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POLTICA DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE: O Cotidiano de uma Utopia

1 edio

POLTICA DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade Fernando Damata Pimentel Prefeito Helvcio Miranda Magalhes Jnior Secretrio Municipal de Sade Maria do Carmo Secretria Municipal Adjunta de Sade Snia Gesteira e Matos Gerente de Assistncia Miriam Nadim Abou-Yd Polbio de Campos Souza Rosemeire Silva Coordenao de Sade Mental Organizao: Kelly Nilo, Maria Auxiliadora Barros Morais, Maria Betnia de Lima Guimares, Maria Eliza Vasconcelos, Maria Tereza Granha Nogueira, Miriam Abou-Yd. Reviso ortogrfica: Cybele Maria de Souza Ilustrao da capa: Mandala Ronaldo C. de Oliveira (C.C. Carlos Prates) Diagramao e impresso: Staff Art Marketing e Eventos . www.staffart.com.br Distribuio e Informaes: Secretaria Municipal de Sade - Coordenao de Sade Mental Av. Afonso Pena, 2336 - 5 andar - CEP 30130-007 - Tel: (31) 3277-7793 - e-mail: smental@pbh.gov.br
N695p Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte: o cotidiano de uma utopia / Kelly Nilo; Maria Auxiliadora Barros Morais; Maria Betnia de Lima Guimares; Maria Eliza Vasconcelos; Maria Tereza Granha Nogueira; Miriam Abou-Yd.(Org.) Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, 2008. 258p. Inclui bibliografia 1.Sistema Unico de Sade 2. Sade Mental 3. Programa Sade da Famlia 4. Portadores de Sofrimento Mental I. NILO,Kelly II. MORAIS, Maria Auxiliadora Barros de III. GUIMARES, Maria Betnia de Limas IV. VASCONCELOS, Maria Eliza V. NOGUEIRA, Tereza Granha VI. ABOU-YD, Mirim VII. Belo Horizonte-(MG) Secretaria Municipal de Sade VIII. Ttulo. CDD: 362

SUMRIO
APRESENTAO Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte PREFCIO Comisso Organizadora INTRODUO Coordenao de Sade Mental CAPTULO I - CONSTRUINDO CAMINHOS EM REDE A Sade Mental na Ateno Bsica de Sade: Uma Parceria com as Equipes de Sade da Famlia Sade Mental e PSF: Testemunho de Um Trabalho Conjunto Uma Clnica Possvel em Sade Mental PSF e Sade Mental: Compartilhando Histrias Integrao do Programa Sade da Famlia com o Programa de Sade Mental em um Centro de Sade de Belo Horizonte A Interface Sade Mental, Programa de Sade da Famlia e Cersam na rea de Abrangncia do Centro de Sade Tupi Paisagens Humanas, Paisagens Urbanas

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Uma Corrente Sem Quebra A Criana e o Adolescente: Experincias da Ateno Bsica Yuri, Uma Criana Problema?: Uma Interface entre a Sade Mental e a Educao A Experincia da Equipe Complementar de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente: Um Novo Olhar Interveno a Tempo e Tempo de Invenes: A Clnica com Bebs e seus Pais na Sade Mental CAPTULO II - ACOLHENDO O QUE TRANSBORDA Novos Caminhos Resposta Crise: A Experincia de Belo Horizonte Ao Estrangeiro da Razo: Hospitalidade Incondicional Os Auxiliares de Enfermagem e a Rede de Sade Mental de Belo Horizonte CAPTULO III - EXTENDENDO A REDE A Linha e a Letra Centros de Convivncia: Novos Contornos na Cidade

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Residncias Teraputicas: O Percurso de Belo Horizonte A Poltica Pblica de Insero Produtiva: Afirmao de um Projeto Projeto Arte da Sade: Ateli de Cidadania A Superviso na Rede Pblica de Sade Mental O Planejamento como Subsdio para Organizao dos Servios Substitutivos no SUS/BH CAPTULO IV - CONQUISTANDO A CIDADE A Sade Mental na Ateno ao Louco Infrator Uma Vizinhana, Uma Parceria: Construes Urbanas Acompanhamento Teraputico: Redescobrindo a Vida Frum Mineiro de Sade Mental: a Alegria e a Coragem de se Fazer Poltica Loucura e Cidadania Suricato: Um Mosaico de Sonhos A Loucura e a Rua: O Desafio de Pensar Uma Outra Cidade

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Mltiplas Dobras: Populao de Rua e Polticas Pblicas Eu Odeio Carnaval! (Mas Amo a Luta Antimanicomial!)

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APRESENTAO

O Sistema nico de Sade, audcia reivindicada pela sociedade brasileira no bojo da luta pela democracia, mais que estabelecer um direito, criou uma marca. Desde sua instituio em 1988 (h apenas duas dcadas!), a sade transpe, em passos firmes e seguidos, o fosso que separa os bens coletivos dos objetos de consumo, ganhando consistncia e visibilidade como um dos instrumentos mais potentes na construo de uma sociedade verdadeiramente democrtica, ao mesmo tempo em que altera geografias e modos de viver, alcanando existncias que a excluso tornava annimas e invisveis. Dores e sofrimentos que a sociedade no via, seja por desconhecimento ou por negligncia, ganham rosto, nome e histria, tornam-se uma questo pblica e enquanto tal interpelam gestores e cidados e, mais, exigem soluo. Foi assim com os portadores de sofrimento mental, sujeitos que a cincia e a poltica pblica condenaram no-existncia e humilhante condio de exilado da cidadania. O manicmio, ou melhor, o hospital psiquitrico, nome moderno de um mesmo modo de excluso, seus muros e interditos, so o real obstculo ao exerccio da cidadania do portador de sofrimento mental, mas sobretudo, o impedimento real para o fluir da vida destas pessoas. A experincia nos autoriza, nos d liberdade e segurana para afirmar nosso repdio excluso; testemunhamos o antes e o depois de uma condio social; conhecemos o interior e os efeitos de duas prticas, a do hospcio e a da rede de servios substitutivos. do privilegiado lugar de profissional de sade, mas tambm como gestor da poltica de sade e de sade mental que, sem medo de errar, declaramos, fazendo coro com os usurios: hospcio para ns, nunca mais! Interessa-nos produzir mais que cuidado em sade, a ousadia de poder inventar a sade como uma prtica, como um sistema pblico, que seja capaz de assistir e aliviar a dor dos sujeitos, ajudando-os a descobrir o seu modo de gastar a vida, de consumirem-se no combustvel que nos move: nosso desejo de viver, de descobrir o singular de nossa condio humana, ao mesmo tempo em que

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nos inserimos em um coletivo e nos tornamos cidados de um pas. A sade mental , dentro do SUS, uma rica fonte de experimentao e descobertas. Gestores, trabalhadores e usurios desvelam parte do que a sociedade escondia entre grades e muros, discursos e prticas que, se ainda e infelizmente, encontram acolhida, no se justificam, na medida em que, partem do pressuposto da sujeio, tornando arbitrrio, coercitivo e ilegtimo o poder de quem cuida sobre quem cuidado. A paixo que nos move, um dos ingredientes que sustenta nosso ato de deciso, nos leva a arriscar, inventar o que no se encontrava previsto pela cultura, nos leva ao encontro de situaes que nos desafiam. Angustiamo-nos ao sermos confrontados por limites impostos pela complexidade de alguns casos, para os quais os recursos, a princpio, revelam-se insuficientes, por um lado, mas que por outro, fomenta em ns o desejo de criar, de inventar, de ousar pensar, recriando o mundo e seu sentido. Os portadores de sofrimento mental ensinamnos que, muito alm da razo e sua norma, seus limites, a vida se faz criao e beleza, quando substitumos contenes por laos de solidariedade e incluso. Nos mltiplos territrios da desinstitucionalizao criados em Belo Horizonte: Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM), Centros de Convivncia, Servios Residenciais Teraputicos, Centros de Sade com suas Equipes de Sade Mental e de Sade da Famlia, Equipes Complementares, Projeto Arte da Sade, nos recm inaugurados CERSAMi e CERSAM-ad, assim como o SAMU, o Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP), a Incubadora de Empreendimentos Solidrios, e todos os demais pontos da rede de sade, o que encontramos e que a cidade j experimenta e compartilha o colorido do viver. H o cinza da dor, mas tambm, todas as cores da alegria, em suas mais diferentes tonalidades, indicando a variedade do sentir, do modo de expresso de cada um e de suas escolhas. Este livro confirma, em cada um de seus textos, o que acabo de concluir. E mais que revelar o cotidiano de uma utopia, vale dizer, a da sociedade sem manicmios, orientao que a poltica escolhe e sustenta, destaca a singularidade, o jeito e a potncia dos que a fazem real, os trabalhadores de sade mental. Ao lado dos usurios e suas famlias, protagonistas deste novo modo de tratar a loucura, os trabalhadores legam, atravs do seu fazer, um ensinamento cidade. Escolher a incluso, opondo-se firmemente s opes de banimento, transforma a sociedade, sem dvida alguma, e radicalmente a ns mesmos. Tornamo-nos distintos, fazemos histria. A melhor, a mais alegre e viva histria. Helvcio Miranda Magalhes Jnior Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte

PREFCIO

A liberdade s presente, no promete pro futuro no comete ter saudade Tom Z

Estamos em festa! Orgulhosas, estamos comemorando os 15 anos da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte (1993-2008), e foi pensando nessa conquista, to cara para ns, que aceitamos o convite da Coordenao de Sade Mental para participar da Comisso Editorial deste livro. Constitumos um coletivo, formado por pessoas de diferentes dispositivos da Sade Mental de Belo Horizonte: trabalhadores e gestores, dos Centros de Convivncia, CERSAMs, Centros de Sade e nvel central. Cada um desses locais e cada uma de ns, em conjunto com os demais que se encontram no espao da cidade, formam a rede de servios e aes que nos permitem dispensar o recurso ao hospital psiquitrico e garantir aos nossos usurios, to orgulhosos quanto ns, o direito liberdade e cidadania. Os atores dessa Poltica tm construdo, ao longo dos anos, a possibilidade concreta de insero da loucura no territrio de Belo Horizonte. Sabemos dos desafios que se apresentam e das conquistas alcanadas. Gostaramos, aqui, de parabenizar a todos, profissionais, gestores, usurios, familiares e parceiros, que transformaram em realidade o que h to pouco tempo era apenas sonho. Este livro, assim como a nossa Poltica, o testemunho de um trabalho feito por muitos, e rene depoimentos de seus protagonistas, assim como as produes artsticas dos usurios e suas falas, refletindo a pluralidade baseada em uma mesma orientao tica. Os textos apresentados trazem na sua estrutura as diretrizes e o percurso que a este projeto so inerentes, divididos em quatro eixos: Construindo Caminhos em Rede - Traz a frtil e bela experincia dos profissionais de Sade Mental dos Centros de Sade e os do Programa Sade da Famlia, numa parceria que muito tem ensinado e potencializado o cuidado a nosso usurio. Acolhendo o que Transborda - Vem nos apresentar a face da urgncia e da crise e seus ousados locais de acolhimento, to necessrios para fazer frente

