Esquemas Clinico Visuales en Gastroenterologia Ocr02

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ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN
Director Cientfico de la Serie Esquemas Clnico-Visuales: Profesor C. Rey-Joly
Copyright 1987 de Ediciones Doyma, S. A. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. Heservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del Copyright. ISBN: 84-7592-129-9 Depsito legal: B. 1.317-87 1m preso en Espaa por Egedsa
ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN
GASTROENTEROIOGIA
Jaume Boix Valverde
Mdico adjunto del Servicio del Aparato Digestivo (Unidad de Endoscopia) Hospital Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona). Espaa
EJ)ICIONES DOYM6
Barcelona, Madrid, Buenos Aires, Mxico, Santiago de Chile
PROLOGO
Sin lugar a dudas, la informacin que en la actualidad recibe la clase mdica es profusa y su utilidad, por lo excesiva y por el propio quehacer profesional, insuficientemente aprovechada. El poder disponer de una informacin escueta sin prdida del rigor cientfico, eminentemente grfica y al mismo tiempo representativa de las ms variadas parcelas mdicas constituye una excelente aportacin al mejor conocimiento y entendimiento de diversos cuadros patolgicos. Con los esquemas clnico-visuales se pretende que el estudiante de los ltimos cursos de la licenciatura, el mdico residente durante su formacin y el mdico general, e incluso el especialista, puedan disponer de unos elementos (texto breve pero esencial y figuras o esquemas) que le permitan reconocer en pocos minutos los datos ms caractersticos que identifican un determinado proceso. En ocasiones ser una lesin cutnea, la localizacin radiolgica de una alteracin torcica, el comportamiento de una curva febril o el aspecto de una determinada secrecin lo que rpidamente localizar mentalmente la enfermedad o el sndrome, sin lugar a dudas conocido pero en ocasiones olvidado. Otras veces, una definicin, la frecuencia o las caractersticas clnicas ms llamativas sern el toque de atencin que consigan el mismo propsito. La brevedad con que se trata cada entidad no se encuentra en detrimento, yel lector lo podr comprobar, de la seriedad, profundidad o puesta al da de los distintos temas que los autores han elaborado. La intencin de esta serie de esquemas clnico-visuales no es, pues, otra que la de proporcionar la mejor informacin de la manera ms fcil y til a la poblacin mdica, a la que esta obra va dirigida. No es, insistimos, un tratado exhaustivo de una determinada rama de la medicina; se trata de aproximar de la mejor forma y con el mximo rigor cientfico el diagnstico de los procesos ms frecuentes y/o caractersticos de diversas especialidades mdicas.
Las enfermedades del aparato digestivo son las que, casi con seguridad, motivan el mayor nmero de consultas en la prctica clnica diaria. Aunque el diagnstico sindrmico de los procesos gastrointestinales sigue estando firmemente apoyado en la historia clnica y la exploracin fsica, han sido los grandes avances de los ltimos aos en el terreno de la fisiopatologa y, sobre todo, en el campo de las exploraciones complementarias los que han permitido el mejor y ms preciso reconocimiento de las enfermedades digestivas. Basado en estas directrices, el autor de esta obra ha conseguido la puesta al da, concisa pero profunda, en el diagnstico de las entidades ms frecuentes dd tubo digestivo y del rbol biliopancretico.
Prof. C. Rey-Joly
Catedrtico de Patologa General y Propedutica Clnica. Facultad de medicina. Universidad Autnoma de Barcelona. Espaiia.
INDICE"
1. Generalidades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Historia clnica y exploracin, 10 Exploraciones complementarias, 14 Endoscopia esofagogastroduodenal, 22 Colonos copia. Endoscopia baja, 26 Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, 30 Diagnstico diferencial. Ictericias, 32 Diagnstico diferencial. Hemorragia digestiva alta, 36 Diagnstico diferencial. Diarreas, 40 Diagnstico diferencial. Abdomen agudo, 44
11. Enfermedades del esfago

10 Alteraciones motoras del esfago. Acalasia, 50
11 Reflujo gastroesofgico, 54 12 Hernia de hiato. Complicaciones, 58 13 Tumores malignos del esfago, 60
111. Enfermedades del estmago

14 Ulcera gstrica, 64
15 Neoplasia gstrica incipiente, 68 16 Cncer gstrico, 72
IV. Enfermedades del duodeno

17 Ulcera duodenal, 74
V. Enfermedades del intestino delgado

18 Enteropata por gluten, 78 19 Enfermedad de Crohn del intestino delgado, 82 20 Linfomas del intestino delgado, 84
VI. Enfermedades de la va biliar

21 Litiasis vesicular y coledocal, 88 22 Neoplasias de la va biliar y de la vescula, 94 23 Colecistopatas, 96
VII. Enfermedades del pncreas

24 Pancreatitis aguda, 100 25 Pancreatitis crnica, 104 26 Tumores del pncreas, 106
VIII. Enfermedades del colon

27 Enfermedad diverticular, 110 28 Colitis ulcerosa, 112
29 Enfermedad de Crohn del colon, 116
30 Tumores polipoideos del colon, 120 31 Neoplasias del colon, 124
ESQUEMAS CLINICO-VISUALES EN
GASTROENTEROIOGIA
1. GENERALIDADES
1. Historia clnica y exploracin
La historia clnica se inicia con las preguntas al enfermo, que sern las generales de cualquier historia, profundizando ms en los aspectos que mencionamos a continuacin y que son los de mayor inters para la Gastroenterologa.
Antecedentes familiares
Hay que precisar sobre los antecedentes de lcera pptica, hepatopata, neoplasias digestivas, poliposis familiares y colelitiasis.
Antecedentes personales
Se preguntar sobre la existencia de hbitos txicos, especialmente del consumo de alcohol, tambin se debe preguntar sobre los hbitos sexuales, dado el elevado nmero de enfermedades con manifestaciones digestivas de transmisin sexual (rectitis gonoccica, estenosis rectales por linfogranuloma venreo, perihepatitis gonoccica, fisuras anales, SIDA). Hay que precisar si existe consumo de drogas (toxicomana) o de frmacos que potencialmente puedan ser hepatotxicos o yatrognicos para el tracto gastrointestinal. Se debe recoger la profesin y actividades laborales del paciente; el tipo de dieta que sigue, si existe intolerancia a algn alimento o dispepsia a grasas.
Antecedentes patolgicos
Se preguntar si el paciente ha sido ingresado o intervenido en alguna ocasin, si ha recibido transfusiones, y cules han sido las enfermedades que ha padecido tanto en la infancia como en la edad adulta.
Interrogatorio por aparatos

Mencionaremos al paciente los diferentes signos o sntomas gua de los distintos aparatos, para que exprese si los padece o los ha padecido. Dichos signos y sntomas gua en el aparato digestivo se especifican en la tabla 1. La exploracin del paciente gastroenterolgico se inicia con una valoracin de su aspecto general, estado aparente de nutricin y de gravedad.
Inspeccin
Debemos valorar la existencia o no de ictericia de piel o de esclerticas, as como la palidez de piel y mucosas, propia de la anemia. Las lesiones cutneas por rascado son propias de la colestasis crnica. La existencia de fstulas cutneas, eritema nodoso o pioderma gangrenoso, se observan en la TABLA I
Signos y sntomas gua

Pirosis retrosternal Regurgitacin Disfagia Vmito-nuseas Hematemesis-melena Rectorragia-enterorragia Diarrea Cambio en el ritmo deposicional Estreimiento Dolor abdominal Ictericia Ascitis
10
HISTORIA CLlNICA y EXPLORACION
PCF
PCF PCF
D I--~--r---{
PCF
34a.
Fig. l. Pedigr de familia afecta de poliposis recroclica familiar.
8a.
6a.
Fig. 2. Lesiones cutneas en porfitia cutnea tarda.
Fig. 3. Lentiginosis periorificial en el sndrome de Peutz-Jeghers.
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GENERALIDADES
enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Los edemas en extremidades inferiores o la anasarca, aparecen en la hipertensin portal y en la hipoproteinemia severa, propia de la malabsorcin. Tambin se debe explorar exhaustivamente la piel, descartando la existencia de melanomas cutneos, letalides, lentiginosis periorificial propia del sndrome de Peutz-Jeghers, y se anotarn en la historia la localizacin de las cicatrices quirrgicas existentes. La inspeccin debe incluir el aspecto y color de las heces y de la orina.
Palpacin
Se descarta la existencia de adenopatas, hernias en la zona inguinocrural y umbilical, as como de masas abdominales. Tambin se precisa la existencia de visceromegalias y sus caractersticas. Se debe realizar palpacin abdominal en profundidad, para valorar si es dolorosa; as como maniobras de descompresin brusca. Se debe hacer un tacto rectal para descartar la patologa anorrectal y comprobar si el fondo de saco de Douglas est libre.
Percusin
Se deben percutir los flancos, pues si existe matidez desplazable con los cambios posturales puede sugerir una ascitis. La prdida de la matidez en la zona heptica es sugestiva de neumoperitoneo y nos debe hacer pensar en la perforacin de una vscera hueca.
Auscultacin
Hay que auscultar el rea heptica descartando la existencia de soplos hepticos, como por ejemplo en hepatomas, o roces, caractersticos de la perihepatitis gonoccica. Tambin los ruidos intestinales nos pueden indicar el estado de la dinamia intestinal.
Exploracin por aparatos

Una correcta valoracin neurolgica y del estado de conciencia es de gran utilidad en los pacientes hepatpatas. La existencia de un derrame pleural puede estar en relacin con una ascitis torcica, pancreatitis aguda, absceso subfrnico o metstasis de un tumor gastrointestinal. Una arritmia del tipo de la fibrilacin auricular puede favorecer la isquemia intestinal de origen embolgeno.
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HISTORIA CLlNICA y EXPLORACION
Fig. 4. Uiias en vidrio de reloj ...
Fig. 5. Aftas en el paladar, paciente con Crohn de colon.
Fig. 6. Orificio fistuloso en la enfermedad de Crohn.
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GENERALIDADES
2. Exploraciones complementarias
Una vez realizada una impresin diagnstica, corroborada por la exploracin fsica, las exploraciones complementarias son un poderoso medio, basado en diferentes aplicaciones a la medicina de la ingeniera biomdica mediante la utilizacin de una tecnologa cada vez ms sofisticada y especializada, que conducen a un diagnstico morfolgico de presuncin, pero pudindose llegar en muchas ocasiones al diagnstico histolgico definitivo.
Exploraciones radiolgicas
Radiologa simple de trax y de abdomen. Es bsica en cualquier pacienre, debindose valorar elevaciones diafragmticas, ensanchamiento del mediastino por hernias o acalasia, derrames pleurales, etctera. La radiologa de abdomen es imprescindible ante todo abdomen agudo, debiendo preceder a cualquier estudio radiolgico abdominal. Trnsito baritado alto o seriada esofagogastroduodenal. Es til bsicamente para valorar la motilidad esofgica, la distensibilidad del estmago (para descartar procesos infiltrantes), la existencia de divertculos y fstulas en el tracto gastrointestinal alto, as como desplazamientos del misrilo por procesos de vecindad que lo comprimen o engloban. Est contraindicado en pacientes inconscientes, ocluidos o con perforacin de vscera hueca, pudindose en este caso realizar con precaucin utilizando contraste hidrosoluble. Trnsito baritado intestinal. Es la exploracin bsica para el estudio de la patologa del yeyuno y del leon. Tiene el inconveniente de la poca especificidad de las imgenes radiolgicas, mejorando sta en el caso de realizarse con la tcnica de la enteroclisis, pasando aire y el contraste a travs de una sonda cuyo extremo est situado en el yeyuno proximal. Enema opaco. Sirve para observar la morfologa de colon, las lesiones manifiestas del mismo (estenosis, masas vegetantes), para precisar la extensin de las enfermedades intestiIules inflamatorias y para diagnosticar sus complicaciones. Alguna lesin vegetante y polipoidea puede pasar desapercibida si no se utiliza la tcnica del doble contraste. No se debe practicar enema opaco en los pacientes con megacolon ni en las fases severas de la enfermedad inflamatoria del colon. Colecistografa oral. Ha sido la tcnica clsica para el estudio de la vescula biliar; en cuanto al estudio de la litiasis vesicular est superada por la ecografa. pero sigue teniendo su importancia para valorar el funcionamiento de la vescula y la respuesta al alimento graso (boydm). La exclusin radiolgica de la vescula es un signo fiable de colecistopata. Colangiografa intravenosa por perfusin. Es til para visualizar el coldoco y las vas biliares en pacientes anictricos, si bien es de escasa fiabilidad, a excepcin de cuando se practican tomografas. Se utiliza, bsicameme, ante la sospecha de litiasis residual coledocal, cuando el paciente no est ictrico. Esta tcnica se halla contraindicada en las alergias a" los contrastes yodados. Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consiste en el relleno con contraste de la va biliar, a travs de una aguja de pequeo calibre y flexible.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Fig. l. Radiografa de trax. Acalasia, ausencia de aire en cmara gstrica. ensanchamiento mediastnico y nivel.
Fig. 2. Neumomediastino por perforacin espontnea del esfago.
Fig. 3. Neoplasia del L11 del pulmn que invade el esfago.
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GENERALIDADES
que se introduce percutneamente a travs del hgado, hasta que su extremo rellena un conducto biliar. Se realizar en los pacientes en quienes se sospecha ictericia obstructiva, cuando se desea conocer el nivel y la posible etiologa de la obstruccin. Las complicaciones que presenta son: colangitis, coleperitoneo y hemoperitoneo. En manos de radilogos intervencionistas expertos es una buena tcnica diagnstica de las obstrucciones altas de la va biliar, permitiendo la colocacin de d renaj es biliares externos.
Arteriografia. Se consigue mediante la cateterizacin selectiva de los vasos (tronco celiaco y arterias mesentricas) con la posterior inyeccin selectiva, apareciendo la imagen vascular en sus respectivas fases arterial, capilar y venosa o de retorno. Est indicada en la isquemia intestinal, hemorragias digestivas no diagnosticadas por otros mtodos, diagnstico de tumores abdominales muy vascularizados previo a la intervencin, para precisar criterios de resecabilidad y sus relaciones vasculares, as como para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal previo a una intervencin derivativa portosistmica. La arteriografa tiene el inconveniente de ser una tcnica cruenta, estando contraindicada en la alergia al yodo, ateromatosis severa de grandes vasos, trastornos de la coagulacin e insuficiencia renal. Estos inconvenientes estn siendo paliados por la arteriografa digitalizada. La arteriografa ofrece las ventajas de permitir actitudes teraputicas como son la embolizacin de tumores o la perfusin localizada y selectiva de frmacos como sustancias vasoactivas para el tratamiento de las hemorragias o citostticos para los tunlores. Esplenoportografia. Tcnica que en la actualidad es poco utilizada, al haber sido desplazada por la arteriografa, slo reservada para el estudio de la hipertensin portal en los casos en que la arteriografa no la precisa bien. Cavografia. Se reserva esta tcnica para el estudio de extensin de los tumores retroperitoneales y en el estudio del sndrome de Budd-Chiari. Tomografia axial computadorizada (TAC). Tcnica de gran utilidad, al permitir el estudio de los diferentes rganos abdominales, relacionndolos entre s, al simultanear el estlldio en secciones transversales del cuerpo en forma bidimensional, pudindose ayudar de los contrastes radiolgicos rellenando el tracto digestivo y perfundiendo los vasos, con lo que se consigue delimitar las difetentes estructuras y contrastar las distintas densidades radiolgicas. Est indicada en el estlldio de los tlImores hepticos, pancreticos, de la valoracin de las complicaciones de la pancreatitis, el estudio de las masas abdominales y, en algn caso, para el diagnstico diferencial de las ictericias obstructivas. Guiados por esta tcnica, se pueden practicar punciones cito lgicas y biopsias, as COIllO el dren~e de abscesos.
Exploraciones endoscpicas
Las tcnicas diagnsticas realizadas con endoscopios flexibles (fibroendoscopios), por su gran importancia se describirn en captulos aparte.
Laparoscopia. Mediante el uso del laparoscopio, compuesto de una ptica dispuesta en un telescopio rgido, que contiene un canal de trabajo til para el paso de pinzas de biopsia y elementos teraputicos, y previa la puncin de la
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Fig. 4. Estenosis por compresin extrnseca del esfago.
Fig. 5. Cpsula de Watsoll-Crosby de biopsia intestinal.
Fig. 6. Cpsula de biopsia yeyunal, situada pasado el ngulo de Treitz.
Fig. 7. Fragmento de mucosa yeyunal orientada en papel, obtenida por cpsula de biopsia.
Fig. 8. Laparoscopia en la cirrosis heptica macronodular. (Cortesa del Or. P. Humbert.)
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GENERALIDADES
cavidad abdominal con un trocar una vez insuflada, se consigue visualizar la cavidad abdominal, as como la toma de biopsias en la misma. Las indicaciones de la laparoscopia son: estudio de ascitis no diagnosticadas por otros procedimientos, sospecha de patologa peritoneal especfica versus carcinomatosis, diagnstico de los tumores hepticos y masas abdominales, estudio y biopsias selectivas en las hepatopatas focales y e! estudio de las hepatopatas difusas, en e! caso de que una importante alteracin de las pruebas de coagulacin impidan la biopsia percutnea.
Otras tcnicas
Ecografa abdominal. Tcnica que no utiliza los rayos X, por lo que no tiene contraindicacin durante e! embarazo, ni tiene limitacin en cuanto al nmero de exploraciones. Se fundamenta en una emisin de ultrasonidos, cuyo eco se recoge por e! mismo transductor que los emite, representndolos en una pantalla. Las limitaciones de la tcnica son que e! paciente debe colaborar mnimamente, al tener que realizar apneas para no movilizar las estructuras abdominales, est dificultada en los pacientes obesos por la grasa y por la presencia de abundante aire en e! intestino. Sus indicaciones son: estudio de las ictericias, sospecha de litiasis biliar, dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior, estudio de masas abdominales y hepticas, estudio de las pancreatopa tas y seguimiento de las complicaciones de las pancreatitis agudas. Tiene la ventaja sobre la T AC de que permite e! estudio mediante cortes longitudinales y oblicuos adems de transversales y tambin nos permite guiar agujas de puncin bipsicas y citolgicas, como la colocacin de drenajes de abscesos. Gammagrafa isotpica. La gammagrafa heptica realizada con sulfuro de tecnecio coloidal, desde la aparicin de la ecografa, ha sido poco utilizada para el estudio de las masas hepticas, teniendo an vigor su indicacin en el estudio de las hepatopatas crnicas, al ser un dato de gran inters el dficit de captacin de! trazador por el hgado y la hipercaptacin en e! bazo y otros tejidos de! SRE. Otras tcnicas isotpicas de utilidad son la de los hemates marcados con 99mTc para e! estudio de las hemorragias digestivas, al permitir delimitar la zona de extravasacin, utilizndose ante la sospecha de divertculo de Mecke!, as como la gammagrafa biliar con e! cido iminodiactico (IDA) marcado con 99mTc administrado por va intravenosa, que se excreta por la bilis, permitiendo la exploracin morfolgica y dinmica de! rbol biliar. Sus indicaciones principales son el estudio de la colecistitis aguda y de las enfermedades de las vas biliares como las dilataciones congnitas de la va biliar (enfermedad de Caroli) o la colangitis esclerosante. Puncin biopsia heptica (PBH). Es la tcnica por la que se obtiene un cilindro de tejido heptico, mediante la puncin del mismo a travs de la piel pasando por un espacio intercostal, con la ayuda de una aguja tipo Menghini o de corte. Es imprescindible que el paciente c~labore y mantenga la apnea tras expulsar el aire durante unos segundos, siendo tambin un requisito la existencia de matidez heptica a la percusin o palpacin de hepatomegalia. Se requieren unas pruebas de coagulacin en las que las plaquetas sean superiores a las 60.000 por mm 3 y el tiempo de protrombina o de Quick sea superior al 60 %. No debe realizarse cuando existe ascitis importante o derrame pleural, ni
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Fig. 9. Gammagrafa heptica. Hepatomegalia en hepatopata alcohlica.
Fig. 10. Gammagrafa biliar con IDA. Comprobacin del correcto drenaje de ambos lbulos a travs de una hepatoyeyunostoma.
Fig. 11. Gammagrafa con hemates marcados con 99mTc. Ndulo heptico hipocaptante por metstasis.
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GENERAL! DADES
en pacientes con ictericia obstructiva, absceso subfrnico, heptico o quiste hidatdico. Es aconsejable, al objeto de evitar complicaciones, que previa a su realizacin dispongamos de una ecografa abdominal o de una gammagrafa heptica.
Test de aliento. Son un conjunto de mtodos que, junto con el anlisis del aire espirado en ayunas o tras la ingesta oral de sustratos marcados con istopos, nos informan sobre la absorcin de lpidos o hidratos de carbono, as como de! sobrecrecimiento bacteriano. Los ms utilizados son el de 14 triolena para determinar la existencia de esteatorrea, y e! hidrgeno-lactulosa para la malabsorcin de azcares y e! sobrecrecimiento bacteriano.
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Fig. 12. Colecistografa oral normal.
Fig. 13. Ecografa. Ndulo heptico hiperecognico por metstasis.
Fig. 14. Arteriografa del eje esplenoportal.
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GENERALIDADES
3. Endoscopia esofagogastroduodenal
General idades
Con la utilizacin de los endoscopios flexibles, con fibra de vidrio (fibroendoscopios), se puede explorar de forma ntegra el tracto digestivo superior, rutinariamente hasta la segunda porcin de! duodeno. Los fibroendoscopios tienen la extremidad distal movil en cuatro sentidos, pudindose angular, permitiendo maniobras de retrovisin, mediante las cuales se puede explorar la cpula gstrica. Los endoscopios van equipados de un sistema de transmisin de la luz y otro de la imagen, estos sistemas estn formados por haces de fibra ptica. Tienen tambin un doble sistema de conductos para la insuflacin y limpieza de la ptica mediante un chorro de agua que se dirige hacia la misma y de un canal de aspiracin, a travs del cual pueden pasar catteres, pinzas para la toma de biopsias, cepillos de citologa, asas de polipectoma y pinzas especiales para la extraccin de cuerpos extraos.
Indicaciones de la esofagogastroduodenoscopia
Ineludibles. Sospecha clnica o radiolgica de patologa neoplsica, hemorragia digestiva alta o anemia ferropnica, lcera gstrica, estudio de la disfagia, control del estmago intervenido o tras ingesta de custicos y control de procesos premalignos: aclasia, atrofia de la mucosa gstrica y esfago de Barrer. Opcionales. Control de cicatrizacin de lcera duodenal o para valorar el efecto teraputico, dispepsia ulcerosa con radiologa negativa, dispepsias atpicas, pancreatitis agudas, previa a toda intervencin de colecistectoma y endoscopia teraputica. Contraindicaciones. Perforacin del tracto digestivo alto, infarto de miocardio reciente, aneurisma de la aorta, insuficiencia respiratoria severa y pacientes en coma, ante el peligro de la broncoaspiracin. Estas dos ltimas contraindicaciones no son absolutas por cuanto se pueden obviar en caso de ser de gran inters la prctica de la endoscopia, si previamente a ella se intuba al paciente.
Tcnica endoscpica
El paciente debe estar en ayunas desde seis horas antes de la exploracin. Esta ir precedida de una explicacin al paciente sobre la exploracin que se le va a practicar, as como e! modo en que debe colaborar, y durante la misma se valora la predisposicin a colaborar. Unos 10 minutos antes de iniciar la exploracin se le administra un anestsico tpico farngeo (tetracana), se le coloca en decbito lateral izquierdo, se le aplica un protector dental en la boca y se introduce e! endoscopio bajo control visual, penetrando por la boca de Killian. Se explora e! esfago, el estmago y el duodeno, insuflando aire de modo continuo para desplegar totalmente las cavidades a explorar, y en e! caso de encontrar fluidos en las mismas o restos alimentarios que dificulten la exploracin, se aspiran a travs de! canal de biopsia. Una vez visualizado el duodeno, se retira e! endoscopio al antro, en donde se realiza una primera maniobra de retrovisin para explorar la incisura angularis, y posteriormente otra en la parte alta para visualizar la cpula gstrica. La duracin de la exploracin por un endoscopista experto oscila entre uno a cinco minutos y slo en aquellos csos que se demuestran excepcionales se precisa de premedicacin.
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ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL
Fig. 1. Imagen de las cuerdas vocales.
Fig. 4. Zona de transicin de la mucosa esofagogstrica o lnea Z.
Fig. 2. Neoplasia vegetante de la epiglotis.
Fig. 5. Cardias normal.
Fig. 3. Aspecto y coloracin normales del esfago.
Fig. 6. Cpula gstrica visualizada en retrovisin.
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GENERALIDADES
Complicaciones
Son infrecuentes, oscilando entre el 0,1 al 0,24 %; son las ms graves la perforacin esofgica, la broncoaspiracin, pequeos traumatismos mucosos y en pacientes cardipatas pueden predisponer a desarrollar arritmias cardiacas.
Endoscopia teraputica
La endoscopia, aparte de diagnosticar las enfermedades de los tramos digestivos asequibles al endoscopio, nos permite a travs de l introducir elementos teraputicos. A continuacin enumeramos las posibilidades de la endoscopia teraputica en el tracto digestivo alto: Extraccin de cuerpos extraos (bezoares). Esclerosis de varices esofgicas. Dilatacin de las estenosis esofgicas. Dilatacin de la acalasia. Colocacin de prtesis esofgicas en las neoplasias inoperables. Polipectoma y extraccin de las lesiones polipoideas. Macrobiopsia de las lesiones submucosas. Electrocoagulacin y/o esclerosis de las lesiones sangrantes. Colocacin de grafes en las lesiones sangrantes. 10. Fotocoagulacin con lser de las lceras sangrantes. 11. Destruccin mediante lser de las neoplasias esofgicas avanzadas. 12. Gastrostoma endoscpica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
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ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL
Fig. 7. Incisura angularis con lcera pptica.
Fig. 8. Visin global de la zona antropilrica, con pequeo plipo.
Fig. 9. Duodeno normal.
Fig. 10. Yeyunoscopia normal.
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GENERALIDADES
4. Colonoscopia. Endoscopia baja

