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Mmoire "Manager le dveloppement durable dans les hpitaux publics"Scribd Upload a Document Search Documents Explore DocumentsBooks - FictionBooks

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la SantOrganisation non gouvernementalePlan daction management durablePice anatomique dorigine humainePrcaution complmentaire contactPiquant, coupant, tranchantPlan de dplacement des AdministrationsPlan de dplacement de lentreprisePlan National Sant EnvironnementPolychlorure de vinyleScientific committee on emerging and newly-identified health risks(Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux)Stratgie europenne du dveloppement durableSocit franaise dhygine hospitalireStratgie nationale du dveloppement durableVirus de lhpatite BVirus de lhpatite CVirus de limmunodficience humaine (SIDA) 7RemerciementsEn premier lieu, ma reconnaissance sadresse conjointement Pascal Hoop, chef duDpartement de la politique Logistique au sige de lAssistance Hpitaux de Paris (AP-HP) et auProfesseur Stphane David, enseignant au sein du Master Analyse et Management des systmes desant de lUniversit Paris 7. Ils ont en effet tous les deux accept de me suivre tout au long de monstage de fin dtude et de la rdaction de ce mmoire, et ont enrichi ma rflexion de leurs conseilsaviss.Mes remerciements vont ensuite Didier Cazejust et Jean-Rmy Bitaud, respectivement Directeuradjoint au Secrtariat gnral - en charge du patrimoine, de la logistique et du logement-, et Directeurdu projet Management durable lAP-HP. Ils ont su, tout comme Pascal et Stphane, faire preuvedune grande disponibilit et me donner les moyens de mener bien mes recherches.Ce travail naurait pas pu aboutir sans le partage dexprience auquel se sont galement rgulirementprts mes collgues de lAP-HP Catherine, Martine, Marina, Sophie, Caroline, Sophie, Denis, Pierre,Richard et Hlna. Que ce soit loccasion de visites technique ou au cours des repas partags, ils ontaliment mon analyse de leurs prcieux commentaires tout au long de mon stage.Cest avec gratitude que je remercie les relecteurs attentifs de ce mmoire : Emmanuelle, Catherine,Isabelle, Aurlie, Martine, Pascal Hoop et Stphane David, et quelques adeptes altruistes des rseauxsociaux.Mes remerciements vont enfin ma famille et mes proches pour leur soutien, mes condisciples duMaster pour leur bonne humeur. 8 9SommaireGlossaire_______________________________________________________5 Remerciements__________________________________________________7 Sommaire______________________________________________________9 Introduction___________________________________________________14 La fable du colibri_______________________________________________________________14 De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions___________________________15 Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable________________________15 Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques_________________________16 Une rvolution copernicienne______________________________________________________17 Du dveloppement durable au management durable_____________________________________18 La spcificit des hpitaux publics__________________________________________________18 Dfinir le dveloppement durable__________________________________22 101. Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux___26 1.1 Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une vidence paradoxale _27 1.1.1 Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l hpital public_27 1.1.1.1 Dabord ne pas nuire, ensuite soigner__________________________________________28 1.1.1.2 Un impact conomique et environnemental majeur..______________________________30 1.1.1.3 Service public hospitalier et exemplarit_______________________________________33 1.1.2 Le management durable comme dfi pour l hpital public______________________________351.2 Le dveloppement durable lhpital public, de la mise en conformit la politiquevolontariste___________________________________________________________ ________38 1.2.1 Les volutions de la rglementation_______________________________________________38 1.2.1.1 Lexemple de la rglementation des dchets dits

dangereux________________________38 1.2.1.2 Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement durable lhpital public39 1.2.1.3 Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de sant____________41 1.2.1.4 La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle delEnvironnement avec les fdrations hospitalires________________________________________43 1.2.2 Les outils accompagnant les hpitaux dans leur aspiration un management plus durable____45 1.2.2.1 Les outils daide l valuation_______________________________________________45 1.2.2.2 Les outils daide linformation et la prise de dcision__________________________46 1.2.2.3 Les outils daide la mise en uvre___________________________________________47 1.2.3 Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux publics____________________________48 2. Cas pratique : limpulsion du management durable lAP-HP et lexemple des dchets infectieux et de la filire carton__________________51 Mthodologie___________________________________________________________________522 .1 Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de dveloppement durable53 2.1.1 Une institution dont la singularit ne favorise pas le management durable_________________53 2.1.1.1 La problmatique de la taille pousse son paroxysme____________________________54 2.1.1.2 Lhtrognit de linstitution______________________________________________55 2.1.1.3 Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP___________________________57 2.1.2 Relever le dfi du management durable lAP-HP___________________________________58 2.1.2.1 La mise en place progressive du dveloppement durable lAP-HP__________________59 112.1.2.2 La mthode______________________________________________________________60 2.1.2.3 Le Plan daction management durable (PAMD) et son bilan_____________________612.2 Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP_____________________________62 1.1 Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA) lAP-HP__________63 1.1.1 Des dchets la gestion troitement rglemente___________________________________64 La rglementation de lentreposage des DASRI________________________________________65 Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la rglementation_______________66 1.1.2 Une problmatique conomique majeure_________________________________________68 Limportance du tri la source_____________________________________________________68 Sur-tri et pratiques professionnelles_________________________________________________69 1.2 La filire carton_______________________________________________________________72 1.2.1 Les enjeux de la filire carton__________________________________________________73 1.2.2 La mise en place de la filire carton lAPHP_____________________________________74 3. Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durablede la sant ?___________________________________________________793.1 La politique des dchets lAP-HP : bilan et perspectives______________________80 3.1.1 La politique des dchets et la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable_______80 3.1.2 Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique des dchets_______________________81 3.1.2.1 Sensibiliser______________________________________________________________81 3.1.2.2 Donner les moyens de bien faire_____________________________________________82 3.1.2.3 Former_________________________________________________________________83 3.1.2.4 Informer________________________________________________________________84 3.1.3 Elargir la rflexion d autres champs de la vie hospitalire____________________________84 3.1.3.1 Le meilleur dchet, c est

celui qu on ne produit pas_______________________________85 3.1.3.2 Adapter les infrastructures__________________________________________________853.2 Quel avenir pour le management durable lAP-HP et dans les hpitaux publics ?_86 3.2.1 Le management durable dans les tablissements publics: point d tape____________________87 3.2.1.1 Une problmatique dsormais intgre par les tablissements hospitaliers_____________87 3.2.1.2 Des rsultats concrets encore insuffisants______________________________________88 3.2.2 Points d achoppement et points de blocages et marges de progression____________________89 3.2.2.1 Le dveloppement durable, une notion encore floue pour beaucoup d acteurs hospitaliers_89 3.2.2.2 Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du management durable_____92 3.2.3 Marges de progression et leviers d action : du dveloppement durable au management durable93 123.2.3.1 La problmatique conomique, frein ou levier?__________________________________93 3.2.3.2 Volontarisme politique et pilotage du management durable________________________95 3.2.3.3 Un besoin de formation et d information_______________________________________96 3.2.3.4 Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l hpital_______________________97 3.2.3.5 Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive_____________________98 3.2.4 Perspectives : quel hpital durable dans 50 ans ?____________________________________993.3 Une sant plus durable en 2060 ?__________________________________________102Conclusion________________________ ___________________________107 Bibliographie_________________________________________________109 Ouvrages_____________________________________________________________________109 Articles de priodiques__________________________________________________________109 Rapports et documents officiels____________________________________________________111 Travaux de recherche____________________________________________________________113 Congrs et sminaires___________________________________________________________114 Textes de loi__________________________________________________________________114 Sites internet__________________________________________________________________115 Entretiens_____________________________________________________________________1 16 13 14 IntroductionLa fable du colibriLa fable dite du colibri a pour dcor une fort tropicale, ravage par un gigantesqueincendie. Tous les animaux sont affols, et dans un brouhaha de cris, de pleurs et de lamentations, ilsprennent la poudre descampette, ou alors se terrent, incapables de ragir la destruction de leurenvironnement. Seul un petit colibri tente dteindre le brasier, schinant enchaner les aller-retour jusqu la rivire, do il revient une goutte deau dans le bec quil jette dans les flammes. Un toucan,inerte, linterpelle : Tu es fou Colibri ! Toi, si petit, tu narriveras jamais teindre le feu tout seul !. Et le gracile oiseau de lui rpondre : Je sais, mais je fais ma part 1.Lagriculteur, philosophe et cologiste Pierre Rabhi raconte souvent cette lgende amrindienne lorsde ses confrences, et sen est mme inspir pour crer le Mouvement Colibris, qui constitue uneplate-forme de rencontre et dchange destination de tous ceux qui veulent eux aussi faire leur part . Lide est quil ny a pas de petits gestes si nous les faisons tous.1YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri 15De la prise de conscience cologiste la recherche de solutionsUne mtaphore simpose entre lincendie de la fable du colibri et le carrefour de crises quetraverse notre socit actuelle : rchauffement climatique, crises financire, conomique et sociale,recul de la biodiversit, puisement des ressources naturelles, pollutions, explosion des maladieschroniques dites de

