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TRAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAC

Pr SEDDIKI CCA . CHUOran

1. Introduction : Ladnocarcinome de lestomac est une tumeur dont le centre est plus de 2 centimtres en dessous de la jonction oeso-gastrique. On doit ainsi le distinguer des cancers du cardia. Bien que son incidence soit en diminution, le cancer de lestomac tait en 2000 le deuxime cancer digestif en France avec 7000 nouveaux cas par an . Le pronostic est sombre, puisque la survie globale, fonction du stade de la tumeur est de 10 15% 5 ans. Classification UICC 2002 . T : Tis : Tumeur intra-pithliale T1 : Tumeur limite la muqueuse ou la sous-muqueuse (cancer superficiel) T2a : Tumeur tendue la musculeuse T2b : Tumeur envahissant la sous-sreuse T3 : Tumeur envahissant la sreuse T4 : Tumeur envahissant les organes de voisinage N : N0 : pas denvahissement ganglionnaire Nx : ganglions non valus ou moins de 15 ganglions examins N1 : 1 6 ganglions rgionaux mtastatiques N2 : 7 15 ganglions rgionaux mtastatiques N3 : Plus de 15 ganglions rgionaux mtastatiques M : M0 : Pas de mtastase M1 : Mtastase distance (dont ganglions rtro-pancratiques, msentriques, paraaortiques, sus-claviculaires

Stades : Stade 0 : Tis N0 M0 Stade IA : T1N0M0 Stade IB : T1N1M0 T2a/bN0M0 Stade II : T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 Stade IIIA : T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 Stade IIIB : T3N2M0 Stade IV : T4 N1,2,3 M0 T1,2,3 N3 M0 Tous T, tous N, M1

2. Explorations pr-thrapeutiques: .2.1. Bilan dextension : REFERENCE : Endoscopie sogastrique : indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies. Scanner thoraco-abdomino-pelvien : recherche de mtastases hpatiques et pulmonaires. Lchoendoscopie : Elle est utile : *en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive . pour valuer lextension des lsions sur lsophage, le pylore et le duodnum en cas de linite. *pour valuer les tumeurs superficielles afin de dterminer les indications de mucosectomie. *dterminer le stade dune tumeur non mtastase toutes les fois que le malade est un candidat potentiel un traitement no adjuvant . Le scanner doit tre ralis en premire intention. Il permet de slectionner les malades confier lchoendoscopiste savoir les tumeurs non mtastatiques sans extension locale importante vidente (extension organe de voisinage, ascite prigastrique ). Cette choendoscopie doit tre ralisable dans des dlais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire un traitement no adjuvant peut tre propos sur les donnes du scanner.

ALTERNATIVES :

TOGD : sa ralisation ne doit pas tre systmatique. Sa valeur diagnostique sefface derrire celle de lchoendoscopie pour le diagnostic des linites. Il est cependant admis quil peut tre utile, daprs certaines quipes, pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage dune radiothrapie post-opratoire. Echographie abdominale : elle ne doit pas tre systmatique. Elle peut aider caractriser des images hpatiques dpistes au scanner. Elle peut mettre en vidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes panchements pritonaux) de carcinose. IRM : elle nest pas indique dans le bilan dextension loco rgionale mais peut aider au diagnostic de lsions non caractristiques au scanner. Laparoscopie exploratrice : elle peut tre utile en cas de tumeur volumineuse dont la rscabilit est douteuse sur le scanner, pour diagnostiquer une carcinose pritonale limite ou de petites mtastases hpatiques priphriques. Cependant la littrature ne conduit pas, faute de preuve formelle de son utilit, la rendre systmatique. Tomographie par Emission de Positons (TEP) : sa place dans la prise en charge des adnocarcinomes gastrique nest pas dfinie et sa prescription doit tre discute au cas par cas. Marqueurs tumoraux : aucune tude mthodologiquement correcte na t ralise sur lutilit du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsquils peuvent tre utiles lvaluation dune thrapeutique.

