La Martingale EDN - Entraînement en Dermatologie 2023 PDF

Collection dirigée
par Dr. Anne Charon et Dr. Nicolas Meton
LA
DERMATOLOGIE
ENTRAÎNEMENT
ERWIN BENASSAÏA
llipse
Retrouvez tous les livres de la collection sur
www.editions-ellipses.fr
Composition : Nord Compo
ISBN 9782340-075504 DANGER

©Ellipses Édition Marketing S.A., 2023 PHOTOCOPILLAGE
8/10 rue la Quintinie 75015 Paris TUE LE LIVRE
Le Code de la propriété intellectuelle n’autorisant, aux termes de l’article L. 122-5.2° et

3°a), d’une part, que les «copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé
du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses
et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou
reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants
droit ou ayants cause est illicite » (art. L. 122-4).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit constituerait une
contrefaçon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété
intellectuelle.
www.editions-ellipses.fr
Achevé d'imprimer en décembre 2022 par Ganboa

À retrouver dans la collection
Le constat qu'a fait Amélie Robinet, 3 aux ECNi 2021, est que les étudiants
manquent cruellement de dossiers d'entraînements conformes à l'esprit
du concours. En dehors de ceux des Collèges et des annales récentes que
tout étudiant fait au moins une fois au cours de son externat, Il n'existe pas
d'autres dossiers rédigés par les Professeurs d'Université. C'est pourquoi
Amélie a décidé d'adapter les annales d'avant 2014 à la réforme de VEDN
pour vous permettre d'acquérir des réflexes qui seront discriminants le
jour du concours.
CoHection dirigée
ALEXANDRE LEFÈVRE
236 ECN1 2021
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L'imagerie représente 10% des questions à l'ECNi. Alexandre, jeune
interne de radiologie, a travaillé avec le Dr Aymeric Rauch (Tuto Radio) ECNi EDH
pour vous proposer un livre d'entraînement dédié à l'imagerie médicale

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pour être incollable à l'examen. Toutes les situations exigibles à l'EDN
y sont traitées et sont accompagnées de nombreuses illustrations et
explications nécessaires à l'intégration de ces notions fondamentales
et pourtant très discriminantes.
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Arrivés respectivement 40 et 68 à l'ECNi 2021, Benoît et François ont

tous les deux choisi de réaliser leur internat d'Ophtalmologie à Paris, iis
ont cultivé très tôt durant leur parcours le souci de la compréhension
S ANATOMIE profonde du programme. Les questions d'anatomie, de physiologie et
physiologie de sémiologie faisant l'objet de questions de plus en plus nombreuses
au programme des EDN, ils reprennent dans cet ouvrage l'ensemble
SSémiologie des connaissances indispensables pour mettre toutes les chances de
Ol pourVEDH son côté le jour J.
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Guillaume et Baptiste vous proposent un livre d'entraînement ciblant les

Questions isolées questions isolées. Vous y trouverez toutes les matières du programme
■ndispensables avec des corrections détaillées et de nombreux rappels de cours !
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Après le succès du livre de dossiers transversaux de Guillaume et Baptiste, /MAmUJMLE

c'est au tour de Pierre-Olivier, Léo, Thomas, Maïlys, Clément et Tristan
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d'aborder le programme de manière plus transversale. '"O'^nsabuI
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Collection dirigée THOMAS NOREUIL

par Dr A. Charon et Dr N. Meton MAÏLYS LE BUAN-MANIA
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Comité de relecture composé de PROFESSEURS DES UNIVERSITES

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VOLUME 1
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Dr. A-CHARON
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RÉFÉRENTIEL DE FICHES
En 3 ans, les fiches La Martingale se sont imposées comme
MÉDICALES le support de référence à la préparation des ECNi avec plus
VOLUME 2 de 30 000 exemplaires vendus depuis sa première édition.
Classement des connaissances en rang A et B
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• Notifications à chaque recommandation efficace des informations éligibles pour le concours. Toutes les
connaissances sont classées en rangs A et B conformément
au nouveau programme.
7
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La dermatologie peut paraître obscure durant l'externat. En lisant le collège, vous pouvez avoir l'impression
que toutes les pathologies dermatologiques se ressemblent. Elles ont toutes de l'érythème, des squames,
du grattage. En dermatologie, l'interrogatoire et l'examen sont particulièrement importants et les
examens complémentaires sont souvent secondaires (excepté l'histologie).
L'entraînement sur plusieurs pathologies dermatologiques avec une correction détaillée vous permettra
de mieux compartimenter le collège et de comprendre les subtilités de cette spécialité.
Dans ce livre d'exercices, j'ai essayé d'imaginer des situations cliniques, des questions de la pratique
courante en rapport uniquement avec des connaissances du rang A et du rang B.
Il existe des iconographies pour lesquelles vous devez faire un diagnostic avec une seule image, des QROC
pour lesquels la réponse doit être très limitée, des zones à pointer, des questions à réponse unique et
des questions à réponses multiples.
La dermatologie est une spécialité géniale :) !
En la choisissant, vous pouvez rencontrer des pathologies propres à la dermatologie (psoriasis, dermatite
atypique, vitiligo, hidradénite suppurée...), celles des muqueuses (lichen, dermatose bulleuse, oncologie...),
des phanères (pelade...) de la médecine interne pour laquelle vous serez souvent en première ligne, pour
le diagnostic (lupus, sclérodermie, dermatomyosite, sarcoïdose...), infectieux (fasciite nécrosante, gale,
herpès, zona, varicelle, exanthèmes viraux ou bactériens, méningite, mycobactérie, parasite, retour de
voyage de pays tropical...), vasculaire (ulcères, nécroses cutanées...), prise en charge des plaies, hémato
logie (dermatose neutrophilique, lymphome T cutané, métastases cutanées d'un cancer hématologique,
purpura et thrombopénie, neutropénie et aphtes buccaux...), digestives (MICI et psoriasis...), complica
tions cutanées des chimiothérapies, toxidermie...
Il s'agit d'une des seules spécialités pour lesquelles vous faites le diagnostic du cancer, la chirurgie et
vous gérez la surveillance et le traitement du début à la fin.
Les oncologues ne gèrent généralement pas les cancers cutanés en France.
Vous pouvez faire de la chirurgie cutanée de tout niveau y compris des lambeaux en locale.
Une autre notion sympathique en dermatologie sont les staffs anatomocliniques dans lesquels derma
tologues et anapath discutent autour d'un cas pour poser un diagnostic.
Vous pourrez également faire de la cosmétique, de l'esthétique, travailler en ville ou à l'hôpital.

Vous serez la star de votre entourage et vous recevrez des messages tous les jours que cela soit pour
un neveu, l'ami d'un ami ou du professeur de médecine interne...
Enfin bref, vous l'avez compris, la dermatologie est une très belle spécialité, et c'est pourquoi elle est
choisie parmi les premières à l'EDN.
Je remercie Anne pour sa confiance à la rédaction de ce livre. Bon courage, vous verrez qu'en étant
interne, on oublie quasiment toutes les souffrances de l'externat ! Vous faites un super métier et des
magnifiques expériences vous attendent (coucou Kelly :)).
9
PRÉFACE
Ce livre ne contient que des connaissances de rang A et B du collège de dermatologie.
Les questions sont rédigées selon les nouvelles modalités de l'EDN : QROC, zone à pointer, QRU, QRM.
Toutes les questions ont été imaginées par rapport à des cas fréquents pour un dermatologue dans la
pratique courante.
Vous pouvez commencer ce livre d'entraînement soit après un premier tour global ou après la lecture
d'un item pour comprendre l'ambiance du cours ou également avant de refaire un tour de révision pour
cibler vos faiblesses.
De nombreux rappels de cours vous permettent de comprendre les éléments les plus importants.
Faire des exercices est indispensable à la compréhension. Je vous conseille de très rapidement en faire.
C'est plus rentable que rester des heures sur une notion d'un cours que vous ne comprenez pas. Un jour,
vous tomberez sur l'exercice qui vous fera comprendre cette fameuse partie du cours incompréhensible.
Gardez en tête que la peau est un organe précieux pour les raisons suivantes :
• Lutte contre les agressions externes : polluants, produits chimiques...

• Lutte contre les agents infectieux,
• Esthétique,
• Maintien de la température corporelle,

• Homéostasie hydroélectrolytique,
• Ressource énergétique,
• Protection contre les UV,
• Participe à la synthèse de la vitamine D,

• Protection contre les chocs,
• Détection des stimuli douloureux,
• Détection des stimuli plaisants.
11
ÏÔMMAItS
sommaire cliquable
■ Mot de l'auteur................................................................................................. 7
■ Préface............................................................................................................. 9
Dossiers progressifs
Dossier progressif n° 1 15
■ ■ Correction dossier progressif n° 1.............................................................................. 19
■ n Correction dossier progressif n° 4............................................................................... 59
m Correction dossier progressif n° 5....................................................................................73
■ ■ Correction dossier progressif n° 6............................................................................... 86
■ i Correction dossier progressif n° 7............................................................................... 98

■ ■ Correction dossier progressif n° 8............................................................................. 114

■ i Correction dossier progressif n° 9............................................................................. 124

■ ■ Correction dossier progressif n° 10........................................................................... 135

12 Sommaire
Questions isolées
Questions isolées 147

■ ■ Corrections questions isolées................................................................................... 170
■ Mot de l'auteur................................................................................................. 7
■ Préface............................................................................................................. 9
Dossiers progressifs
■ i Correction dossier progressif n° 3............................................................................... 48

m Correction dossier progressif n° 8................................................................................. 114

■ ■ Correction dossier progressif n° 9............................................................................. 124


■ i Correction dossier progressif n° 11........................................................................... 144
12 Sommaire
Questions isolées
Questions isolées 147

■i Corrections questions isolées 170
Dossier progressif n° 1
Vous recevez en consultation monsieur V, 35 ans, pour des lésions cutanées au niveau du nombril,
des coudes, du cuir chevelu et des jambes dont les aspects sont superposables à la photo ci-dessous.
Elles sont présentes depuis 3 semaines.
Vous posez le diagnostic de psoriasis.
Il aurait déjà eu des poussées de ce type lors de son adolescence.
■ Zone à pointer 1 : Pointer une zone squameuse sur cette image.
■ QRM 2 : Quel(s) est ou sont le(s) facteur(s) pouvant déclencher une poussée de psoriasis ?
A. Rhinopharyngite virale
B. Bêta-bloquants
C. Stress
D. Macération
E. Atopie
QRM 3 : Quel(s) est ou sont le(s) facteur(s) de gravité ou de résistance au psoriasis

à rechercher ?
A. VIH
B. Alcool
C. Obésité
D. Tabac
E. Corticothérapie générale
QRM 4 : Concernant l'atteinte du cuir chevelu dans le psoriasis, quelles sont la ou les
proposition(s) exacte(s) ?
A. Le principal diagnostic différentiel est la dermatite séborrhéique
Il s'agit d'une cause classique d'alopécie cicatricielle du cuir chevelu
C. Une chute de cheveux temporaire est possible
D. L'atteinte en couronne (occipitale, liseré du cuir chevelu) est évocatrice de psoriasis
E. Est associée au rhumatisme psoriasique
16 Dossier progressif n° 1
■ QROC 5 : Quelle atteinte associée au psoriasis allez-vous particulièrement rechercher à

l'interrogatoire ?
■ QRM 6 : Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) concernant le rhumatisme psoriasique ?

A. 25 % des patients atteints de psoriasis ont un rhumatisme psoriasique
B. Les douleurs articulaires évoluent parallèlement à l'atteinte cutanée
C. Vous recherchez également une inflammation des enthèses
D. L'atteinte du cuir chevelu est particulièrement associée au rhumatisme psoriasique
E. Les IPD sont souvent atteintes contrairement à la polyarthrite rhumatoïde
■ QRM 7 : Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) par rapport au(x) pathologie(s) associées
au psoriasis ?
A. Syndrome dépressif
Conduites addictives
C. Surrisque de MICI
D. Surrisque de leucémie
E. Syndrome métabolique
■ QRM 8 : Comment évaluez-vous la gravité du psoriasis ?

A. PASI
B. Phénomène de Koebner
C. DLQI
D. Surinfection cutanée
E. Surface corporelle atteinte
Vous avez pu faire le point sur votre patient. Il est fumeur à 30 PA et boit environ 5 bières par jour.
La rechute du psoriasis a été provoquée quelques jours après le décès de son meilleur ami. Il a un
IMC à 35 kg/m2, il se sent triste.
Il n'a pas de douleurs articulaires. Vous n'avez pas d'argument pour une MICI.
Il vous demande les évolutions et complications possibles du psoriasis.
■ QRM 9 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Les psoriasis de début précoce sont plus sévères que les psoriasis débutant après 50 ans
B. Rémissions plus fréquentes en été
C. Pas de guérison définitive grâce aux traitements
E. Cancérisation
■ QRM 10 : Vous décidez dans un premier temps d'introduire un traitement local car le DLQI
et le PASI sont < 10. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Le traitement local cutané repose sur l'association de dermocorticoïdes et de dérivés
de la vitamine A
B. Les pommades ont une meilleure pénétration cutanée que les crèmes
C. Plus la couche cornée est épaissie, plus il faut appliquer les dermocorticoïdes plusieurs fois
par jour
D. En cas de couche cornée épaissie, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames
E. Il vaut mieux utiliser une crème pour les cheveux
Vous revoyez le patient 8 mois plus tard. Il était satisfait du traitement les 3 premiers mois, mais
par la suite les poussées étaient de plus en plus rapprochées à l'arrêt du traitement local. Il se lasse
d'appliquer des crèmes tous les soirs.
Ses habitudes de vie sont les mêmes.
QRM 11 : Vous proposez de la photothérapie. Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) ?

A. La photothérapie UVB spectre étroit est associée à un psoralène
B. Il faut en moyenne 20 à 30 séances à raison de 2 à 3 séances par semaine
C. La PUVA thérapie est moins carcinogène que la photothérapie à UVB spectre étroit
D. Il faut recueillir les médicaments que prend le patient avant chaque séance
E. Le méthotrexate et la photothérapie sont synergiques
■ QROC 12 : Quel est le principal antécédent personnel qui contre-indiquerait la photothérapie ?
■ QRM 13 : Quelles sont le ou les affirmation(s) exacte(s) concernant les effets indésirables
de la photothérapie ?
A. Brûlure
B. Vieillissement prématuré de la peau
C. Zona
D. Lupus
E. Mycosis fongoïde
■ QRM 14 : Le patient ne souhaite pas se rendre plusieurs fois par semaine dans une cabine
de photothérapie. Quel(s) médicament(s) pouvez-vous lui proposer ?
A. Anti-TNFa
B. Méthotrexate
C. Ciclosporine
D. AntilL-12/23
E. Acitrétine
■ QRM 15 : Après discussion avec le patient, vous optez pour le méthotrexate. Quel(s) est ou sont
le(s) effet(s) indésirables possibles ?
A. Cytopénie
B. Hypertrichose
C. Hyperplasie gingivale
D. Sécheresse cutanéo-muqueuse
E. Pneumopathie d'hypersensibilité
19
Correction du dossier progressif n° 1
■ Zone à pointer 1
► Correction
Il s'agit d'une plaque érythémato-squameuse bien limitée, polycyclique.

La couche squameuse superficielle blanchâtre est épaisse.
Si on enlève cette squame on tombera sur un érythème sous-jacent.
Les flèches NOIRES correspondent aux squames. C'est ce dépôt blanchâtre épais.
Les flèches ROUGES correspondent à l'érythème.
Les flèches VERTES montrent que la lésion est bien limitée (et non émiettée comme dans la
dermatite atopique).
Les zones bastions sont : coudes, bord cubital de l'avant-bras, genoux, jambes, région lombo-
sacrée, fesses, cuir chevelu, ongles, paumes et plantes.
Ce sont des zones exposées aux frottements et aux traumatismes physiques (Rang A).
Le diagnostic est clinique. Il n'est pas nécessaire de réaliser une biopsie cutanée (sauf si doute
par exemple avec un mycosis fongoïde, résistance thérapeutique...) (Rang A).
Une petite note pour vous dire que le psoriasis des muqueuses existe :
Correction • Dossier progressif n
• Linguale : glossite exfolliatrice marginée

• Génitale : lésions érythémateuses non squameuses aggravées lors des rapports sexuels
20
D'autres photos classiques de psoriasis :
À noter des squames très importantes peuvent donner l'aspect d'une carapace.
Sur peau noire, l'érythème est moins fréquent et il faut rechercher une peau plus foncée que
O
d'habitude.
Dossier progressif n'
Astuce du dermatologue
Il ne faut pas hésiter à demander aux patients avec une peau pigmentée si leur peau est plus
foncée que d'habitude et s'ils ont une photo pour comparer.
21
■ QRM 2
► Correction: ABC
A. Rhinopharyngite virale
B. Bêta-bloquants
C. Stress
D. Macération
E. Atopie
Plusieurs facteurs peuvent initier ou provoquer une poussée de psoriasis : (Rang B)

• Infectieux
- Agents viraux et angine à streptocoque B hémolytique du groupe A qui peuvent
déclencher des psoriasis en goutte chez l'enfant.
- Tout épisode infectieux (viral ou bactérien) peut entraîner une rechute ou déclen
cher un psoriasis.
- Je rajouterai les vaccins également comme facteur déclenchant, non mentionné dans
le collège.
• Médicaments
- Bêta-bloquants y compris les collyres.
- Les autres médicaments sont sujets à discussion (pénicilline + angine, poussée de pso
riasis liée à l'angine ou à la pénicilline ?).
• Facteurs psychologiques
- Déclenchement de la maladie ou survenue de la poussée en cas de stress.
- Probable sécrétion accrue de neuromédiateurs pro-inflammatoires.
■ QRM 3
► Correction:ABCDE
A. VIH
B. Alcool
C. Obésité
D. Tabac
L'alcool, le tabac et la surcharge pondérale sont des facteurs reconnus de gravité et de résis
tance thérapeutique et sont souvent présents en raison du syndrome métabolique fréquent

dans le psoriasis.
Lors de l'arrêt d'une corticothérapie générale, il existe un risque de rebond important, voire
le développement de formes graves (psoriasis pustuleux, psoriasis érythrodermique).
En cas de VIH, le psoriasis est souvent plus grave et plus réfractaire aux thérapeutiques conven
tionnelles. (Rang B).
En dermatologie, la corticothérapie générale entraîne souvent des rebonds très importants
notamment dans la dermatite atopique, le psoriasis, l'urticaire...
Il y a très peu d'indications pour les EDN à une corticothérapie générale en dermatologie (PB
pauci-bulleuse).
22
■ QRM 4
► Correction : ACDE
A. Le principal diagnostic différentiel est la dermatite séborrhéique
B. Il s'agit d'une cause classique d'alopécie cicatricielle du cuir chevelu
C. Une chute de cheveux temporaire est possible
D. L'atteinte en couronne (occipitale, liseré du cuir chevelu) est évocatrice de psoriasis
E. Est associée au rhumatisme psoriasique
A. La dermatite séborrhéique du cuir chevelu est très difficile à distinguer du psoriasis.

Il faudra chercher des lésions à distance de psoriasis. L'atteinte du visage est rare dans le
psoriasis contrairement à la dermatite séborrhéique. (Rang B)
B. Ce n'est pas une cause d'alopécie cicatricielle comme par exemple le lupus discoïde.
(Rang A).
C. Il est rarement la cause d'une alopécie durable mais les plaques épaisses peuvent engai-
ner les follicules pileux et parfois entraîner une chute de cheveux temporaire. (Rang A).
D. Dans le psoriasis, la localisation occipitale est fréquente, à la lisière antérieure du cuir
chevelu les lésions sont très inflammatoires réalisant une couronne érythémateuse dis
crètement squameuse. (Rang A).
Atteinte typique de la lisière du cuir chevelu.

