al compararon las tazas de descontinuacin de adalimumab, infliximab y etanercept en pacientes con Artritis Psoriasica, Artritis Reumatoide y Espondilitis Anquilosante. 150 pacientes fueron tratados con 172 cursos de tratamientos anti TNF en pacientes con Artritis psoriasica, de los cuales 28 fueron tratados con adalimumab, 48 con infliximab y 96 con etanercept. El uso concomitante de metotrexate se asocio con menores ndices en la descontinuacin del tratamiento con adalimumab (14.3%) que con infliximab (25.0%) o etanercept (24.0%).

Estos datos sugieren que en un 86% de los pacientes tratados con adalimumab mantuvieron una eficacia, satisfaccin y tolerabilidad aceptable como para mantenerse en el tratamiento.24 En un estudio doble ciego fase II en pacientes con psoriasis en placa, en su extensin de fase abierta, los pacientes que recibieron adalimumab por 60 semanas alcanzaron un PASI de 75 en 56% de los tratados cada 2 semanas, 64% en los tratados cada semana y 45% en los pacientes tratados con placebo cada 2 semanas. Se alcanzo un pasi 100 a la semana 60 en un 16% de los pacientes tratados cada 2 semanas, 26% en los tratados cada semana y 19% en los tratados con placebo cada 2 semanas.25 En otro estudio fase III doble ciego controlado con adalimumab 40 mg cada 2 semanas en 1212 pacientes con psoriasis en placa de moderada a severa, se reporto una respuesta inicial de PASI 75 en un 71% despus de 16 semanas y 70% despus de 24 semanas de tratamiento. Los pacientes que alcanzaron PASI 75 fueron reasignados en la semana 33 a continuar con tratamiento con adalimumab o a placebo hasta la semana 52. La perdida de la respuesta a las 19 semanas se defini con <PASI 50 y >6 puntos de aumento en el PASI y se observ en 5% de los pacientes que continuaron con adalimumab y 28% que cambiaron a placebo. Basados en estos resultados, la perdida de la respuesta despus de un tratamiento continuo con adalimumab por ms de un ao fue de 5% mientras que se mantuvo una eficacia sostenida en un 72% por 19 semanas despus de haber suspendido el tratamiento con adalimumab.26 Moduladores de Linfocitos T *Efalizumab (Raptiva) Efalizumab es un anticuerpo IgG1 monoclonal humanizado contra CD11a. Fue aprobado por la FDA en Octubre del 2003 y en Europa en 2004. Al unirse al CD11a, efalizumab inhibe la interaccin LFA-1/ICAM-1, inhibe la unin de las clulas T a las clulas del endotelio vascular, inhibe la migracin de clulas T a la dermis y previene la activacin de las clulas T. El efecto real es una reduccin en la liberacin de citocinas inflamatorias en la piel, que resulta en mejora de la psoriasis. Se observa tambin disminucin de la hiperplasia epidrmica, y de la expresin de queratina 16