3. Bilan propratoire : 3.1. Bilan doprabilit : Une valuation cardiologique , pulmonaire ou nutritionnelle ;pourcentage damaigrissement, bilan biologique comportant protidmie et albuminmie; clairance de la cratinine. 3.2. Critres de rscabilit : La rscabilit dune tumeur gastrique est fonction de son extension locale (stade T) et distance. Si lextension distance est un critre de non rscabilit (M1, N3), pour un mme stade T, la rscabilit dune tumeur est variable. 4. Traitements : *But du trt:-gurir le malade par une exrse totale du tissu noplasique comportant lexrse gastrique et du tissus lymphatique rpondant au principe de chirurgie oncologique(R0). -Prvenir les complications et viter les rcidives. -Amliorer la survie et sa qualit. *Moyens: 4.1. Rsection chirurgicale : 5.1.1. Etendue de lexrse : sige ;type histologique ; l extension Tm. 5.1.2. Etendue du curage: D suprieur a N. 5.1.3.2. Compte rendu anatomopathologique : type histologique ; TN ;RO.R1..R2.

Curage D1 Le curage D1 fait partie intgrante des rgles classiques occidentales de l'exrse d'un cancer de l'estomac et consiste en l'ablation des premiers relais ganglionnaires prigastriques, les groupes 1 6. Ainsi, la ralisation d'une omentectomie totale, ralise en monobloc avec la gastrectomie par clivage colopiploque, complte par la ligature l'origine des pdicules artriels (artres gastriques droite et gauche, artres gastropiploques droite et gauche, vaisseaux courts) et l'exrse de leur atmosphre cellulograisseuse, correspond ce curage.

Curage D2 Le curage de type D2, indpendant du type de gastrectomie ralis (totale ou partielle) emporte le grand et le petit piploon, ainsi que tous les relais ganglionnaires du groupe N2, dfinis en fonction de la localisation de la tumeur.

Curage D3

Le curage D3 complte le curage D2 par l'exrse de tous les relais ganglionnaires situs distance de l'estomac. Ce type de curage est l'heure actuelle pratiquement abandonn par la plupart des quipes puisqu'il est dmontr que les envahissements de ganglions de troisime ordre doivent tre considrs comme des mtastases. Par ailleurs, la ralisation d'une gastrectomie de type D3 est greve d'une lourde morbidit sans bnfice pour le patient [1]. Nanmoins, il est intressant de connatre les principes de ces curages permettant ventuellement la ralisation de biopsies ganglionnaires utiles pour classer prcisment une tumeur.

Curage D4

Le curage D4 complte le curage D3 par l'exrse des relais ganglionnaires aortiques, caves, du hile rnal gauche et de l'artre colique mdiane.

4.2. Traitements endoscopiques : La mucosectomie endoscopique est un traitement alternatif pour les cancers superficiels respectant la muscularis mucosae . Elle impose une valuation par choendoscopie avec minisonde et une discussion multidisciplinaire pour valuer le rapport bnfice-risque de cette technique par rapport une exrse chirurgicale. Les traitements endoscopiques palliatifs (prothses, destruction laser ou Argon) sont possibles sur les formes non oprables . 4.3. Traitements no-adjuvants et adjuvants : *La chimiothrapie pri opratoire des formes rscables est une REFERENCE. *La chimiothrapie no-adjuvante des formes localement volues non rscables nest pas valide par la littrature mais les tudes de phase II dans ce domaine et les rsultats dans les formes localises autorisent un accord dexpert pour la proposer. *Les chimiothrapies adjuvantes la rsection testes jusqu' prsent sont inefficaces *La chimiothrapie intra-pritonale per-opratoire ou postopratoire immdiate nest pas valide pour les formes rscables et doit faire lobjet dessais. *La radiothrapie pr, per ou post-opratoire est inefficace *Les immunothrapies adjuvantes la rsection testes jusqu' prsent ne sont pas valides . *La radiochimiothrapie adjuvante sest montre efficace.

Classification de Borrmann. La classification de Borrmann classe les tumeurs en fonction de leur type, protrus ou en dpression, et en fonction de l'infiltration sous-muqueuse. 1. Type I : tumeur protruse, extension sousmuqueuse limite. Types 2, 3, 4 : tumeurs en dpression. 2. Type II : tumeur en dpression sans extension sous-muqueuse. 3. Type III : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse limite. 4. Type IV : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse diffuse dans l'estomac.

