HOSPITAL GERAL WALDEMAR ALCANTARA SERVIO DE CLNICA MDICA

PROTOCOLO DE DIARRIAS
Autora: Ana deLourdes Teotnio Edio: Ieda Prata Costa
01) DEFINIO: uma alterao do hbito intestinal caracterizada pelo aumento da freqncia e do volume das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes e peso maior 200g/24h. 02) CLASSIFICAO: Quanto durao: - Aguda: Durao at 4 semanas - Crnica: Durao alm de 4 semanas Quanto fisiopatologia: - Diarria secretora: Resulta da hipersecreo de gua e eletrlitos pelo entercito, promovida por enterotoxinas bacterianas, hormnios e outros secretagogos; - Diarria osmtica: Resulta da presena de contedo hiperosmolar que determina a passagem de liquido para a luz intestinal; - Diarria motora: Resulta de alteraes motoras que levam ao trnsito intestinal acelerado ou por reduo da rea absortiva; - Diarria exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por leses da mucosa decorrentes de processos inflamatrios ou infiltrativos; - Diarria disabsortiva: Resulta de deficincias digestivas e leses parietais do intestino delgado que impedem a correta digesto ou absoro, provocando diarria com esteatorria;

03) DIARRIA AGUDA: Definio: um quadro de instalao sbita, geralmente auto limitada, tendo como principal causa os agentes infecciosos ou toxinas. Etiologia: Ver tabela 1.

TABELA 1. Fatores etiolgicos da diarria aguda

VIRAIS (70%) INFECCIOSA (85%) BACTERIANAS (25%) PARASITRIAS (5%)

Rotavirus2 Adenovirus Citomegalovirus Virus Norwalk

Shigella1 Salmonella1 Campylobacter jejuni1

Escherichia coli1

Yersinia enterocolnica1
Staphylococcus aureus

Bacillus cereus Vibrio cholerae2

Clostridium difficile1 NO INFECCIOSA (15%) DOENAS ABDOMINAIS

Giardia lamblia2 Entamoeba histolytica2 Cryptosporidium3 Cyclospora3 Isospora belli3 Microsporida Strongyloides stercoralis

DROGAS

DOENAS SISTEMICAS

lcool Abscesso plvico Diarreia diabetica Anticidos com Mg Apendicite Esclerodermia Antiarritmicos Colite isqumica Hipertiroidismo Antibiticos Diverticulite Insuficincia adrenal Antiinflamatrios DII Pelagra Antilipidemicos Intolerncia a lactose Sindrome carcinoide Digital Semi ocluso intestinal Lactulose Sd da ala cega Manitol Sd do intestino irritvel Prostaglandinas Sd de m-absoro Quimioterapicos Neoplasia de colon Metformina Acarbose 1Tipo Inflamatria 2 Tipo no-inflamatria 3 Ocorre em pacientes imunossuprimidos

Classificao:

TABELA 2. Caractersticas da diarria aguda

CARACTERSTICAS Local afetado

Leuccitos fecais Etiologia Carcatersticas Clnicas Necessidade de investigao diagnstica

INFLAMATRIA leo e clon Presentes Bactrias invasivas e produtoras de citocinas, parasitas Diarria de pequeno volume com muco, pus ou sangue; dor abdominal em clicas, tenesmo e dor retal Sempre

NO-INFLAMATRIA Intestino delgado Ausentes Vrus e enterotoxinas Diarria aquosa de grande volume, sem muco, pus ou sangue; Pode ter nuseas, vmitos ou clicas leves Se houver grandes perdas ou toxemia

Diagnstico: - Avaliao clinica Anamnese: Avaliar a gravidade da doena, durao da diarria, presena de muco, pus ou sangue, local onde foi adquirida, estado geral e imunolgico do hospedeiro. Exame fsico: Grau de desidratao Manifestaes extra-intestinais Avaliao laboratorial: Exames laboratoriais: Lamina direta das fezes para pesquisa de hemcias e leuccitos Coprocultura Pesquisa de antgenos virais: rotavrus

