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III. Cmo utilizar un artculo sobre un examen diagnstico

Roman Jaeschke. MD. MSc; Gordon H. Guyatt. MD. MSc. y David L Sackett. MD. MS( por el Evidence-Based Medicine Working Group

(JM[A 1994;271: 389-391

ESCENA CLfNICA Imagnese que es W\ mdico consultor al que un colega cirujano solicita que visite a una mujer de 78 aos, 10 das despus de W\a intervencin quirrgica abdominal, y que presenta W\a disnea de creciente intensidad durante las ltimas 24 horas. La paciente tambin ha experimentado lo que describe como un malestar torcico que en ocasiones empeora con la respiracin profunda (pero otras veces no). Los hallazgos anmalos del examen fsico se limitan a W\ dolorimiento residual en el abdomen ya W\as crepitaciones aisladas en ambas bases pulmonares. La radiografa de trax pone de marfiesto W\ pequeo derrame pleural derecho, aW\que sta es la primera radiografa desde la intervencin. Los gases en sangre arteria! indican W\a PO2 de 70 runHg, con W\a saturacin dei 92% . En el electrocardiograma, slo se identifica\ cambios inespccfficos. Sospecha que la paciente, a pesar de estar recibiendo 5.000 U de heparina 2 veces al da, puede haber experimentado UI\a emb.olia pulmonar (EP). Solicita W\a 8~agrafia de ventilacin-per-. De los Departmanls of M8dic;ne y Clinical Epidemiology and BioSlalislicS. McMaster Universjly, Hamjllon, Onlario, En el primer arUculo de esta 6erle (JAMA 1993; 270: 2.093-2095) se jncluye una lista complela de 108 miembros (con 8US ariliaciones) del Evjdence-Based Medicine Worklng Group Los siguientes miembros conlrlbuyeron aesle artIculo: GOrdon Guyat1 (presidencia), MD. MSc; Eric Bass, MD. MPH; Palrick Brill-Edwards, MD; Ge. orge Browman. MD, MSc; Deborah Cook. MD, MSc; Michael Farkouh. MD; Hertzel Gerstein, MD, MSc; Brlan Haynes. MD. MSc, PhD; Robert Haywerd, MO. MPH; Anne Holbrook. MD. PharmO. MSc: Roman Jaeschke, MD. MSc: Elizabeth Juniper. MCSP. MSc: Hui Lee, MO, MSc; Mitchell Levlne. MD. MSc: Virginia Moyer. MD. MPH; Jim Nishikawa, MO; Andrew Oxman, MD, MSc, FACPM; Ameen Palel, MD; John Philbrick, MO: W sCon Richardson. MD; Slephane Sauve. MO, MSc; Oavld Sacken. MO, MSc; Jack Sinclair, MO; K,S; Troul. FRCE; Peter Tugwell, MO, MSc; Sean Tunis, MO. MSc; Stephen Walter. PhO. y Mark Wilson. MO. MPH,

fusin (gammagrafIa V/Q), y el resultalio indicado por telfono a la enfenT\era es una "probabilidad intenT\edia" de una EP. Aunque todava duda del diagnstico, prescribe una anticoagulacin completa. A pesar de que -previamenteha utilizado a menudo la gammagrafIa V/Q y considera que tiene unas nociones bastante buenas de cmo valorar los resultados, se da cuenta de que sus conocimientos se basan en la intuicin y en la prctica local antes que en las propiedades de la ganlffiagrafa V/Q a partir de la literatura original. En consecuencia, de camino hacia el departamento de medicina nuclear para revisar la gammagraffa" se detiene en la biblioteca. LA BSQUEDA Su plan es encontrar W\ estudio que le indique las propiedades de la ganlmagra fa V/Q segI\ se aplica a su prctica clnica en general ya esta paciente en especial. Est fallUlializado con el programa de software GRATEFUL MED y lo utiliza para su bsqueda. El programa le proporciona una lista de encabezamientos temticos [IWedical Subject Headings (MeSH)), y su primera eleccIn es el "embolismo pulmonar". Dado que existen 1.749 artculos con este ttulo MeSH publicados entre 1989 y 1992 (\a extensin de su bsqueda), va a tener que reducir la misma. Escoge dos estrategias: eligir slo los artculos con "gammagraffa con istopos radiactivos" como subttulo y tambin con el ttulo MeSH asociado "estudio comparativo" (dado que necesita un estudio que compare la gammagraffa V/Q con algn patrn de referencia). Esta bsqueda le depara 31 artculos, de los cuales excluye 11 que evalan nuevas tcnicas diagl1sticas, nueve que guardan relacin con el diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda y uno que examina la historia natural de la EP. Los 11 artculos restantes tratan de la gamrnagrafia Y/Q en la EP., Sin embargo, uno es un editorial;

cuatro tienen un mbito limitado (slo abordan las garnmagrafias de perfusin, con situaciones en las cuales la orientacin diagnstica debe empezar con una angiograffa pulrnonar, o CO!,\un defecto de perfusin nico). De los restantes, el Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) Studyl capta su atencin, tanto porque est publicado en una revista muy leda, con la que est familiarizado, como porque se hace referencia al mismo en los ttulos de varios de los otros artculos. Imprime el resumen de este artculo y comprueba que incluye la siguiente informacin; entre los individuos con un resultado intermedio dela ganUt1agrafia V/Q, un 33% presentaban una EP. Llega a la conclusin de que ha hecho una buena eleccin y recupera el artculo de las estanteras de la biblioteca. Este artculo de la serie "Guas de los usuarios de la literatura mdica" y el siguiente presentarn un abordaje para utilizar de forma ptima el artculo. INTRODUCCIN Los clIcos regulam1ente se enfrentan a dilemas cuando solicitan e interpretan los exmenes diagnsticos. La Incesante prolIferacin de la tecnologa mdica hace que sea ms importante que nunca la capacidad del cli11ico para evaluar los artculos sobre exmenes diagnsticos. En consecuencia, este artlculo presentar los grincinios de evaI""f'in pfif'ipntp clp In~ liTtf~llln~ nhrl! px.4mpnp~ niliinti~Qs ~ .de utilizar de manprli pr:imli lli infnMn"f'in qllP prnp~cio!'?t1. Una vez que decide, tal como se ha ilustrado en el guin cli11ico con el artculo PIOPED, que un trabajo es potencialmente relevante (es decir, el ttulo y el resumen sugieren que la Infom1acin es directamente relevante al problema del paciente que est tratando), puede plantear las mismas 3 preguntas que sugerimos en la "Introduccin" y en los artculos sobre el tratamlent02-1 (tabla I). 41

