ARTIGO ARTICLE

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Direito sade: um convite reflexo Healthcare rights: an invitation for reflection

Vera Maria Ribeiro Nogueira Denise Elvira Pires de Pires 2

Abstract
1 Departamento de Servio Social, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. 2 Programa de Ps-graduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. Correspondncia Vera Maria Ribeiro Nogueira Campus Universitrio, Florianpolis, SC 88040-900, Brasil. vera@mbox1.ufsc.br

Introduo
Este artigo contm uma reflexo sobre o direito sade enquanto um direito de cidadania social. Decorre de preocupaes ticas e polticas que surgem e se intensificam em face das propostas para o setor sade que vm sendo veiculadas pelo Banco Mundial (BM), ou Banco Interamericano de Desenvolvimento e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) 1,2 no incio do sculo XXI. As propostas, ratificadas no Seminrio Internacional: Tendncias e Desafios dos Sistemas de Sade das Amricas, promovido pelo Ministrio da Sade, em agosto de 2002, acentuam as indicaes da primeira gerao das reformas sanitrias na Amrica Latina. As reformas da primeira gerao foram analisadas de forma competente por Almeida 3,4,5,6,7, Costa et al. 8, Carvalheiro 9, Londoo & Frenk 10, Melo & Costa 11, Ugalde & Jackson 12 e Laurell 13,14,15, entre outros. Os esforos investigativos permitiram reconhecer os pressupostos ideolgicos, polticos, sociais e econmicos que orientam as propostas de transformaes do setor sade no final do sculo XX. A nova agenda, denominada pelas agncias multilaterais como a segunda gerao das reformas sanitrias 2 (Laforgia J, Raw S, Levcovitz E, comunicao pessoal), vem complementar as reformas de primeira gerao, concludas na dcada de 90. Suas primeiras formulaes partem do discurso do presidente do BM, Wolfen-

This study focuses on changes and breaks in contemporary society relating to the right to healthcare as a universal value, in conformity with the guidelines provided by multilateral agencies and disseminated particularly since the 1990s. From the genesis of social rights and by tracing the interdependence between social and economic aspects of social citizenship in democratic capitalist countries, the study presents the two paradigms informing the approach to healthcare in the early 21 st century: the full citizenship paradigm, according to which the right to healthcare is a universal value, and the paradigm of restricted social citizenship, according to which the right to healthcare is guided by the criterion of efficiency and economic rationalization. These propositions align with the health economy paradigm, which (i) defends focused resource allocation to attenuate poverty conditions, (ii) reduces the role of the state, (iii) recommends resource allocation to healthcare in association with social protection, and (iv) defines the market as the privileged regulator of healthcare actions. Rights to Health; Public Policy; Ethics

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sohn 16, em 06 de outubro de 1998, com forte apelo articulao entre pobreza e a ateno sade, sugerindo a necessria focalizao de recursos para atenuar as condies de miserabilidade e melhorar a qualidade de vida da populao empobrecida. Frente a esse quadro importante pensar os significados que esto sendo atribudos crescentemente ao direito sade, em um cenrio em que os arranjos entre o setor pblico e o setor privado nem sempre so pautados em uma racionalidade tica inclusiva, onde a miserabilidade e as situaes denominadas de vulnerabilidade social definem o objeto privilegiado das polticas sociais. Observa-se o reenquadramento da sociedade civil como parceira do poder pblico, perdendo esta seu papel poltico de controle social e identificando-se a naturalizao da desigualdade, conforme mencionado por Esping-Andersen 17 (p. 20). A retomada do debate ao articular direito sade e reformas sanitrias pode contribuir para iluminar aes que, a mdio e longo prazos, possam reverter o cenrio atual. Nesse sentido, o texto pretende rever as vises terico-polticas sobre o direito sade destacando a sua paulatina fragilizao diante das atuais propostas de reforma sanitria de segunda gerao.