civilisation (cancers, affections respiratoires, obsit, maladies cardio-vasculaires,etc). Et la question se pose forcment de savoir quelles rponses peuvent y tre apportes.Comme dans la fable du colibri, il semble quil ny ait pas de solution miraculeuse, automatique oumme simplement vidente au creusement des ingalits et la dtrioration de notre environnement.Ce sont chacune de nos activits qui, agrges, sont lorigine de ces tendances, et seule lamodification collective de nos comportements individuels est susceptible de les inflchir. Cest bien lesens de la clbre formule Agir local, penser global , employe pour la premire fois lors duSommet de lenvironnement de 1972 par Ren Dubos, agronome et biologiste franais.Cest au dbut des annes 1970 que remontent les prmices dune relle prise de consciencecologiste : en 1972 parait le rapport Halte la croissanceaussi appel Rapport Meadows -du Clubde Rome, groupe de rflexion runissant des scientifiques, industriels, conomiques et hautsfonctionnaires issus de 53 pays et proccups par les problmes complexes auxquels font face leurssocits. La mme anne a lieu Stockholm la Confrence des Nations Unies sur lEnvironnementHumain (CNUEH) - rtrospectivement qualifi de premier Sommet de la Terre -, qui place pour lapremire fois les questions cologiques au rang des proccupations internationales.Ds le dpart, lcologie est traite dans son sens large, cest--dire comme le rapport entre un ou desindividus et leur entourage, quil soit minral, vgtal, animal ou mme humain. Lcologie nest doncpas juste environnementaliste : elle est aussi profondment conomique et sociale, les troisproblmatiques tant intimement lies.Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durableCest dans ce mme tat desprit qumerge dans les annes 1980 le concept dedveloppement durable. Traduction de langlais sustainable development , le terme apparait pour lapremire fois dans un rapport de lUnion internationale pour la conservation de la nature de 1980intitul La stratgie mondiale pour la conservation, avant dtre repris, dfini et popularis par le Rapport Brundtland de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement en 1987, 16comme un dveloppement qui rpond aux besoins des gnrations du prsent sans compromettre lacapacit des gnrations futures rpondre aux leurs2.Le concept de dveloppement durable - bien quutilis par Edith Cresson dans son discours depolitique gnrale le 22 mai 1991 loccasion de la cration du premier Ministre franais delEnvironnement -, ne sera largement mdiatis auprs du grand public quen 1992, loccasion dudeuxime sommet de la Terre Rio de Janeiro, qui se termine par ladoption de la Dclaration de Rio3 et delAgenda 214, et officialise la prise en compte des trois piliers du dveloppement durable :progrs conomique, justice sociale et prservation de lenvironnement.Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiquesLa fin du XXe sicle est donc celui de la prise de conscience cologiste et de lavnement dunnouvel outil pour faire face aux crises conomique, sociale et environnementale : le dveloppementdurable. Mais la dclinaison locale quil sous-tend est lente se mettre en place, et cest seulement audbut du XXIe sicle que limpact du dveloppement durable sur les politiques publiques commence se ressentir.En 2005 en effet, trois ans aprs que Jacques Chirac se soit exclam au sommet mondial deJohannesburg que Notre maison brle et [que] nous regardons ailleurs, laCharte delenvironnement entre dans la Constitution franaise, consacrant un nouveau droit individuel : ledroit de chacun vivre dans un environnement quilibr et respectueux de sa sant 5.Linfluence du dveloppement durable sur les politiques publiques se concrtisera ensuite en 2007 lorsdu Grenelle de lEnvironnement, puis le 3 dcembre 2008 lors de la signature dunecirculaire pour un Etat exemplaire en matire de dveloppement durablepar le Premier ministre, et enfin deux ans plustard, loccasion de ladoption duneStratgie Nationale du dveloppement durable.2COMMISSION ET LE DEVELOPPEMENT, Notre avenir tous, dit Rapport Brudtland, Partie 1,chapitre 23La Dclaration de Rio sur lenvironnement et le dveloppement est un texte fondateur de 27principes qui prcise la notion de dveloppement durable. La dclaration nest pas juridiquement contraignante,lobjectif tant plutt que les gouvernements se sentent

moralement obligs d adhrer ses principes.4L Agenda 21 est un plan d action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d tat lors du Sommet dela Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d action dcrit les secteurs o le dveloppement durabledoit sappliquer dans le cadre des collectivits territoriales mais galement par des entreprises, des collges oudes lyces, et mme des hpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi varis que lapauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestionde leau, de lagriculture et la gestion des dchets.5CHARTE DE LENVIRONNEMENT , article 1er 17 Une rvolution copernicienneAujourdhui, le dveloppement durable est donc rellement intgr aux politiques publiquesen France. Mais la chronologie qui vient dtre expose montre que le dveloppement durable sestmis en place trs progressivement. Cette lenteur rsulte du fait quil constitue une vritable rvolutioncopernicienne pour nos socits.Le dveloppement durable impose en effet un nouveau regard sur laction publique et prive. Pour seconformer lobjectif de durabilit, nos actions doivent dsormais tre examines au travers duntriple prisme : conomique, social et environnemental. Cest le sens du clbre schma reproduit ci-dessous, qui met en valeur les interdpendances existant entre les trois piliers du dveloppementdurable.De surcrot, le Penser global, agir local ncessite, outre de dcliner les actions durablessur chaque territoire, de faire en sorte que ces actions soient transversales, et transcendent tous lessecteurs, toutes les politiques, tous les champs de la vie sociale.Cest dans cette optique que les tablissements de sant, qui rappelons le reprsentent 4000tablissements rpartis sur tout le territoire, prs dun million de professionnels, 60 millions de m2deFigure 1- Schma des trois piliers du dveloppement durable 18locaux, et sont visits chaque anne par un franais sur deux, ne peuvent pas se soustraire la logiquedu dveloppement durable6.Du dveloppement durable au management durableLe dveloppement durable constitue donc un nouveau paradigme lchelle internationale, etsa reprsentation simple ne doit pas masquer la complexit de sa mise en uvre. Or si souvent, il y a plthore de thories et de concepts et dficit de ralisation - pour reprendre les termes de PierreRabhi -, les menaces pesant sur la plante et la cohsion sociale interdisent au dveloppement durablede rester lettre morte.Pour cette raison, ce concept a priori plutt universel et abstrait doit tre rendu oprationnel, et donc setraduire en langage managrial. Cest pour cette raison que se dmocratise aujourdhui la notion de management durable , qui consiste intgrer dans la prise de dcision, et prendre en compte dansla gestion et la gouvernance dune institution, les principes du dveloppement durable.Or si ladhsion est aujourdhui massive sur le constat des crises conomiques, environnementales etsociales et sur le bien fond du dveloppement durable, il y a toujours un dcalage important entre lacommunication, laffichage de mesures, et leur mise en uvre oprationnelle. La question la plusimportante aujourdhui est donc de savoir comment passer des intentions aux actes.La spcificit des hpitaux publicsCe mmoire sinscrivant dans le cadre de la validation dun Master 2 Analyse et Management des tablissements de sant , il traitera donc cette problmatique sous langle plusspcifique des tablissements de sant, et plus prcisment des hpitaux publics.Pour avoir rdig il y a trois ans un mmoire de sociologie des organisations sur les conflits dacteurs lhpital public7, lauteur de ce mmoire sait que ce dernier est une institution complexe piloter du fait la fois de ses missions, des lourdes et lgitimes exigences qui y prvalent en matire descurit, de sa sociologie, mais aussi des rorganisations, restructurations et restrictions budgtairesquil subit. Analyser le management durable des hpitaux publics offrira donc un clairage tout6MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LAMER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portantengagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 47Marine TONDELIER, Les conflits dacteurs lhpital public lpreuve de la nouvelle gouvernancehospitalire : le cas de la mise en

