UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO PEDIATRIA III

SINDROME UREMICO HEMOLITICO

DOCENTE: DR. RICARDO OLAZABAL PERALTILLA ALUMNO: FERDINAND GIL ONOFRE GRUPO: B-19

AREQUIPA-PER 2011

INTRODUCCION

Representa la causa mas frecuente de insuficiencia renal aguda en nios pequeos y su incidencia va en aumento, las teoras etiopatognicas que se han propuesto para explicar el SHU han sido mltiples y con frecuencia contradictorias entre s, pudindose apreciar al revisar la literatura que ha existido un gran confusin en este sentido. En los ltimos aos, sin embargo, se ha avanzado considerablemente en la comprensin de este sndrome y hoy sabemos, por ejemplo, que no todos los SHU son iguales entre s, existiendo una gran heterogeneidad tanto de los hallazgos clnicos, como del laboratorio, como de la lesin histolgica, siendo tambin heterogneos los distintos mecanismos patognicos que lo producen. Aunque la mayora de los nios se recupera completamente de la enfermedad aguda, un nmero variable evoluciona con compromiso renal a largo plazo manifestado como proteinuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. Si bien, la lesin caracterstica del sndrome corresponde a una microangiopata trombtica, el mecanismo exacto por el cual la toxina produce lesin celular y finalmente conduce al cuadro clnico, an no est del todo aclarado.

SINDROME UREMICO HEMOLITICO DEFINICION El SUH es un cuadro caracterizado por la combinacin de insuficiencia renal aguda (IRA), trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica, manifestaciones de lesin isqumica en otros rganos como sistema nervioso central, retina, miocardio, pncreas e intestino. ( Afecta tanto a los nios como a los adultos y est causado, en la mayora de los casos, por cepas de Escherichia coli productoras de verotoxinas (Escherichia coli Enterohemorrgicas), siendo la ms frecuente la del serotipo O157:H7.

CLASIFICACIN DEL SUH: En la actualidad existen varias clasificaciones, pero la de KAPLAN es considerada una de las ms prcticas, la cual se muestra a continuacin: - IDIOPTICO - SECUNDARIO A: 1. Infecciones asociadas con SUH: E.coli 0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Streptococus pneumoniae. 2. Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campylobacter fetus jejuni, Yersinia pseudotuberculosa, Bacterioides, virus Portillo, Cocksackie virus, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus ,VIH, etc.

3. Forma gentica: herencia autosmica recesiva y formas dominantes. 4. Asociado con drogas: anticonceptivos orales, ciclosporina A,

mitomicina. 5. Durante el embarazo, postrasplante de mdula y rin, asociado con glomerulopatas y procesos malignos. 6. Formas recurrentes espordicas autosmicas recesivas o dominantes. ETIOLOGIA Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas tipo invasivas, no es as en todos los casos. En la actualidad, la principal etiologa del SUH es la infeccin gastrointestinal por cepas de Escherichia coli productoras de toxinas del tipo Shiga (verotoxinas), generalmente que de da origen a un cuadro diarreico o prodrmico, caractersticas hemorrgicas

disentricas. El 90% de la causa de SUH presenta prdromo de diarrea asociadas a bacterias patgenas productora de citotoxina: E.Coli 0157H7 (Verotoxina) y Shigella Dysenteriae (Shiga Like Toxina I y II) La forma de S.U.H no asociada a prdromo de diarreico (SUH D-) obedece a diversas etiologas: Forma hereditaria autosmica recesiva y dominante. Inmunolgicas asociadas a dficit de complemento y dficit de prostaciclina. Asociada a drogas (CiclosporinaA, anticonceptivos orales, mitomicina, cisplatino).

 Lupus eritematoso sistmico. Hipertensin Maligna. Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus). Preeclampsia, embarazo y periodo postparto. Nefritis por radiacin. Tumores Maligno Tambin se reportan otras causas del SHU como la Entamoeba histolytica y algunas vacunas como la DPT, antipoliomielitis, sarampin, rubela y parotiditis. Sin embargo, una divisin muy importante es la de SHU tpico o D+ porque presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas y el atpico o D- porque no tiene este antecedente.