(Il y avait également des lésions évocatrices de psoriasis ailleurs sur le corps sinon le dia
gnostic différentiel avec une dermatite séborrhéique est quasiment impossible.)
E. Les atteintes du cuir chevelu, unguéale et du sillon interfessier (+ conduit auditif externe
selon le collège de rhumatologie) sont particulièrement associées à un rhumatisme pso
rrection • Dossier progressif n
riasique. (Rang B).
En dermatologie, en cas de doute diagnostique, il faut rechercher d'autres lésions qui pour
raient orienter votre diagnostic.
Pour distinguer une dermatite séborrhéique d'un psoriasis du cuir chevelu et vice-versa, il faut
rechercher des lésions de psoriasis sur les autres zones du corps ou une dermatite sébor
rhéique du visage, car le psoriasis du visage est rare.
Vous comprendrez l'importance d'examiner les patients complètement déshabillés quel que
soit le motif de consultation.
23
■ QR0C5
► Correction Rhumatisme psoriasique (Rang B)
Très rapidement, au cours d'une consultation pour psoriasis, il faut demander aux patients s'ils
ont des douleurs articulaires inflammatoires.
Il faut également rechercher cliniquement des signes de maladies inflammatoires chroniques
de l'intestin en recherchant des diarrhées, des douleurs abdominales...
Petite check-list devant un psoriasis qui est semblable au fil directeur de ce DP :
• Diagnostic clinique
• Maladies associées : Rhumatisme psoriasique ? MICI ? Comorbidités cardiovasculaires ?
• Tabac, alcool, obésité ?
• Sévérité : PASI, DLQI, surface corporelle atteinte
• Traitement local ou systémique (si oui lequel, attention aux contre-indications et aux
effets secondaires)
■ QRM 6
► Correction: ACE
A. 25 % des patients atteints de psoriasis ont un rhumatisme psoriasique.
B. Les douleurs articulaires évoluent parallèlement à l'atteinte cutanée.
C. Vous recherchez également une inflammation des enthèses.
D. L'atteinte est seulement périphérique.
E. Les IPD sont souvent atteintes contrairement à la polyarthrite rhumatoïde.
A. L'atteinte articulaire est préexistante dans environ 75 % des cas ; synchrone des manifes
tations articulaires dans 10 à 15 % des cas ; et chez 10 à 15 % des malades, les signes
articulaires précèdent les signes cutanés.
Il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis. Cf. collège de rhumatologie.
B. La sévérité de l'atteinte cutanée est non corrélée à la présence d'une atteinte articulaire.
(Rang B)
C. Les enthèses sont les insertions osseuses des tendons, des ligaments et des capsules.
(Rang B)
D. L'atteinte peut être périphérique ou axiale. (Rang B)
E. Le rhumatisme psoriasique a une présentation proche de la polyarthrite rhumatoïde, et se
Correction • Dossier progressif ri
distingue par les points suivants : (Rang A)

- Atteinte asymétrique,
- Prédominance au niveau des interphalangiennes distales (très rares au cours de la
polyarthrite rhumatoïde),
- Absence du facteur rhumatoïde,
- Absence de nodules rhumatoïdes,
- Aspect des lésions radiologiques (destructrice et reconstructrice),
- Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis.
24
La distinction d'un rhumatisme psoriasique exclusivement digitale et une arthrose digitale

érosive floride peut être aussi difficile :
- Elle repose sur le caractère plus érosifet reconstructeur du rhumatisme psoriasique.
- Érosions généralement centrales au cours de l'arthrose, donnant un aspect « en aile de
mouette » aux phalanges.
Le psoriasis étant un facteur de risque de goutte, il convient d'évoquer ce diagnostic chez
un patient ayant du psoriasis et se présentant avec une arthrite aiguë des membres
inférieurs.
Cf. collège de rhumatologie (Rang B)
■ QRM7
► Correction : ABCE
A. Syndrome dépressif
B. Conduites addictives
C. Surrisque de MICI
D. Surrisque de leucémie
E. Syndrome métabolique
Il faut rechercher :
• Addictions : alcool, tabac.
• Syndrome métabolique : obésité abdominale, diabète, HTA, dyslipémie, risque accru
de mortalité précoce pour le psoriasis sévère.
• Pathologies cardiovasculaires : risque accru dès le plus jeune âge.
• Maladies inflammatoires du tube digestif (Rang A)
La peau peut être le reflet d'une maladie systémique.
Tout l'enjeu est de la dépister de manière précoce (syndrome paranéoplasique, maladie méta
bolique, maladie hématologique...).
■ QRM 8
Correction: ACE
A. PASI
B. Phénomène de Koebner
ection • Dossier progressif n'
C. DLQI
E. Surface corporelle atteinte
La gravité d'un psoriasis s'évalue par :

• PASI qui évalue sur chaque segment du corps l'érythème, l'épaisseur cutanée, les
squames et la surface corporelle atteinte,
• Surface corporelle atteinte,
• Qualité de vie par l'intermédiaire du DLQI.
Si l'un de ces 3 critères est > 10 alors le psoriasis est sévère. (Rang B)
À ne pas confondre avec les psoriasis graves : érythrodermique, pustuleux, rhumatismales
et en cas de patient VIH. (Rang B).
Un patient par exemple peut avoir une atteinte des mains uniquement donc le PASI et la sur
face corporelle seront < 10.
Cependant, s'il est très gêné (patient pianiste...), le DLQI sera > 10, il faudra mettre en place
rapidement un traitement systémique.
Souvent en dermatologie, les maladies n'entraînent pas un engagement du pronostic vital.

Il faut bien réfléchir avant de mettre en place un traitement systémique avec des effets secon
daires possibles importants (anti-TNF alpha et septicémie...).
■ QRM 9
► Correction : ABCD
A. Les psoriasis de début précoce sont plus sévères que les psoriasis débutant après 50 ans
B. Rémissions plus fréquentes en été
C. Pas de guérison définitive grâce aux traitements
E. Cancérisation
A. Les psoriasis de début précoce sont plus souvent associés à des psoriasis sévères que les
psoriasis débutant après la cinquantaine. (Rang B)
B. Les rémissions sont plus fréquentes en été du fait de l'effet bénéfique des rayons
ultraviolets.
La photothérapie mime l'effet photo-immunosuppresseur des rayons UV.
On retrouve également cette notion dans la dermatite atopique. (Rang B)
26
C. L'évolution de la maladie est chronique :

- De manière continue en cas de psoriasis sévère.
- Majoritairement comme beaucoup de maladies inflammatoires des périodes de
poussées entrecoupées de rémissions.
Le but du traitement n'est pas la guérison mais la diminution de la fréquence des
poussées.
(Rang B).
D. Le risque est la surinfection le plus souvent aux Candida Albicans (et non bactérien) ou
dermatophytes sur les paumes et les plantes et l'eczématisation pour laquelle il faudra
rechercher une sensibilisation. (Rang B)
E. Pas de cancérisation secondaire sur des lésions de psoriasis. (Rang B).
■ QRM 10
► Correction: BD
A. Le traitement local cutané repose sur l'association de dermocorticoïdes et de dérivés de la
vitamine A.
B. Les pommades ont une meilleure pénétration cutanée que les crèmes.
C. Plus la couche cornée est épaissie, plus il faut appliquer les dermocorticoïdes plusieurs fois
par jour.
D. En cas de squames épaisses, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames.
E. Il vaut mieux utiliser une crème pour les cheveux.
A. Il s'agit de dérivés de la vitamine D. Les dérivés de la vitamine A correspondent aux réti

noïdes topiques utilisés par exemple dans l'acné. (Rang B)
B. Plus le composant est gras, plus il pénètre dans la peau. On l'explique par le caractère
lipophile de la peau qui est plus important dans les pommades que dans les crèmes.
(Rang B)
C. La couche cornée permet aux dermocorticoïdes d'avoir un effet réservoir. Il ne faut donc
les appliquer qu'une fois par jour. On peut exceptionnellement les appliquer plusieurs fois
par jour, si le patient n'a plus de couche cornée. (Rang B)
D. En cas de squames épaisses, l'acide salicylique peut permettre de décaper les squames.
(Rang B)
E. Il vaut mieux un gel ou une lotion pour les cheveux. (Rang B)
En hospitalisation, dans un service de dermatologie, les bains (d'amidon) et les émollients
peuvent permettre de décaper les lésions et de soulager le prurit.
■ QRM 11
► Correction: BD
A. La photothérapie UVB spectre étroit est associée à un psoralène.
B. Il faut en moyenne 20 à 30 séances à raison de 2 à 3 séances par semaine.
C. La PUVA thérapie est moins carcinogène que la photothérapie à UVB spectre étroit.
D. Il faut recueillir les médicaments que prend le patient avant chaque séance.
E. Le méthotrexate et la photothérapie sont synergiques.
A. C'est la PUVAthérapie qui peut être associée à un psoralène photosensibilisant (attention
aux mélanges avec l'alcool et aux risques de troubles digestifs). (Rang B)
B. La photothérapie est super efficace mais les facteurs limitants sont les difficultés d'accès
et qu'il faut s'y rendre plusieurs fois par semaine (la séance est courte). (Rang B)
C. La photothérapie à UVB spectre étroit est moins carcinogène. (Rang B)
D. Il faut faire très attention aux médicaments photo-sensibilisants (AINS, quinolone...) car il
peut y avoir des catastrophes (brûlure). (Rang B)
E. La photothérapie est synergique avec les rétinoïdes (acitrétine). (Rang B)
Il faudra penser à décaper les lésions squameuses du patient par de l'acide salicylique ou
des bains d'amidon avant la photothérapie.
Avant une séance de photothérapie, il faut interroger le patient pour savoir s'il prend des
médicaments photo-sensibilisants. Il faut également protéger les yeux et les organes génitaux
externes !
■ QROC12
► Correction
La photothérapie mime les effets des UV, le risque est donc le même : les cancers cutanés.
Il ne faut pas dépasser les 200 séances, et tout patient ayant eu de la photothérapie doit être
suivi régulièrement pour le dépistage des cancers cutanés. (Rang B).
Les contre-indications sont :

• Antécédent de cancer cutané
• Dermatose photo-aggravée
• Médicaments photo-sensibilisants
■ QRM 13
► Correction: AB
A. Brûlure
B. Vieillissement prématuré de la peau
C. Zona
D. Lupus
E. Mycosis fongoïde
Les risques à court terme :

• Brûlure
• Troubles digestifs avec le psoralène.
Les risques à long terme :

• Vieillissement prématuré de la peau,
• Cancers cutanés photo-induits. (Rang B)
Le mycosis fongoïde est non photo-induit.

La photothérapie ne déclenche pas en soit un lupus ou un zona.
28
• Antécédent personnel de cancer cutané, syndrome des nævus

dysplasiques, maladies avec trouble de réparation de l'ADN.
Contre-indications • Dermatose photosensible.
• Médicaments photos-sensibilisants.
• Intoxication alcoolique pour la PUVA.
• Protection des organes génitaux externes.

• Tenir compte de la dose cumulée délivrée (ne pas dépasser
Précautions
200 séances).
• Surveillance cutanée prolongée.
Effets indésirables • Comme un coup de soleil : érythème, brûlure.

à court terme • Troubles digestifs avec le psoralène de la PUVA.
Effets indésirables • Vieillissement prématuré de la peau.

à long terme • Cancers cutanés (surtout carcinomes).
■ QRM 14
► Correction: BCE
A. Anti-TNFa
B. Méthotrexate
C. Ciclosporine
D. Anti-IL-12/23
E. Acitrétine
Les traitements systémiques sont :

• Le méthotrexate (principale molécule utilisée, une fois par semaine dans les maladies
inflammatoires !!!!!)
• L'acitrétine (moins utilisé)
• Ciclosporine (moins utilisé)
• Aprémilast (quasiment jamais utilisé)
Les biothérapies sont indiquées en cas d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication à

au moins deux agents systémiques dont le méthotrexate, la ciclosporine et la photothérapie :
• Anti-TNF alpha
• Anti-IL12/23
Correction • Dossier progressif n'
• Anti-IL-17
29
ACITRÉTINE MÉTHOTREXATE CICLOSPORINE
• Femme en âge • Grossesse, • HTA

de procréer sans allaitement, femme • Insuffisance
contraception en âge de procréer rénale
efficace n'ayant pas de moyen
• ATCD néoplasie
• Projet de grossesse de contraception
• Infection
après l'arrêt du efficace,
CONTRE- chronique
INDICATIONS traitement • Anomalie bilan
• Grossesse en cours hépatique
• Allaitement • Anomalie
Hémogramme
• Insuffisance rénale
• Infection évolutive
• Tératogène • Cytopénie, • HTA

• Sécheresse macrocytose, • Hypertrichose
cutanéo-muqueuse, • Troubles digestifs, • Néphrotoxicité
perte des cheveux • Fibrose pulmonaire • Hyperplasie
• Dyslipidémie rare, gingivale
• Élévation des • Pneumopathie • Cancers cutanés
transaminases d'hypersensibilité
EFFETS • Nombreuses
INDÉSIRABLES • HTIC en cas de • Fibrose hépatique, interactions
doxycycline • Ulcérations cutanéo médicamenteuses
muqueuses si
surdosage et/ou
interactions
médicamenteuses
(aspirine forte dose,
triméthoprime)
Toujours bien connaître les avantages et inconvénients de chaque molécule.
Par exemple : ne pas donner de ciclosporine si le patient est hypertendu ou de méthotrexate
chez un patient suivi pour une cirrhose.
Nous avons la chance en dermatologie d'avoir plusieurs molécules disponibles. On peut donc
faire des traitements adaptés pour les patients en fonction des avantages et inconvénients de
chacune des molécules.
■ QRM 15
► Correction: AE
A. Cytopénie
B. Hypertrichose
C. Hyperplasie gingivale
D. Sécheresse cutanéo-muqueuse
D. Pneumopathie d'hypersensibilité
Le méthotrexate est un médicament très utilisé dans les maladies inflammatoires. Il faut bien
connaître ses effets indésirables. (Rang B)
30
Items abordés et références
Item 114- Psoriasis

Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
Vous recevez en consultation d'urgence dermatologique monsieur G, 84 ans, accompagné de sa

fille pour un prurit diffus.
Son principal antécédent est un AVC ischémique il y a 8 mois, ayant pour conséquence une hémiplégie
gauche invalidante et une grabatisation.
Il est actuellement en EHPAD.
Il présente d'autres antécédents : hypertension artérielle, un trouble bipolaire et une hypercholestérolémie.
Il prend comme traitement depuis plusieurs mois : amlor, bisoprolol, lithium, statines et de l'aspirine.
Il a arrêté de fumer il y a environ 15 ans et il ne boit pas d'alcool.
Il est adressé par le médecin de L'EHPAD car les lésions cutanées se sont aggravées malgré l'appli
cation de dermocorticoïdes d'activité forte.
En examinant le patient, vous observez des lésions diffuses qui concernent 50 % du tégument cutané.
Il existe une centaine de bulles. Le visage est épargné.
■ Zone à pointer 1 : Quelle est la lésion élémentaire sur la photo de droite ?
■ QRM 2 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) en faveur d'une pemphigoïde
bulleuse ?
A. Âge du patient
B. Le prurit
C. Le sexe masculin
D. L'antécédent d'AVC
E. L'hypertension artérielle
QRM 3 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la suite de la prise en
charge ?
A. Retour au domicile
B. Biopsie cutanée pour histologie standard
C. Biopsie cutanée pour immunofluorescence directe
D. Voie veineuse systématique
E. Recherche d'anticorps anti-nucléaires
■ QROC 4 : Ou réalisez-vous l'histologie standard ?
■ QRU 5 : Parmi les propositions suivantes, lequel de ces résultats confirmera votre diagnostic de
pemphigoïde bulleuse ?
A. Hyperéosinophilie
Histologie standard : bulle sous-épidermique avec des éosinophiles, sans acantholyse
ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en
éosinophiles
C. Immunofluorescence directe : dépôts linéaires d'IgG et de C3 le long de la jonction
dermo-épidermique
D. Anticorps anti-membrane basale positif
E. Le diagnostic clinique suffit
■ QRU 6 : Quelle est la proposition exacte concernant la prise en charge de cette pemphigoïde
bulleuse ?
A. Identification de cas dans l'EHPAD
Bains antiseptiques
C. Pansement collant sur les lésions bulleuses
D Dermocorticoïdes d'activité forte
■ QROC 7 : Quel traitement proposez-vous ?
■ QRM 8 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant les risques de la
pemphigoïde bulleuse ?
A Déshydratation et pertes hydroélectrolytiques
B. Dénutrition
C. Septicémie
D. Cécité
E. Mortalité à 1 an de 10 %
■ QRM 9 : Le patient est traité par dermocorticoïdes d'activité très forte. La principale
complication possible est l'atrophie cutanée. Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s)
exacte(s) qui peuvent concerner l'atrophie cutanée ?
A. Peau en papier à cigarette
B. Vergetures
C. Télangiectasies
D. Purpura
E. Cancérisation
En examinant de plus près la patiente, vous remarquez ces lésions.
Les lésions sont rugueuses et peuvent parfois saigner en cas de manipulation.
■ QROC 10 : Quel est votre diagnostic ?
■ QRM 11 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le traitement de ce

champ de cancérisation ou des kératoses actiniques ?
A. Cryothérapie
B. Photothérapie dynamique
C. Photothérapie par UVA
D. Chimiothérapie
E. Pas de traitement d'emblée sans la réalisation d'une biopsie au préalable
QRM 12 : La fille de monsieur G, vous pose des questions concernant cette maladie
auto-immune. Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la pemphigoïde
bulleuse ?
A. Auto-anticorps dirigés contre des protéines des desmosomes
B. Auto-anticorps dirigés contre les protéines de la jonction dermo-épidermique
C. Auto-anticorps dirigés contre le noyau des cellules
D. Auto-anticorps dirigés contre les mélanocytes
E. Auto-anticorps dirigés contre les cellules nerveuses
QROC 13 : Le patient sort d'hospitalisation et retourne à l'EPHAD avec des soins infirmiers par
dermocorticoïdes. Le médecin de l'EHPAD vous envoie un mail avec cette lésion évoluant depuis
48 heures. Quel est votre diagnostic ?
Vous décidez d'hospitaliser ce patient.
■ QRM 14 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant la prise en charge ?
A. Il faut idéalement débuter le traitement du zona dans les 5 jours
B. Arrêt des dermocorticoïdes
C. Prélèvement du liquide d'une vésicule pour recherche de VZV
D. Désinfection antiseptique
E. Traitement par aciclovir IV pendant 7 jours
■ QRM 15 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant ce zona ?

A, Peut-être secondaire à la corticothérapie locale
B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes
C. La lésion élémentaire est une vésicule
D. La cicatrisation est attendue au bout d'environ 10 jours
E Le but du valaciclovir est de diminuer la durée de la cicatrisation spontanée
35
Sur cette photo, vous voyez des lésions bulleuses tendues, des érosions post-bulleuses
(lésions érosives ± annulaires) et des lésions croûteuses sur un fond inflammatoire.
Les lésions post-vésiculeuses sont de plus petites tailles.
Il existe un aspect eczématiforme par cet érythème sec en dehors des bulles (discutable ;)).
Sur la photo :
La lésion élémentaire est la bulle (flèche noire).
Les érosions post-bulleuses (lésions érosives superficielles plutôt annulaires) sont des lésions
rection • Dossier progressif n'
secondaires (flèche rouge).

Les croûtes sont des lésions secondaires (flèche verte).
Le fond érythémateux (flèche jaune) et l'aspect eczématiforme sont discutables, mais il faut
l'évoquer devant des petites squames ressemblant à une sécheresse cutanée (flèche orange).
Vous auriez pu retrouver des lésions urticariennes, mais ici elles ne sont pas présentes.
Pour rappel dans une pemphigoïde bulleuse, les bulles sont tendues et la peau au pourtour
est inflammatoire avec des lésions polymorphes (eczématiforme, urticarienne).
O
36
Dans un pemphigus vulgaire, les bulles sont flasques et reposent sur une peau saine. (Rang A).
Un autre exemple de pemphigoïde bulleuse avec le même aspect que la photo précédente.
Il faut toujours chercher la lésion élémentaire en dermatologie : macule, papule, bulle, vési-
cule, pustule !
■ QRM 2
► Correction: ABD
A. Âge du patient
B. Le prurit
C. Le sexe masculin
D. L'antécédent d'AVC
E. L'hypertension artérielle
A. La pemphigoïde bulleuse concerne les sujets de plus de 70 ans. (Rang A).