uvre des ples dactivit et du conseil excutif 19particulier sur la question de la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable. En quoi est-ilparticulirement important que les hpitaux publics adoptent un management durable ? Etant donnque le soin reste bien sr la mission centrale des tablissements de sant, quelles marges de manuvrereste-t-il pour le management durable et comment le concilier avec les contraintes budgtaires propres lhpital tout en restant intransigeants sur la qualit des soins et la scurit ? Quels sont les freins,mais aussi les leviers existant lhpital, susceptibles de faciliter la mise en uvre du managementdurable, et quelles sont les perspectives pour le dveloppement durable lhpital public court,moyen et long termes ?Afin de rpondre cette problmatique, il a t procd un examen approfondi de la littratureexistante, afin que le prsent mmoire sappuie aussi bien sur le corpus lgislatif et rglementaire envigueur que sur les revues spcialises, les rapports et guides officiels et les travaux de recherche ayantdj t raliss. Quelques entretiens ont galement t mens avec des acteurs cls de la mise enuvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics. Enfin, le prsent travail a t rdigparalllement un stage de trois mois au sein du Dpartement de la politique logistique du sige delAssistance Publique Hpitaux de Paris, qui a t loccasion de multiples changes sur le sujet et unterrain dtude privilgi, notamment sur la question de la gestion des dchets hospitaliers, qui sont aucentre des proccupations conomiques, cologiques et de scurit de tous les tablissements de sant.Il a en outre t procd au cours de ce stage une enqute auprs des 12 directeurs de groupementshospitaliers que compte linstitution (ou de leur adjoint, le cas chant), ralise au moyen dentretienstlphoniques et selon la mthode du questionnaire.** * 20Les rflexions inspires par ces diffrentes sources permettront de rpondre auxproblmatiques souleves par le sujet en trois temps.Lanalyse se concentrera dans une premire partie sur les raisons et les manifestations de limplicationdes hpitaux dans une stratgie de management durable. Il sagira notamment de rflchir au paradoxeselon lequel le statut, les missions et le poids du secteur public hospitalier y rendent le managementdurable la fois ncessaire et complexe mettre en uvre.Une fois ce contexte apprhend, le mmoire se focalisera sur la situation spcifique de lAP-HP et surun cas pratique tudi en cours de stage : la politique des dchets, et plus particulirement le traitementdes dchets risques infectieux et linstallation dune filire carton. Cette analyse offrira un exempleconcret des spcificits de la mise en uvre pratique du dveloppement durable au quotidien dans unservice hospitalier.Finalement, la troisime et dernire partie dressera le bilan la fois de lanalyse gnrale mene enpremire partie et du cas pratique examin en seconde partie, ce qui permettra de rflchir aux freins,aux leviers et aux perspectives du management durable lhpital public. 21 22 Propos prliminaires:Dfinir le dveloppement durableSur le moteur de rechercheGoogle, on trouve 15 800 000 rsultats francophones la requtedveloppement durable, ce qui - cumul au nombre de sminaires et colloques organiss chaqueanne sur le thme et la place qua pris ce concept dans tous les champs de la socit, du marketing limmobilier en passant par le tourisme et lnergie -, montre le succs dun terme qui na pourtant quevingt-cinq ans.Un sondage ralis en mars 2009 pour le Comit 21, lInstitut LH2 a dailleurs soulign que 9 franaissur 10 dclarent avoir dj entendu parler du dveloppement durable (ce qui reprsentait un gain de 13points par rapport une mesure identique ralise lanne prcdente et de 36 points par rapport 2004)8.On entend, lit et utilise donc de plus en plus le terme de dveloppement durable. Pourtant,le sens exact de cette expression est relativement mconnu du grand public. Le sondage prcit a eneffet dmontr que si le dveloppement durable est dsormais inscrit dans le champ lexical desFranais quels que soient leur sexe, leur origine sociale et leur ge, il nen est pas de mme pour son8Institut LH2, Les franais et le dveloppement

durable: Entre dsir dy croire et volont de faire,sondage ralis par tlphone les 27 et 28 mars 2009, chantillon de 1058 personnes, reprsentatif de lapopulation franaise ge de 15 ans et plus, selon la mthode des quotas applique aux variables suivantes : sexe,ge, profession du chef de famille, aprs stratification par rgion et catgorie d agglomration. 23contenu. En effet, seuls 35% des sonds avaient alors affirm pouvoir en donner une dfinitionprcise, le sondeur rappelant que cela quivaut aux scores de 2005/2006, alors que les Franaissemblaient avoir mieux intgr les principes de ce nouveau paradigme lors des dbats du Grenelle delenvironnement en 2008.De surcrot, ce chiffre de 35% nest pas le chiffre de ceux qui sont effectivement mme dedfinir prcisment la notion, mais le chiffre de ceux qui affirment pouvoir le faire. Or si lon avaitdemand ces personnes dexprimer la dfinition quils avaient en tte, on aurait coup sr constatque la plupart dentre eux en avaient une perception quasi exclusivement environnementale. Toutes lestudes conduites sur le sujet rvlent en effet que lorsque lon demande aux sonds dexpliciter cequils entendent par dveloppement durable , cest le seul pilier environnemental qui est le plussouvent cit.Cette tendance a dailleurs t vrifie au cours du travail prparatoire la rdaction de ce mmoire,puisque dans la plupart des entretiens semi-directifs, la discussion sest focalise sur laspectenvironnemental du concept jusqu ce que les questions poses finissent par amener lentretien sur lepilier social.Aussi un petit travail de mise au point et de dfinition du concept est-il ncessaire avantdentamer la rflexion sur le management durable des hpitaux publics.Le dveloppement durable associe indissociablement trois piliers : lconomique, le social etlenvironnemental, mme sil a tout d abord t dfini de manire assez restrictive.La notion, telle que la prsente le Rapport Brundtland de 1987, est en effet prsente de manire assezvague (un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit desgnrations futures rpondre aux leurs), mais renvoie surtout des proccupationsenvironnementales. Or le constat qui participe de l mergence de la notion de dveloppement durableest double - la fracture Nord/Sud et la recherche dun dveloppement humain, ainsi que la crisecologique accompagne de lurgence de sauvegarder lenvironnement - et ne se cantonne donc pas la volont de protger la plante .Dune part, le terme de dveloppement renvoie en effet un processus conduisant l amliorationdu bien-tre des humains, dans lequel l activit conomique et le bien-tre matriel demeurentessentiels mais qui prend par exemple tout autant en compte la sant, l ducation, la prservation del environnement, l intgrit culturelle, etc. Tandis que d autre part, l adjectif durable insiste sur la 24notion de temps c est--dire pour une amlioration sur le long terme du bien-tre de tous (y compris lesgnrations futures).Logiquement, la dfinition communment admise du dveloppement durable sest donc depuis 1987 -, largie aux aspects conomiques et sociaux, et notamment la gestion rationnelle desressources humaines, naturelles et conomiques qui vise satisfaire les besoins fondamentaux delhumanit.Le dveloppement durable et cest cette dfinition qui servira de base aux rflexions suivre -, estdonc une notion globale, conue comme une rupture avec d autres modes de dveloppement qui ontconduit, et conduisent encore, des dgts sociaux et cologiques considrables, tant au niveaumondial que local.Le management durable fait quant lui rfrence la manire dont le dveloppement durable estintgr la prise de dcision, quelle que soit lchelle concerne. 25 26 1. Hpitaux publics etdveloppement durable : genseet tat des lieux Primum non nocere, deinde curare * Hippocrate* Dabord ne pas nuire, ensuite soignerEn septembre 2005, les dcideurs hospitaliers se sont engags en faveur du dveloppementdurable loccasion du 34meCongrs de la Fdration internationale des hpitaux, en affirmant quelhpital a par sa vocation, ses missions et ses activits, une plus grande responsabilit et un devoirdexemplarit dans la mise en place dune stratgie de dveloppement durable.Mais le caractre consubstantiel des tablissements de sant et du

dveloppement durable est assezparadoxal : les lments qui font aujourdhui de lengagement des hpitaux publics pour ledveloppement durable une vidence sont les mmes qui font du management durable une dmarchepeu aise (1.1). Malgr tout, les hpitaux publics se sont engags depuis quelques annes dans cettevoie, sous l effet conjoint d volutions de la rglementation et d initiatives volontaristes de certainstablissements (1.2). 271.1 Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une vidence paradoxale Les horaires dcals et les conditions de travail stressantes, lutilisation massive de dispositifs usage unique, la lutte contre les infections nosocomiales, une grande consommation deau ou encoreune production de dchets importante sont autant de caractristiques propres aux tablissements desoin, qui semblent a priori peu compatibles avec le dveloppement durable.Malgr cela, la dontologie mdicale et le dveloppement durable forment une communaut depenses , pour reprendre lexpression de Marie Christine Burnier, charge du dveloppement durable la Fdration Hospitalire de France9. Cest l toute lvidence paradoxale du dveloppementdurable, consubstantiel aux missions du secteur hospitalier public (1.1.1), mais souvent difficile concilier avec ses exigences (1.1.2).1.1.1 Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l hpital publicPar sa vocation, lhpital fait du confort et de la sant de ses utilisateurs une priorit absolue.Prendre soin, amliorer le quotidien, la qualit de vie et la sant, prvenir et gurir, penser lavenir,soccuper de tous sans discrimination : ces quelques piliers du systme de soin franais sonnentcomme un prolongement naturel de lesprit qui anime le dveloppement durable.Plus que compatibles, le dveloppement durable et les hpitaux publics semblent donc a prioricomplmentaires. Cette complmentarit sexprime tout dabord du point de vue de la sant publiqueet de la sant environnementale (1.1.1.1). Mais elle est galement lie au poids conomique destablissements de sant et au formidable potentiel dentranement quils reprsentent (1.1.1.2), ainsiqu leur participation au service public (1.1.1.3).9LEBRUN-MERRANT Florence, Grenelle de lenvironnement et hpital , p.62 281.1.1.1 Dabord ne pas nuire, ensuite soignerLe prambule de la Convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans lecadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires commence en ces termes :engags dans une mission de soins, les professionnels de sant se rfrent des valeurs qui sont proches de celles vhicules par le dveloppement durable10.La mdecine agit en effet selon un principe de bienfaisance auquel Hippocrate a attach dfinitivementle principe de non-malfaisance , comme lindique sa fameuse formule Primum non nocere, deindecurare (dabord ne pas nuire, ensuite soigner), dont la plus ancienne trace remonte auTrait des pidmies(I, 5, 410 av. JC). Le texte original du trait dHippocrate, sur lequel les mdecins prtenttraditionnellement serment en Occident, leur a longtemps fait dclarer : dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le rgime de vie capable de les soulager et j carterai d eux tout ce qui peut leur tre contraire ou nuisible11. Dans sa version actuelle il y abien des annes que les mdecins ne prtent plus le serment dHipprocrate dorigine -, le serment mdical fait jurer aux futurs mdecins : Mon premier souci sera de rtablir, de prserver ou de promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.12.A lhpital, lapplication de ce principe revient entre autres se proccuper des risquessanitaires et environnementaux : chimiques, bactriologiques, viraux, nuclaires, etc. La sant despersonnes frquentant les services hospitaliers doit par exemple tre prserve de la menace que peutreprsenter la qualit de lair, qui affecte particulirement les patients du fait de leur vulnrabilit et lesprofessionnels du fait de la dure et du caractre rptitif de leur exposition. Or la qualit de lair estune vraie problmatique lhpital, sujet la prsence ventuelle de moisissures, aux infectionsnosocomiales transmises par les systmes de distribution dair, mais aussi aux produits chimiques(dsinfectants, antiseptiques, mdicaments, dtergents, dsodorisants, etc).13Sous la pression de diverses associations