MANIFESTACIONES CLINICAS PERODO PRODRMICO : La infeccin por cepas de E. coli productoras de verotoxina (VT) o toxina Shiga (Stx) se asocia con diversas enfermedades cuyo espectro clnico incluye diarrea inespecfica, diarrea sanguinolenta y SUH. Algunos casos se reducen a deposiciones sanguinolentas, se autolimitan sin llegar al cuadro de SUH. Otros padecen la enfermedad. Si bien hay cifras variables, se estima en un 10% la incidencia de SUH entre los nios con diarrea en los que se asla E. coli 0157:H7. Las manifestaciones digestivas incluyen diarrea con sangre, clicos y con menor frecuencia vmitos que pueden terminar luego de 3 o 4 das o continuar con un cuadro que incluye desde prolapso rectal hasta infartos colnicos y necrosis intestinal, ambos signos de muy mala evolucin. Es rara la deshidratacin.

La invaginacin intestinal, o vlvulos intestinales complican el cuadro. Pasado el perodo prodrmico, se desencadena bruscamente el perodo crtico de la enfermedad que incluye la insuficiencia renal aguda, manifestaciones hematolgicas, neurolgicas, hipertensin arterial, y compromiso extrarrenal que puede incluir corazn, pncreas e hgado, entre las ms frecuentes. MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS Son la expresin clnica de la microangiopata trombtica (MAT) y estn caracterizadas por anemia hemoltica, trombocitopenia y alteraciones leucocitarias. Anemia hemoltica. Es de comienzo brusco y habitualmente el motivo de hospitalizacin por su repercusin sobre el estado general del nio. Se manifiesta con intensa palidez, y en casos de hemlisis muy intensa, ictericia. El hematocrito desciende a niveles que oscilan entre el 18% y el 24% al ingreso, con casos extremos del 8% al 10%. Se caracteriza por la presencia de esquizocitos, glbulos rojos

fragmentados conocidos clsicamente como crenados o crenocitos. Esta peculiar forma de los eritrocitos sugiere el diagnstico y en la mayora de los casos aparecen precozmente, aunque pueden observarse en el segundo o tercer da de internado el nio o aun ms tarde. Se observa aniso y poiquilocitosis, reticulocitosis, policromatofilia y eritroblastos circulantes.

Al cuadro de hemlisis, suele aadirse el efecto de una reduccin de la eritropoietina, como demostramos en la etapa aguda de la enfermedad. Trombocitopenia. Las cifras de plaquetas descienden invariablemente a niveles entre 10.000 y 100.000 /mm3. La trombocitopenia tiende a normalizarse entre los 8 y 15 das de la enfermedad y puede ser seguida por un perodo de trombocitosis, sin manifestaciones clnicas. La persistencia de la plaquetopenia, as como su descenso cuando pareca haber comenzado su recuperacin, son marcadores de una evolucin desfavorable. Las plaquetas estn disminuidas en su nmero y calidad (plaquetas exhaustas), y su recuperacin va paralela a la mejora del paciente. Las hemorragias severas son excepcionales, pero puede encontrarse equimosis en zonas de roce, protuberancias seas o en sitios de puncin, acompaadas en algunos pacientes de petequias. Leucocitos. Son caractersticas la leucocitosis con neutrofilia y

circulacin de elementos inmaduros. Se ha discutido la relacin entre la severidad de la leucocitosis y la gravedad en la evolucin. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Todos los pacientes presentan algn grado de insuficiencia renal que puede ser transitoria y leve en algunos nios. Estamos convencidos de que existe un grupo grande de pacientes, que algunas publicaciones denominan casos frustrados, que tienen cuadros muy leves que pasan inadvertidos.