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aos hospitais psiquitricos. Belo Horizonte tem de fato cumprido sua misso de substituir os manicmios e isso s possvel porque, estrategicamente, incluiu o atendimento crise como sua prioridade poltica. Estendendo a rede - Reflete toda a riqueza dos dispositivos que possibilitam o encontro dos usurios com a arte, com o trabalho cooperado, com o habitar/morar, enquanto direitos inalienveis do cidado e dos espaos de planejamento e reflexo to importantes na realizao de nosso trabalho. Conquistando a Cidade - Traz o depoimento e posio de nossos diversos parceiros, artfices de uma Belo Horizonte sem manicmios, e faz um registro do vigor da intersetorialidade da Poltica de Sade Mental com os vrios segmentos da sociedade. Por fim, muitas e gratas foram as surpresas com os trabalhos recebidos, mas nem todos puderam ser contemplados. Agradecemos a todos aqueles que, em suas generosas contribuies, responderam ao convite. Essa edio revela a construo de uma Poltica slida, consistente, corajosa, que aceita os preceitos e desafios da Reforma Psiquitrica, construindo verdadeiramente Uma Sociedade sem Manicmios. Convidamos voc, leitor, a mergulhar em meio beleza das cores, leveza dos poemas e na profundidade dos textos. Comisso Organizadora Kelly Nilo Psicloga do Cersam Barreiro e Centro de Sade Lindia. Maria Auxiliadora Barros Morais Psicloga do Cersam Noroeste e Centro de Sade Jardim Montanhs. Maria Betnia de Lima Guimares Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivncia Providncia. Maria Eliza Vasconcelos Farmacutica. Gerente do Centro de Convivncia Carlos Prates. Maria Tereza Granha Nogueira Psicloga do Cersam Venda Nova e membro da Coordenao de Sade Mental. Miriam Nadim Abou-Yd Psiquiatra, Psicloga, Coordenadora de Sade Mental.

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INTRODUO

De uma cidade, no aproveitamos as suas sete ou setenta e sete maravilhas, mas a resposta que d s nossas perguntas. Ou as perguntas que nos colocamos para nos obrigar a responder, como Tebas na boca da Esfinge. (As cidades Invisveis- Italo Calvino)

Para perguntas plurais, respostas sempre singulares. Uma para cada um, uma a cada vez. Efeito sensvel do que uma cidade pode oferecer a seus habitantes ou queles que chegam, seja este um estrangeiro ou algum que retorna do exlio, ou ainda um nativo que chega aps uma longa viagem. Para cada um, a cidade tem como desafio mostrar-se nica; ao olhar de cada um deles, deve revelar-se outra e ao mesmo tempo, a mesma, fazendo fluir por meio do emaranhado de suas redes, a vida e os sonhos que cada um traz, bem como seus medos e frustraes. Em seus pontos de ancoragem, naquilo que oferece de si, a cidade cria as condies para a inveno dos diferentes mundos que a constituem e a tornam possvel como o lugar de habitao do humano. Nem mera arquitetura ou delimitao geogrfica. O traado urbano se desenha e se conforma nos caminhos feitos por seus habitantes, que conduzem uns ao encontro de outros. Mas tambm pelo arranjo que cada um inventa e tece todos os dias na solido de suas fantasias ou em empreendimentos coletivos. Inveno humana a cidade permite aos homens se inventarem como sujeitos dentro de um contorno que margeia suas existncias e inscreve suas histrias. Desde seu incio, em 1993, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte definiu como um de seus objetivos o dilogo com a cidade, formulando estratgias e criando dispositivos capazes de sustentar a presena pblica e digna do portador de sofrimento mental. Fazer caber a loucura na cidade tem sido um de seus pontos de orientao que se contrape lgica anterior, a do manicmio, aquela que separa, exclui e condena alguns a viverem fora da cultura. Por meio de arranjos sempre criativos e singulares, confronta a anulao e a homogeneizao, inscrevendo a diferena como um direito de cada homem ao mesmo tempo em que integra e participa da construo da sade como um direito. O Sistema nico de Sade, seu pilar, uma construo ousada, democrtica e recente na histria da sociedade brasileira. Um direito de cidadania, agenciador

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de processos que contribuem para a construo de novos modos de viver, de cuidar e se relacionar com o corpo, com o outro e com a cidade. Um processo de transformao que afeta a existncia dos sujeitos e altera a geografia do lugar em que estes vivem. A capacidade transformadora de uma poltica de sade encontra na Sade Mental, talvez, sua maior evidncia, na medida em que esta, quando levada a srio, quando tomada em sua radicalidade, capaz de mudar o cenrio e subverter o traado nico pela pluralidade de caminhos, cuidando, porm, de no confundir pluralidade com ecletismo. No se trata, para esta poltica, de associar caminhos de orientaes distintas; nem tampouco se admite a conjugao de rotas opostas, mas de acolher e oferecer percursos que conduzam sempre incluso de todos. Numa publicao anterior que registra um momento da histria de construo do SUS-BH: Sistema nico de Sade, Reescrevendo o Pblico encontra-se a afirmao das intenes da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte: substituir o hospital psiquitrico e incluir na cidade o portador de sofrimento mental. O artigo A cidade e a Loucura Entrelaces registra as concepes e os princpios que fundamentam a poltica e orientam os servios, as expectativas para o futuro que o aguardava, alm de testemunhar o esforo e a valorizao dada ao trabalho de reflexo e sistematizao de um conhecimento originado pela prtica. Um marco, cuja clareza contribui na elucidao de dvidas e na formulao de novas propostas. Em quinze anos de percurso, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte, em meio a avanos e recuos, vem construindo uma das mais ousadas experincias de Reforma Psiquitrica no pas, ao articular dois objetivos estratgicos: a implantao de uma rede de servios substitutiva e a desativao de leitos psiquitricos, metas que possibilitaram, no decorrer destes anos, o fechamento expressivo de 1.600 leitos e de dois hospitais psiquitricos. Igualmente expressiva sua rede: so sete Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM), todos funcionando 24 horas (CAPS III), nove Centros de Convivncia, 58 Equipes de Sade Mental nos Centros de Sade, dez Servios Residenciais Teraputicos (SRT), um Servio de Urgncia Psiquitrica Noturna, a Incubadora de Empreendimentos Econmicos Solidrios e nove Equipes Complementares de Ateno Criana e ao Adolescente. Estes dispositivos contam com a parceria de dois importantes recursos da Rede de Sade que so o SAMU e as Equipes de Sade da Famlia, num total de 508 em toda a cidade. Passaro, em breve, a integrar a rede e suprimir duas de suas deficincias, o CERSAM-ad (para os usurios de lcool e outras drogas) e o CERSAMi (para a clientela infanto-juvenil). Duas novas dezenas de Servios Residenciais Teraputicos sero criados como medida imprescindvel ao fechamento de mais um hospital psiquitrico: a Clnica Nossa Senhora de Lourdes. A rede de ateno criana e ao adolescente

INTRODUO

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tambm ser ampliada, com a expanso do Arte da Sade para todas as regionais, respondendo de forma criativa e inclusiva s demandas e embaraos dos pequenos sujeitos. A continuidade de um percurso contribui, sem dvida, para seu avano. Ainda assim, seria ingnuo pensar e afirmar que o mesmo ocorreu sempre em condies iguais ou favorveis. Recuos e avanos fazem parte de todo processo histrico e no foi diferente com a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte. Ao primeiro momento de impulso e introduo desta poltica, sucederam-se outros, onde a construo prosseguia, apontando contudo para uma direo distinta da que lhe deu origem. Um terceiro tempo ento se fez necessrio. Uma escano, um intervalo de tempo para refletir e construir sadas: assim foi o incio do ano de 2003, momento do debate e construo de estratgias necessrias para retomar princpios, avaliar a prtica, recompor servios e equipes, e criar novos dispositivos de modo a possibilitar a superao de impasses e dificuldades experimentadas pelos trabalhadores e usurios no cotidiano da experincia. Vrias intervenes foram propostas e a maioria foi plenamente realizada. Das mais sutis a reformulao do modo de funcionamento dos SRTs, por exemplo, s mais evidentes, como a implantao do Servio de Urgncia Psiquitrica Noturna e da Hospitalidade Noturna ou a criao de uma Poltica de Incluso Produtiva, a Incubadora, um nico propsito: a reafirmao da tica antimanicomial como diretriz da poltica e a articulao do trabalho em rede. Rede como conceito e materialidade tece e possibilita um acontecimento novo na cultura, que a incluso da loucura na cidade e na cidadania. Na sustentao desta idia e desta prtica destaca-se, viva e nitidamente, o desejo decidido daqueles que emprestam seus corpos para substituir os muros e as grades e inventam novos modos de cuidar: os trabalhadores de Sade Mental, sujeitos que se fazem endereo e referenciam os novos percursos dos portadores de sofrimento mental. Causados pelo desejo de fazer diferente, perseguem em sua prtica a construo da utopia de uma sociedade sem manicmios. Ao seu lado, e como novos parceiros da loucura, encontram-se os ACS (Agentes Comunitrios de Sade), autorizados pela poltica, bem como pelo desejo de cada um, a participar da experincia de cuidado com a loucura na cidade; assim como os auxiliares de enfermagem que abdicam da condio de executores da ordem e agentes do silenciamento, passando a ocupar um novo lugar, de onde podem dizer da ruidosa alegria do trnsito entre os loucos e do protagonismo que sustentam no cotidiano dos CERSAMs e Centros de Sade. Encontram-se ainda os cuidadores dos SRTs, os mdicos generalistas e enfermeiros das Equipes de Sade da Famlia e o SAMU, sujeitos at h pouco, estranhos Sade Mental, hoje dialogam com os ditos loucos, com a poltica e a cidade. Os supervisores