Parasitolgico das fezes Hemograma, potssio, sdio, magnsio, uria, creatinina Rx simples de abdome Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: Se persistncia sanguinolenta aps antibioticoterapia

da

diarria

Tratamento: - Hidratao - Dieta Livre de cafina Sem lactose Baixo teor de gordura - Tratamento sintomtico- Apenas para formas no inflamatrias Loperamida (Imosec): 4mg 16mg /dia Difenoxilato com atropina (Lomotil): 4mg 16mg /dia Tintura de pio (Elixir Paregrico): 0,5 1ml a cada 4-6h Octreotide: 100 500mcg SC, 3x/dia Racecadotril (Tiorfan): 100mg 3x/dia - Antibioticoterapia emprica Indicaes: 1) Febre moderada a severa, 2)Disenteria (sangue e/ou pus nas fezes), 3)Lamina direta mostrando leuccitos, 4)Pacientes idosos ou imunocomprometidos com queda do estado geral Esquema: Ciprofloxacina 500mg 12/12h, durante 4 a 5 dias - Antibioticoterapia especfica- Ver tabela 3 TABELA 3. Teraputica antimicrobiana para diarria infecciosa

MICROORGANISMO

E. histolytica
Salmonella sp Campylobacter jejuni Escherichia coli Yersinia enterocolnica

Vibrio cholerae Clostridium difficile Giardia lamblia E. histolytica

1 ESCOLHA Metronidazol 750mg, 3x/dia, 5 dias Albendazol 400mg/dia, 5dias Ciprofloxacina 500mg 2x/dia ,por 10 a 14 dias Eritromicina, 250 a 500mg, 4x/dia, 7dias Ciprofloxacina 500mg 2x/dia ,por 5 dias Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 7 a 10 dias Ciprofloxacina 500mg 2x/dia ,por 7 a 10dias Tetraciclina, 500mg, 4x/dia, 3 dias SMZ + TMP (400/80) 2x/dia, 3 dias Ciprofoxacina 1g, dose nica Metronidazol 250mg, 3x/dia, 7 a 14 dias Metronidazol 500mg, 3x/dia, 7 dias Tinidazol 2g dose nica Albendazol 400mg/dia, 5dias Metronidazol 750mg, 3x/dia, 5 dias Albendazol 400mg/dia, 5dias

2 ESCOLHA Cefalosporina(3G) 400mg/dia, por 5 a 7 dias Acido nalidixico 1g 4x/dia, por 5 a 7 dias

Ciprofloxacina 500mg 2x/dia ,por 5 a 7dias

Doxiciclina, 100mg, 3x/dia, 3dias Ciprofloxacina 500mg 2x/dia ,por 3 dias Vancomicina 125mg, 4x/dia, 7 a 10 dias Furazolidona 100mg, 4x/dia, 7 a 10 dias

Figura 1. Organograma para conduta na diarria aguda DIARRIA AGUDA (< 2 sem)

Anamnese e Exame Fsico

AVALIAR: Durao Gravidade da doena Perfil epidemiolgico Perfil do hospedeiro: imunocomprometido e estado geral

Apresenta pelo menos uma das seguintes caractersticas: Paciente idoso ou imunocomprometido? Desidratao importante? Febre? Diarria com muco, pus ou sangue? Dor abdominal severa (> 50 anos)? Curso prolongado no responsivo s medidas conservadoras? Vigncia de epidemia? SIM Investigao Laboratorial
Parasitolgico de fezes Hemograma, uria, creatinina, sdio, potssio, magnsio Rx simples de abdome

NO Terapia Sintomtica + antiparasitrios

Continua

Resolve

Pesquisa de sangue e leuccitos nas fezes Coprocultura Negativo Positivo

Se uso de antibitico prvio=Colite pseudomembranosa ?

TRATAMENTO Hidratao oral ou venosa

Antiparasitrios

Antibioticoterapia emprica

Metronidazol 500mg VO 8/8h

Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 4-5d Se toxemia= cipro 400mg IV 12/12h + metronidazol 500mg IV 8/8h

Resolve
Continua diarria com sangue ou persiste por mais de 4 semanas

Colonoscopia ou retossigmidoscopia

04) DIARRIA CRNICA: Definio: um quadro diarrico que se estende por mais de quatro semanas, quase sempre de causa no infecciosa e exige investigao e terapia adicional. Etiologia: TABELA 4. Fatores etiolgicos da diarria crnica
D. OSMTICA Intolerncia a lactose congnita ou adquirida D. SECRETORA Abusos de laxantes D. MOTORA Sndrome do intestino irritvel Ps cirurgia (vagotomia, gastrectomia) Esclerodermia D. INFLAMATRIA Doena intestinal inflamatria

