La Mejor Tcnica en la Reparacin de Hernias Inguinales Aracely Rembao Avils R2CG Introduccin La eleccin de la tcnica es difcil no solo por

la gran cantidad de procedimientos existentes, el cirujano debe de elegir adems si desea utilizar una via de acceso anterior o posterior, o laparoscpica, una herniorrafia o una plastia con malla y el tipo de esta. Despus de una revisin en varias bibliografas se encontr que la tcnica de Lichtenstein, es la que ofrece la menor incidencia de recidivas asi como la menor nmero de complicacion, comparada con otras tcnicas. A continuacin se comentara acerca las caracteriticas de la misma y porque la conviene hasta el dia de hoy en una de las tcnicas ms utilizadas y con mejores resultados en la reparacin de hernia inguinal. Irving L. Lichtensteinn, nacido en 1920,cursa sus estudios de medicina en la Hahnemann Medical School; es miembro del American College of Surgeons desde 1952 y cirujano en el Departamento de Ciruga del Centro Mdico Cedars-Sina en Los Angeles (California). Fundador del Lichtenstein Hernia Institute (9201 Sunset Boulevard, Suite 505, Los Angeles, CA 90069 USA), observ una marcada reduccin en el ndice de recurrencia de la patologa herniaria inguinal con el uso de las mallas protsicas de polipropileno, significndolo en su artculo de 1987 sobre ms de 6000 casos en el Lichtenstein Hernia Institute; sus primeros artculos no suscitaran un gran inters.

Cuerpo : Lichtenstein se plante que, frente a las tcnicas autoplsticas anatmicas (Bassini, Mc Vay, Shouldice, Nyhus) que intentaban oponer estructuras que normalmente no estaban en el mismo plano, se deba plantear una tcnica diferente. Determin que la zona dbil o zona taln de Aquiles es el tringulo de Hesselbach, que slo est cubierto por fascia transversalis que tiene una mnima fortaleza y es insuficiente para la reparacin herniaria; esta zona es defendida por dos guardianes que actan a modo de persiana: uno, externo (la aponeurosis del oblicuo mayor) y otro, interno, ms complejo, descrito por Cooper en 1807, y constituido inferiormente por el ligamento de Cooper y el ligamento de Poupart y superiormente por el oblicuo menor y el transverso; sobre eso era sobre lo que se deba centrar la reparacin. Esta debilidad ocurra por la evolucin de la especie humana hasta la posicin erecta y est claro que esta fascia transversalis es insuficiente; de la misma manera puede existir una predisposicin gentica basada en uno de estos tres factores: a. la nula o escasa introducin de fibras de colgeno desde el transverso en su fascia.

b. una disminucin en su turn/over. c. un aumento en su degradacin. Contribuyndose as al desarrollo de la hernia inguinal. Frente a los conceptos anatomistas que usan los propios tejidos (autoplastias) y que, segn Lichtenstein, provocan dos hechos contraproducentes (la aparicin de tensin en la linea de sutura y la aposicin de capas que normalmente estn en diferente plano), se articulan los partidarios del uso de biomateriales (tcnicas protsicas mallas) que permiten una reparacin "sin tensin", la cual, piensa el autor, es "la bestia negra" y el factor etiolgico primario de la recidiva en la ciruga herniaria. De entre todas las posibles mallas a utilizar (politetrafluoretileno o PTFE; malla multifilamento de PTFE; malla multifilamento de polipropileno; malla monofilamento de polipropileno; malla de doble filamento de polipropileno y malla multifilamento de polister) se decantan por la malla monofilamento de polipropileno. Esta reparacin sin tensin se puede hacer mediante va abierta anterior, va preperitoneal, va laparoscpica. Nos ocupamos en este captulo de la va abierta, tambin llamada Open Tension Free Mesh Repair Hernioplasty o Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty. Con esta tcnica las complicaciones se sitan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar: 1. Infeccin: se evitar con un manejo cuidadoso, adecuada hemostasia y usando prtesis monofilamentadas y macropororosas que a diferencia de las polifilamentadas y microporosas permiten no solo la llegada de bacterias, sino tambien de macrfagos, lo que no incrementa el riesgo. 2. Seroma: se evita con manejo tisular adecuado, correcta hemostasia, evitando excesiva diseccin y manejo de prtesis macroporosas. 3. Hematoma: se evita con manejo tisular adecuado, correcta hemostasia y evitando excesiva diseccin. 4. Orquitis y atrofia testicular: se evita no realizando una completa diseccin de las fibras cremastricas; incluso dejando abandonados los segmentos distales de los sacos de las hernias indirectas. 5. Formacin de hidrocele. 6. Neuralgia crnica (ilioinguinal, iliohipogstrica o genitocrural): es un problema infrecuente de tipo causlgico y suele ocurrir por lesin quirrgica neural (atrapamiento, seccin parcial, avulsin), pero cuando aparece es muy incapacitante, suele ser temporal y desaparece en 4-6 meses. Generalmente ocure por clampado de vasitos cremastricos y del propio nervio genitocrural al efectuar la diseccin cremastrica cerca del anillo inguinal profundo; ms

difcil es la afectacin del nervio Iliohipogstrico, ya que descansa sobre el propio cordn y es fcilmente identificable. Se suelen evitar fcilmente tal y como hemos comentado en la tcnica, dejndolo en el paquete externo; en caso de aparicin de estas neuralgias se suelen tratar mediante bloqueo anestsico con bupivacana al 0,25% (10 ml) medial a la espina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejora, o mediante reseccin del citado nervio, si no hay mejora ni siquiera tras infiltraciones llevadas a cabo por el anestesilogo. 7. Diseyaculacin.

8. Recidiva precoz o tarda: generalmente ocurre por una mala colocacin o una colocacin sin sutura; para evitarla es necesario a. Aponer la malla por detrs del tubrculo pbico 1-2 cm tal y como se ha indicado al exponer la tcnica, que es el problema que se ha visto que determina la aparicin de recidivas locales. b. Colocar una malla ms all del suelo inguinal, lo que se consigue colocndola de 6- 8 cm de amplitud. c. Colocar la malla sin someterla a tensin, solo aponindola ligeramente. d. Crear un nuevo anillo interno por entrecruzamiento de las colas de la malla y fijacin de las mismas al ligamento inguinal con un punto irreabsorbible monofilamentoso.

Conclusiones:

En la actualidad la tcnica de reparacin inguinal de Lichtenstein es una de la mas utilizadas y aceptadas para la reparacin de hernia inguinales, ofrece la ventaja un tiempo quirrgico corto, dolor posoperatorio mnimo, recurrencia menor al 1%, complicaciones menos del 2%, puede realizarse con anestesia local, entre otras antes mencionadas. Lamentablemente en la prctica resulta difcil conocer el tipo de hernia antes de operarla por lo tanto la tcnica a utilizar debe realizarse siguiendo tres criterios, el paciente, la hernia y la formacin y experiencia del cirujano, sin olvidar que la mejor tcnica siempre ser la que el cirujano domina a la perfeccin.

Bibliografa

Enciclopedia Medico Chirugicale-E-40-138, Tratamiento de Hernias Inguinales Fernando Carbonel Tatay, 2001, Hernia Inguinocrural. Hernia Inguinal Conceptos Actuales, Articulos de Actualizacion 2008 Hernia Inguinal: Un Desafio Quirurgico Permanenete. Articulo Docente 2001

Schwartz Principios de Cirugia Tomo 2, Capitulo 36, Hernias Inguinales.