en placas de psoriasis. No se ha observado que deplete los linfocitos. Efalizumab se administra por va subcutnea. 30,31 Mltiples estudios clnicos fase III han demostrado la eficacia, seguridad y beneficios de la calidad de vida relacionada a la salud (HRQOL) de la terapia con efalizumab SC por 12 semanas, en pacientes con psoriasis en placa de moderada a severa. El estudio fase III que sirvi de sustento para la aprobacin en Europa, evalu la eficacia y seguridad de efalizumab a dosis de 1mg/kg una vez por semana. Un total de 556 pacientes adultos con psoriasis crnica en placa de moderada a severa (PASI basal >12.0 y >10% SCA) fueron aleatorizados para recibir efalizumab (n=369) o placebo (n=187) doble ciego por 12 semanas. Posteriormente, hubo una fase abierta en la que todos los pacientes elegibles recibieron efalizumab por 12 semanas ms. Se observo un efecto benfico relativo al tratamiento con efalizumab comparado con placebo a las 12 semanas, y el tratamiento prolongado confiri un beneficio clnico adicional. El porcentaje promedio de mejora en el PASI con respecto al basal, aument de 52% en la semana 12 a 67% en al semana 24. El porcentaje promedio de mejora en el PASI al parecer aument a travs de las 24 semanas de duracin del estudio, y no se observ evidencia de un efecto meseta.32 Se realizaron 2 estudios clnicos adicionales fase III similares que apoyaron la eficacia y seguridad de efalizumab por 24 semanas. Un estudio abierto fase III evalu la eficacia, seguridad y tolerabilidad durante 36 meses de tratamiento continuo con efalizumab. Hasta el momento se han publicado los resultados de este estudio a las 60 semanas y a los 27 meses (108 semanas), un total de 339 pacientes con psoriasis en placa de moderada a severa recibi efalizumab 2mg/kg semanalmente por 12 semanas; de los 308 pacientes que completaron el perodo inicial del tratamiento, 290 (94%) alcanzaron un PASI 50 o una evaluacin global por el mdico (PGA) de leve, moderado o aclaracin total de las lesionesa la semana 12, y se les permiti recibir tratamiento de mantenimiento con efalizumab 1mg/kg por semana por 33 meses adicionales (132 semanas). Al completar las primeras 12 semanas, 41% de los pacientes alcanz un PASI 75. Los resultados preliminares mostraron una respuesta PASI 75 en el 49% los pacientes (n=339) a las 60 semanas. Los resultados de este estudio apoyan la eficacia sostenida del tratamiento continuo hasta por 27 meses con efalizumab.33

Los efectos adversos ms comnmente asociados a efalizumab despus de las primeras dos dosis son sntomas agudos de cuadro gripal (cefalea, escalofros, fiebre, mialgia, vmito y nusea).34 Despus de la tercera dosis y las subsecuentes, la incidencia de eventos adversos es comparable a aquella observada en el grupo placebo. Los estudios a ms largo plazo muestran datos similares. A la fecha no se ha observado evidencia de toxicidad acumulada en rganos. Se han reportado casos de trombocitopenia y anemia hemoltica. Tambin se ha observado empeoramiento y cambios en la morfologa de la psoriasis en 3% de los pacientes tratados con efalizumab durante el tratamiento y en un 14% de los pacientes despus de la interrupcin abrupta del tratamiento. La probabilidad de presentar rebote es inversamente relativa a la respuesta de PASI a la semana 12, 72% de los pacientes que tuvieron rebote eran no respondedores y slo el 10 % haba alcanzado PASI 75. Rara vez se ha reportado instauracin de artritis o empeoramiento de la misma. De acuerdo a los datos despus de 27 meses de tratamiento continuo, efalizumab no parece estar asociado a un aumento en el riesgo de infecciones oportunistas.33,35 En Febrero del 2009 fue retirado del mercado por 3 casos de leucoencefalopatia multifocal progresiva. Esos tres casos fueron asociadas con largos usos (>3 aos) y resultaron en muerte de los pacientes. EL producto estuvo disponible para los pacientes que ya estaban en tratamiento con efalizumab hasta Junio 8 del 2009.36 *Alefacept (Amevive ) Alefacept es una protena de fusin compuesta por el primer dominio extracelular del antgeno tipo 3, asociado a funcin leucocitaria (LFA-3) y la porcin Fc (fraccin constante) de una IgG1 humana. El medicamento fue aprobado para su uso en psoriasis en enero del 2003 y se administra por va intramuscular (IM)o intravenosa (IV).27 Las placas psorisicas estn caracterizadas por presentar infiltracin de linfocitos T efectores de memoria CD45RO. La protena recombinante, alefacept, se une al CD2 en los linfocitos T efectores de memoria, inhibiendo su activacin. La dosis recomendada es de 15 mg por semana por 12 semanas. En un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego controlado con placebo, Ellis y colaboradores28 evaluaron alefacept en el tratamiento de psoriasis. Doscientos veintinueve pacientes con psoriasis en placa recibieron alefacept IV, (0.025, 0.075, 0.150mg/kg) o placebo