B. Le prurit souvent féroce est un élément clé du diagnostic. (Rang A).
C. Il n'y a pas de prédisposition liée au sexe. (Rang A).
D. Il existe une relation entre les AVC, la démence, la maladie de Parkinson... et la pemphi
goïde bulleuse. (Rang B). Certains patients développent la pemphigoïde bulleuse unique
ment sur le membre atteint de la paralysie neurologique.
n'
rrection • Dossier progressif
E. L'hypertension artérielle n'est pas en lien avec la pemphigoïde bulleuse. (Rang A).
Par contre les diurétiques épargneurs de potassium sont pourvoyeuses de pemphigoïdes
bulleuses. (Rang C).
37
■ QRM 3
► Correction: BC
A. Retour au domicile
B. Biopsie cutanée pour histologie standard
C. Biopsie cutanée pour immunofluorescence directe
D. Voie veineuse systématique
E. Recherche d'anticorps anti-nucléaires
A. Le patient est grabataire avec une atteinte cutanée importante, l'hospitalisation est indis
pensable. Toute forme étendue ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en
service spécialisé. (Rang A).
Un service de dermatologie aura pour particularité unique des infirmiers formés et expérimen
tés pour l'application du traitement local (désinfection, pansement, application des crèmes...).
L'hospitalisation est quasi systématique dans le cadre d'une pemphigoïde bulleuse.
B. La biopsie cutanée pour histologie standard fait partie du diagnostic.
Elle permet de mettre en évidence le niveau de clivage : on s'attend à une bulle sous épi
dermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse (pemphigus vulgaire) ni nécrose
des kératinocytes (NET), associée à un infiltrat inflammatoire dermique en éosinophiles.
(Rang A).
C. L'immunofluorescence directe est indispensable au diagnostic. En immunofluorescence
directe : on retrouvera des dépôts linéaires d'IgE et/ou de C3 à la jonction dermo-
épidermique. (Rang A).
D. Il faut absolument réhydrater les patients pour couvrir les pertes cutanées mais il faut
éviter la voie veineuse compte tenu du risque infectieux. (Rang A).
E. En immunofluorescence indirecte : on recherche les anticorps anti-membrane basale en
IFI ou les anticorps anti-BP230 ou 180 en ELISA. (Rang B).
■ QROC4
Sur une bulle cutanée intacte et récente. (Rang A).
Cette histologie permet de faire la distinction entre un clivage sous-épidermique et un clivage
intra-épidermique.
Pour rappel :
La biopsie cutanée pour l'immunofluorescence directe se réalise en peau péri-bulleuse
(rond).
Correction • Dossier progressif ri
La biopsie cutanée pour l'histologie standard se réalise au niveau d'une bulle (triangle).
38
A. Hyperéosinophilie
B. Histologie standard : Bulle sous-épidermique avec des éosinophiles, sans acantholyse ni
nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique riche en
éosinophiles
C. Immunofluorescence directe : dépôts linéaires d'IgG et de C3 le long de la jonction
dermo-épidermique
D. Anticorps anti-membrane basale positif
E. Le diagnostic clinique suffit
Le diagnostic qui permet de confirmer le caractère auto-immun du mécanisme bulleux est

l'immunofluorescence directe. (Rang A).
Les autres propositions sont des arguments en faveur du diagnostic de pemphigoïde bulleuse.
■ QRU 6
► Correction: B
A. Identification de cas dans l'EHPAD
B. Bains antiseptiques
C. Pansement collant sur les lésions bulleuses
D. Dermocorticoïdes d'activité forte
rrection • Dossier progressif n'
A. Ce n'est pas une maladie contagieuse mais une maladie auto-immune. Les cas sont fré
quents en EHPAD car le terrain est commun (sujet âgé, troubles neurocognitifs...).
(Rang A).
B. Pour éviter la surinfection des lésions bulleuses et post-bulleuses. (Rang A).
C. La peau est fragile, il faut éviter les pansements collants qui peuvent arracher la peau.
On favorise les bandes et les pansements qui se collent sur eux-mêmes. (Rang A).
D. Le traitement repose sur des dermocorticoïdes d'activité très forte (Rang A).
E. La prednisone à 0,5-0,75 mg/kg est proposée en cas de pemphigoïde pauci-bulleuse
(< 10 bulles). (Rang A).
39
En France on préfère les dermocorticoïdes plutôt que la corticothérapie générale car l'effica
cité est la même avec moins d'effets secondaires chez des patients avec un terrain fragile.
L'inconvénient est la lourdeur des soins, il faut qu'une infirmière passe 3 tubes sur tout le
corps tous les jours !
■ QROC7
► Correction , Dermocorticoïdes d'activité très forte. (Rang A)
Ce sont des soins infirmiers lourds et complexes :
Désinfection cutanée
Compter et percer les bulles
Dermocorticoïdes d'activité très forte 3 tubes par jour sur tout le corps tous les jours pendant
1 mois, puis tous les 2 jours pendant 1 mois, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois
par semaine pendant 1 mois théoriquement
Pansements non collants sur les lésions érosives post-bulleuses
Les dermocorticoïdes d'activité fortes introduits par le médecin traitant ne sont pas suffisants
■ QRM 8
► Correction: ABC
A. Déshydratation et pertes hydroélectrolytiques
B. Dénutrition
C. Septicémie
D. Cécité
E. Mortalité à 1 an de 10 %
A. B. C. Une maladie bulleuse auto-immune entraîne une destruction de la peau et les risques
sont les mêmes que chez les grands brûlés.
La peau permet de conserver l'homéostasie hydroélectrolytique (risque de déshydrata
tion et troubles hydroélectrolytiques), la température (risque d'hypothermie), un rôle
dans l'immunité innée et constitue une barrière contre le milieu extérieur (septicémie).
(Rang A).
D. L'atteinte des muqueuses n'est pas la règle dans une pemphigoïde bulleuse.
Le risque d'atteinte des muqueuses est dans le pemphigus vulgaire ou la pemphigoïde c
cicatricielle. (Rang A).
n'
rrection • Dossier progressif
E. La mortalité à 1 an est de 30-40 %. Cette mortalité est liée à la maladie, aux traitements
par corticoïdes et les comorbidités souvent associées chez ces patients. (Rang A)
Toujours avoir en tête ces complications en cas de maladie dermatologique : septicémie,
dénutrition, déshydratation, hypothermie, risques cicatriciels/esthétiques.
O
40
■ QRM 9
Correction: ABCD
A. Peau en papier à cigarette
B. Vergetures
C. Télangiectasies
D. Purpura
E. Cancérisation
A.B.C.D Le risque des dermocorticoïdes notamment en cas de doses importantes notamment

dans la pemphigoïde bulleuse sont : (Rang A)
- Atrophie cutanée : épiderme fin, peau en papier à cigarette, retard de cicatrisation,
pseudo-cicatrices, télangiectasies, purpura, vergetures (comme dans le cushing),
visibilité du réseau veineux
- Acné induite, induction ou aggravation d'une rosacée, dermatite péri-orale
- Aggravation d'une Infection cutanée : dermatophytose, gale, herpès...
- En cas d'application péri-oculaire notamment sur la paupière (utiliser des dermo
corticoïdes d'activité modérée) : glaucome, cataracte
- Hypertrichose
- Effet systémique très rare mais possible notamment dans le traitement des pem-
phigoïdes bulleuses
E. La cancérisation n'est pas un effet secondaire des dermocorticoïdes. (Rang A).
Je vous donne quelques noms de dermocorticoïdes pour que vous compreniez mieux en stage :
Dermocorticoïdes d'activité très forte : dermoval (clarelux)
Dermocorticoïdes d'activité forte : diprosone, nerisone
Dermocortcoides d'activité modérée : tridésonit (visage ++)
Dermocorticoïdes d'activité faible : hydrocortisone crème (non utilisé par les dermatologues,
vendu en grande surface pour soulager le prurit en cas de piqûre de moustique)
■ QROC10
Correction Kératose actinique ou champ de cancérisation

CM Vous décrivez des lésions kératosiques, croûteuses ; multiples sur fond érythémateux.
rection • Dossier progressif n
Elles vont saigner facilement et elles sont rugueuses à la palpation.

Elles sont présentes sur les zones photo-exposées : dos des mains, visage principalement.
Le risque de cancérisation en carcinome épidermoïde est faible.
On parle de champ de cancérisation, car les lésions sont multiples.
C'est un terrain propice pour développer un cancer cutané : carcinome épidermoïde/
carcinome basocellulaire.
Un champ de cancérisation est la preuve d'une exposition UV importante avec pour consé
quence des mutations infracliniques pré-cancéreuses. (Rang A)
O
Flèche noire = kératoses actiniques
Flèche rouge = télangiectasies
Flèche orange = papier à cigarette
Flèche verte = peau atrophique
Flèche jaune = taches solaires
Les cancers cutanés sont les cancers les plus fréquents, il faut savoir les reconnaître et les
prendre en charge !
■ QRM 11
► Correction : AB
A. Cryothérapie
B. Photothérapie dynamique
C. Photothérapie par UVA
D. Chimiothérapie
E. Pas de traitement d'emblée sans la réalisation d'une biopsie au préalable
A. B : Plusieurs moyens existent pour détruire des lésions de kératoses actiniques (Rang B) :
- Physique : cryothérapie ou azote liquide, laser CO2, électrocoagulation, en étant un n
peu large si champ de cancérisation. O
- Physico-chimique : photothérapie dynamique, vous appliquez un produit photo

sensibilisant puis vous « brûlez » la zone. C'est une méthode souvent utilisée en cas
de champ de cancérisation.
- Chimique : Imiquimod, 5-FU en crème permet de brûler également en superficie.
C. Surtout pas. La photothérapie par UV est contre-indiquée en cas de cancers cutanés.
C'est le traitement pour les dermatoses inflammatoires. (Rang B)
D. Ce n'est pas l'indication au stade pré-cancéreux. On utilise des traitements locaux.
(Rang B).
E. Pas besoin de biopsier toutes les kératoses actiniques. On biopsie seulement en cas de
doute avec un carcinome épidermoïde ou en cas d'échec de traitement. Le diagnostic est
clinique (Rang A).
42
Sur un carcinome basocellulaire superficiel, maladie de Bowen, on peut utiliser les

mêmes traitements destructeurs mais il faudra absolument faire une biopsie au préa
lable. (Rang B).
Il n'y a que les kératoses actiniques qui sont des lésions pré-cancéreuses. Il n'est pas
nécessaire de les biopsier. Par contre, si elles résistent au traitement local, la biopsie
s'impose pour écarter un carcinome épidermoïde !
■ QRU 12
A. Auto-anticorps dirigés contre des protéines des desmosomes

B. Auto-anticorps dirigés contre les protéines de la jonction dermo-épidermique
C. Auto-anticorps dirigés contre le noyau des cellules
D. Auto-anticorps dirigés contre les mélanocytes
E. Auto-anticorps dirigés contre les cellules nerveuses
A. Concerne le pemphigus vulgaire. (Rang A).

B. Vrai. (Rang A).
C. Ce sont les anticorps anti-nucléaires que l'on peut retrouver dans le lupus par exemple.
(Rang A).
D. Concerne le vitiligo. (Rang A).
E. Dans le Guillain-Barré par exemple. (Rang A).
■ QROC 13
► Correction
Vous décrivez des lésions vésiculeuses coalescentes, parfois nécrotiques de disposition
métamérique. C'est la description typique d'un zona. (Rang A). Ce ne sont pas des bulles de
rechute d'une pemphigoïde bulleuse. La téléconsultation est très fréquente en dermatologie.
Il faut savoir faire le diagnostic seulement avec une photo qui est souvent de piètre qualité.
■ QRM 14
► Correction : BCDE
A. Il faut idéalement débuter le traitement du zona dans les 5 jours
B. Arrêt des dermocorticoïdes
C. Prélèvement du liquide d'une vésicule pour recherche de VZV
D. Désinfection antiseptique
E. Traitement par aciclovir IV pendant 7 jours
Ici l'hospitalisation est discutable, on aurait pu choisir éventuellement de laisser le patient à

l'EHPAD et de proposer un traitement PO avec des soins locaux.
Arguments pour hospitalisation : patient relativement immunodéprimé, dermocorticoïdes
d'activité très forte, 3 tubes par jour équivalent à environ 30 mg de corticoïdes, sujet âgé et
grabataire, EHPAD, maladie de fond à risque de rechute...
Arguments contre une hospitalisation : la disposition n'est pas multi-métamérique, l'atteinte
n'est pas oculaire. (Rang A).
43
Généralement à l'EDN, il n'y aura pas sujet à discussion. C'est un raisonnement que vous aurez
lorsque vous serez interne avec l'aide de votre chef.
A. Le traitement antiviral en cas de zona est indiqué en cas d'immunodépression, à partir
de 50 ans ou en cas de zona ophtalmique. Il faut idéalement le débuter dans les 72 heures
suivant le début de l'éruption. (Rang A).
B. Le risque est l'aggravation très rapide du zona sous dermocorticoïdes, il faut arrêter les
dermocorticoïdes le temps du traitement. (Rang A).
C. Le diagnostic est clinique. Le prélèvement biologique est indiqué en cas de formes
sévères, compliquées ou atypiques ou de nécessité de diagnostic de certitude (femme
enceinte). (Rang B). En cas d'hospitalisation du patient, un prélèvement sera réalisé car le
zona est considéré comme sévère.
D. La désinfection antiseptique en cas de zona permet de prévenir la surinfection. (Rang A).
E. Le patient est considéré comme immunodéprimé, il est hospitalisé, l'aciclovir IV est le
traitement (attention aux reins, hydrater le patient ++) pendant 7 à 10 jours. (Rang A).
■ QRM 15
Correction : ABCD
A. Peut-être secondaire à la corticothérapie locale
B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes
C. La lésion élémentaire est une vésicule
D. La cicatrisation est attendue au bout d'environ 10 jours
E. Le but du valaciclovir est de diminuer la durée de la cicatrisation spontanée
A. La corticothérapie augmente le risque d'herpès et de zona. (Rang A).

B. Le principal risque sont les algies post-zostériennes.
Ce sont des douleurs neuropathiques avec une hypoesthésie du territoire atteint.
Le risque augmente avec l'âge 50 % à l'âge de 50 ans, 70 % au-delà de 70 ans.
Le retentissement peut être très important et peut nécessiter un suivi dans un centre de
la douleur. (Rang A).
C. La lésion élémentaire d'un zona est la vésicule qui peut se regrouper en bouquet jusqu'à
former une bulle.
Elles reposent sur un placard érythémateux. Il peut exister des signes prodromiques avant
l'apparition des signes cutanés : brûlures, picotements... (Rang A).
D. Les vésicules s'affaissent et dessèchent jusqu'à former une croûte en 10 jours. Elles
ection • Dossier progressif n
peuvent laisser des cicatrices atrophiques ou dyschromiques. (Rang A).

E. Le but du traitement est de diminuer le risque de douleurs post-zostériennes. Le zona
régresse chez un sujet immunocompétent de manière spontanée. (Rang A).
44
Item 112 - Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes
Item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques

-* Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
Item 330 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes
chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux
n
O
Vous recevez en première consultation monsieur A, 25 ans pour une lésion du pli inguinal droit
persistante depuis 1 mois malgré plusieurs traitements par dermocorticoïdes 2 jours initialement
puis antifongique local pendant 1 semaine, huile lavante, baume de Pérou, émollient... Il a pour
antécédent une dermatite atopique qu'il traite régulièrement par dermocorticoïdes.
Il est tabagique, il ne boit pas d'alcool. Il a un IMC à 32. Il va souvent à la salle de sport.
QRU 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Dermatite atopique
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose
QRM 2 : Vous posez le diagnostic d'intertrigo des grands plis. Quelle(s) est ou sont
la ou les affirmation(s) exacte(s) de votre prise en charge ?
A. Prélèvement mycologique
Vous demandez une sérologie VIH
Vous proposez un traitement antifongique par voie orale
D. Vous proposez un traitement antifongique sous forme de crème
E. Vous évoquez une candidose
Il revient vous voir quelques mois plus tard pour des lésions des deux plis des coudes, des flancs
du cou et autour des yeux. Le prurit est féroce.
■ QRU 3 : Quel est votre diagnostic ?

B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose
■ QRM 4 : Vous diagnostiquez une rechute de sa dermatite atopique connue depuis l'enfance.
Quel(s) est ou sont le ou les argument(s) en faveur d'un terrain atopique que vous allez
rechercher à l'interrogatoire ?
A. Antécédent familial au premier degré d'allergie alimentaire
B. Antécédent familial au premier degré d'urticaire
C. Une hyperéosinophilie
D. Antécédent familial au premier degré d'otites à répétition
E. Antécédent personnel de douleurs articulaires d'horaires inflammatoires
■ QRM 5 : Quel(s) est ou sont le ou les élément(s) de votre prise en charge ?

A. Émollient uniquement sur les plaques
B. Vous favorisez sur les plis des dermocorticoïdes en crème
C. La prescription de tacrolimus topique doit se faire sur une ordonnance d'exception
D. Vous prescrivez pour les lésions de dermatite atopique autour des yeux du tacrolimus 0,1 %
topique crème deux fois par jour
E. Le principal risque du tacrolimus topique est le risque de cancérisation en cas d'applications
répétées
■ QRM 6 : Le patient vous demande s'il existe d'autres traitements dans la dermatite atopique
car il se lasse de l'application des crèmes. Que pouvez-vous lui répondre ?
A. Méthotrexate
B. Dupilimumab
C. Azathioprine
D. Inhibiteur de JAK
■ QRM 7 : Il vous demande les risques d'une dermatite atopique. Que pouvez-vous lui répondre ?
A. Sensibilisation plus importante
B. Arrêt de travail
C. Infections secondaires fréquentes aux champignons
D. Éviter la consommation d'alcool pour ne pas aggraver la dermatite atopique
E. Érythrodermie
48
■ QRU 1
JEHEEE»
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose
A. La dermatite atopique en phase aiguë donne des lésions érythémateuses-vésiculeuses

suintantes et en phase chronique des lésions érythémateuses squameuses sèches.
Le prurit est intense. Ne vous faites pas avoir par l'antécédent médical de dermatite
atopique.
B. Le psoriasis donne des lésions érythémateuses avec des squames épaisses dans les zones
bastions avec un prurit dans environ 60 % des cas. (Rang A).
C. L'urticaire correspond à papules œdémateuses prurigineuses, fugaces et migratrices.
(Rang A).
D. Le zona correspond à des lésions vésiculeuses plus ou moins coalescentes sur un fond
érythémateux à disposition métamérique. L'atteinte est souvent douloureuse avec une
composante neuropathique. (Rang A).
E. Vous décrivez une lésion érythémateuse-squameuse annulaire d'un grand pli d'évolution
centrifuge avec un aspect de guérison centrale et une bordure plus active très évocatrice.
Cette bordure aurait pu être pustuleuse. C'est une lésion typique qui évoque très forte
ment ce diagnostic.
La flèche noire représente cette bordure active bien différenciée de la zone centrale qui
parait en voie de guérison (Rang A).
49
Ici par exemple vous décrivez une lésion annulaire, avec une bordure qui paraît plus infiltrée
que le centre.
Les pustules sont surtout concentrées sur la périphérie (flèches blanches).
Vous évoquez une dermatophytose.
Les candidoses de la peau glabre sont quasiment inexistantes (immunodéprimés...)
■ QRM 2
► Correction: AD
A. Prélèvement mycologique
B. Vous demandez une sérologie VIH
C. Vous proposez un traitement antifongique par voie orale
D. Vous proposez un traitement antifongique sous forme de crème
E. Vous évoquez une candidose
en
‘
A. Vous suspectez un intertrigo dermatophytique, contrairement à l'intertrigo à candida

l'examen mycologique est indispensable (sauf si intertrigos inter-orteils) et à réaliser
avant toute prescription d'antifongique local ou systémique.
Cela est justifié car l'examen clinique est peu spécifique et l'identification de l'espèce
permet une enquête étiologique et une adaptation thérapeutique. Il faut parfois faire une
fenêtre thérapeutique de 2 semaines si un traitement antifongique a déjà été appliqué.
(Rang B).
B. Pensez à demander une sérologie VIH en cas de dermatophytose floride et/ou multi-
récidivante. Ce n'est pas le cas ici. (Rang A)
C. Le traitement par voie orale est réalisé en cas d'atteinte palmoplantaire et/ou atteinte
profuse de la peau glabre et/ou atteinte unguéal ou pilaire. (Rang B).
50
D. Antifongique local 1 à 2 fois par jour en fonction du choix du traitement antifongique

local pendant 2 à 3 semaines.
Il ne faut pas mettre de poudre dans les plis car elle est irritante. (Rang A).
E. L'intertrigo des grands plis à candida est souvent bilatérale et symétrique avec un pli éry
thémateux recouvert d'un enduit crémeux, fissuraire dans le fond et une bordure pustu
leuse. (Rang A).
Dans ce cas, le prélèvement mycologique se réalise uniquement en cas d'atypie clinique,
lésions chroniques ou récidivantes ou en cas de résistance à un traitement adapté et bien
observé. (Rang B).
Notez l'aspect crémeux (flèche rouge) à l'intérieur de la lésion qui vous fait évoquer une can
didose des grands plis.
—__________________________________
DERMATOPHYTE CANDIDA
Érythème centrifuge avec guérison Intertrigo des grands plis, fissuraire avec
centrale, fond propre non fissuraire des dépôts blanchâtres
Examen mycologique indispensable sauf Il n'est pas toujours pratiqué en routine si

pour les intertrigos inter-orteils la présentation clinique est évidente ou
en raison de l'inefficacité d'un traitement
d'épreuve antifongique local
■ QRU 3
B. Psoriasis
C. Urticaire
D. Zona
E. Dermatophytose
Il s'agit d'une lésion érythémateuse légèrement suintante d'un pli du coude (flèche rouge).
Elle est très évocatrice de dermatite atopique notamment avec l'atteinte du visage et du cou.
Noter par la flèche noire une zone lichénifiée : peau épaissie avec accentuation des plis qui est
le signe d'un prurit important et chronique (Rang A). La lésion est mal limitée. On dit que les
bords sont émiettés.
Sur peau noire, vous pouvez noter l'absence d'érythème mais la peau est plus foncée que la
peau saine et le siège d'une lichénification intense.
■ QRM 4
► Correction : AC
A. Antécédent familial au premier degré d'allergie alimentaire
B. Antécédent familial au premier degré d'urticaire
C. Une hyperéosinophilie
D. Antécédent familial au premier degré d'otites à répétition
E. Antécédent personnel de douleurs articulaires d'horaires inflammatoires
La dermatite atopique est une maladie polygénique avec des antécédents familiaux dans
plus de 50 % des cas.
L'atopie est une prédisposition à produire des anticorps IgE lors de l'exposition à des aller
gènes de l'environnement.
Il existe une hyper-exposition cutanée, car il existe un défaut de barrière cutanée responsable
de la xérose, des poussées inflammatoires et des surinfections à Stg^hyloçogue Aureus.
Il faut rechercher des antécédents personnels et familiaux au premier degré d'atopie : der
matite atopique, allergie alimentaire (œuf, arachide, lait de vache), asthme ou bronchiolite,
rhinite ou rhino-conjonctivite allergique. C'est la marche atopique.
1
La présence d'une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE totaux sont également des
arguments en faveur. (Rang B).