Marge de rsection chirurgicale en fonction du type de tumeur et de son extension. A. Tumeur infiltrante : la dissmination microscopique sous-muqueuse est plus importante que l'aspect macroscopique et implique une marge de rsection de 5 cm au minimum. B. Tumeur squirrheuse : la tumeur est volumineuse, mais la dissmination sous-muqueuse envahit quasiment la totalit de la sousmuqueuse gastrique ; elle implique une gastrectomie totale. C. Tumeur expansive : la tumeur a une taille comparable son extension sous-muqueuse ; une marge de 2 cm est dans ce cas suffisante. D. Cancer superficiel (early cancer) ; la tumeur est limite la muqueuse et n'envahit pas la couche musculaire ; une marge de scurit en zone saine est considre comme suffisante.

Gastrectomie des quatre cinquimes polaire infrieure type D1:


La gastrectomie des quatre cinquimes ou gastrectomie subtotale est un geste de rsection indiqu pour une tumeur du tiers infrieur de l'estomac. Les limites de la rsection ne sont pas dfinies par des repres anatomiques mais par la marge de scurit ncessaire la ralisation d'une gastrectomie curative (R0). Installation du patient et voie d'abord: L'installation du malade et la voie d'abord sont identiques celles proposes pour une gastrectomie pour ulcre. L'incision est une mdiane allant vers le haut audessus de la xiphode, et vers le bas 2 cm sous l'ombilic. Nous prfrons utiliser un abord mdian qui permet au mieux d'exposer le cardia et de s'tendre vers le bas en cas de ncessit. Une large incision bi-sous-costale tendue sur la gauche est galement ralisable. L'intervention dbute aprs un dernier bilan lsionnel qui doit confirmer les possibilits d'exrse.

Principes de la gastrectomie: Premier temps : dcollement colopiploque (1) ; deuxime temps : section de l'artre gastropiploque droite (2) ; troisime temps : section de l'artre gastrique droite (3) ; quatrime temps : section du duodnum (4); cinquime temps : dissection du petit piploon (5) ; sixime temps : section de l'artre gastrique gauche (6) ; septime temps : section de l'estomac (7).

Ee
.

Dcollement colopiploque. A. Dcollement par section du repli pritonal de la droite vers la gauche. B. Abaissement complet du colon.

Dissection de la zone de section duodnale par ligature des vaisseaux pyloriques: 1. Ligature de l'artre gastropiploque droite et curage ganglionnaire du groupe 6 . 2. section de l'artre gastrique droite.

Section du duodnum. A. Pince a agrafage et section linaire. B. Pince a agrafage linaire sans section. C. Suture manuelle et enfouissement.

Ligature de l'artre gastrique gauche son origine. L'estomac et l'piploon sont relevs vers le haut et la gauche.

section de l'estomac.

Dissection, contrle et ligature pas a pas des vaisseaux courts. A. Ligature par fils. B. Application de clips

Gastrectomie totale type D1:

Dissection du pilier droit du hiatus sophagien. 1. Section de la pars condensa ; 2. libration du pilier droit du diaphragme ; 3. ouverture du pritoine prioesophagien antrieur.

Dissection du bord gauche du hiatus sophagien. A. Libration de la face postrieure de la grosse tubrosit. B. Dissection du pilier gauche du diaphragme.

Gastrectomie totale type D2:

Curage du tronc cliaque (groupe 9), de l'artre hpatique (groupe 8), du pdicule hpatique (groupe 12) et de l'artre splnique (groupe 11). Les artres hpatique et splnique sont mises sur lacs afin de faciliter la cellulectomie qui peut tre ralise l'aide de clips en titane. noter le sacrifice de la vsicule biliaire et la prparation de la rsection leurs mergences de l'artre et de la veine gastriques gauches.

Mobilisation de la rate et de la queue du pancras.

Section du pancras la pince linaire agrafage et section.