A gnese do direito sade

Analisando as polticas sociais setoriais, especialmente as de sade, Bayer & Leys 18 situamnas em um duplo contexto, na relao direta entre capital e trabalho, e como uma questo referenciada aos aspectos polticos. Suas contribuies constituem um arcabouo sugestivo para a abordagem do direito sade, ultrapassando anlises conjunturais, tecnocrticas, ou ainda, desvinculadas das condies scio-histricas. Os autores sugerem que para se entender a constituio das polticas setoriais deve-se retomar, brevemente, as atribuies e papis do Estado democrtico de direito em pases capitalistas, em decorrncia de sua expanso e ampliao de funes no ps-Segunda Guerra. Nesse sentido, destacam trs encaminhamentos polticos adotados nas democracias capitalistas ocidentais: (1) o Estado antecipa-se s necessidades de expanso do processo de acumulao capitalista; (2) o Estado assume como funo sua o desenvolvimento de atividades prprias do setor privado e (3) utiliza a setorializao da poltica como mecanismo de fragmentao da participao social, dificultando, assim, as oportunidades de aglutinao de in-

teresses coletivos e mais universais. Os mesmos autores reconhecem, ainda, que as relaes sociais no ocorrem no abstrato, ou entre as pessoas individualmente, mas so mediadas por um complexo esquema institucional, coordenado pelo Estado, com conseqncias tanto para a dimenso da produo, como para o plano das prticas polticas 18 (p. 115). Uma primeira conseqncia , no welfare state social, o provimento crescente de atividades ligadas esfera da reproduo das condies de vida da populao, sob a responsabilidade pblica, desvinculando-as, aparentemente, da relao direta entre o capital e o trabalho, conferindo uma aparente neutralidade ao papel estatal e independentizando-o da esfera da produo 19. Pode-se afirmar que esse encaminhamento viabiliza o isolamento do Estado da dinmica societria e naturaliza as exigncias da vida cotidiana, que so interpretadas de per si e no conectadas ao setor econmico. Nesse processo, as intervenes na esfera das polticas sociais como que se autonomizam da esfera da produo, situando-se como um mundo parte, podendo as suas falhas e suas inconsistncias serem explicadas como incompetncia do Estado. E o que mais srio, tais aes podem ser atribudas, ainda, a um sentimento humanista e beneficente, a um problema da esfera administrativa ou, quando muito, relacionadas aos aspectos unicamente redistributivos. Uma segunda conseqncia a tendncia de concentrao da participao poltica da populao em aspectos setoriais, fragmentando tanto a densidade participativa, como dificultando a avaliao da legitimidade do Estado e de sua pretensa neutralidade. Paralelamente, o argumento da conduo dessas polticas no diretamente poltico, mas sim tcnico e aparentemente especfico a cada rea de poltica. Com isso, a questo da legitimao transforma-se em um somatrio de argumentaes tcnicas especficas, reduzindo-a, portanto, a uma questo de eficincia 18 (p. 117). Bayer & Leys 18 alertam ainda, para o potencial de controle exercido por meio das polticas de sade sobre a classe trabalhadora. Nesse campo, cabe retomar a posio de Offe 20, ao analisar o papel das polticas de proteo ao trabalho. Entende o autor, que as polticas sociais favoreceram a transformao de mo-deobra no-assalariada em assalariada, na medida em que oferecem ao trabalhador uma segurana futura em troca de seu ingresso no mercado de trabalho.

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Direito social e cidadania revisitados: relaes com o campo poltico e econmico