Generalidades
La rectoscopia con instrumentos rgidos es una tcnica asequible a gran nmero de mdicos, pero en la actualidad, dadas sus limitaciones (slo permite explorar 30 cm) nicamente se utilizar en casos muy concretos. Desde la aparicin de los colonoscopios flexibles, de caractersticas muy similares a los fibrogastroscopios, a excepcin de su mayor longitud y dimetro de aspiracin, se puede explorar la totalidad de! intestino grueso y en algn caso concreto e! leon terminal, al penetrar con e! colonoscopio a travs de la vlvula ileocecal (ileoscopia retrgrada). Aparte del diagnstico de la patologa colorrectal, la colonoscopia nos permite una variante teraputica de gran importancia en la prevencin de la neoplasia de colon, como es la extirpacin de los plipos mediante la polipectoma, as como la e!ectrocoagulacin de lesiones vasculares sangrantes (angiodisplasias).
Preparacin del paciente y tcnica

El paciente debe seguir desde tres das antes de la exploracin una dieta pobre en residuos, aplicarse por lo menos 3 enemas de limpieza previos a la exploracin e ingerir el da antes un laxante oral (senosido). Se coloca al paciente en decbito supino o lateral, y antes de introducir e! colonoscopio se practica una exploracin anal y tacto rectal, se penetra insuflando y aspirando los restos fecales que encontremos a lo largo de! tramo intestinal explorado, intentando rectificar las acodaduras que encontremos mediante maniobras de introduccin y retirada del endoscopio. De este modo y en caso de que e! paciente no haya estado sometido a intervenciones previas sobre la zona sigmoidea (histerectomas) o se encuentre afecto de una diverticulosis, se penetra fcilmente el endoscopio hasta e! ngulo esplnico del colon, el cual una vez sobrepasado es enderezado, as como el ngulo heptico una vez sobrepasado. Para precisar la zona explorada nos guiamos por los centmetros de endoscopio introducido, pero no se correlaciona adecuadamente con la anatoma, debido a las diversas variaciones anatmicas personales, por lo que nos guiamos por la transiluminacin que produce la luz del endoscopio a travs de la pared abdominal; sin embargo, no podremos estar totalmente seguros de haber realizado una exploracin completa si no visualizamos e! orificio apendicular o la vlvula.
Indicaciones de la colonoscopia
Rectorragias y hemorragias bajas. Cambio en el ritmo deposicional. Diarreas prolongadas. Prdidas o'cultas de sangre en heces. Diagnstico y control de la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Sospecha radiolgica de neoplasia colorrectal. Seguimiento de los pacientes intervenidos de neoplasia de colon. Polipectoma de colon y los controles ulteriores.
Complicaciones
Las complicaciones de la colonoscopia oscilan entre un 0,27 y un 0,65 % de las exploraciones realizadas, siendo la ms frecuente la instauracin de un cuadro vagal por la distensin de! colon tras la insuflacin, tambin en pacientes con patologa inflamatoria se pueden producir hemorragias tras la toma de biopsias, siendo no obstante la complicacin ms grave la perforacin del colon.
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COLONOSCOPIA. ENDOSCOPIA BAJA
Fig. 1. Angulo heptico del colon.
Fig. 2. Ciego de aspecto normal.
Fig. 3. Colonoscopia. Ciego normal.
Fig. 4. Orificio apendicular.
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GENERALIDADES
Contraindicaciones
Abdomen agudo (sobre todo en caso de perforacin de vscera hueca y en los pacientes con oclusin intestinal). Megacolon. Diverticulitis. Infarto agudo de miocardio reciente. Intervencin abdominal en fase de postoperatorio. Colitis ulcerosa activa en fase de brote severo.
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COLONOSCOPIA. ENDOSCOPIA BAJA
Fig. 5. Vlvula ileocecal de forma labiada.
Fig. 6. Vlvula ileocecal abierta, visualizndose a su travs e! leon.
Fig. 7. Jleoscopia retrgrada. Aspecto de! leon normal.
Fig. 8. lleoscopia retrgrada. lleon de aspecto nodular en la hiperplasia folicular linfoide.
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GENERALIDADES
5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Introduccin
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) se realiza con un endoscopio de visin lateral, denominado duodenoscopio, mediante e! cual se consigue visualizar de forma ptima la papila de Vater y su canulacin mediante un catter que pasa por el canal de biopsia de! duodenoscopio, pudindose dirigir su extremo distal. A travs de este catter se introduce contraste radiolgico que rellena la va biliar, consiguiendo una colangiografa, o el conducto de Wirsung cuyo estudio radiolgico es la pancreatografa. Mediante el conocimiento y desarro]]o de esta tcnica es posible la prctica de teraputica endoscpica sobre la va biliar, como son la esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos de la va biliar, y la colocacin de prtesis biliares internas para drenar las ictericias de etiologa neoplsica.
Tcnica
El paciente debe estar en ayunas desde 6 horas antes de la exploracin; se le administra por va venosa premedicacin (sulfato de atropina y diacepam), se sita en una mesa de exploraciones de un aparato de radiologa con intensificador de imagen, colocando al paciente en decbito lateral izquierdo, tras lo cual se le introduce e! duodenoscopio, una vez en la segunda porcin duodenal se administra intravenosamente un espasmoltico intestinal (bromuro de hioscina o glucagn), colocndose al paciente en decbito prono, tras lo cual se rectifica el duodeno con un giro de! endoscopio en rotacin horaria y traccin del mismo, con lo que conseguimos un abordaje idneo de la papila, canulndose con la ayuda de una rtula direccional situada en e! extremo de! duodenoscopio, que nos permite angular el extremo de! catter, se inyecta contraste bajo control radiolgico, rellenndose e! conducto deseado. Es recomendable en los pacientes con posible ictericia obstructiva que se utilice profilaxis antibitica de amplio espectro, al objeto de prevenir la colangitis.
Indicaciones
Ictericia obstructiva. Sndrome poscolecistectoma. Pancreatitis crnicas, previa a la intervencin quirrgica. Pancreatitis agudas recidivantes. Pacientes alrgicos a los contrastes yodados, en los que se les debe practicar un estudio de la va biliar. Sospecha clnica o radiolgica de tumor pancretico. Dolor abdominal recidivante localizado en e! hemiabdomen superior, en pacientes en los que la sistemtica exploratoria habitual no justifica e! dolor. Estudio de las fstulas biliares o pancreticas externas o internas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las propias de la endoscopia digestiva alta, a las que se deben aadir las que pueden presentarse en los pacientes que en el momento de la exploracin se encuentren afectos de una pancreatitis aguda de causa no litisica, o estn afectos de un pseudoquiste pancretico (pe!igro de infectarlo). En los pacientes con ictericia obstructiva hay que considerar, aparte de la antibioticoterapia profilctica, la opcin quirrgica de drenaje prevista sin demora.
Complicaciones
Las complicaciones oscilan entre un 1 y un 3 %, siendo las ms frecuentes la pancreatitis aguda y la colangitis.
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COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
Fig. 1. Papila de Vater canulada.
Fig. 3. Coledocoscopia perora! a travs de una co!edocoduodenostoma. Confluente heptico normal.
Fig. 2. Papila canulada situada en el borde de un divertculo duodenal.
Fig. 5. Colocacin de dos endoscopios para cateterizar la papila en una gastrectoma tipo B-H.
Fig. 4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica normal.
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GENERALIDADES
6. Diagnstico diferencial. Ictericias

Etiopatogenia
La ictericia es debida a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina, por la que se produce una acumulacin en la piel y mucosas que presentan una coloracin amarilla. Estas alteraciones pueden ser debidas a un aumento de la produccin de la misma (como en las hemlisis), a alteraciones familiares del metabolismo (como en la enfermedad de Gilbert), por lesin hepatocelular (como en la cirrosis) y por la alteracin en la excrecin biliar de la bilirrubina (como en las colestasis).
Clnica
En estos pacientes, es importante la recogida de datos epidemiolgicos, ingesta de frmacos posiblemente hepatotxicos, hongos, antecedentes personales de hepatopata, transfusiones previas, intervenciones quirrgicas o administracin de inyectables de aguja no desechable, as como los antecedentes familiares de enfermedad heptica. En la anamnesis es importante precisar la existencia de prurito, coluria, acolia, fiebre, ictericia intermitente o anemia.
Colestasis
Se conoce como tal a la reduccin del fluido de la bilis, debido a una dificultad de paso de sta hacia el duodeno. Biolgicamente se traduce en un aumento de suero de: la bilirrubina, a expensas de la conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa, S'nucleotidasa, cidos biliares y colesterol. Dependiendo del lugar donde se produce el obstculo se dividen en intrahepticas, cuando est dentro del parnquima heptico, y extrahepticas, cuando se encuentra en la va biliar.
Causas de colestasis intraheptica Hepatitis aguda vrica colestsica. Hepatitis alcohlica. Hepatitis bacteriana. Hepatitis medicamentosa colestsica. Colestasis pura por frmacos. Colestasis benigna recurrente. Colestasis benigna recidivante del embarazo. Colestasis benigna postoperatoria. Cirrosis heptica. Cirrosis biliar primitiva. Pericolangitis. Colangitis esclerosante primaria. Enfermedad de Caroli. Cncer primitivo de hgado. Cncer heptico metastsico. Cncer de los conductos biliares intrahepticos. Causas de colestasis extraheptica Litiasis coledocal. Cncer de cabeza de pncreas. Cncer de vescula biliar. Cncer de la va biliar principal. Pancreatitis. Ampuloma. Estenosis benignas posquirrgicas de la va biliar. Tumores benignos de la va biliar.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ICTERICIAS
Fig. 1. Calcificaciones mltiples en la zona vesicular a la radiologa simple de abdomen. Litiasis vesicular.
Fig. 2. Colangiografia transparietoheptica con aguja de Chiba.
Fig. 4. Colangiografa retrgrada normal en una ictericia colostsica por frmacos.
Fig. 3. Laparoscopia. Ictericia colostsica extraheptica. Color verdoso de la superficie heptica. (Cortesa del Dr. P. Humbert.)
Fig. 5. TAC. Metastasis hepticas mltiples de origen pancretico.
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GENERALIDADES
Por procesos extrnsecos que comprimen la va biliar (ganglios). Por patologa benigna inflamatoria o tumoral de la papila. Por parsitos que ocupan la va biliar (quiste hidatdico, fasciola y Ascaris).
Metdica exploratoria ante un paciente ictrico

Ante todo paciente que acude por una ictericia, es importante precisar si se trata de una colestasis intraheptica o extraheptica, caso de ser la clnica y los antecedentes sugestivos de la primera, se debe practicar una ecografa abdominal, que con gran fiabilidad nos permitir apreciar si existe o no dilatacin de la va biliar; en caso de no haber dilatacin, es sugestivo de que estemos ante una intraheptica y en caso de necesidad se practicar una puncin biopsia heptica o una laparoscopia. Si la clnica y la exploracin son sugestivas de ictericia extraheptica, debemos practicar una radiologa simple de abdomen, al objeto de visualizar calcificaciones o desplazamientos de rganos, posteriormente una ecografa que nos corroborar la existencia de la dilatacin de la va biliar, pudindonos precisar en la mayora de los casos el nivel de la obstruccin, si bien no tiene una gran fiabilidad en cuanto a precisar la etiologa de la obstruccin, para lo cual se debe recurrir a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) o a la colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consideramos que en el caso de disponer de un endoscopista experto en la ERCP, esta tcnica es de mejor rendimiento y menor morbilidad, permitindonos en algunos casos resolver la obstruccin biliar (mediante una esfinterotoma endoscpica con extraccin de los clculos coledocales, o la colocacin de prtesis de drenaje biliar interno para las neoplasias inextirpables). En el caso de disponer de ambas tcnicas, se reservar la ERCP para la sospecha de litiasis biliar y las obstrucciones bajas (ampuloma, neoplasia de pncreas y de va biliar baja). La tomografa axial computadorizada (TAC) consideramos que es una buena tcnica radiolgica para precisar tumores hepticos, y en el caso de los pancreticos, para ver su relacin con los rganos de vecindad y valorar la extensin del tumor, as como para el estudio de las masas de cualquier etiologa que comprimen la va biliar.
Manejo del paciente ictrico

El precisar si el paciente tiene una ictericia obstructiva o extraheptica es de gran importancia, dado que lo hace candidato al tratamiento quirrgico, salvo el caso en que la obstruccin se pueda resolver con alguna tcnica endoscpica teraputica. Nuestra conducta debe estar encaminada primero a evitar exploraciones quirrgicas innecesarias en los pacientes con ictericia intraheptica, y en el caso de que se trate de ictericias extrahepticas, a llevar al paciente a la ciruga con un diagnstico etiolgico lo ms exacto posible y, a poder ser, con un mapa radiolgico de la va biliar conseguido mediante ERCP o CTPH, puesto que en estas condiciones el rendimiento de la ciruga es mayor.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ICTERICIAS
Fig. 6. Colangiografa retrgrada. Estenosis coledocal posquirrgica.
Fig. 8. Aerobilia, cesta de Dormia en coldoco tras esfinterotoma endoscpica.
Fig. 9. T AC. Adenopatas retroperitoneales en un paciente con un linfoma que comprima la va biliar.
Fig. 7. Colangiografa retrgrada. Coldoco terminal filiforme por idiopata benigna.
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GENERALIDADES
7. Diagnstico diferencial. Hemorragia digestiva alta
Definicin
Se considera que la hemorragia digestiva alta (HDA) es la originada en el tracto digestivo superior, considerando como tal el situado por encima del ligamento de Treitz.
Formas de presentacin
La HDA se puede manifestar como hematemesis, que es la emisin de sangre roja o de restos hemticos en forma de poso de caf, mediante el vmito. En el caso de tratarse de sangre roja, indica que la hemorragia es reciente y habitualmente se origina por encima del ploro (estmago o esfago). Otra forma de presentacin se da por la melena, que es la emisin de deposiciones fecales de color negro, malolientes y pegajosas, de aspecto alquitranado. Dependiendo del tiempo del trnsito intestinal y de la cuanta de la hemorragia, si bien no es frecuente, una HDA se puede manifestar por la emisin por el ano de sagre roja lquida, que se denomina enterorragia.
Causas de HDA
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMG) (26 %). Ulcera duodenal (22 %). Ulcera gstrica (21 %). Varices esofgicas (14 %). Esofagitis (9 %). Duodenitis (2 %). Mallory-Weiss (2 %). Neoplasias (4 %).
Diagnstico
Ante todo paciente afecto de HDA, despus de valorar su estado hemodinmico, se le debe practicar una fibrogastroscopia de urgencia (a ser posible antes de las 6 h), para diagnosticar la lesin que origina el sangrado, valorar si persiste la hemorragia y emitir un pronstico endoscpico de las posibilidades de recidiva hemorrgica. En este sentido las lesiones ulcerosas sangrantes se clasifican por su actividad hemorrgica (clasificacin de Forrest), en hemorragias activas y no activas, las primeras estn constituidas por las hemorragias en forma de chorro (tipo la) y las lesiones que rezuman sangre (tipo lb). Las formas no activas de la hemorragia, en las que se puede ver que el fondo ulceroso tiene un vaso visible, o manchas rojas o negruzcas en el fondo (estigmas de hemorragia reciente), constituyen el tipo n. El tipo III es el constituido por las lesiones ulcerosas con el fondo ulceroso limpio.
Tcnica endoscpica
Es conveniente que el paciente est en ayunas por lo menos 6 horas antes de la exploracin, no siendo adecuado que ingiera alcalinos al dificultar stos la correcta exploracin gstrica al tapizar la mucosa de blanco. En el caso de que por los signos clnicos valoremos que podemos estar ante una HDA copiosa se debe colocar, previo a la endoscopia, una sonda nasogstrica y proceder a lavados gstricos con el suero fisiolgico fro, con el fin de limpiar la cavidad gstrica de los restos hemticos. La exploracin se realizar una vez evaluado el estado hemodinmico del paciente, colocando a ste en decbito lateral izquierdo y sin aplicar anestesia local o farngea, par~ prevenir la broncoaspiracin. Se deben utilizar endoscopios con amplio canal de aspiracin, para poder aspirar los restos hemticos y mediante la ayuda de un chorro de
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Fig. 4. Ruptura de la mucosa del cardias por sndrome de Mallory-Weiss.
Fig. 1. Esofagograma con defectos de replecin por varices cordonales.
Fig. 2. Varices esofgicas cordonales de tamao mediano.
Fig. 5. Ulcera gstrica de incisura arlgularis con mltiples estigmas de hemorragia reciente.
Fig. 3. Esofagoscopia. Varices esofgicas de gran tamao.
Fig. 6. Ulcera gstrica con algn punto de hemorragia reciente.
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GENERALIDADES
agua se podrn limpiar las lesiones sangrantes. Una vez tomadas estas medidas se inicia la exploracin sistemtica del esfago, estmago con retrovisin de la cpula para descartar las varices gstricas, antro, ploro, bulbo y segunda porcin duodenal.
Factores pronsticos de recidiva

