CAPTULO 6

TRANSPORTE DE PACIENTES: INTRA-HOSPITALAR E INTER-HOSPITALAR

Marcio Augusto Lacerda Marcos Guilherme Cunha Cruvinel Waston Vieira Silva

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INTRODUO A busca da qualidade na medicina atual tem, entre seus objetivos, assegurar ao paciente cada vez melhores condies de assistncia, diagnstico e teraputica. Isto provocou uma reorganizao das estruturas mdico-hospitalares, tornando-as mais especializadas e auto-sucientes em suas funes, mas tambm as estraticando de acordo com sua complexidade, de forma que os recursos a elas alocados sejam mais bem aproveitados conforme a demanda de pacientes. Com isto, o uxo de pacientes modicou-se para que, em vez de os recursos chegarem ao local de internao, o paciente se desloque para estas reas quando necessrio, independentemente da gravidade de seu quadro clnico. Para que esta losoa pudesse ser implantada, houve a necessidade de promover meios para que o transporte destes pacientes pudesse ser feito sem prejudicar seu tratamento, ou seja, deve ser indicado, planejado e executado minimizando o mximo possvel os riscos para o transportado. Surgiu, ento, como alguns autores j reconheceram, a medicina de transporte, que se tornou um segmento importante do setor produtivo de nosso pas, onde provavelmente algum de ns j atuou, ou ainda atua. Este desenvolvimento, porm, surgiu sem que houvesse uma normatizao especca, gerando durante anos distores em sua prtica, o que s foi corrigido recentemente. Portanto, neste captulo abordaremos os conceitos, evidncias clnicas, logstica, normas e regulamentos do transporte de paciente, seja intra-hospitalar, seja inter-hospitalar. Dene-se transporte intra-hospitalar como a transferncia temporria ou denitiva de pacientes por prossionais de sade dentro do ambiente hospitalar. Dene-se transporte inter-hospitalar como a transferncia de pacientes entre unidades no hospitalares ou hospitalares de atendimento s urgncias e emergncias, unidades de diagnstico, teraputica ou outras unidades de sade que funcionem como bases de estabilizao para pacientes graves ou como servios de menor complexidade, de carter pblico ou privado. O ato de transportar deve reproduzir a extenso da unidade de origem do paciente, tornando-o seguro e eciente, sem expor o paciente a riscos desnecessrios, evitando, assim, agravar seu estado clnico. J o objetivo precpuo destas intervenes melhorar o prognstico do paciente; portanto, o risco do transporte no deve sobrepor o possvel benefcio da interveno. Pelo fato de o perodo de transporte ser um perodo de instabilidade potencial, deve sempre ser questionado se os testes diagnsticos ou as intervenes teraputicas prescritas alteraro o tratamento e o resultado do paciente, justicando os riscos da remoo. Os trabalhos clnicos demonstram uma mudana na conduta teraputica em apenas 29% a 39% dos pacientes aps exames diagnsticos, enquanto 68% deles tiveram srias alteraes siolgicas durante o transporte. Toda vez que o benefcio da interveno programada for menor que o risco do deslocamento, este no deve ser feito. SEGURANA E CONTRA-INDICAES Considera-se o transporte seguro quando: 1. A equipe multidisciplinar responsvel pelo paciente sabe quando faz-lo e como realiz-lo, ou seja, deve haver indicao para o deslocamento e, principalmente, planejamento para faz-lo. 2. Se assegura a integridade do paciente, evitando o agravamento de seu quadro clnico.