Curage ganglionnaire prservant le parenchyme pancratique. Les vaisseaux splniques sont emports avec les ganglions des groupes 10 et 11 ainsi que la rate.

La gastrectomie D3:
est ralise par une gastrectomie totale emportant tous les groupes ganglionnaires N1 et N2. Le geste est ensuite complt par un curage extensif des groupes 12, 13 et 14. La dissection du groupe ganglionnaire 12 implique une squelettisation du pdicule hpatique, ainsi qu'une cholcystectomie pour complter la dissection des branches artrielles hpatiques droites et gauches. La dissection dbute au hile hpatique en prolongeant l'incision qui a permis l'exrse du petit piploon au-del du ligament hpatoduodnal. Cette incision est poursuivie au bord droit du ligament. La dissection du tissu cellulograisseux peut alors tre ralise en dissquant le groupe 12. La dissection du tissu celluleux est poursuivie en d'arrire du pancras qui comporte le groupe ganglionnaire 13. Le bloc duonopancratique est bascul par une manoeuvre de Kocher et les artres pancraticoduodnales postrieures suprieures et infrieures sont dissques et libres de tout tissu cellulaire. La veine porte marque la limite latrale gauche de cette dissection. Cette dissection doit tre mene prudemment, car une lsion du pancras serait l'origine d'une fistule pancratique de traitement difficile. Le groupe ganglionnaire 14 est situ la racine du msentre, le long de l'artre msentrique suprieure. Latralement, la zone de dissection est limite par la bifurcation du tronc gastrocolique, en bas par les branches des veines jjunales et en haut par l'origine de l'artre msentrique suprieure.

La gastrectomie D4:

Nous citons pour principe la gastrectomie D4. Propose par quelques quipes japonaises , elle ncessite une dissection ganglionnaire bien au-del de la dissection du groupe N3. Elle emporte les adnopathies du groupe 15, en ralisant une colectomie transverse pour rsquer les vaisseaux coliques mdians, ainsi que le curage complet du groupe 16 situ autour de l'aorte. Celui-ci comprend les ganglions du hiatus aortique , du bord suprieur du tronc cliaque au bord infrieur de la veine rnale gauche, du bord infrieur de la veine rnale gauche la partie suprieure de l'artre msentrique infrieure et de la partie suprieure de l'artre msentrique infrieure la bifurcation aortique . L'intrt de ce type de curage n'est pas dmontr .

Choix de l'anse en Y : identification et conservation d'un pdicule vasculaire.

Anastomose oesojjunale sur anse en Y avec suture mcanique. A. L'enclume est introduite dans loesophage distal. La pince est introduite dans l'extrmit distale de l'anse jjunale sectionne. B. Aprs ralisation de l'anastomose, le grle est referm par application d'une agrafeuse linaire.

Anastomose oesojjunale sur anse en Y avec suture manuelle. A. Adossement du plan postrieur. B. Ouverture de loesophage et du jjunum et suture du plan muqueux postrieur. C. Serrage du plan postrieur et recoupe sophagienne. D. Suture du plan antrieur.

Anastomose au pied de l'anse. 1. Anastomose terminolatrale points spars . 2. fermeture de la brche transmsocolique.

Rtablissement de la continuit par une anse grle libre pdicule.

Rtablissement de la continuit avec ralisation d'un rservoir grle sur une anse libre.

Rtablissement de la continuit avec ralisation d'un rservoir grle sur une anse en Y .

Rtablissement de la continuit avec anastomose oesojjunale sur anse en omga .

Rtablissement de la continuit par plastie iloccale. A. Isolement et prparation de la jonction iloccale pdicule sur l'artre colique droite. B. Rotation et passage du transplant en transmsocolique. Ralisation des trois anastomoses : oesojjunale, coloduodnale, et rtablissement ilocolique.