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Tabla 1. Evaluacin y aplicacin dolos resultados de los estudios de los exmenes diagnstlcos Son vlldos los resultados del estudio? Criterios principales ExistI una comparacin ciega. independiente. con un estndar de referencia? Incluy la muestra de pacientes un espectro adecuado de pacientes a los cuales en la prctica cllnlca se aplicar el examen diagnstico? Criterios secundarios Inlluyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacin en la decisin de realizar el estndar de referencia? Se describieron 109 metodos para realizar el examon con el sullclonte detallo para pemlilir sU reproduccin? Cules fueron los resultados? Se presentan las tasas de probabilidad de los resultados del examen o se proporcionan los datos necesarios para 5U clculo? Me ayudarn los resultados en la aslstencls a mis pacientes? Sern satlslactorias en m I mbito tanto la reproducibllidad del resultado del examen como su Interpretacin? Son aplicables 109 resultados a mls pacientes? Modificarn los resultados m I tratamiento? Se encontrarn mejor los pacientes como consecuencia del examen?

te individual como para la prctica en general. Son ieneralizables los resulta(L9.S- estudio? I es decir, puede apU. del carlos a este paciente concreto y al tipo de pacientes que visita ms a menudo?; cun a menudo de los resultados del examen resultar probablemente ~r. macl6n va.llnAA?; proporciona el exa. men informacin adicional ms all de 'a histotia v examen fislco?; tiene un menor costa n e-'it~!:n~~(ci1rnwte-dj,cgorble gue otrosexm~J)~-' diagnstIcos para el nsmo trastorno objetivo? En ltImo tmno, ~e benefician los ,pacientes si se utiliza este examen? En este artculo abordamos de manera detallada la primera pregunta, nentras que en el siguiente trabajo de la se. tie lo haremos con la segunda y tercera preguntas. Para ilustrar el proceso, utilizaremos el artculo PIOPED. En el estudio PIOPED, 731 pacientes con una sospecha de EP y que dieron su consentinento se sometieron a una ganunagraCia V/Q ya una angiograCia pulmonar. Se consider que la angiograCia pulmonar era la mejor forma de demostrar si un paciente presentaba en realidad W1a EP y, por esta razn, constituia el patrn de referencia. Cada angiografia se interpret como mostrando uno de 3 resultados: presencia de EP , EP dudosa o ausencia de EP. La precisin de la gammagrafia V/Q se compar con la angiograffa, y los resultados de la ganunagraffa V/Q se documentaron en una de 4 categolias: probabilidad elevada (de EP), probabilidad intermedia, probabilidad baja, o casi normal o normal. En las tablas 2 y 3 se muestran las comparaciones de las gammagraffas V/Q y angiograffas. Ms tarde, abordaremos las derencias entre estas tablas; por el momento, vamos a aplicar la pri!nera de las 3 preguntas de este artlculo.

Tabla 2. Relacl6n entre los resultados de las angiogratfas pulmonares y las gammagratfas de ventllacl6n.perfusl6n en los pacientes con anglograffas satlslactorlas Anglografla

Categorra de la ganlmagr.lra
ProbabIlidad elevada Prob,abllldad Inle~edla Probabilidad baja CasI normaVno~al Tolal

Presencia de embolle pulmonlr

102 105 39 5 251

AusencIa de emboll8

pulmonar

14 217 199 50 480

Tabla 3. Relacin entre los resultados de la angiografra pulmonar y la gammagrarra de vent/1acin-perlusln.

Anglografll
C8tegorra da

18 g8mmagraffa

Prelencla AU88ncla de embolla da ombolll pulmonar pulmonar

102 105 39 5 251 14 217 199 50 480
de

Probabilidad alevada Probabilidad intermedia Probabilidad baja CasI normaVnormal Total

'Incluye a 150 paclanles

con una gammagrafla

Son vlidos del estudio? ~

los resultados

vanlllaci6n-perfusi6n con una baja probabIlidad y resultados casi normaVnormal, sin anoloorafla (136) O no lnlerpralable (14), y sin Iromboembollsmo cflnicamenle imporlanle durante el seoulmienlo.

Los ~s utilizados para llevar a cabo ~ estudio detenninan si se pueden creer los resultados del nsmo. Aflm\at. Que los resultados son vlidos irnplica:que la prp~i~in rlp In~ pxAm~nes diain6sticos, spgln In rlp~rritn. p~tA lo sllficipntpl\}pntp rprra rlp la verdad como para qu merezca la pena un examen en profundidad del estudio. En primer lugar .es preciso que detennine si puede creer los resultados del estudio considerando la fonna comn In~ alltores reclutaron a sus Dacientes ~ cmo l!.Dlicaron el exameny-.:un..f.$.t.4n~aLg,g. referencia agrngiarlo (u "oro" o "criterio") a los pacientes.

sacrificar a los pacientes. Al leer los artculos sobre los exmenes diagnsti~OS,si no puede aceptar el estndar de referencia dentro de lo razonable, (i ya que nada es perfecto!), es poco probable que el artculo proporcione resultados vlidos para sus objetivos. Si acepta el estndar de referencia, la siguiente pregunta es si In" rp""lt"rln"

Cules son los resultados del estudio? Si decide que los resultados del estudio son vlidos, el paso siguiente es detemnar la I1recisin dpl pxampn iliaanstico, lo que se lleva a cabo exarninando (o calculando por sr mismo) las tasac:rlp prnh:lhlirl:lrl rlp Inc:PY~menes (a las que a menudo se hace referncia como "QroQiedades"del exa-Inm).
Me ayudarn los resultados en la asistencia de mis pacientes? El tercer paso es decidir la forma de utilizar el exan1en, tanto para el pacien-

del ~x~e[\veJ~s~wd@:!:Q~ referencia ~ee~alua[nn indppendi~ntem~ntP pntrp .sL(es decir, Dnr intprprPtllr!nrp" q'IP DO ~n~~i~~LQs:e$u1tados-de-la-Otra in\1~ li~ Nuestra propia experiencia clnica nos indica la razn de que esto sea importante. Una vez que hemo~ SON VLIDOS LOS RESULTADOS identificado un ndulo pulmonar en DEL ESTUDIO? W\a tomograffa computarizada, advertimos la lesin, previamente no detectaCriterios primarios da, en la radiografia de tra.x; W\a vez Existi una cnml1ararin rlp~A1 , que conocemos los resultados de la indal1enrlipntp, rnn 11n pJltrn rlP ecocar(jjograffa, auscultamos W\ soplo referencia? La precisin de W1 exacardaco previamente inaudible. Cuanto men diagnstico se detennna mejor ms probable es que la interpretacin de W1 nuevo examen pueda estar influicomparndolo con la "verdad". En conda por los conocimientos de los resultasecuencia, es preciso que los lectores dos del estndar de referencia (o vicese aseguren de que "a cada gaciente se le ha aplicado un glltrnn Ilpropillo e versa), mayor es la importancia de la interpretacin independiente de amreferencia (tal como W1a biopsia, cirubos. Los investigadores del PIOPED no ga, autopsia o seguimiento a largo plaindicaron explcitamente en el artculo zo), junto con la prueba que se investique los exmenes se interpretaran de ga~. En el estudio PIOPED, como manera ciega. Sin embargo, se puede estndar de referencia, se utiliz la andeducir del esfuerzo que hicieron para giograffa pulmonar y hasta tal pW1tO fue un "estandr oro" que pudo lograrse sin garantizar lecturas reproducibles, inde-