Ingesto de acares no M-absoro de sais biliares absorvveis (manitol, sorbitol, lactulose) Alcoolismo crnico Adenoma viloso do clon (atrofia das vilosidades) M-absoro intestinal (espru celaco, giardase, pelagra) Insuficincia pancretica Hormnio-mediada( TSH, gastrina, calcitonina, VIP, serotonina) Colite infecciosa

Colites diversas( isqumicas, auto-imunes, txicas) Neoplasias (linfoma, adenocarcinoma) Colite microscpica

Sndrome carcimoide Supercrescimento bacteriano Endometriose Causas infecciosas( AIDS, TB, shiguelose, amebase, esquistossomose) Colite actinica

Sulfato de magnsio, sulfato de sdio, hidrxido Insuficincia adrenal de magnsio

hipertiroidismo DM

Diagnstico: - Avaliao clinica Anamnese: Localizao Topogrfica - Ver Tabela 5 Padro temporal da diarria e fatores desencadeantes Ver tabela 6 Caractersticas das fezes Antecedentes pessoais e familiares Uso de medicamentos

TABELA 5: Diferenas entre as diarrias altas e baixas CARACTERISTICAS DIARRIAS ALTAS( INTESTINO DELGADO E CECO) Volume das fezes Numero de evacuaes Urgncia nas defecaes Dor Gotculas de gordura/restos alimentares Muco Sangue/pus Consistncia Grande Pequeno Infrequente Ausente/ periumbilical Freqentes Ausente Ausentes Lquida DIARRIAS BAIXAS( COLON ESQUERDO E RETO) Pequeno Grande Freqente Freqente/ sacral e na FIE Ausentes Freqente Freqentes Pastosa

TABELA 6: Diferenas entre diarria orgnica e funcional; CARACTERISTICAS Durao dos sintomas Volume das fezes Sangue e muco Horrio das evacuaes Febre e emagrecimento Emoes Queixas mltiplas Clicas Localizao da dor Urgncia DIARRIA FUNCIONAL Vrios anos Usualmente pequeno < 300g/dia Ausentes Usualmente matinal/ no interfere no sono Ausentes Precede ou coincidem com os sintomas Geralmente presentes Geralmente presentes Difusa Presente ou ausente DIARRIAS ORGNICA Usualmente mais curta Usualmente grande > 300g/dia Presentes ou ausentes Sem padro temporal Freqentemente presentes Sem relao com os sintomas Geralmente ausentes Geralmente ausentes Localizada Quase sempre presentes

Avaliao laboratorial: Exames das fezes: Lamina direta Parasitolgico das fezes Gordura fecal (Sudan III) Cultura: para pacientes com sinais de doena infecciosa Outros exames laboratoriais: Hemograma, protenas totais e fraes, eletrlitos, funo heptica (TAP) Dosagens hormonais (TSH - se suspeita de patologia em tireide) Anti HIV Auto anticorpos (anti-gliadina, anti-endomsio para pesquisa de doena celaca) Estudo do ferro (ferritina, ferro srico) Avaliao pancretica: Rx simples de abdome e US abdominal Teste de tolerncia lactose ou prova teraputica - Exames radiolgicos: Rx simples de abdome Rx de trax Enema opaco Transito intestinal TC de abdome - Exames endoscpicos: Retossigmoidoscopia Colonoscopia Endoscopia digestiva alta Enteroscopia Tratamento: - Hidratao - Dieta - Tratamento sintomtico - Tratamento direcionado para doena de base

Figura 2. Organograma para conduta na diarria crnica DIARRIA CRNICA Afastar causas sistmicas e cirurgias prvias Uso de drogas causadoras de diarria SIM
Suspender as drogas

NO
Parasitolgico de fezes e antiparasitrios emprico

Persistncia dos sintomas Histria clnica + Sudam III + lmina direta das fezes + Anti-HIV + TSH Peso das fezes < 500g e exames normais D. Funcional Estudo do Ferro Anticorpos antigliadina e antiendomsio Teste de tolerncia lactose ou Prova teraputica

Sangue/leuccitos nas fezes D. Inflamatria

Sudam positivo

D. Osmtica

coprocultura

Trnsito + bipsia de 2poro duodeno e colonoscopia c/ bipsia leo terminal

Retossigmoidoscopia ou colonoscopia Negativo Pesquisa de doena pancretica Rx simples de abdome, US abdome e amilase/lipase Funo heptica

Positivo

Negativo

Deficincia de lactose

Drogas com sorbitol