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clnicos, sensvel presena e parte desta rede, testemunham as dimenses de um trabalho feito por muitos sob uma mesma orientao tica que abre espao para manifestao do sujeito. Como efeito e compromisso desta poltica, portadores de sofrimento mental se fazem empreendedores e contam sobre os modos de fazer caber seu corpo e seu ritmo no mundo do trabalho. Enfim, mltiplos discursos se articulam e contam sobre uma experincia viva, um trabalho em ato. Rica, plural e decidida, a rede, pelo seu trabalho, compe-se destes variados recursos e outros a serem inventados, no momento em que uma questo exigir uma soluo ainda no existente. Uma rede, portanto, inconclusa e parcial que se expande para fazer caber a todos, um de cada modo e vez, abrindo espao para as singulares invenes de mundo, na mesma medida em que recusa a massificao e a ditadura do modelo nico, a imposio da norma. Este livro, pequeno objeto porttil da cultura, ao ser manuseado, lido, ambiciona colocar em circulao estes discursos, transmitindo a alegria, inquietao e prazer que fez surgir seus escritos, respondendo a mltiplas questes de modos singulares, para sujeitos que as faam no singular de uma experincia qualquer com a loucura ou do convvio com um portador de sofrimento mental. Que de pgina a pgina se destaquem palavras que possam margear novas experincias de cidadania, para loucos e no loucos. Seguindo o desejo de Carlos Drummond de Andrade, possamos, no devir da cidade futura, da Belo Horizonte do amanh, construir uma ptria sem fronteiras, uma cidade sem portas. De casas sem armadilhas. Um jeito s de viver. Mas nesse jeito, a variedade. A multiplicidade toda que h dentro de cada um. Esse pas no meu. Mas ele ser um dia, o pas de todo homem. Concluso de um diagnstico e desejo de um novo futuro: que em seu devir a cidade oferea aos estrangeiros da razo, hospitalidade incondicional. Miriam Nadim Abou-Yd Rosemeire Aparecida Silva Polbio de Campos Souza Coordenao de Sade Mental SMSA/SUS-BH

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CAPTULO I

CONSTRUINDO CAMINHOS EM REDE

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O QUE PASSA NA MINHA CABEA? Uma garrafa rotulada Um baseado da pesada Uma pedra bem fumada Uma carreira esticada Uma agulha afiada Uma loucura inconformada Uma cuca embaraada Uma mulher linda, nua, desejada Um sexo sem freada No O que passa na minha cabea voc, divindade Ronaldo Xavier da Cruz Centro de Convivncia Carlos Prates.

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A SADE MENTAL NA ATENO BSICA DE SADE: UMA PARCERIA COM AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA

Ercilia Gama de Oliveira*

INTRODUO Nos ltimos quinze anos, o mapa da assistncia Sade Mental no municpio de Belo Horizonte ganhou uma nova configurao. Pautados numa lgica que visa a desmontar as prticas sociais e institucionais que excluem e segregam a loucura, os princpios e diretrizes da Poltica de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade tm como estratgia a desinstitucionalizao por meio do tratamento dos portadores de sofrimento mental grave e persistente em uma rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico. A implantao e a ampliao dessa rede, composta por instncias de cuidado articuladas entre si e conectadas com a vida da cidade, criaram um novo fluxo no atendimento: as Equipes de Sade Mental em Centros de Sade para o acompanhamento e a sustentao de projetos teraputicos singulares e territorializados; os CERSAMs (Centro de Referncia em Sade Mental) para situaes de crise; os Centros de Convivncia, para o resgate de laos sociais; os Servios Residenciais Teraputicos para a reabilitao civil de egressos de internaes de longa permanncia e as Equipes Complementares para dar suporte ao atendimento da Criana e do Adolescente. Embora tenham misses especficas, as equipes de sade dos diferentes equipamentos que compem a Rede visam oferecer um projeto teraputico complexo e contnuo, integral e singularizado, considerando tanto as aes relativas clnica do sujeito quanto aquelas relativas sua habilitao e a sua insero no mundo do trabalho e da cultura. Esse processo, que clnico, poltico e social, inclui atores de diferentes setores da administrao pblica e da sociedade civil. AS EQUIPES DE SADE MENTAL EM CENTROS DE SADE Diferente dos servios prestados pelos CERSAMs, Centros de Convivncia e Moradias Teraputicas, a lotao de Equipes de Sade Mental na Ateno
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Psicloga no Centro de Sade Alcides Lins, tcnica da Ateno Sade no Distrito Sanitrio Nordeste.

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Bsica no uma novidade. Em julho de 1985 (antes da municipalizao dos servios de sade, ocorrida em 1991), equipes compostas por um psiquiatra, um psiclogo e um assistente social foram lotadas em alguns Centros de Sade de Belo Horizonte, para o atendimento de portadores de sofrimento mental e egressos de hospitais psiquitricos. Nesta poca, alm da preocupao que havia com a qualidade da assistncia nos hospitais psiquitricos pblicos, as polticas municipais e estaduais de Sade Mental preconizavam a ampliao do atendimento na Rede Bsica com o intuito de evitar a expanso da Rede Privada, que detinha a maior parte dos leitos psiquitricos, custeados pelos cofres pblicos. Entretanto, as avaliaes que se fizeram dessa primeira tentativa de enfrentar os problemas decorrentes da hospitalizao psiquitrica, aps alguns anos de sua implementao, mostraram que a ampliao da Rede ambulatorial para o atendimento em Sade Mental no causou qualquer impacto sobre o nmero de internaes. As equipes dos Centros de Sade no assumiam de maneira significativa o atendimento clientela psiquitrica, que apresentava risco de entrar no circuito da hospitalizao e, ao mesmo tempo, criavam uma nova clientela que se estendia desde as crianas com problemas escolares e mulheres infelizes pelas precrias condies de vida, aos pacientes com graves problemas sociais, entre outros.1 Uma forte associao entre enfermidade, mdico e hospital era reforada pela precariedade da oferta de servios isolados da Rede Bsica e pela falta de um planejamento de aes especficas para os egressos, tornando a referncia hospitalar mais segura para o paciente.2
No Centro de Sade Alcides Lins, tivemos a oportunidade de fazer essa pesquisa para um trabalho final da disciplina Planejamento e Elaborao de Programas, ministrada no curso de Sade Mental em Sade Pblica, realizado pela Escola de Sade de Minas Gerais (ESMIG), nos anos de 1986 e 1987. A partir do levantamento de 281 cadastros (de pacientes atendidos no perodo de julho de 1985, quando chegamos no Centro de Sade, at dezembro de 1987, poca da realizao da pesquisa), verificamos que dos 18% dos atendimentos do posto eram feitos pela equipe de Sade Mental, dos quais, 11,4% eram crianas encaminhadas das escolas e 68% eram mulheres includas numa faixa etria de 23 a 60 anos, neurticas e poliqueixosas, com problemas sociais acentuados (baixa renda, pouca perspectiva de vida, baixa escolaridade, sem um espao para trocas culturais e sem iniciativa para cri-los). No que concernia prioridade do Programa, verificamos que dos 281 cadastros, 16% eram psicticos, 24,9% eram egressos, sendo que apenas 11,7% chegaram encaminhados dos hospitais psiquitricos. 2 Em uma pesquisa realizada nos meses de julho/92 a janeiro/93 sobre os pacientes do Distrito Sanitrio Nordeste que chegavam nas urgncias dos hospitais psiquiticos pblicos de Belo Horizonte, verificou-se que 63% dos que chegavam ao Instituto Raul Soares e 73,2% daqueles que chegavam ao Hospital Galba Veloso no estavam em tratamento ambulatorial. Os dados mostraram tambm que dentre os encaminhamentos feitos pela equipe desses hospitais, aps a conduta tomada no ambulatrio de urgncia ou a internao, o mais comum era o encaminhamento para o ambulatrio do prprio hospital. Apenas 4,7% no IRS e 7% no HGV eram encaminhados aos Centros de Sade do Distrito, o que demonstrava a falta de integrao desses servios (Cf.
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A SADE MENTAL NA ATENO BSICA DE SADE

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Nos ltimos quinze anos, as aes das equipes de Sade Mental dos Centros de Sade deixaram de ser concebidas como tticas isoladas de enfrentamento das prticas segregadoras da loucura e o fato de estarem inseridas numa Rede fez retornar questes sobre o processo de trabalho dessas equipes. A priorizao do atendimento ao portador de sofrimento mental grave e persistente, o planejamento de aes especficas para os egressos, a integrao com os outros equipamentos da Rede, a sustentao da clnica, enfim. Essas e outras questes passaram a ser trabalhadas nas reunies distritais e, posteriormente, nas supervises clnicas, para que o Projeto assumido pela Secretaria Municipal de Sade pudesse ser sustentado. AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA ENTRAM EM CENA A implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em fevereiro de 2002, imprimiu uma nova dinmica no trabalho das Equipes de Sade Mental. No segundo semestre de 2002 foram formados colegiados, fruns e oficinas de discusso, incluindo trabalhadores desde o nvel central at a ponta, para pensar um processo de trabalho das equipes de Sade Mental, tendo em vista a integrao/interface com as equipes de Sade da Famlia. No Distrito Sanitrio Nordeste de Belo Horizonte, as primeiras reunies entre as Equipes de Sade Mental (ESM) e de Sade da Famlia (ESF) aconteceram em dezembro de 2002, promovidas pela ESM do Centro de Sade Alcides Lins,3 em sua microrregio. Pde-se constatar que questes partiam de ambos os lados. A Equipe de Sade Mental, por um lado, temia que o modelo assistencial do Programa de Sade da Famlia, centrado na lgica da vigilncia sade e da qualidade de vida, levasse a um aumento da demanda de uma clientela no priorizada pelo Projeto, reforando essa indefinio.4 J as Equipes de Sade da Famlia, por outro lado, achavam-se despreparadas para o atendimento dos portadores de sofrimento mental. Diante dessa situao verificou-se a necessidade de incrementar discusses sobre como promover a integrao do Projeto de
GRECO, M. G. Aplicao de um mtodo de planejamento local para a incluso da clientela psiquitrica nas prioridades de Ateno sade no Distrito Sanitrio Nordeste de Belo Horizonte. 1994. Monografia (Curso e Especializao em Sade Mental) Belo Horizonte: ESMIG. 3 Desde a implantao das Equipes de Sade da Famlia, no primeiro semestre de 2002, a Equipe de Sade Mental do CS Alcides Lins referencia 15 Equipes em sua microrregio: cinco no CS Alcides Lins, quatro no CS Gentil Gomes, trs no CS Cidade Ozanan e trs no CS Cachoeirinha. 4 Pelo fato de estarem num equipamento que a porta de entrada do sistema de sade que, por sua vez, recebe as diferentes demandas em estado bruto, o estabelecimento de prioridades no atendimento pelas Equipes de Sade Mental das Unidades Bsicas sempre implicou um cuidadoso trabalho de escuta. Sendo assim, dizer que a prioridade dessas equipes consiste no atendimento de psicticos, egressos e neurticos graves no suficiente, sobretudo quando sabemos o tamanho da brecha que se abre sob o rtulo de neurticos graves.