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Jaeschke

et at

pendientes, que los interpretadores en realidad eran ciegos, lo que hemos confirmado a travs de la correspondencia con uno de los autores. Cuando dichos temas suscitan dudas, I.~ mayor parte de autores estn dispuestos a disiparlas si se contacta directamente con ellos. Incluy la muestra de pacientes un es12ectro adecuado de lQS-Dacien.1U a quienes se aplicar el examen diagnstico en la prctica clnica? Un examen diagnstico es verdaderamente til slo hasta el punto de que rli<;tinill~ entre trastoIIl~n~Droces.os Qh~etivnsml~ ri~ In rnntrarin porlrfan , .<;.0[!lmdirse, cualquier examen pueCasi de distinguir a un individuo sano de uno gravemente afectado; esta capacidad no nos dice nada sobre la utilidad clnica de un examen. Por consiguiente, el valor pragmtico, real, de un examen .slo se establece en un estudio que es lo ms parecido posible a la prctica clnica. Un ejemplo real de cmo las esperanzas suscitadas por la introduccin de un examen diagnstico pueden truncarse a travs de las investigaciones ulteriores procede de la historia del antgeno carcinoembrionario ACE) en el cncer colorrectal. Los valores del antgeno carcinoembrionario, cuando se detenninaron en 36 individuos con un cncer avanzado conocido del colon o recto, eran elevados en 35 de los mismos. Al mismo tiempo, en individuQs normales y en una serie de otros procesos se pusieron de manifiesto valores mucho ms bajos6. Los resultados sugirieron que la determinacin de las cifras del ACE podra ser til en el diagnstico del cncer colorrectal o incluso en el cribado de la enfermedad. En estudios ulteriores de pacientes con estadios menos avanzados de un cncer colorrectal (y, por consiguiente, con una gravedad menor del proceso) y pacientes con otros cnceres u otros trastornos gastrointestinalcs (Y, por lo tanto, procesos diCerel\tes, pero potencialmente confundibles), la precisIn de las determinacIones ACE cay en picado y se abandon la ulilizacin de los valores del mismo para el dlagnsllco y cribado dcl cncer. En la actua.lidad, el antgeno carcinoembriona ' slo s~naaen e e' 'e e os pac e s n <i4n~ ~~ conQ"CTd07. En el estudio PIOPED, fueron elegibles y se reclut a todo el espectro de pacientes con sospecha de EP, incluyendo a los pacientes admitidos con sospecha clnica elevada, media y baja de EP. Por esta razn, podramos concluir que se escogi una muestra adecuada de pacientes,
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Criterios secundarlos
Una vez est convencido de que el artculo describe un espectro apropiado de pacientes sometidos a una comparacin ciega, independiente, de un examen diagnstico y un estndar de referencia, muy probablemente sus resultados representan una. estimacin de la precisin real de la prueba, no sesgada: es decir, una estimacin que no distorsiona sistemticamente 1a verdad. No obstante, an se pueden disminuir ms las posibilidades de interpretarlo errneamente considerando otros aspectos. Inf1u~eron los resultados del ~xarnen obietivo de la ev-q.lU.!;iJ1 ~~ I~ ,~~;~;,f.~ ,~ ..~ .~ ~ L~~~ ~. ~ ~.~.QW~..-'..I.. ./~ 11~.,~p.~ ..~hn ~I ~Stndar de referenc~? Las propiedades de un examen diagnstico se distorsionarn si sus resultados influyen para que loS pacientes se sometan a una confim1acin mediante el estndar de referencia. Esta situacin, en ocasiones denominada "sesQO de vericacill"8.9 o "y~dn np I"Q~p-~t"!:!~g ni"an~~~"IO.11 se aplicara, por ejemplo, cuando los pacientes con una sospecha de coronaIiopata y unas pruebas positivas de ejercicio tuvieran ms probabilidades de someterse a una angiografa coronaIia (el estndar de referencia) que aquellos con pruebas negativas de ejercicio. El sesgo de verificacin constituy un problema para el estudio PIOPED; los pacientes, cuyas gammagrafas V/Q se interpretaron como normales o casi normales, y con una baja probabilidad de EP, tuvieron menos posibilidades de someterse a una angiografa pulmonar (69% ) que los pacientes con gammagraffas V/Q ms positivas (92%). ESto no resulta sorprendente, ya que los clnicos podran ser reacios a someter a los pacientes con una baja probabilidad de EP a los Iiesgos de una angiografa. En la tabla 2 se presentan los resultados del estudio P1OPED 1inutados a los paciel\tes con una angiograffa satisf,1ctoIia. La mayor parte de artculos se detendran aqu, y los lectores tendran que concluir qllC la magl\itud dct sesgo q\IC es consecucncia de las diferentes proporciones de pacientes con w\a probabilidad elevada y baja de EP en gammagrafas V/Q, y sometidos a una angiografia adecuada, es incierta, pero probablemente amplia. Sin embargo, loS investigadores PIOPED aplicaron un segundo estndar de referencia a los 150 pacientes con una probabilidad baja o gammagrafias normales/casi normales no sometidos a la angiografa (136 pacientes) o, en los cuales, fue dudosa la interpretacin angiogrfica (14 pacien-

tes): se los considerara no portadores de una EP si evolucionaban bien sin tratamiento. En consecuencia, fueron seguidos durante un ao sin tratamiento con anticoagulantes. Ninguno de estos pacientes desarroU una EP evidente desde un punto de vista clnico durante este tiempo, a partir de lo cual podemos concluir que en el momento en que se sometieron a la gaITU11agrafta N/Q no e..astla una EP cl1icamente importante (si definimos una EP clnicamente importante como la que requiere una anticoagulacin para preveIr acontecimientos adversos ulteriores). Cuando estos 150 pacientes, considerados no portadores de una EP mediante este segundo estndar de referencia de un buen pronstico sin tratamiento anticoagulante, se suman a los 480 con angiografas negativas de la tabla 2, el resultado es la tabla 3. Esperamos que est de acuerdo con nosotros en que la mejor estimacin de la precisin de la garnmagrafa V/Q procede de la tabla 3, que incluye a los 150 pacientes, quienes, a partir del s-eguimiento carecan de una EP cl1icamente importante. En consecuencia, utilizaremos estos datos en los clculos posteriores. E..astieron todava otros 50 pacientes con ganunagrafias de probabilidad elevada o intem\edia que nO se sometieron a una angiografa o cuyas angiografas no fueron interpretables. Es posible que estos individuos pudieran sesgar los resultados. No obstante, constituyen una proporcin relativamente pequea de la poblacin y, si sus caractersticas clnicas no son claramente diferentes de los pacientes sometidos a una angiografa, es poco probable que las propiedades del examen difirieran sistemticamente en esta subpoblacin. Por esta razn, podemos seguir adelante con relativa confianza en los resultados del PIOPED. Se describieron los I\)todos para llevar cabo el examen con el suficiente detalle como Dara De!:!!litir su rel1roducci6n? Si los autores t,:ln rnnrl,lic!n Q1Ie se debe utilizar .!!!:\ '.""mpn rtIRgn~c;tlrn.es~reClc;QQIJe iIIDiall~1\ "\I\\nctn ctP Iltili~arlo. Esta dcscripcin debe abarcar tQ(los los "-,,~~,, InpOltal1tCS en la preparacin del paciente ~s eu-sd~lex~~), la !:p:lli7~rin de la prueba (t~bilidJid~ y el anli.c;is e internre~cin de sus resul~dos. Una vez que el lector tiene la seguridad de que los resultados del artculo constituyen una estimacin no sesgada de las !}[OgipriRri~.c;d~1 examen, puede determinar con exactitud cules son (y en qu grado son tiles) las propieda-