La mayor parte de los pacientes presenta insuficiencia renal aguda severa, con perodos de oligoanuria de duracin variable. La oligoanuria hace que generalmente los pacientes ingresen con retencin hidrosalina leve, aunque en algunos casos presentan hipervolemia con repercusin hemodinmica, que obliga a medidas teraputicas de emergencia que en la mayora de estos casos incluye procedimientos de dilisis. El examen de orina muestra hematuria microscpica en todos los casos, y macroscpica en alrededor del 30% de los nios. Se encuentra proteinuria de intensidad variable y en rango nefrtico en el 13% de pacientes. Existen alteraciones tubulares proximales, particularmente glucosuria e hiperaminoaciduria en el perodo agudo de la enfermedad. El ascenso en las cifras de urea y creatinina suele ser rpido. La funcin renal se recupera lentamente, y con frecuencia se presentan alteraciones electrolticas y acidosis metablica intensa. La hiperkalemia es la complicacin ms peligrosa y la causa habitual de muerte antes de instituir la dilisis peritoneal como tratamiento en estos nios. La hiperkalemia depende de las causas propias de la insuficiencia renal aguda a la cual se agregan la hemlisis, la resolucin de las trombosis, la hemorragia digestiva y el intenso catabolismo. La hiponatremia debe ser motivo de alarma ya que sus manifestaciones neurolgicas pueden ser muy severas. Estudios han demostrado una intensa hiperfosfatemia e hipocalcemia

con niveles muy elevados de la hormona paratiroidea, mientras que los

metabolitos de la vitamina D y la osteocalcina estn dentro de lmites normales. Existe acidosis metablica generalmente importante, con brecha aninica elevada e hiperuricemia, considerada por algunos como factor contribuyente a la i insuficiencia renal aguda. HIPERTENSIN ARTERIAL. Se presenta en los primeros das de la enfermedad y es secundaria a la sobrecarga de volumen. La hipertensin es generalmente transitoria, pero en ocasiones puede dominar el cuadro clnico y ser de muy difcil manejo. Es ms grave en algunos casos de SUH atpico, en los que se suma el compromiso arterial. MANIFESTACIONES NEUROLGICAS. La mayora de los nios presenta manifestaciones del sistema nervioso central que varan entre una ligera irritabilidad hasta cuadros convulsivos. Muy raramente pueden presentarse coma y rigidez de descerebracin. Antes de atribuir las manifestaciones neurolgicas a microtrombosis del sistema nerviosos central, deben descartarse trastornos hidroelectrolticos que puedan causar las manifestaciones clnicas; en particular, hipo e hipernatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia y sndromes de hiperosmolaridad provocadas por hiperglicemia extrema, causada por el dao pancretico y por el aporte de glucosa en la dilisis peritoneal.

La puncin lumbar es un procedimiento de excepcin, por el peligro que representan los trastornos de coagulacin, la plaquetopenia y, si existiese, el edema cerebral. Por ello es preferible el uso de procedimientos diagnsticos no invasivos como la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica. ALTERACIONES PANCRETICAS. La incidencia de dao pancretico probablemente aumentar cuando se estudie prospectivamente la afectacin de este rgano. El dao pancretico ocurre por trombosis de la microvasculatura y se expresa por disfuncin de los islotes, mientras que la funcin excrina permanece inalterada. Las manifestaciones varan entre anormalidades de la prueba de tolerancia glucosada hasta diabetes post-SUH. La hiperglicemia es la manifestacin cardinal, agravada en nios que reciben tratamiento con dilisis peritoneal por el contenido alto de glucosa de las soluciones. ALTERACIONES CARDACAS. En algunos casos estas manifestaciones son secundarias a alteraciones en el equilibrio electroltico. La hipertensin arterial, cuando existe, es otro factor adicional al desarrollo de insuficiencia cardaca. Por otra parte, puede existir compromiso intrnseco de miocardio por la trombosis de la microvasculatura, y miocarditis causada por el agente infeccioso. Los cambios electrocardiogrficos y las determinaciones seriadas de troponina puede ayudar en demostrar la existencia y la evolucin del

dao miocrdico isqumico. La miocarditis ha sido descrita en pacientes con SUH asociado a infeccin con virus Cocksakie B4. ALTERACIONES OCULARES. Son muy raras.el porcentaje es muy bajo de nios que presentan bruscamente amaurosis transitoria, con recuperacin total. DIAGNOSTICO Los criterios diagnsticos incluyen anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y la IRA. Se debe considerar la infeccin por E. Coli 0157:H7 en todo paciente con diarreas sanguinolentas o SUH. Interrogatorio: habitualmente la historia de los pacientes con S.U.H esta muy bien delineada. Del interrogatorio cuidadoso surge la orientacin diagnostica. Antecedentes de enfermedad actual: vmitos, fiebre, clicos, deposiciones mucosanguinolentas, catarro de vas areas superiores. Disminucin de la diuresis y en algunos casos anuria. Sintomatologa neurolgica: irritabilidad, somnolencia, convulsiones, palidez de aparicin brusca, manifestaciones hemorrgicas (petequias o equimosis), hematomas. Antecedentes guarderas personales mediatos: o medicaciones, Lactancia, vacunaciones, alimentacin

enfermedades padecidas (con registro de fechas). Concurrencia a infantiles, escuelas clubes. complementaria.