comme le Comit du Dveloppement durable en Sant(C2DS) et le Centre national dinformation indpendante sur les dchets (CNIID), certains hpitauxsont galement en train de rvaluer leur utilisation du PVC (polychlorure de vinyle), omniprsent10MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LAMER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Convention portant engagements mutuels dans le cadredu Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, 27 octobre 2009, p.511Serment dHippocrate, traduction attribue Emile Littr12Formule du 18 octobre 1995 adopte par le conseil national de lordre des mdecins13GAUTHIER Pierre, Qualit de lair intrieur : comment obtenir et maintenir une bonne qualit delair intrieur dans les tablissements de sant , p. 47 53 29dans les tablissements de sant aussi bien sous la forme de matriaux de construction et derevtements de sol que de dispositifs mdicaux ou de produits de consommation courante. Dansnombre de ses applications, le PVC est plastifi au DEHP, une forme de phtalate classe CMR(cancrogne, mutagne et reprotoxique) de catgorie 2 par lUnion Europenne, au point quil estinterdit depuis quelques annes dans les jouets destins aux enfants de moins de 3 ans14. Toutefois, ilentre actuellement pour plus de 50% dans la composition des plastiques usage mdical15, or il estprouv que le DEHP nest pas chimiquement li au PVC, et donc sen chappe en continu, quil estdune grande liposolubilit, est particulirement bien absorb par voie orale et pulmonaire, et que danslorganisme, sa distribution est rapide vers les poumons, la rate, et les tissus adipeux. En 2008, lerapport du Scenihr (Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux) a dailleurspropos une liste de procdures mdicales haut potentiel dexposition au DEHP, et a fait tat derisques particuliers dintoxication aigue en soins intensifs de nonatalogie, o les nouveaux nsreoivent des doses de DEHP pouvant atteindre jusque 20 fois la dose journalire tolrable(3mg/Kg/jour pour un enfant de 4 kg)16.Plus globalement, lhpital, acteur du systme de sant, doit logiquement se sentir concernpar la crise environnementale, qui a un gros impact sur la sant publique.Les diverses pollutions sont tout dabord une source de mortalit majeure : selon lOMS, 13 millionsde dcs et 24% des maladies sont en effet dues chaque anne une exposition un environnementdgrad qui pourrait tre vite17, et la commission europenne avance le chiffre de 369 000 mortsprmatures par an en Europe dus la pollution de lair.18 A la fois symptme et consquence de cette crise environnementale, le rchauffement climatique agalement des consquences dramatiques sur la sant. Une commission mise sur pieds par la revuescientifique mdicale britanniqueThe Lancet 19a ainsi conclu en 2009 quil est au 21mesicle la plusgrosse menace sanitaire mondiale20. En 2008, la journe mondiale de la Sant tait dailleurs14Directive 2005/84/CE du Parlement europen et du Conseil du 14 dcembre 2005 modifiant pour lavingt-deuxime fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositionslgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur le marchet de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses15AFFSAPS, Recommandations portant sur les phtalates dans les dispositifs mdicaux, p. 216SCENIHR, Opinion on the safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or otherplasticizers on neonates and groups possibly at risk17WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards anestimate of the environmenta burden of disease18AMANN M. et al., Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAF) Programm Final Report19COSTELLO A., ABBAS M. et al., Managing the health effects of climate change 20HARTON Richard., The climate dividend , THE LANCET, p. 1869 30consacre la ncessit de protger la sant des effets nfastes du changement climatique, journe parlaquelle l OMS a voulu reconnatre que le changement climatique s accompagne de risques croissantspour la scurit sanitaire internationale. En effet, plusieurs consquences du rchauffement climatiquesur la sant ont t identifies, comme la malnutrition et ses effets dvastateurs sur les enfants, lesinondations, scheresses, temptes et vagues de

chaleur, la modification de la distributiongographique des vecteurs pidmiques (et notamment des insectes propageant la malaria et ladengue)21. En cela, le rchauffement climatique est loin dtre une menace lointaine, et dans lespace il a un impact certain sur la sant des gens, y compris en Europe22, et dans le temps lOMS, dans sonrapport annuel de 2002, estime que le rchauffement climatique a caus la perte de 5,5 millions annesde vies pondres par lincapacit (DALY)23, et que le bilan saggrave dannes en annes24. Lerchauffement climatique cause donc dj des millions de dcs chaque anne travers le monde, etces problmes ne feront que sintensifier si des mesures ne sont pas prises pour endiguer lechangement climatique.Afin de respecter son engagement de dabord, ne pas nuire, lhpital public a donc laresponsabilit de prendre en compte les dangers auxquels il expose la fois les personnes qui lefrquentent et les victimes des externalits ngatives (rchauffement climatique, pollutions diverses,etc) que son activit gnre.1.1.1.2 Un impact conomique et environnemental majeur..Or les quelques 3000 tablissements hospitaliers que compte la France sont loin dtre descolibris, pour reprendre la mtaphore de Pierre Rabhi dans sa fable cite en introduction25.Gros investisseurs et gnrateurs de nombreux emplois directs et indirects, il sont galementdes agents particulirement agressifs pour lenvironnement, la fois du fait de la toxicit et de21CHAN Margaret, Cutting carbon, improving health, THE LANCET, p. 187022HOLLAND Mike, Acting now for better health, a 30% reduction target for EU climate policy, page 223L esprance de vie corrige de l incapacit (EVCI), Disability Adjusted Life Year (DALY) en anglais,est un mode d valuation de lOMS qui mesure le nombre dannes passes en bonne sant.24WORLD HEALTH ORGANISATION, The World health report 2002: reducing risks, promotinghealthy life, p 7225YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri 31limportance quantitative de leur activit. Le NHS britannique a ainsi calcul que son empreintecarbone tait suprieure 18 tonnes de CO2 par an, soit 25% du total des missions du secteurpublic.26 Les tablissements hospitaliers sont notamment dimportants gnrateurs de dchets, dont certainssont particulirement dangereux : les DASRIA (dchets dactivit de soin risque infectieux etassimils), les dchets chimiques, ou encore les dchets nuclaires. A titre dexemple, le centremdical de San Fransisco produit environ 6 tonnes de dchets par an27, et au Royaume Uni, une tonnesur 100 de dchets est le fait du NHS (National Health Service, le systme public national de sant).28 Egalement, leur activit est particulirement nergivore, puisque les hpitaux utilisent en moyennedeux fois plus dnergie par m2que les bureaux traditionnels29. Cela est le fait la fois des diversquipements mdicaux et informatiques, mais aussi et surtout des normes besoins en chauffage et enclimatisation : les tablissements de sant publics reprsentent un patrimoine immobilier de plus de 60millions de m2 30, et les secteurs de soin fonctionnant 24h/24h -, sont particulirement exigeants dupoint de vue de la temprature intrieure. Au total, on estime que les tablissements de santreprsentent 10,6% de la totalit de la consommation nergtique usage commercial du Brsil31, etsont le second secteur commercial le plus dpensier en nergie aux Etats-Unis (8,5 milliards de dollarspar an). Le secteur de la sant peut ainsi jouer un rle essentiel dans lattnuation des effets duchangement climatique, en prenant des mesures pour limiter sa propre empreinte climatique.32EnFrance, 15% des consommations nergtiques du secteur tertiaire sont par exemple le fait deshpitaux33, en sachant que le chauffage reprsente 2/3 de ces consommations et que lesconsommations par lit ont augment de pratiquement 25% en 10 ans pour lnergie et de 50% pour26NATIONAL HEALTH SERVICE, Saving carbon, improving health : NHS carbon reduction strategy27WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressingclimate change in health care settings, p. 2028WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressingclimate change in health care settings, p. 2029UNITED STATES DEPARTMENT OF ENERGY, Commercial Buildings Energy ConsumptionSurvey (CBECS), adjusted for