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Sade Mental e do Programa de Sade da Famlia.5 Com base na experincia vivida nesse processo no C.S. Alcides Lins e nas diversas discusses nas reunies do Distrito Sanitrio Nordeste, chegou-se a um consenso de que essa integrao uma estratgia de grande importncia para a sustentao das prioridades do Projeto de Sade Mental da cidade. Hoje, segundo tticas diferentes, apropriadas realidade de cada Equipe de Sade Mental, ela acontece nos seis Centros de Sade Referncia do Distrito, em que participam tambm tcnicos do CERSAM. ACOLHIMENTO: UM TRABALHO MULTIDISCIPLINAR A construo de um caso clnico na sade pblica feita a partir da prtica de muitos e ela comea no acolhimento, na porta de entrada do servio. Partindo do pressuposto de que toda a populao (criana, adolescente e adulto) deve ser acolhida e referenciada por uma Equipe de Sade da Famlia, tambm o paciente referido como sendo da Sade Mental deve entrar na Rede de Sade por esta Equipe. No Centro de Sade Alcides Lins, todos os casos so recebidos no acolhimento das equipes de Sade da Famlia, exceto aqueles de pacientes egressos do CERSAM e dos hospitais psiquitricos, em condio de alta, que por meio de um contato telefnico so diretamente agendados para um dos profissionais da Equipe de Sade Mental que, por sua vez, responsabilizarse- pelo contato com a Equipe de Sade da Famlia. A Equipe de Sade Mental far um trabalho de parceria com estas equipes sempre que for solicitada. Alm de uma parceria pontual, no momento mesmo do acolhimento, a agenda dos profissionais psi est aberta diariamente para receber casos encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia devidamente referenciados. Entendemos o acolhimento como a porta de entrada de uma linha de cuidados sistematizada de acordo com as necessidades do paciente. As respostas disponveis e proporcionveis pelos membros da equipe da Unidade de Sade so, geralmente, hierarquizadas de acordo com o seu grau de complexidade, e a escuta no acolhimento deve ser capaz de conjugar a natureza do problema apresentado com os critrios de prioridade para atendimento imediato ou programado, somados e ponderados com critrios de complexidade e competncia das diferentes respostas disponveis.6 Cabe ressaltar, e isso especialmente importante no acolhimento dos
Em setembro de 2004 foi realizado pela Secretaria Municipal de Sade um Seminrio da Ateno Bsica do Municpio, que foi uma oportunidade de avaliar as primeiras tentativas desse trabalho integrado, possibilitando ampliar as perspectivas, evidenciar os ns crticos, bem como apontar sugestes para a construo deste trabalho conjunto a partir das particularidades das experincias apresentadas. 6 Cf. ALEIXO, J. L. M. in: Porta(s) de entrada do sistema de sade: acolhimento ou recepo acolhedora. Belo Horizonte, 1999 (mimeo).
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pacientes da Sade Mental, que o grau de complexidade das respostas disponveis em um Servio de Sade no se confunde com o grau de resolutividade que pode ser alcanado. Iniciativas simples e pontuais realizadas durante o acolhimento podem ser muito eficazes. Consideramos que o acolhimento no se reduz a um primeiro encontro com o paciente e nem que ele tenha que ser realizado por um nico profissional. Um retorno poder ser agendado para melhor apreciao do caso e/ou um outro profissional poder ser convidado a dar o seu parecer. Segundo o relato de alguns colegas que fazem o acolhimento, ocorre, freqentemente, a demanda de um atendimento especializado, alegando-se que o enfermeiro ou auxiliar de sade no esto aptos para faz-lo. Como sabemos, a superao do paradigma que supe o saber mdico como hegemnico no acontece de uma hora para outra e exige uma mudana na posio de todos os sujeitos que alimentam a linha de cuidados: profissionais e usurios. Ademais, o trabalho multidisciplinar realizado pela parceria entre as equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental, no qual estamos apostando, no busca enfatizar o grau de complexidade das respostas disponveis, mas alargar competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos.7 Nessa linha de cuidados, todos so convocados a contribuir na montagem de um projeto teraputico, que supe atos variados no contexto de uma estratgia global em que a utilidade e o valor relativo dos saberes e aes particulares so norteados e organizados pelas necessidades mltiplas dos nossos pacientes.8 O que vem coroar esse processo o vnculo que se estabelece entre o profissional (ou profissionais) e o paciente, o que ser fundamental para o tratamento. De um lado, o voto de confiana depositado pelo paciente no profissional que o referencia; de outro, o convite para que o paciente participe da cena dos cuidados, sustentando sua posio de sujeito responsvel pelo seu estado de sade. REUNIES COM AS EQUIPES DA MICRORREGIO E SUPERVISO CLNICA As Equipes de Sade da Famlia, porta de entrada dos servios de sade, so tambm responsveis pelo acolhimento e conduo dos casos no priorizados pelo Projeto de Sade Mental, bem como daqueles que no momento se encontram estabilizados. A Equipe de Sade Mental, lotada no Centro de Sade, referencia as Equipes de Sade da Famlia do territrio adscrito. Ser referncia para um determinado territrio no algo que se impe pela fora do espao geogrfico
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Cf. SADE Mental na Assistncia Bsica, julho de 2003 (mimeo). Ibidem.

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simplesmente. Entendemos que uma referncia construda e legitimada pelo efeito de seus atos no territrio. Este, por sua vez, constitudo por aes coletivas que precisam ser identificadas para que haja o reconhecimento de parcerias e resistncias, bem como para que sejam ampliadas oportunidades e detectados recursos disponveis na regio para a realizao de aes voltadas para a promoo da sade. Para isso, dependemos de um estreitamento de laos entre os diferentes atores do processo, tanto aqueles da sade quanto de outros setores da sociedade. Nas reunies com a microrregio, trabalhadores da Sade Mental e da Sade da Famlia vo construir conjuntamente um trabalho territorial: agendar visitas domiciliares, decidir pela busca de parcerias com outras instituies, esclarecer as competncias e prioridades dos outros equipamentos da Rede de Sade Mental, divulgar fluxos etc. tambm o momento para construir conjuntamente projetos teraputicos, discutir o manejo de psicofrmacos, definir estratgias e condutas que minimizem a demanda de benzodiazepnicos, bem como de esclarecer critrios de prioridade e protocolos de encaminhamento e agendamento. No Centro de Sade Alcides Lins, a equipe de Sade Mental temse responsabilizado pelo agendamento destas reunies com as equipes da rea de abrangncia, embora j houvesse casos em que a realizao de uma ou outra reunio partiu da iniciativa das equipes de Sade da Famlia. Nesse processo, a participao dos profissionais do PSF nas supervises clnicas mensais, onde feita uma interlocuo com a psicanlise, passa a constituir um espao de construo de projetos teraputicos, de esclarecimento de diagnsticos, de orientao sobre o manejo de casos de difcil conduo. Esse espao, que consideramos privilegiado no que toca questo da formao, possibilita ainda, a partir da particularidade de cada caso, reconhecer aquilo que paradigmtico de uma estrutura clnica, o que auxilia na conduo do tratamento de um sujeito, seja na Clnica Mdica, na Sade Mental ou no momento do acolhimento. No que toca a ateno Sade Mental da criana e do adolescente, cabe ressaltar o papel do Frum da Criana e do Adolescente. Na Regional Nordeste, as reunies so mensais e, atualmente, contam com a participao de representantes de diferentes setores da administrao pblica (Sade, Educao, diferentes Programas da Assistncia Social, Conselho Tutelar, Promotoria de Justia da Infncia e Juventude etc) e da Sociedade Civil. Desde o incio de 2006, foi proposto um novo formato para as reunies, que tm sido temticas, reservando a discusso mais exaustiva de casos especficos para Grupos de Trabalho eleitos de acordo com o caso (considerando a rea de abrangncia, o foco do problema levantado e os atores envolvidos).

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RESULTADOS Antes da implantao do Projeto de Sade Mental de Belo Horizonte, as nicas referncias para pacientes graves ou em crise eram os hospitais psiquitricos. Desde a implantao do Projeto em 1993, foram fechados 1.600 dos 2.100 leitos existentes para portadores de sofrimento mental. Hoje esses pacientes esto sendo cada vez mais absorvidos pela rede substitutiva aos hospitais psiquitricos. Para o atendimento desses casos na rede substitutiva houve a necessidade de desenvolvimento de uma parceria com o Programa de Sade da Famlia, uma vez que ele representa a porta de entrada dos servios de sade. Pode-se observar como resultado desse trabalho que a parceria ESM/ ESF tem permitido uma captao mais rpida do portador de sofrimento mental grave pela Rede de servios substitutivos, diminuindo o nmero de atendimentos de casos agudos em hospitais psiquitricos pblicos. A organizao do fluxo de atendimento da Sade Mental, no contexto dessa parceria, monta uma linha de cuidados em que todos so convocados, inclusive o paciente, a contribuir na construo de um projeto teraputico, fundamentado no vnculo estabelecido entre o paciente e a Rede que o referencia. Verifica-se uma melhora na relao entre os usurios e os diferentes servios da rede, permitindo um avano na qualidade do atendimento e uma maior facilidade de acesso do portador de sofrimento mental grave s agendas da Equipe de Sade Mental da Rede Bsica, j que a agenda desses profissionais pode permanecer aberta para receber casos novos. Alm disso, a participao do CERSAM Nordeste nas reunies da microrregio facilitou o balizamento das prioridades do Projeto de Sade Mental com as ESF, contribuindo para maior responsabilizao e clareza nos encaminhamentos. Considerando que os usurios crnicos de benzodiazepnicos e antidepressivos formavam um contingente muito expressivo nas agendas dos profissionais da Sade Mental, foram buscadas e inventadas estratgias e condutas visando a minimizar essa demanda. A responsabilizao do PSF por estes usurios no s tornou mais gil o acesso do paciente grave, quando necessrio, Sade Mental, como tambm imps um desafio clnica mdica tradicional, que passou a ter que buscar outras sadas. Por meio de uma variada gama de aes festas, debates, hortas comunitrias, tardes culturais, oficinas de artesanato, coral, escola de samba criaram-se vrias atividades coletivas. Este movimento em direo cultura, fortalecido pelo decisivo lugar de destaque ocupado pelo Centro de Convivncia na Rede, como potente equipamento de promoo da sade e de incluso social dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, d um perfil singular e um eixo de sustentao parceria PSF/Sade Mental, tal como vem ocorrendo no Distrito Nordeste de Belo Horizonte.

