Doenas Relacionadas com o Trabalho: Diagnstico e Condutas - Manual de Procedimentos para os Servios de Sade Ministrio da Sade OPS - Captulo 2

Captulo 2 A INVESTIGAO DAS RELAES TRABALHO-SADE, O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL DA DOENA COM O TRABALHO E AS AES DECORRENTES

O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do processo sade-doena dos trabalhadores tem implicaes ticas, tcnicas e legais que se refletem sobre a organizao e provimento de aes de sade para este seguimento da populao, na rede de servios de sade. Nessa perspectiva, o estabelecimento da relao causal ou nexo entre um determinado evento de sade dano ou doena -, individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condio de trabalho constitui a condio bsica para a implementao das aes de sade do trabalhador nos servios de sade. De modo esquemtico, este processo pode se iniciar pela identificao e controle dos fatores de risco para a sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e, ou a partir do diagnstico, tratamento e preveno dos danos, leses ou doenas provocados pelo trabalho, no individuo e no coletivo dos trabalhadores. Apesar de fugir aos objetivos deste texto, que trata dos aspectos patognicos do trabalho, potencialmente produtor de sofrimento, adoecimento e morte, importante assinalar que, na atualidade, cresce em importncia a valorizao dos aspectos positivos e promotores de sade tambm presentes no trabalho, que devem estar contemplados nas prticas de sade. Neste Captulo, sero apresentados, de forma resumida, aspectos conceituais sobre as formas de adoecimento dos trabalhadores e de sua relao com o trabalho; alguns dos recursos e instrumentos disponveis para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena e para o estabelecimento do nexo do dano/doena com o trabalho e as aes decorrentes que devem ser implementadas. Ao final encontra-se relacionada uma bibliografia sugerida para o aprofundamento do tema. 1 . O adoecimento dos trabalhadores e sua relao com o trabalho Os trabalhadores compartilham os perfs de adoecimento e morte da populao geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social, ou insero em um grupo especfico de risco. Alm disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultar da amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999): Doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho. Doenas comuns - crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc. eventualmente modificadas, no aumento da freqncia de sua ocorrncia, ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A Hipertenso arterial em motoristas de nibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade. Doenas comuns, que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo, pelo trabalho. A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo (Ocupacional), doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos. Agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais. A Silicose e a Asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos.
2.1

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Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas com o trabalho. A natureza dessa relao sutilmente distinta em cada grupo. A Figura 2.1 resume e exemplifica os grupos das doenas relacionadas de acordo com a classificao proposta por Schilling (1984). Grupo I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, strictu sensu, e pelas intoxicaes agudas de origem ocupacional. Grupo II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e para as quais, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses constituem exemplo tpico. Grupo III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou pr-existente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses. Figura 2.1 - Classificao das doenas segundo sua relao com o trabalho CATEGORIA I - Trabalho como causa necessria II - Trabalho como fator contributivo, mas no necessrio III - Trabalho como provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida (Adaptado de Schilling, 1984) Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais para as quais se considera que o trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo causal direto e imediato e a eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou seja, sua eliminao ou erradicao. Este grupo de agravos tem, tambm, uma conceituao legal, no mbito do Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) da Previdncia Social, e, sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da Sade, da Previdncia Social e do Trabalho. Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou causadas por mltiplos fatores de risco. Nestas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto a caracterizao etiolgica ou nexo causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e condies de trabalho. A eliminao destes fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.
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EXEMPLOS Intoxicao por chumbo Silicose Doenas profissionais legalmente reconhecidas Doena coronariana Doenas do aparelho locomotor Cncer Varizes dos membros inferiores Bronquite crnica Dermatite de contato alrgica Asma Doenas mentais

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Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores presentes ou relacionados ao trabalho podem ser classificados em cinco grandes grupos: Fsicos: rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal, entre outros; Qumicos: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho. (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho) Biolgicos: virus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho) Fatores Ergonmicos e Psicossociais: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como por exemplo, da utilizao de equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho despticas, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros. Fatores mecnicos ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos, que podem levar a acidentes do trabalho. Recursos e instrumentos para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena Os recursos e instrumentos tecnicamente disponveis para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena esto sumarizados na Figura 2. 2 . Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do dano e, ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de trabalhadores. Maiores informaes quanto aos aspectos conceituais e operacionais, seus usos e limitaes podero ser encontradas na bibliografia sugerida ao final do captulo. importante ressaltar que, para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena imprescindvel considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual, quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano, capazes de explicar o adoecimento.