inflation to 2009 dollars30MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LAMER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portantengagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, p. 431SZKLO A., SOARES J. TOLMASQUI M., Energy consumption indicators and CHP technicalpotential in the Brazilian hospital sector32WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressingclimate change in health care settings, page 533FOUQUIER Florence, La responsabilit sociale dans les tablissements de sant : quels enjeux ? ,TECHNIQUES HOSPITALIERES, pages 17 19 32llectricit, en raison des progrs technologiques mais aussi de laugmentation du confort et de lagnralisation du conditionnement dair et de la climatisation.Sajoutent cela les impacts lis aux transports en terme de pollution de lair et de gaz effet de serre,notamment pour la circulation des patients on compte plus de 13 millions dentres dans les hpitauxchaque anne -, du personnel et des visiteurs, mais galement de toute la logistique (livraisons dematriel, de repas et de linge propre, enlvement de dchets dactivit de soin et de linge souill, etc).Vu leur impact environnemental et lheure o tout le monde est invit faire sa part , notammentpar le protocole de Kyoto ou plus rcemment et en France par la stratgie nationale de dveloppementdurable adopte pour la premire fois en 2003 et rvise en 2010, les tablissements de sant, nepeuvent donc faire lconomie dune politique de management durable, et cela dautant plus que cettepolitique est consubstantielle la volont de ne pas nuire, cense guider les soignants.L importance du secteur hospitalier ne se caractrise heureusement pas simplement que dupoint de vue de son impact environnemental. Les tablissements de sant sont galement et les deuxsont d ailleurs lis des acteurs conomiques majeurs qui emploient par exemple 1,3 millions depersonnes au niveau national, et dpensent prs de 70 milliards d euros par an34.En termes conomiques, les tablissements de sant ne rpondent donc pas aux critres del atomicit35, et sont donc en mesure dinfluencer diffrents marchs: ils sont souvent le principalemployeur des communes o ils sont implants, et sont de gros investisseurs et de gros acheteurs, etdonc un formidable levier potentiel pour le dveloppement durable.En effet, les tablissements de sant sont susceptibles de provoquer un effet d entranement sur le restede la socit. Ils sont en capacit de mettre les millions de patients, visiteurs et personnels qui lefrquentent soit un franais sur deux chaque anne -, en contact avec le dveloppement durable s ilschoisissent de le mettre en uvre. Egalement, en adoptant des appels d offre plus exigeants du point devue conomique (prix), environnemental (provenance, transport, matriaux, prise en compte du cyclede vie et notamment de la destruction) et social (recours des entreprises employant une majorit depersonnes en situation de handicap ou en insertion professionnelle), il leur est possible de favoriserl mergence d une offre plus responsable de la part de leurs fournisseurs. La pondration dudveloppement durable dans les critres de jugement des offres est encore trs faible cependant, et laconcurrence n existe pas toujours, comme dans le cas des dispositifs mdicaux striles par exemple.34DHOS, Les chiffres cl35L atomicit correspond au fait que les acteurs conomiques d un march soient de trop petite taille pourinfluencer le march sur lequel ils voluent. 33Mais titre d exemple, on peut supposer que si une partie des tablissements de sant mondiauxdcidaient de favoriser l achat de dispositifs mdicaux sans phtalates comme le fait par exemple djla clinique Champeau de Bzier -, les tablissements de sant encourageraient la recherche d autrescomposs moins nocifs et abaisseraient (par un effet levier sur la quantit et donc les prix) le cot desdispositifs mdicaux sans phtalates, qui reste relativement lev pour le moment.Si la formule d abord ne pas nuire, ensuite soigner et tout ce qu elle sous-tend dmontreque les valeurs du dveloppement durable et de la sant semblent compatibles, le poids conomique etl impact environnemental des tablissements de sant indiquent que sant et

dveloppement durablesont en plus complmentaires.Les acteurs de la sant ont d ailleurs commenc se mobiliser au niveau mondial, au traversnotamment de nouvelles organisations. Le Conseil pour le climat et la sant, rseau de professionnelsde la sant qui informent et promeuvent les bienfaits pour la sant de modes de vie plus durables, etlurgence quil y a dendiguer le changement climatique36. La dclarationmondiale sur la sant et leschangements climatiques,adopte par lAssociation Mdicale Mondiale de Adopte New Delhi le 17octobre 2009 en est lun des symboles.1.1.1.3 Service public hospitalier et exemplaritSant et dveloppement durable sont donc compatibles et complmentaires, caractristiqueencore plus signifiante dans le cas des tablissements publics de sant.L hpital public se conforme en effet, outre aux valeurs traditionnelles des tablissements desant, aux valeurs du service public telles qu elles ont t formalises tout au long du XXme sicle.Or ces valeurs correspondent parfaitement la lettre du dveloppement durable.Notamment, le respect des gnrations futures semble faire partie intgrante de l intrt gnral danslequel est cens tre organis tout service public. De surcrot, le principe d adaptabilit, qui stipule queles rorganisations et les mutations du service en question sont tudies et ralises en vue des besoinsde la population, s inscrit galement clairement dans l esprit du dveloppement durable.36WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards anestimate of the environmenta burden of disease 1 Annexe n1Grille dentretien semi-directif Cette grille a t utilise pour lentretien semi-directif de Jean-Rmy Bitaud, et a inspir les grilles utilises pour quelques autres entretiens. 2 Remerciements et prsentation de mes dmarches, parcours, objet de mmoireet circonstances de stageI/ Introduction Pour que les choses soient bien claire, pouvez vous me rappeler quel est votre rleexact au sein de l AP-HP? Depuis combien de temps?II/ le dveloppement durable lAP-HP Quand a-t il commenc tre question de dveloppement durable l AP-HP? Pourquoi ce moment l? Quel lment dclencheur? Comment la question merge? Quelles ont t vos premires actions en la matire? Pourquoi et selon quels critres ont-elles t choisies? (les plus faciles mettre enoeuvre, les plus symboliques?) Quel a t le chemin parcouru depuis? A quels freins vous tes vous heurt? Comment pensez vous allez plus loin ? Leviers dclencher? Nouveaux projets raliser prvus mais non encore mis en oeuvre? Aller encore plus loin avec de nouveaux projets non encore prvus? (Eco-mdecines,travail sur l environnement direct du patient et notamment sur la couleur des murs?) 3III/ Ressenti Quel a t l accueil du personnel au dpart? Comment ressentez vous cet accueil aujourd hui? Les personnels ressent-ils un bien-tre supplmentaire ou perte de temps? Quelles sont les difficults spcifiques l APHP? En matire de DD, qu est ce qui distingue les Hpublics des Hprivs? Pour qui est-ce leplus ncessaire et pour qui est-ce le plus facile? Pensez vous le DD comme une contrainte ou comme un atout? Vos actions sont-elles visibles, clairement identifiables pour les patients? Changent-elles rellement les conditions d accueil et d hospitalisation des patients et de leurfamille? Pour vous, le DD, est-ce davantage une condition de scurit, de qualit, de confort,d thique, management ? Comment analysez vous la plus large audience du DD auj (par rapport laconfidentialit au dpart)? prise de conscience, effet de mode, etc? Par rapport l engouement qu il y a autour, entre sincrit et arnaques? Dans votre dlicate mission, vous sentez vous suffisamment encadr par votredirection, par les cadres? Par les pouvoirs publics? Suffisamment d outils ou dmuni?IV/- Conclusion Par rapport aux critres de certification de la HAS, comment vous situez-vous?(srnit, encore du travail?) Comment imaginez vous le DD l hopital dans 50 ans? 4 Annexe n2Grille dobservation du tri des dchetsdactivit de soinCette grille a t utilise lors des visites sur site portant sur lobservation des pratiques professionnelles concernant le tri la source des dchets. 5Auditeur : Hpital Concern : Service : Date :Heure de dbut : Heure de fin (facultatif) : Chambre/salle n:mtier : 1 IDE - IADE - IBODE