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FACILITADORES E DIFICULTADORES DO TRABALHO A parceria ESM/PSF tem sido facilitada pelas aes empreendidas pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade. Cabe ressaltar sua participao nas reunies distritais, a promoo de seminrios temticos e a oferta mensal de um curso de capacitao em Sade Mental para generalistas e enfermeiros, estendido recentemente para outros profissionais da sade. O apoio do Distrito facilita essa parceria, buscando o envolvimento de todas as gerncias das UBS com o Projeto de Sade Mental, participando das reunies das microrregies, redefinindo metas a partir do levantamento do perfil de atendimento dos profissionais da Sade Mental, organizando cronogramas, promovendo encontros etc. A maior integrao entre os hospitais psiquitricos pblicos e a Rede de Ateno Sade tem favorecido a continuidade no tratamento dos casos graves. O Hospital Galba Veloso tem encaminhado mensalmente ao Distrito uma listagem dos nomes dos pacientes que chegaram na urgncia (< 24 horas ou internao) bem como a conduta adotada pela equipe hospitalar, facilitando a rpida captao desses pacientes pela Rede Bsica, que tem realizado a busca ativa. Tambm o agendamento com as Equipes de Sade Mental referncia dos egressos em situao de alta hospitalar, por meio de um contato telefnico prvio com o Distrito, tem contribudo para a continuidade do tratamento do portador de sofrimento mental na Rede bsica, evitando novas internaes. Entre os aspectos dificultadores do trabalho integrado ESF/ESM, ressaltamos a mudana de paradigma no modelo assistencial. A mudana de um modelo curativista centrado na figura do mdico para um modelo que enfatiza o trabalho em equipe e a vigilncia sade, representa um desafio e um aprendizado tanto para as equipes de sade, que tem que assumir uma nova postura perante o paciente, quanto para o usurio que convidado a sustentar uma posio na cena dos cuidados com a sade. A carncia de recursos humanos no Distrito Sanitrio Nordeste um outro dificultador para o desenvolvimento das aes integradas das equipes. Atualmente, 16% das Equipes de Sade da Famlia no contam com o mdico generalista e as Equipes de Sade Mental de dois Centros de Sade esperam, h dois anos, o profissional psiquiatra. CONSIDERAES FINAIS A no-responsabilizao do conjunto da populao pelos portadores de sofrimento mental, construda historicamente com a entrada dos saberes da psiquiatria e da psicologia, volta pauta nas reunies distritais de Sade Mental, na superviso clnica de casos de pacientes psicticos atendidos pelos mdicos generalistas, enfermeiros e agentes comunitrios, na construo compartilhada

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de projetos teraputicos, no convvio dirio da sociedade com esses pacientes, que agora voltam a circular pelas ruas da cidade. O portador de sofrimento mental deixou de ser um problema exclusivo do profissional psi. O Projeto de Sade Mental, sustentado pela Rede de Servios de Sade Mental em parceria com as Equipes de Sade da Famlia, tem incrementado e ampliado as aes na Rede Bsica, contribuindo para uma mudana da posio tica e poltica dos profissionais em relao a esse paciente. Nesse sentido, a parceria que se busca desenvolver entre as Equipes de Sade Mental e de Sade da Famlia baseia-se numa concepo de sade marcada pela constante interlocuo com a cultura, que faz, tanto do PSF quanto da Sade Mental, no apenas cuidadores ou terapeutas no sentido estrito, mas agentes sociais que buscam formas diferentes de relao e convvio com a populao referenciada.

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SADE MENTAL E PSF: TESTEMUNHO DE UM TRABALHO CONJUNTO

Kelly Nilo*

Em agosto de 2004, uma Equipe de Sade Mental com dois psiclogos e um psiquiatra se estabeleceu no Centro de Sade Lindia, que pertence ao Distrito Sanitrio Barreiro. At ento, a populao referenciada por ela e pelas unidades Regina e Itaipu era atendida no Centro de Sade Tirol. Momento peculiar aquele, em que mudanas administrativas e, por conseqncia, de processo de trabalho estavam fervilhando nas trs unidades. Esse novo grupo de trabalhadores tenta se instalar e se localizar diante dos acontecimentos. Alis sua chegada era mais um acontecimento... Mudanas so habitualmente encaradas com dificuldades porque apontam para o inesperado, o que est fora do planejado, do combinado. Situaes assim exigem muitas vezes reposicionamentos subjetivos, o que no sempre fcil. Fcil continuar tudo como sempre foi, embora o preo muitas vezes seja a mortificao das pessoas, dos relacionamentos. A chegada, portanto, desses profissionais criou a expectativa de que todos os problemas relacionados a qualquer sofrimento psquico da populao assistida seriam resolvidos. Mas no foi bem assim... O que Freud chamou de mal-estar da civilizao est radicalmente associado condio humana. Sofremos porque somos, e sabemos que somos, incompletos, imperfeitos e finitos. Ou em termos freudianos, sofremos por causa da castrao. Desconstruir essa demanda no foi tarefa fcil. Trabalhar com uma prioridade: os psicticos e neurticos graves, num Sistema nico de Sade que tem como princpio a universalidade foi, por vezes, embaraoso... Mas j que tudo era novo em termos da histria da assistncia da sade no Brasil, o SUS muito novo, novssimo o PSF o trabalho conjunto Equipe de Sade Mental e Equipe de Sade da Famlia estava comeando. Era indispensvel inventar uma forma de trabalhar conjuntamente. A desospitalizao
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Psicloga do Cersam Barreiro e do Centro de Sade Lindia.

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psiquitrica uma realidade to inexorvel como o fortalecimento da ateno bsica na sade pblica. Duas tendncias globais, duas diretrizes polticas, dois motivos para esse grupo de trabalhadores se entenderem. Na construo dessa histria, a ferramenta utilizada sempre foi o dilogo, a interlocuo, a troca. Encontros formais mensais e outros ocasionais no corredor, no refeitrio, na porta do consultrio, na recepo. Conversas inicialmente speras que o tempo e a histria suavizaram. Com a adoo do conceito ampliado de sade as demandas que chegam para uma equipe de profissionais de sade da famlia so mltiplas e complexas. Complexificou-se a oferta, o mesmo ocorreu com a demanda. A conduta mdica que at h pouco tempo se resumia a quase exclusivamente medicao e/ou pedidos de exames agora se multiplicam. E importante lembrar que no mais s o mdico o nico responsvel pela sade de um cidado. O enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e especialmente a figura inovadora do Agente Comunitrio de Sade (ACS) so fundamentais para a assistncia bsica em sade. Portanto, com a chegada da Equipe de Sade Mental criou-se a expectativa de que ela poderia responder por uma srie de demandas que expressam o sofrimento psquico da populao e que no h um remdio especfico que cure. No incio, os encontros tinham apenas um objetivo: passar o caso. Encaminhar aquele que sofre de males no-orgnicos para aquele que estudou e aprendeu a lidar com os males psquicos. Estava ali colocada a diviso de tarefas. E outro princpio do SUS ameaado: a integralidade. Mente e corpo inconciliveis. Desconsiderado o ser integral. Era importante desfazer esse abismo, afinar os instrumentos, porque o motivo para o trabalho conjunto era tambm um s: o paciente, o usurio, o sujeito. Seja qual for a forma de tratamento, sabemos que ele indivisvel, nico, particular... Mas quem entra e quem no entra? Quem passa? Esse era o grande embarao no incio. Quanto aos psicticos no ficavam dvidas, mas e em relao aos neurticos graves? O que caracteriza uma neurose grave? A gravidade de um ato como uma tentativa de auto-extermnio? Todas as tentativas de autoextermnio refletem um adoecimento psquico grave? Ou seria importante saber como esse fato se processou? O que o sujeito que o cometeu pensa sobre o que fez? Em que condies fez o que fez? Qual era a inteno no momento, se fez outras vezes... Estandardizar uma conduta nica para todos os casos de tentativa de auto-extermnio, luto, uso de drogas, rompimentos afetivos, fracasso escolar era o que havia de mais distante para uma assistncia efetiva em sade mental. E o pior era desconsiderar os recursos pessoais e comunitrios de quem passa por dificuldades srias, mas transitrias. Necessrio era desfazer a idia de que estar com um psiclogo ou psiquiatra era a conduta nica e possvel para todo aquele que sofre de um mal no orgnico.

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Ou seja, medicalizar ou psicologizar o sofrimento humano. Nesse percurso algumas construes foram realizadas conjuntamente. Muitas vezes o melhor para aquele que sofreu uma grande perda deix-lo seguir sua vida, apontando recursos que o sujeito j conta com eles, mesmo sem saber. Em algumas situaes o sofrimento o do profissional que escuta. o no suportar a angstia do outro que faz surgir a necessidade de uma conduta, uma ao, ou uma atuao para fugir da situao. Que fazer terapia no uma terapia no sentido ldico da palavra, ao contrrio, penoso, e muitas vezes caro porque requer retificaes subjetivas que o sujeito no est disposto a bancar. Que manter-se no trabalho, na escola, preservando os laos afetivos e sociais so bons ndices de que o sujeito diante do inusitado da vida est respondendo bem e provavelmente se recuperar do golpe. Que coloc-lo em um tratamento psi pode comprometer esses laos e principalmente sua autoconfiana em atravessar as intempries da vida. Em relao aos psicticos outros foram os aprendizados. A equipe ficou um ano sem psiquiatra. E nesse perodo os generalistas se viram forados a acompanh-los, garantindo o uso da medicao prescrita. As reunies continuaram a acontecer, prova de que no era uma reunio de mdicos e, sim, de profissionais responsveis pela assistncia de uma determinada populao. Em muitos casos o generalista iniciou e continuou o tratamento. Desmistificando a idia de que aos loucos, o psiquiatra, a medicao. E quando a equipe foi recomposta pelo psiquiatra alguns generalistas ponderaram que no era preciso repassar o paciente para a psiquiatria: eles dariam conta de continuar conduzindo os casos. claro que isso no significa que a equipe pode ficar bem sem um psiquiatra. Constatou-se a melhoria da qualidade do servio com a presena deste profissional. Os generalistas ficam mais seguros para conduzir os casos, quando podem trocar informaes, orientaes e sugestes com esse profissional. E em muitos outros, a complexidade do caso pedia um acompanhamento mais criterioso, uma abordagem mais especfica, ou seja, a conduo do psiquiatra. Mas, nesse perodo de um ano, pouco se recorreu ao Cersam para esses pacientes acompanhados pelos generalistas e psiclogos, mostrando mais uma vez que loucura no cabe exclusivamente um saber. Aprendeu-se tambm que falas como paciente psiquitrico ou da sade mental s elucidam a excluso que, durante tantos anos, vitimou esses sujeitos. Que o louco tem um corpo e por vezes est a a causa do seu adoecimento, e que por isso no tem sentido segreg-lo a s tratar-se com psiclogos e psiquiatras. Descobriu-se o quanto um ACS pode contribuir no tratamento de um portador de sofrimento mental com seu interesse por ele, com visitas que, discutidas antes e depois com a Equipe de Sade Mental, no seriam invasivas,

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seriam uma presena tolervel para aqueles mais resistentes a irem ao Centro de Sade, acompanhando sua medicao, colhendo informaes com a famlia sobre o estado do paciente. O momento, hoje, de construo do caso. A inteno saber quem est por detrs daquele relato, o sujeito, sua histria, suas particularidades. O que um encontro com um profissional da sade mental, seja para tratar, orientar, acolher poder benefici-lo. E o trabalho conjunto extrapolou a construo de casos... Tentativas bem-sucedidas de grupos operativos com a participao do mdico generalista com algumas pacientes viciadas em benzodiazepnicos propiciaram um momento de reflexo sobre o remdio que buscavam de fato e para que mal. E os efeitos dessa bengala imaginria. O acolhimento compartilhado momento em que um profissional da Sade Mental com um enfermeiro da Equipe de Sade da Famlia entrevista um usurio que representa a demanda (dele ou do profissional) de tratar-se com um psiquiatra ou psiclogo. Algum que independente de dar incio a um tratamento ou no poderia de qualquer forma se beneficiar de uma escuta mais aprofundada. O que perguntar, quando se calar, o que valorizar na fala do outro foram saberes transmitidos muito mais no fazer do que por meio de teorizaes complexas e muitas vezes inalcanveis. A equipe tambm participa do colegiado gestor, da comisso local de sade, o que faz dela no um apndice, mas um grupo atuante nas questes relevantes da unidade que sabe de sua importncia e do papel que desempenha na integralidade das aes de sade. Fato esse decisivo para que os demais profissionais passassem a ver essa equipe como parceiros e no estrangeiros que teriam o poder de decidir sobre a oportunidade de algum estar em tratamento psicolgico ou psiquitrico ou no... Isso fez toda a diferena!!!