Las lesiones ulceradas con un vaso visible en su fondo tienen un alto ndice de recidiva hemorrgica, que puede llegar al 75 %, as como las lceras situadas en la segunda porcin duodenal y el genu superior. En orden decreciente de recidivas le siguen las lesiones con estigmas de hemorragia reciente y las que tienen menos probabilidad de recidivas son las lceras con fondo limpio. La recidiva es un criterio importante de gravedad, por cuanto la mortalidad de los pacientes con HDA est en relacin a: edad superior a los 60 aos, recidiva hemorrgica durante el mismo ingreso, hemorragias masivas que requieren ms de 10 unidades de sangre en transfusin, la existencia de enfermedades asociadas y la severidad de la hemorragia inicial, siendo de mal pronstico los pacientes que desarrollan hipotensin al ingreso.
Contraindicaciones de la endoscopia en la HDA

No est indicada en los pacientes en coma por el riesgo de aspiracin, si bien sta se puede prevenir con la intubacin traqueal. No se puede realizar en los pacientes perforados, ni en los que estn en shock hipovolmico, debindose remontar la tensin arterial antes de iniciar la exploracin. Deberemos guardar
Otros mtodos diagnsticos El estudio radiolgico mediante el trnsito alto baritado se ha desechado en la
actualidad desde la introduccin de la endoscopia, al ser sta de mayor rendimiento, y por el hecho de que si se realiza un estudio barita do como primera exploracin, la endoscopia se debe posponer por lo menos un da, al objeto de que se limpie el bario que recubre la mucosa gstrica e impide visualizar las lesiones por la endoscopia. La arteriografa se reserva para los casos de HDA en que no se llega a un diagnstico o para las HDA recidivantes con endoscopia normal o no concluyentes y tiene el inconveniente de que para ser bueno su rendimiento se debe realizar la exploracin cuando la lesin sangra activamente, limitndose en la mayora de los casos a localizar la zona sangrante sin poder precisar la etiologa del proceso sangrante. Es de gran utilidad para el diagnstico de los tumores vascularizados, anomalas vasculares (angiodisplasia) y de la hemobilia.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Fig. 7. Ulcera gigante antral con estigmas de sangrado reciente.
Fig. 10. Plipo gstrico sangrante, cogido por el asa de polipectoma.
Fig. 8. Pequeo angioma antral.
Fig. 11. Ampuloma sangrante.
Fig. 9. Ectasias vasculares antrales en un paciente cirrtico.
Fig. 12. Salida de sangre por la papila por hemobilia causada por un hemangioma heptico abierto a la va biliar.
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GENERALIDADES
8. Diagnstico diferencial. Diarreas
Concepto de diarrea
Es todo cambio en el ritmo deposicional habitual, con aumento de la frecuencia, la fluidez o el volumen de las heces, cuyo peso diario suele ser superior a los 200 gramos. La forma ms frecuente son los episodios agudos de menos de una semana de duracin, si bien pueden recidivar o prolongarse por ms de dos semanas, denominndose entonces diarrea crnica.
Etiopatogenia
Se consideran tres mecanismos de produccin de la diarrea: 1. Descenso de la absorcin intestinal: a) por trastorno de la motilidad (colon irritable) y b) diarrea de causa osmtica (dficit de disacaridasas). 2. Por secrecin excesiva: enterotoxinas bacterianas. 3. Diarrea exudativa: por lesin en la mucosa intestinal (colitis ulcerosa).
Clnica
Hay que considerar los antecedentes de ingesta de frmacos, alimentos, alergias y ciruga previa. En las diarreas agudas, si se acompian de fiebre, se tendr en cuenta la deshidratacin, el peritonismo o la emisin de sangre con las heces, que constituyen los parmetros que confieren un grado de gravedad. En la diarrea crnica es importante conocer si se acompaa de prdida de peso, si despierta al paciente por la noche y si existen otros signos o sntomas de enfermedad orgnica (artritis, lesiones cutneas, anemia).
Exploraciones complementarias
Diarrea aguda En una diarrea aguda hay que llevar a cabo las exploraciones siguientes: Radiografa simple de abdomen. Inspeccin de las heces, valorando la presencia de moco, pus, sangre o parsitos, as como si el aspecto es esteatorreico o hay alimentos mal digeridos. Bsqueda de sangre oculta en heces (bencidina o guayaco). Rectoscopia y biopsia rectal, si procede. Con tomas de frotis rectal, para estudio de parsitos en fresco (amebas), y tras teirlo para valorar si por la presencia de abundantes leucocitos nos puede sugerir una enfermedad inflamatoria del colon o infecciosa. Si se trata de una diarrea con sangre, posteriormente se debe practicar una colonos copia o un enema opaco para descartar la patologa del colon.
TABLA 1
Causas de diarrea aguda

Infecciosas (vricas, bacterianas, parsitos) Intoxicacin alimentaria Ingesta de drogas Diarrea de viajero Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores intestinales Diverriculitis aguda
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. DIARREAS
Fig. l. Neoplasia rectal estenosame.
Fig. 4. Estenosis rectal postirradiacin.
Fig. 2. Tumor velloso rectal ssil.
Fig. 5. Estenosis en la anastomosis del colon por granulo mas a cuerpo extrao (hilos de sutura).
Fig. 3. Tumor velloso de colon polipoideo, coloracin oscura de la mucosa del colon por melanosis.
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GENERALIDADES
TABLA II Causas de diarrea crnica

Colon irritable Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Intolerancias alimentarias Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Tumores intestinales Pancreatitis crnica Pos quirrgicas Diabetes-hipertiroidismo Apudomas (Zollinger-Ellison, vipomas) Giardiasis
Diarrea crnica
En una diarrea crnica se debe llevar a cabo: Bsqueda de parsitos en heces (Giardia lamblia). Colonoscopia-enema opaco.
Malabsordn
En caso de sospecharse una malabsorcin se tendr que tener en cuenta lo siguiente: Determinar si hay esteatorrea (Van de Kamer o test de aliento con triolena). Si hay esteatorrea se practica una prueba de absorcin de D-xilosa, que en e! caso de ser patolgica nos obliga a un estudio radiolgico de! intestino delgado a ser posible mediante enteroclisis, que en e! caso de denotar una anomala radiolgica difusa se debe hacer posteriormente una biopsia yeyunal con cpsula de Watson-Crosby. En el caso de que el paciente tenga deposiciones esteatorreicas y la absorcin de D-xilosa se anormal, debemos investigar si existe una insuficiencia pancretica exocrina mediante el test de PABA, secretina-CCK, tripsina srica inmunorreactiva, ecografa abdominal, TAC y ERCP.
Sin diagnstico
En el caso de no conseguirse el diagnstico se tendr en cuenta: Descartar el abuso de laxantes y la diarrea ficticia (alcalinizacin de las heces y orina). Determinar electrlitos y osmolaridad en las heces y la sangre. Determinar las hormonas gastrointestinales (VIP, calcitonina, gastrina, etc.), Descartar hiperparatiroidismo. Arteriografa mesentrica. Manometra anorrectal. Ensayos teraputicos (antibiticos, colestiramina, etc.).
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIARREAS
Fig. 6. Colitis infecciosa bacteriana.
Fig. 7. Estenosis del ngulo heptico del colon por seudoplipos por enfermedad de Crohn.
Fig. 8. Colitis ulcerosa con seudoplipos.
Fig. 9. Sigmoiditis inespecfica.
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GENERALIDADES
9. Diagnstico diferencial. Abdomen agudo

Introduccin
El abdomen agudo se considera que es un conjunto de situaciones clnicas, debidas a mltiples causas, cuyo comn denominador es e! dolor de aparicin aguda, acompandose de otras sintomatologas abdominales que confieren al paciente un aspecto de gravedad.
Clnica
Dado que la sintomatologa principal es el dolor abdominal, es importante precisar las caractersticas de! mismo: cundo aparece el dolor, qu se estaba haciendo, si est relacionado con la ingesta, dnde se localiza el dolor, si irradia a alguna zona, cunto tiempo dura, si reaparece, si lo haba tenido antes, si se reproduce o aumenta de intensidad con relacin a la respiracin, si alivia o cede con relacin a alguna maniobra, cul es su intensidad y si es continuo o clico. Dependiendo de la localizacin de! dolor, se puede aproximar cul o cules pueden ser las vsceras que lo originan (tabla ). La exploracin fsica minuciosa es de gran valor para e! diagnstico de este cuadro clnico, no debiendo omitir nunca una inspeccin exhaustiva, en la que valoraremos si hay palidez de mucosas, sudoracin, ictericia o manchas cutneas y se considerar e! aspecto del abdomen. A la palpacin exploraremos las zonas dolorosas, si tienen maniobra de descompresin se realizar palpacin de los orificios herniarios, debiendo seguir con e! tacto rectal, la percusin de las fosas lumbares y la percusin heptica. La desaparicin de la matidez heptica es un signo de neumoperitoneo y por tanto de perforacin de vscera hueca. En cuanto a la auscultacin abdominal precisaremos las caractersticas de los ruidos intestinales as como si existen soplos. Los pacientes a los que se les TABLA 1 Vsceras afectadas segn la localizacin del dolor
Epigastrio Vaco izquierdo
Estmago Duodeno Pncreas Vescula biliar Corazn

Hipocondrio derecho
Rin izquierdo Bazo Colon

Vaco derecho
Rin derecho Colon

Fosa i/iaca izquierda Colon izquierdo y sigma
Vescula biliar Hgado-vas biliares Colon derecho Pncreas Rin derecho

Hipocondrio izquierdo
Urter izquierdo Ovario y trompa

Fosa iliaca derecha
Pncreas Duodeno Colon izquierdo Bazo Rin izquierdo

Mesogastn'o
Apndice Colon derecho Ovario y trompa

Hipogastrio
Intestino delgado Apndice Colon
Recto Prstata y uretra Utero y ovarios
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ABDOMEN AGUDO
Fig. 1. Neumoperitoneo en perforacin de vscera hueca.
Fig. 2. Rotura espontnea de esfago. Se aprecia el contraste dibujando la silueta cardiaca.
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GENERALIDADES
TABLA II Causas extraabdominales de dolor abdominal

Cardiacas (angina o infarto de miocardio) Aneurisma disecante de aorta Pericarditis y pleuritis Neumotrax y neumona Tromboembolismo pulmonar Porfiria aguda intermitente Cetoacidosis diabtica Intoxicacin por plomo Insuficiencia suprarrenal Uremia Epilepsia abdominal Herpes zoster Tabes dorsal Fiebre mediterrnea familiar PAN Edema angioneurtico
aprecie lquido libre abdominal se les debe practicar una paracentesis, fijndonos en el aspecto del lquido, si es hemorrgico, cursando analtica para determinar protenas, LDH, amilasas, recuento celular y cultivo del lquido asctico.
Formas clnicas
Dado lo extenso de la patologa abdominal aguda, se suele hacer una orientacin sindrmica, las formas menos graves son debidas a procesos gastroduodenales no complicadas, seguidas de las hepatobiliares y pancreticas, que en su conjunto forman junto con los clicos renales la expresin ms frecuente del abdomen agudo. Las formas ms graves son el cuadro peritontico ya sea generalizado o localizado, que habitualmente es por perforacin de vscera hueca, ruptura de un absceso y la estrangulacin o infarto de una vscera; otras causas son la extravasacin de lquido biliar o jugo gstrico en la cavidad peritoneal y la infeccin espontnea del peritoneo. Otras formas graves son el leo mecnico, con oclusin intestinal debida a patologa tumoral, inflamatoria, herniaria y vascular, y el leo adinmico, que suele ser reflejo de procesos intra y extraabdominales, as como a alteraciones electrolticas.
Laboratorio. En el abdomen agudo se debe practicar un recuento y la frmula
leucocitaria, el hematcrito y el recuento de plaquetas. Glucemia, urea e ionograma en plasma, amilasas en sangre y orina, as como un sedimento de orina, y determinacin de la glucosuria y cetonuria.
Electrocardiograma. Se practicar en los dolores del hemiabdomen superior, as como previo a la intervencin quirrgica de urgencia. Radiologa. Se practicar una radiografa de trax, dado el gran nmero de
patologa torcica que se manifiesta como dolor abdominal, as como de dolencias abdominales cuyo diagnstico es facilitado por la radiografa de
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Fig. 3. Coleccin area en el hipocondrio derecho en un absceso subfrnico.
Fig. 4. Niveles hidroareos en intestino delgado, en oclusin por linfoma de leon.
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GENERALIDADES
trax. La radiografa simple de abdomen es de gran importancia y en ella valoraremos: la existencia de gas libre abdominal por debajo del diafragma, el gas que diseca el psoas y los pilares del diafragma (retroneumoperitoneo), los signos del asa centinela y del colon cortado, propios de la pancreatitis aguda, el gas extraluminal con aspecto moteado (abscesos), la dilatacin de las asas intestinales (oclusin intestinal), la dikttacin del colon (megacolon txico), improntas digitales (colitis isqumica). Las calcificaciones pueden orientarnos sobre la existencia de clculos biliares, renales o ureterales, de quistes hidatdicos calcificados, apendicolitos, pancreatitis crnica y de aneurismas de la aorta abdominal. Tras la radiologa simple de abdomen, para mejor precisar el diagnstico, se puede practicar un enema opaco a una presin baja para conocer la naturaleza de una oclusin intestinal, o la prctica de una ecografia en una afectacin biliopancretica.
Manejo del abdomen agudo

Es importante la valoracin inmediata de la gravedad del cuadro, aportando fluidoterapia y reposicin electroltica, transfusin sangunea si existe una anemia aguda, antibioticoterapia previa a la cual tomaremos cultivos de sangre y orina en los pacientes febriles o spticos. Una vez instauradas estas medidas de soporte y tras realizar las exploraciones complementarias, si es posible se administran analgsicos, procurando no utilizar los que inhiben el peristaltismo (opiceos y anticolinrgicos), una vez estabilizado el paciente y con un diagnstico sindrmico de presuncin, si su estado lo permite, se debe pasar a un perodo de observacin armada, debiendo tener siempre presente que gran parte de los pacientes con abdomen agudo son tributarios de tratamiento quirrgico. En algn caso la seguridad en el diagnstico inicial o la gravedad como se manifiesta l cuadro pueden hacer que el tratamiento de entrada sea el quirrgico, tras las medidas mnimas de soporte.
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Fig. 5. Duodeno con un clculo en su interior por fstula colecistoduodenal.
Fig. 6. Ileo biliar por impactacin de un clculo en el intestino. La va biliar se rellena parcialmente.
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11. ENFERMEDADES DEL ESOFAGO
10. Alteraciones motoras del esfago. Acalasia
Introduccin
Se trata de un conjunto de alteraciones de la funcin motora del esfago, cuya sintomatologa ms frecuente es la disfagia y el dolor retrosternal, as como la regurgitacin.
Clasificacin
Trastornos motores del esfago superior a hipofaringe: a) por la afectacin de la musculatura estriada (miastenia gravis, miopata distrfica, ete.) y b) por afectacin del sistema nervioso (ELA, poliomielitis, difteria) . Trastornos motores del esfago sobre musculatura lisa: a) acalasia o cardiospasmo y b) espasmo difuso del esfago.
Acalasia
El esfnter esofgico inferior se encuentra contrado persistentemente por una incapacidad en su relajacin, que se acompaa de una alteracin en la funcin motora por encima del cardias. Clnicamente se manifiesta por disfagia, de inicio a slidos y con los aos de evolucin llega a ser a los lquidos, as como incapacidad para el eructo y la regurgitacin; suele iniciarse entre los 20 y los 40 aos.
Radiologa
La radiologa simple de trax nos puede poner de manifiesto la ausencia de aire en la cmara gstrica o un ensanchamiento mediastnico con un nivel, debido al gran tamao que puede llegar a adquirir el esfago (megaesfago) y por la presencia del lquido y alimentos retenidos en l. En el estudio baritado se pone de manifiesto la existencia de alimento y de dilatacin del esfago, pudiendo llegar a formas de megaesfago con sus paredes en atona; la zona terminal del mismo se encuentra afilada as como el cardias, confirindole un aspecto en "pico por el que pasa escasa cantidad de contraste al estmago, en relacin al peso de la columna de bario que hay por encima de la zona afilada.
Endoscopia
En las formas iniciales de la enfermedad, la nica manifestacin puede ser un discreto espasmo en la zona cardial, as como que la zona de transicin de la mucosa esofagogstrica (lnea Z) est situada por debajo de los 40 cm desde la arcada dentaria. En las formas ms avanzadas, vemos retencin de lquido y de alimento con dilatacin del esfago y espasmo persistente del cardias, que permite no obstante el paso del endoscopio. La funcin ms especfica de la endoscopia es la de descartar la neoplasia del cardias o de la cpula gstrica que engloba al mismo, para lo cual una vez traspasado el cardias, se debe ineludiblemente realizar una maniobra de retro visin en la cpula gstrica, dado que desde el punto de vista exclusivamente radiolgico el diagnstico diferencial de estas dos entidades en alguna ocasin es dificultoso. Tambin corresponde a la endoscopia el control peridico de estos pacientes, dado que los que tienen varios aos de evolucin y con megaesfago se consideran con un potencial premaligno.
Manometra
Al ser la acalasia un trastorno de la funcin motora, es la manometra la que debe corroborar el diagnstico, pudiendo precisar asimismo si se trata de una forma pura o est asociada a espasmo difuso. Es aconsejable siempre tener un
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ALTERACIONES MOTORAS DEL ESOFAGO. ACALASIA
Fig. 1. Espasmo difuso del esfago. Fig.3. Esofagograma en espasmo difuso, aspecto en sacacorchos.,.
Fig. 2. Acalasia vigorosa. Endoscopia.
Fig. 4. Acalasia, estenosis del esfago distal en forma de pico y dilatacin del esfago.
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ENFERMEDADES DEL ESOFAGO
estudio manomtrico previo al tratamiento, con e! fin de poder valorar objetivamente e! efecto teraputico de! mismo.
Tratamiento
Actualmente se considera que de inicio se debe practicar la dilatacin del cardias bajo control radiolgico, mediante baln neumtico o con e! dilatador mecnico de Starck, siendo este ltimo de efectos ms duraderos. Tras la dilatacin, est en la actualidad valorndose e! efecto beneficioso de los antagonistas de! calcio tipo nifedipina. En caso de repetirse la clnica se puede repetir otra dilatacin. El tratamiento quirrgico consiste en la seccin desde la adventicia de! esfago de la musculatura de! esfago distal (miotoma), seguida habitualmente de un procedimiento antirreflujo; ser indicada cuando falle e! tratamiento mdico y las dilataciones, procurando no llegar nunca a los esfagos atnicos por e! importante megaesfago.
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ALTERACIONES MOTORAS DEL ESOFAGO. ACALASIA
Fig. 5. Acalasia, esfago distal afilado.
Fig. 7. Dilatador de Starck abierto, control radiolgico.
Fig. 8. Paso del contraste a travs del cardias tras ser dilatada una acalasia.
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11. Reflujo gastroesofgico