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III. Cmo utilizar un articulo sobre un examen diagnstico. Jaeschke et al

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des del examen. Aunque no de W1a forma impecable (los estudios casi nunca lo son), podemos deducir convincentemente que los resultados constituyen una estimacin vlida de las propiedades de la gammagrafia V/Q. En el prximo artIculo de esta serie describIremos el modo de interpretar y aplicar los resultados.O

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III. Cmo utilizar un ar1fculo sobre un examen diagnstico

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III. Cmo utilizar un artculo sobre un examen diagnstico s. Cules son los resultados? Me ayudarn en la asistencia a mis pacientes?
A. Jaeschke, MD, MSc; Gordon H. Guyalt, MD, MSc, y D.l. Sackett, MD, MSc, por el Evidence-Based Medicine Working Group (JAio\{A 1994; 271: 703-707) ESCENA CLNICA Vuelve a encontrarse donde le situbamos en nuestro artculo anteriorl sobre los exmenes diagnsticos de esta serie sobre cmo utilizar la literatura mdica: en la biblioteca, estudiando un artculo que le orientar en la interpretacin de las gammagraffas pulmonares de ventilacin-perfusin (V/Q). Utilizando los criterios de la tabla I, ha decidido que el Prospective Investigation o! Pulmonary Diagnosis (PIOPED)2 le proporcionar informacin vlida. En este preciso momento, llega otro colega a buscar un artculo que le ayude a interpretar una gammagrafia V/Q. El paclente de este mdico es un varn de 28 aos cuya disnea de ircio agudo y un vago dolor torcico empezaron poCo despus de finalizar un viaje de 10 horas en automvil. El paciente haba experimentado diversos episodioS de malestar similar en el pasado, aunque ninguno de esta gravedad y es muy aprensIvo por lo que respecta a sus s{ntomas. Despus de un examen fisico, electroc~rdiograma y radiografa de trax nonnales, y unas detenninaciones de gases sanguneos que inliican una PCO2 de 32 mmHg y una PO2 de 82 mmHg, su colega ha solicitado una galTUtlagrafa V/Q. LoS resultados se documentan como una gammagrafa de "probabilidad intennedia". Indica a su colega cmo ha utilizado el programa GRATEFUL MED para encontrar un excelente articulo que trata de la precisin de la gammagrafia V/Q. Su colega se siente satisfecho de que considere vlido el artculo y usted acepta aunar esfuerzos para aplicarlo a loS pacientes de ambos. En el artculo previo sobre exmenes diagnsticos, presentamoS un eIOque para decidir si un estudio es vlido y, por esta razn, los resllltados merecen consideracin. En esta entrega, exploramos loS paSoS siguientes, que incluyen la comprensin y utilizacin de los resultados de loS estudios vlidos sobre exmenes diagnsticos. CULES SON LOS RESULTADOS? rentes: en la mujer anciana la probabilidad es elevada, y en el varn joven. la probabilidad es baja. Como consecuencia, incluso si en ambos las gammagraffas V/Q se clasifican como de probabilidad interntedia, es probable que el trataltento ulterior sea derente. Se podra tratar a la mujer anciana Y. en cambio, solicitar investigaciones adicionales en el varn joven. De esta lnea de razonaltento surgen dos conclusiones. En primer lugar, cualesquiera que sean los resultados de la gammagrafia V/Q, no nos indican la presencia de una EP. Lo que consiguen es modificar la probabilidad preexamen de una EP produciendo una nueva probabilidad postexamen. La direccin y magnitud de este cambio desde la probabilidad preexamen a la postexamen estn determinadas por las propiedades

Tabla 1. Evaluacin y aplicacin de loS resultados de loS esludlos de los exmene~ diagnsticos
Son vlIdos los resultados del estudio? Criterios principales Existi una comparacin ciega, independIente con un estndar de rererencia? Incluy la muestra de pacientes un espectro adecuado de pacientes a los cuales. en la prctica cllnlca. se aplicar el examen diagnstico? Criterios secundarios Influyeron los resultados del examen en estudio en la decisin de practicar el test estndar de relerencla? Se describieron los mtodos pera realizar el examen con el suficiente detalle para pem1itlr su reproduccl6n? Cules Ion los result.dos? Se presentan los cocientes de probabilidad de k>s resullacXs del examen o se propordonan los datos necesarios para su clculo? Me ayud.rn los resultados en la asistencia de mls p.clentes? Sern satlsractor1as en m I mbito la reproduclbllldad del resultado del examen y su Interprelacln? Son aplicables los resultados a mi paciente? Modificarn los resultados mi tratamiento? Se beneficiarn loa paclente8 como consecuencia del examen?

D9 los Department$ of Medicine y Clinical Epidem;ology and 8io$lati$lic$. McMaster UnlV9r. sjry. Hamillon. Onlarjo. En el primer artIculo d9 esta serie (JAMA 1993; 270: 2.093-2.095) apareciO una lista completa d9 los miembros (con sus aliliaciones) del Evidence.Based Medicin9 Working Group. Los siguienle8 mjembros conlrjbuyeron a esle articulo: Gordon Guyalt (presidencia). MD. MSc; Eric Bass. MD, MPH: Patrlck Brill-Edwards, MD; George Browman. MD, MSc; Deborah Cook. MD. MSc: Michael Farkouh. MD: Hertzel Gerslein, MD. MSc; Brian Haynes. MD, MSc, PhD: Robert Hayward. MD. PMH: Anne HoIbrook. MD, PharmD, MSc; Roman Jaeschke. MD. MSc; Elizabeth Juniper. MCSP. MSc: Hui Lee. MD, MSc; Mitchell Levine. MD. MSc; Virginia Moyer, MD. MPH; Jim Nishikawa. MD: Andrew Oxm9n. MD, MSc. FACPM; Ameen Patel. MD; John Philbrick. MD; W. Scolt Richardson, MD; Stephane Sauve, MD. MSc; David Sackelt. MD, MSc; Jack Sinclair, MD; K.S. Trout, FRCE: P.ter Tugwell. MD. MSc: Sea(1 Tunis, MD, MSc: Stephen Walter. PhD. y Mark Wilson. MD. MPH.