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UMA CLNICA POSSVEL EM SADE MENTAL Maria Auxiliadora Barros Morais*


O correr da vida embrulha tudo: a vida assim: esquenta e esfria, aperta e da afrouxa, sossega e depois desinquieta: o que ela quer da gente coragem. (Guimares Rosa Grande Serto Veredas)

Em tempos to difceis, alegra-me poder falar do desejo que sustenta um trabalho e tambm de esperana, no sentido que nos ensina Snia Viegas: Ter esperana apostar em algum ou em algo, mesmo sem previso objetiva possvel de que o que esperamos acontecer. H 16 anos, estou na Prefeitura de Belo Horizonte trabalhando na sua maior regional a Noroeste , desde o incio numa Unidade Bsica de grande complexidade o Centro de Sade Jardim Montanhs e, h 4 anos tambm no CERSAM do mesmo Distrito Sanitrio. Durante todo este tempo, tive oportunidade de acolher centenas, milhares de pessoas cada uma trazendo sua singularidade. Tenho, portanto, experincia em Sade Mental desde antes da implantao do Programa de Sade da Famlia, cuja estratgia de atendimento trouxe mudanas em nossa prtica clnica. Hoje, os Centros de Sade esto estruturados em equipes constitudas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes de sade que atendem famlias de determinada rea de abrangncia e tm a Sade Mental como apoio matricial. No mesmo barco, na mesma Rede, estamos todos: Centros de Sade, CERSAM, Centros de Convivncia e CERSAMi. O que nos torna parceiros a constante tessitura desta Rede, ou seja, toda uma linha de cuidados para nossos pacientes, que culmina no que chamamos de Projeto Teraputico. Qual a clnica possvel nesta travessia mar adentro? Atualmente, ns, profissionais da Sade Mental, temos trabalhado com as Equipes do Programa de Sade da Famlia numa delicada e rica construo, que implica em abrirmos mo da arrogncia, da hegemonia de um saber sobre os demais e numa aposta na parceria interdisciplinar. Nossa microrea constituda de trs Centros de Sade: Jardim
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Psicloga do Centro de Sade Jardim Montanhs e CERSAM Noroeste.

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Montanhs, So Jos e Jardim Alvorada, com 2 Equipes de Sade Mental compostas de quatro psiclogos e uma assistente social. H mais de dois anos no contamos com a presena do profissional psiquiatra, o que no tem impedido a discusso e conduo de casos e nem tem resultado em mais encaminhamentos dos mesmos ao CERSAM, pelo contrrio, no momento, verificamos que esta microrea tem o menor nmero de pacientes em permanncia-dia.1 Os profissionais do Programa de Sade da Famlia tm sustentado o acompanhamento de casos e, quando necessrio, tm referenciado os mesmos s equipes de Sade Mental, com encaminhamentos adequados e precisos. Os generalistas e enfermeiros, particularmente os que pertencem ao Centro de Sade Jardim Alvorada, tm participado ativamente das reunies de microrea e das supervises clnicas, o que tem possibilitado uma interlocuo fecunda e uma relao de mtua confiana. O que nos sustenta o nosso desejo, para alm da burocracia, do maior ou menor empenho de gerncias, da organizao de agendas, de reunies marcadas para o ano em curso. Procuramos oferecer a quem nos procura uma escuta do mal-estar que o traz a ns. Ainda que seja mais uma mulher, entre tantas, na maioria das vezes, donas-de-casa insatisfeitas com sua vida, queremos tornar possvel o aparecimento de sua singularidade. Entendemos que nossa funo no corrigir, adaptar ou consolar, pois no pretendemos anestesiar a dor que vem da alma, mas permitir que o sujeito entre em contato com ela, a fim de produzir algo novo. No oferecemos a cura no sentido de supresso de sintomas, no prometemos e nem damos garantia, a no ser a de sustentarmos uma escuta que possibilite ao outro encontrar sadas, viver de modo mais criativo, construir, afinal, um sentido para sua vida. A cura um conceito discutvel, quando se trata da dimenso psquica. Ela significa muito mais aprender a lidar com problemas do que querer resolvlos de forma definitiva. (Inez Lemos) Parece-me, ento, ser possvel uma clnica de Sade Mental que a da escuta de cada um, o que no exclusividade dos profissionais psi, mas de todos os que acolhem algum que est sofrendo ou que demande algo. Trata-se de uma clnica a ser inventada a cada dia, a cada acolhimento, que no se deixa engolir pela voracidade da demanda pblica, sobretudo de medicao, mas que tem como direo de tratamento o rigor de uma tica que se dispe a escutar o caso a caso.
Este texto foi escrito em maro de 2007, em momento anterior chegada do novo psiquiatra no Centro de Sade Jardim Montanhs.
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Portanto, fundamental sairmos do automatismo, do imperativo da pressa e da resolutividade e nos abrirmos para o indito, contemplando a radical alteridade do outro. necessrio, cada vez mais, qualificarmos nossa escuta, fazendo da demanda que no cessa uma pergunta do sujeito sobre si mesmo. Em nosso horizonte, colocamos uma ateno bsica em que todos os profissionais se apropriem da Sade Mental; que a loucura possa transitar entre ns, que a tristeza no seja chamada de depresso, que os lutos sejam vividos sem medicao e que aqueles de quem cuidamos tornem-se responsveis pelo seu prprio destino. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial e outros escritos. So Paulo: Hucitec, 1999. A CONDUO do Tratamento em Sade Mental. SIRIMIM, jan./abr. de 2004. DISPOSITIVOS de Tratamento em Sade Mental na Rede Pblica: Construindo um Projeto (Ncleo Pr-Formao e Pesquisa do CERSAM Barreiro) - Gesto 1995 VASCONCELOS, Rosa Maria. Referncias... Um tear na rede. SIRIMIM , out./ dez. 2005. LEMOS, Inez. A dor que vem da alma. Estado de Minas, Caderno Pensar, 6 maio 2006. VIEGAS, Snia. Carta s filhas. Belo Horizonte, fev. 1983. CARVALHO, Frederico Zeymer Feu de. A clnica do CERSAM (texto redigido por ocasio do primeiro aniversrio do CERSAM Leste de Belo Horizonte). Metipol, Belo Horizonte, v. 1, n. 1, 1998. ROSA, Joo Guimares. Grande serto veredas. 32. imp., So Paulo: Nova Fronteira, 1988.

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PSF E SADE MENTAL: COMPARTILHANDO HISTRIAS

Rosnia Aparecida da Silva*

No nosso dia-a-dia no Centro de Sade, deparamo-nos com toda sorte de queixas, demandas e necessidades. Com a D. Maria, que vem controlar sua presso, vem a solicitao de receita de Diazepan, que faz uso h mais de 20 anos, e j nem se lembra mais porque comeou; com o Sr. Jos, que vem procurar um pouco de alvio para sua falta de ar, vem o pedido desesperado de ajuda para dormir, coisa que, segundo ele, j nem sabe o que faz tempo; com a Sra. Imaculada, que h 2 dias perdeu o filho matado a tiros, por engano, ele tinha acabado de sair da escola, noitinha, e foi confundido com um outro sujeito, na frente do Posto, vem o desespero, a agonia, a tristeza e a inconformidade que nenhuma letra ser capaz de descrever e definir; com a D. Josefina, preocupada com o seu diabetes que no tem jeito, dotora, desse acar no sangue baixar, acho que isso coisa posta, vem o desalento de ter sido abandonada jovem ainda, por quem foi o primeiro grande amor da sua vida, com os filhos todos pequenos pra criar, sozinha, com a fora e o suor do seu corpo apenas, que reclama eu nunca fui amada na vida..., e que apesar de tudo, ainda espera viver um grande amor quero me casar na igreja, com vu, grinalda e tudo..; com a D. Terezinha vem as lgrimas e a confidncia de ter sido abandonada pelos filhos, est morando sozinha, j bem idosa, com dificuldade pra andar e cuidar de si prpria, estou mngua ... a gente fica doida pros filhos crescerem, e quando eles crescem e vo embora uma saudade... e de seus olhos caem alguns pingos salgados de amargura e de solido; com o Josivaldo, moo ainda, na cadeira de rodas, desde o incio da sua mocidade, foi tiro, dotora,..... dos 22 amigos que tinha de criana, s dois viraram trabalhador, o resto tudo bandido, vem a denncia da falta de condies bsicas para sobrevivncia na qual vivem muitos e desabafa que jovens aos 12, 13 ou 14 anos, mesmo de famlias com firmes princpios ticos e morais, em um ambiente de criminalidade e misria,
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Mdica Generalista do Centro de Sade Pedreira Prado Lopes.