Introduccin
El reflujo gastroesofgico consiste en el paso del contenido gstrico hacia el esfago distal, pudiendo este contenido ser cido, por el cido clorhdrico y la pepsina del jugo gstrico, o alcalino, por la accin de la bilis. El reflujo se produce de forma ocasional y asintomtica en muchas personas, relacionado generalmente a ingestas copiosas. No obstante, cuando a'parece clnica en forma de pirosis retrosternal o regurgitacin cida y dicha clnica es persistente o repetitiva, deberemos pensar que se ha producido una esofagitis por la exposicin prolongada de la mucosa esofgica al lquido refluido.
Etiopatogen ia
El mecanismo principal que interviene en el reflujo gastroesofgico es el tono del esfnter esofgico inferior (EEI), el cual, segn vemos en la tabla 1, puede variar bajo el influjo de la ingesta de frmacos o por las costumbres del individuo. Otros mecanismos protectores son e! peristaltismo secundario del esfago, que hace que el material refluido pase rpidamente al estmago de nuevo, y la saliva que deglute el paciente, que neutraliza e! cido. El fallo de los mecanismos de defensa del esfago ante el reflujo, inducido por trastornos mecnicos, o el fallo en el aclaramiento del mismo, predispone a la esofagitis.
Consecuencias del reflujo gastroesofgico

Esofagitis por reflujo y sus complicaciones . Esfago de Barret, consistente en la presencia de mucosa gstrica heterotpica en el esfago; en algunos casos se cree que es debido a la reparacn hstica por el epitelio metaplsico gstrico de las lesiones por esofagitis que tardan en repararse. Es una consecuencia no deseable del reflujo, por cuanto puede ulcerarse (lcera de Barret), estenosarse e incluso sufrir degeneracin hacia el adenocarcinoma, al ser una condicin premaligna de! esfago.
Diagnstico
Su diagnstico habitualmente se lleva a cabo por las consecuencias que TABLA 1
Factores que modifican el tono del EEI

Aumentan Ingesta proteica
Disminuyen Ingesta de grasas Caf Chocolate, menta Alcohol Tabaco Acidificacin gstrica Morfina-miperidina Diacepam Teofilina-nitritos Secretina CCK Prostaglandinas E2
Alcalinizacin gstrica Betanecol Metacolina Metoclopramida Gastrina Acetilcolin,a Alfadrenrgicos Prostaglandinas F2
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REFLUJO GASTROESOFAGICO
Fig. 1. Hernia hiatal y estenosis esofgica por esfago de Barret.
Fig. 2. Hernia hiatal y estenosis por reflujo con cuerpo extrao (hueso de albaricoque) enclavado.
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produce, es decir, al diagnosticar una esofagitis por reflujo o un esfago de Barret. Los mtodos ms fiables para su diagnstico son la pHmetra de 24 horas con monitorizacin de la misma y el estudio isotpico del reflujo. En cuanto al diagnstico de sus consecuencias, la endoscopia es la tcnica de eleccin, al poder hacer un diagnstico macroscpico de la misma, con una gradacin en cuanto a su gravedad y si existen complicaciones como la estenosis o la lcera marginal de W olff, nos permite tomar biopsias para descartar la malignizacin e incluso su tratamiento mediante dilataciones esofgicas.
Clasificacin endoscpica (Savary-Miller) de la esofagitis por reflujo

Grado J. Lesin eritematosa o exudativo-erosiva lineal o flameada entre los pliegues esofgicos longitudinales, pudiendo ser nicas o mltiples pero no confluentes. Grado JI. Similar a la anterior, pero las lesiones suelen ser mltiples y confluentes, sin afectar circunferencialmente al esfago. Grado JIJ. Lesiones erosivas o exudativas que se extienden circunferencialmente en el esfago, con infiltracin parietal, pero sin estenosis. Grado Jv. Corresponde a las formas crnicas complicadas con lceras, esfago de Barret y estenosis.
Tratamiento
El tratamiento est basado en reducir los factores que producen el reflujo gastroesofgico, es decir, en evitar la obesidad y la ingesta de alimentos y frmacos que reducen el tono de EEI, y por otro lado en hacer que el material refluido sea menos cido o alcalino (si es por reflujo biliar), mediante la toma de frmacos (alcalinos y antagonistas de los receptores H2), o acelerando el vaciado gstrico (metoclopramida) o por la proteccin de la mucosa esofgica (dimeticona). Son importantes las normas dietticas, haciendo ingestas poco copiosas y abundantes y dormir en posicin de antitrendenlenburg. Las estenosis por esofagitis son candidatas a ser tratadas endoscpicamente mediante dilataciones, reservndose para la ciruga los casos rebeldes al tratamiento mdico en que exista un sustrato anatmico alterado (incontinencia del cardias o hernia de hiato), o para el tratamiento de las complicaciones de la esofagitis.
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REFLUJO GASTROESOFAGICO
Fig. 3. Erosiones lineales por esofagitis por reflujo de grado IIl.
Fig. 4. Estenosis esofgica por esofagitis por reflujo de grado IV.
Fig. 5. Estenosis esofgica residual a una esofagitis por reflujo.
Fig. 6. Ulcera marginal del esfago en un endobraquiesfago.
Fig. 7. Esfago de Barret en el tercio inferior.
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12. Hernia de hiato. Complicaciones
Introduccin
Se trata de una anomala anatmica, consistente en que parte del estmago est en situacin intratorcica, por encima del diafragma. Se trata de una anomala muy frecuente, que se puede ver tanto en nios (formas congnitas), como en adultos, en los cuales puede o no ser sintomtica. No todos los pacientes con hernia de hiato tienen reflujo gastroesofgico, ni todos los pacientes con reflujo por hernia tienen esofagitis.
Tipos de hernia de hiato

Por deslizamiento. En las que la unin cardioesofgica est situada por encima del diafragma. Paraesofgica. La unin cardioesofgica est por debajo del diafragma, y una bolsa gstrica se hernia a travs del diafragma. Mixta. Por combinacin de las anteriores.
Complicaciones de la hernia hiatal con reflujo

Anillo de Schatzky (disfagia). Ulcera marginal de Wolff (dolor retrosternal). Ulcera o erosiones en el anillo herniario (anemia ferropnica crnica). Braquiesfago. " Estenosis esofgica (disfagia). :'" Esofagitis por reflujo en sus diversos grados. Esfago de Barret: endobraquiesfago-lcera de Barret.
Diagnstico
Mediante la radiologa se consigue apreciar bien el tamao y el tipo de hernia, asimismo en aproximadamente un 40 % de los casos se puede apreciar la existencia de reflujo, teniendo el inconveniente de no permitir el diagnstico de la esofagitis, salvo en los casos complicados (estenosis o lcera). La endoscopia nos permite precisar la existencia de hernia, el tipo y la existencia de esofagitis, pudindose biopsiar en caso de ser necesario. Es de uso obligatorio ante toda hernia con complicaciones, debindose biopsiar las estenosis y lceras esofgicas para descartar malignidad, o que asienten sobre mucosa gstrica heterotpica.
Tratamiento
Cuando la hernia est complicada y no mejora con el tratamiento mdico, el tratamiento de eleccin ser quirrgico, con la restitucin de la hernia en la cavidad abdominal, mediante traccin y f~acin o cierre de los pilares diafragmticos, practicando en alguna ocasin tambin un mecanismo antirreflujo como la intervencin de Nissen, consistente en cubrir el esfago intraabdominal con parte de la cpula gstrica a modo de "bufanda. En el caso de las estenosis esofgicas por reflujo o por esfago de Barret, el tratamiento de inicio ser el endoscpico, mediante dilataciones dirigidas por una gua metlica colocada bajo visin endoscpica o por balones de dilatacin hidrostticos. En los casos en que no es eficaz se debe pasar al tratamiento quirrgico ya sea reparador por ciruga antirreflujo o por reseccin del segmento estenosado.
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HERNIA DE HIATO. COMPLICACIONES
Fig. 3. Estenosis del tercio inferior del esfago por esfago de Barret.
Fig. 1. Hernia hiatal mixta de gtan tamao.
Fig. 4. Prolongaciones de la mucosa gstrica rojiza en el tercio inferior del esfago. Esfago de Barret.
Fig. 2. Anillo de Schatzky fibroso en el anillo superior de una hernia hiatal.
Fig. 5. Cpula gstrica visualizada por retrovisin, en la que se aprecia una hernia hiatal con lcera del anillo herniario.
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13. Tumores malignos del esfago

Introduccin
El carcinoma esofgico predomina en pacientes de edad avanzada, fumadores y enlicos importantes. Existen lugares como el norte de China y del Irn donde su incidencia es muy elevada, aducindose que pueden existir factores nutricionales, en relacin al ambiente y a los hbitos dietticos. Su incidencia en Europa oscila entre 2 y 8 pacientes por 100.000 habitantes/ao. Los grupos de riesgo elevado de padecer carcinoma esofgico son: acalasia, estenosis esofgicas y lesiones residuales tras ingesta de custicos, antecedentes de enoplasia larngea u oral, tilosis (hiperqueratosis palmoplantar), sndrome del Plummer-Vinson y el esfago de Barret. La localizacin ms frecuente de la neoplasia de esfago es en el tercio inferior (45 %), seguido por el medio (40 %) y el tercio superior en un 15 % de los casos.
Clnica
La disfagia progresiva es habitual, de inicio a los slidos y luego a lquidos. Puede haber dolor retrosternal o epigstrico en relacin a la deglucin, junto al cuadro txico con adelgazamiento e inapetencia. Las formas complicadas en forma de fstula traqueoesofgica o mediastinitis por perforacin suelen manifestarse como tos pospandrial y fiebre con neumomediastino.
Anatoma patolgica
Las neoplasias localizadas en el tercio superior y medio del esfago suelen ser carcinomas escamosos o epidermoides, y los del tercio inferior, si bien pueden ser escamosos pueden tambin ser del tipo adenocarcinoma al originarse habitualmente en el estmago e invadir el esfago, o al originarse sobre mucosa gstrica del cardias o heterotpica (esfago de Barret), con posterior degeneracin. Existen formas mixtas neoplsicas formadas por tejido epitelial y conectivo como el carcinosarcoma, que suele tener una morfologa muy peculiar al tratarse de tumores vegetantes exofticos multilobulados. De las neoplasias de estirpe no epitelial, la ms frecuente es elleiomiosarcoma, que suele ser de gran tamao, submucoso y ulcerado. El aspecto macroscpico ms habitual es el de las formas polipoideas o vegetantes, seguido de las ulcerovegetantes e infiltrantes.
Radiologa. El trnsito digestivo alto es de gran utilidad, al poner de manifiesto las lesiones vegetantes y produciendo un aspecto radiolgico de defectos de replecin en relacin o unidos a la pared esofgica, con estrechamiento de la luz y alteracin del patrn mucoso. Nos permite valorar la situacin, longitud de la neoplasia y precisar su relacin con las estructuras mediastnicas o si est fistulizada. Endoscopia. La prctica de la endoscopia es obligatoria ante toda lesin estentica o tumoral visualiz'ada por la radiologa, as como ante todo paciente con clnica disfgica. Nos permite junto al diagnstico morfolgico y topogrfico de la lesin, la toma de biopsias y/o de citologa para corroborar el diagnstico. Es la tcnica diagnstica ms idnea y se debe practicar en el seguimiento y control de los pacientes con lesiones o condiciones premalignas del esfago. 60
TUMORES MALIGNOS DEL ESOFAGO
Fig. 1. Neoplasia vegetante del tercio inferior del esfago.
Fig. 2. Neoplasia del tercio medio del esfago, fistulizada a pleura.
Fig. 3. Neoplasia incipiente del tercio medio del esfago.
Fig. 4. Neoplasia vegetante y estenosante del tercio inferior.
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Otros elementos diagnsticos

Una vez realizado el diagnstico se debe practicar una radiologa de trax y TAC, para valorar la extensin y e! tamao. La broncoscopia tambin est indicada dentro del protocolo prequirrgico para descartar la invasin bronquial o traqueal, pues en caso de existir comporta un criterio de irresecabilidad y contraindica tambin la radioterapia.
Tratamiento
El porcentaje de resecabilidad de estos tumores es bajo, y en el momento del diagnstico, aproximadamente un 50 % de los casos tienen metstasis locorregionales o a distancia. As pues, e! tratamiento se debe individualizar en cada caso concreto, pero en rasgos generales las lesiones del tercio superior de! esfago son candidatas a radioterapia o a medidas paliativas. En las de tercio medio e inferior se debe valorar la ciruga exertica habitualmente asociada a radioterapia pre o postoperatoria, si bien en ocasiones la ciruga exertica se debe abandonar y realizarla paliativa o derivativa (esofagogastrostoma o coloplastia). En los casos inoperables se pueden colocar prtesis esofgicas endoscpicas precedidas de dilataciones endoscpicas o incluso destruir e! tumor por medio de! lser aplicado a travs de! endoscopio.
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TUMORES MALIGNOS DEL ESOFAGO
Fig. 5. Neoplasia del tercio superior del esfago.
Fig. 8. Neoplasia polipoide-vegetante del esfago. Carcinosarcoma.
Fig. 6. Neoplasia estenosante y vegetante del esfago.
Fig. 9. Adenocarcinoma del cardias que invade el tercio inferior del esfago.
Fig. 7. Neoplasia con discreta hemorragia tras ser dilatada.
Fig. 10. Adenocarcinoma del cardias vegentante visto desde retrovisin gstrica.
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111. ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO------,
14. Ulcera gstrica
Definicin
Defecto de la continuidad de la mucosa gstrica, con necrosis de la misma, que penetra en profundidad, afectando la submucosa y muscular propia. Fenmenos de inflamacin y granulacin en sus bordes, importante reaccin fibrosa en el fondo de la misma, que llega a interrumpir la muscular. Tiene una forma redondeada u ovalada y lo ms frecuente es que su tamao oscile entre 1 y 2 cm de dimetro, siendo su localizacin ms habitual la incisura angularis, la pequea curvatura gstrica y el antro.
Etiopatogenia
Su produccin es fruto de un desequilibrio entre los factores defensores de la barrera mucosa y los factores agresores de la misma, preferentemente el alcohol, los salicilatos y cidos biliares. El mecanismo de produccin es complejo, desempeando un importante papel una serie de factores hereditarios y en relacin al grupo sanguneo O para la lcera gstrica y al A para la lcera antra!.
Clnica
Lo habitual es el dolor epigstrico pospandrial, que se alivia con la ingesta de alcalinos. Este cuadro aparece peridicamente, con pocas asintomticas. No obstante, muchas veces se descubre al explorar a pacientes con molestias vagas (vmitos, inapetencia), de edad superior a los SO aos.
Radiologa. La imagen caracterstica es el nicho ulceroso, que es una acumulacin persistente de bario que sobrepasa el contorno de la silueta gstrica, forma radiolgica de las lceras de pequea y gran curvatura. Para las lceras de pared anterior y posterior lo propio es la imagen suspendida. Endoscopia. La fibrogastroscopia es el mtodo diagnstico de eleccin, siendo obligada su prctica, as como la toma de por lo menos 7 biopsias de los bordes de la lcera. Esta aseveracin algo dogmtica es debida a que ante toda lesin ulcerada gstrica nadie puede asegurar por la radiologa o por la clnica su benignidad, debiendo ser la anatoma patolgica la que haga el diagnstico. No hay que olvidar que las lesiones gstricas ulceradas con aspecto endoscpico de lcera, tras biopsiarlas, un s % corresponden a carcinomas gstricos, pese al aparente aspecto de benignidad, y que las antiguas creencias de que la cicatrizacin era un criterio de benignidad, son falsas, puesto que con el advenimiento de los bloqueadores de los receptores H2, hasta un 70 % de algunas formas incipientes de cncer gstrico precoz pueden epitelizar y cicatrizar.
Aspectos endoscpicos de la lcera gstrica

Caractersticas de la base. Tiene color blanco amarillento de aspecto fibrinoso, redondeada y regular. Pueden existir puntos hemorrgicos en su interior o pequeos vasos. Durante la fase de curacin, cicatriza en dos fases: la primera es una cicatriz de color rojo de forma lineal o radial (en estrella), siendo la cicatriz definitiva de color blanco. Borde. Bien delimitado, liso, regular y no elevado, estando habitualmente enrojecido debido a la presencia de mucosa regenerativa. Durante la fase de curacin hay zonas que epitelizan antes que otras, pudindole conferir un aspecto algo irregular.
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ULCERA GASTRICA
Fig. 1. Nicho ulceroso de pequea curvatura gstrica.
Fig. 2. Imagen suspendida por lcera gstrica.
Fig. 3. Ulcera gstrica en incisura ang,daris.
Fig. 5. Ulcera profunda de incisura.
Fig. 4. Ulcera gstrica pptica crnica.
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ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO
Relacin del borde con los pliegues circundantes. Lo normal es que haya pliegues mucosos convergentes hasta el mismo borde de la lcera. La amputacin a distancia de los pliegues o la irregularidad de los mismos se consideran signos de sospecha de malignidad. Tamao y localizacin. El tamao oscila entre 1 y 2 cm de dimetro, si bien las neoplasias suelen ser de ms de 2 cm. El tamao, por s solo, no es un criterio de malignidad. Debe sospecharse de las lceras situadas en la gran curvatura.
Seguimiento endoscpico
Una vez diagnosticada y biopsiada una lcera, deber ser controlada a las 6 semanas del tratamiento. Si est cicatrizada, se biopsia la zona cicatrizal y en caso de no estarlo, se controla y biopsia de nuevo a los 4 meses. Si tras este perodo est an activa, se puede valorar la posibilidad del tratamiento quirrgico. Si dadas sus caractersticas se requiere pasar a tratamiento mdico prolongado, se deben practicar controles endoscpicos peridicos, por lo menos cada 6 meses, hasta la total cicatrizacin.
Tratamiento mdico
E,xisten multitud de frmacos empleados: carbenoxolona, gefarnato, sucralfato, siendo su efecto sobre la proteccin y regeneracin de la mucosa. Clsicamente se han utilizado los alcalinos, que son de gran utilidad para conseguir el alivio del dolor, los cuales desde la aparicin de los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina y ranitidina), han sido desplazados en parte. El problema de la utilizacin de estos ltimos es la rapidez con la que el paciente consigue alivio, lo cual puede falsamente hacer pensar al paciente que la lcera est cicatrizada, no siendo as en realidad, como se demuestra en los estudios de seguimiento en los que se aprecia que pese a la ausencia de sntomas la lcera est an activa.
Tratamiento quirrgico
Este tratamiento bsicamente se reserva para las complicaciones: hemorragia, perforacin, penetracin de la lcera en rganos vecinos y estenosis poscicatrizal. La lcera gstrica tiene un importante ndice de recidivas, que en ocasiones y ante la ineficacia del tratamiento mdico, requieren la intervencin quirrgica, preferentemente una gastrectoma, dependiendo la modalidad de la misma de la localizacin de la lcera.
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ULCERA GASTRICA
Fig. 6. Mltiples lceras gstricas.
Fig. 9. Ulcera gstrica totalmente cicatrizada en forma de estrella.
Fig. 7. Ulcera gstrica en forma de cicatrizacin lineal.
Fig. 8. Ulcera gstrica en vas de cicatrizacin.
Fig. 10. Pequea lcera gstrica de pared anterior.
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15. Neoplasia gstrica incipiente
Concepto
Se trata de una neoplasia gstrica de estirpe epitelial, cuya extensin en profundidad no sobrepasa la submucosa, pudiendo tener o no metstasis ganglionares o a distancia. Dentro de este concepto anatomopatolgico que tiene una importante correlacin pronstica existe un subtipo que es el cncer intramucoso o superficial, que representa la forma ms precoz e inicial del cncer gstrico.
Generalidades
Es de todos conocido que en la distribucin del cncer gstrico existen diferencias notables entre los pases, siendo el Japn uno de los pases en que existe una gran incidencia; en este pas, debido a la necesidad imperiosa de diagnosticar el cncer gstrico en sus formas ms incipientes, se llega a realizar la endoscopia gstrica a pacientes incluso asintomticos dentro de programas de prevencin, con lo que la relacin entre las neoplasias gstricas avanzadas y las incipientes llega a alcanzar la proporcin de que el 25 % de las neoplasias gstricas que se diagnostican son neoplasias precoces o incipientes. En nuestro pas, esta proporcin oscila entre el 5 y el 10 %, dependiendo de los centros y de que las exploraciones se practiquen en rgimen ambulatorio u hospitalario.
Diagnstico
La radiologa, mediante el trnsito digestivo alto, slo es til si se realiza con la tcnica del doble contraste, a excepcin de que se trate de lesiones prominentes o vegetantes, siendo signos radiolgicos de sospecha la existencia de zonas rgidas en la pared gstrica, que no transmitan el paso de la onda peristltica, as como las lesiones ulceradas con confluencia de pliegues hacia la misma, pudiendo estar tambin estos pliegues amputados a distancia, sin llegar a la zona ulcerada.
Endoscopia
La fibrogastroscopia es el mtodo diagnstico de eleccin, consiguindose ste mediante la biopsia de toda lesin ulcerada gstrica, puesto que no debemos olvidar que aproximadamente el 5 % de las lesiones ulceradas gstricas sin ningn criterio morfolgico de malignidad son cancerosas. Tambin se deben biopsiar todas las lesiones gstricas sobreelevadas y los cambios en la coloracin con bordes irregulares y mal delimitados. La Sociedad Japonesa de Endoscopia en una reunin del ao 1962 realiz la clasificacin y determin cules eran los aspectos morfolgicos de estas neoplasias (tabla i); en base a ella, existen unos signos de sospecha para las lesiones ulceradas, como la existencia de pliegues afilados y confluentes hacia la lcera, amputados a distancia, con dilatacin de pared colindante a la lcera confirindole un aspecto de maza, o la presencia de cambios de coloracin en el borde de la lcera. Ante estas lesiones deberemos dirigir la pinza de biopsia selectivamente hacia estas zonas diana, no olvidando hacer un muestreo en todo el permetro de la lcera, en el caso de la negatividad para malignidad de las biopsias. En un paciente con una lesin sospechosa se deben realizar nuevos controles con toma de muestras bipsicas nuevas, hasta la total cicatrizacin de la lesin, en cuyo momento practicaremos otras biopsias, siendo entonces el nmero de positivos ms elevado, dado que la posible zona neoplsica se concentra en una zona ms reducida.
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NEOPLASIA GASTRICA INCIPIENTE
Fig. 1. Neoplasia gstrica precoz ulcerada con pliegues confluentes hacia la misma.
Fig. 2. Pieza de gastrectoma por neoplasia precoz excavada.
Eg. 3. Estudio histolgico del caso anterior. Slo afecta a la mucosa gstrica.
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TABLA 1
Clasificacin endoscpica de la neoplasia gstrica incipiente