Aucun de ces critères est obligatoire pour poser le diagnostic qui est seulement clinique.
Ce sont des arguments supplémentaires. (Rang A).
52
■ QRM 5
► Correction : BCD
A. Émollient uniquement sur les plaques
B. Vous favorisez sur les plis des dermocorticoïdes en crème
C. La prescription de tacrolimus topique doit se faire sur une ordonnance d'exception
D. Vous prescrivez pour les lésions de dermatite atopique autour des yeux du tacrolimus
0,1 % topique crème deux fois par jour
E. Le principal risque du tacrolimus topique est le risque de cancérisation en cas d'applica
tions répétées
A. L'émollient permet de restaurer la barrière cutanée et de lutter contre la xérose (et même
la surinfection d'après certaines études). Il faut la mettre sur tout le corps car le défaut de
barrière cutanée est général. (Rang A).
B. Il faut favoriser les crèmes dans les plis et les lésions suintantes et la pommade sur les
lésions sèches et lichénifiées (plus la pommade est grasse, moins elle est agréable à appli
quer). (Rang A).
C. Le tacrolimus topique se prescrit sur ordonnance d'exception. Cette prescription est
réservée aux dermatologues et pédiatres. (Rang A). Le remboursement est uniquement
pour la forme à 0,1 % chez l'adulte. (Rang A).
D. Il faut favoriser le tacrolimus topique sur le visage et le cou pour éviter les effets indési
rables des dermocorticoïdes sur le visage : rosacée, acné, atrophie cutanée, hypertrichose...
Sinon il faut prescrire des dermocorticoïdes d'activité modérée sur le visage (tridésonit).
(Rang A).
E. Le principal risque du tacrolimus est la brûlure et une mauvaise tolérance qui nécessitera
un espacement des doses. (Rang A).
■ QRM 6
► Correction: BD
A. Méthotrexate
B. Dupilimumab
C. Azathioprine
D. Inhibiteur de JAK
A. Le méthotrexate est utilisé en pratique mais il n'a pas l'AMM. Il n'est pas cité dans le col
lège de dermatologie pour cette raison. (Rang A)

B. Le dupilimumab est le médicament de la dermatite atopique, qui sera très probablement
bientôt prescrit en première intention en cas de dermatite atopique sévère. Il agit sur la
voie TH2 en ayant une action contre l'IL-5 et 13. (Rang A).
C. L'immunosuppresseur qui a l'AMM est la ciclosporine. (Rang A). Il s'agit du traitement
systémique de première intention. Le dupilimumab ne peut être donné qu'en cas de
contre-indication ou manque d'efficacité de la ciclosporine.
D. Les anti-JAK sont encore peu utilisés mais sont sur le marché. Sa place reste à définir par
rapport au dupilimumab (Rang A).
E. Comme dans la majorité des dermatoses inflammatoires, la corticothérapie par voie
générale entraîne un risque de rebond important et elle n'est pas indiquée. (Rang A).
53
■ QRM 7
► Correction : ABE
A. Sensibilisation plus importante
B. Arrêt de travail
C. Infections secondaires fréquentes aux champignons
D. Éviter la consommation d'alcool pour ne pas aggraver la dermatite atopique
E. Érythrodermie
A. La sensibilisation est plus importante en raison de cette hyper-exposition cutanée par

défaut d'étanchéité de la barrière cutanée, il faut donc éviter les allergènes fréquents :
parfum, produits « bio » à base de plantes. (Rang A).
B. L'altération de la qualité de vie est très importante et les arrêts de travail ou absen
téisme scolaire peuvent être fréquents en cas de maladie non contrôlée. (Rang A).
On évalue la qualité de vie en dermatologie par le DLQI (Dermatology Life Quality Index).
C. Les infections à Staphylocoque Aureus sont plus fréquentes en raison du défaut de
l'immunité inné et une barrière cutanée moins efficace.
Les infections herpétiques également avec un risque de Syndrome de Kaposi-Juliusberg.
(Rang A).
D. Pas de lien avec l'alcool. Il faut éviter les irritants comme les savons/détergents et la
fumée de tabac. (Rang B).
E. La dermatite atopique est une cause classique d'érythrodermie. (Rang A).
Item 187 - Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte.

Urticaire, dermatites atopique et de contact, conjonctivite allergique
Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques

de l'adulte et de l'enfant
-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
en
- 1--------- —------
Vous recevez dans votre cabinet de médecine générale, monsieur V, 25 ans pour une lésion du
gland. Il n'a pas d'antécédents médicaux particuliers. Il ne prend aucun traitement. Cette lésion du
gland est présente depuis une semaine et ne fait que progresser. Elle n'est pas douloureuse mais
indurée. Il n'a pas d'allergie connue. Vous pensez que le patient est plutôt observant.
QRU 1 : Devant cette lésion clinique, quel est votre diagnostic ?

A. Herpès
B. Carcinome épidermoïde
C. Syphilis
D. Maladie de Behçet
E. Maladie de Crohn
■ QRM 2 : Vous posez le diagnostic de syphilis primaire. Quelle(s) est ou sont la ou les
affirmation(s) exacte(s) concernant le chancre ?
A. En cas de chancre syphilitique typique il n'est pas nécessaire de réaliser un dépistage
tréponémique
B. Il est très contagieux
C. La durée d'incubation est d'environ 21 jours
D. L'évolution est cicatricielle
E. Il peut être accompagné d'une adénopathie satellite non inflammatoire
QRM 3 : Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Quelle(s) est ou sont la ou les
affirmation(s) exacte(s) concernant votre interrogatoire ?
A. S'agit-il du premier épisode de chancre ?
B. Vous demandez des précisions concernant les rapports sexuels
C. Utilisation de drogues ?
D. Écoulement rectal purulent ?
E. Antécédent familial d'allergie ?
■ QRM 4 : Il participe souvent à des chemsex (pratique sexuelle combinée à de la drogue lors de
rendez-vous festifs) avec parfois des relations homosexuelles. Les rapports anaux sont insertifs
et réceptifs. Il pratique également des fellations. Le dernier chemsex remonte il y a environ
deux semaines. Il présente un écoulement urétral avec brûlures mictionnelles. Quel(s) est
ou sont les éléments spécifiques du diagnostic concernant cet écoulement urétral ?
A. Vous demandez une PCR biplex sur l'écoulement urétral
B. Vous demandez une PCR biplex sur le 1er jet urinaire
C. Vous demandez une PCR biplex endo-urétral
D. Vous réalisez une PCR biplex pharyngée
E. La mise en culture sur gélose de sang cuit est systématique en cas de Chlamydia trachomatis
■ QRU 5 : Quelle(s) est ou sont le(s) élément(s) spécifique(s) de la prise en charge

de cet écoulement urétral ?
A. Vous ne traitez pas le patient en attendant la réalisation des prélèvements bactériologiques
Vous ne traitez pas le patient avant réception des résultats de la bactériologie
C. Vous ne traitez pas le patient avant d'avoir les résultats d'hémostase du patient
D, Vous réalisez au cabinet une injection de ceftriaxone IM 1 000 mg
E. Vous lui prescrivez de l'azithromycine 2 g PO
■ QRU 6 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant Neisseriae

Gonorrhae ?
A. C'est un diplocoque gram +
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique
C. L'incidence est plus élevée dans le Sud de la France
D L'incidence est plus élevée chez la femme
E. L'identification d'une forme extracellulaire à l'examen direct pose le diagnostic
QRM 7 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant Chlamydia

Trachomatis ?
A. C'est la première cause d'IST dans les pays industrialisés
B. Le portage est le plus souvent symptomatique
C. C'est un bacille gram négatif
D Les sérotypes L1 L2 L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne
E. Le dépistage chez l'homme se réalise sur un prélèvement endo-urétral
■ QRU 8 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le dépistage

de Chlamydia trachomatis ?
A, En cas de découverte d'infection VIH, un traitement contre le Chlamydia trachomatis
est systématique
Dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes de moins de 25 ans
C Toute femme enceinte consultant pour une interruption médicale de grossesse
D Pas de dépistage chez les hommes
E. Pas de dépistage chez les femmes de plus de 25 ans
■ QRM 9 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) qui justifie(nt) le dépistage
de Chlamydia trachomatis ?
A. Risque de stérilité chez l'homme
B. Risque d'orchite chronique
C. Diminution du risque des autres infections sexuellement transmissibles
D. Risque de grossesse extra-utérine
E. 70 % des stérilités tubaires
■ QRM 10 : Vous avez proposé comme prise en charge de l'urétrite : PCR Neisseria gonorrhoeae
et Chlamydia trachomatis sur 1er jet urinaire et traitement par ceftriaxone 1 000 mg IM
au cabinet et traitement par doxycycline 7 jours. Que proposez-vous concernant votre suspicion
de chancre syphilitique ?
A. Prélèvement du chancre pour examen du tréponème au microscope à fond noir
B. Biopsie cutanée pour immunohistochimie
C. Vous prescrivez un TT par ELISA à réaliser en ville
D. Le traitement est le même que pour Chlamydia trachomatis
E. Vous réalisez au cabinet une injection de 2,4 MU de Benzathine-Benzylpénicilline.
■ QRM 11 : Quelle(s) prescription(s) et consigne(s) donnez-vous au patient ?

A. Contre-indication absolue aux relations sexuelles pendant 7 jours
B. Sérologie VIH
C, Sérologie hépatite B
D. Vous lui proposez une Prophylaxie Pré-exposition contre le VIH
E. Vous lui demandez de tenir au courant les derniers partenaires sexuels
QRM 12 : Il vous dit que parmi les participants du chemsex, il en connaît un avec qui il a eu
des relations. Il a amené avec lui, il attend dans la salle d'attente. Que faites-vous ?
A. Vous remettez au patient une ordonnance avec le traitement de la syphilis à remettre
à son copain
B. Vous demandez à examiner le patient
C. Vous réalisez une sérologie syphilis par test tréponémique et test non tréponémique
D. Vous le traitez immédiatement au cabinet par 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline
E. Vous attendez les résultats de la sérologie syphilis avant de le traiter
■ QROC 13 : Quand proposez-vous de revoir monsieur V ?
QRM 14 : Vous le revoyez en consultation à J7. Il n'a plus d'urétrite et le chancre a disparu. Vous
lui annoncez les résultats : PCR Chlamydia trachomatis PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet
urinaire positifs, PCR pharyngée Chlamydia trachomatis positive, TT et TNT positifs, patient
vacciné contre le VHB de manière insuffisante, sérologie VIH négative. Que faites-vous ?
A. Contrôle bactériologique urinaire ce jour
B. Vous prescrivez un contrôle PCR Chlamydia trachomatis des sites atteints dans 3 semaines
C. Vous prescrivez un TT dans 3 mois
D. Vous prescrivez un TNT dans 3 mois
E. Vous prescrivez un contrôle PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet urinaire dans 3 mois
■ Zone à pointer 15 : La patiente revient vous voir 8 mois plus tard, pointez les zones les plus
évocatrices de syphilides ?
59
■ QRU 1
A. Herpès
B. Carcinome épidermoïde
C. Syphilis
D. Maladie de Behçet
E. Maladie de Crohn
A. Un herpès est d'évolution aiguë mais les lésions sont douloureuses et prennent la forme
d'ulcérations superficielles à contours polycycliques (rang A).
B. Un carcinome épidermoïde du gland est possible (post-HPV), mais la lésion n'est présente
que depuis une semaine. Ce n'est pas le premier diagnostic à évoquer. L'âge ne rend pas
le diagnostic impossible (CE post-HPV), car cela peut exister chez les sujets jeunes.
(Rang A).
C. Vous décrivez une perte de substance superficielle, unique, un fond propre, rosé, indurée
et indolore. (Rang A).
D. À évoquer devant une aphtose bipolaire et par ailleurs il faut évoquer les maladies
fréquentes avant les maladies rares. (Rang A).
E. Donne surtout des lésions granulomatoses de la bouche à l'anus et le patient n'a pas de
symptomatologie digestive. (Rang A).
Pour rappel, lorsqu'on est dermatologue, on est également vénérologue !
Vous devez hiérarchiser vos diagnostics pour commencer votre raisonnement étiologique :
En ce qui me concerne, j'évoque en premier lieu les urgences vitales (thrombopénie,
fasciite nécrosante, méningite...) ou sociétales (infectieux par exemple la gale, la rougeole,
MST...).
Une fois que les urgences sont écartées, j'évoque les maladies fréquentes en raison de
manifestation typique, ensuite les manifestations atypiques d'une maladie fréquente puis les
manifestations typiques des maladies rares et en dernier les manifestations atypiques des
maladies rares.
______________________________
■ QRM 2
Correction : BCE
A. En cas de chancre syphilitique typique, il n'est pas nécessaire de réaliser un dépistage
tréponémique
B. Il est très contagieux
C. La durée d'incubation est d'environ 21 jours
D. L'évolution est cicatricielle
E. Il peut être accompagné d'une adénopathie satellite non inflammatoire
60
A. Contrairement au stade primaire de la maladie de Lyme (érythème chronique migrant),

il est nécessaire en cas de chancre syphilitique de réaliser un dépistage tréponémique,
même si celui-ci est quasi pathognomonique. (Rang A).
B. Le chancre est très contagieux. Il faut mettre des gants avant de toucher la lésion. Tout
comme les syphilides génitales et périnéales. (Rang A).
C. L'incubation est de durée variable (10 à 90 jours), en moyenne de 3 semaines. (Rang A).
D. L'évolution se fait vers la régression spontanée du chancre sans séquelle en quelques
semaines. Sans traitement, 30 % des patients ayant présenté un chancre syphilitique
vont présenter des signes de syphilis secondaire et des patients non traités peuvent évo
luer vers le stade de syphilis tardive sans passer par le stade de syphilis secondaire.
(Rang A).
E. Le chancre s'accompagne d'une adénopathie satellite non inflammatoire et le plus sou
vent unilatérale. Dans certaines localisations (col utérin, rectum), l'adénopathie n'est pas
cliniquement visible. (Rang A).
Un chancre syphilitique est une érosion superficielle plus rarement une ulcération d'une
muqueuse (le plus souvent génital), d'environ 5 à 15 mm de diamètre, le plus souvent unique,
à fond propre rosé et induré (évocateur, impossible de plisser le fond de l'ulcération entre ses
deux doigts) et indolore (différent de l'herpès). Il est très contagieux (porter des gants ;)).
Cependant, tous les chancres ne répondent pas à ces critères et finalement tout trou (ulcéra-
tion/érosion) dans une muqueuse est une syphilis jusqu'à preuve du contraire.
■ QRM 3
Correction : ABCD
A. S'agit-il du premier épisode de chancre ?
B. Vous demandez des précisions concernant les rapports sexuels
C. Utilisation de drogues ?
D. Écoulement rectal purulent ?
E. Antécédent familial d'allergie ?
A. Cette question peut être importante pour savoir si le patient a déjà eu un épisode du style.
On ne s'immunise pas si on a déjà eu la syphilis. (Rang A).
B. Très important pour connaître les risques sexuels et d'orienter les prélèvements bactério
logiques. (Rang A).

C. La recherche d'addictions et de drogues doit faire partie de tout interrogatoire et d'autant
plus en cas de rapports sexuels à risque. (Rang A).
D. Des arguments en faveur d'une atteinte par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonor-
rhoeae sont recherchés : recherche d'urétrite (écoulement urétral, dysurie, douleurs uré-
trales, prurit urétral, méatite/balanite) ou anorectite (prurit anal, anite, écoulement rectal
purulent, diarrhée, saignements anorectaux, syndrome rectal, sensations de défécations
incomplètes). L'oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. (Rang A).
E. Aucun intérêt dans ce cas clinique. Il peut être intéressant de recueillir les antécédents
familiaux d'allergies en cas de suspicion de terrain atopique. (Rang A).
61
■ QRM 4
► Correction : AD
A. Vous demandez une PCR biplex sur l'écoulement urétral
B. Vous demandez une PCR biplex sur le 1er jet urinaire
C. Vous demandez une PCR biplex endo-urétral
D. Vous réalisez une PCR biplex pharyngée
E. La mise en culture sur gélose de sang cuit est systématique en cas de Chlamydia
trachomatis
Souvent, il s'agit d'une PCR biplex recherchant à la fois Chlamydia trachomatis et Neisseria
gonorrhoeae.
A. Chez un patient symptomatique, le prélèvement est réalisé sur l'écoulement urétral.

(Rang A).
B. En l'absence d'écoulement, on peut proposer sur un 1er jet d'urine (au moins 2 heures
après la dernière miction). (Rang A)
Pourquoi 1er jet urinaire ? Car les germes dans l'urètre sont recherchés.
En cas d'infection urinaire, les prélèvements sur le 2e jet urinaire sont réalisés pour chercher
les germes dans la vessie, le 1er jet permettra de « nettoyer l'urètre ».
C. Prélèvement endo-urétral seulement en l'absence d'écoulement et impossibilité de
réaliser un prélèvement urinaire. (Rang A).
D. Le patient présente des rapports génitaux-oral et anal, il faut réaliser un dépistage
pharyngé et même anal.
E. La mise en culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») est systématique pour
Neisseria gonorrhoeae : confirme le diagnostic, permet la réalisation d'un antibiogramme.
C'est important pour l'épidémiologie et la bactériologie.
On peut résumer les prélèvements de la manière suivante :
HOMME FEMME
1er jet urinaire au moins Auto-écouvillonnage vaginal

SYMPTOMATIQUE
deux heures après dernière > écouvillonnage endocol
(écoulement urétral)
miction OU
Plus fréquent si
OU Écoulement urétral spontané
Gonocoque que Chlamydia
Écoulement urétral spontané O
1er jet urinaire au moins Auto-écouvillonnage vaginal

deux heures après dernière
ASYMPTOMATIQUE
miction > prélèvement
endo-urétral
62
A. Vous ne traitez pas le patient en attendant la réalisation des prélèvements bactério

logiques
B. Vous ne traitez pas le patient avant réception des résultats de la bactériologie
C. Vous ne traitez pas le patient avant d'avoir les résultats d'hémostase du patient
D. Vous réalisez au cabinet une injection de ceftriaxone IM 1 000 mg
E. Vous lui prescrivez de l'azithromycine 2 g PO
A.B.C II faut d'emblée traiter le patient sans attendre la réalisation des prélèvements bacté
riologiques et encore moins les résultats. Pas besoin de réaliser une prise de sang avant
une injection intra-musculaire si pas de notion de troubles de la coagulation. (Rang A).
D.E. Notre patient présente un écoulement urétral et n'a pas d'antécédents médicaux et il ne
prend pas d'anticoagulant. Le traitement de première attention pour un écoulement uré
tral est la ceftriaxone 1 000 mg en IM unique au cabinet (traite Neisseria gonorrhoeae)
+ doxycycline (traite Chlamydia trachomatis) 7 jours à privilégier.
Si vous suspectez votre patient d'une mauvaise observance, proposez de l'azithromycine
1 g dose unique. On traite systématiquement les deux bactéries, car les urétrites mixtes
concernent 15 % des patients. (Rang A).
■ QRU 6
AMJM4IM.il:»
A. C'est un diplocoque gram +
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique
C. L'incidence est plus élevée dans le Sud de la France
D. L'incidence est plus élevée chez la femme
E. L'identification d'une forme extracellulaire à l'examen direct pose le diagnostic
A. Il s'agit d'un diplocoque encapsulé à Gram négatif, intra ou extracellulaire. (Rang A).
B. L'atteinte pharyngée est le plus souvent asymptomatique.
La mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation est responsable de por
tage persistant après traitement et de maintien de la chaîne de consommation. (Rang A).
C. L'incidence est plus élevée en Ile-de-France qu'ailleurs en France métropolitaine. (Rang B).
D. L'incidence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. (Rang B).
E. Les formes extracellulaires ne donnent pas de certitude diagnostique compte tenu de

l'existence de Neisseria non pathogènes. (Rang B).
■ QRM 7
Correction: ACD
A. C'est la première cause d'IST dans les pays industrialisés
B. Le portage est le plus souvent symptomatique
C. C'est un bacille gram négatif
D. Les sérotypes L1 L2 L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne
E. Le dépistage chez l'homme se réalise sur un prélèvement endo-urétral
63
A. C'est la première cause d'IST bactérienne dans les pays industrialisés (prévalence estimée de
10 %), elle est 50 fois plus fréquente que la gonococcie. Elle est plus souvent asymptomatique
mais elle reste la première cause identifiée d'urétrite aiguë suivie par le gonocoque. (Rang B).
B. Chez l'homme le tableau est souvent moins bruyant que pour le gonocoque et est souvent
asymptomatique. Chez la femme la cervicite est la forme la plus fréquente mais elle est
asymptomatique dans 50 à 90 % des cas. (Rang A).
C. C'est un bacille à gram négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. (Rang A).
D. Les sérotypes D à K sont responsables d'infections uro-génitales alors que les sérotypes
L1 L2 et L3 sont responsables de lymphogranulomatose vénérienne (terrain africain,
homosexuels, anorectite, ulcérations anogénitales et diarrhées). On note une résurgence
de lymphogranulomatose vénérienne chez les hommes ayant des relations sexuelles avec
des hommes avec une forte proportion VIH.
E. Chlamydia trachomatis est le plus souvent asymptomatique mais son dépistage est
indispensable car les conséquences peuvent être désastreuses (question 9). Généralement,
il n'y a pas d'écoulement.
- Chez l'homme symptomatique ou non : 1er jet urinaire.
- Chez la femme : auto-écouvillonnage vaginal ou vulvovaginal si asymptomatique.
La sérologie n'a pas d'intérêt. En cas d'écoulement, on suspecte un Neisseria gonorrhoea,
mais on recherche également Chlamydia trachomatis par PCR biplex car la coexistence
existe dans 15 % des cas. (Rang A).
A. En cas de découverte d'infection VIH, un traitement contre le Chlamydia trachomatis est

systématique
B. Dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes de moins de 25 ans
C. Toute femme enceinte consultant pour une interruption médicale de grossesse
D. Pas de dépistage chez les hommes
D. Pas de dépistage chez les femmes de plus de 25 ans
A. On recherche systématiquement le chlamydia comme dans toute découverte d'IST mais le

traitement n'est pas systématique en probabiliste en l'absence d'expression clinique. (Rang A).
B.C.D.E : On réalise un dépistage systématique par auto-prélèvement vaginal chez les femmes
de moins de 25 ans. Un dépistage opportuniste ciblé est proposé chez :
n'
- Hommes avec des rapports sexuels à risque quel que soit l'âge
Correction • Dossier progressif
- Femmes de plus de 25 ans avec des rapports sexuels à risque

- Interruption volontaire de grossesse sans limite d'âge
■ QRM 9
Correction: DE
A. Risque de stérilité chez l'homme