semanalmente por 12 semanas con un seguimiento por 12 semanas ms. Antes del tratamiento las puntuaciones de PASI eran en promedio entre 14 y 20. En el estudio, alefacept fue bien tolerado. El promedio de reduccin del PASI dos semanas despus del tratamiento fue mayor en los grupos con alefacept (38%, 53% y 53%) que en el grupo placebo (21%) (p<.001). Doce semanas despus del tratamiento, 28 pacientes que haban sido tratados con alefacept estaban sin lesiones o casi libres de lesiones de psoriasis; 3 pacientes en el grupo placebo estaban sin lesiones o casi sin lesiones, todos ellos haban recibido terapia sistmica adicional. Alefacept reduj la cuenta de los linfocitos T efectores de memoria en la sangre perifrica (CD45RO+), que se correlacion con la mejora en la psoriasis, concluyndose que el tratamiento con alefacept por 12 semanas se asocia a una mejora en la psoriasis en placa s. Se encontraron respuestas similares en el re-tratamiento, en el cual la mitad de los pacientes alcanzaron una mejora de ms de 50%, y 1/5 parte ms del 75%. Alefacept ataca selectivamente los linfocitos T efectores de memoria CD45RO+, lo cual sugiere que stos tienen un papel importante en la patognesis de la psoriasis.28 En un estudio multicntrico internacional aleatorizado de ms de 500 pacientes de 3 brazos (alefacept 15mg QW IM por 12 semanas, alefacept IM 10mg QW por 12 semanas o placebo), dos semanas despus de la ltima dosis, 21% de los pacientes tratados con 15mg alcanzaron una respuesta PASI 75, en comparacin con un 5% de los pacientes que recibieron placebo (p<.001).29 Estos resultados contribuyeron a que fuera aprobado anticipadamente por la FDA. Con respecto a eventos adversos, alefacept se ha estudiado en ms de 1500 pacientes y algunos han recibido hasta 6 ciclos de tratamiento. A la fecha no se han observado datos clnicamente significativos de inmunosupresin o de enfermedades oportunistas, y no se ha reportado un aumento en neoplasias. La FDA recomienda evaluar peridicamente el nmero de clulas T en pacientes tratados con alefacept. Inhibidores de Interleucinas Ustekinumab (Stelara ) Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une con gran afinidad y especificidad a la subunidad p40 compartida de las interleucinas humanas 12 y 23, previniendo la interaccin de su receptor IL12R1 en la

superficie celular. Las interleucinas 12 y 23 tienen un papel importante en la fisiopatologa de la psoriasis. Los polimorfismos genticos en los genes que codifican la subunidad p40 de estas citocinas (interleucina 12B) y una de los receptores de las subunidades de la interleucina 23, se han asociado con psoriasis.37 Un estudio fase II mostro mejora en las placas psorisicas y era dependiente de la dosis. Los estudios PHOENIX 1 y 2 evaluaron la eficacia y seguridad de Ustekinumab comparado con placebo por 12 semanas en pacientes con psoriasis de moderada a severa y se empleo un diseo de suspensin para evaluar la seguridad y eficacia del uso a largo plazo de ustekinumab hasta por 76 semanas. 37 En el PHOENIX 1se incluyeron 766 pacientes con psoriasis de moderada a severa para recibir ustekinumab 45 mg (n=255) o 90 mg (n=256) a la semana 0 y 4 y luego cada 12 semanas o placebo (n=255) a la semana 0 y 4 y luego a la semana 12 se le asign el uso de ustekinumab. Los pacientes que recibieron ustekinumab en la semana 0 y alcanzaron PASI 75 a la semana 28 y 40 fueron reasignados a la semana 40 para entrar en un mantenimiento con ustekinumab o la suspensin del tratamiento hasta la perdida de respuesta. Los resultados mostraron que 67.1% de los que recibieron ustekinumab 45 mg, 66.4% ustekinumab 90 mg, y 3.1% recibiendo placebo alcanzaron un PASI 75 a la semana 12. En la semana 40, la respuesta a largo plazo haba sido alcanzada por 150 pacientes en el grupo de 45 mg y 172 en el grupo de 90 mg. De los anteriores, 162 pacientes fueron reasignados a recibir mantenimiento con ustekinumab y 60 a suspenderlo. La respuesta de PASI 75 fue mantenida mejor por al menos un ao en aquellos que recibieron la dosis de mantenimiento de ustekinumab que en aquellos que lo suspendieron a la semana 40 (p<0.0001 por la prueba de log-rak). Durante la dase controlada con placebo se presentaron eventos adversos en un 54.5% de los pacientes recibiendo ustekinumab y en 48.2% de los que recibieron placebo. Se reportaron 6 eventos adversos serios en pacientes recibiendo ustekinumab y 2 recibiendo placebo.37,38 Los resultados de los estudios PHOENIX 1 y 2 sugieren que ustekinumab administrada a 45 mg o 90 mg cada 12 semanas es eficaz en el tratamiento de psoriasis en placas de moderada a severa. La dosis a emplear es 45 mg o 90 mg SC a la semana 0, 4 y despus cada 12 semanas.