Antecedentes heredo familiares: SUH padecido por hermanos o primos. Registro de fechas de padecimiento. Sntomas gastrointestinales, en los convivientes. Alimentacin. Examen fsico: Registrar especialmente peso, prensin arterial, ritmo, frecuencia cardiaca y respiratoria, coloracin de piel y mucosas, presencia de hematomas, petequias y/o equimosis, edemas, hepatomegalia, signos de edema pulmonar, edemas de otra localizacin examen neurolgico, fondo de ojo y bsqueda de globo vesical. Laboratorio: El diagnstico se corrobora con elementos de laboratorio, pero fundamentalmente con el hallazgo de un frotis de sangre perifrica tpico. Alteraciones hematolgicas: la presencia de anemia hemoltica es constante, con fragmentacin eritrocitaria (Hemates de caracterstica anormales, triangulares, en casco, esferocitos y variedad de forma bizarra.) Las concentraciones de hemoglobina pueden caer a valores tan bajos como 4-5 g/dl, la intensidad de la hemlisis es mxima en la primera semana, y luego declina. La respuesta reticulocitaria es precoz y oscila entre el 1 al 20 %. Los niveles bajos de haptoglobina serian evidencia que se trata de un proceso de hemlisis intravascular. La leucocitosis es un signo frecuente (podran tener un rol en la patogenia del S.U.H, ya que son mediadores de lesin endotelial.) Las plaquetas casi siempre descienden en la primera semana a cifras inferiores a 100.000/mm3. Los estudios de la coagulacin muestran actividad normal o alta del factor VIII, factor V,fibringeno, monmeros de la fibrina y productos de

degradacin del fibringeno. La tercera parte de los pacientes tienen acortamiento del tiempo parcial de tromboplastina. La antitrombina III usual, es normal, pero puede estar francamente descendida. Alteraciones Renales: todos los pacientes presentan microhematuria y en menos de un tercio de los casos es microscpica. El sedimento urinario puede presentar todo tipo de cilindros.Hay proteinuria de rango muy variable. Otros hallazgos de laboratorio: valores de bilirrubina y transaminasas hepticas pueden ser normales o elevados. La lcticodeshidrogenasa esta aumentada, descenso de la fraccin C3 del complemento. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: 1) Invaginacin intestinal: en los casos con predominio del cuadro colnico(dolor abdominal intenso, deposiciones diarreicas con sangre, abdomen distendido, placa abdominal que sugiere a veces obstruccin) 2) Sepsis 3) Meningitis. 4) Deshidratacin con IRA. 5) Prpura trombtica trombocitopnica.

TRATAMIENTO El tratamiento comprende medidas teraputicas destinadas a corregir las alteraciones hidroelectroliticas, hematolgicas, neurolgicas o la hipertensin arterial durante el perodo agudo, y otras dirigidas a modificar la etiopatogenia de la enfermedad.

La transfusin de glbulos rojos (10 ml/kg) est indicada cuando el hematocrito desciende a 20%. El uso de eritropoietina debe ser evaluado porque su produccin est reducida en la etapa aguda. La transfusin de plaquetas (15 ml/kg) debe reservarse solamente para aquellos casos que por alguna circunstancia requieran intervencin quirrgica. La hipertensin arterial puede tratarse con nifedipina por va oral (0.250.50 mg/kg/dosis), diazoxido (5 mg/kg/ dosis) o en casos extremos, nitroprusiato de sodio. La dilisis peritoneal debe utilizarse tempranamente y actualmente se utiliza el catter de dilisis peritoneal continua ambulatoria evitando el uso de catteres rgidos. Las indicaciones de dilisis son: Acidosis metablica, sobrecarga hdrica, hiperkalemia, hiponatremia, hipertensin arterial sostenida. Compromiso neurolgico, necesidad de aporte calrico. Tratamiento dirigido a la etiopatogenia del SUH. Se ha intentado el uso de heparina, antiagregantes plaquetarios, drogas trombolticas y los corticosteroides sin resultados beneficiosos. El fracaso de estas medidas puede deberse a que los fenmenos microtrombticos estn presentes antes de las manifestaciones clnicas. La plasmafresis, la infusin de plasma fresco y las prostaciclinas no tienen utilidad en el nio con SUH D+. El tratamiento con