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3. H treinamento adequado da equipe envolvida, desenvolvendo habilidade no procedimento. 4. H uma rotina operacional para realiz-lo. So consideradas contra-indicaes para o transporte de pacientes: 1. Incapacidade de manter oxigenao e ventilao adequadas durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino. 2. Incapacidade de manter performance hemodinmica durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio. 3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratrio durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio. 4. Incapacidade de controlar a via area durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio. 5. Nmero insuciente de prossionais treinados para manter as condies acima descritas, durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino (p. ex. mdico, enfermeira, sioterapeuta). Didaticamente, podemos dividir em cinco tipos a transferncia intra-hospitalar e em trs tipos a transferncia inter-hospitalar: TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR 1. Transferncia, sem retorno do paciente, para fora da rea de tratamento intensivo (CTI, Centro Cirrgico e Sala de Recuperao Ps-Anestsica): envolve a transferncia dos pacientes com alta mdica da sala de recuperao ps-anestsica ou da UTI. Aqui a deciso de alta da unidade a razo da transferncia; portanto, assume-se a responsabilidade de que o quadro clnico est estvel e o paciente est apto a ingressar em unidades de menor complexidade. Conseqentemente, seu transporte ser de pequeno risco. Normalmente, no necessria a presena de mdico neste tipo de transporte, porm a maioria dos hospitais, por recomendao do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), exige a presena de pelo menos um tcnico de enfermagem durante o trajeto. 2. Transferncia em um nico sentido de um paciente para uma rea de cuidados intensivos: envolve o transporte de pacientes da sala de emergncia (clnica ou de trauma) ou enfermaria para a UTI ou para o Centro Cirrgico. Deve sempre ter o acompanhamento mdico, e ser realizado, idealmente, aps ressuscitao inicial e estabilizao do paciente, a menos que haja risco iminente de vida. Os cuidados sero, dentro do possvel, uma extenso dos cuidados iniciais: suporte ventilatrio, hemodinmico e avanado de vida. 3. Transferncia da UTI para o Centro Cirrgico, com retorno UTI: a necessidade de intervenes cirrgicas em qualquer segmento do corpo torna necessrio o transporte do paciente crtico, mantendo o mesmo nvel de cuidados no trajeto e dentro do Centro Cirrgico. Tais procedimentos devem ter uma indicao precisa e em tempo, num acordo entre o cirurgio e o intensivista, ambos responsveis pelo paciente. Alguns procedimentos cirrgicos podem ser realizados beira do leito, dentro da UTI, mas estes s esto indicados se a equipe assumir que o risco do transporte maior que o deles. Neste tipo de transporte h a necessidade da presena do mdico, porm no h nada redigido que indique qual prossional,

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seja o plantonista da UTI, cirurgio ou anestesiologista, deva responsabilizar-se por este deslocamento. Recomenda-se, ento, que o acompanhamento seja feito pelo mdico responsvel pelo paciente na unidade de origem, ou seja, pelo intensivista ou pelo cirurgio no deslocamento ao centro cirrgico e pelo anestesiologista ou cirurgio no sentido inverso, j que estes esto mais familiarizados com as ltimas alteraes observadas no quadro clnico do paciente nestes dois diferentes momentos. 4. Transferncia do CTI para reas no-CTI e retorno do paciente de volta ao CTI: envolve as transferncias para reas onde so realizados procedimentos diagnsticos ou teraputicos no-cirrgicos. Neste caso, o paciente pode ausentar-se por perodos prolongados de tempo e, principalmente, permanecer em unidades onde no h pessoal treinado e equipamentos adequados que permitam a continuidade do tratamento a que ele estava sendo submetido na UTI. Conseqentemente, isto tudo deve ser levado junto com o paciente, o que torna este deslocamento o de maior complexidade logstica. 5. Transferncia no-crtica: so includos aqui os deslocamentos no-emergenciais e rotineiros, inclusive o de pacientes a serem submetidos a cirurgias eletivas, da unidade de internao ao centro cirrgico. TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR 1. Transferncia, sem retorno, de centros de menor para outros de maior complexidade: inclui os pacientes, em vrios estgios de gravidade, que so levados para realizarem tratamento denitivo em hospitais especializados, permanecendo internados neles denitivamente. Nesta categoria so includos os pacientes transferidos para outras cidades. 2. Transferncia, com retorno, para tratamento ou exames diagnsticos em centros de maior complexidade: o tipo mais comum, onde o paciente vai a uma unidade isolada ou a outro hospital realizar um exame ou tratamento e retorna ao hospital de origem. O local de destino freqentemente no possui os recursos para manter o suporte de vida e o tratamento do paciente, devendo estes ser transportados junto a ele e mantidos at o m do exame e/ou tratamento. 3. Transferncia de pacientes politraumatizados de centros de menor complexidade, para onde so levados pelos sistemas de atendimento pr-hospitalar para estabilizao, a outros de maior complexidade, para tratamento denitivo: este tipo parte fundamental de um sistema de atendimento pr-hospitalar. Pacientes crticos podem ser levados temporariamente a uma unidade de menor complexidade, mas com capacidade de prestar suporte avanado de vida, prxima rea do sinistro. Aps a estabilizao, a vtima transferida a um centro para seu tratamento denitivo. Isto permite menor tempo para o atendimento, liberao da equipe de socorristas e melhor manejo da distribuio de pacientes, evitando sobrecarregar a rede de emergncia (Figura 1). MEIOS DE TRANSPORTE Podem ser areos, aquticos ou terrestres:

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Figura 1. Diagrama de atendimento

Transporte aeromdico Indicado, em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clnico do paciente exigir uma interveno rpida e as condies de trnsito tornem o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa xa, para percorrer grandes distncias em um intervalo de tempo aceitvel, diante das condies clnicas do paciente. A operao deste tipo de transporte deve seguir as normas e legislaes especcas vigentes, oriundas do Comando da Aeronutica atravs do Departamento de Aviao Civil (DAC) e da Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC). Para efeito da atividade mdica e de enfermagem envolvida no atendimento e transporte areo de pacientes, consideram-se os prossionais envolvidos como tripulantes aeromdicos e, portanto, submetidos legislao avulsa e ao Cdigo Aeronutico Brasileiro devendo ter aptido fsica especca para esta operao, atestada periodicamente pelo Centro de Medicina Aeroespacial (CEMAL) do Comando da Aeronutica, e habilitao mnima em emergncia pr-hospitalar, noes bsicas de siologia de vo e noes de aeronutica e segurana de vo, incluindo ainda aeronavegabilidade, escape de aeronaves e sobrevivncia, sendo recomendvel habilitao em medicina aeroespacial. O servio de transporte aeromdico deve estar integrado ao sistema de atendimento pr-hospitalar e Central de Regulao Mdica de Urgncias da regio e deve ser considerado sempre como modalidade de suporte avanado de vida. Por sua vez, a aeronave de transporte aeromdico e os seus equipamentos de suporte de vida devem ser homologados para tal (Quadro 1).

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Quadro 1. Critrios para evacuao aeromdica CRITRIOS PARA EVACUAO AEROMDICA (EVAM) INDICAES: Tempo de chegada da ambulncia terrestre superior a quinze minutos para casos graves Diferena de tempo terrestre/areo para transporte superior a 15 minutos para casos graves Indisponibilidade de transporte terrestre Acesso terrestre difcil ou impossvel (montanhas, ilhas etc.) CRITRIOS CLNICOS: Presso arterial sistlica inferior a 90 mmHg Freqncia respiratria inferior a dez por minuto ou superior a trinta e cinco incurses por minuto Sinais de instabilidade hemodinmica Quadro clnico grave que se benecie de interveno mdica precoce (infarto agudo do miocrdio, ataque cerebral e abdome agudo) Alterao aguda de nvel de conscincia Leso com risco de perda funcional de extremidade CRITRIOS NO TRAUMA: Escala de trauma inferior a 12 Escala de coma de Glasgow inferior a 10 Trauma penetrante (crnio, trax, abdome) Fratura de pelve ou fmur bilateral Queimadura por inalao Trauma facial e/ou ocular grave

Transporte aquavirio Este tipo de transporte poder ser indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistncia de estradas e/ou onde no haja transporte aeromdico, observando-se a adequao do tempo de transporte s necessidades clnicas e a gravidade do caso. Como o transporte aeromdico, aqui o prossional envolvido considerado tripulante de embarcao e, portanto, submetido legislao da Marinha do Brasil. Transporte terrestre Este tipo de transporte poder ser indicado para reas urbanas, em cidades de pequeno, mdio e grande porte, ou para as transferncias intermunicipais, onde as estradas permitam que essas unidades de transporte se desloquem com segurana e no intervalo de tempo desejvel ao atendimento de cada caso. A Portaria n 2048/GM do Ministrio da Sade, de 5 de novembro de 2002, normatiza o servio de atendimento pr-hospitalar mvel. Ela estabelece regras que vo desde as especializaes da equipe mdica at as caractersticas dos veculos e os equipamentos a serem utilizados nas ambulncias. Dene-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especicaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000, e os materiais obrigatrios, Portaria n 2048/GM, e cada tipo de ambulncia tem de apresentar condies mnimas para realizar o atendimento com segurana (Quadro 2).