Valoracin basal necesaria para el inicio de tratamientos biolgicos Se sugiere que se realice una exploracin fsica completa y una historia mdica con nfasis en infecciones serias oportunistas, abuso de sustancias, embarazo, malignidades (cncer de piel y linfomas), enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple), enfermedades cardiacas (falla cardiaca congestiva), enfermedades hepticas (hepatitis B y C), inmunosupresin (VIH), artritis psoriasica y lupus, asi como vacunaciones recientes y evitar la aplicacin de aquellas que son vivas y/o atenuadas. Intradermorreacciones (tuberculina, coccidioidina, candidina) ELISA para VIH, Panel viral para Hepatitis B y C, Examenes generales (Citometra hemtica, Pruebas de funcionamiento heptico) Otros biolgicos evaluados Onercept Es un receptor soluble FNT tipo 1 (p55) recombinante, completamente humano, que acta como un agente anti-FNT. Se realizaron estudios para evaluar su efectividad en artritis psorisica, y se inici un estudio fase III en el 2004 en psoriasis de moderada a severa. Los investigadores reportaron a principios del 2005 los casos de 2 pacientes diagnosticados con sepsis, uno de los cuales falleci. Se determin con los datos a las 12 semanas de los estudios controlados y abiertos que la respuesta observada con onercept era menor de la observada en los estudios previos de fase II y con los otros tratamientos disponibles. Por consecuencia, con esta desventaja en riesgo beneficio, se recomend suspender el estudio clnico de onercept para psoriasis de moderada a severa.39,40,42 IDEC-114 Galiximab Anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD80. Se une a CD-80, una molcula co-estimuladora involucrada en la activacin de clulas T (estrategia 2). Se han realizado estudios Fase I/II, multidosis, multiesquemas para encontrar la dosis adecuada de galiximab, evaluando

seguridad, farmacocintica y la actividad clnica. En un estudio dee 7 cohortes de 5 pacientes que recibieron galiximab IV en 3 diferentes esquemas a diferentes dosis, los eventos adversos reportados fueron leves o autolimitados. Se observ mejora en la mayora de las cohortes (>del 50% de disminucin del PASI en 40% de los pacientes). Tambin hubo mejora segn la evaluacin global de psoriasis por el mdico (PGA) y la escala de severidad de psoriasis. No se detectaron anticuerpos antigaliximab. Los estudios preliminares demostraron que este nuevo medicamento podra funcionar en psoriasis, sin embargo, el nivel clnico de eficacia no fue suficiente para continuar estudios despus de la fase II. 42,44