Tipo [ prominente H superficial Ha sobreelevado llb plano Hc deprimido 1lI excavado Hc + 1lI } . 1lI + [[c Formas mIxtas
I Aspecto
Polipoideo Elevacin focal de la mucosa Decoloracin focal de la mucosa Decoloracin y depresin focal Ulcerado-lcera
Pronstico
El buen pronstico de los pacientes intervenidos con neoplasia gstrica precoz o incipiente, que puede llegar a una supervivencia del 93 % sobre las formas intramucosas sin adenopatas (referidos a los 5 aos), nos demuestra la utilidad de su diagnstico, as como la necesidad de practicar endoscopias a los pacientes pertenecientes a grupos de elevado riesgo: como en los afectos de anemia perniciosa, de gastritis crnicas atrficas, los afectos de meta pIasia intestinal o displasia, los que tienen adenomas gstricos, los gastrectomizados por patologa benigna una vez transcurridos los 15 aos de la intervencin, los afectos de enfermedad de Menetrier, las lceras ppticas crnicas de larga evolucin y los pacientes con historia familiar de cncer gstrico. Tambin es aconsejable en los pacientes con molestias epigstricas inespecficas pero persistentes, dado que es en la clnica como habitualmente se presenta esta forma de neoplasia, y con frecuencia su diagnstico es fortuito al presentar un paciente una hemorragia digestiva alta tras la ingesta de antiinflamatorios.
Tratamiento
El tratamiento ser siempre el quirrgico, con la reseccin gstrica.
.
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NEOPLASIA GASTRICA INCIPIENTE
Fig. 4. Neoplasia gstrica precoz ulcerada.
Fig. 5. Pieza de reseccin. Neoplasia gstrica precoz intramucosa.
Fig. 6. Lesiones mltiples exca vadas en gran curvatura, por neoplasia intramucosa multifocal.
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16. Cncer gstrico
Generalidades
La etiopatogenia es desconocida, existiendo factores raciales, ambientales y dietticos que parece ser que predisponen a l. Existe una influencia hereditaria en los individuos con el grupo sanguneo A. Los pases con mayor incidencia son Japn y Chile, con una mortalidad por 100.000 habitantes-ao debida al cncer gstrico del orden de los 56, mientras que en Espaa esta misma relacin es de unos 25.
Clnica
Dependiendo de la localizacin, los antropilricos suelen ser estenosantes produciendo plenitud pospandrial, distensin epigstrica y vmitos alimentarios de retencin. Los ubicados en el fundus y en el cardias, que son aproximadamente el 17 %, suelen manifestarse como disfagia o hemorragia digestiva. Dependiendo de su morfologa, los ulcerados se suelen manifestar como HDA o en forma de prdidas hemticas crnicas con anemia ferropnica. Dentro del contexto general de la clnica del paciente neoplsico destaca la astenia, anorexia, con repugnancia a la ingesta o a la visin de la carne, prdida de peso, nuseas y dolor epigstrico.
Anatoma patolgica
Se suele localizar en la zona del cardias y del fundus gstrico en el 17 % de los casos; en el cuerpo gstrico en un 39 %; en el antro en el 35 % Y difusamente por todo el estmago en el 9 % de los casos. La morfologa que adopta suele ser en formas mixtas, combinando la forma infiltrante con la ulcerada y la vegetante. Borrmann (tabla 1) las clasific basndose en su aspecto macroscpico. Se trata de tumores de tipo adenocarcinoma, que siguiendo la clasificacin de Lauren se dividen en intestinales (expansivos, vegetantes con crecimiento glandular) y difusos (infiltrantes con clulas en anillo de sello).
Diagnstico
La radiologa nos permite hacer el diagnstico mediante el trnsito digestivo alto, permitiendo valorar la extensin del mismo, siendo de gran utilidad para el diagnstico de las formas infiltrantes o difusas. Tiene no obstante el inconveniente de que le pueden pasar desapercibidas al ser lesiones planas o slo deprimidas gran nmero de formas incipientes de cncer, para el diagnstico radiolgico de las cuales se debe recurrir al mtodo de doble contraste que no se emplea en la exploracin de rutina. La fibrogastroscopia nos permite el diagnstico y su corroboracin por la biopsia, siendo adems til en el seguimiento de los pacientes con lesiones gstricas premalignas, permitindonos practicar controles endoscpicos y bipsicos peridicos.
Tratamiento
La curacin slo se consigue con la ciruga exertica, en los casos de cncer incipiente en los que se llegan a conseguir supervivencias a los 5 aos entre el 94 y el 80 % de los intervenidos, dependiendo de su profundidad y de la presencia de metstasis ganglionares o a distancia. En las formas avanzadas es importante un estadiaje previo a la intervencin, valorando segn la morfologa, extensin y localizacin, la reseccin gstrica subtotal o total.
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CANCER GASTRICO
TABLA l Clasificacin macroscopicopronstica de Borrmann

Tipo
I II III
Aspecto Polipoideo Ulcerado Ulceroinfiltrante Infiltrante (linitis)
Porcentaje
Supervivencia a 5 aos (%)
20 43
7 30
34
38 19 10
IV
Fig. 1. Neoplasia gstrica in filtrante tipo linitis.
Fig. 3. Neoplasia gstrica ulcerada.
Fig. 2. Neoplasia gstrica vegetante de pequeo tamao.
Fig. 4. Neoplasia vegetante y estenosante antral.
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IV. ENFERMEDADES DEL DUODENO
17. Ulcera duodenal
Introduccin
Consideramos que la lcera duodenal es un defecto en la continuidad de la mucosa duodenal, con necrosis de la misma que penetra a travs de la muscularis mucosae hasta la su~mucosa, pudiend_o afectar la _mu?cular propia. Su localizacin ms frecuente es en e! bulbo cerca del ploro, oscilando su tamao habitual entre los 5 y 15 mm de dimetro. La etiopatogenia es similar a la de la lcera gstrica, si bien existen diferencias desde e! punto de vista de los estudios de secrecin cida, asocindose a un aumento en e! nmero de clulas parietales, con elevacin de la concentracin en suero del pepsingeno 1.
Clnica
Dolor epigstrico pospandrial de predominio tardo, que alivia con la ingesta de alimentos y con la toma de alcalinos. Este cuadro tpico denominado dispepsia ulcerosa, no siempre es constante, pudiendo existir slo una sintomatologa inespecfica (ardor, sensacin de vacOf> epigstrico, ete.). Suele cursar a brotes con predominio estacional en primavera y otoo, guardando intervalos libres de clnica.
Complicaciones de la lcera duodenal

Cada vez son menos frecuentes debido a la rapidez en indicar e! tratamiento y a lo eficaces que son los antagonistas de los receptores H2. La hemorragia en forma de hematemesis o de melenas se observa aproximadamente en el 20 % de los pacientes en el transcurso de la enfermedad, la perforacin de vscera hueca en el peritoneo libre o la penetracin de la lcera en un rgano de vecindad (habitualmente el pncreas), la obstruccin de! ploro y e! bulbo, impidiendo e! paso del alimento a su travs, originando una retencin y distensin gstrica y causando a su vez la no cicatrizacin o la recidiva ulcerosa.
Radiologa. En e! caso de que se aprecien signos directos (nicho ulceroso), es de utilidad, no obstante, en pacientes con antecedentes de brotes ulcerosos previos y puede ser difcil precisar si existe una lcera con actividad, debido a la deformidad de la zona bulbar, aprecindose entonces signos indirectos de que el paciente ha tenido una lcera (seudodivertculo, imagen en trbol, ete.). En los brotes agudos graves se debe practicar la radiografa simple de abdomen, al objeto de descartar la perforacin, en cuyo caso se ver un neumoperitoneo. Endoscopia. Hay que realizar una fibrogastroscopia, siempre en e! caso de complicacin hemorrgica y antes de indicar e! tratamiento quirrgico, con objeto de precisar mejor e! diagnstico. Tambin se debe practicar en e! caso de que se quiera valorar objetivamente e! resultado de un tratamiento. No obstante, a todo paciente con molestias persistentes epigstricas, sean claramente de dispepsia ulcerosa o no, durante el transcurso de! proceso se le debe practicar una endoscopia para descartar otras patologas.
Aspectos endoscpicos de la lcera duodenal

En cuanto al aspecto morfolgico de las lceras, existen diferencias debidas en parte a que son lesiones que evolucionan. La ms habitual es la forma redondeada u ovalada para las formas activas, que suelen estar rodeadas de un rodete inflamatorio enrojecido. A medida que se inicia la fase de cicatrizacin,
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ULCERA DUODENAL
Fig. 1. Divertculo duodenal y espcula contralateral por lcera duodenal.
Fig. 3. Ulcera bulbar activa.
Fig. 2. Ulcera bulbar, nicho ulceroso.
Fig. 4. Ulcera bulbar de pared anterior y lcera lineal de borde superior.
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ENFERMEDADES DEL DUODENO
la lcera se alarga adoptando una forma longitudinal, que puede no obstante tener zonas de actividad ulcerosa (corroboradas por la fijacin sobre la fibrina de las zonas activas del azul de metileno). Otra forma de cicatrizacin incompleta es la denominada lcera en salami, en la cual, sobre un fondo rojizo inflamatorio con deformidad de la zona, existe un piqueteado erosivo blanquecino. Las formas de cicatrizacin definitiva son la de la confluencia de pliegues en forma de estrella y la lcera lineal totalmente cicatrizada que suele formar un seudodivertculo. La endoscopia, aparte de precisar el tamao, la forma y la localizacin de la lcera, puede tener un significado pronstico, puesto que las lceras en forma de salami suelen evolucionar en forma crnica y continua, siendo infrecuente su total cicatrizacin. Tambin se debe valorar si las estenosis son residuales a la deformidad producida por la cicatrizacin de la lcera o por actividad inflamatoria.
Analtica
Es preciso conocer el hematcrito de estos pacientes al objeto de descartar una hemorragia que ha pasado desapercibida; en los pacientes con varias lceras o en las lceras posbulbares o rebeldes al tratamiento se debe practicar calcemia y gastrinemia al objeto de descartar un hiperparatiroidismo solo o formando parte de una adenomatosis endocrina mltiple o un sndrome de ZollingerEllison. En las lceras situadas en la pared posterior tambin es conveniente determinar las amilasas en sangre y orina, para descartar una pancreatitis aguda secundaria a la penetracin de la lcera en el pncreas.
Tratamiento'
El tratamiento de eleccin est constituido por los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina y ranitidina), con los que se consigue un rpido alivio de la sintomatologa, si bien no siempre se consigue la cicatrizacin total, por lo cual est en discusin la utilidad del tratamiento prolongado durante meses con dichos frmacos. Las formas rebeldes al tratamiento o las complicaciones se deben valorar como candidatos al tratamiento quirrgico, que suele ser la vagotoma y la piloroplastia.
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ULCERA DUODENAL
Fig. 5. Ulcera bulbar activa en forma de

salami).
Fig. 8. Ulcera bulbar lineal circunferencial.
Fig. 6. Ulcera bulbar lineal activa.
Fig. 9. Ulcera bulbar cicatrizada.
Fig. 7. Ulcera bulbar lineal cicatrizada con seudodivertculo.
Fig. 10. Ulcera profunda de segunda porcin duodenal.
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v.
ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO

18. Enteropata por gluten
Introduccin
La enfermedad celiaca o la enteropata inducida por el gluten es un cuadro de malabsorcin, que se acompaa de lesiones en el epitelio del intestino delgado y se caracteriza por la respuesta rpida y favorable, tanto clnica como histolgica a la retirada del gluten de la dieta, producindose la recada al reiniciar la dieta con gluten.
General idades
La incidencia de la enfermedad es muy variable, existiendo pases como China en que es inexistente. Se localiza en el mbito del mundo de costumbres occidentales, siendo, en Europa, Irlanda el pas con una mayor incidencia. Los pacientes con esta enfermedad tienen una alta asociacin al HLA-B-S, llegando a tenerlo casi el SO % de los celiacos; tambin los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen lesiones intestinales sugestivas de celiaqua.
Manifestaciones clnicas
Existen varias formas de presentacin, desde la asintomtica a la del cuadro de malabsorcin, con deposiciones diarreicas, de aspecto esteatorreico y prdida de peso, pudindose llegar a la caquexia del individuo, con amenorrea secundaria, edemas maleolares por hipoproteinemia, equimosis por alteraciones de la coagulacin por malabsorcin de la vitamina K. La complicacin ms grave de la enfermedad es su degeneracin al linfoma intestinal.
Anatoma patolgica
Suele estar afecto el intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno), la superficie de la mucosa es plana con acortamiento de las vellosidades por atrofia total o parcial de la mucosa, con crecimiento de las criptas, que estn hipertrficas, gracias a lo cual se mantiene el espesor de la mucosa. Tambin hay un aumento de los linfocitos intraepiteliales con infiltrado inflamatorio de la lmina propia. Para ser til una biopsia debe contener muswlaris mucosae y algo de submucosa. Estas lesiones que hemos descrito son muy sugestivas de la enfermedad pero no existen lesiones patognomnicas de la misma.
Trnsito intestinal. Las imgenes radiolgicas son sugestivas pero no hay ninguna que sea especfica. Es caracterstico un enlentecimiento en el trnsito de la papilla, con imgenes de fragmentacin, segmentacin (imagen en nevada) y moldeamiento (moulage), todas ellas debidas a un aumento en la secrecin intestinal. Mediante la enteroclisis se pueden conseguir mejores . imgenes radiolgicas, considerndose como de gran valor el signo del borramiento de los relieves de la mucosa intestinal, sugestiva del aplanamiento de la misma. Analtica. La hipoproteinemia, la hipocalcemia, la hiposideremia con anemia ferropnica o megaloblstica, la existencia de una curva plana de la prueba de sobrecarga oral de glucosa, as como el tiempo de protrombina alargado son caractersticas de la malabsorcin. En el caso de existir esteatorrea sta se puede cuantificar por el mtodo de Van de Kamer, o determinarla cualitativamente por la tincin de Sudn de las heces o por el test de aliento de la triolena-C14.
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ENTEROPATIA POR GLUTEN
Fig. 1. Desnutricin y caquexia en la enfermedad celiaca.
Fig. 2. Engrosamiento de pliegues yeyunales.
Fig. 3. Dilatacin de asas del yeyuno y engrosamiento de pliegues.
Fig. 4. Fragmentacin del contraste baritado.
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Una vez determinada la existencia de esteatorrea, para conocer si es de causa intestinal, se debe practicar la prueba de la D-xilosa..
Biopsia intestinal con cpsula de Watson-Crosby. Esta biopsia intestinal se lleva a cabo mediante un dispositivo en forma de cpsula, con una cuchilla y un mecanismo de resorte por muelle que acciona la cuchilla giratoria al succionar sobre la misma, maniobra esta que se realiza a travs de un catter. El paciente, estando en ayunas, ingiere la cpsula, que est unida al catter fijndose e! extremo distal del mismo, se controla el paso de la cpsula a travs del ploro hasta e! ngulo de Treitz, y una vez est en el yeyuno, se aplica una presin negativa mediante aspiracin con una jeringa de 50 cm 3 , transmitindose esta presin por e! catter hasta la cpsula consiguiendo que la mucosa de! yeyuno se introduzca por la ventana de la cpsula, tras lo cual se secciona quedando depositada en la misma y recuperndose para su estudio histolgico.
Tratamiento
Se debe seguir de por vida una dieta sin gluten y al inicio se pueden administrar suplementos minerales y vitamnicos (hierro, folato, vitamina B 12 y vitamina K). En las formas graves, refractarias al tratamiento diettico, se pueden utilizar los corticoides a dosis elevadas e incluso los inmunosupresores.
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ENTEROPATIA POR GLUTEN
Fig. 5. Engrosamiento de los pliegues yeyunales.
Fig. 6. Imagen endoscpica del duodeno en mosaico.
Fig. 7. Biopsia yeyunal. Estudio al microscopio de diseccin.
Fig. 8. Atrofia severa de vellosidades.
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19. Enfermedad de Crohn del intestino delgado

Generalidades
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crnico con reaccin granulomatosa de etiologa desconocida, que puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, pero que predominantemente afecta al colon y al leon, siendo habitual la forma mixta ileoclica.
Anatoma patolgica
Es caracterstico de esta enfermedad el que afecte en todo su grosor a la pared intestinal, dndole un aspecto rgido y engrosado, debido al edema y fibrosis, producindose incluso estenosis de la zona debido a ello. Las asas del intestino suelen adherirse unas a otras, pudiendo fistulizar. La mucosa presenta lceras profundas bien delimitadas, siendo la mucosa entre estas lceras de aspecto normal y es caracterstico el aspecto en empedrado de la mucosa. Por microscopia se aprecia una inflamatoria crnica transmural, as como la existencia de fisuras, granulo mas y fibrosis submucosa.
Clnica
Lo ms habitual es el dolor abdominal, localizado en la fosa iliaca derecha e hipogastrio, que suele ser de tipo clico, acompaado de diarrea en nmero de 3 a 6 deposiciones pastosas diarias y asociado a febrcula. Es frecuente el antecedente de fisuras anales o fstulas perianales. Otra forma de presentacin es como fstulas internas ya enterocutneas, enterourinarias, enterovaginales o enteroentricas, producindose salida de heces por la piel, fecaluria, neumaturia y salida de heces por la vagina. La forma ms grave de presentacin es como masa abdominal, con o sin oclusin intestinal, pudindose llegar a la perforacin y peritonitis. Las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad son: uvetis, epiescleritis, pioderma gangrenoso, eritema nudoso, etctera.
Mtodos de diagnstico complementario