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ausncia de muito do que primordial para uma vida de cidadania, muito dificilmente no seriam seduzidos pelo crime; com a D. Marcilene vem dores mltiplas, di tudo, da pontinha do p ao final do fio do cabelo, vem as dores do corpo para dar visibilidade s dores da vida; e vem tambm aquela moa gritando, dizendo alto que esto querendo mat-la, que ela est ouvindo vozes dizendo isso. Ela olha para os que esperam na recepo e esboa investir-se contra eles porque a esto olhando, e ela chora, e ao mesmo tempo ri, e quer rasgar papis da mesa, e diz que a polcia invadiu sua casa, e ela est inconformada, e vem dividir a sua dor conosco, a dor que a descompensou, a dor que a desatinou e tambm vem o que implora essa cachaa t acabando com a minha vida, com o meu emprego, a minha famlia, me d um remdio para tirar este maldito vcio...eu j no agento mais, j fiz de tudo...mas no tenho foras pra parar. E so tantas dores, tantos pedidos de ajuda, tantas demandas para as quais no sabemos, nem de longe, onde encontrar sadas; mas tambm no precisa, muitos j sabem da sua misso de encontrar os prprios caminhos, eles querem ser ouvidos, compartilhar vivncias, experincias, histrias. No fundo, eles querem ser tratados como gente, pessoas completas, que sentem dor na carne e na alma tambm, eles querem, alm da receita que muitas vezes lhes fazem calar a boca para encurtar a consulta porque a fila est grande ou preciso cumprir uma produo, uma oportunidade de se expressarem enquanto cidados, gente de direito e desejos. Naturalmente os assuntos da sade mental misturam-se rotina e prtica da equipe. Mesmo que algum no esteja enxergando, no goste ou no queira, a integrao sade mental e sade da famlia vem acontecendo, sorrateiramente, na rea de abrangncia, no nosso encontro dirio com o usurio, que teima em nos dizer todo dia, que corpo, mente e alma no existem separados, que no tem como tratar das suas partes sem considerar e dar ouvidos a esse todo, que ele, pessoa inteira, e que insiste em se pronunciar, em pedir ajuda para os vrios trabalhadores da sade, que consigo e a comunidade so responsveis pela sade dele. Ns, profissionais do Centro de Sade Pedreira Prado Lopes, no obstante nossa necessidade diuturna de aperfeioamento, caracterstica de qualquer ser humano no alienado no seu tempo, temos nos esforado para acolher com dignidade e humanizao as pessoas que nos procuram, cada um cumprindo seu papel, obviamente, com envolvimento diferenciado, ditado pelas afinidades e o que cada qual est disposto e pode doar de si. Um elo companheiro e acalentador tem sido a assistente social da unidade, aberta s necessidades de escuta e afeto dos usurios e nossas, pois nos deliciamos, mas tambm sofremos com o nosso fazer em sade. Trabalhamos na perspectiva de oferecer pessoa o cuidado que ela

PSF E SADE MENTAL: COMPARTILHANDO HISTRIAS

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necessita, seja no mbito do Centro de Sade e das nossas competncias ou extramuros, acionando o trabalho de outros atores da rede de sade e de ajuda, porque concebemos rede como suporte para o usurio e para o trabalhador, envolvendo outros parceiros, algumas vezes at de outros setores. Temos conseguido, apesar de alguns dissabores, dividir responsabilidades, discutir caminhos e projetos teraputicos coletivamente, dentro e fora da unidade. Estamos inseridos em um modelo de referenciamento de trs Centros de Sade para uma Equipe de Sade Mental, composta por um psiquiatra, quase sempre sem lotao, e duas psiclogas, que muito tm contribudo no nosso aprenderfazer em servio. A lacuna do psiquiatra da Equipe de Sade Mental de referncia, algumas vezes insubstituvel, tem sido solidariamente preenchida pela parceria com muitos profissionais do CERSAM, aqui tambm com o papel de atender prioritariamente s crises e aos casos graves. Eles tm-se desdobrado, para juntamente conosco, medida do possvel, construirmos alguns dos laos imprescindveis desta rede. Seja por telefone, por discusses presenciais de casos no CERSAM ou em nossa unidade de Sade, ou por visitas domiciliares envolvendo as Equipes do Sade da Famlia e da Sade Mental, estamos construindo, no exerccio de nossas atividades, um saber que se qualifica e amplia a cada dia, na perspectiva nica e coletiva de atender melhor o nosso usurio. Obviamente, h muitas faltas, muitas ausncias, muitos caminhos por percorrer, muitas parcerias a serem fortalecidas, construdas, muita gente ainda a ser envolvida, muitos de ns a serem esculpidos, brotados, crescidos, muitas arestas a serem acertadas. Em nenhum caminho h s flores. O desafio maior roar de dentro de ns possveis espinhos do no-querer, do no se envolver, do no se implicar, do no se dispor em construir juntos e, principalmente, o da desesperana. E seguir viagem....

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INTEGRAO DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA COM O PROGRAMA DE SADE MENTAL EM UM CENTRO DE SADE DE BELO HORIZONTE

Guilherme Cunha Ribeiro* Andria Maria Ribeiro Alonso** Maria Aparecida das Graas Pedroso Pinto*** Slvia Catarina Patrocnio de Oliveira****

INTRODUO Iniciamos nossa reflexo sobre a integrao entre os Programas de Sade da Famlia (PSF) e de Sade Mental (PSM) lembrando que, na histria, a loucura era considerada como o estranho, o desconhecido. Freqentemente, os loucos eram asilados e segregados, o que conduziu formao dos manicmios, instituies que tinham mais por objetivo a excluso do que o tratamento, com os loucos tomados como o suporte visvel do mal. O progresso cientfico nos tratamentos psiquitricos foram acompanhados, principalmente nas ltimas dcadas do sculo XX, do intenso trabalho de incluir os portadores de sofrimento mental na sociedade. Os programas de desospitalizao e uma viso do doente mental como sujeito em sua comunidade e no como objeto de excluso esto associados Reforma Psiquitrica, movimento ainda em andamento. A orientao de oferecer o atendimento aos portadores de sofrimento mental prximo ao local de residncia dos usurios, dando continuidade ao programa de desospitalizao, nos conduz a criar novas formas de atendimento. A partir da, a integrao entre as equipes do PSF e de Sade Mental em um
Psiquiatra do CS Santa Ins, Psicanalista membro correspondente da Escola Brasileira de Psicanlise, seo Minas Gerais. ** Gerente do Centro de Sade Santa Ins. *** Psicloga do CS Santa Ins. **** Mdica generalista do Programa de Sade da Famlia do CS Santa Ins.
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Centro de Sade se tornou um dos mecanismos que podero viabilizar o atendimento de qualidade em sade mental. Para descrevermos nossa experincia de integrao entre PSF e PSM na ateno bsica sade interessante situarmos caractersticas demogrficas situacionais da rea de abrangncia onde atuamos. A regio Leste de Belo Horizonte se caracteriza pela existncia de grandes diferenas na situao socioeconmica e educacional da sua populao. Convivem nessa regio realidades sociais que se aproximam s condies de vida da populao da Blgica e, tambm, realidades sociais nas quais a populao vive privaes socioeconmicas e educacionais semelhantes do Norte da frica. O bairro Santa Ins considerado de classe mdia, com cerca de 14 mil habitantes. Quando aplicamos os critrios de risco populao da rea de abrangncia do Centro de Sade Santa Ins (CSSI), encontramos 35% da mesma em situao socioeconmica de mdio risco, os outros 65% esto em situao de baixo risco. Observa-se grande nmero de idosos, representando 25 a 30% da populao da rea de abrangncia. HISTRICO O PSF foi implantado no CSSI em 2002, quando foram designadas duas Equipes de Sade da Famlia (ESF) para atuarem nas reas de populao de mdio risco social. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) j havia sido implantado no CSSI desde 2001. A populao de baixo risco social continuou sendo atendida no CSSI pelos profissionais da unidade que no haviam aderido ao PSF e tambm pelos profissionais do PSF, contudo, fora de uma relao de responsabilizao. No final de 2003 e incio de 2004, esta incmoda situao acabou, quando o PSF foi estendido a toda a populao da rea de abrangncia. As duas equipes iniciais se reorganizaram para atender 100% da rea de abrangncia do CSSI. Assim toda a assistncia bsica sade passou a ser realizada pela estratgia do PSF, tendo como apoio uma equipe composta por dois pediatras, um clnico, um ginecologista com atuao completa e outro com meio horrio, uma enfermeira, seis auxiliares de enfermagem, dois auxiliares administrativos e uma Equipe de Sade Mental composta por um psiquiatra e uma psicloga, uma equipe de sade bucal composta por um dentista e uma auxiliar de higiene dental, e a gerente da unidade. O PSF E A COMUNIDADE O PSF, desde seu incio, contou com o apoio irrestrito da comunidade por meio das associaes e instituies que atuam na rea de abrangncia do CSSI. A populao j se fazia representar na unidade de sade por meio da

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comisso local de sade, que se tornou mais forte com a implantao do PSF. A populao da rea de abrangncia muito exigente, com grande capacidade de reivindicao, porm muito receptiva e sempre atende prontamente a todos os chamados do CSSI. O CSSI tem uma grande credibilidade na sua comunidade. Um exemplo pode ser dado quando analisamos os pacientes acamados e domiciliados, apesar de 50% dos mesmos possurem convnios de sade, eles no abrem mo do atendimento realizado pelas ESF e pelos profissionais do Centro de Sade. INCIO DA INTEGRAO PSF E PSM Com a implantao do PSF passamos a conhecer melhor nosso usurio, no seu cotidiano e na sua famlia. Os usurios passaram a ser atendidos percebendo-se melhor suas dificuldades e angstias. Em 2003, os profissionais do PSF j sentiam uma necessidade de fazer uma integrao maior com a Equipe Sade Mental. Obedecendo orientao da Secretaria Municipal de Sade (SMS) foi iniciado o processo de integrao. A Equipe de Sade Mental recebe os casos encaminhados pelos profissionais da unidade de sade, casos egressos de instituies psiquitricas e casos encaminhados pelos CERSAMs. A orientao da Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade para o trabalho dessas equipes em unidades bsicas de privilegiar os casos de psicose e de neuroses graves. A equipe do PSF recebe todo o tipo de demanda de atendimento a partir da populao e procura filtrar quais os casos sero encaminhados para a Equipe de Sade Mental. Ficou claro durante as reunies que uma parcela da populao, que tem queixas relacionadas sade mental, j chega unidade de sade solicitando uma medicao especfica, em geral uma medicao antidepressiva ou um ansioltico e hipntico. Outra parcela da populao apresenta queixas que conduzem aos diagnsticos de distrbios ou doenas mentais, dados pela equipe do PSF. Cabe equipe do PSF decidir se encaminha para a Equipe de Sade Mental ou se assume a responsabilidade de tratar esses casos. Constatou-se que as duas opes conduziam a entraves que no resolviam o problema da demanda excessiva. Encaminhar para a Sade Mental os casos que no se enquadravam naqueles que deveriam ser privilegiados, seja para a psicologia ou para a psiquiatria, gerava uma tendncia a psicologizar ou psiquiatrizar as queixas, normatizando o sintoma de acordo com os critrios burocrticos de diagnstico, que encontram seu melhor exemplo nos manuais diagnsticos baseados no DSM e no CID. A resposta simples da demanda por parte da equipe do PSF, utilizando esses manuais diagnsticos, conduziu ao excesso de medicaes prescritas e, naturalmente, a um aumento da demanda, pois os usurios reconheciam ali a possibilidade de resposta a seu pedido.