Se presentan los c~~J-~n-l@:!... ~~!:,-~nh~hJli(f.fjSJ (1lkely hood rallos) de loS resultados del examen .Q..5e Incluyen las datas necesarios pa!asU clcula? ProbabIlidad pretest. El punto de partida de cualquier proceso diagnstico es el paciente, que se presenta con una constelacin de signos y sntomas. Considrese a los 2 pacientes que iniciaban este ejercicio: la mujer de 78 aflos, 10 das despus de la ciruga, yel varn ansioso de 28 aflos, ambos con dIsnea y dolor torcico inespec(fico. Nuestras corazonadas clnicas sobre la probabilidad de una embolia pulmonar (EP) como explicacin de las molestias de estos 2 pacientes, es decIr, sus probabilidades preexamen, son muy dife-

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III. Cmo utilizar un articulo sobre un examen diagnstico

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resultado del examen, una gammagrafa de prnhahilirlarl I!lpvRrlR. entt:eJo.s Embollsmo pulmonar jndivl!:\\lns. Ins cuales. attnq cnn-1a Presente Ausente sospecha de unEf-,"DQ lo presentan.? Resultado gammagrafla 'I~. COCl8nte de La respuesta es 14 de 630 o 0,022. .11;1 V/Q N." N.o ProporcIn de prOb8bIlld8d rn~ll!nt~ d~ estas doaprnbabilirlRtieA-~e ProbabIlIdad elevada 18,3 d~nomina CP, y para una ganunagraffa ProbabilIdad intermedia 1,2 de probab,illdad elevada es Igual a ProbabilIdad baja 0,38 0,406 dividido' por 0,022 o 18,3. En NormaVcasl normal 0,10 Total otras palabras, es 18,3 veces ms probaDle Que Y!:!~R ~~~p~no!!~r J e una rlp prnhahilirl:!.ti ~I~vada. se ideDtw~ue eri un Daciente con una EP en compadel examen, y aquella en la que nos des de estos exInenes diagn6sticos. raci6ncon un Daclente sIn una EP. De concentraremos en esta serie es el COPor fortuna, dichas investIgaciones son forma similar, el CP puede calcularse cier.te de probabilidad (CP). cada vez ms comunes. Panzer et al5 para cada nivel del resultado del exaLa segunda conclusi6n que podemos han swnarizado gran parte de la ilormen diagn6stico. Cada clculo incluye extraer de nuestros 2 pacientes opuesmaci6n disponible en forma de Un texto la respuesta a ~~~n~~s: en pritos es que la grnhahiliti:l.li prl!pxameD mdico y, en la actualidad, con las guas mer lugar, ,~!!.n-I)rQha.ble"~Dhtener ejerce Una 41\1ericia ~rimnrtii:!.1 pn 1!1 del usuario de la serie JAMA sobre "el \Ul r@stllt.a.rln c!l!tl!~jn~dQde'-examen proc@so diaiD6stico. Cada. ~partadn de examen clco racional"5, se estn pu(por ejemplo, una ganunagrafa V/Q de la histnria ~ el I!xamen ffsicn constit\lve blicando revisiones de conjUnto sobre baja probabilidad) entre los individuos ttn PYRm..n rlia8n6sticn Que aumenta Q la exactitud y precisi6n de la historia y con el trastorno objetivo (EP)? I y la serli~mimt)(p IA prnhAhilin~ti rlp ttn trR~el examen fisico. Por otra parte, para gunda, cun Drobable es ;obtener eL torno obietivQ: Considrese el var6n joalgUnos trastornos objetivos como la mi~mn rl!st1lta.do d@1examen (de nueven que se present6 ante nuestra coleisquemia miocrdica, los anlisis multivo, una gamrnagrafia de baja probablliga. El hecho de que este paciente variables pueden proporcionar a los dad) entr@ los indivlduossin~Ltra~tnrexperimente disnea awnenta la posibilimdicos sistemas de combinar la inforDn ohjl!tivo (sin una EP)? Para Una dad de una EP. El hecho de que haya macin para generar probabilidades gammagrafra V/Q de baja probablllpermanecido iron6vil durante 10 horas preexamen muy precisas1. En segUndo dad, estas probabilidades- son 39/251 awnenta esta probabilidad, pero su lugar, cuando no conocemos las propie(0,155) y 273/630 (0,433), y su cocienedad, l~ ausencia de Una enfermedad dades de la historia y el examen fsico, te (el CP para Una gamrnagrafia de baja previa ~ el examen fisico, radiografa de podemos consultar a los colegas sobre probabilidad) es 0,36. Como se muestrax i,detenninaciones de gases sansus estimaciones de la probabilidad. Es tra en la tabla 2, podemos repetIr estos gu[neos. arteriales normales disminuyen probable que Una opinin de consenso clculos para otros resultados de la esta p~obabilidad. Si conociramos las sea ms precisa que nuestra intuicin gammagrafia. propie~:ades de cada Una de estas inforindividual. Por ltimo, cuando ~1!8\1i- * Qu significan todos estos nmeros? macion~s (y para algUnas de las mismn~ tpnipnrin ri\ld~~ arerca dl! la grQba- ' "" ~os CP, indican hasta QU DUntO un remas, las conocemos)3.4, podramos proceder secuencialmente a travs de las mismas, incorporando cada informacin a medida que avanzramos y calculando de nuevo continuamente la probabilidad del trastorno objetivo. Los clcos proceden de esta forma, pero dado que las propiedades de los apartados individuales de la historia y el examen fisico habitualmente no estn disporubles, a menudo deben basarse en la experiencia cl1ica y en la ilituicin para alcanzar una probabilidad preexamen que precede a la solicitud de un examen diagn6stico. Para alglU1os problemas clcos, incluyendo el diagnstico de EP, su intuicin ha demostrado ser sorprendentemente precisa2. No 'obstante, de lo limitado de la informaci6n acerca de las propiedades de los componentes de la historia clca y del examen fIsico a menudo resulta que los clnicos realicen las estimaciones de las probabilidades preexamen con amplia variaci6n entre ellos. Existen varias soluciones para este problema. En primer lugar, los investigadores clcos deben estudiar la historia y el examen fisico para conocer mejor las propiedahlirl"ri prppx~mpn Dodemos suDoner 'a ms alta glausible. v la menor Dosi~le. ~ cnmprnh~r ~i p~tn modifica nu~strQ cur~n rlnirn rlp ar~in M~~ adelante, en esta discusin ilustraremos cmo puede llevarse a cabo esto. rn'.l..nt..a ,.. n..nh..!?:III'a!l (verosimllltud). La utilidad eln!ra dp \In p-x~men rli~gn~tirn P~t.4 riPt..rminRria ~nhrp tnrln pnrl~ prpri~in f"nn IR que identifica @1 trastnrnn ob)etivoJ y la wedida de pJ ecisi6n en la que debemos. concentrarnos es el CP. Echemos ahora Una ojeada a la tabla 2, construida a partir de los resurtados del estudio PIOPED. Hubo 251 individuos con una EP demostrada angiogr.ficamente, y 630 cuya angiografa O seguimiento excluy una EP. Para todos los pacientes las gan\ffiagraflas V/Q se clasificaron en cuatro ruveles, desde una probabilidad elevada hasta normal o casi nonnal. Cun probable es una ganunagrafa de t ,)tobabilidad elevada I!ntrl! In~ inrliYiduos Que resentan una ~P? La" tabla 2 muestra que 102 de 251 iI1dividuos (o 0,406) con lU1a EP presentaron ganmagrafas de probabilidad elevada; Cun a menudo se identifica el mismo uItado deterrninadQ dp ttn PYRmen qj~1!~6stico awnentar o disminilir la probahi1!rlad prl!l!xaml!n de unJ.rAStorno nbjetivQ. Un CP de 1 signi1jca Que la .J)rab~hi1idad pnstexam~n @g exact;\ment.e..J~-mis~ q~Ja~examen. Cocientes de probabilidad speriareyJ iw::I.emfDtanJa-pmbabillrlati ri~ q\lPse pJ:lcuentre pr.esento..oLtmstomo"Dbje~ .3lO,y, cuantO-.mayDr es el CP, mayores este aume.nto. Al contrario, cocientes de prnbabilidadjnI.eIi~~Ldisminu~en IR prnh~hiJirlarldl!l tra~tnmn nhjptlyo ~, cuanto ms 12eguea.-.es-cl.Cp, m~~nr P~ In rli~miml~i6n de la probabilidad, ~ ms peqllen ~u ya'or final. , Cun grande es Un CP grande y cun pequeo un CP pequeo? La utilizacin de loS CP en la prctica de todos los dIas conducir a Un signIficado personal de su interpretacin, pero como gufa aproximada: -Cocientes de Drobabilidad sugerio~es a lO o inferiores a 0.1 8~neran C3JJtbios am12lios va menudo concluyentes np~np tm~ prnhllhilirl~n preeXRmpn h~~ta 1ma probabilidad ostPX:aml!n. -C;ocientes de probabilidad de 5-10 y 0,1-0,2 senpra.n f"Rmhin~ m nri..r:Irins