Laboratorio. Suele estar discretamente elevada la VSG, pudiendo encontrarse anemia megaloblstica por disminucin de la absorcin de vitamina B 12 , as como hipoproteinemia e hipocalcemia. Radiologa. Mediante el trnsito baritado intestinal y el enema opaco se estudian las zonas habitualmente afectas como son el leon y el colon, en donde se pueden apreciar estenosis, con dilatacin del asa preestentica y trayectos fistulosos, as como el denominado signo de la cuerda, e improntas y retracciones del borde mesentrico del intestino delgado. Endoscopia. Mediante la colonoscopia se puede contribuir doblemente al diagnstico, primero asegurando que el colon no est afecto, en cuyo caso se puede estudiar el leon terminal y mediante la ileoscopia retrgrada, que nos permitir obtener biopsias y hacer de ese modo el diagnstico diferencial definitivo con ellinfoma intestinal y la tuberculosis ileoclica. Otra exploracin til es la rectoscopia para obtener una biopsia rectal, con el fin de descartar granulomas en la misma, pese a que el recto sea normal.
Tratamiento
El tratamiento se har mediante corticoides e inmunosupresores, en caso de ser ineficaces los primeros, as como con medidas de sostn y nutricin parenteral para las formas graves, reservando la ciruga para las complicaciones ms graves (perforacin, oclusin, estenosis, etc.).
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ENFERMEDAD DE CROHN DEL INTESTINO DELGADO
Fig. 1. Crohn duodenal, aspecto en asta de

toro.
Fig. 2. Crohn de leon, signo de la cuetda.
Fig. 3. I1eoscopia retrgrada, lceras longitudinales en enfermedad de Crohn.
Fig. 4. Pieza de reseccin de Crohn ileal.
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20. Lintornas del intestino delgado
Introduccin
Aproximadamente un 15 % de los linfomas no hodgkinianos son de localizacin primitiva gastrointestinal, de los cuales la mayora estn localizados en el intestino delgado; en cuanto a los linfa mas secundarios, en un 8 % afectan al mismo. Tambin pueden afectarlo difusamente, en cuyo caso suelen dar malabsorcin, o ser localizados preferentemente en el leon y yeyuno. Una forma clnica de caractersticas singulares es ellinfoma mediterrneo, por afectar preferentemente a habitantes de pases ribereos del Mediterrneo, SI bien han sido descritos casos fuera de l, afecta predominantemente a individuos jvenes, suele ser de localizacin difusa en yeyuno y duodeno, manifestndose en forma de malabsorcin y asocindose, aunque no siempre, a enfermedad de las cadenas pesadas.
Anatoma patolgica
Lo propio es la infiltracin tumoral de predominio sub mucoso por clulas de estirpe linfoide, que por sus caractersticas citomorfolgicas y morfafuncionales se clasifican inicialmente en dos grandes grupos formados por los linfomas hodgkinianos y los no hodgkinianos, dentro de cada uno de los cuales existen varias modalidades que comportan un factor pronstico. La mucosa intestinal en las formas avanzadas suele tener atrofia vellositaria y destruccin de las criptas. La clasificacin de los !infamas no hodgkinianos de Rappaport se basa en la estirpe celular, en el grado de diferenciacin y el patrn histolgico nodular o difuso, pudiendo ser por su estirpe: linfocticos, histiocticos e indiferenciados, todos ellos bien o poco diferenciados, as como nodulares o difusos. En las fases ms avanzadas pueden apreciarse metstasis hepticas y afectacin esplnica, as como invasin del tejido hemtico (leucemizacin).
Clnica
La clnica depende de su extensin y localizacin. Los primarios difusos suelen dar malabsorcin, dolorimiento abdominal con prdida progresiva de peso, fiebre y diarrea. Las formas primarias localizadas, que suelen asentar en la zona del leon, se manifiestan como dolor en la fosa iliaca derecha, con palpacin de masa y oclusin intestinal.
Laboratorio. Se debe realizar un estudio general de malabsorcin (D-xilosa, grasa en heces, Schilling, test de Cardan), debindose practicar asimismo un estudio inmunolgico para determinar la existencia de una gammapata monoclonal, mediante la inmunoelectroforesis de suero y orina, con sueros especficos para las cadenas K y A.. Biopsia yeyuna!. Es til en las formas difusas o en las localizadas en yeyuno. Puede ser la nica forma de objetivar en el caso del linfoma mediterrneo en fase inicial o pretumoral. Radiologa. En el trnsito intestinal las formas aparentes del linfoma localizado se ven como un asa dilatada con aspecto de asa aneurismtica, aprecindose tambin formas estenticas, aspecto nodular de la mucosa o formaciones vegetantes en la misma. Es de gran valor la presencia de compresiones en el borde mesentrico del intestino por adenopatas, as como la separacin de las asas por ellas. 84
L1NFOMAS DEL INTESTINO DELGADO
Fig. 1. Acropaquia en el !infoma intestinal.
Fig. 3. Asa duodenal rgida y estenosada.
Fig. 2. Linfoma duodenal ulceroinfiltrante. Duodenoscopia.
Fig. 4. Asa aneurismtica yeyunal. Linfoma localizado.
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La tomografa axial computadorizada puede ser de gran ayuda para visualizar las adenopatas.
Endoscopia. En los linfomas difusos y en los localizados en el duodeno la endoscopia permite la toma de biopsias dirigidas mediante la fibrogastroscopia, permitindonos asimismo descartar el linfoma gstrico, que es la localizacin ms frecuente de los linfomas localizados, y que en un 30 % de los casos puede sobrepasar el ploro e invadir el duodeno. Otra contribucin de la endoscopia es mediante la laparoscopia para descartar la afectacin heptica. Tratamiento. Para las formas localizadas se debe indicar la ciruga exertica, y en el caso de no poderse resecar se pueden beneficiar de la radioterapia. Las formas difusas son tributarias de la poliquimioterapia, consiguindose buenos resultados. Las fases pretumorales del linfoma mediterrneo se tratan con perodos largos de antibiticos de amplio espectro (tetraciclinas), con lo cual se puede frenar incluso el paso a la fase tumoral; este tratamiento se puede aplicar tambin a otras condiciones relinfomatosas como en algn caso de enfermedad celiaca de muchos aos de evolucin, en que a la biopsia se aprecia un patrn difuso de infiltracin de la lmina propia por clulas plasmticas maduras .
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LINFa MAS DEL INTESTINO DELGADO
Fig. S. Patrn nodu!illar en el !infoma difuso intestinal.
Fig. 6. Linfoma difuso. Dilatacin de asas intestinales.
Fig. 7. Duodenoscopia en ellinfoma mediterrneo.
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VI. ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR
21. Litiasis vesicular y coledocal
Litiasis vesicular
La colelitiasis o litiasis vesicular es muy frecuente, estando presente en aproximadamente el 4 % de la poblacin y en el 25 % de los mayores de 65 aos. Existen dos variantes de clculos segn su composicin qumica: los pigmentarios que estn constituidos predominantemente por bilirrubinato clcico y los de colesterol. Existen unos factores predisponentes como son: obesidad, reseccin o enfermedad del leon, ingesta de anovulatorios orales, cirrticos y tratamientos mantenidos con clofibrato. La formacin de los clculos de colesterol, que son los ms frecuentes, est relacionada con la excesiva excrecin de colesterol por la bilis y la escasa eliminacin de lpidos y cidos biliares que la solubilicen, junto a un mal funcionamiento de la vescula biliar; as la bilis sobresaturada de colesterol (litognica) precipita formando pequeos cristales a partir de los cuales, por agregacin, se fOrman los clculos. En e! caso de los clculos pigmentarios, su formacin est relacionada con un aumento en la excrecin de bilirrubina no conjugada por la bilis, vindose en hepatpatas y en pacientes con anemias hemolticas crnicas.
Clnica
Los pacientes con litiasis vesicular y coledocal pueden estar asintomticos durante muchos aos, pero aproximadamente la mitad tienen clnica en forma de dolor en e! hipocondrio derecho y epigstrico, nuseas y vmitos, habitualmente tras una ingesta grasa, lo que denominamos clico heptico, debido habitualmente al enclavamiento de un clculo en la va biliar. La presencia de ictericia, fiebre o persistencia de! dolor nos debe hacer pensar en una complicacn de la enfermedad, colecistitis aguda o pancreatitis.
La radiologa simple de abdomen es de gran utilidad para descartar otro cuadro responsable de un abdomen agudo, as como para poder visualizar clculos radioopacos, que suelen ser de tipo pigmentario. La siguiente exploracin que se debe practicar es la ecografa abdominal, al ser de gran sensibilidad diagnstica para los clculos mayores de 4 mm, que se ven como zonas ecognicas en e! interior de la vesCula, se movilizan con los cambios posturales y dejan sombra acstica. La ecografa, no obstante, tiene el inconveniente de que no nos permite hacer una valoracin sobre el funcionamiento de la vescula. La colecistografa oral permite valorar el funcionamiento de la vescula segn sea la capacidad de concentrar en su interior el contraste y su motilidad tras la ingesta de la prueba grasa (Boyden). No se debe emplear en pacientes en los que la bilirrubina es superior a 2 mg %, en estos casos se puede emplear la colangiografa intravenosa por perfusin del lquido de contraste. En los pacientes con clnica, en los que pese a los pasos expuestos no se hace e! diagnstico de litiasis, es aconsejable el estudio dela bilis recogida por intubacin duodenal, con estimulacin con CCK, estudindose mediante microscopia con luz polarizada, para determinar la presencia de cristales de colesterol o microsferolitos, diagnsticos de la microlitiasis.
Tratamiento
La colelitiasis sintomtica debe tratarse, siendo el tratamiento quirrgico mediante la colecistectoma, el habitual. En las formas asintomticas se tratarn las vesculas calcificadas por su alto potencial maligno, as como los pacientes
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LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCAL
.'
-,
Fig. 1. Clculos mili mtricos y microlitiasis. Fig. 3. Litiasis vesicular mltiple. Radiografa simple de abdomen.
Fig. 2. Clculo vesicular nico con capas

concntrlcas.
Fig. 4. Ecografa en la microlitiasis vesicular. Sombra acstica.
Fig. 5. Colecistografa oral. Vescula doble con litiasis.
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ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR
con vescula no funcionante, diabticos o 'pacientes muy jvenes. El tratamiento mdico con cido ursodesoxiclico o quenodesoxiclico se debe reservar para pacientes con clculos de colesterol y vescula funcionante, teniendo el inconveniente de que se debe prolongar el tratamiento durante un largo perodo de tiempo, llegndose a cuestionar su empleo en pacientes sintomticos de alto riesgo quirrgico, ancianos o grupos de riesgo potencialmente reversibles como pueden ser los obesos y las pacientes que toman anovulatorios.
Litiasis coledocal
La coledocolitiasis o litiasis coledocal es la presencia de clculos en el coldoco y conductos hepticos; suele estar presente en aproximadamente un 15 % de las colelitiasis, aprecindose tambin en pacientes previamente colecistectomizados, siendo una de las causas del denominado sndrome poscolecistectoma.
Clnica
La clnica puede ser la propia del clico heptico, o iniciar como ictericia y fiebre con dolor, en la forma denominada colangtica; tambin puede manifestarse como una pancreatitis aguda, debida al enclavamiento de un clculo en la papila de Vater e irritacin pancretica secundaria. Las complicaciones de la colelitiasis son la colangitis sptica, los abscesos hepticos, la cirrosis biliar secundaria y la pancreatitis aguda.
Analtica. Lo propio de.la colestasis es la elevacin de la bilirrubina, con predominio de la directa, de las fosfatasas alcalinas, la gamma-glutamiltranspeptidasa, con discreta elevacin de las transaminasas. En caso de haber colangitis puede existir leucocitosis con desviacin de la frmula hacia la izquierda, debindose practicar hemocultivos durante la aguja febril, con el fin de conocer cul es el germen causal (habitualmente un gramnegativo), as como su antibiograma. Tambin se deben determinar las amilasas tanto en sangre como en orina para descartar la pancreatitis. Radiologa. En los pacientes cuya bilirrubina sea inferior a los 4 mg %, se puede emplear la colangiografa intravenosa por perfusin, con secciones tomogrficas de la va biliar. La ecografa abdominal es imprescindible en todo paciente ictrico, permitindonos valorar si existe dilatacin de la va biliar, que puede ser el nico signo ecogrfico de la coledocolitiasis, al tener esta tcnica poca sensibilidad para visualizar los clculos 'coledocales. Otras tcnicas. Si la bilirrubina es inferior a los 8 mg %, se puede emplear la gammagrafa con 99mTc IDA, que al eliminarse por la va biliar nos da una idea del paso de la bilis y del marcador al duodeno. La tcnica de eleccin en los pacientes ictricos con el antecedente de colescistectoma es la ERCP (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica), que nos permite conseguir el diagnstico. Se debe tratar la litiasis mediante la esfinterotoma endoscpica de la papila, consistente en la seccin de la misma junto al infundbulo coledocal, mediante un instrumento denominado esfinterotomo, por el que pasa corriente de alta frecuencia que permite cortar y coagular la papila. Este instrumento se introduce a travs del canal de biopsia de un duodenos copio flexible, pudindose extraer los clculos de la va biliar una vez realizada la esfinterotoma, por medio del paso de una cesta o de balones hinchables.
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Fig. 8. Estado de la papila tras la esfinterotoma.
Fig. 6. Colangiografa Transkherr. Clculos residuales. Fig. 9. Salida espontnea de clculos tras esfinterotoma.
Fig. 7. Esfinterotoma endoscpica. Seccin de la papila.
Fig. 10. Colangiografa retrgrada en litiasis residual.
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Las indicaciones de la esfinterotoma endoscpica son las siguientes: Litiasis coledocal residual. Pancreatitis aguda de causa litisica. Ictericia debida a la existencia de membranas hidatdicas en la va biliar. Tratamiento paliativo de los tumores de la papila (ampulomas). Estenosis papilar benigna. Litiasis coledocal en pacientes ictricos de elevado riesgo quirrgico y que no estn colecistectomizados. Previa a la colocacin de una prtesis biliar interna endoscpica. Las contraindicaciones de la esfinterotoma endoscpica son las siguientes: Las generales en la endoscopia digestiva alta. La estenosis de la va biliar por debajo del clculo a extraer. Las importantes alteraciones de la coagulacin. Los clculos de gran tamao.
Tratamiento
Los pacientes con litiasis coledocal, ictricos o con antecedentes de cuadros febriles relacionados, es importante que estn cubiertos por antibiticos para prevenir la colangitis. El tratamiento es quirrgico mediante la colecistectoma, exploracin de la va biliar tanto instrumental como radiogrfica durante el acto operatorio por la colangiografa peroperatoria, con la ulterior extraccin de los clculos coledocales, tras lo cual se puede someter al paciente a una coledocoscopia operatoria para prevenir litiasis residual, al poder detectarse pequeos clculos que pasan desapercibidos a las otras exploraciones. Los pacientes colecistectomizados previamente, que desarrollan litiasis coledocal, son candidatos a la esfinterotoma endoscpica.
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Fig. 11. Aerobilia tras la esfinterotoma y cesta de Dormia, extrayendo e! clculo.
Fig. 13. Extraccin endoscpica de! clculo de la figura anterior mediante Dormia.
Fig. 12. Colangiografa Transkherr. Litiasis enclavada en e! heprico derecho.
Fig. 14. Buen drenaje coledocal con aerobilia tras la extraccin.
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22. Neoplasias de la va biliar y de la vescula
Neoplasias de la vescula biliar

Esta neoplasia suele afectar a pacientes de ms de 60 aos con litiasis vesicular y antecedentes de colecistitis crnica. En pacientes asintomticos se pueden encontrar fortuitamente al practicar una colecistectoma por litiasis, aprecindose en casi el 1 % de las colecistectomas. Las formas sintomticas suelen iniciar como masa en el hipocondrio derecho, anemia e ictericia por invasin o compresin de la va biliar. Son tumores del tipo del adenocarcinoma, siendo su tratamiento en el caso de que no estn exteriorizados la colecistectoma y la reseccin de la zona heptica del lecho vesicular. Son de mal pronstico a excepcin de los casos que se diagnostican casualmente en el curso de una colecistectoma.
Neoplasias de la va biliar
Suelen afectar preferentemente a la zona del confluente heptico y al coldoco. Se manifiestan en forma de ictericia indolora asociada a prurito y son tumores del tipo de los colangiocarcinomas.
Diagnstico
A todo paciente ictrico se le debe practicar una ecografa abdominal, que en el caso de la neoplasia de la vescula puede ser diagnstica y en el caso de la neoplasia de la va biliar suele solamente poner de manifiesto una dilatacin de la va biliar y precisar el nivel de la estenosis. Una vez establecida la sospecha de ictericia obstructiva se debe practicar una colangiografa transparietoheptica o retrgrada endoscpica, que precisar el nivel de la lesin y las caractersticas de la estenosis. Debe realizarse diagnstico diferencial, con la colangitis esclerosante, la cirrosis biliar y la estenosis posquirrgica de la va biliar. En el caso de las neoplasias de la vescula se debe diferenciar, si bien en ocasiones es difcil por ser patologas sobreaadidas, de la colecistitis.
Tratamiento
En muy pocas ocasiones se consigue la reseccin del tumor, teniendo que limitarnos a intervenciones paliativas con derivaciones de drenaje biliodigestivas, que suelen ser la hepaticoyeyunostoma. Otra posibilidad paliativa es la colocacin de prtesis biliares ya sean quirrgicas, endoscpicas o radiolgicas.
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NEOPLASIAS DE LA VIA BILIAR y DE LA VESICULA
Fig. 1. Imagen laparoscpica en una neoplasia de vescula. (Cortesa del Dr. P. Humbert.)
Fig. 2. Duodenoscopia. Neoplasia de vescula que invade el duodeno.
Fig.3. TAC. Neoplasia de vescula coe clculos en su interior.
Fig. 4. Colangiografa retrgrada en neoplasia de vescula que invade y estenosa al coldoco.
Fig. 5. Colangiografa retrgrada. Neoplasia del conOuente heptico.
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23. Colecistopatas
Colecistitis agudas
Suelen afectar a pacientes con antecedentes de litiasis vesicular y clicos hepticos, siendo secundarios a la obstruccin del cstico por un clculo; raramente se observan en vesculas alitisicas, estando entonces en relacin a enfermedades graves asociadas, poliarteritis nudosa, infeccin por Salmonella o por anaerobios.
Clnica
La clnica se manifiesta en forma de dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y nuseas con vmitos, la palpacin del hipocondrio derecho suele ser dolorosa, con maniobra de descompresin positiva, sugestiva de peritonismo localizado y pudindose apreciar a la palpacin un empastamiento de la zona. Son complicaciones de esta enfermedad el empiema vesicular, la colangitis, la perforacin de la vescula, el leo biliar y la ictericia al comprimir la vescula inflamada a la va biliar.
Diagnstico
La ecografa puede poner de manifiesto una vescula de gran tamao con clculos en su interior. La gammagrafa con 99mTc IDA, es de gran valor, al demostrar la falta de captacin del trazador isotpico por parte de la vescula, estando las vas biliares repletas.
Tratamiento
Consiste en dieta absoluta con aspiracin nasogstrica y antibioticoterapia por va parenteral, debindose practicar la colecistectoma en un segundo tiempo una vez transcurridas 6 a 8 semanas del cuadro agudo, con el fin de que la inflamacin hay desaparecido y el campo quirrgico est mejor delimitado. En algunos casos en que el diagnstico es precoz, se puede pasar enseguida al tratamiento quirrgico, al igual que en los casos donde aparecen complicaciones.
Colecistitis crnicas
Este trmino se utiliza tanto para definir el cuadro de aquellos pacientes con molestias continuas pero de escasa intensidad, como en los que tienen episodios recurrentes de ataques agudos en forma de clico heptico. La inflamacin crnica de la vescula biliar habitualmente est en relacin con la litiasis, no obstante puede existir en vesculas alitisicas, estando normalmente en relacin a adenomatosis de la vescula y a la colesterolosis.
Clnica
La clnica se manifiesta como dolor continuo en el hipocondrio derecho y epigastrio irradiado a la escpula y a la espalda. Puede ir acompiado de nuseas, vmitos, flatulencia, pirosis e intolerancia a las comidas grasas.
Diagnstico
La radiologa simple del abdomen, en un 10 % de los casos, nos permite visualizar clculos radioopacos, debindose corroborar por la colecistografa oral, la cual en el caso de que tras una sobrecarga con doble dosis, no consiga la opacificacin de la vescula, tiene un gran valor diagnstico. La ecografa abdominal n0S diagnosticar la litiasis vesicular, pudiendo tambin informar sobre el espesor de la pared, que es un signo de colecistitis crnica, en el caso de estar engrosada. Es aconsejable, antes de intervenir a un paciente, el estudio
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COLECISTOPATIAS
Fig. 1. Colecistografia oral normal.
Fig. 2. Vescula en porcelana. Radiografa simple.
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digestivo alto por fibrogastroscopia o trnsito, para descartar una patologa acompaante posiblemente responsable de la sintomatologa, por la que acude. Entonces puede ser un hallazgo la colecistitis o la litiasis vesicular, con lo cual tras el tratamiento quirrgico persistiran las molestias originando lo que se denomina sndrome poscolecistectoma.
Tratamiento
Se aconseja la colecistectoma en los pacientes sintomticos.
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COLECISTOPATIAS
Fig. 3. Ecografia. Plipo de vescula.
Fig. 6. Colecistitis crnica, pared vesicular engrosada.
Fig. 4. Colecistitis aguda litisica, doble contorno de la pared vesicular.
Fig. 5. Vescula esc!eroatrfica con litiasis y sombra acstica.
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VII. ENFERMEDADES DEL PANCREAS
24. Pancreatitis aguda
Concepto
Respuesta inflamatoria del pncreas en forma edematosa o hemorrgica, consecuencia de la liberacin de enzimas pancreticas activadas hacia el intersticio (autodigestin). Una vez desaparecido el factor causante puede repararse ntegramente el pncreas, sin dejar secuelas morfolgicas.
Clnica
Se presenta como dolor epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda. El inicio del dolor suele estar relacionado a una ingesta alimentaria copiosa o a un exceso en el consumo de bebidas alcohlicas. El cuadro se acompaa con frecuencia de nuseas y vmitos, existiendo en los casos graves fiebre y signos de hipoperfusin perifrica.
Anatoma patolgica
Edema del intersticio pancretico, con infiltracin inflamatoria aguda, con o sin fenmenos de necrosis, tanto de la grasa pancretica como extra pancretica.
Complicaciones
Las complicaciones suelen aparecer en la fase inicial del cuadro y consisten en la formacin de un seudoquiste pancretico, de un absceso, aparicin de leo adinmico, de ascitis pancretica, problemas obstructivos por la compresin del pncreas sobre las zonas de vecindad (duodeno, colon, coldoco). Entre las complicaciones extra pancreticas hay que destacar el derrame pleural, la trombosis de la vena esplnica con hipertensin portal segmentaria secundaria a la misma, coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia renal.
Analtica. Es habitual la elevacin de la amilasa tanto srica como en orina, as como de la lipasa srica. Los datos analticos de mal pronstico durante el curso de la pancreatitis aguda son: la hipocalcemia, el descenso del hematcrito, la leucocitosis, la hipoglucemia y la elevacin de la urea plasmtica. Radiologa. Es inexcusable la prctica de la radiografa simple de abdomen para excluir otras patologas C0l110 la lcera perforada o penetrante en el pncreas, as como para descartar complicaciones de la pancreatitis (leo). El trnsito digestivo alto puede manifestar un ensanchamiento del marco duodenal o compresin sobre estmago o duodeno por un seudoquiste.
TABLA 1 Causas de las pancreatitis agudas