- Puericultrice Stagiaire mtier : 2 AS - Auxilliaire de puericulture - AH Stagiaire mtier : 3 Sage-femme - Mdecin/interne Stagiaire mtier : 4 Kin - Manip Radio - Tech Labo Stagiaire mtier : 5 Autres Stagiaire Filliremtier mtier mtier mtier mtiernombre d observations,remarquesDchetsnon souills de sanget de liquide biologiqueDAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI PCTAlse,drap d examen usage uniqueBatonnet usage uniqueCouches adultes enfantCrachoirsEssuie-mainsGants usage unique non strilesLinge, couverture usage uniqueProtections de soin UUProtections fmininesCharlotteChiffonnettes de bionettoyage UUMasque de protectionPyjama usage uniqueSurchaussuresTablier blouse usage uniqueChamps, compresses, plateau utiliss pour dtersionCompresses avec dsinfectant 23 24I/ Les locaux dentreposage intermdiaire en unit de soins(7 locaux)Moins de la moiti des lieux dentreposage de dchets sont de vritables locaux : le plussouvent, les GRV de DASRI et les bacs de DAOM sont entreposes dans des couloirs ou desrecoins et donc des zones de circulation voire mme en extrieur.XXX comporte 6 locaux hbergeant des DASRI, dont la liste est la suivante.Reprage DPLsur plan 1Activit concerne Rfrencement du localLocalisation / NiveauLocal 1Local Neuro-radiologieLRB-01-022-00-S03-1318056-3local 2Local dit bloccommun, ou bloc -3LA 22 S3 306 13-3local 3 Local ORLLRB-01-002-05-S01-1958171-1local 4 Local Gastro-entrologieLRB 01-007-00-S01-122_140-1Local 5Local OphtalmologieLRB-01-002-05-S01-1918132-1Local 6Local RhumatologieLRB-01-007-00-S01-0528120-1Un local sera trait part, car il nabrite pas de DASRI.Local 3 bis : Local Claude GalienLRB-01-022-00-S03-1316056-3Le tableau ci-aprs rsume lanalyse de la conformit des locaux soumis larrt du 7septembre 1999. il est suivi dune analyse dtaille, local par local. 25LocalNeuro-radiologieLocalbloccommunLocalORLLocalGastro-entro.LocalOphtalmo-log ieLocalRhuma-tologieLRB-01-022-00-S03-1318056LA 22 S3306 13LRB-01-002-05-S01-1958171LRB 01-007-00-S01-122_140LRB-01-002-05-S01-1918132LRB-01-007-00-S01-0528120C NC C NC C NC C NC C NC C NCObservationsLocal rserv l entreposagedes dchetsX X X X X X Pas de non-conformitmentionnantl usage(communment :risque biologique) X X X X X X Pas de non-conformitInscriptionappose demanireapparentesur laporte X X X X X XDans deux locaux sur six, la porte est laissegrande ouverte, ce qui masque l inscription"risque biologique" qui y est apposeSurface adapte la quantitde dchets et produits entreposer X X X X X XDans deux cas (neuroradiologie etophtalmologie, la surface du local estinsuffisante, et certains dchets (les cartonsdans un cas, ainsi que les DAOM dans lesecond cas) sont donc entreposs dans lecouloir. Cependant, la rglementation icitudie concerne les DASRI, et la situationest donc conforme de ce point de vueDchets pralablementemballsX X X X X X Pas de non-conformitLes emballages non autorisspour le transport sur la voiepublique au titre de l arrtdu 5 dcembre 1996 modifisusvis doivent tre placsdans des grands rcipientspour vrac, tanches etfacilement lavablesX X X X X XDans un cas, les sacs DASRI ont tretrouvs mme le sol, car le GRV 1180litres avait t enlev et qu un autre viden avait pas encore t install. Toutefois, cessacs seront bien collects par un GRV.Distinction videnteentre lesemballages selon DAOM /DASRI X X X X X X Pas de non-conformitLocal implant, construit etamnags dans des conditionsoffrant unescurit optimalecontre les risques dedgration et vols X X X X X XAucun des locaux contenant des DASRIn offre de scurit optimale contre lesrisques de dgradation et de vols, car aucunn tait ferm ni clef, ni au moyen d undigicodeLocal identifi comme risquesparticuliers (risque incendie)X X X X X XTrois locaux sont en non-conformit sur cepoint, mais dans deux cas, les locauxsemblent protgs mais non identifiscomme tel,VentilationX X X X X X Pas de non-conformitEclairageX X X X X XUn seul des locaux n est pas conformeconcernant son clairage, mais il sembleque cela relve de la panne

ponctuelleProtection contre lesintempriesX X X X X X Pas de non-conformitProtection contre la chaleurX X X X X X Pas de non-conformitPrvention contre lapntration des animauxX X X X X X Pas de non-conformitSol lavableX X X X X XLe sol est la plupart du temps conforme,mais est dans un tel mauvais tat dans l undes locaux qu il ne parat pas susceptibled tre lav dans des conditions satisfaisantesParoi lavableX X X X X XLes parois des locaux posent dans cinnqlocaux sur six un problme de conformit,en raison de l tat trs moyen de la peintureNettoyage rgulierX X X X X XEn thorie, le mnage est fait tous les joursdans les locaux, mais cela parat peuvraisembleble au vu de l tat de certainsd entre eux au moment de la visite 26 Reprage sur plan 1 : local 1Neuroradiologie (Local)LRB 01-022-00-S03-1316056 DAOM : 1 bac 750 litres DASRI : 1 GRV de 1180 litres Roll Cartons: 0 car pas de place il y en a un plus loin dans le couloir Frquence denlvement : 1x par jour en semaine, et pas de geste invasif le week-end donc juste un passage contrleLocal rserv l entreposage des dchets(etpouvant servir, le cas chant, l entreposage desproduits souills ou contamins) Conformementionnant l usage(communment : risque biologique) ConformeInscriptionappose de manire apparentesurla porte ConformeSurface adapte la quantit de dchets etproduits entreposer La surface est adapte au stockage des DASRIet des DAOM, mais le problme des cartons sepose, puisque la place disponible ne permet pasdy stocker galement le roll carton, qui est donc demeure dans le couloirDchets pralablement emballsConformeDistinction videnteentre les emballages selonDAOM / DASRI ConformeLocal implant, construit et amnags dans desconditions offrant unescurit optimale contreles risques de dgradation et vols Le local comporte une porte quil est possible defermer mais pas clef. Elle nest pas close aumoment de la visite. Le local est donc accessible.Local identifi comme risques particuliers(risque incendie)Pas dindication porte coupe feu maisprsence dun dtecteur incendiePorte mal referme, ui reste entrouverte 27VentilationConformeEclairageConformeProtection contre les intempriesConformeProtection contre la chaleurConformePrvention contre la pntration des animauxConformeSol lavableConformeParoi lavableLa peinture des parois est dans un tat moyen etne parait pas adapteNettoyage rgulierNettoy tous les jours en thorie mais ne semble pastre le cas (le sol est dans un tat trs moyen)Complment dobservationConcernant laffichage de consignes, on observe : Un schma trop succinct sur la porte du local Une procdure extrmement complique et peu lisible sur le mur lintrieurConsigne affiche lintrieur du localConsigne affiche sur la porte 48 Reprage sur plan 1 : circulation 3Urgences (Circulation)Couloir rez-de-chausse DASRI : 1GRV 1180 litresModalits de stockage Stockage dans le couloir de sortie des urgences, par lequel passent beaucoup depatients et de personnels Rassemble les DASRI de trois secteurs : urgences, polyclinique, cphales Stockage de 5 rolls de linge sale proximit 49 Reprage sur plan 1 : circulation 4 Bloc Orthopdie (Circulation)Couloir -1 menant au bloc orthopdie DAOM : 2 bacs 750 litres DASRI : 2 GRV 1180 litres Roll Cartons: 1Modalits de stockage Stockage en trois points le long du couloir (deux points cartons et un troisimeDASRI/DAOM) Un lit attend (avec draps) entre deux rolls de cartons Stockage de cartons devant robinet dincendie arme Les DASRI et DAOM sont en bout de couloir, derrire une porte coupe-feu, ctsortie de secoursLit entre deux rolls de cartons Stockage de cartonsdevant robinet dincendie 50 Reprage sur plan 1 : circulation 5Chirurgie digestive (Circulation)LRB 01-007-00-S01-092_164 DAOM : 2 bacs 750 litres DASRI : 2 GRV 1180 litres Roll Cartons: 1Modalits de stockage Stockage dans le couloir pour les DAOM Les DASRI sont stocks juste derrire, devant un ascenseur rserv en thorie lacirculation du personnel. On note que les GRV sont systmatiquement ouverts, etquils sont dailleurs positionns lenvers (rabat coinc ouvert contre le mur), ce quine facilite pas le respect des bonnes pratiques (GRV DASRI toujours ferms)