A opo terica sobre direito social e cidadania que sedimenta esta reflexo, indica que ambos devem ser apreendidos como vinculados a uma cidadania ativa, como uma constante luta contra qualquer constrangimento que impea o seu exerccio ou, como sugere Oliveira 21, a garantia de uma autonomia plena nas dimenses civis, polticas e sociais. Essa autonomia no ocorre em um vazio, ou em um espao virtual, conforme colocado na teoria jurdica clssica, mas em situaes cotidianas e reais de existncia. Os direitos sociais no devem ser entendidos como uma fico jurdica, o que favorece o obscurecimento das crticas sobre sua no-garantia, reduzindo seu potencial poltico de transformao da ordem societria. preciso afastar-se da viso de um ideal de direito social que no se realiza no plano concreto. preciso considerar a universalidade e a igualdade em sua expresso plena, evidenciando as formas de relaes sociais estabelecidas e transitando entre o plano dos valores e da materialidade efetiva. preciso, portanto, deslocar-se de uma perspectiva formalista e alcanar a realizao cotidiana, somente possvel em espaos pblicos onde os interesses divergentes so traduzidos, democraticamente, em consensos relativos que devem ser objetivados em prticas concretas. Contrariando a abordagem clssica dos fenmenos jurdicos, entre os quais se inscrevem os direitos sociais, entende-se que as condies legais, ou formas polticas, no se explicam por si mesmas como pretendem os defensores dos procedimentos essencialmente normativos, que difundem uma idia de justia autonomizada das condies objetivas, independente dos modos de organizao da produo e reproduo social. Qualquer anlise sobre instituies no plano do direito implica articular a cidadania social s condies reais de existncia, tendo como pressuposto as relaes econmicas e sociais que condicionam, no limite, os fenmenos jurdicos e polticos 22,23,24,25. Tendo como base as premissas acima, novos aportes vm sendo includos na discusso sobre os direitos sociais, mormente aqueles que os apreendem como aglutinando interesses e favorecendo a abertura de instncias de confrontos e negociaes entre o Estado, o capital e o trabalho. Foi se constituindo um novo olhar sobre os direitos, especialmente os sociais, deslocando-os de uma perspectiva for-

malista, no-histrica, para assent-los nas condies reais de existncia, particularizados em cada formao social. Podem ser considerados, portanto, no plano poltico, como uma das instncias de lutas coletivas, tendo como palavra de ordem o direito a ter direitos, consoante indicao de Telles 23. A cidadania social contm, assim, uma densidade que afirmada e reconhecida na concretude das relaes scio-histricas, espraiando-se para os distintos setores e reas da vida. A partir da dcada de 70, a crise do Estado de Bem-Estar e os processos de transformao no campo da produo e reviso do papel do Estado, tornam quase obrigatrio abordar o direito sade na sua relao com o fundo pblico. A apropriao, pelos agentes econmicos, dos recursos oramentrios na ateno sade vem sendo qualificada como mercantilizao da sade, no sentido que o setor privado de bens e prestao de servios de sade ganha autonomia no que diz respeito s suas condies de financiamento, ao mesmo tempo em que o Estado desenvolve um novo aparato regulatrio para o desenvolvimento do setor 26 (p. 17). Tal processo ratifica a argumentao de que os direitos sociais esto intrinsecamente relacionados dimenso econmica. Nessa linha de raciocnio, a contribuio de Oliveira 27 significativa, pois permite apreender os nexos entre as dimenses polticas e econmicas no universo da sade, que sempre foi colocada em um patamar diferenciado, mais referenciado aos ideais de solidariedade e benemerncia e no de mercadoria. Este autor, sistematicamente, vem discutindo o papel do fundo pblico e sua conseqente relao com a esfera pblica, a democracia e as polticas sociais. Contrariamente ao que ocorria no capitalismo concorrencial, quando o fundo pblico possua um carter ex-post, ou seja, surgia em seguida ao ciclo de reproduo do capital, hoje, o fundo pblico ocupa uma posio ex-ante das condies de reproduo dos capitais particulares e das condies de reproduo da vida social. A resultante desse percurso instituiu uma esfera pblica, ou uma economia de mercado socialmente regulada, nos marcos da democracia contempornea, alterando o paradigma liberal clssico. Oliveira 27 ressalta que o Estado de Bem-Estar continua a ser um Estado classista, e usando a metfora do jogo de xadrez, explica que este se transformou em um espao de luta onde as regras so previamente hierarquizadas podendo, no entanto, mudar a relao de foras entre valores assimtricos 27 (p. 23). Defende que a forma poltica mais adequada pa-