Alcohol Litiasis biliar Ulcera duodenal penetrante Frmacos Infecciones Hiperlipemia-hipercalcemia Picaduras de insectos Traumatismos Miscelnea Idioptica
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PANCREATITIS AGUDA
Fig. 1. Ensanchamiento del marco duodenal.
Fig. 3. Estiramiento de los pliegues duodenales.
Fig. 2. Agrandamiento del marco duodenal. Pancreatitis necrohemorrgica.
Fig. 4. Compresin extrnseca en gran curvatura gstrica por seudoquiste.
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ENFERMEDADES DEL PANCREAS
La ecografa abdominal debe descartar la posible etiologa litisica de la pancreatitis, pudiendo precisar sobre la morfologa y tamao de! pncreas as como de su ecogenicidad, siendo de gran utilidad para e! diagnstico y control de las complicaciones de! tipo del seudoquiste. La T AC, no obstante, es e! medio de exploracin radiolgica de eleccin para el estudio y seguimiento de las complicaciones. La ERCP slo se debe realizar en caso de pancreatitis de causa litisica, en la que existan clculos en e! coldoco o enclavados en la papila, siendo un paso previo a una de las posibilidades teraputicas como es la esfinterotoma endoscpica.
Tratamiento
Las pancreatitis de causa no litisica se tratan retirando e! factor desencadenante, con dieta absoluta y reposo que se consigue con la aspiracin nasogstrica, con el fin de que la secrecin gstrica no estimule la secrecin pancretica, medida que en algn caso se puede sustituir al ai.adir al tratamiento antagonistas de los receptores H2, debindose asegurar una buena hidratacin y reposicin de electrlitos mediante una fluido terapia adecuada. El dolor se aliviar con analgsicos, procurando evitar e! leo adinmico secundario a los mismos. Las pancreatitis de causa litisica suelen requerir tratamiento quirrgico, el cual habitualmente se realiza una vez transcurrido el episodio agudo. Las complicaciones de! tipo seudoquiste se controlan ecogrficamente por un perodo de unos dos meses, y en caso de persistir, no haber disminuido de tamao espontneamente o ser responsables de dolor incoercible, son candidatas a su drenaje quirrgico. La forma ms grave como es la necrohemorrgica requiere intervencin de urgencia para desbridar la zona esfacelada y necrtica y colocar drenajes.
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PANCREATITIS AGUDA
Fig. 8. T AC. Aumento del tamao del pncreas por pancreatitis.
Fig. 5. Desplazamiento del estmago pOt seudoquiste.
Fig. 9. T AC. Seudoquiste de pncreas.
Fig. 6. Compresin extrnseca del colon por seudoquiste de cola.
Fig. 10. T AC. Pancreatitis aguda con exudacin inflamatoria.
Fig. 7. Compresin extrnseca gstrica por seudoquiste.
Fig. 11. T AC. Exudacin e invasin inflamatoria de la raz del mesenterio.
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25. Pancreatitis crnica
Concepto
Lesin permanente en las estructuras pancreticas que persiste pese a la desaparicin del agente causal (habitualmente el alcohol).
Clnica
Dolor abdominal de predominio epigstrico, permanente o recurrente, acompaado de prdida de peso y deposiciones pastosas.
Anatoma patolgica
Se aprecia una prdida del parnquima pancretico exocrino por destruccin y esclerosis, de disposicin irregular, focal, segmentario o difuso, pudiendo existir varios grados de dilatacin o estenosis de los conductos pancreticos.
Laboratorio. Hay que determinar la presencia de esteatorrea por determinacin cuantitativa (Van de Kamer), o cualitativa por tincin de Sudn de las heces o test de aliento de triolena. Para determinar la existencia de insuficiencia pancretica endocrina se puede determinar la glucemia, as como el test de sobrecarga oral de glucosa. Para la determinacin de insuficiencia pancretica exocrina se pueden realizar tests directos por recoleccin del jugo pancretico, por sondaje duodenal y previa estimulacin por secretina y CCK, determinndose el volumen, el contenido en bicarbonato y de enzimas, o bien mediante tests indirectos como el PABA o la determinacin de tripsina srica. Morfolgicas. La radiologa simple del abdomen es una exploracin obligada, dado que la presencia de calcificaciones en la zona pancretica es diagnstica de pancreatitis crnica. La ultrasonografia nos da informacin sobre el tamao y consistencia del pncreas, pudindose valorar en las ocasiones que est dilatado el tamallo del calibre del conducto de Wirsung, siendo propio que el contorno pancretico sea irregular y asimtrico con una ecogenicidad aumentada. La tomografia axial computadorizada permite una valoracin global del tamio y de la morfologa, as como de la consistencia; siendo el signo de mayor sensibilidad la alteracin del conducto pancretico que se detecta mejor tras la inyeccin de contraste intravenoso. La T AC puede poner de manifiesto calcificaciones pancreticas que pueden pasar desapercibidas a la radiologa convencional. La ERCP es la tcnica morfolgica que consigue una mejor correlacin diagnstica al obtener el relleno de la va biliar y del conducto de Wirsung simultneamente, permitiendo en el mayor nmero de casos el diagnstico diferencial con la neoplasia de pncreas. Las imgenes caractersticas de la pancreatitis crnica son la dilatacin, estenosis y aspecto arrosariado del conducto de Wirsung.
Tratamiento
La esteatorrea se trata con supresin del aceite de la dieta por triglicridos de cadena media, as como por tratamiento con enzimas (sustitutivo). En los casos en que, pese a lo anterior, exista un predominio de la clnica dolorosa con dilatacin manifiesta del conducto pancretico por estenosis, se debe valorar el tratamiento quirrgico por medio de derivacin pancreaticoyeyunal, pudindose emplear la ciruga exertica en el caso de no existir dilatacin que permita la derivacin.
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PANCREATITIS CRNICA
Fig. 1. Calcificaciones pancreticas en la radiografa simple.
Fig. 4. Colangiografa retrgrada. Coldoco intrapancretico comprimido y conducto de Wirsung estenosado.
Fig. 2. Ecografa. Wirsung dilatado con clculos en su interior.
Fig. 5. Pancreatografa retrgrada. Conducto de Wirsung dilatado.
Fig. 3. TAC. Pancreatitis crnica con pncreas atrfico y calcificado.
Fig. 6. Dilatacin del conducto de Wirsung por pancreatitis crnica.
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26. Tumores del pncreas

Introduccin
Aparecen en la sexta dcada de la vida, sobre todo en fumadores y en los varones, originndose habitualmente en e! tejido pancretico exocrino (adenocarcinoma de pncreas), si bien excepcionalmente se pueden originar en e! tejido endocrino (gas trino mas, insulinomas, glucagonomas y e! vipomas, responsable del sndrome del clera pancretico).
Clnica
En un 70 % de los casos estn localizados en la cabeza del pncreas, manifestndose como dolor epigstrico y en hipocondrio derecho con cuadro txico e ictericia por compresin del coldoco. Las neoplasias localizadas en e! cuerpo (20 %) Y en la cola pancretica (10 %) se manifiestan como dolor en el hemiabdomen superior, irradiado a la espalda. Existe prdida de peso y en las formas avanzadas se puede incluso palpar una masa abdominal epigstrica. Es frecuente tambin hacer el diagnstico por medio del estudio de un cuadro metastsico heptico, al ser una de las localizaciones de cncer primario, en los casos de cuadros metastsicos de origen desconocido, debiendo tambin pensar en la neoplasia pancretica y en las tromboflebitis recidivantes o migratorias.
El trnsito digestivo alto permite valorar el desplazamiento gstrico o el ensanchamiento de! marco duodenal. Mediante la ecografa se aprecia una masa de caractersticas slidas, dilatacin del conducto de Wirsung y de la va biliar en el caso de ser de localizacin ceflica. Tiene e! inconveniente de que en pacientes obesos o con abundante gas intestinal, la visualizacin pancretica se encuentra dificultada. Mediante la tomografa axial computadorizada se observa una masa de densidad atenuada, siendo de gran utilidad al poder diagnosticar las metstasis hepticas y la invasin de las estructuras vasculares de vecindad, lo que comporta un criterio de inoperabilidad, en cuanto a cirga exertica. Tanto la ecografa como la T AC permiten la puncin bipsica o citolgica aspirativa percutnea, guiando la punta de la aguja por estos procedimientos diagnsticos y consiguindose de este modo el diagnstico citolgico o histolgico de malignidad. La ERCP es la exploracin de mayor fiabilidad diagnstica al simultanear la imagen radiolgica de! coldoco y del conducto de Wirsung; lo habitual es la estenosis del coldoco intrapancretico con gran dilatacin de la va biliar y estenosis del conducto de Wirsung en e! caso de las neoplasias de la cabeza de! pncreas. Las neoplasias situadas en el cuerpo y cola dan una estenosis y el afilamiento del conducto de Wirsung. Esta tcnica permite tambin la recoleccin del jugo pancretico puro para su estudio citolgico, pudiendo en algn caso colocar prtesis biliares internas o drenajes naso biliares con finalidad paliativa.
Determinaciones analticas
En las neoplasias de cabeza suele existir colestasis, estando alteradas la bilirrubina, las fosfatasas alcalinas y la gamma-glutamil-transpeptidasa. Los marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario (CEA) y antgeno pancretico oncofetal (POA) suelen estar elevados en una proporcin que oscila entre e! 70 Y e! 90 % de los casos, siendo de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes a los que se les reseca el tumor.
106
TUMORES DEL PANCREAS
Fig. 1. Ecografa. Masa slida en neoplasia de cola de pncreas.
Fig. 2. T AC. Colostasis extraheptica con dilatacin de la va biliar intraheptica por neoplasia de cabeza de pncreas.
Fig. 5. Colangiografa retrgrada. Estenosis coledocal por neoplasia de cabeza de pncreas.
Fig. 3. TAC. Neoplasia de pncreas con metstasis hepticas.
Fig. 4. Arteriografia del tronco celiaco. Desviacin y erosin de la arteria gastroduodenal por neoplasia pancretica.
Fig. 6. Importante dilatacin coledocal y de va biliar por neoplasia pancretica.
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Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, con el inconveniente de que slo un 25 % de los pacientes que se diagnostican poseen criterios de resecabilidad, en los cuales la intervencin de eleccin, la duodenopancreatectoma ceflica tiene una mortalidad considerable. En la mayora de los casos, se realizan intervenciones paliativas del tipo de la derivacin biliodigestiva y de una gastroenteroanastomosis.
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TUMORES DEL PANCREAS
Fig. 7. Wirsungrafa, Estenosis ceflica y dilatacin del conducto de Wirsung en el cuerpo pancretico.
Fig. 8. Wirsungrafa. Estenosis del conducto de Wirsung caudal y quiste en cola por una neoplasia de cola pancretica.
Fig. 9. Colangiografa retrgrada. Dilatacin y estenosis del coldoco por neoplasia de cabeza.
Fig. 10. Estenosis del conducto de Wirsung caudal por neoplasia.
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VIII. ENFERMEDADES DEL COLON
27. Enfermedad diverticular
Introduccin
Enfermedad diverticular, trmino en el que se engloban las tres formas clnicas: enfermedad prediverticular, diverticulosis y diverticulitis, como se manifiestan los procesos del colon debidos a los divertculos. Los divertculos son una herniacin adquirida de la mucosa y submucosa del colon a travs de las capas musculares del mismo.
Etiopatogenia
La enfermedad diverticular es producto de una alteracin en la motilidad del colon, que se corrobora mediante la manometra, correlacionndose desde el punto de vista anatmico con el engrosamiento de la capa muscular circular interna y del msculo liso longitudinal (tenias) que presentan estos pacientes. Est relacionada con la edad, de tal manera que aproximadamente un 50 % de los mayores de 60 at'ios la padecen. El tipo de dieta que se sigue tiene un papel importante en la formacin de los divertculos, estando predispuestos tambin los individuos que siguen una dieta pobre en resiEiuos vegetales, al tener disminuido el bolo fecal y aumentada la viscosidad de las heces, a consecuencia de lo cual se producen movimientos de segmentacin en el colon.
Formas clnicas
La mayora de las enfermedades diverticulares son asintomticas o slo se producen molestias ocasionales, en forma de dolor en la fosa iliaca izquierda, estreimiento y alternancia del estreii.imiento con la diarrea. La diverticulosis, adems, puede manifestarse como rectorragias o prdidas hemticas en escasa cuanta pero de forma prolongada, que pueden originar una anemia ferropnica. La diverticulitis es una complicacin de los divertculos pudiendo manifestarse como fiebre y resultando dolorosa la palpacin de la zona sigmoidea, llegando incluso a palparse masa en dicha zona. Las formas ms graves pueden evolucionar hacia la perforacin intestinal, formacin de un absceso periclico y de fstulas hacia las estructuras de vecindad o de peritonitis, con posibilidad de originarse un problema sptico sistmico (sepsis) o portal (pileflebitis).
Diagnstico
El diagnstico habitLIalmente se realiza mediante el enema opaco, siendo este mtodo diagnstico de eleccin en el caso de las diverticulitis. La colonoscopia es til para el diagnstico de la diverticulosis, y resulta prudente no indicarla en la fase aguda de las diverticulitis dado el riesgo de perforacin, debiendo realizar en caso de necesidad con poca insuflacin e interrumpiendo la exploracin en cuando se producen molestias, no obstante es obligada la colonoscopia una vez transcurrida la fase inicial de la diverticulitis para valorar y biopsiar, si es preciso, las lesiones estenosantes sigmoideas vistas por radiologa y sugestivas de sigmoiditis o de diverticulitis, con el fin de descartar la neoplasia.
Tratamiento
En las formas no complicadas es de importancia el cambio en los hbitos dietticos errneos, fundados en una dieta rica en residuos, pudindose aadir en las formas sintomticas el salvado a la dieta y frmacos espasmolticos. El tratamiento quirrgico se reserva para las formas complicadas agudas, como la oclusin intestinal, peritonitis, absceso y perforacin, estando tambin indicado ante rectorragias masivas persistentes.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Fig. 1. Di verticulosis de sigma y colon descendente.
Fig. 3. Oclusin intestinal baja por diverticulitis.
Fig. 4. Colonoscopia. Orificios diverticulares en diverticulosis.
Fig. 2. Divertculos sigmoideos con alargamiento de pliegues por sigmoiditis.
Fig. 5. Colonoscopia. Diverticulitis.
111
ENFERMEDADES DEL COLON
28. Colitis ulcerosa

Concepto
La colitis ulcerosa es una inflamacin habitualmente difusa de la mucosa del recto y del colon, con tendencia a la formacin de lceras. La etiologa es desconocida y se puede denominar tambin rectocolitis ulcerohemorrgica idioptica. .
Formas clnicas
La edad de inicio de la enfermedad es variable, si bien lo frecuente es que el primer brote aparezca entre los 15 y 40 at'ios. La enfermedad tiene tendencia a recidivar, cursando a brotes con intervalos libres de enfermedad que en ocasiones pueden durar at'ios, en los cuales el paciente est asintomtico. Las manifestaciones clnicas habituales son la diarrea con moco y pus, tenesmo rectal, rectorragias y dolor abdominal, pudiendo aparecer fiebre o febrcula.
Anatoma patolgica
La mucosa durante la fase de actividad inflamatoria tiene un aspecto granujiento, hemorrgico con lceras poco profundas y de bordes mal delimitados, que no sobrepasan la lIIusw/aris lIIucosae, pudiendo existir seudoplipos. Es infrecuente que la serosa est afecta, a excepcin de las formas fulminantes. A la microscopia se aprecian grados variables de destruccin del epitelio del colon, con infiltrado inflamatorio agudo y abscesos crpticos.
En la fase de brote se debe practicar una rectoscopia con poca insuflacin que permita en la mayora de los casos llegar al diagnstico, puesto que el recto se encuentra siempre afecto. En caso de no existir una afectacin muy grave, se pueden hacer biopsias rectales y frotis rectal para estudio'en fresco, con el fin de comprobar la existencia de polimorfonucleares que sugieran patologa intlamatoria o infecciosa, as como para el estudio de parsitos (amebas). Cuando la afectacin sea grave, se pospondr la biopsia hasta que el paciente mejore. en cuyo momento se practicar colonoscopia y biopsia.
Colonoscopia. La colonoscopia es til para hacer el diagnstico, determinar el grado de actividad desde el punto de vista endoscpico, que habitualmente se correlaciona con el grado clnico de gravedad; nos permite el diagnstico diferencial con otros procesos, tambin el determinar la extensin de la enfermedad, siendo imprescindible para el control de seguimiento y la deteccin precoz de la degeneracin maligna de la misma, al ser una condicin favorecedora. Los pacientes con colitis de aJ'ios de evolucin iniciada en la Juventud, con afectacin de todo el colon, representa un grupo de elevado riesgo. En la fase de actividad la mucosa del colon presenta un aspecto granular, semejante al papel de lija, con distorsin y prdida del patrn vascular mucoso, sangrado espontneo, exudacin purulante y friabilidad, que hace que sangre al mnimo contacto con el endoscopio. Dependiendo del grado de gravedad aparecen lceras superficiales que pueden ser de gran extensin. afectando prcticamente grandes extensiones de la mucosa con sangrado espontneo. Durante los intervalos entre brotes. la mucosa puede volver a un aspecto casi de normalidad, siendo caracterstico el aspecto blanco y plido de la misma, las formaciones seudopolipoideas y los puentes mucosos, desapareciendo las lceras mucosas. No obstante. la mucosa puede recuperar la imagen vascular
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COLITIS ULCEROSA
Fig. 3. Acortamiento y rigidez del colon.
Fig.2. Ulceras en' "botn de camisa en colitis ulcerosa.
TABLA l
Complicaciones de la colitis ulcerosa