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Quadro 2. Tipos de ambulncia TIPO A - Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. Tripulao: motorista e um tcnico de enfermagem. TIPO B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classicado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante o transporte at o servio de destino. No possuem equipamentos de interveno mdica e drogas. Tripulao: motorista e um tcnico de enfermagem. TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). Tripulao: motorista e dois prossionais com capacitao e certicao em salvamento e suporte bsico de vida. TIPO D - Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos e drogas necessrias para esta funo. Tripulao: motorista, um enfermeiro e um mdico. TIPO E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa xa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil DAC. sempre considerada viatura de suporte avanado. Tripulao: piloto, um mdico e um enfermeiro; um resgatista pode ser associado, se necessrio. TIPO F - Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou uvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. Tripulao: condutor da embarcao, um auxiliar/tcnico de enfermagem (suporte bsico de vida), ou um mdico e um enfermeiro (suporte avanado de vida). VECULOS DE INTERVENO RPIDA - tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica, so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias dos tipos A, B, C e F. OUTROS VECULOS - veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crnicos), que no se caracterizem como veculos tipo lotao (nibus, peruas etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica.

DEFINIO DOS EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS DAS AMBULNCIAS As obrigaes mnimas so previstas na legislao brasileira pela Portaria n 2048/GM. semelhana desta portaria, existem diversos relatos na literatura internacional instituindo condies e enumerando os equipamentos e medicamentos para se realizar um transporte inter-hospitalar com segurana, sendo que estes esto sumarizados nas Tabelas 1, 2 e 3.

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Tabela 1. Equipamentos mnimos recomendados para o transporte Equipamentos para acesso via area adulto e peditrico Sistema balo-vlvula-mscara com reservatrio de O2 adulto e peditrico Jogo completo de laringoscpio com lminas de todos os tamanhos Guia para intubao adulto e peditrico Pina de Magyll adulto e peditrico Cnulas endotraqueais de todos os tamanhos Baterias extras para laringoscpio Cnulas oro e nasofarngeas de tamanhos diversos Kit para cricotireoidostomia Aspirador Cateteres para aspirao Cilindro de oxignio Vlvula de PEEP Fita adesiva Nebulizador para medicaes Algodo embebido em lcool Suportes para braos (adulto e peditrico) Comunicadores Dextrostix Monitor / desbrilador (preferencialmente com transdutor de presso) Oxmetro de pulso Capngrafo Eletrodos para ECG Gel ou ps eletrolticas para desbrilador Manguitos de presso de diversos tamanhos Lmpada de emergncia Vlvula para drenagem torcica (Heimlich) Bombas de infuso Equipos de soro macro e microgotas Torneiras de 3 vias, extenses para equipos Cateteres intravenosos 14G a 24G Solues intravenosas: salina, Ringer lactato e glicose 5% Seringa de irrigao (60 ml) Linha arterial Agulha para puno intra-ssea Pina Kelley

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Tabela 1. Equipamentos mnimos recomendados para o transporte Hemostticos Agulhas e seringas hipodrmicas de tamanhos diversos Bolsas pressurizadas para administrao de uidos Sondas nasogstricas de tamanhos variados Talas de imobilizao para MMSS e MMII Estetoscpi Compressas cirrgicas e bandagens Lubricante hidrossolvel Garrotes para venopuno Tesoura cirrgica Marcapasso transcutneo Incubadora peditrica / neonatal Colares cervicais de diversos tamanhos Ventilador de transporte

(continuao)