B. Risque d'orchite chronique
C. Diminution du risque des autres infections sexuellement transmissibles
D. Risque de grossesse extra-utérine
E. 70 % des stérilités tubaires
64
Les complications concernent principalement le haut appareil génital chez la femme : (Rang B).
• 50 % des salpingites de la femme jeune
• 70 % des stérilités tubaires
• Risque d'algies pelviennes inflammatoires
• Risque de grossesse extra-utérine
Vous comprenez l'importance d'un dépistage des IST notamment de Chlamydia.
■ QRM 10
► Correction: CE
A. Prélèvement du chancre pour examen du tréponème au microscope à fond noir
B. Biopsie cutanée pour immunohistochimie
C. Vous prescrivez un TT par ELISA à réaliser en ville
D. Le traitement est le même que pour Chlamydia trachomatis
E. Vous réalisez au cabinet une injection de 2,4 MU de Benzathine-Benzylpénicilline
A. Le microscope à fond noir est une technique abandonnée, mais il permet de se rappeler
que c'est très contagieux ! (Rang A). Le tréponème ne se cultive pas in vitro.
B. L'immunohistochimie sur une biopsie cutanée peut être réalisée, mais elle n'est pas uti
lisée de manière courante. (Rang A).
C. On commence dorénavant toujours par un TT (Test Tréponémique) et seulement s'il est
positif on réalise un TNT (Test Non Tréponémique).
En pratique :
1. Je suspecte cliniquement une syphilis.
2. Je prescris uniquement un TT dorénavant, il s'agit d'un test qualitatif.
3. En ELISA, il y aura des anticorps IgM et IgG et par TPHA une dilution.
4. Le TT se positive entre le 7e et 10e jour du chancre.
5. Si et seulement si le TT est positif, le laboratoire réalisera un TNT (VDRL et RPR) qui se
positive entre le 10e et 15e jour du chancre. C'est un test quantitatif quipermettra de
suivre biologiquement l'efficacité du traitement.
6. Le seul moment où cette technique peut donner un faux négatif, c'est dans les 7 premiers
jours du chancre, en cas de forte suspicion de syphilis, il faudra refaire les tests.
TESTTRÉPONÉMIQUE POSITIF TEST TRÉPONÉMIQUE NÉGATIF

• Tréponématose traitée • Syphilis primaire (10 % des cas

TEST NON le TNT se positive avant le TT)
• ou guérie en fonction de
TRÉPONÉMIQUE
la cinétique du TNT (divisé • Faux positif : grossesse, lupus,
POSITIF
par 4 à 6 mois du traitement) SAPL, infectieux...
• Tréponématose guérie • Pas de tréponématose

• Tréponématose très précoce • Tréponématose très récente
TEST NON
(probablement entre J7 (dans les 15 premiers jours
TRÉPONÉMIQUE
et J10/15 du chancre) du chancre)
NÉGATIF
• Syphilis tertiaire très ancienne • Tréponématose guérie très
précocement
65
D. En cas d'allergie à la pénicilline, il faut prescrire la doxycycline, mais la durée du traite

ment est de 14 jours et non de 7 jours comme pour chlamydia.
E. En cas d'allergie à la pénicilline : Traitement par 14 jours de doxycycline (100 mg matin
et soir) sauf si VIH ou femme enceinte (indication à une induction de tolérance).
La clinique définit le stade de l'infection !
■ QRM 11
Correction : BCDE
A. Contre-indication absolue aux relations sexuelles pendant 7 jours
B. Sérologie VIH
C. Sérologie hépatite B
D. Vous lui proposez une Prophylaxie Pré-exposition contre le VIH
E. Vous lui demandez de tenir au courant les derniers partenaires sexuels
A. Ne pas dire contre-indication absolue mais expliquer au patient qu'il faut éviter les rela
tions sexuelles ou se protéger pendant au moins 7 jours. (Rang A).
B.C On propose systématiquement devant des rapports sexuels à risque :
- VIH
- VHB
- TT
- PCR biplex sur premier jet urinaire
- Le VHC peut être proposé aussi en cas de rapports sexuels avec saignements. (Rang A).
D. Proposez une prophylaxie contre le VIH en cas de rapports sexuels à risque réguliers
(PreP). (Rang A).
E. Le dépistage et le traitement des partenaires sont systématiques.
Le médecin est tenu au secret médical. C'est le patient qui avertit ses partenaires. (Rang A)
■ QRM 12
► Correction: BD
A. Vous remettez au patient une ordonnance avec le traitement de la syphilis à remettre à
son copain.
"T
B. Vous demandez à examiner le patient.
C. Vous réalisez une sérologie syphilis par test tréponémique et test non tréponémique.
D. Vous le traitez immédiatement au cabinet par 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline.
E. Vous attendez les résultats de la sérologie syphilis avant de le traiter.
A. B. Le traitement des partenaires est systématique, mais il faut examiner le patient et ne pas
seulement lui remettre une ordonnance. Vous en profiterez pour réaliser une éducation
thérapeutique au partenaire sexuel et évaluez ses propres facteurs de risques... (Rang A).
C. Toujours un TT dans un premier temps et faire également le même dépistage que chez le
cas source : VIH/VHB/TT/dépistage Chlamydia trachomatis sur premier jet urinaire.
Ilfaut reconstituer la chaîne pour éviter la diffusion, c'est un rôle de santé publique. (Rang A).
66
D. Si la syphilis est certaine chez le sujet source (comme dans ce DP), la prise en charge des
partenaires repose sur la logique suivante :
- Si le contact est > 6 semaines ou que la syphilis est douteuse chez le sujet source on
traitera seulement si la sérologie syphilis est positive. Il ne faut pas hésiter à refaire à
3 mois un TT pour être sûr de ne pas passer à côté d'un faux négatif.
- Si le contact est < 6 semaines, on traite d'emblée le patient et on réalise une sérologie
syphilis. (Rang A).
Si la syphilis est douteuse chez le sujet source, il faut faire une sérologie syphilis chez le/les
cas contacts :
- Si TT + : traitement du patient
- Si TT - : refaire à 3 mois le TT
E. Ici le diagnostic de syphilis chez le sujet source est certain et le rapport est < 6 semaines :
on traite d'emblée le patient par une injection IM de benzathine-benzylpénicilline.
■ QROC13
► Correction
Un contrôle clinique est systématique à J7 pour évaluer la tolérance et l'efficacité du traite
ment (disparition du chancre/urétrite), adapter le traitement en fonction des résultats bac
tériologiques et donner les résultats aux patients. On en profitera pour ajouter une couche
sur l'éducation thérapeutique.
■ QRM 14
A. Contrôle bactériologique urinaire ce jour

B. Vous prescrivez un contrôle PCR Chlamydia trachomatis des sites atteints dans 3 semaines
C. Vous prescrivez un TT dans 3 mois
D. Vous prescrivez un TNT dans 3 mois
E. Vous prescrivez un contrôle PCR Neisseria gonorrhoeae sur 1er jet urinaire dans 3 mois
A. Le contrôle bactériologique est réalisé à J7 seulement en cas de persistance de signes

cliniques. Dans les formes asymptomatiques, un contrôle PCR est réalisé 15 jours après,
mais notre patient est symptomatique. (Rang B).
B. Il ne faut pas que le contrôle PCR des sites atteints soit trop précoce, car la PCR serait
faussement positive. Un contrôle des sites atteints est proposé 3 à 6 mois après. (Rang B).
C. Test qualitatif par le TT inutile pour le suivi.

D. L'efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et biologiquement à 3 mois
6 mois puis tous les ans jusqu'à négativation par le TNT. (Rang A).
Le TNT doit être divisé par 4 à 6 mois et être négatif à 1 an (syphilis précoce) ou 2 ans
(syphilis tardive). En cas de réascension, il faut évoquer une recontamination !
E. On contrôle par PCR sur les sites atteints seulement Chlamydia trachomatis, car il est sou
vent asymptomatique. L'efficacité d'un traitement contre le Gonocoque s'évalue
cliniquement.
67
► Correction
Il s'agit de syphilides palmo-plantaires. Elles sont évocatrices de syphilis secondaires (30 % des
cas), notamment par la collerette desquamative et elles siègent électivement à cheval sur les
plis palmaires (± cuivrées). (Rang B). N'oubliez pas de mettre des gants pour les examiner !
Elles sont souvent discrètes.
^3^
Accessoirement on aurait pu proposer comme vaccination :
Hépatite A : A proposer systématiquement aux hommes ayant des rapports sexuels avec des
hommes, et en cas de rapports bucco-anaux. (Rang A).
HPV : Recommandé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et ayant
moins de 26 ans. (Rang A).
Hépatite B : Le patient n'est pas suffisamment protégé, lui refaire un vaccin. (Rang A).
La vaccination contre le pneumocoque ou la grippe n'est pas obligatoire car le patient n'est pas
1
immunodéprimé. (Rang A).

La syphilis est la grande simulatrice et la grande trompeuse, il faut l'évoquer et la dépister

très facilement comme le VIH. Une troisième simulatrice en dermatologie est la sarcoïdose.
Voici quelques signes trompeurs de la syphilis secondaire : (Rang B)
• Fausse perlèche
• Lésions d'allure séborrhéique des sillons nasogéniens
• Papules acnéiformes du menton (absence de lésions rétentionnelles !)
• Dépapillation en aires de la langue (plaques fauchées)
• Dépilation des sourcils
• Alopécie récente sur un cuir chevelu intact
68
Et les signes généraux de la syphilis secondaire : (Rang B)
• Fébricule
• Céphalées (micro-abcès périostés)
• Syndrome méningé
• Raucité de la voix
• Poly-adénopathies
• Hépatosplénomégalie avec cytolyse ou cholestase
• Polyarthralgies
• Douleurs osseuses lancinantes
• Altération de l'état général
• Manifestations ophtalmiques (uvéite antérieure, postérieure, papillite, névrite optique) :
à considérer comme une neurosyphilis précoce : ponction lombaire + traitement par
pénicilline G pendant 14 jours
• Atteinte d'une paire crânienne (hypoacousie, acouphènes, paralysie faciale) : neuro
syphilis précoce
Item 162 - Infection sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses,

syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose
-► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
Un patient de 77 ans consulte pour des tâches au niveau des jambes.
Zone à pointer 1 : Pointez une varice ?
QRM 2 : Qu'allez-vous rechercher à l'interrogatoire pour renforcer votre hypothèse diagnostic

principale ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Crampes aux mollets à l'effort
Œdème des membres inférieurs vespéral
C. Paresthésies des extrémités
D Lourdeur de jambes
Phlébalgies
QRM 3 : Vous suspectez donc une insuffisance veineuse chronique. Comment complétez-vous
votre interrogatoire et votre examen clinique en rapport direct avec la suite de la prise en
charge ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A, Antécédents familiaux de varices
B. Recherche d'un intertrigo des membres inférieurs
C. Recherche d'un diabète
D. Prise de la tension artérielle seulement aux deux membres inférieurs
E. Recherche d'une exposition au tabac
Vous complétez donc le mode de vie :

Tabac 30 PA, alcool 3 verres par jour, autonome au domicile
Antécédents :
• Diabète sous metformine
• HTA sous Amlor seul
• Pas d'antécédent d'AVC ou d'IDM
• Pas d'antécédent d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde.
À l'examen clinique il présente une dermite ocre avec des varices sans ulcères.
Les pouls sont présents aux 4 membres, sans souffle. Il n'a pas de crampes à l'effort.
■ QROC 4 : Quel examen complémentaire allez-vous prescrire pour confirmer votre diagnostic ?
L'échographie doppler veineuse des membres inférieurs a été réalisée et elle retrouvait une insuf
fisance veineuse chronique avec reflux veineux profond axial à droite avec un IPS à 1,1.
■ QROC 5 : Quelle thérapeutique allez-vous proposer ?
■ QRM 6 : Quel(s) conseil(s) donnez-vous concernant la compression ?

A. Favoriser les compressions multicouches
B. Favoriser les compressions monocouches
C. Porter la compression toute la journée
D. Porter la compression toute la nuit
E. Indispensable au traitement de l'insuffisance veineuse chronique
■ QROC 7 : Que devez-vous regarder sur les résultats de l'échographie doppler veineuse avant de
proposer un traitement par éveinage ?
Vous revoyez le patient 2 ans plus tard. Il n'a pas réalisé les compressions.
Il est adressé par son médecin traitant pour la lésion suivante
Cette lésion est apparue il y a 14 mois et évolue progressivement. La douleur est modérée.
Les pouls sont présents aux 4 membres. Il a un IMC à 35 kg/mz, il fume toujours et vous remarquez
que sur son ordonnance qu'il est dorénavant sous insuline.
Une échographie doppler veineuse des membres inférieurs avait été réalisée et les résultats sont
superposables à ceux obtenus il y a deux ans.
L'ulcère est unique. Il mesure 12 cm. La peau est lisse et dépilée.
QRU 8 : Quel(s) est (sont) le(s) argument(s) pour une éventuelle cause artérielle à cet ulcère ?
A. IPSàO,9
B. Ulcère unique
C. Douleurs modérées
D. Siège péri-malléolaire
E. Peau lisse et dépilée
Le patient dans votre box de consultation se cogne une varice contre le lit. L'hémorragie est
impressionnante.
■ QROC 9 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?
En tant que dermatologue, vous avez encore sauvé une vie aujourd'hui.
Ils vous demandent ce qui pourrait lui arriver d'autres avec cette insuffisance veineuse chronique.
■ QRM 10 : Que lui répondez-vous ?

A. Psoriasis variqueux
B. Surinfection microbienne
C. Ankylosé de cheville
D. Carcinome épidermoïde
E. Dermatite de contact
■ QROC 11 : Quel vaccin faut-il particulièrement mettre à jour ?
■ QRM 12 : Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?

A. Nettoyage de l'ulcère à l'aide d'un antiseptique
B. Hydrogel pour favoriser la détersion à laisser en place 48-72 heures
C. Pansement à l'argent
D. Hydrofibres en cas de plaie très exsudative
E. Dermocorticoïdes
Il vous demande quelle est l'évolution attendue et les facteurs qui peuvent être associés à la
cicatrisation.
■ QRM 13 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Cicatrisation en 1 an si traitement étiologique et local bien conduit
B. Reflux veineux profond axial
C. Équilibre du diabète
D. Évaluation du statut nutritionnel
E. Traitement de l'HTA
QROC 14 : Finalement, ce traitement est réalisé (cf. photos) comment s'appelle-t-il ?
■ QRU 15 : Quelle était l'indication à ce traitement ?

A. Taille > 10 cm
B. Effet antalgique
C. Ulcère évoluant depuis 3 mois
D. Obésité
E. Patient diabétique
73
► Correction
Il s'agit d'une dermite ocre typique (flèches rouges, zones brunâtres) avec des varices (flèches
noires). La dermite ocre ne peut guérir malgré la compression. (Rang A).
Je vous évoque d'autres diagnostics différentiels :
• Un érythème noueux (infections streptococciques, sarcoïdose principalement) est une
nouure (nodules hypodermiques), fermes, non fluctuantes, douloureuses/sensibles,
chaudes, adhérentes, aiguës, siégeant le plus souvent de façon bilatérale et symétrique
aux genoux, aux tibias principalement. La régression spontanée est attendue en 2 à
3 semaines en passant par les stades de la biligénie. (Rang A).
• La nécrobiose lipoïdique est une dermatose rare que l'on retrouve le plus fréquemment
chez les diabétiques qui correspondent à des plaques érythémateuses avec une dépres
sion centrale. La localisation principale sont les jambes.
• Une dermohypodermite bactérienne non nécrosante est une grosse jambe rouge aiguë
fébrile. (Rang A).
Les autres signes cliniques d'insuffisance veineuse chronique sont :
INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
• Eczéma variqueux : plaques érythémato-squameuses,

Lésions
prurigineuses débutant initialement au niveau de la malléole
dermo-épidermiques
interne mais peut s'étendre à tout le reste du corps
• Dermite ocre : Larges macules malléolaires internes ou face

antérieure des tibias : rouge initialement puis brunes en raison
des dépôts d'hémosidérine.
• Atrophie blanche : plaques de petites tailles atrophiques
Lésions de capillarité
avec des fines télangiectasies, douloureuses : lésions
pré-ulcéreuses donc à rechercher avec attention
• Capillarités hypertrophiques : Capillaires de petites tailles
malléolaires ou du dos du pied
74
INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
• Hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge

et douloureuse. Elle se diffère de la DHBNN par sa nature
généralement bilatérale, l'absence de fièvre et l'évolution
Lésions
qui est progressive.
d'hypodermite
• Lipodermatosclérose ou hypodermite scléreuse :
botte scléreuse, pigmentée suite à plusieurs épisodes
d'hypodermite.
ARTÉRIOPATHIE
Peau luisante, dépilée

Baisse de la température cutanée
Pâleur à la surélévation du pied, cyanose de la déclivité
Allongement du temps de recoloration pulpaire
■ QRM 2
Correction: BDE
A. Crampes aux mollets à l'effort
B. Œdème des membres inférieurs vespéral
C. Paresthésies des extrémités
D. Lourdeur de jambes
E. Phlébalgies
B.D.E : Les signes d'insuffisance veineuse sont :

- Lourdeur de jambes,
- Phlébalgies,
- Œdème vespéral,
- Crampes au repos. (Rang A).
A. Les crampes aux mollets à l'effort sont évocatrices d'artériopathie oblitérante des membres
inférieurs.
C. Les paresthésies des extrémités peuvent être évocatrices d'un diabète, d'une neuropathie
alcoolique... (Rang A).
O
■ QRM 3
Correction: ABCE
A. Antécédents familiaux de varices
B. Recherche d'un intertrigo des membres inférieurs
C. Recherche d'un diabète
D. Prise de la tension artérielle seulement aux deux membres inférieurs
E. Recherche d'une exposition au tabac
Devant une insuffisance veineuse chronique vous recherchez particulièrement : (Rang A) :

• Problèmes veineux : antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non,
thromboses veineuses quel que soit le type ou embolie pulmonaire, antécédent de trau
matismes ou de chirurgie des membres inférieurs
75
• Problèmes artériels, car diagnostic différentiel + risque de mauvaise évolution en cas

d'ulcères : diabète, HTA, tabac, antécédent d'AVC ou d'IDM, claudication intermittente,
douleurs de décubitus, recherche des pouls aux 4 membres + auscultation des artères
pour rechercher un souffle (indispensable).
• IPS pour classer l'ulcère (même si ici il n'y en a pas) : pression tibiale antérieure ou pos-
térieure/pression humérale :
- Valeur normale entre 1 et 1,4.
- 0,7 et 0,9 : Ulcère mixte à prédominance veineuse
- < 0,7 : artériel
- > 1,4 : médiacalcose
• Des facteurs de risque de DHBNN : intertrigos, obésité...
• Facteurs de risque de mauvaise cicatrisation : nutrition, autonomie du patient, anémie...
• Vaccination particulièrement le tétanos...
Pour tout patient, il faut rechercher tous les antécédents mais toujours orienter son interro
gatoire en fonction du patient.
■ QROC 4
► Correction Échographie doppler veineuse des membres inférieurs
avec mesure des IPS
Chaque mot est important, le mot échographie seul ne suffit pas.
Il faut prescrire également un doppler. Le praticien ne fera ici que les veines, l'analyse des
artères n'étant pas systématique tout comme la mesure des IPS si vous ne la prescrivez pas.
La localisation est également importante, il s'agit des membres inférieurs.
Cette prescription est systématique en cas de suspicion d'insuffisance veineuse des membres
inférieurs.
Non écrit dans le collège mais dans la HAS, les indications à compléter par une échographie
doppler artériel sont :
• IPS <0,7
• Signes cliniques AOMI
• Pouls absents
■ QROC 5 m
O
‘
► Correction Compression
La compression est systématique pour lutter contre l'œdème et diminuer le reflux par un
effet mécanique. Il faut faire attention à l'état artériel.
• Si IPS normal : on comprime autant que possible
• Entre 0,7 et 1 : il faut adapter la compression en diminuant la pression sous 30 mmHg
et en utilisant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale
• < 0,7 : plutôt contre-indiqué. (Rang A).
On pourra également demander au patient de surélever les jambes et de faire des exercices
pour que le mollet retrouve sa fonction de pompe musculaire. En pratique, si les pouls sont
présents et qu'il n'y a pas de signes cliniques d'AOMI on peut prescrire les compressions
facilement.
76
Correction : ACE
A. Favoriser les compressions multicouches
B. Favoriser les compressions monocouches
C. Porter la compression toute la journée
D. Porter la compression toute la nuit
E. Indispensable au traitement de l'insuffisance veineuse chronique
Il faudra insister auprès du patient que la compression est le seul traitement de l'insuffisance
veineuse chronique. L'IPS est normal chez notre patient.
Il faudra proposer une compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmHg) avec une com
pression multicouche pendant toute la journée avant même de poser le pied par terre au
réveil (Rang A).
■ QROC 7
* Correction „ Absence d'obstruction et de reflux veineux profond axial

Il est indispensable de rechercher sur un compte-rendu d'échographie doppler veineuse des
membres inférieurs :
• La confirmation du diagnostic d'insuffisance veineuse
• Le mécanisme : reflux/obstruction
• Rechercher un syndrome de reflux superficiel/profond (= post-thrombotique)/obstructif
profond (thrombose ancienne et mal reperméabilisé ou récent)
Il faut vérifier le réseau profond avant de détruire le réseau superficiel lors d'un éveinage.
(Rang A). Le but est esthétique et permet aussi de soulager les phlébalgies.
■ QRM 8
WM*
A. I PS 0,9
B. Ulcère unique
C. Douleurs modérées
D. Siège péri-malléolaire
E. Peau lisse et dépilée
ULCÈRE VEINEUX ULCÈRE ARTÉRIEL

• Femme de plus de 50 ans • Homme de plus de 50 ans

• Surpoids • FdR CV : Tabac, HTA, obésité,
Terrain
dyslipidémie...
• ATCD AVC/IDM/AOMI
• Lourdeur de jambes • AOMI

Plainte • Phlébalgie • Angor...
fonctionnelle • Crampes aux mollets
• Œdème vespéral
O
ULCÈRE VEINEUX ULCÈRE ARTÉRIEL
• Ulcère unique • Ulcère unique ou multiple,