5. Indications thrapeutiques: 5.1. Formes rscables malade oprable : La chimiothrapie pri-opratoire doit tre propose tous les malades de stade suprieur 1. La chimiothrapie utilise peut tre faite selon un schma ECF ou 5-FU cisplatine. La rsection chirurgicale et le curage ganglionnaire doivent tre propose selon les modalits dcrites ci-dessus. Une radiochimiothrapie postopratoire doit tre propose aux malades nayant pas eu, quelle quen soit la raison, de chimiothrapie priopratoire ou non discuts en propratoire: sil savre que le curage est D0 et que la tumeur est de stade suprieur 1. si lenvahissement ganglionnaire est N2 ou N3 quel que soit le type de curage ralis 5.2. Formes non rscables malade oprable: 5.2.1. Tumeur localement volue non mtastatique: Diagnostic de non rscabilit fait soit aprs une premire laparotomie soit aprs bilan pr thrapeutique complet ou laparoscopie : chimiothrapie palliative de premire ligne (cidessous) avec 2 look en cas de rponse objective . Le choix de la chimiothrapie est fonction de lge et de ltat gnral du patient. Ladministration des schmas qui ont obtenus lAMM ou qui sont valids par des tudes de phase III doit tre privilgies. Les schmas suivant peuvent donc tre proposs en premire intention :

*ECF . La Capcitabine (Xloda) peut remplacer le 5FU en perfusion continu ;protocole ECC . Loxaliplatine (protocole EOX) peut remplacer le cisplatine . *DCF : la prescription de G-CSF est recommande en raison de lhmatotoxicit potentielle de cette chimiothrapie, rserver aux patients en bon tat gnral . *5FU-Cisplatine . 5.2.2. Carcinose pritonale: Chimiothrapie palliative: 5FU-Cisplatine. 5.2.3. Cancers incompltement rsqus non mtastatique (R1 ou R2): Discuter une radiothrapie ou une radiochimiothrapie si ltat gnral le permet sur des rsidus macroscopiques clipps ou visibles sur le scanner postopratoire ou en fonction du compte rendu anatomopathologique pour les rsidus microscopiques 5.3. Traitement des formes mtastatiques: 5.3.1. Tumeur primitive rsque : Chimiothrapie palliative ds que ltat gnral est cot dans le but damliorer la survie et la qualit de vie. Le choix de la chimiothrapie est fonction de lge et de ltat gnral du patient. Les schmas suivant peuvent donc tre proposs en premire ligne : ECF . La Capcitabine (Xloda) peut remplacer le 5FU en perfusion continu : protocole ECC . Loxaliplatine (protocole EOX) peut remplacer le cisplatine. 5FU-Cisplatine.

La rsection des mtastases hpatiques doit tre discute au cas par cas en fonction de ltat gnral et des donnes de limagerie qui doit comporter un scanner spiral thoraco-abdominal. Elle ne doit tre propose que si les arguments radiologiques permettent desprer quelle soit complte . 5.3.2. Tumeur primitive non rsque non symptomatique: Chimiothrapie palliative: 5FU-Cisplatine. 5.3.3. Tumeur primitive non rsque et symptomatique: Discussion dune chirurgie palliative de la tumeur primitive avec prfrence la gastrectomie plutt quaux drivations sinon traitement symptomatique en utilisant la radiothrapie ou le plasma argon pour les hmorragies, les prothses pour les obstructions . Proposer une chimiothrapie palliative si les symptmes de la tumeur primitive sont amends ou le permettent . 5.3.4. Malade non oprable : Selon ltat gnral et ltat cardiologique proposer une radiochimiothrapie, une chimiothrapie palliative ou un traitement palliatif endoscopique (prothse, plasma argon .).

5.3.5. Les linites gastriques: Les linites gastriques : le diagnostic de linite est macroscopique (paroi rigide paisse blanchtre) avec histologiquement des cellules indpendantes en bague chaton au sein dun stroma fibreux. Lextension est volontiers sous muqueuse dans la paroi gastrique, lymphophile et pritonale mais rarement mtastatique distance. Il faut les distinguer des adnocarcinomes non linitiques cellules indpendantes. Chirurgie : la gastrectomie doit tre totale avec analyses extemporanes des tranches de section oesophagiennes et duodnales (accord dexperts). Les indications de la chimiothrapie pri-opratoire et de la radiochimiothrapie adjuvante sont les mmes, stade gal, que pour les autres histologies. En labsence dinclusion dans un essai, les formes mtastatiques doivent tre traites de faon prfrentielle par ECF (ou ECC ou EOX) qui sest avr le traitement le plus efficace sur cette histologie.