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ra construo da esfera pblica o espao da democracia representativa 27 (p. 23). Para alm do plano econmico, no plano poltico, a qualidade e o tipo da representao ampliaram sobremaneira o papel dos partidos polticos, que passam a no ser mais unicamente identificados com as classes sociais, como o foram originariamente, mas como representantes de classes, com competncia para processar as novas formas de relaes de alteridade que se fazem presentes no jogo democrtico. Essas relaes e o jogo de interesses presentes, relacionam-se em uma perspectiva de resultados e no apenas de pressupostos, o que exige uma capacidade de articulao de interesses e no mais a imposio da vontade geral em termos rousseaunianos, destacando-se a relevncia das classes mdias nessa interpolao de conflitos 28. A sade passou a fazer parte da busca desse resultado, que interessa, indistintamente, reproduo do capital e da fora de trabalho, sendo que a busca de investimentos na garantia e expanso dos direitos nessa rea, aglutina interesses que se transformam em foras polticas. A estreita relao entre o direito sade e o fundo pblico, especialmente nos pases capitalistas desenvolvidos a partir dos anos 70, mostra que o potencial das aes e servios de sade ultrapassa o papel de regulao poltica da fora de trabalho, sendo, tambm, uma atividade potencial e crescentemente lucrativa que envolve diversos setores produtivos, desde os produtores de insumos e pesquisas at as intervenes, via atendimento mdico e hospitalar populao. Os modelos que possuam como fundamento de aglutinao e sustentao o ideal de solidariedade social e justia esto sendo rapidamente superados pelo chamado Consenso de Mercantilizao da Sade, nas palavras de Braga & Silva 29 (p. 21). Os imperativos macroeconmicos e as estratgias mercadolgicas, utilizados em larga escala, tm contribudo para transformar a sade em um objeto corriqueiro de consumo e para realizar uma metamorfose na concepo de direito sade 14,15. A confirmao desse fato ser a rea da sade, nos dias atuais, o setor tercirio da economia que mais cresce, com significativa relevncia no processo de acumulao do capital e destacando-se pelo seu dinamismo e importncia 9,30.

O campo jurdico no debate do direito sade

Na perspectiva das instituies e respectivas mediaes, os direitos sociais, e especialmente o direito sade, se relaciona teoria do direito. Direito entendido em dois sentidos atribudos por Dallari & Fortes 31 (p. 188), apoiandose em Reale: o direito, um sistema de normas que regulamenta o comportamento dos homens em sociedade. Muitas vezes se emprega o direito em um sentido axiolgico, como sinnimo de justia, e muitas outras em sentido subjetivo. [...] Na reivindicao do direito sade, o termo empregado em seu sentido subjetivo. Todavia, a referncia a regras de direito, vista por dentro, implica necessariamente a compreenso do direito como regras do comportamento humano em sociedade. Ainda que o argumento tenha uma carga normativa bastante acentuada, no se pode desconhecer sua importncia, pois influencia, positivamente, as deliberaes a respeito da responsabilidade de cada um e do Estado em sua garantia. Esses autores reconhecem, na esteira de outros estudiosos que relacionam o direito sade ao desenvolvimento do sistema capitalista de produo, que foi a urbanizao e o processo de industrializao, com suas conseqentes manifestaes de ordem poltica que impuseram ao Estado, o provimento das aes de sade, especificamente em saneamento e nos cdigos sanitrios. Ainda no plano jurdico, outra distino a contraposio entre o direito individual e o coletivo. No plano individual, a garantia do direito sade envolve a liberdade em vrias situaes, como por exemplo, o tipo de tratamento, a relao com o meio ambiente e as condies de trabalho. A liberdade individual, assim, implicaria escolhas entre distintas e alternativas. No plano social, o direito sade pode ser avaliado em duas vertentes: na primeira, as exigncias aos indivduos face s necessidades coletivas, que o que os obriga a submeterem-se s normas jurdicas, como vacinao, ao tratamento, ao isolamento em casos de algumas doenas infecto-contagiosas, destruio de produtos imprprios para o consumo, ao controle do meio ambiente e do ambiente de trabalho; e, a segunda, diz respeito garantia da oferta de cuidados da sade a todos que deles necessitam, o que corresponde ao ideal de igualdade, e que, por sua vez, se submete ao pleno desenvolvimento do Estado democrtico de direito. Dallari & Fortes 31 chamam a ateno para a tenso entre liberdade e igualdade ao se tra-