• Grande taille • À l'emporte-pièce ou de grande taille,
• Douleurs modérées • Creusant,
Clinique
de l'ulcère • Siège péri malléolaire • Pouvant mettre à nu les structures
jusqu'au 1/3 inférieur sous-jacentes,
du mollet • Topographie suspendue ou distale
(orteils)
• Eczéma variqueux • Peau luisante, dépilée

• Dermite ocre • Baisse de la température cutanée
• Atrophie blanche • Pâleur à la surélévation du pied
Clinique • Capillarité hypertrophique • Cyanose de déclivité
péri-ulcéreuse • Hypodermite aiguë • Allongement du temps de recoloration
ou subaiguë cutanée
• Lipodermatosclérose,
varice
• IPS entre 0,9 et 1,3 : • IPS entre 0,7 et 0,9 :

- Ulcère veineux pur - Ulcère mixte à prédominance veineuse
IPS • IPS >1,3:
- Artères calcifiées incompressibles
(médiacalcoses)
■ QROC 9
► Correction , Compression + élévation du membre
À savoir prendre en charge pour ne pas paniquer et ne pas embêter le chirurgien pour rien.
(Rang A).
■ QRM 10
Correction : BCDE
A. Psoriasis variqueux
B. Surinfection microbienne
C. Ankylosé de cheville
D. Carcinome épidermoïde
‘
E. Dermatite de contact
A.E. Le psoriasis variqueux n'existe pas. L'eczéma variqueux est classique et peut s'étendre au
reste du corps. Il faut traiter la cause par la compression + traitement par dermocorti
coïdes et émollient. Il est parfois difficile de faire la part des choses avec une dermatite de
contact qui sont fréquentes en raison du grand nombre de produits topiques utilisés sur
une barrière cutanée altérée.
Les tests épicutanés peuvent aider à faire la part des choses.
Une sensibilisation aux dermocorticoïdes existe, ne pas hésiter à changer de dermo
corticoïdes et de prescrire des tests épicutanés. (Rang A)
B. Cependant, il ne faut pas faire systématiquement de prélèvement bactériologique, ni
faire de soins antiseptiques et encore moins prescrire des antibiotiques.
78
Les arguments en faveur d'une infection sont : (Rang A)

• Augmentation de la douleur locale
• Inflammation des bords
• Lymphangite
• Fièvre
C. Risque de périostite puis ostéopériostite, attitude vicieuse antalgique pouvant se com
pliquer d'une ankylosé de cheville. (Rang A).
D. Rare et tardive mais à connaître et à évoquer en cas d'ulcère n'évoluant pas de manière
favorable malgré une prise en charge adaptée.
Il faut évoquer une transformation en carcinome épidermoïde devant : (Rang A)

• Ulcère chronique
• Apparition de douleurs
• Hémorragie spontanée locale
Bourgeonnement excessif
Ne pas hésiter à répéter les biopsies et en faire plusieurs en cas de doutes avec une cause
carcinomateuse.
Ici devant l'étendue de la plaie et l'infiltration des berges, cela aurait pu être largement indiqué.
■ QROC11
Correction
Devant toute plaie cutanée y compris en cas d'ulcère. Il faut y penser également lors d'une
DHBNN. (Rang A).
Aux urgences, il faudra réaliser un Tetaquick en cas de doute sur la vaccination. Ce n'est pas
une technique réalisée de manière courante.
■ QRM 12
► Correction: BD
A. Nettoyage de l'ulcère à l'aide d'un antiseptique
B. Hydrogel pour favoriser la détersion à laisser en place 48-72 heures
O
C. Pansement à l'argent
D. Hydrofibres en cas de plaie très exsudative

E. Dermocorticoïdes
A. On lave une plaie avec de l'eau et du savon sans savon, pas avec des antiseptiques.
(Rang A).
B. Cf. tableau (Rang A).
C. Les pansements à l'argent contiennent un antibiotique local (sulfadiazine). Ils peuvent être
utilisés en cas d'érythème péri-lésionnel de plaie malodorante ou d'exsudat abondant.
(Rang A).
D. Cf. tableau (Rang A).
E. Seulement si eczéma variqueux/dermatite de contact ou plaie hyper-bourgeonnante.
79
PANSEMENTS
Détersion • Eau et savon (pas d'antiseptique)

• Détersion mécanique à l'aide d'une curette ou bistouri
avec antalgique adapté
• Alginates et hydrogels pour ramollir la fibrine/nécrose,
à laisser en place 48-72 heures
Il faut absolument déterger cette lésion pour espérer

une cicatrisation. On ne peut pas cicatriser sur une croûte,
de la fibrine, des débris...
Bourgeonnement • Tulles vaselinés (pas de produit allergisant comme

le baume de Pérou)
• Hydrocolloïde/hydrocellulaire/interfaces : à laisser
plusieurs jours pour maintenir un état local humide
avec pH et oxygénation optimales
• Alginates de calcium et hydrofibres en cas de plaie
très exsudative
Ré-épithélialisation • Idem que bourgeonnement

• Greffe en pastille
Inflammation • Pansement à l'argent
Hyperbourgeonnement • Dermocorticoïdes
Eczéma
Il faut connaître les pansements, c'est du rang A. m

O
80
■ QRM 13
* Correction : BCDE
A. Cicatrisation en 1 an si traitement étiologique et local bien conduit
B. Reflux veineux profond axial
C. Équilibre du diabète
D. Évaluation du statut nutritionnel
E. Traitement de l'HTA
A. Un ulcère veineux cicatrise en 3 à 6 mois si le traitement local est bien conduit. La récidive
et la chronicité sont fréquentes. (Rang A).
B. L'ulcère post-thrombotique est plus difficile à guérir : troubles péri-ulcéreux souvent plus
importants, perturbations hémodynamiques, causes plus profondes. (Rang A).
CDE. Il faut prendre en charge le patient dans son ensemble car tous les facteurs rentrent en
jeu dans la cicatrisation : antalgique, hygiène, prise en charge HTA, diabète, dyslipidémie,
activité physique, nutrition...
■ QROC 14
► Correction „ Greffe en pastille
La technique est réalisée par les dermatologues ou les médecins vasculaires et consiste à
déposer des petits morceaux d'épiderme (par biopsie cutanée superficielle par exemple) sur
l'ulcère, mettre un pansement puis bien serrer le pansement pour favoriser le contact et éviter
le déplacement des greffons. Un début de re-épidermisation est souhaité à l'ouverture du
pansement à J3-J5.
81
■ QRU 15
AUJMUM.IE»
A. Taille > 10 cm
B. Effet antalgique
C. Ulcère évoluant depuis 3 mois
D. Obésité
E. Patient diabétique
La greffe en pastille a un effet antalgique (dans l'angiodermite nécrotique par exemple) et

diminue la durée de cicatrisation. On peut la proposer en cas d'ulcères de grande taille
(> 10 cm2) comme pour notre patient ou en cas d'ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout
de 6 mois (attention de ne pas passer à côté d'un carcinome épidermoïde). Ici la principale
indication est la taille > 10 cm car le traitement optimal n'a pas été réalisé pour greffer au
bout de 6 mois et la patiente a une douleur modérée. (Rang A).
Item 228 - Ulcère de jambe

Collège de dermatologie, EIsévier-Masson
m
O
n'
Vous recevez en première consultation madame W 26 ans pour des lésions du cuir chevelu qui
l'inquiète énormément. Elles sont présentes depuis 6 mois et elle a déjà vu plusieurs médecins.
■ QRU 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Lupus discoïde
B. Psoriasis
C. Carcinome épidermoïde
D, Sarcoïdose
E. Syphilis
QRM 2 : Quel(s) est (sont) le(s) symptôme(s) que vous allez particulièrement rechercher ?
A. Douleurs articulaires inflammatoires
Ascite
C Photosensibilité
D Œdème des membres inférieurs
E. Épisode délirant
QRM 3 : Quel(s) est (sont) les facteurs déclenchants que vous allez rechercher ?
A. Alcool
Tabac
C Stress
D Médicaments inducteurs
E. Exposition solaire
■ QRM 4 : La patiente ne se plaint pas d'autres symptômes. Elle avait été licenciée quelques
jours avant le début des plaques du cuir chevelu. Elle n'a pas d'enfants, elle n'est pas en couple
et ne prend aucun moyen de contraception. Elle fume 1 paquet par jour depuis 10 ans. Vous lui
annoncez le diagnostic de lupus discoïde. Quelle(s) est (sont) la ou les propositions qui peuvent
accompagner l'explication de la maladie.
A. Forme de lupus chronique
B. La prévalence du lupus en général est d'environ 47/100 000 habitants
C. Risque cicatriciel
D. Fréquence plus élevée chez les sujets blancs
E. Le sex-ratio est de 5 femmes pour 1 homme
■ QROC 5 : Dans combien de % des cas un lupus discoïde s'accompagne d'une atteinte systémique
de lupus ?
■ QRM 6 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ?

A. Scanner du thorax
B. EFR
C. protéinurie/créatininurie
D. Histologie standard
E. Immunofluorescence directe
■ QROC 7 : Qu'attendez-vous comme résultat histologique ?
■ QROC 8 : Qu'attendez-vous comme résultat à l'immunofluorescence directe ?
■ QRM 9 : Quel bilan biologique prescrivez-vous ?

A. Anticorps anti-nucléaires
B. FR
C. Dosage Clq
D. Anticorps anti-SAPL
E. Bilan hépatique
■ QROC 10 : Dans combien de % des cas les anticorps anti-nucléaires sont positifs dans un lupus
discoïde ?
■ QRU 11 : Vous prescrivez de l'hydroxychloroquine. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s)

concernant ce traitement.
A. La posologie est de 6,5 mg/kg/j tous les jours
B. Réévaluation du traitement à 1 mois
C. Risque de cataracte
D. Surveillance annuelle en l'absence de facteur de risque de rétinopathie
E. Surveillance ophtalmologique par fond d'œil seul
Vous êtes appelé en avis en réanimation pour madame W 46 ans qui a été hospitalisée pour un
AVC ischémique. Elle présente au niveau des jambes des lésions dermatologiques. Elle a également
une insuffisance rénale.
■ QROC 12 : Quel est le diagnostic le plus probable ?
■ QROC 13 : Vous réalisez une biopsie cutanée large et profonde au milieu d'une maille.
Qu'attendez-vous comme résultat histologique pour conforter votre diagnostic ?
QRM 14 : Quel(s) anticorp(s) allez-vous rechercher chez cette patiente ?

A, Anti-centromère
Anti-ADN natifs
C Anticorps anti-cardiolipides
D. Anti-B-2GP1
E. Anticoagulant circulant de type lupique
QRU 15 : Quel traitement proposez-vous ?

A Aspirine seule
Anticoagulation efficace seule
C Corticoïdes seuls
D Anticoagulation efficace + corticoïdes + immunoglobuline IV
Cyclophosphamides IV
86
■ QRU 1
A. Lupus discoïde
B. Psoriasis
C. Carcinome épidermoïde
D. Sarcoïdose
E. Syphilis
A. Il s'agit d'un lupus discoïde typique du cuir chevelu avec un érythème, de l'hyperkératose,
de l'atrophie et de la dyschromie. On aurait pu également voir des télangiectasies et
une dilatation des orifices pilaires. Il s'agit d'une alopécie cicatricielle. On parle de
poïkilodermie. (Rang A).
B. Le psoriasis donne des lésions érythémato-squameuses du cuir chevelu avec un aspect
non cicatriciel. (Rang A).
C. Le carcinome épidermoïde donne des lésions ulcérées, croûteuses. (Rang A).
D. La sarcoïdose donne plutôt des nodules de couleur jaunâtre. Les alopécies cicatricielles
sont rares. (Rang A).
E. La syphilis donne des alopécies mais plutôt sous forme de pseudo-pelade. (Rang A).
Flèche noire : érythème qui prouve une activité de la maladie

Flèche rouge : hyperkératose
Flèche orange : dyschromie
Flèche bleue : aspect cicatriciel
n'
87
■ QRM 2
► Cor rection : ACDE
A. Douleurs articulaires inflammatoires
B. Ascite
C. Photosensibilité
D. Œdème des membres inférieurs
E. Épisode délirant
Le lupus est une maladie systémique qui peut toucher tous les organes.
Vous allez rechercher particulièrement les signes cliniques suivants qui sont les critères ACR/
SLICC. (Rang B).
Dans la pratique clinique, ils sont moyennement utiles mais ils permettent de retenir les signes
cliniques principaux.
B. On recherche plutôt une pleurésie ou une péricardite. (Rang B).
D. Les œdèmes des membres peuvent évoquer un syndrome néphrotique. (Rang B).
Au moins 4 des critères suivants :

• Éruption malaire
• Lupus discoïde
• Photosensibilité (retiré dans le SLICC car redondant avec éruption malaire)
• Ulcérations orales ou nasopharyngées
• Arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques
• Pleurésie ou péricardite
• Protéinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie (lupus = BU pour dépister une atteinte rénale par
l'intermédiaire de la présence d'une protéinurie)
• Convulsions ou psychoses
• Anémie hémolytique ou leucopénie (< 4 000/uL à deux reprises) ou lymphopénie
(< 1 500/uL à deux reprises) ou thrombopénie (< 100 000/uL) en l'absence de
médicaments cytopénies.
• Anticorps
- Anti-ADN natif
- Ou anti-Sm
- Ou anti-phospholipides
__ ______________________ *o
rection • Dossier progressif ri
■ QRM 3
Correction : BCDE
A. Alcool
B. Tabac
C. Stress
D. Médicaments inducteurs
E. Exposition solaire
O
88
A. L'alcool est un facteur de gravité et de résistance thérapeutique dans le psoriasis.

Les facteurs déclenchants du lupus sont : (Rang B) :
- Exposition solaire
- Infection EBV chez l'enfant
- Tabac (facteur de résistance au traitement)
- Stress
- Médicaments inducteurs notamment dans les lupus subaigus (IPP, paracétamol...)
- Œstrogènes (contre-indication aux contraceptions œstrogéniques et il faut bien
préparer les grossesses)
■ QRM 4
Correction: ABC
A. Forme de lupus chronique
B. La prévalence est d'environ 47/100 000 habitants
C. Risque cicatriciel
D. Fréquence plus élevée chez les sujets blancs
E. Le sex-ratio est de 5 femmes pour 1 homme
A. Les autres formes de lupus chroniques sont :

- Lupus tumidus (lésions papuleuses œdémateuses et érythémateuses)
- Panniculite lupique (lésions nodulaires sous cutanées évoluant en une cicatrice
atrophique cupuliforme)
- Lupus verruqueux (lésions squameuses hypertrophiques)
- Lupus engelure (lésions papulo-squameuses du dos des mains). (Rang B).
B. C'est une maladie rare car la prévalence est égale à 1/2500 environ (Rang B).
C. Le risque cicatriciel avec une rançon esthétique est le principal risque du lupus
discoïde.
L'évolution vers un lupus systémique est rare. (Rang A).
D. Fréquence plus élevée chez le sujet noir. (Rang B).
E. Le sex-ratio est de neuf femmes pour un homme. (Rang B).
■ QROC5
KO
O
► Correction 15%
Le risque d'atteinte systémique de lupus est de 15 % des cas dans le lupus discoïde, 50 %
pour le subaigu et 90 % pour le lupus aigu. (Rang B)
Très important pour estimer à partir de l'atteinte cutanée la probabilité d'une atteinte
systémique.
O
89
■ QRM 6
Correction :CDE
A. Scanner du thorax
B. EFR
C. protéinurie/créatininurie
D. Histologie standard
E. Immunofluorescence directe
A.B Le scanner du thorax et les EFR ne sont pas à réaliser en première attention dans le lupus.
On les réalise plus facilement dans la sarcoïdose et la sclérodermie. (Rang B).
Les examens complémentaires seront : (Rang B)

• Protéinurie/créatininurie (examen le plus important, le rein est l'organe après la peau
le plus souvent touché)
• ECBU (pour contrôler la protéinurie/créatininurie avec l'hématurie)
• ECG (péricardite/myocardite)
Il faut réaliser systématiquement une histologie standard et une immunofluorescence
directe. (Rang A).
■ QROC7
► Correction , Dermite d'interface
La dermite d'interface correspond à une nécrose des kératinocytes de la couche basale
épidermique avec infiltrat lymphocytaire. Les autres signes sont : atrophie épidermique,
hyperkératose, infiltrat lymphocytaire dermique (périvasculaire et annexiel), dépôts de
mucine et œdème dermique. (Rang B).
Cette histologie est retrouvée uniquement sur les lésions spécifiques de lupus.
L'histologie est semblable dans la dermatomyosite et dans les lichens.
■ QROC8
► Correction . Dépôts granuleux d'IgG et de C3 à la jonction dermo-épidermique
Dans 90 % des lupus aigus et chroniques et 60 % des lupus subaigus. (Rang B).
■ QRM 9
__________________ O
Correction: AD
A. Anticorps anti-nucléaires
B. FR
C. Dosage Clq
D. Anticorps anti-SAPL
E. Bilan hépatique
A. Les AAN seront positifs dans 100 % des lupus aigus, 50 % des subaigus et 20 % des lupus
discoïdes. Les anti-ADN natifs permettent le suivi de la maladie. (Rang B)
B. Inutile en l'absence de douleurs articulaires. (Rang B)
90
C. Le déficit en Clq (C2 et C4) est recherché uniquement en cas de lupus génétique chez
l'enfant.
On dosera C3 C4 CH50 qui permettront le suivi de la maladie avec les anti-ADN natifs. (Rang B)
E. Inutile, c'est le rein qui est à traquer. (Rang B)
Le bilan initial d'un patient lupique comporte :

• AAN, anti-ADN natifs, anti-antigènes nucléaires solubles (anti-Sm, anti-SSA...)
- L'augmentation des anti-ADN natifs au cours du suivi peut être un argument pour
une rechute de la maladie même sans expression clinique.
• C3, C4, CH50
- La consommation du C3 C4 et CH50 au cours du suivi peut être un argument pour
une rechute de la maladie même sans expression clinique.
• Recherche SAPL (anticoagulation circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine,
anti-B2-GPl) est systématique : aspirine en prévention primaire ?
• NFS : anémie hémolytique auto-immune, thrombopénie auto-immune, lymphopénie/
leucopénie
• Créatininémie : LUPUS = REIN
• Protéinurie/créatininurie + ECBU : Tout le rôle du dermatologue, diagnostiqué au
stade précoce une atteinte systémique devant une atteinte cutanée
- Critères ponction biopsie rénale : protéinurie isolée > 0,5 g/j (ou 0,5 g/g de créati-
ninurie) ; hématurie microscopique associée à une protéinurie ; syndrome
néphrotique ; insuffisance rénale.
• ECG : péricardite/myocardite parfois asymptomatique
• Radio du thorax : Radiographie de référence en cas de PID, épanchement pleural,
infections pulmonaires
■ QROC 10
► Correction
Tableau récapitulatif des atteintes dermatologiques spécifiques du lupus
LUPUS AIGU LUPUS SUBAIGU LUPUS CHRONIQUE

Atteinte maculeuse Lésions annulaires Lupus discoïde
ou papuleuse ou psoriasiformes. Lupus tumidus
souvent en Lupus néonatal (BAV, Panniculite lupique
verspertilio ou sur atteinte cutanée)
Lupus verruqueux
le dos des mains

Lupus induits
parfois avec Lupus engelure
Clinique par les médicaments
nécroses cutanées.
Muqueuses :
Atteinte des
érosions
muqueuses : chéilite
superficielles
lupique, érosions
superficielles
du palais dur
Atteinte
systémique (lupus 90% 50% 15 %
= rein en priorité)
Fréquence des AAN 100 % 50 % (anti-SSA/SSB) 20%

91
Petit mot sur le lupus induit.
En médecine, devant toute pathologie, il faut TOUJOURS rechercher une cause iatrogène.
De nombreux médicaments peuvent induire un lupus (IPP, anti-TNFa), les anticorps seront
généralement des anti-histones et anti-ADN dénaturé, les anti-ADN natif et anti-ENA sont
moins fréquents.
L'arrêt du médicament inducteur entraîne une normalisation des signes cliniques en quelques
semaines. (Rang B).
■ QRU 11
A. La posologie est de 6,5 mg/kg/j tous les jours

B. Réévaluation du traitement à 1 mois
C. Risque de cataracte
D. Surveillance annuelle en l'absence de facteur de risque de rétinopathie
E. Surveillance ophtalmologique par fond d'œil seul
A. Maximum 6,5 mg/kg/j soit 400 mg/j (2 cp par jour) en général. (Rang B). Généralement,
les patients lupiques ne prennent pas le traitement, l'observance est mauvaise. On peut
doser ce médicament dans le sang pour déterminer l'observance ou une mauvaise réponse
thérapeutique en cas de taux sanguin satisfaisant. Lupus = Plaquenil.
B. On reverra la patiente à 1 mois mais l'efficacité du traitement sera jugée après 3 mois.
(Rang B).
C. Risque de rétinopathie avec atteinte de la macula. (Rang B).
D. Consultation ophtalmologique avant traitement (ou dans l'année) puis à 5 ans (risque de
rétinopathie à long terme) puis tous les ans en l'absence de facteur de risque de
rétinopathie et de rétinopathie préexistante et pour des doses <= 6,5 mg/kg/j. (Rang B).
E. La surveillance ophtalmologique comporte : fond d'œil, champ visuel automatisé et
électrorétinogramme multifocal ou tomographie par cohérence optique ou clichés en
auto-fluorescence du fond d'œil. (Rang B).
Tout patient lupique doit avoir de l'hydroxychloroquine (du patient avec atteinte dermato
logique seule au patient avec une insuffisance rénale chronique terminale)
En dermatologie, le but du traitement est de réduire rapidement les lésions inflammatoires
et éviter les séquelles pigmentaires ou atrophiques.