Locales Megacolon txico Perforacin Hemorragia Degeneracn neoplsica Generales
Hepticas
Pericolangiris Colangitis esclerosan te Carcinoma de vas biliares

Cutlleas
Eritema nudoso Pioderma gangrenoso

Owlares
Uvetis Conjuntivitis Episcleritis
Fig. 4. Imagen en "tubera de plomo en fase crnica de colitis ulcerosa.
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normal, pero su aspecto es deslustrado, es decir, no brilla al reflejo de la luz del endoscopio.
Enema opaco. Una vez realizado el diagnstico por la rectoscopia o colonoscopia y biopsia, la radiologa sirve para la prctica de controles de seguimiento, para conocer la extensin de la enfermedad y las alteraciones que produce en la morfologa del colon (prdida de haustras, aspecto en tubera de plomo, acortamiento del colon). Los signos radiolgicos en la fase de actividad son: el aumento del espacio rectosacro (cuando es superior a 1,6 cm), la espiculacin fina e irregular del contorno mucoso debido a las lceras y las lceras en forma de botn de camisa.
Diagnstico diferencial
Se debe practicar el coprocultivo y el estudio de los polimorfonucleares en las heces tras tincin de Gram, dentro del protocolo de estudio de los pacientes con colitis infecciosas bacterianas. Con la colitis granulomatosa, el diagnstico es fcil para la endoscopia, al estar la mucosa entre las lesiones preservadas en la enfermedad de Crohn. Las colitis isqumicas en la fase de inicio no suelen afectar al recto y las lesiones eritematosas no son difusas. La rectitis actnica tiene siempre el antecedente de irradiacin plvica, siendo la histologa especfica al encontrar un importante edema de la submucosa. En pases tropicales las formas difusas de colitis amebiana pueden ser difcilmente distinguibles de la colitis ulcerosa, por lo que dentro del protocolo de estudio de estos pacientes debe figurar el estudio en fresco de las heces o del frotis rectal.
Tratamiento
Dependiendo de la forma clnica de gravedad, en las formas ms leves es suficiente la dieta sin residuos, sin productos lcteos y el tratamiento con salazopirina a dosis entre los 2 y 6 g diarios por va oral, as como la sedacin con clorodiacepxido e incluso antidepresivos, al ser en estos pacientes muy importante el componente psquico. En las formas de mayor gravedad se recurre a la hospitalizacin, con dieta absoluta, fluidoterapia o incluso nutricin parenteral, corticoides por va parenteral, entre 40 y 100 mg da de 6-metilprednisolona, pasando a 40 o 60 mg orales con la mejora evolutiva y con reduccin progresiva. Si existe una anemia importante se puede recurrir a la transfusin sangunea o de concentrado de hemates, y en el caso de estar spticos a los antibiticos. Estos pacientes deben seguir tambin un tratamiento con salazopirina, con la salvedad de que este tratamiento, a dosis de mantenimiento de dos al da, se debe seguir tambin en los intervalos libres de la enfermedad. Los criterios quirrgicos con proctocolectoma total e ileostoma, son ineludibles en el caso de la perforacin, de la hemorragia masiva y del megacolon txico que no se resuelve mdica mente tras un breve comps de espera. La ciruga se puede indicar en las formas crnicas de muchos aos de evolucin con brotes de actividad frecuentes, cuando en repetidas biopsias de los controles anuales se aprecia displasia epitelial severa, realizndose como profilaxis en la neoplasia injertada sobre un colon afecto de colitis.
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COLITIS ULCEROSA
Fig. 5. Ulceras en colon y seudoplipos en colitis ulcerosa.
Fig. 8. Aspecto granujiento de la mucosa del colon con colitis ulcerosa.
Fig. 6. Colitis ulcerosa en forma activa. Colonoscopia.
Fig. 9. Colitis ulcerosa. Seudoplipos.
Fig. 7. Colitis ulcerosa severa con lceras grandes y mucosa sangrante.
Fig. 10. Aspecto deslustrado y liso de la mucosa en la forma crnica de la colitis ulcerosa.
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29. Enfermedad de Crohn del colon
Introduccin
Se trata de una enfermedad crnica de imprevisible curso, con perodos de recurrencia y de remisin, de naturaleza inflamatoria con formacin de granulomas, que puede afectar a todo el tracto digestivo preferentemente de forma segmentaria, pudiendo estar afecto e! colon aisladamente en un 20 % de los pacientes afectos de enfermedad de Crohn, y conjuntamente con e! leon en el 55 % de los casos (forma ileoclica). La etiologa es desconocida, si bien existen factores genticos relacionados como el HLA-B 27 Y factores inmunolgicos.
Anatoma patolgica
Es caracterstica la inflamacin transmural que se extiende al mesenterio y a los ganglios linfticos, aprecindose granulo mas no caseificantes, la mucosa presenta un aspecto en empedrado, con zona de mucosa normal entre las zonas lesionadas (lesiones salteadas) y formacin de fstulas.
Clnica
Dolor clico abdominal, de preferencia en la fosa jliaca derecha, con discreta prdida de peso con o sin deposiciones diarreicas o febrcula, pudindose asociar a la existencia de fisuras anales o fstulas perianales. Se puede complicar en forma de oclusin intestinal, perforacin y absceso que puede fistulizar a los rganos y estructuras de vecindad. Se puede manifestar como formas extraintestinales de la enfermedad como son las aftas bucales, el eritema nudoso o e! pioderma gangrenoso.
Analticas. Puede existir elevacin de la VSG, discreta leucocitosis y anemia microctica o megaloblstica. Radiologa. La radiologa simple de abdomen es til previa la realizacin de cualquier otro estudio, para descartar las complicaciones (perforacin, megacolon u oclusin). Enema opaco. Es caracterstica la existencia de lceras serpinginosas, siendo lo ms especfico las lceras longitudinales. En las formas ms manifiestas la mucosa adopta un aspecto en empedrado. Tambin se pueden apreciar seudoplipos y fstulas. Endoscopia. La colonosco:>ia es de gr_an utilidad, por cuanto nos permite hacer el diagnstico, corroborarlo mediante la toma de biopsias, valorar la extensin de la enfermedad, as como si existe actividad inflamatoria, valorar la etiologa de las estenosis, descartar complicaciones de la enfermedad de Crohn y hacer el control a largo plazo que estos pacientes requieren. Tambin nos permite e! estudio de los ltimos centmetros de! leon terminal, mediante la ileoscopia retrgrada, exploracin que se realiza al penetrar con un colonoscopio la vlvula ileocecal.
Diagnstico diferencial
Desde e! punto de vista clnico, radiolgico y endoscpico, debemos tener presentes las siguientes enfermedades que pueden asemejarse al Crohn: colitis ulcerosa, tuberculosis intestinal, amebiasis del colon, colitis isqumica,
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ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON
Fig. l. Fsrulas perianales en enfermedad de Crohn del colon.
Fig. 3. Estenosis de colon ascendente en Crohn ilcoclico.
Fig. 2. Ulceras longitudinales en la enfermedad de Crohn.
Fig. 4. Megacolon txico en enfermedad de Crohn.
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diverticulitis, actinomicosis, enfermedad de Beh<;et e infecciones por Yersinia cnterocoltica.
Tratamiento
Durante el brote agudo es necesario guardar dieta absoluta o libre de residuos, segn la intensidad del brote, pudindose necesitar la nutricin parenteral. El tratamiento es a base de salazopirina y de corticoides por va parenteral, reservndose la ciruga para las complicaciones graves de la enfermedad.
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ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON
Fig. 5. Lesiones aftoides con halo eritematoso.
Fig. 8. Aspecto en empedrado de la mucosa del colon.
Fig. 6. Ulceras en sacabocado con mucosa interlesional sana.
Fig. 9. Ulceras, retraccin y cicatrices en enfermedad de Crohn de larga evolucin.
Fig. 7. Ulcera alargada de gran tamao.
Fig. 10. Seudoplipos y puente mucoso.
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30. Tumores polipoideos del colon
Introduccin
Un plipo es una masa de tejido neoformado bien circunscrito, que sobresale por encima de la mucosa epitelial, sobre la que asienta; consta de una cabeza que puede ser nica o mltiple, pudiendo tener un pedculo que lo una a la pared intestinal (plipo pediculado) o carecer de l (plipo ssil). En caso de que su nmero supere los 100, se considera que se trata de una poliposis, las cuales pueden ser familiares y estar asociadas a otras manifestaciones como las lesiones cutneas periorificiales propias del sndrome de Peutz-Jeghers, lesiones seas o tumores blandos conectivos como el sndrome de Gardner, alopecia y alteraciones ungueales, as como anemia, propias del sndrome de CronkhiteCanada.
Anatoma patolgica
El tamao de los plipos puede oscilar entre unos milmetros a los 4-5 cm, alcanzando habitualmente entre 1 y 2 cm de dimetro. La diferencia consiste en que el epitelio de los primeros est formado por elementos glandulares, con aumento en el nmero de glndulas, ncleos hipercromticos ocasionalmente incluso con criterios de displasia epitelial, que dependen del tipo histolgico del plipo que se trate. Por el contrario, en el caso de los tumores submucosos, el epitelio es el propio de la mucosa del colon. Los tipos histolgicos de los plipos del colon son los siguientes: adenoma toso, velloso, mixto, hiperplsico, hamartomatoso y seudoplipo o plipo inflamatorio. Es caracterstico de algunos de estos plipos (adenomatoso, velloso y mixto) el poder sufrir una transformacin hacia la malignizacin, que suele estar relacionada con el tamao, apareciendo en los mayores de 1 cm, y con el tipo histolgico siendo el de mayor potencial maligno el velloso.
Clnica
Suelen manifestarse como rectorragia aislada o recidivante, en forma de prdida oculta de sangre por las heces, como anemia ferropnica crnica, pudiendo ser asintomticos y ser un hallazgo exploratorio en pacientes de edad superior a los 45 aos. En caso de tratarse de un tumor velloso se puede manifestar en forma de diarrea con moco e hipopotasemia.
Pauta exploratoria
La primera exploracin que se debe realizar es el tacto rectal; se puede seguir en los pacientes con anemia en los que la hemorragia no se ha manifestado, con un estudio de sangre oculta en las heces, mediante el mtodo de la bencidina o del guayaco. Las exploraciones radiolgicas, como el enema opaco, es preferible que se realicen con el mtodo del doble contraste y de forma meticulosa, porque en las exploraciones convencionales frecuentemente pasan desapercibidos si no son de gran tamao. La colonoscopia es la tcnica ms aconsejable, por cuanto nos permite el diagnstico y el tratamiento mediante la polipectoma endoscpica, al resecados con un asa de diatermia por la cual pasa corriente de alta frecuencia, recuperndolos para su estudio histolgico. Es necesario conocer el estado de las pruebas de coagulacin antes de practicar la polipectoma. Es importante tener en cuenta que a todo paciente al que se le encuentra un plipo puede tener ms, por lo que la exploracin debe ser total, debiendo seguirse controles con una periodicidad anual, con el fin de diagnosticar la 120
TUMORES POLlPOIDEOS DEL COLON
Fig. 1. Poliposis ectoclica familiar. teseccin.
Fig. 4. Aproximacin en detalle del caso anterior.
Fig. 2. Defectos de replecin incontables en la poliposis rectoclica.
Fig. 3. Numerosos plipos de diferente tamao en poliposis.
Fig. 5. Plipo sigmoideo de largo tallo. Colonoscopia.
121
aparicin de nuevos plipos, al tener estos pacientes una predisposicin presumiblemente gentica a ello.
Tratamiento
Ya hemos visto que, en caso de que por sus caractersticas de tamao sea posible, inicialmente se debe valorar su reseccin por va endoscpica, si una vez estudiado histolgicamenre se descubre que tiene neoplasia y sta invade el pedculo. Es aconsejable la prctica de la reseccin quirrgica del segmento de! colon sobre e! que estaba asentado el plipo. En e! caso de las poliposis con ndice de degeneracin maligna, como la poliposis rectoclica familiar, es aconsejable la proctocolectoma total con ileostoma.
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31. Neoplasias del colon
Introduccin
La neoplasia colorrectal es la segunda en cuanto a mortalidad por cncer. Afecta por igual a varones y mujeres, predominantemente a los mayores de 50 aos. Se localiza en un 70 % en la zona rectosigmoidea, existiendo unas condiciones que la favorecen, como son la poliposis colnica familiar, el antecedente de haber tenido un plipo adenomatoso o velloso y la colitis ulcerosa de larga evolucin y de aparicin en la juventud. Es una enfermedad propia de los pases desarrollados, en los que la alimentacin es escasa en fibra y residuos vegetales, siendo una rareza su presentacin en los pases poco desarrollados del continente africano, cuya dieta es bsicamente vegetal.
Clnica
La clnica difiere, segn sea la localizacin del tumor, las neoplasias localizadas en la zona rectosigmoidea y en e! colon izquierdo suelen manifestarse como dolor abdominal clico, rectorragias, tenesmo, cambio en e! ritmo deposicional habitual, masa palpable y en las formas ms avanzadas como oclusin intestinal. Las neoplasias localizadas en el colon derecho y en ciego suelen ser clnicamente ms silentes, originando una anemia ferropnica crnica en general bien tolerada, demostrndose las prdidas fecales de sangre por la bencidina en heces.
Anatoma patolgica
Los tumores ms frecuentes son los adenocarcinomas, siendo extrao que sean linfa mas primitivos de! colon, la macroscopia de estos tumores es la de tumores vegetantes, infil.trantes y ulcerados, combinndose entre s como formas mixtas, siendo la ms frecuente la ulcero vegetante y estenosante. La asociacin con los plipos se observa con relativa frecuencia en e! estudio macroscpico de las piezas de reseccin. Desde el punto de vista pronstico es importante conocer la profundidad de las capas de! colon hasta donde penetra la neoplasia (mucosa, submucosa, muscular o serosa, pudindola sobrepasar y exteriorizarse), estando basado en e! estudio histolgico y en la presencia o no de metstasis ganglionares o a distancia, la clasificacin pronstica de Dukcs, modificada por Astwood-Coller, en la que para las formas A la supervivencia a los 5 aos es del 90 % de los pacientes intervenidos, mientras que para la forma C2 en que la neoplasia afecta todo el espesor de la pared del colon, con ganglios afectos, la supervivencia es del 15 al 30 %. En el momento del diagnstico, las neoplasias de colon tienen un porcentaje de metstasis a distancia de! orden de! 30 %, siendo las ms frecuentes las hepticas.
Analtica. Puede haber anemia ferropnica. Es de gran valor la determinacin previa a la intervencin del antgeno carcioembrionario (CEA), que suele estar elevado en ms del 50 % de las neoplasias, llegando al 90 % en caso de existir metstasis. Es de gran utilidad para e! seguimiento postoperatorio a largo plazo de estos pacientes, dado que una elevacin considerable del mismo, es sugestiva de recidiva local o metstasis. Radiologa. El enema opaco, con la tcnica del doble contraste, es lo idneo para detectar lesiones vegetantes y estenosantes. La ecografa abdominal debe practicarse previamente a la intervencin quirrgica para descartar las metstasis hepticas. La urografa intravenosa es necesaria tambin para descartar que la neoplasia englobe la va urinaria, en especial la vejiga urinaria y los urteres.
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Colonoscopia. Se debe practicar siempre que sea posible con el fin de corroborar el diagnstico; hay que tomar biopsias para estudio histolgico, para descartar otras lesiones asociadas como los plipos o neoplasias sincrnicas, cada vez ms frecuentes. Una vez intervenido el paciente es aconsejable un control a los 3-6 meses, para explorar la zona de anastomosis y todo el colon y extraer los puntos de sutura situados en la anastomosis que acten como cuerpo extrao formando un granuloma.
Tratamiento El tratamiento ser el quirrgico, mediante la reseccin y amputacin rectal en el caso de la neoplasia rectal baj a, siendo en los dems casos en forma de
hemicolectomas derecha o izquierda, dependiendo de la localizacin. En los tumores rectales, dado el alto ndice de recidiva local, es aconsejable asociar tratamiento quimioterpico. En el caso de existir metstasis hepticas nicas, se deben resecar siempre que sea posible, no contraindicando la intervencin.
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ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN

Director Cientfico de la Serie Esquemas Clnico-Visuales: Profesor C. Rey-Joly

ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN

11. Enfermedades del esfago

11 Reflujo gastroesofgico, 54 12 Hernia de hiato. Complicaciones, 58 13 Tumores malignos del esfago, 60

111. Enfermedades del estmago

15 Neoplasia gstrica incipiente, 68 16 Cncer gstrico, 72

IV. Enfermedades del duodeno

V. Enfermedades del intestino delgado

VI. Enfermedades de la va biliar

VII. Enfermedades del pncreas

VIII. Enfermedades del colon

30 Tumores polipoideos del colon, 120 31 Neoplasias del colon, 124

Interrogatorio por aparatos

Signos y sntomas gua

Fig. l. Pedigr de familia afecta de poliposis recroclica familiar.

Fig. 2. Lesiones cutneas en porfitia cutnea tarda.

Fig. 3. Lentiginosis periorificial en el sndrome de Peutz-Jeghers.

Exploracin por aparatos

Fig. 4. Uiias en vidrio de reloj ...

Fig. 5. Aftas en el paladar, paciente con Crohn de colon.

Fig. 6. Orificio fistuloso en la enfermedad de Crohn.

Fig. 2. Neumomediastino por perforacin espontnea del esfago.

Fig. 3. Neoplasia del L11 del pulmn que invade el esfago.

Fig. 4. Estenosis por compresin extrnseca del esfago.

Fig. 5. Cpsula de Watsoll-Crosby de biopsia intestinal.

Fig. 6. Cpsula de biopsia yeyunal, situada pasado el ngulo de Treitz.

Fig. 8. Laparoscopia en la cirrosis heptica macronodular. (Cortesa del Or. P. Humbert.)

Fig. 9. Gammagrafa heptica. Hepatomegalia en hepatopata alcohlica.

Fig. 12. Colecistografa oral normal.

Fig. 13. Ecografa. Ndulo heptico hiperecognico por metstasis.

Fig. 14. Arteriografa del eje esplenoportal.

Fig. 1. Imagen de las cuerdas vocales.

Fig. 4. Zona de transicin de la mucosa esofagogstrica o lnea Z.

Fig. 2. Neoplasia vegetante de la epiglotis.

Fig. 5. Cardias normal.

Fig. 3. Aspecto y coloracin normales del esfago.

Fig. 6. Cpula gstrica visualizada en retrovisin.

Fig. 7. Incisura angularis con lcera pptica.

Fig. 8. Visin global de la zona antropilrica, con pequeo plipo.

Fig. 9. Duodeno normal.

Fig. 10. Yeyunoscopia normal.

4. Colonoscopia. Endoscopia baja

Preparacin del paciente y tcnica

Fig. 1. Angulo heptico del colon.

Fig. 2. Ciego de aspecto normal.

Fig. 3. Colonoscopia. Ciego normal.

Fig. 4. Orificio apendicular.

Fig. 5. Vlvula ileocecal de forma labiada.

Fig. 6. Vlvula ileocecal abierta, visualizndose a su travs e! leon.

Fig. 7. Jleoscopia retrgrada. Aspecto de! leon normal.

Fig. 8. lleoscopia retrgrada. lleon de aspecto nodular en la hiperplasia folicular linfoide.

5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Fig. 1. Papila de Vater canulada.

Fig. 3. Coledocoscopia perora! a travs de una co!edocoduodenostoma. Confluente heptico normal.

Fig. 2. Papila canulada situada en el borde de un divertculo duodenal.

Fig. 4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica normal.

6. Diagnstico diferencial. Ictericias

Fig. 2. Colangiografia transparietoheptica con aguja de Chiba.

Fig. 4. Colangiografa retrgrada normal en una ictericia colostsica por frmacos.

Fig. 5. TAC. Metastasis hepticas mltiples de origen pancretico.

Metdica exploratoria ante un paciente ictrico

Manejo del paciente ictrico