2.3

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Figura 2.2 - Instrumentos de investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena NATUREZA NVEL DE APLICAO Individual Dano ou Doena Coletivo Clnica Complementar: Laboratoriais, Toxicolgicos, Provas Funcionais Estudos Epidemiolgicos ABORDAGEM / INSTRUMENTOS Histria Clnica/ Anamnese Ocupacional

Exames laboratoriais, provas funcionais Estudos descritivos de Morbidade e Mortalidade Estudos analticos, tipo caso-controle, de cohorte prospectivos e retrospectivos

Individual Fatores ou Condio de Risco

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs da anlise ergonmica da atividade, e ou Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as ferramentas da Higiene do Trabalho

Coletivo

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs: Anlise ergonmica da atividade Avaliao ambiental quantitativa e Qualitativa Elaborao do Mapa de Risco da atividade Inquritos Coletivos

No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes TrabalhoSade-Doena e portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho representado pela Anamnese Ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica pouca ou nenhuma ateno dada ao desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utiliz-lo no dia a dia de trabalho. A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de vida, o exame fsico e a propedutica complementar. De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e levantadas a partir da entrevista com o
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paciente-trabalhador, poder ser complementada atravs da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo e da respectiva ficha toxicolgica obtidas diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de produtos, e junto aos prprios trabalhadores. Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele de fundamental importncia para a identificao das relaes trabalho-sade-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700, pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso? A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido. Atravs de algumas perguntas bsicas: - O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? possvel ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade. Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s necessidades e ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser abreviados, expandidos ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixa e o quadro do paciente. Um roteiro bsico para a realizao de uma anamnese ocupacional apresentado, em anexo, ao final deste captulo. Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica, ou a solventes orgnicos, por exemplo. Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional, a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres. Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Esta prtica tem se revelado um importante instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqncias para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de trabalho e sade. O estabelecimento da relao causal entre o dano ou doena com o trabalho A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeitada e uma situao de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer & Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua
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[C1] Comentrio: Sugeri a mudana porque fiquei em dvida: ser que podemos falar de anamnese nessa situao?

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presuno, sem a existncia de prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou beneficiar o trabalhador e evitar discusses interminveis sobre essas relaes. Como diretriz bsica pode-se assumir que a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir podem auxiliar o estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho: sobre a natureza da exposio: - o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador? sobre a especificidade da relao causal e a fora da associao causal: - o agente patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena? tipo de relao causal com o trabalho: - de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, as outras causas, no ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional? grau ou intensidade da exposio: - compatvel com a produo da doena? tempo de exposio: - suficiente para produzir a doena? tempo de latncia: - suficiente para que a doena se instale e manifeste? existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso positivo, estes contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho? existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A Figura 2.3 Etapas da investigao da relao causal entre doena e trabalho apresentada a seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua concluso e assegurar-se de seu acerto. O reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias, trabalhistas, de responsabilidade civil, e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente.

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Figura 2.3 - Etapas da investigao de nexo causal entre doena e trabalho

1 atendimento H. Ocupacional: H fatores ou situao de risco identificados e caracterizados? Histria clnica compatvel com DRT*?

No

Sim

Sim

No

Evidncia de histria clnica compatvel com DP/DRT*?

H. Ocupacional: H fatores ou situao de risco identificados e caracterizados?

No

Sim

Sim

No

Dados Epidemiolgicos e/ou procedimentos complementares excluem e ou confirmam a hiptese de exposio e ou de dano compatvel com DRT?

Sim

No DNO

DRT tpica Schilling I

Diagnstico sindrmico, indiferenciado

Quadro atpico, misto, evoluo incaracterstica Schilling II ou III Excluir causas ocupacionai s