Les traitements de l'atteinte cutanée lupique sont les dermocorticoïdes, le tacrolimus
topique, la thalidomide et le méthotrexate. La corticothérapie générale est utilisée mais peu
efficace. (Rang B).
Comme toujours en médecine, ne pas oublier la prise en charge générale : arrêt du tabac,
photoprotection, minimiser les œstrogènes (contraception non œstrogénique et projet de
grossesse sous contrôle médical). (Rang B).
O
92
QROC12
SAPL associé au lupus/syndrome catastrophique
des anti-phospholipides
Il s'agit d'une livedo pathologique, non infiltré avec des grandes mailles ouvertes,
asymétriques.
Les autres signes du SAPL sont :
• Nécroses cutanées,
• Ulcérations,
• Hémorragies en flammèches sous-unguéales,
• Anétodermie (peau fripée par destruction du tissu élastique).
Les signes dermatologiques du CAPS sont :
• Livedo,
• Nécrose cutanée,
• Gangrène,
• Purpura nécrotique,
• Hémorragies sous-unguéales en flammèches. (Rang B).
Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS) est une apparition rapide de
thromboses multiples entraînant une défaillance multiviscérale (cutanée, rein, HTA sévère,
atteinte neurologique centrale...) avec une mortalité de 30 %. (Rang B).
AVC ischémique + livedo = syndrome de Sneddon.
LIVEDO PHYSIOLOGIQUE ou RÉTICULAIRE LIVEDO PATHOLOGIQUE ou RACEMOSA
Mailles fines, fermées Mailles épaisses, ouvertes/incomplètes

Prédominant aux membres inférieurs Peut atteindre le tronc ou l'abdomen
Disparaît au réchauffement Permanent
Jamais infiltré ou nécrotique Peut-être infiltré ou nécrotique
Secondaire à un trouble vasomoteur
Mailles épaisses ouvertes et incomplètes

93
■ QROC 13
► Correction . Vasculopathie thrombosante
Prélèvement cutané au centre d'une maille en réalisant un fuseau pour trouver la thrombose
dans l'hypoderme.
C'est important pour confirmer le diagnostic même si ici l'imagerie d'AVC ischémique suffit.
Il faut un critère clinique + un critère biologique.
CRITÈRES CLINIQUES CRITÈRES BIOLOGIQUES
• Thrombose vasculaire Anticorps anti-cardiolipides de type IgG

• Thrombose artérielle/veineuse/ ou IgM > 40 UGPL à au moins deux reprises
microcirculation confirmée par histologie séparées de 12 semaines
ou imagerie
• Morbidité obstétricale
• Une ou plusieurs morts inexpliquées
d'un fœtus normal au-delà
de 10 semaines de gestation
Anti-B-2GP1 présents au moins
• Trois fausses couches consécutives
à deux examens séparés au minimum
spontanées inexpliquées
de 12 semaines
• Une ou plusieurs naissances prématurées
d'un nouveau-né normal à la 34e SA dues
à une éclampsie, retard de croissance
intra-utérin ou décollement placentaire
Anticoagulant lupique présent dans

le plasma sur au moins deux examens
séparés au minimum de 12 semaines
■ QRM 14
► Correction: BCDE
A. Anti-centromère
B. Anti-ADN natifs
C. Anticorps anti-cardiolipides
D. Anti-B-2GP1
E. Anticoagulant circulant de type lupique
B. La patiente a un lupus. Il faudra rechercher biologiquement une rechute de la maladie.

Il faudra donc rechercher les anti-ADN natifs, la protéinurie/créatininurie, même si la
patiente a déjà une insuffisance rénale, une protéinurie est un argument pour une cause
organique plutôt que fonctionnelle ainsi qu'une consommation du complément C3 C4 CH50.
(Rang B).
O
94
■ QRU15
A. Aspirine seule
B. Anticoagulation efficace seule
C. Corticoïdes seuls
D. Anticoagulation efficace + corticoïdes + immunoglobuline IV
E. Cyclophosphamides IV
A. Prévention primaire des thromboses en cas d'anticorps en faveur d'un SAPL mais
asymptomatique (rang B).
B. Prévention secondaire des thromboses en cas de SAPL (Rang B).
C. Atteinte systémique du lupus par exemple.
D. Vrai. (Rang B).
E. Seulement en cas de formes réfractaires. (Rang B).
Item 194 - Lupus systémique, Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

Collège de dermatologie, EIsévier-Masson
O
O
Vous recevez en consultation monsieur R, 77 ans, en excellent état général, ne prenant aucun
traitement. Il n'a aucun antécédent particulier. Il est adressé par son médecin traitant pour des
lésions suspectes.
La pr emière lésion est sus-sourcilière droite, elle mesure 3x2 cm, elle est présente depuis 8 mois.
QROC 1 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
La seconde lésion est au niveau du bras gauche, elle mesure 5x2 cm, elle est présente depuis 6 mois
et évolue également progressivement.
QROC 2 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
■ QROC 3 : Monsieur R bronze difficilement et a souvent des coups de soleil. Il a la peau très
claire, il était blond plus jeune. Quel est son phototype ?
■ QRU 4 : Quelle est la partie de l'examen clinique la plus importante après l'examen
de l'ensemble du tégument cutané ?
A. Palpation de l'aire ganglionnaire axillaire gauche
B. Examen neurologique
C. Examen cardio-pulmonaire
D. Examen de la parotide droite
E. Palpation des aires ganglionnaires cervicales
■ QRU 5 : Votre examen clinique est normal par ailleurs. Concernant la lésion sus-sourcilière
droite, que proposez-vous comme prise en charge initiale ? Cochez la proposition exacte.
A. Exérèse d'emblée avec marge de 5 mm
B. Biopsie cutanée
C. Surveillance rapprochée seule
D. Prescription d'un TDM TAP et cérébrale
E. Traitement par cryothérapie
■ QRU 6 : Concernant la lésion du bras gauche, que proposez-vous comme prise en charge
initiale ? Cochez la proposition exacte.
A. Exérèse d'emblée avec des marges millimétriques
B. Biopsie cutanée
■ QRU 7 : Quel est parmi les résultats histologiques suivant celui qui présente le moins bon
pronostic ?
A. Mélanome nodulaire, Breslow 5 mm, ulcéré
B. Mélanome superficiel extensif, Breslow 6 mm, non ulcéré
C. Mélanome nodulaire, 5,5 mm non ulcéré
D. Mélanome acral, ulcéré, Breslow 4 mm
E. Mélanome de Dubreuilh nodulaire avec un Breslow de 8 mm, non ulcéré
■ QROC 8 : Quelle est la profondeur à atteindre lors de l'exérèse initiale d'une suspicion
de mélanome ?
■ QRM 9 : Quel(s) est ou sont les marqueurs immunohistochimiques qui peuvent vous aider
à affirmer la nature mélanocytaire de la lésion ?
Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Chromogranine A
B. Protéine S100
C. HHV8
D. HMB45
E. Melan-A
Vous revoyez le patient 2 semaines plus tard avec les résultats histologiques :
Lésion sus-sourcilière gauche : carcinome basocellulaire infiltrant.
QRU 10 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant votre prise en charge

de ce carcinome basocellulaire.
A. Inscription en RCP spécifiquement pour cette indication
B. Carcinome basocellulaire sans critère agressif
C. Bilan d'extension par TDM TAP
D. Technique du ganglion sentinelle
E. Traitement par Imiquimod
Concernant la lésion du bras gauche, le résultat histologique est le suivant :

Mélanome ulcéré, Breslow : 1,2 mm, exérèse complète.
Les aires ganglionnaires sont toujours libres.
■ QROC 11 : Quel est le stade tumoral de ce mélanome ?
■ QRU 12 : Quelle sera selon vous la décision de RCP concernant la prise en charge
de ce mélanome stade lla-llb. L'échographie ganglionnaire de l'aire axillaire gauche étant
normale.
A. Surveillance clinique seule
B. Surveillance clinique + surveillance par échographie ganglionnaire seulement
C. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm seulement
D. Technique du ganglion sentinelle seulement
E. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm + technique du ganglion
sentinelle
■ QRU 13 : Votre reprise locale du mélanome devra aller jusqu'à quelle structure anatomique ?
Cochez la proposition exacte.
A. Épiderme
B. Derme
C. Hypoderme
D. Fascia
E. Muscle
La chirurgie se déroule correctement. Le ganglion sentinelle est envahi de métastases. Il s'agit donc
finalement d'un stade 11IA.
QROC 14 : Quelle mutation allez-vous rechercher dans le ganglion en vue d'un traitement ?
QROC 15 : Vous retrouvez la mutation dans le ganglion. Quelle est votre prise en charge ?
98
■ QROC 1
► Correction , Carcinome basocellulaire
Il s'agit d'une lésion infiltrée, perlée en périphérie avec des télangiectasies qui évolue pro
gressivement depuis plusieurs mois chez une personne âgée.
Il ne peut s'agir qu'un carcinome basocellulaire.
La forme superficielle est plane et la forme nodulaire est plus en relief. Ici c’est difficile à dire
mais il s'agit probablement d'une forme nodulaire.
La forme sclérodermiforme a un aspect blanchâtre, dure, mal limitée, parfois atrophique un
peu comme une cicatrice. (Rang A).
Les flèches EUES montrent les télangiectasies.
La flèche ROUGE montre l'aspect perlé de la lésion.
■ QROC2
► Correction , Mélanome
Devant ce type de lésion, il faut obligatoirement évoquer un mélanome même si vous n'êtes
pas spécialiste grâce aux critères ABCDE (technique analytique). Cette lésion remplit tous les
critères de malignité.
Les signes en faveurd'un mélanome sont :
A : Asymétrique
B : Bords irréguliers
C : Couleur inhomogène
Dossier progressif n
D: Diamètre >$ mm
E t Évolution récente qui est le critère le plus important.
La règle du « vilain petit canard » (cognitif) doit aussi être connue. (Rang A).
99
Naevus commun Asymétrie Bords irréguliers
Bords irréguliers Couleurs inhomogènes Diamètre > 6mm
Autre exemple :
Dossier progressif n
Flèche rouge : asymétrie

Flèche noire : bords irréguliers
Flèche verte : couleurs inhomogènes c
O
Le dermatologue a pour particularité l'utilisation d'un dermatoscope pour étudier précisé
w
ment la lésion suspecte et éviter les biopsies/chirurgies inutiles ou rater une lésion suspecte
qui ne paraît pas douteuse initialement cliniquement.
100
Pour rappel, 80 % des mélanomes sont détectés par le patient ou son entourage.
Le prurit ou le saignement ne sont pas des signes en faveur d'un mélanome mais peuvent
être un argument pour le patient qui consulte et constituent des signes cliniques tardifs.
Il faut examiner le patient tout nu ! Les facteurs de risque sont communs.
• Âge avancé
• Expositions solaires :
- Chroniques et cumulées : carcinome épidermoïde et carcinome basocellulaire
- Intenses et intermittentes (coups de soleil, sujet jeune) : mélanome et carcinome
basocellulaire
- Phototype l/ll
Il ne faut pas hésiter à prendre des photos en dermatologie pour comparer les nævus à diffé
rents moments. Le photo Finder permet de prendre en photo les nævus mais aussi les images
en dermatoscopie. On pourra alors comparer à deux moments distincts l'évolution des nævus.
C'est surtout utile chez les patients avec plein de nævus bizarres (syndrome des nævus
atypiques). Il faut également examiner entre les orteils, derrière les oreilles, au niveau du cuir
chevelu, dans les plis... Il y a parfois de mauvaises surprises.
Tout patient avec un cancer cutané peut faire tous les autres cancers cutanés (facteurs de
risque communs).
■ QROC3
n'
► Correction Phototype II
Devant une lésion suspecte de cancer cutané il faut : (Rang A).

• Déterminer le phototype (coups de soleil/facilité de bronzage/couleur de peau/couleur
des cheveux et des yeux)
• Rechercher des antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés surtout de
mélanome
• Si suspicion de mélanome : antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés mais
aussi cancer du pancréas, mésothéliomes pleuraux... (facteurs génétiques CDKN2A,
autres...)
• Expositions solaires : vacances (croisière...), travail (jardinier...), activités sportives
(golf...), cabine UV (pas de cabine UV, ni pour vous, ni pour votre entourage ! ! ! )
101
PHOTOTYPE BRONZAGE/COUPS DE SOLEIL PHÉNOTYPE
• Ne bronze pas • Peau très claire

• Coups de soleil systématique • Yeux clairs
1 • Cheveux Blonds ou roux
• Éphélides/taches de rousseur
spontanées
• Bronze difficilement • Peau très claire

II • Coups de soleil souvent • Cheveux blonds ou châtains
• Éphélides UV-induits
• Bronzage progressif • Peau claire

III • Coups de soleil parfois • Yeux bruns
• Cheveux blonds ou châtains
• Bronze facilement ♦ Peau mate

IV • Coups de soleil exceptionnel • Cheveux châtains ou bruns
• Yeux foncés
• Bronze très facilement • Peau foncée

V • Coups de soleil exceptionnel • Cheveux foncés
• Yeux foncés
! • Bronze de manière immédiate • Peau noire

VI
• Jamais de coups de soleil • Yeux bruns ou noirs
■ QRU 4
^GHEŒ>
A. Palpation de l'aire ganglionnaire axillaire gauche
B. Examen neurologique
C. Examen cardio-pulmonaire
D. Examen de la parotide droite
E. Palpation des aires ganglionnaires cervicales
Le patient a une lésion suspecte de mélanome sur le bras gauche, la première question à se
poser comme dans tout cancer est : « Est-ce qu'il y a une extension métastatique ? »
Dans le mélanome, généralement, la première atteinte est le ganglion, il faudra évidemment
1
examiner toutes les aires ganglionnaires comme toujours en dermatologie mais principalement
l'aire axillaire gauche, car il s'agit de l'aire de drainage concerné par un mélanome du bras gauche.
Les métastases cérébrales sont fréquentes mais elles sont souvent très symptomatiques et
sont un motif de consultation aux urgences.
Le carcinome basocellulaire ne métastase pas, par contre si cela avait été un carcinome
épidermoïde l'examen de la parotide droite aurait été très utile. (Rang A).
O
102
■ QRU 5
AMJM.UM.U»
A. Exérèse d'emblée avec marge de 5 mm
B. Biopsie cutanée
c. Surveillance rapprochée seule
A. C'est vrai qu'en onco-dermatologie, enlever d'emblée une lésion se fait surtout si le
diagnostic clinique est quasi certain. Ici la tumeur est très évocatrice.
Cependant, chez ce patient, elle est de grosse taille (> 2 cm) et au-dessus du sourcil, l'exé
rèse n'est pas simple avec un risque d'élévation du sourcil. (Rang A).
Cette question est difficile et peu tombale, car il faut savoir que ce n'est pas une chirurgie
si simple à réaliser en consultation. Si cela avait été sur le bras par exemple, il aurait fallu
proposer d'emblée l'exérèse.
Par ailleurs, une exérèse sans marge est réalisée initialement. Une reprise sera faite dans
un second temps.
B. La chirurgie étant difficile, une biopsie est réalisée pour confirmer le diagnostic puis le
patient est présenté en RCP pour voir avec les chirurgiens les possibilités chirurgicales
(greffe, cicatrisation dirigée, lambeau).
Si la chirurgie est impossible (ce n'est pas le cas ici) pour des raisons cicatricielles trop
importantes ou mauvais état général du patient, un traitement systémique est proposé
par inhibiteur de la voie Hedgehog (vismodegib, sonidegib). (Rang A).
C. La lésion est suspecte, il faut faire une analyse histologique. Seules les kératoses actiniques
n'ont pas besoin d'histologie. (Rang A).
D. Vous suspectez cliniquement un carcinome basocellulaire, les métastases sont
exceptionnelles.
En cas de tumeur de carcinome basocellulaire invasive, une imagerie locale peut être
proposée (Rang A).
E. Tout traitement destructeur pour un carcinome basocellulaire superficiel ou carcinome
épidermoïde in situ doit être précédé d'une biopsie. Seules les kératoses actiniques
peuvent être détruites sans biopsie au préalable. (Rang A).
De toute manière, le carcinome basocellulaire paraît nodulaire, le traitement par cryothérapie

O
n'est pas à proposer (peu de marges cliniques, pas d'analyse histologique possible, traitement
en profondeur peu satisfaisant).
■ QRM 6
A. Exérèse d'emblée avec des marges millimétriques

B. Biopsie cutanée
O
A. vous suspectez un mélanome, il est extrêmement important de faire une exérèse
complète et non une biopsie pour avoir le VRAI indice de Breslow.
Si l'exérèse d'emblée est impossible, demandez alors l'avis d'un centre expert. (Rang A).
Pour la première exérèse, il faudra aller jusqu'à l'hypoderme.
B. Cf. réponse A
C. Surtout pas, c'est une « urgence » diagnostique : le délai de réflexion n'est pas
rigoureusement indispensable. (Rang A).
D. Il faut attendre le Breslow avant de prescrire un bilan d'extension s'il n'y a pas d'atteinte
clinique évidente. (Rang A).
E. Ne faites jamais un traitement destructeur en cas suspicion de cancers cutanés et encore
moins un mélanome (ou tout autre cancer même hors cutané). La cryothérapie détruit
directement la lésion sans analyse histologique au préalable (Rang A).
CANCER = HISTOLOGIE
L'exérèse initiale emporte uniquement la lésion tout entière sans marges cliniques (ou 2 mm
max pour être sûr d'enlever toute la lésion).
La dermatologie est une des seules spécialités pour laquelle le dermatologue devra faire te
diagnostic, parfois la chirurgie, la RCP, le traitement et le suivi.
Il n'y a pas généralement d'oncologue en France qui prend en charge les cancers cutanés
■ QRU 7
A. Mélanome nodulaire, Breslow 5 mm, ulcéré

B. Mélanome superficiel extensif, Breslow 6 mm, non ulcéré
C. Mélanome nodulaire, Breslow 5,5 mm non ulcéré
D. Mélanome acral, ulcéré, Breslow 4 mm
E. Mélanome de Dubreuilh nodulaire avec un Breslow de 8 mm, non ulcéré
Lorsque l'indice de Breslow est identique (épaisseur tumorale), toutes les formes ana
tomocliniques ont un pronostic comparable. Autrement formulé, au stade localisé,
le pronostic dépend quasiment uniquement du Breslow (et non de l'ulcération, type histo
logique...). (Rang A).
104
A et C. Le mélanome nodulaire correspond un mélanome sans phase d'extension horizontale

initiale (10 à 20 % des cas) avec une évolution rapidement verticale. (Rang B).
B. Le mélanome superficiel est le plus fréquent (60-70 %) avec au départ une croissance
intra-épidermique horizontale puis verticale dermique. (Rang B).
D. Le mélanome acral concerne seulement 2-5 % des mélanomes mais correspond à la forme
majoritaire chez les sujets à peau pigmentée. Ce type de mélanome siège sur les paumes,
les plantes, les bords latéraux des doigts et orteils et l'appareil unguéal. (Rang B).
E. Le mélanome de Dubreuilh (10 % des cas) est le moins agressif et siège sur les zones
photo exposées (visage le plus souvent) des sujets de plus de 60 ans avec une compo
sante initialement horizontale pendant des mois ou années avant de devenir nodulaire
(phase verticale).
C'est le plus agressif parmi toutes les propositions car le Breslow est le plus important.
(Rang B).
■ QROC8
► Correction Hypoderme
Pour la première exérèse, le but n'est pas d'être « sain carcinologiquement » mais d'avoir le
diagnostic, mais aussi le vrai Breslow en prenant toute la lésion. (Rang A).
■ QRM 9
► Correction: BDE
A. Chromogranine A
B. Protéine S100
C. HHV8
D. HMB45
E. Melan-A
Les marquages immunohistochimiques aident à reconnaître les cellules.

La nature mélanocytaire d'une cellule peut être reconnue par :
• Protéine S100
• HMB45
• Melan-A. (Rang A).
La chromogranine A reconnaît les cellules neuroendocrines, et l'HHV8 est un argument pour
la maladie de Kaposi.
105
■ QRU 10
XŒ»»
A. Inscription en RCP spécifiquement pour cette indication
B. Carcinome basocellulaire sans critère agressif
C. Bilan d'extension par TDM TAP
D. Technique du ganglion sentinelle
E. Traitement par imiquimod
A. Le carcinome basocellulaire présente des facteurs de mauvais pronostic. Tout cancer doit
être présenté en RCP sauf les CBC sans critères agressifs. (Rang A).
B. Il présente trois critères de mauvais pronostic : > 2 cm, infiltrant et zones péri-orificielles.
Les critères d'agressivité d'un carcinome basocellulaire sont :
- Localisation à l'extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles
- Mal limitées : sclérodermiforme, infiltrant
- > 2 cm ou > 1 cm si nez ou zones péri orificielles
- Caractère récidivant (Rang B).
C. Malgré la confirmation histologique, pas de bilan d’extension dans un carcinome basocellulaire
quel que soit son pronostic. Une imagerie locale pourra être éventuellement réalisée. (Rang A).
D. La technique du ganglion sentinelle ne concerne ni le carcinome épidermoïde ni le
carcinome basocellulaire.
E. Les traitements destructeurs concernent uniquement les carcinomes basocellulaires super
ficiels ou carcinome épidermoïde in situ (il faut faire une biopsie au préalable II). (Rang B).
■ QROC 11
► Correction , Stade lla-llb
C'est du rang B !
CRITÈRES BILAN INITIAL
Breslow 0-1 mm quelle que soit

Stade 1 l'ulcération Aucun
ou > 1-2 mm sans ulcération
lla-llb : Breslow > 1-2 mm avec ulcération

ou > 2-4 mm quelle que soit l'ulcération Échographie ganglionnaire
1
Stade II
ou > 4 mm sans ulcération
IIC : > 4 mm + ulcération IIC : +/- TDM TAP ou PET TDM
Mélanomes régionaux : Il IA : Échographie ganglionnaire +/-

TDM TAP et cérébrale
Métastases en transit (métastases
Stade III
cutanées) et/ou ganglions régions Il IB & Il IC : TDM TAP et cérébrale
envahis ou PET TDM
TDM TAP et cérébrale

Stade IV Métastase
ou PET TDM
Tout mélanome de > 1-2 mm avec ulcération ou > 2 mm doit avoir au minimum une
échographie ganglionnaire de l'aire de drainage.
106
■ QRU 12
► Correction
A. Surveillance clinique seule
B. Surveillance clinique + surveillance par échographie ganglionnaire seulement
C. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm seulement
D. Technique du ganglion sentinelle seulement
E. Reprise de la cicatrice avec marges comprises entre 1 et 2 cm + technique du ganglion
sentinelle
Le patient a eu son échographie qui se révèle négative.