Tabela 2. Medicaes mnimas recomendadas para o transporte Adenosina gua destilada Albuterol Amiodarona Atropina Bicarbonato de sdio Cloreto de clcio Cloreto de potssio Digoxina Diltiazem Difenidramina Dopamina Epinefrina Fenitona Fenobarbital Furosemida Glicose 25% e 50% Glucagon Heparina Isoproterenol Labetalol Lidocana Manitol Metilprednisolona Metoprolol Naloxona Nitroglicerina Nitroprussiato de sdio Procainamida Soluo salina Sulfato de magnsio Terbutalina Verapamil

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Tabela 3. Medicaes especializadas / controladas para serem adicionadas imediatamente antes do transporte Analgsicos narcticos: morna, fentanil. Sedativos / hipnticos: lorazepam, midazolam, propofol, etomidato, ketamina BNM: succinilcolina, pancurnio, atracrio, rocurnio Prostaglandina E1 Surfactante pulmonar

O Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo CFM n 1.672/03, de 9 de julho de 2003, dispe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e d outras providncias, normatizando as condutas de transporte com segurana. Art. 1 Que o sistema de transporte inter-hospitalar de pacientes dever ser efetuado conforme o abaixo estabelecido: I O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resoluo. II Pacientes com risco de vida no podem ser removidos sem a prvia realizao de diagnstico mdico, com obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico, alm da realizao de outras medidas urgentes e especcas para cada caso. III Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulao mnima de um mdico, um prossional de enfermagem e motorista, em ambulncia de suporte avanado. Nas situaes em que seja tecnicamente impossvel o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relao permanncia do paciente no local de origem. IV Antes de decidir a remoo do paciente, faz-se necessrio realizar contato com o mdico receptor ou diretor tcnico no hospital de destino, e ter a concordncia do(s) mesmo(s). V Todas as ocorrncias inerentes transferncia devem ser registradas no pronturio de origem. VI Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatrio completo, legvel e assinado (com nmero do CRM), que passar a integrar o pronturio no destino. Quando do recebimento, o relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico receptor. VII Para o transporte faz-se necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsvel legal. Isto pode ser dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de localizao do(s) responsvel(is). Nesta circunstncia, o mdico solicitante pode autorizar o transporte, documentando devidamente tal fato no pronturio. VIII A responsabilidade inicial da remoo do mdico transferente, assistente ou substituto, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor. a) a responsabilidade para o transporte, quando realizado por Ambulncia tipo D, E ou F do mdico da ambulncia, at sua chegada ao local de destino e efetiva recepo por outro mdico. b) as providncias administrativas e operacionais para o transporte no so de responsabilidade mdica.

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IX O transporte de paciente neonatal dever ser realizado em ambulncia do tipo D, aeronave ou nave contendo: a) incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente xadas quando dentro da ambulncia; b) respirador de transporte neonatal; c) nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avanado, com os tamanhos e especicaes adequadas ao uso neonatal. Art. 2 Os mdicos diretores tcnicos das instituies, inclusive os dos servios de atendimento pr-hospitalar, sero responsveis pela efetiva aplicao destas normas. O Governo Federal, atravs da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio brasileiro: SAMU192. TRANSPORTE DE PACIENTES CRTICOS Dene-se como doente crtico aquele que, por disfuno ou falncia de um ou mais rgos ou sistemas, depende para sobreviver de meios avanados de monitorizao e teraputica. Portanto, o transporte destes pacientes sempre arriscado, devido ao quadro clnico complexo e, na maior parte das vezes, com grande instabilidade. A deciso de transport-los sempre deve seguir normas e procedimentos extremamente rgidos e elaborados pelos prossionais da unidade de terapia intensiva de origem e corpo clnico do hospital. Deve-se sempre lembrar que a deciso de transporte de responsabilidade mdica intransfervel, cabendo a este prossional avaliar todas as variveis envolvidas, independentemente de outros fatores alheios ao tratamento do paciente. Todo o procedimento de transporte deve ser registrado no pronturio do paciente. Para que a organizao deste tipo de transporte seja eciente, deve-se basear seu planejamento em quatro grandes conceitos: planejamento e coordenao, comunicao, pessoal especializado e equipamento e monitorao. Planejamento e coordenao: aqui a palavra de ordem rotina. Ao planejar o transporte de um paciente crtico, deve-se procurar prever e, se possvel, antecipar, todas as intercorrncias que possam ocorrer durante o deslocamento, sejam de origem mdica, logstica, trnsito, condies climticas ou at da operacionalidade do hospital. A falta deste planejamento gera situaes absurdas, como elevadores cheios de usurios, falta de luz ou at transporte a um local inadequado. Deve sempre haver uma coordenao designada, que nestes casos deve ser um mdico familiarizado com o quadro clnico do paciente, sendo os mais indicados aqueles que pertencem ao setor de origem. Aqui a losoa a falta de planejamento pe o paciente a riscos no-tolerados. Comunicao: o contato entre as equipes do setor de origem do paciente, de transporte, os facilitadores, que so aqueles que manejam os meios de transporte, como os elevadores, e do local de destino deve ser constante, seguindo-se um plano predeterminado. Aqui a losoa no havendo comunicao no h transporte.