inmunoglobulinas intravenosas no ha dado resultado, probablemente porque estos preparados no tienen anticuerpos neutralizantes anti-Stx. Igualmente inefectivos son los preparados de anti-citotoxinas. Los resultados del uso de Synsorb Pk (compuesto por secuencias de oligosacridos sintetizados qumicamente y organismos unicelulares) por va oral, cuya afinidad por la Stx1 y Stx2 haca pensar que a travs de la absorcin en el tracto gastrointestinal evitara sus acciones citotxicas, han sido decepcionantes. Modificaciones de esta droga han producido nuevos compuestos denominados Starfish5 y Daisy6 que, pensados para ser administrados por va sistmica, estn en proceso de ser evaluados. El tratamiento con antibiticos intentando actuar sobre los

enteropatgenos no ha sido efectivo, y en algunos estudios in vitro el efecto de trimetropina y ciprofloxacina es contraproducente al inducir incremento en el nmero de bacterias. Es tambin contraindicado el uso de drogas que afectan la motilidad intestinal, tal el caso de los antiespasmdicos. Los anticuerpos monoclonales anti-stx1 y anti-stx2 deben ser

cuidadosamente evaluados como armas teraputicas.Por el momento, no se justifica su uso en nios hasta que los estudios sobre los efectos indeseables sean clarificados. La posibilidad de preparar vacunas efectivas contra la enfermedad est siempre presente y un estudio reciente reporta buenos resultados utilizando plsmidos que codifican para la Stx2 en modelos murinos para inducir una respuesta inmune contra dicha toxina. El uso de vitamina E como antioxidante ha dado resultados preliminares interesantes que deben evaluarse en estudios posteriores.

Trasplante renal en SUH. El trasplante renal es exitoso y no se asocia con recurrencia de la enfermedad en los casos de SUH D+. Una alta incidencia de recurrencia se ha reportado en casos de SUH atpico D-. EDUCACIN SANITARIA La prevencin de la forma epidmica, entrica de SUH D+ depende en buena medida de la aplicacin de medidas sanitarias y de la posibilidad de educar a la poblacin sobre los riesgos del consumo de agua y alimentos contaminados con enterobacterias productoras de Stx. CONCLUSIN El Sndrome Urmico Hemoltico representa la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en los nios pequeos y su incidencia esta aumentando. Ms del 90% de los enfermos sobrevive a la fase aguda si se aplica tratamiento radical de la insuficiencia renal aguda, la mayora de ellos recupera la funcin renal normal. Un 10% de todos los casos de sndrome urmico hemoltico evoluciona con dao renal hacia insuficiencia renal crnica. Cuyos efectos se pueden prolongar hasta la edad adulta.
-

La introduccin precoz de la dilisis peritoneal ha reducido notablemente la mortalidad.

El

tratamiento

mdico

cuidadoso

de

las

manifestaciones

hematolgicas y renales, junto con la dilisis peritoneal precoz y frecuente, ofrece las mejores perspectivas de recuperacin en la fase aguda.

Para evitar esta enfermedad, como futuros profesionales, en el manejo de los alimentos debemos tomar todos los recaudos posibles cumpliendo con las normas y conocimientos adecuados con cada producto y forjarlo con mucha responsabilidad

BIBLIOGRAFIA 1.Sndrome hemoltico urmico en la edad peditrica: conceptos Nefrologa.

actuales.

2.- SUH, Manual Actualizado de Pediatria. Servicio de Pediatria Del Hospital CASE 3.- SUH. NELSON Tratado De Pediatria, DECIMOSEXTA EDICION 4.SUH revisin, Dra. Vernica Vanessa del Carmen Ojeda,

med.unne.edu.ar/revista.pdf