Une étude de ganglion sentinelle sera proposée pour tout Breslow > 1 mm et/ou ulcération.
Le but est de rechercher des micro-métastases. La présence de micrométastases classe le
mélanome en stade Ilia.
Un traitement adjuvant pendant 1 an pourra être proposé. La technique du ganglion senti
nelle est beaucoup moins morbide qu'un curage ganglionnaire (risque de lymphoedème,
lymphocèle, infection, douleurs chroniques, troubles sensitifs...) avec des meilleurs résultats
sur la survie. (Rang B). Le ganglion sentinelle est repéré en scintigraphie en passant le produit
nucléaire par la cicatrice de la première exérèse (surtout ne pas faire de grosses marges
initialement, sinon le ganglion sentinelle ne sera pas trouvé), puis au bloc opératoire il sera
repéré à l'aide d'une sonde puis retiré. En parallèle, on fera la reprise d'exérèse.
À titre dînformatipn, en cas çEqdénppathie palpable ou visible à Ifimggerie un curage ggnglipm
noire sera proposé. Le stade Ilia aurait un meilleur pronostic gue le stade //C, Des essais cliniques
sont en cours ppu£ étudier Inefficacité dfun traitement systémique dès le stade IIÇ,
■ QROC 13
A. Épiderme
B. Derme
C. Hypoderme
D. Fascia
E. Muscle
Lors de la reprise d'exérèse, il faut faire les marges cutanées en fonction du Breslow et aller
jusqu'au fascia en profondeur.
1
Le but est d'avoir des marges latérales et profondes saines pour éviter la récidive locale.
Attention, l'exérèse doit aller jusqu'au fascia mais il ne faut pas l'enlever. (Rang A).
Typiquement, lors de la première exérèse, le résultat histologique sera :
• La confirmation du mélanome
• Exérèse complète ou non
• Le Breslow
• Ulcération ou non.
Normalement, lors de la reprise on obtiendra : absence de cellules tumorales mélanocytaires
(car tout a été retiré lors de l'exérèse initiale) et des marges histologiques de x cm.
À t/tre dninformatiorp ce sont les marges cliniques gu[ comptent et non les marges hjsto^
logiques car i[ y a une rétractation naturelle avec le formol.
107
Par exemple si le chirurgien a bien fait des marges cliniques de 2 cm mais sur les résultats
histologiques est marqué que les marges sont de 1,4 cm, ce sont les marges cliniques qui sont
à prendre en compte, donc on est bon !
BRESLOW MARGES CLINIQUES/CHIRURGICALES
Intra-épidermique 0,5 cm
0,1-1 mm 1 cm
1-2 mm 1-2 cm
2 mm 2 cm
Mélanome de Dubreuilh 1 cm ou chirurgie avec contrôle histologique

des berges (chirurgie de Mohs)
Le trait horizontal est la cicatrice d'exérèse initiale.

Le rond autour correspond aux marges à faire en fonction du Breslow autour
de la première cicatrice -* x cm en fonction du Breslow (flèche verticale)
Visualisez la cicatrice au centre avec un trait horizontal, le rond autour correspond aux marges
selon le Breslow. Les petites ailes autour permettent de fermer plus facilement.
Ce geste peut être facilement réalisé par un dermatologue au cabinet. rrection • Dossier progressif n
Le but de cette reprise est de diminuer le risque de récidive LOCALE.

Le but est d'éviter cette situation de métastases cutanées.
108
■ QROC 14
► Correction
La mutation BRAF v600 E/K est à rechercher systématiquement en cas de mélanome avec
nécessité de traitement. (Rang B).
À titre djinformatign, en cas de mélanome métastatique on propose
1. Essai clinique si possible comme dans tous les cancers (pas de perte de chance car il s'agit
toujours du gold standard vs gold standard + nouvelle molécule)
2. Immunothérapie : prends du temps à marcher mais fonctionne longtemps
3. Phénomène ON/OFF : marche très rapidement mais en général 1 an
Le mélanome est le premier cancer qui a pu profiter de l'immunothérapie. Aujourd'hui, il est

étudié dans quasiment tous les autres cancers.
Auparavant la survie à 5 ans d'un mélanome métastatique était de 5 % alors qu'aujourd'hui
avec l'immunothérapie et les thérapies ciblées la survie est d'environ 40-50 %. Les profes
seurs de médecine sont très sensibles à ce sujet car ils ont connu ce changement drastique
dans la survie des patients atteints de mélanome (depuis 2012 environ).
Le dermatologue gère les cancers cutanés avec l'aide du radiothérapeute, des radiologues,
chirurgiens (neurochirurgien). Les oncologues ne font pas généralement partie de la prise en
charge.
Il faut également gérer les complications de l'immunothérapie.
En salle d'hospitalisation de dermatologie, on aura toutes les complications immuno-induites
de l'immunothérapie : colite, Guillain-Barré, myocardite...
On retrouve beaucoup plus rarement les complications des chimiothérapies en salle de
dermatologie : agranulocyte fébrile...
■ QROC 15
► Correction , Traitement adjuvant pendant 1 an
Un traitement adjuvant signifie qu'il n'y a pas de cellules cancéreuses visibles cliniquement
ou par les examens d'imagerie réalisés.
La présence de micro-métastases dans le ganglion sentinelle suggère des cellules indétectables
qui se baladent dans le corps.
Un traitement adjuvant pendant 1 an permet de diminuer drastiquement (50 %) le risque de
récidive en cas de ganglion sentinelle positif. (Rang A).
À titre d'information, en cas de traitement adjuvant, on peut proposer à titre équivalent la

thérapie ciblée (si mutation BRAF présente) ou l'immunothérapie.
Item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques

“► Collège de dermatologie, Elsevier-Masson
O
109
Correction • Dossier progressif n° 7
Vous recevez en première consultation monsieur Z. 24 ans pour un prurit.
■ QRM 1 : Que demandez-vous particulièrement à l'interrogatoire pour caractériser ce prurit ?

A. Le caractère localisé ou diffus
B. Les horaires de survenue
C. Existence de signes généraux
D. Facteurs favorisants
E. Prises médicamenteuses
■ QRM 2 : Comment évaluez-vous la sévérité de ce grattage ? Cochez la ou les proposition(s)

exacte(s).
A. Trouble du sommeil
B. Gêne dans le travail
C. Altération de l'état général
D. Surface corporelle atteinte
E. Score PASI
■ QROC 3 : Quel questionnaire proposez-vous au patient pour évaluer objectivement

le retentissement de ce prurit sur l'état général ?
■ QRM 4 : Quelle(s) question(s) allez-vous particulièrement posée(s) pour vous orienter

vers la gale ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Rapports sexuels à risque
B. Prurit insomniant
C. Prurit collectif
D. Situation du patient précaire
E. Animaux à la maison
■ QRM 5 : Quelle(s) proposition(s) vous oriente vers un prurit physiologique ?

A. Prurit insomniant
B. Prurit plus important le soir
C. Prurit plus important lors du déshabillage
D. Antécédent d'atopie
E. Douleurs articulaires diffuses associées
■ QRM 6 : Le prurit est présent depuis 2 mois, il est insomniant et altère sa qualité de vie
personnelle et professionnelle. Il n'a aucun antécédent particulier. Il ne prend aucun
médicament. Il a des rapports sexuels avec la même personne. Que comporte votre examen
clinique ? Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).
A. Auscultation cardio-pulmonaire
B. Palpation de l'abdomen
C. Examen des muqueuses
D. Examen corps complet, patient déshabillé
E. Palpation des aires ganglionnaires
Vous examinez le patient et vous retrouvez seulement cette lésion.
■ QROC 7 : Le reste de l'examen clinique est strictement normal. Comment décrivez-vous cette
lésion ?
■ QRM 8 : Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous éliminer ?

A. Gale
B. Prurit psychologique
C. VIH
D. Lichen plan
E. Mastocytose cutané
■ QROC 9 : Comment définissez-vous le prurit du patient ?
■ QROC 10 : Quelle cause sous-jacente évoquez-vous en premier lieu ?
■ QRM 11 : Quel bilan biologique prescrivez-vous en première attention ?

A. NFS
B. Sérologie toxocarose
C. Sérologie Syphilis
D. EPP
E. PTH
■ QROC 12 : Quel examen d'imagerie prescrivez-vous ?

—----------------------------------------
Que proposez-vous comme traitement ?
QRM 13 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

A. Émollients
B. Savon surgras et syndet pour la toilette
C. Dermocorticoïdes
D. Photothérapie
E. Antihistaminique anti-Hl de seconde génération
Votre radiographie du thorax a permis de diagnostiquer un lymphome de Hodgkin.
■ QRM 14 : Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) concernant l'association prurit
et lymphome de Hodgkin ?
A. Prurit fréquent
B. Pronostic favorable
C. Prurit indépendant de l'évolution de la maladie
D. Prurit survenant après contact avec l'eau
E. Efficacité des dermocorticoïdes contre le prurit
QROC 15 : L'hématologue vous demande les médicaments qu'il pourrait proposer à un patient
en cas de cholestase avec prurit féroce. Que pouvez-vous lui répondre ?
114
■ QRM 1
► Correction: ABCDE
A. Le caractère localisé ou diffus
B. Les horaires de survenue
C. Existence de signes généraux
D. Facteurs favorisants
E. Prises médicamenteuses
Le prurit est un signe fonctionnel : « sensation qui provoque le besoin de se gratter ».

Il peut concerner la peau ou les semi-muqueuses. (Rang A).
Vous recherchez :
• Localisation : (plaque d'eczéma/psoriasis...) ou diffus (cholestase...)
• Circonstances déclenchantes : froid, eau, sport... ou apaisant (douche, soleil...)
• Les horaires de survenue : recrudescence le soir : gale...
• Aigue : eczéma, chronique : lymphome...
• Signes généraux : altération de l'état général, fièvre, (lymphome)...
• Métier : Eczéma de contact...
• Prises médicamenteuses quel que soit le mode d'administration ou autres produits :
toxidermie, opiacés, shampoing parfumé...
• Caractère collectif du prurit : gale...
Le prurit peut paraître cliniquement anodin, mais il peut amener à beaucoup de diagnostics
même sans lésions apparentes ! Il faut donc toujours être systématique.
■ QRM 2
► Correction: ABC
A. Trouble du sommeil
B. Gêne dans le travail
C. Altération de l'état général
D. Surface corporelle atteinte
1
E. Score PASI
Vous recherchez : (Rang A)

• Troubles du sommeil
• Troubles du comportement
• Retentissement sur l'état général
• Conséquences sur la vie personnelle ou professionnelle
La surface corporelle atteinte et le PASI sont des signes de gravité dans le psoriasis.
Devant toute pathologie, il faut évaluer la gravité.
Un prurit n'est pas un signe fonctionnel « attrayant » mais il peut être extrêmement invalidant
et handicapant. Il peut être la porte d'entrée de plusieurs maladies systémiques.
115
■ QROC 3
► Correction
L'index de Qualité de Vie (ou DLQI) est un questionnaire simple et pratique dont le but est
d'évaluer l'impact d'une maladie de peau sur la qualité de vie des personnes atteintes par
une maladie dermatologique. Il peut permettre également d'évaluer l'efficacité d'un
traitement. Les items à recueillir (difficulté habillement, vie sexuelle, travail...) sont ceux
présents au cours des 7 derniers jours. Le score est compris entre 0 et 30.
■ QRM 4
* Correction: ABCD
A. Rapports sexuels à risque
B. Prurit insomniant
C. Prurit collectif
D. Situation du patient précaire
E. Animaux à la maison
A. La gale doit faire rechercher des rapports sexuels à risque car il s'agit d'une IST. (Rang B).
B. Il s'agit d'un prurit à recrudescence nocturne. (Rang A).
C. Il existe souvent un caractère conjugal ou familial. (Rang A).
D. La gale peut survenir par épidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de
personnes âgées, dans les milieux sociaux défavorisés ou chez les immunodéprimés.
(Rang B).
E. La transmission est interhumaine directe par des contacts intimes et prolongés (IST).
La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est beaucoup plus rare sauf dans
les formes profuses et hyperkératosiques. (Rang B).
Devant tout prurit, il faut évoquer une gale car les lésions peuvent être polymorphes. Il faut
quasiment toujours l'évoquer pour la rechercher particulièrement (entre les doigts par
exemple...)
■ QRM 5
► Correction : BC
A. Prurit insomniant
B. Prurit plus important le soir

C. Prurit plus important lors du déshabillage
D. Antécédent d'atopie
E. Douleurs articulaires diffuses associées
Il existe un prurit physiologique qui est discret, plus important le soir et/ou au
déshabillement.
Un individu peut se gratter plusieurs fois par jour sans qu'il le remarque.
Le prurit devient pathologique lorsqu'il induit des lésions de grattage ou lorsqu'il retentit sur
les activités quotidiennes ou sur le sommeil. (Rang A).
116
■ QRM 6
► Correction: BCDE
A. Auscultation cardio-pulmonaire
B. Palpation de l'abdomen
C. Examen des muqueuses
D. Examen corps complet, patient déshabillé
E. Palpation des aires ganglionnaires
Devant un prurit, il faut rechercher des lésions spécifiques qui orienteront votre diagnostic.
Il faut palper les aires ganglionnaires (rate et foie aussi) en vue d'un éventuel lymphome.
Il faut rechercher un dermographisme, car les lésions urticariennes ne se voient pas forcément
en consultation car elles sont fugaces et migratrices. (Rang A).
En dermatologie, il faut examiner systématiquement le patient dans son entièreté, nu.
L'examen clinique comprend les muqueuses (œil, bouche, narines, anus, parties génitales)
et les aires ganglionnaires.
■ QROC 7
► Correction „ Stries linéaires

Il faut bien connaître les lésions non spécifiques de grattage.
Elles sont la conséquence du grattage et non la cause :
• Excoriations, stries linéaires ou ulcérations.
• Prurigo secondaire : lésions papuleuses, papules excoriées ou croûteuses ou nodulaires.
• Lichénification : peau épaissie, grisâtre, recouvertes de fines squames formant un
quadrillage.
• Une impétiginisation secondaire peut aussi être une conséquence.
Ces lésions non spécifiques marquent la sévérité du grattage. (Rang A).
■ QRM 8
► Correction: ABDE
A. Gale
B. Prurit psychologique
C. VIH
D. Lichen plan
E. Mastocytose cutané
117
Le patient ne présente aucune lésion spécifique, vous pouvez éliminer les causes de prurit avec
lésions cutanées spécifiques : la gale, le lichen, mastocytose cutanée, psoriasis... (Rang A).
Le prurit psychologique ne donne pas de lésions de grattage ni d'altération du sommeil.
(Rang A).
La mastocytose cutanée est plus fréquente chez l'enfant et correspond à une urticaire
pigmentaire (macules ou papules pigmentées). (Rang B).
■ QROC9
► Correction „ Prurit sine materia

Le patient présente un prurit sans aucune lésion spécifique.
Il a seulement des lésions provoquées par le grattage.
Il s'agit donc d'un prurit sine materia. (Rang A).
Les principales causes de prurit sine materia sont : (Rang A)
• Cholestase : cholestase gravidique, cirrhose biliaire primitive (révélateur), compres
sions des voies biliaires avec un prurit insomniant (cancer du pancréas, cancer des
voies biliaires).
• Insuffisance rénale chronique/hémodialyse (à cause de l'urée, stade tardif de
l'insuffisance rénale chronique terminale, prurit non révélateur).
• Maladie de Hodgkin/maladie de Vaquez (prurit aquagénique).
• Hyperthyroïdie (Basedow), hypothyroïdie (sécheresse cutanée).
• VIH VHB VHC : le prurit peut révéler le diagnostic.
• Carences martiales ou vitaminiques.
• Parasitoses : A évoquer après séjour en pays d'endémie : onchocercose, loase, filariose,
bilharziose... + évoquer larva migrans cutanée (ankylostomose, anguillulose) si
hyperéosinophilie. (Rang B)
• Médicaments : opiacés sans que cela soit une toxidermie, effet propre du médicament
par action sur les fibres nerveuses.
• Causes psychogènes différentes d'idiopathique > rechercher une cause psychiatrique
et prise en charge par un psychiatre.
Vous comprenez donc qu'il est important de poser ce diagnostic.
■ QROC 10
Correction Lymphome
1
Tout prurit nu et chronique doit faire évoquer chez un adulte jeune un lymphome hodgkinien
ou non hodgkinien.
Cela doit être votre obsession chez un jeune qui se gratte.
Chez un sujet âgé, il faut penser à une dermatose pré-bulleuse auto-immune et discuter après
le premier bilan biologique (vérifier hyperéosinophilie) à réaliser les anticorps spécifiques et
une immunofluorescence directe. (Rang A).
118
■ QRM 11
► Correction: AD
A. NFS
B. Sérologie toxocarose
C. Sérologie Syphilis
D. EPP
E. PTH
Le bilan de première attention comporte :

• NFS plaquettes
• Y-GT, phosphatases alcalines
• Créatininémie
• TSH
• Ferritine
• EPP
• Sérologie VIH VHB VC
La syphilis n'est pas une cause de prurit sine materia. La biopsie cutanée n'est pas indiquée.
Il faudra évoquer éventuellement la toxocarose en seconde attention, en cas de voyage en
zone d'endémie. (Rang A).
■ QROC 12
► Correction „ Radiographie du thorax

Faire seulement la radio du thorax pour rechercher un lymphome.
L'échographie abdominale n'est plus à réaliser. (Rang A).
■ QRM 13
► Correction: ABC
A. Émollients
B. Savon surgras et syndet pour la toilette
C. Dermocorticoïdes
D. Photothérapie
E. Antihistaminique anti-Hl de seconde génération
n'
A. il n'est jamais faux de cocher émollients dans un dossier de dermatolo

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La dermatologie est une spécialité géniale :) !

Vous pourrez également faire de la cosmétique, de l'esthétique, travailler en ville ou à l'hôpital.

Ce livre ne contient que des connaissances de rang A et B du collège de dermatologie.

• Lutte contre les agressions externes : polluants, produits chimiques...

• Maintien de la température corporelle,

• Participe à la synthèse de la vitamine D,

Dossier progressif n° 8 111

Dossier progressif n° 9 121

Dossier progressif n° 10 131

Dossier progressif n° 11 143

Questions isolées 147

Dossier progressif n° 8 111

Dossier progressif n° 9 121

Dossier progressif n° 10 131

Dossier progressif n° 11 143

Questions isolées 147

■ Zone à pointer 1 : Pointer une zone squameuse sur cette image.

QRM 3 : Quel(s) est ou sont le(s) facteur(s) de gravité ou de résistance au psoriasis

■ QROC 5 : Quelle atteinte associée au psoriasis allez-vous particulièrement rechercher à

■ QRM 6 : Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) concernant le rhumatisme psoriasique ?

■ QRM 8 : Comment évaluez-vous la gravité du psoriasis ?

■ QRM 9 : Cochez la ou les proposition(s) exacte(s).

QRM 11 : Vous proposez de la photothérapie. Quelles sont la ou les affirmation(s) exacte(s) ?

■ QROC 12 : Quel est le principal antécédent personnel qui contre-indiquerait la photothérapie ?

Correction du dossier progressif n° 1

Il s'agit d'une plaque érythémato-squameuse bien limitée, polycyclique.

• Linguale : glossite exfolliatrice marginée

D'autres photos classiques de psoriasis :

Plusieurs facteurs peuvent initier ou provoquer une poussée de psoriasis : (Rang B)

tance thérapeutique et sont souvent présents en raison du syndrome métabolique fréquent

A. La dermatite séborrhéique du cuir chevelu est très difficile à distinguer du psoriasis.

Atteinte typique de la lisière du cuir chevelu.

riasique. (Rang B).

distingue par les points suivants : (Rang A)

La distinction d'un rhumatisme psoriasique exclusivement digitale et une arthrose digitale

La gravité d'un psoriasis s'évalue par :

Souvent en dermatologie, les maladies n'entraînent pas un engagement du pronostic vital.

C. L'évolution de la maladie est chronique :

A. Il s'agit de dérivés de la vitamine D. Les dérivés de la vitamine A correspondent aux réti­

Les contre-indications sont :

Les risques à court terme :

Les risques à long terme :

Le mycosis fongoïde est non photo-induit.

• Antécédent personnel de cancer cutané, syndrome des nævus

• Protection des organes génitaux externes.

A. Il s'agit de dérivés de la vitamine D. Les dérivés de la vitamine A correspondent aux réti

- Physico-chimique : photothérapie dynamique, vous appliquez un produit photo

A. Vous ne traitez pas le patient en attendant la réalisation des prélèvements bactério