Tabla 2. Propiedades

del examen

de la gammagra(ra

de ventllacin.perlusln

(vla)

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IJ

IJ

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desde la Drobabilidad Dreexamen hasta la pnstexamen. -Cocientes de Drobabilidad de 2-5~ 0.5-0.2 Qeneran ramhin~ p..QII..n~ (pero en ocasiones importantes) de la probabilidad. -CQci~ntes de prnh~hilin"n n.. 1-2 y 0,5:1 alt~r:dn)agrohabilidad en un rada, in.~nte (~ r~m v..~ impnrt~~!~L Despus de haber determinado la magnitud y significacin de los CP , cmo las utilizamos para progresar desde la verosimilitudes preexamen hasta la postexamen? No podemos combinar directamente las verosimilitud de la fom\a que podemos combinar probabilidades o porcentajes; su utilizacin formal requiere convertir la Drobabilidad greexamen en odds. multiDlicando el resultado Dor el CP. v con.Yiniendo el odds Dostexamen cons~~a Drobabilid~d nos~~xameD. Aunque no es demasiado difci12, este clculo puede ser pesado .e incluye lo siguiente: la ecuacin,para cnnvpt1jr I~q grnhahilidanps pn ndds es (p~o~abilidaQ[l-Droba~d) i, que es equivalente a la.p!!!y-a~2~~efltar..1 ~t:Q.r1.lo p~ti::!S)}probab~ad de no pr~ iSt~: ~bilidad de o;rsrepresentauna odds de 0,50/0,50, o de 1 a I; una probabilidad de 0,80 representa una odds de 0,80/0,20, o de 4 a I; una probabilidad de 0,25 representa una odds de 0,25/0,75, o de I a 3, o 0,33. I-ID~ v..~ QIIP ~~ rlispnn~ de In~ OOr/-o: prp~x;men, pueden-Calcula1:'Se-IQS odds Dostexamen mllltinlic:lnrln los odds pr ,,~m..n pnr ..1 r:p l.n~ nd~ gostexamen gueden convertirse de nuevo en Dro~abi1idades utilizando una frmula de probabllldad = oddsl(odds + 1). Por forti1l,eXiSte un medio ms simple. Un normograma propuesto por Fagan8, (fig. 1) realiza todas las conversiones por nosotros y nos permite de forma muy simple progresar desde la probabIlIdad preexamen hasta la postexamen. La primera colunma de este normograma representa la probabilidad preexamen, la segunda colWlU1a representa el CP y laterceia muestra la probabilidad postexamen. Se obtiene la probabilidad postexamen sujetando una regla en la probabilidad preexamen y girndola hasta que se alinea con elCP para el resultado ob'servado del examen. Recordemos a nuestra paciente ancIana con una sospecha de EP despus de ciruga abdominal. La mayor parte de cl1nicos estaran de acuerdo en que es muy elevada la probabilidad de que esta paciente experimente una EP de alrededor del 70% .Este valor representa la probabilidad preexamen. Supongamos que la gamrnagrafia V/Q de esta

serie oosible de verosinulitudes oreexamen. Supongamos que la probabilidad preexamen en este caso es del 60 o del 80%. Las probabilidades postexamel\ que se deduciran de estas diferentes probabilidades preexamen se muestran en la tabla 3. El mismo ejercicio puede repetirse para nuestro segundo paciente, el varn joven con un dolor torcico inespecfico e tperventilacin. Si considera que esta presentacin es compatible con una probabilidad -del 20% de EP , utilizando nuestro inonnograma, con un resultado de probabilidad elevada de la ganunagrafia, la probabilidad postexamen es der~2% , con una probabilidad intennedia del 23%, y con una probabilidad casi nonnal, del 2%. En la tabla 3 se muestra tambin la probabilidad preexamen (con una variacin de las po. sibles probabilidades preexamen del 10-30%), los CP y las probabilidades postexamen asociadas con cada uno de los 4 posibles resultados de la ganunagrafa. . Los lectores que han seguido la discusin hasta este punto comprendern 10 esencial de la interpretacin de los exmenes diagnsticos y pueden dete. nerse aqu. Pueden,considerar opcional la prxima seccin que trata de la sensibilidad y especificidad. La incluirnos fundamentalmente porque los c1Ucos todava seguirn encontrando estudios que presentan los resultados en tnninos de sensibilidad y especificidad, y es posible que deseen comprender este marco alternativo 'para sW11arizar las probabilidades de los exmenes diagnsticos. Senslbilldad y especlficldad. Se habr dado cuenta de que nuestra dis. cusin sobre los CP no abord para nada los exmenes nonnales y anmalos. En lugar de ello, presentamos cuatro diferentes interpretaciones de la gammagraffa V/Q, cada una, con su propaciente se document como de probapio CP. Sin embargo, sta no es la forbilidad elevada. Sujetando una regla en ma en la que los investigadores del la probabilidad preexamen del 70% de estudio PIOPED presentaron sus resulla paciente y alinendola con el CP tados. Recurrieron a los conceptos ms de 18,3 asociada con una gammagra~ antiguos (pero menos tiles) de la sende probabilidad elevada, la probabilidad sibilidad y especificidad. postexamen de la paciente es superior La ~..n~;hilir!"r! es el uorcentale de los al 97%. Qu ocurrirla si la gammagraiDciivir!lln~ ~nn pl tr,,~tnmn nhjptivn, pn f[a V/Q de la paciente produjera un reIn~ ~11,,1~~ plr..~jllt"cincipl exa.rnenes sultado derente? Si el resultado de la ~~vQ: v la esnecificidad..eacl12orcengammagraf[a V/Q de la paciente se do~~ de los id1V1aUo~~~Qrn~ cumenta como intermedio (CP: 112), la probabilidad de una EP apenas se moQbJetiYo~en ~il~~~g~!Jel ex:mpn P~ npga.t.ivo. Para utilizar estos dica (hasta un 74%), mientras que un conceptos, tenemos que di'.;dir los reresultado casi normal produce una prosultados del examen en nonnales y anbabilidad postexamen del 19%. malos; en otras palabras, crear una tabla Hemos indica4 que !-,,-nrnh~hlli~ g~~~y"m..n ..~ 11n~ e~t;macin ~ QII~ , 2 x 2. La fonna general de una tabla 2 x 2, que utilizamos para entender la sensi\Ina form;l ~ ;lhnrrl"r 1" in~~rtidllmbr~bilidad y especificidad, se ofrece en la e~ ~xamin;lr 1~~ i!!,pl)racinn~.q ~ IIn;l