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TPICOS DO PLANEJAMENTO DE TRANSPORTE Indicao do transporte: necessria a realizao deste exame? A interveno modicar o seu prognstico? Quadro clnico do paciente: Devo transportar um paciente instvel, ou que poder se tornar instvel? Meios de transporte: H equipamento especco para o transporte deste paciente? O equipamento possui capacidade de utilizao autonmica, como, por exemplo, ter baterias com durao suciente? A monitorao disponvel suciente? Rota de transporte: H uma rota de transporte para este paciente? As condies durante a rota so favorveis? Ela a mais rpida? Ela j se encontra pronta e disponvel? H algum obstculo, como escadas, portas onde a maca no passa, elevadores pequenos etc.? O veculo adequado para o transporte? Setor de destino: O setor de destino possui pessoal e equipamentos para acompanhar o paciente? Ele j est pronto para receber o paciente? Os equipamentos de monitorao e suporte de vida funcionam neste local?

Pessoal especializado: os prossionais envolvidos no transporte de pacientes crticos devem, alm de treinados e freqentemente reciclados, estar familiarizados com as rotinas utilizadas para este transporte. Devem ser selecionados por sua aptido e interesse (no devem ser obrigados a tal) e, se possvel, independentemente de sua funo, ter capacidade de reconhecer uma parada cardiorrespiratria e realizar manobras de suporte bsico de vida. Um paciente crtico deve ser transportado por uma equipe, nunca por uma nica pessoa, mesmo que este seja o mais habilitado e treinado dos especialistas. A eles compete garantir que o tratamento intensivo no seja descontinuado. Um mdico habilitado em manejo de vias areas, ventilao pulmonar assistida e reanimao cardiopulmonar tambm deve estar presente. No caso de transporte por ambulncia, a equipe deve ser prpria deste meio de transporte e treinada para situaes especcas deste. Ateno especial deve ser dada ao pessoal do setor de destino do paciente. Freqentemente eles so levados a locais onde a sua equipe no possui treinamento para o manejo do paciente. Aqui no h transferncia de responsabilidade. Um exemplo tpico o transporte de um paciente com insucincia respiratria para a realizao de um exame de imagem, como uma ressonncia magntica. Os prossionais do setor de radiologia no so habilitados a cuidar de um paciente crtico, sendo por isto necessria a permanncia da equipe de transporte no local para prover estes cuidados. Aqui a losoa se no for treinado, no transporte. Equipamento e monitorao: deve haver equipamentos destinados especicamente ao transporte e permanncia do paciente no local de destino, se a permanncia for temporria. Esses equipamentos devem ser projetados especicamente para o transporte, possuindo