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tar do direito sade. Na esfera jurdica, esse direito, ao apropriar-se da liberdade e da igualdade caracteriza-se pelo equilbrio instvel desses valores. [...]. Os homens sempre tiveram a conscincia de que para nada serve a igualdade sob o jugo do tirano e a liberdade s existe entre iguais 31 (p. 190). Embora esclaream aspectos essenciais, a argumentao acima deve, forosamente, incluir a relao Estado-sociedade-indivduo. Mesmo que o individualismo permanea como principal caracterstica dos direitos humanos, enquanto direitos subjetivos, as opes polticas de cada sociedade diferenciam os papis assumidos pelo Estado. Em outros termos, nas sociedades liberais o papel estatal se distingue, nitidamente, do papel do indivduo, havendo sempre a preocupao em resguardar os direitos desse frente ao Estado. Como conseqncia, sua interferncia se resume na garantia dos direitos negativos, na preservao da ordem, das leis e, no plano da sade, quando muito, na sade pblica. Em sociedades de perfil socialista, social-democrata ou mesmo com tendncias mais progressistas politicamente, h o reconhecimento, no plano da lei, de direitos de titularidade coletiva. Nesses casos, h a interferncia estatal em aspectos condizentes, inclusive aos direitos individuais, e a indicao da igualdade da cidadania face s questes sanitrias.

Os paradigmas relativos ateno sade e as reformas sanitrias

A crise econmica ocorrida nos pases do Ocidente desenvolvido, provocada pela reduo nas taxas de acumulao do capital, levou ao esgotamento do pacto keynesiano que perdurou do ps-Segunda Guerra at fins dos anos 60, e imprimiu novos arranjos no capitalismo internacional com conseqncias j reconhecidas na rea das polticas de proteo social e sade 11,32,33,34,35. Nesse sentido, a influncia do BM na determinao das polticas de sade nacionais e sua expanso como matriz hegemnica internacional na rea, vm sendo objeto de estudos recentes, entre os quais se destacam os de Laurell 13,15, Lima 36, Marques & Mendes 37, Rocha 38, Rizzotto 34 e Melo & Costa 11. Vrios autores assinalam, ainda, que o BM no a nica agncia multilateral que vem influenciando a agenda das reformas estruturais na Amrica Latina, e, na sade, apontando para a oportunidade de um sistema misto e plural de ateno sanitria. A estratgia proposta leva a uma alterao do

paradigma terico de ateno sade e esta mudana vem sendo objeto de reflexo desde a dcada de 90, sendo que a contribuio de Melo & Costa 11 significativa nesse debate. Hoje, so identificados dois paradigmas terico-polticos em relao ao direito sade. De um lado, o paradigma da sade pblica, defendido pelas tradicionais agncias de ateno sade e, de outro, o da economia da sade. O primeiro adota o princpio da eqidade e o marco conceitual da epidemiologia [...], e o segundo, adota o paradigma da economia da sade, os princpios da competitividade, da focalizao e seletividade da ao pblica, e o mtodo das cincias econmicas e administrativas 9 (p. 9). Consoante Marques & Mendes 37 na dcada de 90, a OPAS inicia a defesa da redefinio do papel do Estado em busca do crescimento e da eqidade para a Amrica Latina e defendia embora de forma cautelosa, que os indivduos e as famlias de maior renda contribussem no financiamento da sade 37 (p. 274), o que liberaria recursos estatais para a cobertura de uma cesta bsica de ateno sade. Concorda-se com Marques & Mendes 39, que a OPAS estaria, em nome da universalidade da ateno bsica, ferindo o principio da integralidade e universalidade enquanto um direito de todos ao reduzi-lo aos segmentos populacionais empobrecidos. Efetivamente, em 1994, a Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe (CEPAL), juntamente com a OPAS, formula um documento associando reestruturao produtiva, sade e eqidade, acentuando o papel do Estado como coordenador do processo de desenvolvimento e defendendo a convenincia da parceria entre o setor pblico e o privado no campo da sade 40. A deciso de mobilizar os recursos do setor privado, alm das organizaes nogovernamentais, aconteceu na assemblia da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1993 41. O novo posicionamento pode ser identificado, entre outros autores, em Marques & Mendes 37, Buse & Waxman 41, alm do Editorial da Revista Panamericana de Salud Pblica 1.