51 Reprage sur plan 1 : circulation 6 Cardiologie (Circulation)Couloir do arrivent toutes les livraisons et par o sortent tousles bacs dchets DAOM : 2 bacs 750 litres DASRI : 1 GRV 1180 litres Roll Cartons: 1Modalits de stockage Stockage dans le couloir Manutention et flux de circulation importants, trs peu adapt au stockage 52 Reprage sur plan 1 : circulation 6 Lingerie (Circulation)LRB 01-002-06-1838171 Roll Cartons: 1Modalits de stockageA ct du comptoir de la lingerie, on trouve Un roll de cartons Un point de rcupration des cintres (se pose dailleurs la question de qui rcuprentces cintres) 86Circulation 6 Cardiologie1Dans le couloir par oarrivent toutes les livraisonslingerie / magasin :croisement de fluxlogistiques propre/sale, nud de circulation Solutions envisagerlocalementLes autres zones dentreposage exposes dans les fiches dtailles, et concernant desstockages de rolls cartons, ne font pas lobjet de la rglementation relative au DASRI. 871.4 Locaux ddis dans les units de soin non conformesMesures court terme : Fermeture clef ou autre moyen des locaux pour en interdire laccs, hormis par lesprofessionnels Respect des frquences de nettoyage des locaux Mise en uvre des bonnes pratiques :o Fermeture ces couvercles des GRV et bacso Respect des frquences de nettoyage des locauxo Pas de transvasement dun GRV de DASRI vers un autre pour faciliter lacollecteReprage DPLsurplan 1Activit/ dsignationOrdre deprioritPoints critiquesObservations/propositions Local 1Neuro-radiologie1,ajustement courttermeImpacts :scurit sanitaire :le local nest pasferm clef scurit incendie- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)- Vrifier si le local dispose deporte-coupe feu (local risqueparticulier)- Actualiser les consignes de trilocal 2Bloccommun, oubloc -31,ajustement courttermeImpacts :scurit sanitaire :lorganisation dela collecte gnredes situations- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)Vrifier si le local dispose deporte-coupe feu (local risque 88temporairesdabsence de GRVparticulier)- Actualiser les consignes de trilocal 3 ORL1,ajustement courttermeImpacts :scurit sanitaire :le local nest pasferm clef et sol trs us- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)- Remise en tat du sol et des paroislocal 4 Gastro-entrologie1,ajustement courttermeImpacts :scurit sanitaire :le local nest pasferm clef scurit incendie :incohrence/rglementationsur les dchets- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)- remise en tat de la peinture- supprimer la ventouse maintenant laporte coupe-feu ouverte- Actualiser les consignes de tri Local 5Ophtalmologie1,ajustement courttermeImpacts :scurit sanitaire :le local nest pasferm clef scurit incendie- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)- Vrifier si le local dispose de portecoupe-feu (local risque particulier)- Remise en tat des parois- Rendre cohrente les consignes detri Local 6 RhumatologieImpacts :scurit sanitaire :le local nest pasferm clef scurit incendie- Trouver une solution techniquepour permettre la fermeture de celocal (serrure code, etc)- Vrifier si le local dispose de portecoupe-feu (local risque particulier)- Remise en tat des parois- Rendre cohrente les consignes detri 89Arrt du 07/09/99 relatif aux modalits d entreposage des dchetsd activits de soins risques infectieux et assimils et des picesanatomiques(JO n 230 du 3 octobre 1999) VusLa ministre de l emploi et de la solidarit, la ministre de l amnagement du territoire et del environnement et la secrtaire d tat la sant et l action sociale,Vu le code de la sant publique, et notamment les articles L.1, L.48, L.49, R.44-1, R.44-5,R.44-7 R.44-9 ;Vu l arrt du 5 dcembre 1996 modifi relatif au transport des matires dangereuses parroute, dit "arrt ADR" ;Vu l avis du Conseil suprieur d hygine publique de France en date du 13 janvier 1998,Arrtent :Article 1er de l arrt du 7 septembre 1999Le prsent arrt s applique l entreposage et au regroupement des dchets d activits de soins risques infectieux et assimils

ou des pices anatomiques viss aux articles R.44-1 et R.44-7du code de la sant publique. Par "regroupement", on entend immobilisation provisoire dansun mme local de dchets d activits de soins risques infectieux et assimils provenant deproducteurs multiples. Les dchets d activits de soins qui outre un risque infectieuxprsentent un risque radioactif ne sont pas soumis aux dispositions du prsent arrt.Titre I : Dispositions concernant les dchets d activits de soins risques infectieux etassimilsArticle 2 de l arrt du 7 septembre 1999La dure entre la production effective des dchets et leur incinration ou prtraitement pardsinfection ne doit pas excder : Annexe 1 90 72 heures lorsque la quantit de dchets d activits de soins risques infectieux etassimils produite sur un mme site est suprieure 100 kilogrammes par semaine; 7 jours lorsque la quantit de dchets de soins risques infectieux et assimils produite surun mme site est infrieure ou gale 100 kilogrammes par semaine et suprieure 5kilogrammes par mois.Par site, on entend tout lieu non travers par une voie publique o sont installes les activitsrelevant d une mme personne juridique et gnratrices des dchets viss l article 1.Article 3 de l arrt du 7 septembre 1999Lorsque la quantit de dchets d activits de soins risques infectieux et assimils produite enun mme lieu est infrieure ou gale 5 kilogrammes par mois, la dure entre la productioneffective des dchets et leur enlvement ne doit pas excder trois mois.Article 4 de l arrt du 7 septembre 1999La dure entre l vacuation des dchets du lieu de production et leur incinration ouprtraitement par dsinfection ne doit pas excder : 72 heures lorsque la quantit de dchets d activits de soins risques infectieux etassimils regroupe en un mme lieu est suprieure 100 kilogrammes par semaine; 7 jours lorsque la quantit de dchets de soins risques infectieux et assimilsregroupe en un mme lieu est infrieure ou gale 100 kilogrammes par semaine.Article 5 de l arrt du 7 septembre 1999Les dures imposes par les articles 2 4 du prsent arrt doivent tre respectes quel quesoit le mode d entreposage, notamment basse temprature. La conglation des dchetsd activits de soins risques infectieux et assimils en vue de leur entreposage est interdite.Article 6 de l arrt du 7 septembre 1999Lorsque des dchets d activits de soins risques infectieux et assimils sont mlangs dansun mme contenant d autres dchets, l ensemble est limin comme des dchets d activitsde soins risques infectieux. 91Article 7 de l arrt du 7 septembre 1999Le compactage ou la rduction de volume des dchets d activits de soins risques infectieuxet assimils par toute autre technique est interdit. Il est galement interdit de compacter lespoches ou bocaux contenant des liquides biologiques, les rcipients et dbris de verre.Article 8 de l arrt du 7 septembre 1999Sur les sites de production et dans les installations de regroupement, les dchets d activits desoins risques infectieux et assimils sont entreposs dans des locaux rpondant auxcaractristiques suivantes :1 Ils sont rservs l entreposage des dchets et peuvent servir, le cas chant, l entreposage des produits souills ou contamins. Une inscription mentionnant leurusage est appose de manire apparente sur la porte. Leur surface est adapte laquantit de dchets et produits entreposer ;2 Ils ne peuvent recevoir que des dchets pralablement emballs. Les emballagesnon autoriss pour le transport sur la voie publique au titre de l arrt du 5 dcembre1996 modifi susvis doivent tre placs dans des grands rcipients pour vrac,tanches et facilement lavables. La distinction entre les emballages contenant desdchets d activits de soins risques infectieux et assimils et les emballagescontenant d autres types de dchets doit tre vidente ;3 Ils sont implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant unescurit optimale contre les risques de dgradation et de vol ;4 Ils doivent tre identifis comme risques particuliers au sens du rglement descurit contre les risques d incendie ;5 Ils sont correctement ventils et clairs et permettent une protection des dchetscontre les intempries et la chaleur ;6 Ils sont munis de dispositifs appropris pour prvenir la pntration des animaux ;7 Le sol et les parois de ces locaux sont lavables ;8 Ils sont dots d une arrive d eau et d une vacuation des eaux de lavage vers lerseau des eaux uses dote d un dispositif

d occlusion hydraulique conformes auxnormes en vigueur. Le robinet de puisage est pourvu d un disconnecteur d extrmit dutype HA permettant d empcher les retours d eau. 92Cette disposition ne s applique pas aux locaux d entreposage situs l intrieur desunits de soins des tablissements de sant ;9 Ils font l objet d un nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire.Article 9 de l arrt du 7 septembre 1999Lorsque la configuration d un tablissement de sant ne permet pas de respecter lesdispositions de l article 8 du prsent arrt, les dchets d activits de soins risques infectieuxpeuvent tre entreposs sur une aire extrieure situe dans l enceinte de l tablissement. Cesaires extrieures d entreposage, rserves exclusivement aux dchets, respectent lesdispositions des 2, 3, 4, 6, 7, 8 et 9 de l article 8. Elles rpondent galement auxdispositions suivantes :1 Elles sont dlimites par un grillage continu et quip d une porte permettant unefermeture efficace ;2 Elles sont quipes d un toit.Le regroupement et l entreposage de dchets d activits de soins risques infectieux etassimils sur des aires extrieures situes en dehors de l enceinte d un tablissement de santsont strictement interdits.Article 10 de l arrt du 7 septembre 1999Les dispositions des articles 8 et 9 du prsent arrt ne s appliquent pas aux producteurs dedchets d activits de soins risques infectieux et assimils dont la production est infrieureou gale 5 kilogramme par mois.Article 11 de l arrt du 7 septembre 1999Lorsque la quantit de dchets d activits de soins risques infectieux et assimils produite enun mme lieu est infrieure ou gale 5 kilogrammes par mois, ces derniers sont entreposs l cart des sources de chaleur, dans des emballages tanches munis de dispositifs de fermetureprovisoire et dfinitive et adapts la nature des dchets. Ces dchets sont vacus aussi 93frquemment que l imposent les contraintes d hygine et dans le dlai maximal impos parl article 3 du prsent arrt.Titre II : Dispositions concernant les pices anatomiques Article 12 de l arrt du 7 septembre 1999Les pices anatomiques pralablement conditionnes sont entreposes des tempraturescomprises entre 0 et 5 C pendant huit jours, ou congeles et limines rapidement.Les pices anatomiques d origine animale et les pices anatomiques d origine humaine nepeuvent tre entreposes dans la mme enceinte frigorifique ou de conglation.Article 13 de l arrt du 7 septembre 1999Les enceintes frigorifiques ou de conglation utilises pour l entreposage des picesanatomiques doivent tre exclusivement rserves cet usage et identifies comme telles.L accs ces enceintes est rserv aux personnes assurant l entreposage ou l vacuation despices anatomiques.Lorsque l enceinte frigorifique ou de conglation est place dans un local d entreposage dedchets, le groupe frigorifique doit tre situ l extrieur du local afin d viter une lvationde la temprature l intrieur du local d entreposage.Lorsque l tablissement de sant dispose d une chambre mortuaire, les pices anatomiquesd origine humaine peuvent tre entreposes dans une case rfrigre de cet quipement,rserve cet effet.Titre III : Dispositions gnrales Article 14 de l arrt du 7 septembre 1999Les sites de production et les installations de regroupement existants la date de publicationdu prsent arrt doivent tre conformes aux dispositions des articles 7, 8 94et 9 dans un dlai maximum de deux ans aprs publication du prsent arrt au Journalofficiel de la Rpublique franaise.Les sites de production existants la date de publication du prsent arrt doivent treconformes aux dispositions des articles 12 et 13 dans un dlai maximum d un an aprspublication du prsent arrt au Journal de la Rpublique franaise.Les dispositions du prsent arrt, l exception des articles 7 9, 12 et 13 s appliquent dansun dlai de trois mois aprs publication du prsent arrt au Journal officiel de la Rpubliquefranaise.Article 15 de l arrt du 7 septembre 1999Le directeur gnral de la sant, le directeur des hpitaux et le directeur de la prvention despollutions et des risques sont chargs, chacun en ce qui le concerne, de l excution du prsentarrt, qui sera publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.Fait Paris, le 7 septembre 1999.La ministre de l emploi et de la solidarit,Pour la ministre et par dlgation :Par empchement