6.Rsultats et pronostic : 6.1 Mortalit opratoire : 10 15% dans les gastrectomies totales. 2x si chirurgie palliative ou rsection tendue. 6.2 Morbidit pri opratoire : 6.2.1 Complications prcoces : - Fistules et dsunions anastomotique. -PPO et abcs rsiduel. -Hmorragie post op et complications non spcifiques. 6.2.2 Complications tardives : -Dumping syndrome et syndrome de petit estomac. - Syndrome de lanse affrente. -Diarrhe invalidantes rares. -sophagite par reflux. -Trb nutritionnel : anmie. -occlusions post op sur brides. -rcidive locale. 7.Pronostic : *Facteurs pronostic : -prsence de mtastase ; extension locale et a distance (TNM). -type histologique. -radicalit de lexrse : R0 ; R1 ;R2.

8. Surveillance : Aprs chirurgie curative; le site de rcidive aprs rsection R0 tait locorgional dans 20 % des cas, pritonal dans 34% des cas, distance dans 26% des cas et multiple dans 20% des cas. En analyse multivarie les deux facteurs de risque principaux sont lenvahissement ganglionnaire et latteinte de la sreuse. La littrature ne permet pas de prconiser la surveillance par marqueurs tumoraux mais il faut noter quaucune tude de puissance suffisante ne sest intresse linfluence de cette surveillance sur la survie. Ne doivent tre surveills que les malades qui sont supposs pouvoir supporter un traitement efficace de la rcidive (chirurgie, radiothrapie et/ou chimiothrapie). 8.1. Surveillance post-thrapeutique aprs traitement curatif: REFERENCE: *Pas de surveillance spcifique . *Si gastrectomie totale : Vitamine B12 1mg IM/3 12 mois +/- Folates . *Si splnectomie : Vaccinations Pneumo 2 avec rappel tous les 5 ans. Mningococcique A +C avec rappel tous les 3 ans. . Antibioprophylaxie par OracillineR 1 comprim 1M UI matin et soir le plus longtemps possible et au moins 2 ans. Conseils classiques aux splnectomiss (antibioprophylaxie avant soins dentaires, consultation rapide en cas de fivre, carte de splnectomis )

ALTERNATIVE : *Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an comportant la recherche de signes de rcidive potentielle et de signes de dnutrition qui peuvent imposer un avis spcialis. *Si splnectomie vaccination contre Haemophilus Influenzae (si pas ralis en propratoire) avec rappel tous les 3 ans et contre la grippe tous les ans. *Bilan biologique : la possibilit danmie post-gastrectomie totale justifie la surveillance de la numration formule une fois par an. *Une chographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans et un clich thoracique de face tous les ans pendant 3 ans. Ces 2 dernires propositions peuvent tre remplaces par un Scanner spiral thoraco-abdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis surveillance clinique et chographie abdominale comme dcrit ci-dessus. *En cas de gastrectomie partielle la surveillance endoscopique du moignon gastrique nest logique quaprs 10 15 ans. *Surveillance des rcidives pri-anastomotiques (aprs gastrectomie totale) par choendoscopie chez des malades trs slectionns haut risque de rcidive anastomotique (ex : marge envahie et traite par radiothrapie). 8.2 Aprs traitement palliatif: Pas de recommandations de surveillance. Le suivi doit sadapter aux signes cliniques

8.3 Protocoles thrapeutiques (chimiothrapie - radiothrapie): ECF Epirubicine 50 mg/m2 J1 en 15 minutes dans 45 ml de chlorure de sodium 0.9%. Cisplatine 60 mg/m2 J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium 0.9%. Hydratation obligatoire avant et aprs le cisplatine. 5FU 200 mg/m2/j en IV continu sur diffuseur portable pendant 20 semaines . Traitement reproduit tous les 21 jours. ECC Epirubicine 50 mg/m2 J1 en 15 minutes dans 45 ml de chlorure de sodium 0.9%. Cisplatine 60 mg/m2 J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium 0.9%. Hydratation obligatoire avant et aprs le cisplatine. Capcitabine 625 mg/m2 x 2 par jour per os de J2 J21. Traitement reproduit tous les 21 jours.