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fonte energtica prpria (bateria) de longa durao e recarregvel, possibilidade de uso de fonte externa prpria, nas especicaes utilizadas pelo hospital. Para o transporte aeromdico ou aquavirio, os equipamentos devem ser homologados para o uso nestes ambientes. Devem permitir que a terapia empregada na unidade de origem no seja descontinuada e principalmente que seus mtodos no sejam modicados durante o transporte e permanncia na unidade de destino. Isto particularmente importante com os ventiladores mecnicos e bombas de infuso. Os atuais protocolos de funcionamento e utilizao, bem como suas mltiplas funes, fazem com que sua utilizao manual seja incapaz de reproduzir os objetivos planejados na terapia empregada na unidade de origem. O exemplo tpico o ventilador mecnico. Sabe-se que a principal causa de complicao ventilatria durante o transporte em adultos, mas principalmente em crianas, so as alteraes do padro de ventilao seguida de degenerao funcional. Portanto, j h vrias evidncias de que a utilizao de ventilador mecnico reduz o risco de degenerao do quadro pulmonar durante a ausncia do paciente do setor de origem, em comparao com a ventilao manual. Obviamente estas recomendaes s podem ser postas em prtica se associarmos a monitorizao ventilatria, especialmente a medida do CO2 expirado, ao paciente transportado. Materiais que no necessitam de fonte energtica tambm devem ser adequadamente projetados para o transporte. A maca de transferncia o exemplo tpico. Quem nunca transportou um paciente da UTI radiologia e se deparou com problemas como: maca no entra no elevador, a maca pesada e no se consegue mant-la em linha reta, ou a maca no passa pela porta e no entra no quarto do paciente? Este equipamento deve ser produzido com materiais leves, possuir mecanismos de mobilizao de decbito, de colocao de fonte de oxignio, freio e direcionamento e, principalmente, ao ser adquirida, deve-se levar em conta se ela possui medidas adequadas quelas do hospital. A insucincia de equipamentos e monitorao mnima que assegure o transporte o inviabiliza, exceto em situaes de risco iminente de vida. Aqui a losoa se no h condies, no transporte. EQUIPAMENTOS PARA O TRANSPORTE DE PACIENTES CRTICOS Equipamentos, frmacos e materiais Maca prpria para transporte: deve ser leve, com proteo lateral, e permitir o transporte de equipamentos, monitores e cilindros a ela acoplados. Para ambulncias, deve ser dobrvel, possuir cintos de segurana e ser adequadamente xada no veculo transportador. Equipamentos eltricos providos de baterias totalmente carregadas, de ampla autonomia, e com capacidade de utilizar a rede eltrica do setor de destino. Para ambulncias, no devem sofrer inuncia de fatores gerados pelo meio de transporte, como gua salgada, pressurizao de cabine e trepidao; tambm no devem interferir na navegabilidade do veculo. Equipamentos que permitam a continuidade do tratamento do paciente, projetados especicamente para o transporte, como ventiladores mecnicos e bombas infusoras. Materiais para permeabilizao da via area e ventilao pulmonar assistida. Oxignio: em geral com cilindro de reserva e capacidade mnima para 30 minutos em alto uxo. Materiais para realizao de procedimentos para situaes de risco iminente de vida, como descompresso de trax, cricotireoidostomia etc. Drogas para reanimao cardiopulmonar, ou especcas para as doenas do paciente, ou para complicaes possveis e antecipadas (crash carts).

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Monitores Desbrilador/cardioversor com marca-passo externo. Cardioscpio. Oxmetro de pulso. Presso arterial tono-oscilomtrica. Monitores especcos para as doenas do paciente, e/ou que evitem a descontinuao da monitorao utilizada no setor de origem. RECOMENDAES PARA O TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES CRTICOS As recomendaes foram divididas em trs grupos: 1) avaliao do paciente (Tabela 4); 2) aes com relao equipe (Tabela 5); e 3) aes com relao ao material/equipamento (Tabela 6). Os itens contidos em cada grupo apresentam os nveis de recomendao (NR) e os graus de evidncia (GE), ao lado, conforme a classicao das evidncias (por exemplo, nvel 1, grau A).