Sotrastaurina Inhibidor selectivo de protein cinasa c (PKC) (AEB071, NOVARTIS) Las isoformas t, y de la protein cinasa c juegan un papel fundamental en la activacin de las clulas t y otras funciones de las clulas inmunolgicas. Se ha demostrado que cesa la produccin de diversas citocinas por las clulas t humanas activadas, queratinocitos y macrfagos in vitro. Adems que se ha observado in vivo la estimulacin de linfocitos, produciendo inhibicin dosis dependiente de la proliferacin de linfocitos y la expresin de mRNA IL2. En los estudios clnicos realizados se observo que la severidad clnica de la psoriasis se redujo en 69% (PASI) en comparacin con el estado basal a las 2 semanas del tratamiento. Histolgicamente se observ mejora con reduccin substancial de clulas drmicas p40. Actualmente en Fase II.45 Apremilast (CC10004, Calgene corporation) Forma parte de un grupo de nuevas molculas pquelas con capacidad antiinflamatorias que impiden la produccin de mltiples mediadores proinflamatorios inhibiendo PDE4, resultando en la reduccin de TNF, IL-2, IL.17, IL-23, Interfern gamma, leucotrienos y oxido nitroso. Los estudios clnicos fase II han arrojado que de 260 pacientes, 24.4% tratados con 20 mg de apremilast dos veces al da, tuvieron un PASI75 despus de 84 das (p=0,023) comparado con 10.3% en los pacientes utilizando placebo. Los pacientes alcanzaron PASI 50 en un 57% vs 23% tratados con placebo (p=0.001) y PASI 90 un 14% de los tratados con apremilast vs un 5.7% tratados con placebo (p=0.113). Se observ tambin una mejora en la calidad de vida de los pacientes (DLQI) de 7

puntos (<p 0.001) comparado con 2.7 en el grupo de placebo. Actualmente en Fase III (PALACE).46 Golimumab Anticuerpo monoclonal IgG1 que se une con gran afinidad y especificidad al FNT, neutralizando su bioactividad bloqueando la interaccin con los receptores. Los estudios aleatorizados doble ciego controlados con placebo fase III (GO REVEAL) han demostrado buenos resultados, emplendolo via SC cada 4 semanas desde la semana 0 hasta la 20 y se evalu con pacientes con Artritis Psorisica.47 Se observ una reduccin de PASI 75 en pacientes tratados con golimumab 50 o 100 mg en la semana 14 (40 y 58% respectivamente) comparado con 3% en el grupo recibiendo placebo. Se alcanz un PASI 75 a la semana 24 (56 y 66% respectivamente) contra 1% del placebo. En general se consider que un 68.8% del grupo tratado con 50 mg alcanzo el PASI 75 vs un 76% del grupo tratado con 100mg de golimumab. Gladman et al en 2008 reportaron mejora en afeccin ungueal con mejora de un 33% y 54% en NAPSI a la semana 24 en pacientes tratados con 50 y 100mg respectivamente. Adems de mejorar los signos y sntomas de la Artritis Psorisica. Se reportaron eventos adversos serios en un 8.6% siendo los ms frecuentes sepsis, colecistitis, abscesos y algunas malignidades como 1 carcinoma basocelular, 1 cncer de colon y 1 cncer de pulmn de clulas pequeas (pacientes tratados con 50 mg) y 3 carcinomas basocelulares, 1 cncer de prstata y 1 cncer de de clulas pequeas (pacientes tratados con 100 mg). Entre los eventos adversos no serios se reportaron infecciones respiratorias siendo ms frecuente en los pacientes tratados con 100mg en un 41% vs 33% en los tratados con 50 mg y reaccin en el sitio de aplicacin en un 8.9% sin importar la dosis. Actualmente en Fase III Certolizumab Fragmento pegilado Fab-9 de un anticuerpo anti FNT humanizado que est aprobado para su uso en Enfermedad de Crohn. Se une a FNT, bloqueando la interaccin con los receptores en la superficie celular. Mientras que adalimumab, etanercept e infliximab contienen la regin Fc de IgG1, que puede inducir citotoxicidad celular anticuerpo dependiente

(CCAD) y citotoxicidad complemento dependiente (CCD), certolizumab carece de esta porcin Fc, por lo cual no es capaz de inducir CCAD o CCD. Los resultados de los estudios Fase II demostraron que en el tratamiento con 200mg y 400 mg SC cada 2 semanas hasta la semana 12, alcanzaron PASI 75 en un 74.6 y 82.8% respectivamente vs un 6.8% en los tratados con placebo (Semana 12)48 Los eventos adversos ms comunes incluyeron dolor de cabeza, nasofaringitis y prurito. En los eventos adversos serios se observ que fue ms comn en aquellos tratados con 400mg en un 7% vs 3.3% en los tratados con 200mg. Los resultados de la efectividad de certolizumab son comparables a los anti FNT aprobados como adalimumab e infliximab. 48 Actualmente en fase III.