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III. COmo utilIzar un artIculo sobre un examen diagnOstico

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valores honnonales).
, sa de resultados .--~ diferentes

Una segunda cau-de un exa-

men en pacientes estables ~r~p~ipmprp Qlle 1In exampn reQlliere--11Da.intPtprpt:l~in..(por ejemplo, el grado de elevacin del segmento ST en un electrocardiograma). En condiciones ideales, un artculo 'sobre un examen diagnstico indicar a los lectores ~ Q1Ii ~Imto Duede nrever~e Que lo~-r.e: s.IIltarlo~ del ex:lmpn ~p~n rpproduci~. Esto es especialmente ~Dortante ~ndo se~-e--~.edpn~ia-en-la r:e:iiiizaci6n e intptprpt:lrin rIel ev~men (puede confim\arlo recordando los desacuerdos curucos que surgen cuando usted y uno o ms colegas examinan el mjsmo electrocardiograma, ecografa o tomografia computarizada, incluso cuando todos ustedes son expertos). Si la reproducibilidad de un examen en el contexto del estudio es mediocre, y cs Crccuente el desac1lerdo entrc observadores; ya pesar de todo el examen sguediscriITnando bien entre los individuos 'con y sin el proceso objetivo, el test es de mucha utilidad. En estas circunstancias, es probable que el examen pueda aplicarse fcilmente a su contexto clUco, Si la regroducibilidad d~ Im ~xamen diaiDstlcoes~ v3d11 ~ I" v~ri~l"'in rlpnb~erv"rlnr~ mll~ h:l!a, Ima.de.~-elexamenes simplp P inpq"(vnl"'n n In-jndividuos Que lo int~rprPtan ~~eCUalliicadas., Si es verdad lo segundo, a los interpretadores menos expertos en su propio contexto clnico puede que no les vaya tan bien, En el estudio PIOPED, los autores no slo proporcionaron una descripcin detallada de sus criterios diagnsticos para la interpretacin de una ganunagraCia V/Q, sino que tambin indicaron el acuerdo entre los 2 e~~gQ[~-WQeI!enrlient~s- fueron frecuentes los desacuerdos curucos ante las ganunagrafias de probabilidad intennedia y probabilidad baja (25 y 30%, respectivamente), y se recurri a la adjudicacin mediante un panel de expcrtos, Son aplicables a m I paciente? los resultados

La cuestin aqu radica en si el examen tendr la nsma precisin entre sus pacientes; como se mencion en el artculo. Las propiedades de un examen pueden cambiar con una combinacin diferente de grados de gravedad de la enfennedad, o una distribucin diferente de los procesos alternativos. Cuando todos los. pacientes con ~tr~JQffi9 oQletlvo !1r~~~nt:1.n Ima-eI:'!~nnprlarl~e, los CPs~ alp!:lr6n rlp Iln valnrrlpl(aumenta la sensibilidad). SI todos los

pacientes presentan slo una afectacin leve, los CP se acercarn a uh valor de 1 (la sensibilidad disminuye). Si los pacientes sin el trastorno objetivo experimentan procesos alternativos que mimetizan los resultados del examen identificados en los pacientes con el trastorno objetivo, los CP se apro:<imarn a 1 y el test parecer menos til. En un contexto clnico diferente, en el cual un menor nmero de los individuos sin el trastorno objetivo presentan estos procesos alternativos, los CP se alejarn de 1 y el examen parecer de mayor utilidad. El fenmeno de que las propiedades del examen difieren ante subpoblaciones distintas se ha demostrado de manera ms sorprendente en el caso de la electrocardiografa de ejercicio en el diagnstico de la coronariopata. Por ejemplo, cuanto ms extensa es la gravedad de la coronariopatra, ms amplios son los CP de una electrocardiograffa an6mala del ejercicio para una estenosis angiogrfica de las arterias coronarias9. Otro ejemplo procede del diagnstico del tromboembolismo venoso, en el cual la ecograffa de compresin para la trombosis de las venas proximales ha demostrado una mayor precisin en pacientes ambulatorios sintomticos que en pacientes postoperatorios asintomticoslo. En ocasiones; un test falla precisamente en los pacientes en los que se espera que ser de mayor utilidad. El CP de un test negativo de una tira indicadora para el diagnstico rpido de una infeccin del tracto urinario es de alrededor de 0,2 en pacientes con S1tomas claros y, por consiguiente, con una probabilidad elevada de iJeccin urinaria, pero es superior a 0,5 en los individuos con una baja probabilidad II, por lo que apenas es de utilidad para descartar la infeccin en este segundo grupo de pacientes con una baja probabilidad. i ejerce en un contexto similar al de 1a investigacin v su Daci~nt~s~tisface t2-~os los criterios d~ incl\ls!n Yl;1o~l~riin.I1.uno de los criterios geexclusi-6n, pll~de estar seguro de Que los resultaqos son a~bks-, np. In contrario, se reguiere un discernimiento--, Al igual que con las intervenciones teraputicas, es preciso que se pregunte si e:<isten razones que obliguen a que los resultados no deben aplicarse a sus pacientes, ya sea porque la gravedad de la enfermedad de sus ~cientes o la .combinacin de procesos alternativos entre ellos concurrentes es tan diferente que la generalizacin no est justificada. El problema de la generalizabilidad puede resolverse si puede .

encontrar una revisin de conjunto que combine los resultados de una serie de estudios. Los pacientes del estudio PIOPED constituyeron una muestra representativa de pacientes con una sospecha de EP que proced(an de una serie de hospitales generales de gran tamao. Por consiguiente, los resultados son Ccil1 mente aplicables a la mayor parte de cntros clnicos de Estados Unidos. Existen grupos en los cuales podrfamos ser reacios a generalizar los resultados, tales como los pacientes en estadocrftico (que se excluyeron del estudio, y Que es probable Que tengan un espectro de procesos alternativos diferente de otros pacientes). Los resultados mi tratamiento? modificarn