du directeur gnral de la sant :Le chef de service,E. MengualLa ministre de l amnagement du territoire et de l environnement,Pour la ministre et par dlgation :Le directeur de la prvention des pollutions et des risques, dlgu aux risques majeurs,P. VesseronLa secrtaire d Etat la sant et l action sociale,Pour la secrtaire d Etat et par dlgation :Le directeur des hpitaux,E. Couty 95Local 1 Neuroradiologie1 DAOM / 1 DASRI Local 2 Bloc commun ou -3 3 DAOM / 2 DASRI / 1 CRT Local 3ORL 2 DAOM / 1 DASRI/ 2CRT Local 4Gastro-entrologie 3 DAOM / 1 DASRI/ 2CRT couloir Local 5Ophtalmologie 2 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT couloir Local 6 Rhumatologie 2 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT Circulation 1 Maternit 3 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT Circulation 2 Hpital Service(dit petite ra ) 3 DAOM / 2 DASRI/ 3CRT Circulation 3Urgences1 DASRI Circulation 4 Bloc orthopdie(en plusieurs points) 2 DAOM / 2 DASRI/ 1CRT Circulation 5Chirurgie digestive 2 DAOM / 2 DASRI/ 1CRT Circulation 6Cardiologie 2 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT Circulation 7 Lingerie1CRT Circulation 8Claude Gallien Magasin mdical 1 DAOM / 1CRT / 1 benne plastique (exprimentation) Local 3 bisClaude Galien1CRT Annexe 2Plan 1XXX 96PlateformeCentralise Plan 2Extrieur 6 Rhumatologie / I.V.S1 DAOM / 1 DASRI /1CRT Extrieur 5Crche1 DAOM Extrieur 4Quai de livraison 5 DAOM Extrieur 1Claude Gallien Extrieur 5 DAOM / 1 DASRI Extrieur 2 Pharmacie1 DAOM / 1 DASRI /1CRT Extrieur 2 Pharmacie1 DAOM / 1 DASRI /1CRT Annexe 3XXX 97 98 Annexe n6 Mail aux directeurs de groupehospitaliers de lAP-HPCe mail expliquant la dmarche du questionnaire par entretien tlphonique auxintresss a t transfr par Didier Cazejust (Directeur adjoint au secrtariat gnral, en charge du patrimoine, de la logistique et du logement) aux douzedirecteurs de groupe hospitalier que compte lAP-HP. 99 Madame, Monsieur,Je suis actuellement tudiante en Master 2 (Analyse et management des tablissements de sant),Master organis en collaboration entre lAP-HP, lEHESP, Paris 7 et lEcole du Val de Grce.Dans ce cadre, jeffectue un stage au Dpartement logistique et cologie hospitalire et rdige unmmoire sur le dveloppement durable dans les hpitaux publics.Pour consolider largumentation de mon travail, je procderai durant les quinze prochains jours uneenqute qui permettra d avoir une ide reprsentative du management durable.Pour cela, j aurais besoin de m entretenir par tlphone (maximum 15 minutes) avec chacun dentrevous (pour viter tout biais mthodologique et obtenir des rsultats reprsentatifs).Je sais que vous tes trs sollicits, mais je vous serais trs reconnaissante de bien vouloir m accorderces quelques minutes, qui me permettraient de rendre un travail de qualit, dont le rsultat vous seracommuniqu.Je prendrai contact avec vos secrtariats respectifs afin de convenir dun rendez-vous.Bien cordialementMarine Tondelier06 84 86 15 78 100 Annexe n7 QuestionnaireCe questionnaire a t soumis par entretien tlphonique aux douze directeursde groupe hospitalier de lAP-HP. 101Nom:Prnom:Fonction:1. Pour vous, quoi fait rfrence le Dveloppement Durable ?2. Comment percevez vous l engagement des tablissements de sant dans une dmarche demanagement durable?3. Vous sentez vous concern ?4. Pensez vous que c est important?(recadrer sur pourquoi c est important l hpital si rponse trop gnrale)5. Quels sont daprs vous les principaux objectifs du management durable ?6. Comment prenez vous en compte le dveloppement durable dans vos dcisions managrialesquotidiennes?7. Vous sentez vous suffisamment inform sur la question ?8. Quelles difficults rencontrez-vous dans la gestion quotidienne du management durable?9. De quels outils auriez vous besoin ?10. Avez vous des pistes en ttes pour rendre le management durable plus efficace?11. Estimez vous que les choses ont rellement volu l AP-HP depuis la mise en oeuvre d unepolitique de management durable en 2008?12. Comment imaginez-vous du point de vue du DD l hpital dans 50 ans ? 102 Mmoire "Manager le dveloppement durable dans les hpitaux

publics"Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport DocumentReport this document?Please tell us reason(s) for reporting this document Spam or junk Porn adult content Hateful or offensiveIf you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice.Report Cancel This is a private document. Info and RatingReads:641Uploaded:07/02/2011Category:School Work>Essays & ThesesRated:Copyright:Attribution Non-commercialMmoire de fin d tudes rdig dans le cadre du Master 2 "Analyse et management des tablissements de sant" de l Universit Paris 7, de ... (More) Mmoire de fin d tudes rdig dans le cadre du Master 2 "Analyse et management des tablissements de sant" de l Universit Paris 7, de l EHESP, de l AP-HP et de l Ecole du Val de Grce. (Less) publicenvironnementdeveloppementdurablesanttricartonChuHpitalHpitaux(more tags)publicenvironnementdeveloppementdurablesanttricartonChuHpitalHpitauxchrdchetsap hpdasri(fewer)FollowMarine TondelierShare & EmbedRelated DocumentsPreviousNext p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p.More from this userPreviousNext2 p.2 p.3 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.2 p.220 p.116 p.113 p.2 p.16 p.26 p.1 p.19 p.10 p.19 p.Add a CommentSubmitCharacters: 400Print this documentHigh QualityOpen t he downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required).Download and Print You Must be Logged in to Download a DocumentUse your Facebook login and see what your friends are reading and sharing.Other login optionsLogin with FacebookSignupI don t have a Facebook accountemail address (required) create username (required) sousoufa is available!password (required) Send me the Scribd Newsletter, and occasional account related communications. Sign Up Privacy policy You will receive email notifications regarding your account activity. You can manage these notifications in your account settings. We promise to respect your privacy. Why Sign up?Discover and connect with people of similar interests. Publish your documents quickly and easily. Share your reading interests on Scribd and social sites. Already have a Scribd account?email address or username password Log In Trouble logging in? Login SuccessfulNow bringing you back... Back to LoginReset your passwordPlease enter your email address below to reset your password. We will send you an email with instructions on how to continue.Email address: You need to provide a login for this account as well. Login: Submit Upload a Document Search Documents Follow Us!scribd.com/scribdtwitter.com/scribdfacebook.com/scribdAboutPressBlogPartner sScribd 101Web StuffSupportFAQDevelopers / APIJobsTermsCopyrightPrivacyCopyright 2011 Scribd Inc.Language:EnglishChoose the language in which you want to experience Scribd:EnglishEspaolPortugus (Brasil) Download this document pdf txt 59174115-Memoire-Manager-le-d....pdf - 6 MBDownload NowReadcast: The Scribd Archive This document was uploaded by someone just like you and is now part of The Scribd Archive*. Give back to the community and gain 24 hours of download access

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