Briakinumab Tambin llamado ABT-874 y Ozespa (Abbott). Anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante completamente humanizado que actua en la subunidad compartida p40 de IL-12 e IL-23 (Kimball et al 2008). Se une a las formas solubles de IL-12 y 23, ocasionando una disminucin en la secrecin de IL12, IL-6, Interfern gamma y FNT. En los estudios fase II aleatorizaron pacientes en grupos de 30 a recibir 1 dosis de 200mg a la semana 0, 100mg cada 2 semanas por 12 semanas, 200mg por semana por 4 semanas, 200mg cada 2 semanas por 12 semanas, 200mg cada semana por 12 semanas o placebo. Se alcanz PASI 75 en un 63, 93, 90, 93 y 90% respectivamente comparado con el grupo que recibi placebo que solo alcanz 3%, p<0.001. Hubo una mejora estadsticamente significativa rpida y notoria, desde la semana 1 con tratamiento. Durante las 12 semanas del tratamiento la mejora fue sostenida en los grupos tratados, inclusive en aquellos que recibieron solo 200mg en una sola dosis o 200mg en 4 dosis.49 Los eventos adversos ms comnmente reportados fueron reaccin en el sitio de inyeccin, nasofaringitis e infeccin de vas respiratorias altas y ningn evento adverso serio. Se reportaron eventos adversos en 36% de los pacientes tratados con briakinumab vs un 10% en aquellos tratados con placebo.49

Recientemente (Enero, 2011) Abbott decidi esperar ms para su sometimiento ante las autoridades sanitarias y continuar con los estudios ya que la FDA requiere ms estudios de seguridad y efectividad.50

Existen otros biolgicos que se encuentran en evaluacin y con respecto al manejo de la psoriasis hay otras opciones como la combinacin de productos biolgicos con medicamentos convencionales en psoriasis, ya sea tpicos o sistmicos, la cual requiere de mayor investigacin para establecer su perfil de riesgo-beneficio. 37 Conclusiones Los recientes avances en biotecnologa han llevado a la proliferacin de nuevas estrategias para actuar directamente en el sistema inmune. La combinacin de los agentes biolgicos con los medicamentos tradicionales podra brindar mayor beneficio, pero requiere mayor investigacin para establecer su perfil de riesgo-beneficio. An no se cuenta con un tratamiento biolgico que sea eficaz en todos los pacientes con psoriasis y al igual que los beneficios, se deben valorar los efectos adversos La aprobacin de las terapias biolgicas moduladora de clulas T como el alefacept y elefalizumab, los antagonistas de FNT -, como el etanercept y el infliximab as como el estudio de otros anti-FNT como el adalimumab, representan un avance significativo en el tratamiento de la psoriasis. Tienen diferentes perfiles de eficacia y seguridad, algunos de ellos sugieren que el producto biolgico puede ser adecuado para administracin continua a largo plazo brindando as a los dermatlogos nuevas opciones para el manejo de los pacientes con psoriasis. Los datos de seguridad y eficacia observados en los estudios clnicos y en la prctica clnica de los dermatlogos son importantes para definir como se integrarn estos nuevos agentes a las terapias con las que ya se cuenta. Sin embargo, la ltima respuesta tambin la dar la prueba del tiempo y la accesibilidad a estas nuevas opciones teraputicas, ya que tanto por su elevado costo en el mercado, como por el poco conocimiento que se tiene de estos nuevos medicamentos su implementacin en nuestro medio resulta en la actualidad limitada..

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