En loS procesos de la toma de decisiones teraputicas, .o su aprendizaje, su docencia y su comunicacin, resulta til relacionar aqullas explicitamente con la probabilidad del trastorno en cuestin. Por consiguiente, ante cualquier trastorno en consideracin, existen probabilidades por debajo de las cuales un clinico descartara un diagnstico y no solicitara otros exmenes (umbral de "test"). De forma parecida, e3ist~n nrl"\h"hilic!~c!~R por encima de las cuaJ~s..JJn.clnicQ-.tQnsi-- .derara confirmado el dialln~tic.o..Jn:.-~Dira loS exAm~n~R ~ ;ni~;a.rfll. el tra!.amiento (1lrnhral c!~-- "tra.ta1Jlie:n,g.:r). ~uando 1aDro5abilidad del tras.~orno en cuestin se en~u~n~r~entrL erumbral del examen v el del tratamiento. son IndisDensahl~s ~xmenes adi~ionalesI2. Una vez que decidimos cules son nuestros umbrales de examen y tratamiento, las probabilidades postexamen tienen implicaciones directas en el tratamiento. Supongamos que deseamos tratar a los individuos con una probabilidad de EP del. 80% o superor (sabiendo que trataremos innecesaramente a un 20% de nuestros pacientes). Adems, supongamos que deseamos descartar el diagnstico de EP en los individuos con' una probabilidad postexamen del 10% o Inferor. Aqu es posible que deseramos aplicar diferentes cIfras; los umbrales de tratamiento y examen son una cuestl6n de juicio, y difieren para loS dIferentes procesos, segn los riesgos del tratamiento (si es arriesgado, desea estar ms seguro de su diagn6stlco) y el peligro de la enfermedad sin tratamiento (si el peligro de pasar por alto la enfermedad es elevado -tal como en la EPquiere una probabilidad postexamen 49

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III. Cmo ulillzar un articulo sobre un examen diagnslico .Jaeschke el al

muy baja antes de abandonar la investigacin diagnstica). En nuestro varn joven, una gammagrana de probabilidad elevada origina como consecuencia una probabilidad postexamen del 82% y podra indicar un tratamiento (o como mfr\imo una investigacin adicional), una ganimagrana de probabilidad intermedia (probabilidad postexamen del 23%) indicar exmenes adicionales (posiblemente, una venogratIa de ambas piernas, una pletismograna de impedancia seriada o ecogratIa, o angiograna pulmonar), mientras Que una gammagrana de baja probabilidad o normal (probabilidades de < 10%) pemtir la exclusin del diagnstico de EP. En la mujer anciana, una gammagrana de probabilidad elevada establece el tratamiento (probabilidad postexamen de EP del 97%), Ul\ resultado intermedio (probabilidad postexamen del 74%) puede ser compatible con un tratamiento o exmenes adjciol\ales (probablemente, una angiograffa pulmonar), mientras que cualquier otro resultado exige exmenes adicionales. Si la mayor parte de pacientes presentan resultados dei ex3men con un CP prxjmo a 1, el examen no ser de mucha utilidad. Por esta razn, la utilidad de un examen diagnstico est proCwidamente inflwda por la proporcin d'e pacientes con la sospecha de presentar el trastorno objetivo cuyos resultitlos del examen tienen un CP muy el~vado o muy bajo, de modo Que el restiltado del examen modificar su probabilidad de la enfermedad a travs de un umbral de examen o tratamiento. En los pacientes con sospecha de presentar una EP, en nuestro ejemplo de la gammagrafIa V/Q, la revisin de la tabla 2 nos pemte determinar el porcentaje de pacientes con resultados extremos (una gammagrafia de probabilidad elevada con un CP superior a 10, o gamn1agranas casi normales/normales con un CP de 0,1). El porcentaje puede calcularse como (102 + 14 + 5 + 126)/881 o 247/881 = 28%. Los cifnicos que repetidamente se han sentido frustrados por Crecuentes resultados de probabilidad intermedia o baja en sus pacientes con una sospecha de EP ya saben que este porcenr.aje (28%) est lejos de ser ptimo. Por consiguiente, a pesar del CP eleva,do asociado con una garnmagrafia de ptPbabilidad elevada, y el bajo CP asociado con un resultado normaVcasi normal,'en los pacientes con una sospecha de EP, la gammagrana V IQ es de utilidad limitada. Un comentario final tiene que ver con la utilizacin de tests secuenciales.

Hemos demostrado cmo cada elemento de la historia, o cada hallazgo del examen fisico, representa un test diag)lstico. Generamos probabilidades preexamen que modificamos con cada nuevo hallazgo. En general, podemos utilizar de la misma fomla los tests de laboratorio o procedimientos de diag. nstico por la imagen. No obstante, si ambos exJnenes estn muy 1ntimamente relacionados, la aplicacin del segundo podra proporcionar poca o ninguna infonnacin, y la aplicacin secuencial de los CP producir resultados que pueden conducir a eITor. Por ejemplo, una vez que se dispone de los re. sultados del examen de laboratorio ms potente para el dficit de hieITo -la ferritina srica-, cxmencs adJc!onales como el hieITo srico o la saturacin de la transfelTJla apenas al\adirn informacin adicionaJl3. Obtendrn beneficio los pacientes como consecuencia del examen? El criterio fu1a1 de la utilidad de un exalnen diagl\stico es si aade ilormacin ms all de la ya disporble, y si esta ilom1acin conduce a un cambio del tratamiento que en ltimo trmino es beneficioso para el pacientel4. El valor de un examen preciso ser indiscutible cuando el trastorno objetivo, sin diagnstico, es peligroso, el examen tiene riesgos aceptables y existe un tratanento eficaz. Unos resultados de probabilidad elevada o casi normales/normales de una ganunagraffa V/Q pOdrlal1 eliminar la necesidad de investigaciones adicionales y originar como consecuencia la adJninistracin o evitacin apropiada de anticoagulMtes (cualquiera de los dos cursos de accin tiene una importante influencia en el resultado del paciente). En otras situaciones clfnicas, los ex~menes pueden ser precisos, y el tratamiento incluso podrla cambiar como consecuencia de su aplicacin, pero su impacto en el resultado del paciente podra ser mucho menos certero. Ejemplos de ello incluyen la cateterizacln del corazn derecho para numerosos pacientes en estado crtico, o el valor incremel\ta de Ja resonancia magl1tica respecto a la tomografa computarizada para una alnplia variedad de problemas. CMO PUEDE UTILIZAR ESTAR GUfAS P ARA LA PRCTICA CLNICA y PARA LA LECTURA? Aplicando los principios descritos en este articulo y el anterior I pc.)dr evaluar y utilizar la iIormacin procedente de los articulos sobre exmenes

diagn6sticos. En estos momentos est preparado para decidir si un artfculo que concierne a un examen diagl1stico representa UJ1a estimacin creble del vaJor real de un xarnen, cules son las propiedades de ste y las circUJ1stancias en las que debe aplicarse a sus pacientes. Puesto que en estos momentos los CP se estn publicando para UJ1a serie. creciente de exlnenes&, el eIoque que hemos descrito es aplicable directamente a la prctica diaria de la medicina.O

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III. Cmo utilizar un artIculo sobre un examen diagn6stico

.Jaeschke

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