Excluir outras causas no ocupacionais Concluso

* DRT= doena profissional ou relacionada ao trabalho **DNO= dano no ocupacional

2.7

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A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco, particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos: toxicolgicos, eletro-miogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma audiometria, necessrio o repouso acstico pr-exame. Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares em caso de uma suspeita de pneumoconiose necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), para que os resultados possam ser considerados. Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizado para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados exposio, controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio aos agentes patognicos porm, geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa qualidade analtica. Os resultados dos exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica. (Cmara & Galvo, 1995). A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas, com superposio de quadros clnicos, e resultados pouco caractersticos ou inconclusivos. A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a sade, atravs da realizao de exames toxicolgicos importante para os procedimentos de vigilncia. A legislao trabalhista, atravs da Norma Regulamentadora No. 7 da Portaria 3.214/78 e seus complementos estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao. Entre estes parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP), o Valor de Referncia da Normalidade (VRN). Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da doena com o trabalho podem ser necessrias informaes complementares sobre os fatores de risco identificados a partir da entrevista com o paciente. No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero ser solicitadas ao empregador, como os registros de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), feito por exigncia da Norma Regulamentadora N. 9 da Portaria 3.214/78 do Ministrio do Trabalho. Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e laboratoriais realizados para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) em cumprimento da Norma Regulamentadora No.7 da mesma Portaria referida anteriormente, registros de fiscalizaes realizadas pelo poder pblico. Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende o trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis. Nesses casos, a estimativa da exposio aos fatores de risco pode ser feita atravs da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados com respectivas quantidades e tempo de uso, presena ou no de cheiros e ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao), nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico como tipo de instalao, layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e individuais.
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Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao doena-trabalho esto: ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e ou situaes a que o trabalhador est ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade; ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio; conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo; desconhecimento ou no valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica j descritos como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho; e necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre disponveis nos servios de sade. importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofisional para a ateno sade dos trabalhadores, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do mdico, que dever estar capacitado para faz-lo. Esta atribuio est disciplinada na Resoluo N. 1.488 do Conselho Federal de Medicina, de 11 de fevereiro de 1998 (CFM, 1998). De acordo com o artigo 2 da Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental), e os exames complementares, quando necessrio, deve o mdico considerar: a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; estudo do local de trabalho; estudo da organizao do trabalho; os dados epidemiolgicos; a literatura atualizada; a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; o depoimento e a experincia dos trabalhadores; e os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsvel pelo atendimento de trabalhadores deve buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa, em outros servios de sade e os Peritos da Previdncia Social. Entretanto, considerando a natureza freqentemente conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados. Aes decorrentes do diagnstico de uma doena ou dano relacionado com o trabalho Uma vez estabelecido a relao causal ou nexo entre a doena e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsvel pelo atendimento dever assegurar: a orientao do trabalhador e de seus familiares, quanto ao seu problema de sade e os encaminhamentos necessrios para a recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida; afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes funcionais impeam o trabalho; o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitao; solicitao empresa de emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Mdico (LEM). Esta providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios
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pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as normas especficas para este grupo (ver Capitulo 5); e notificao autoridade sanitria, atravs dos instrumentos especficos, de acordo com a legislao da Sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia da sade. Tambm deve ser comunicado Delegacia Regional do Trabalho e ao Sindicato da categoria a que o trabalhador pertence. A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que inmeras variveis de carter mdico e social sejam consideradas: os casos com incapacidade total, temporria, devem ser afastados do trabalho at melhora clnica, ou mudana da funo e afastamento da situao de risco; no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro de sade; quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de sade; quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e ou de sua atividade habitual, o mdico deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa, ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, fato dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias corretivas. Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao trabalho. importante avaliar se a empresa ou instituio oferece programa de retorno ao trabalho com oferta de atividades compatveis com a formao e funo do trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em relao ao estgio pr-leso, e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de capacidade para o trabalho adotada na empresa de modo a evitar a excluso do trabalhador no seu local de trabalho. Considerando o carter de construo da rea de Sade do Trabalhador importante que os profissionais dos servios de sade estejam imbudos da responsabilidade de produo e divulgao do conhecimento acumulado. Referncia bibliogrficas e leituras complementares sugeridas ALMEIDA, I.M. Dificuldades no diagnstico de doenas ocupacionais e do trabalho. Jornal Brasileiro de Medicina,74 (1/2):35-48, 1998. ATLAS - Segurana e Medicina do Trabalho Portaria 3214/78. 44 ed. So Paulo, Atlas. 1999. BURGESS, W.A. - Identificao de Possveis Riscos Sade do Trabalhador nos Diversos Processos Industriais. Belo Horizonte, ERGO Editora, 1995. BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E & RIGOTTO, R. M. (Eds.) Isto trabalho de gente? Petrpolis, Vozes, 1994. CMARA, V & GALVO, L. A - A Patologia do Trabalho numa perspectiva ambiental. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho, 1995. P. 609-30.
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DEMBE, A.E. - Occupation and disease: How social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven, Yale University Press, 1996. DESOILLE, H., SCHERRER, J. & TRUHAUT, R - Prcis de Mdecine du Travail. Paris, Masson, 1975. p. 290-303. IPCS - International Programme on Chemical Safety, World Health Organization, Geneva. (Vrias publicaes traduzidas para o portugus: Critrios de Sade Ambiental; Manuais de Sade e Segurana; International Chemical Safety Cards) ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geveva. ILO, 1998. LAST, J.M. Dictionary of Epidemiology. (3rd ed.). Oxford, Oxford University Press, 1995 MENDES, R. Aspectos conceituais da Patologia do Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 33-47. MENDES, R. & DIAS, E. C. - Sade dos Trabalhadores. In: ROUQUAYROL, M. Z. & ALMEIDA, FILHO, N. (Eds.) Epidemiologia & Sade, 5 ed. Rio de Janeiro. Medsi, 1999. P.. 431-56. RIGOTTO, R. M. Investigando a relao entre Sade e Trabalho. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E & RIGOTTO, R. M. (Eds.) Isto trabalho de gente? Petrpolis, Vozes, 1994. P. 159-77. SCHILLING, R.S.F. - More effective prevention in occupational health practice. Journal of the Society of Occupational Mecicine, 39:71-9, 1984.

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Anexo Exemplo de Roteiro para Anamnese Ocupacional Identificao: Nome: Endereo Naturalidade: Profisso: Atividade atual Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores nome e endereo. Processo de produo: matrias primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, sub-produto e resduos, fluxograma de produo Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo e da produo. Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforte e higiene (banheiros, lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc) Descrio da funo ou do posto de trabalho um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz? Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos. Medidas de proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento com chefias e colegas Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do Servios Especializados de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) e da CIPA, recursos de sade, Plano de Sade, etc

Data de Nascimento:

Idade:

Atividades anteriores As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas tanto pela presena de fatores de risco quanto pela durao da exposio Aspectos ambientais referentes a habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc); facilidades de saneamento bsico (suprimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos, etc)

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