Concluso
Ainda que a segunda gerao das reformas em sade propostas pelas agncias multilaterais, mencionadas no incio do texto, esteja em fase de implementao, as pontuaes dos dirigentes institucionais permitem afirmar que est em curso, na definio da ateno pblica sade, uma acentuao da focalizao e na se-

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letividade pautada na pobreza. A nova agenda para o sculo XXI engloba proposies derivadas do paradigma da economia da sade, acentuando fortemente uma viso de cidadania social restrita, dirigida aos segmentos populacionais extremamente empobrecidos e articulando ateno sade com proteo social. As exigncias de ordem econmica e poltica vo conformando o direito sade, alterando seu contedo, seu alcance e os mecanismos acionados para sua garantia, tanto nos pases entre si, como, muitas vezes, no interior de cada pas. As tendncias recentes de ajustes estruturais 35,38,42 nos pases capitalistas de economia perifrica ampliam essa complexidade e diversidade. O direito sade, ao ser analisado numa perspectiva sociohistrica, deixa de ser visto como uma decorrncia dos ideais humanitrios de solidariedade, de moralidade tica, de justia social e de necessidade bsica articulada sobrevivncia, e passa a ser visto como uma exigncia dos processos de acumulao de capital e subordinado aos complexos e intrincados mecanismos de mediao, prprios do sistema capitalista em seu estgio atual. Inicialmente, no que diz respeito ao paradigma terico de ateno sade, a OMS, suas agncias regionais e o BM, pareciam estar em campos opostos, no entanto, o que vem se constatando hoje que h uma nica direo

poltica, a qual difundida nas distintas frentes de ao desses organismos conforme analisam Mattos 42 e Marques & Mendes 37. Vem ocorrendo uma mudana na hegemonia do paradigma da eqidade em sade, que vinha sendo defendida pela OMS e suas agncias regionais, em direo a um paradigma de eqidade em sade com focalizao. Esta mudana indica que a apreenso do direito sade, desde um ideal de igualdade e eqidade em sade, est mudando para um entendimento que o direito social sade incorpora outros critrios distributivos, nomeadamente o da situao de pobreza e vulnerabilidade social. A forma de financiamento e operacionalizao das polticas sanitrias aponta para a articulao pblicoprivado, eximindo-se o Estado de seu papel de garantidor de direitos. O texto procurou mostrar, tambm, que o direito sade um item complexo da agenda poltica e da agenda governamental, e que o debate, ou seja, o confronto sobre seu alcance e seu contedo fundamental. Os interesses presentes e a capacidade organizativa dos diferentes grupos que compem o setor daro o tom do debate e, mais do que isso, viabilizaro a incluso e efetivao do direito sade com um perfil onde a democracia e a universalidade encontraro abrigo amplo ou sero extremamente reduzidas.

Resumo
As alteraes e rupturas que vm ocorrendo na sociedade contempornea em relao ao direito sade como valor universal, consoantes s orientaes das agncias multilaterais veiculadas especialmente a partir dos anos 90, constitui-se o foco central do presente estudo. A partir da gnese dos direitos sociais e do resgate da interdependncia entre os aspectos sociais e econmicos na conformao da cidadania social nos pases capitalistas democrticos, apresenta os dois paradigmas que delimitam o encaminhamento da ateno sade no incio do sculo XXI. O paradigma da cidadania plena, no qual o direito sade um valor universal, e o da cidadania social restrita, em que o direito sade orientado pelo critrio da eficincia e racionalidade econmica. Essas proposies alinham-se ao paradigma da economia da sade, que defende a focalizao dos recursos para atenuar as condies de miserabilidade, reduz o papel do Estado, sugere a alocao de recursos para a sade aliada proteo social e coloca o mercado como o regulador privilegiado das aes de sade. Direito Sade; Poltica Social; tica

Colaboradores
V. M. R. Nogueira contribuiu na elaborao do texto inicial e provisrio. D. E. P. Pires colaborou nas revises refeitas com base na solicitao dos consultores.

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