EOX Epirubicine 50 mg/m2 J1 en 15 minutes dans 45 ml de chlorure de sodium 0.9%. Oxaliplatine 130 mg/m2 J1 en 2 heures dans 500 ml de glucos 5% Capcitabine 1000 mg/m2 x 2 par jour per os de J2 J15 Traitement reproduit tous les 21 jours.

EOF Epirubicine 50 mg/m2 J1 en 15 minutes dans 45 ml de chlorure de sodium 0.9%. Oxaliplatine 130 mg/m2 J1 en 2 heures dans 500 ml de glucos 5% 5FU 200 mg/m2/j en IV continu sur diffuseur portable pendant 20 semaines Traitement reproduit tous les 21 jours. DCF Doctaxel 75 mg/m2 J1 en 1 heure dans 20 ml de chlorure de sodium 0.9% Cisplatine 75 mg/m2 J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium 0.9%. Hydratation obligatoire avant et aprs le cisplatine 5FU 750 mg/m2/j en IV continu sur diffuseur portable de J1 J5 Traitement reproduit tous les 21 jours. Epirubicine Taxotre (EPITAX) Epirubicine 60 mg/m2 J1 en 15 minutes dans 45 ml de chlorure de sodium 0.9%. Doctaxel 75 mg/m2 J1 en 1 heure dans 20 ml de chlorure de sodium 0.9% Traitement reproduit tous les 21 jours.

LV5FU2 Acide folinique 200 mg/m2 (ou acide l-folinique 100 mg/m2) en 2 heures dans 250 ml de G5% J1. 5FU 1200 mg/m2 en perfusion continue de 44 heures sur diffuseur portable. A J2, clamper le diffuseur de H24 H26 pour passer lacide folinique et le 5FU comme J1. Traitement reproduit tous les 14 jours. LV5FU2-Cisplatine Cisplatine 50 mg/m2 J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium 0.9%. Hydratation obligatoire avant et aprs le cisplatin Acide folinique 200 mg/m2 (ou acide l-folinique 100 mg/m2) en 2 heures dans 250 ml de G5% J1. 5FU 1200 mg/m2 en perfusion continue de 44 heures sur diffuseur portable. Traitement reproduit tous les 14 jours. FOLFOX4 Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G 5% en Y de l'acide folinique J1 + LV5FU2 Traitement reproduit tous les 14 jours.

FOLFIRI Irinotcan 180 mg/m2 en perfusion de 90 min dans 250 ml de G5% en Y de l'acide folinique J1 + LV5FU2 simplifi : acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) en 2 h dans 250 ml G 5%. Rincer puis 5 FU 400 mg/m2 en 10 min dans 100 ml de G 5% puis 5 FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans G 5% sur diffuseur portable. Traitement reproduit tous les 14 jours. LV5FU2 simplifi + Mitomycine C Mitomycine C 7 mg/m2 en 15 min en 15 minutes J1 + LV5FU2 simplifi Traitement reproduit tous les 28 jours pour la Mitomycine C, tous les 14 jours pour le LV5FU2 simplifi. 5FU continu + Mitomycine C Mitomycine C 8 mg/m2 en 15 minutes J1 5FU 250 mg/m2/j en perfusion continue 7 semaines sur 8, sur diffuseur portable. Traitement reproduit toutes les 8 semaines

Radio chimiothrapie post-opratoire FUFOL faible : 5FU 425 mg/m2 + acide folinique 20 mg/m2/j de J1 J5 Puis 45 Gy (1,8 Gy/j) associs 2 cycles de FUFOL faible modifi (5FU 400 mg/m2/j et acide folinique 20 mg/m2/j) pendant les 4 premiers et les 3 derniers jours de la radiothrapie. Un mois aprs la fin de la radio chimiothrapie : 2 cycles de FUFOL faible standard espacs dun mois. Les 5 cycles de FUFOL peuvent tre remplacs par 9 cures de LV5FU2.