Tabela 4. Avaliao pr e ps-transporte do paciente Recomendaes Conhecimento do quadro atual do paciente: diagnstico de internao e evoluo clnica Avaliao do risco/benefcio do transporte Monitorizao das Medidas Hemodinmicas: Presso Venosa Central (PVC), Presso Arterial Mdia (PAM), Presso Arterial Sistmica (PA) Monitorizao respiratria: Saturao de Oxignio (SatO2), Freqncia Respiratria (FR), Anlise dos gases arteriais (PCO2, PO2) NR/GE 1B 2A 1A 1A

Tabela 5. Aes com relao equipe Recomendaes Treinamento dos prossionais Aperfeioamento de prossionais Participao de prossionais: mdico e enfermeiro mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem mdico e auxiliar de enfermagem mdico, enfermeiro e sioterapeuta Organizao e diviso do trabalho pela equipe nas fases pr, trans e ps-transporte Precaues quanto s principais complicaes: respiratrias, cardiovasculares, perda de drenos e cateteres, desconexo de drogas, extubao e falha tcnica de equipamentos NR/GE 1A 1A

1A 2C 2C 2A 2B 1A

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Tabela 6. Aes com relao ao material e equipamentos Recomendaes Presena da maleta de medicamentos no transporte Conferncia da maleta de medicamentos e maleta de intubao Checagem do nvel de gases nos cilindros Uso da maca de transporte Uso de bombas de infuso e de respiradores portteis Uso da maca convencional Uso de bombas de infuso convencionais Uso da ventilao manual Manuteno peridica dos materiais Uso do monitor/desbrilador Uso do oxmetro de pulso Uso do capngrafo NR/GE 1B 1B 2A 1A 1A 2B 2B 2B 2C 1A 1A 2B

TRANSPORTE DE PACIENTES NO-CRTICOS Neste tipo, em que os deslocamentos so considerados sempre eletivos, discute-se freqentemente qual o prossional que deve realizar este transporte. A maioria dos hospitais em nosso pas utiliza a gura do maqueiro. Ocorre que estes prossionais, na maioria das vezes, no recebem o treinamento de suporte bsico de vida, estando, portanto, inabilitados a reconhecer uma parada cardiorrespiratria e chamar por ajuda, ou seja, salvaguardar a vida do paciente que eles transportam. Por outro lado, reconhece-se que a alocao de prossionais de enfermagem para esta tarefa gera custos e, principalmente, aumento de contingente prossional inaceitvel nos dias de hoje. Vrias propostas j foram submetidas s diversas entidades reguladoras prossionais para solucionar este impasse. Porm, algumas experincias mostraram-se promissoras, especialmente aquelas que visam treinar qualquer prossional que trabalhe em hospitais para reconhecer uma parada cardiorrespiratria e iniciar o suporte bsico de vida; e aquelas que sistematizam o atendimento e a reanimao cardiorrespiratria, como o Cdigo Azul. Assim, maqueiros habilitados podero realizar estes deslocamentos, tendo o suporte necessrio, rpido e eciente, em caso de emergncias. J no caso do transporte inter-hospitalar, deve-se proceder com o j descrito nas normas da Resoluo CFM n 1.672/03, de 9 de julho de 2003. CONCLUSO O transporte de pacientes deve ocorrer quando os benefcios esperados para ele excedem os riscos inerentes ao transporte e, tambm, quando o paciente necessita de cuidados que no existam no hospital onde est. A deciso e a efetuao do transporte so responsabilidades do mdico que o assiste. Tal transporte envolve a presena de um veculo adaptado com todos os equipamentos necessrios para a monitorao e suporte avanado de vida.

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O transporte de pacientes crticos uma atividade complexa e que est se expandindo em nosso meio. Existe uma srie de passos a ser seguida para o planejamento e a adequada execuo do transporte, antevendo as necessidades e riscos para o paciente. fundamental que o transporte seja realizado de modo consistente e cientco, utilizando o conhecimento terico e prtico, incorporando novas tecnologias e antecipando os erros, visando sempre tornar mais eciente o transporte do paciente crtico. Para ressaltar didaticamente todos os aspectos referentes legislao e os dados da literatura, observa-se a seguir o Algoritmo para o Transporte de Pacientes (Figura 2).

Figura 2. Algoritmo para o transporte inter-hospitalar

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