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Para lidar com os entraves surgidos, organizamos o trabalho de integrao por meio de reunies para discusso de casos de pacientes portadores de sofrimento mental. Essa era, inicialmente, a principal forma de integrao, sem protocolos e metas definidas pelos programas. Com o tempo surgiram questes relacionadas aos profissionais e as angstias e dificuldades de lidar com o sofrimento mental. Outras demandas surgidas a partir do atendimento foram colocadas pelos profissionais do PSF, demandas essas acolhidas pela Equipe de Sade Mental. Um dos principais problemas existentes por parte dos usurios foi a demanda abusiva de medicaes com tranqilizantes. Durante o nosso percurso tambm se observou grande dificuldade de se lidar com os familiares dos acometidos pelo sofrimento mental. De acordo com os problemas surgidos foram selecionados textos para discusso, alm da produo de textos pelas prprias equipes. PROTOCOLO X SUBJETIVIDADE As equipes do PSF e de SM tm um potencial agregado de vrios saberes que devem ser compartilhados pela busca do conhecimento no protocolizado, pois o uso do protocolo tem como linha de trabalho o alcance de metas, diferente dos objetivos visados no nosso trabalho. Buscamos durante todo o tempo a apropriao do saber que poderia gerar transformao. A partir dessa idia, os espaos que foram criados para efetivarmos encontros entre as equipes de PSF e SM permitiram o surgimento de algum aprendizado. Durante o trabalho foi percebida a angstia vivida pelos profissionais, especialmente ao trabalhar com o acolhimento. Percebemos a necessidade de estudar a demanda, conhec-la de forma diferenciada, no uniformizada pelos protocolos que possam orientar o atendimento. Os protocolos buscam produzir uma igualdade entre os usurios, sem levar em conta a subjetividade, e disso resulta uma verdade que s pode ser parcial. Dessa verdade produzida pelos protocolos na forma de diagnsticos que definem condutas, resultam a excluso subjetiva. Devemos lembrar que, alm das igualdades relacionadas s doenas, fundamental levar em conta a particularidade de cada sujeito. Ao reduzir os usurios s suas doenas, rotula-se o usurio como doente, o que leva a um aumento da demanda do mesmo aos servios de sade, para tratamentos cada vez mais complexos, de ltima gerao, que com freqncia so solicitados sem critrios. No nosso trabalho buscamos os saberes que possibilitassem a produo de vida, para que o usurio pudesse se ver alm da doena. Ficou evidente que uma escuta ampliada, levando em conta no apenas a queixa ou a doena, mas, sim, a vida do usurio e sua relao com as equipes de atendimento, facilitou o ganho de autonomia pelo usurio e o lidar com a doena

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de forma mais produtiva. ELEMENTOS TERICOS QUE SUSTENTAM A INTEGRAO A partir da orientao de realizar a integrao entre as equipes do PSF e de Sade Mental, buscamos um ponto terico que pudesse nos orientar. Aps a avaliao de como a interao j ocorria e de quais suas caractersticas, foi possvel escolher a demanda como o tema mais apropriado para ser o vis do trabalho, pois ela est presente em todas as atividades do Centro de Sade. Partimos do pressuposto de que quando um usurio demanda alguma coisa, uma medicao, um pedido de cura ou alvio, enfim, quando ele se dirige ao Centro de Sade com uma demanda, essa demanda est articulada com o saber. O paciente procura o profissional que tem uma resposta para lhe dar, sobre seu corpo, sobre seu sofrimento, uma resposta sobre o mal que ele apresenta. Para estudar essa demanda de saber que o usurio dirige ao profissional, advogamos que necessrio que haja uma reapropriao de saber. Vejamos como isso pode ocorrer. MODOS DE APROPRIAO DO CONHECIMENTO Para sustentar a nossa proposio de trabalho, procuramos estudar o tema dos modos de apropriao do conhecimento, para favorecer a compreenso do processo. Encontramos em Zizek (2005, p. 194), em uma referncia a Lacan, a distino de modalidades de apropriao do saber: 1. o conhecimento prtico, do arteso, do criado, que poderia tambm ser chamado de teoria desinteressada; 2. o conhecimento que transformado e reapropriado pelo mestre, que ocorre numa dependncia da relao entre mestre e aprendiz/pupilo, nesse conhecimento h o pressuposto de uma relao de transferncia de amor; 3. o conhecimento moderno, cientfico, que no baseado na figura de um mestre e encontrado em manuais impessoais e no equipamento tcnico, a princpio acessvel a todos; 4. o conhecimento burocrtico, que o processo de registro, de catalogar tudo o que existe (ou que deveria existir), de arquivar. Na rea da sade pode-se circular por todas as modalidades de apropriao do saber, cada profissional pode saber o momento de usar cada um deles. No entanto, fundamental reconhecer que, na atualidade, h o predomnio da utilizao do saber cientfico. Na verdade, isso se deu a partir de um longo processo de evoluo das prticas na rea da sade. O predomnio da cincia decorre de processos que iniciaram na era do

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iluminismo e atinge o auge nos nossos tempos. Hoje, estamos nos tempos de elevao dos objetos produzidos pela cincia ao pice da sociedade (JA, 2005). Uma das conseqncias desse predomnio a tendncia para transformar os profissionais ligados sade em mero aplicadores de manuais tcnicos, que produzem o seu saber de forma absolutamente impessoal. Os profissionais da rea de sade so convidados a aplicar esse saber sobre os objetos dessa mesma forma, impessoal e, freqentemente, o fazem sem nenhuma crtica. O saber cientfico est disponvel a todos e possvel verificar isso na disponibilidade de informaes sobre a sade na mdia e de como os profissionais so, a todo momento, defrontados diante de demandas que so estimuladas pelo discurso da cincia. Com freqncia, em nosso meio, como j foi falado, um paciente demanda uma medicao manipulada para o tratamento de depresso. O profissional que responder essa demanda utilizando os manuais de diagnsticos que se orientam pelo DSM ou pelo CID, no encontra outra sada a no ser responder demanda do paciente. Essa forma de resposta demanda, que leva em conta somente os saberes cientfico e burocrtico, no leva produo de nenhum saber subjetivo pelos personagens. No se levou em conta a transferncia como amor ao saber e, principalmente, no houve nenhuma reapropriao de saber pelo mestre. O que chamamos de transferncia o que est subjacente a uma demanda por parte do paciente. O que o paciente demanda uma resposta a uma questo e est implcito que o que o paciente quer o saber do profissional. Quando o paciente ama o profissional que o atende, este um amor de transferncia, um amor ao saber. Porquanto que o amor de transferncia seja um amor verdadeiro, como nos ensinou Freud, necessrio fazer um uso adequado dele. O TRABALHO DO PROFISSIONAL DE SADE E A POSSIBILIDADE DA REAPROPRIAO DO SABER Devemos levar em conta a possibilidade de um profissional de sade circular entre as formas de conhecimento. Utilizar a reapropriao do saber pelo mestre, a forma de conhecimento que leva em conta a relao entre o mestre e o pupilo/aprendiz, pode abrir as possibilidades no momento de responder a uma demanda. A dialtica hegeliana,1 includa nessa forma de saber, leva em conta
A distino entre o senhor (mestre/amo) e o servo (aprendiz/pupilo), com sua conseqente dialtica, nasce a partir da considerao de que o senhor arriscou o seu ser fsico na luta e, na vitria, tornou-se efetivamente o senhor. O servo teve medo da morte e, na derrota, para salvar a vida fsica, aceitou a condio de escravido e tornou-se como que uma coisa dependente do senhor. O senhor usa o servo e o faz trabalhar para si, limitandose a desfrutar das coisas que o servo faz para ele.
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que o detentor do saber o pupilo/aprendiz, que trabalha em resposta ordem do mestre. Este, por sua vez, nada sabe, apenas ordena. Entre o pupilo e o mestre h uma relao de transferncia de amor e quando se leva em conta a transferncia de amor, que amor ao saber, abre-se a possibilidade de alguma reapropriao do saber. O mestre perdeu a possibilidade de dialetizar e se tornou dependente das coisas e de seu pupilo, poder ento se reapropriar de algum saber. Essa possibilidade de reapropriao de saber tem efeitos de subjetividade nos parceiros dessa relao. O profissional de sade, que trabalha como um escravo para responder a uma ordem de seu mestre inconsciente e tambm s ordens e orientaes que existem na realidade social e de trabalho que ele est inserido s conseguir escapar do chamado estresse se permitir alguma reapropriao de saber em sua atividade. A utilizao dos saberes prontos da cincia e dos protocolos burocrticos levam ao cansao excessivo do trabalho escravo, s reclamaes contra um mestre impiedoso, que o faz trabalhar sem cessar. Esse mestre est personalizado pelas instituies nas quais os profissionais trabalham. Para abrir espao ao saber necessrio que haja um manejo clnico no momento de responder demanda do paciente. a partir de um certo silncio, ou de uma no-resposta imediata demanda, que se abre a possibilidade de produo daquilo que chamamos de um efeito subjetivo, que sobrevm quando o paciente comea a falar. No apenas queixar, mas falar daquilo que lhe incomoda, dos significantes que orientam sua vida e de como ele se posiciona diante desses significantes. A partir da produo desses significantes, dessas palavras, que se torna possvel a construo da relao transferencial, que pode ser entendida como a percepo, por parte do paciente, que o profissional que o atende carrega em si algumas caractersticas que so as mesmas que o paciente identifica naquelas pessoas que fazem parte de sua vida privada. Como conseqncia, o paciente dirige ao profissional os mesmos afetos que ele dirige aos seus, amor, dio, indiferena... A transferncia desses afetos deve ser entendida como amor ao saber. o fato de o profissional supostamente saber algo sobre o paciente que permite a existncia da transferncia. necessrio zelar pela manuteno dessa transferncia
A partir dessa relao desenvolve-se um movimento dialtico que acaba por levar subverso dos papis. O senhor acaba por se tornar dependente das coisas, ao invs de independente, como era, porque desaprende a fazer tudo o que o servo faz, ao passo que o servo acaba por se tornar independente das coisas, fazendo-as. Ademais, o senhor no pode se realizar plenamente como autoconscincia, porque o escravo, reduzido a coisa, no pode representar o plo dialtico com o qual o senhor possa se confrontar adequadamente. O escravo tem, ao contrrio, no senhor o seu plo dialtico tal que lhe permite reconhecer nele a conscincia, porque a conscincia do senhor a que comanda, enquanto o servo faz o que o senhor ordena. Assim, Hegel identifica perfeitamente o poder dialtico que deriva do trabalho.

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e isso s possvel bancando esse jogo, ou seja, mantendo-se como quem sabe alguma coisa preciosa do prprio paciente. O reconhecimento da transferncia como amor ao saber pode vir a substituir a vaga preocupao dos profissionais, principalmente mdicos, com a relao entre os profissionais e os pacientes. As tentativas de apropriao desse tema sempre caem em uma armadilha, que a da intersubjetividade, ou seja, o profissional como ponto de identificao para o paciente. Essa identificao visa essencialmente a sustentao de uma orientao prescrita pelo profissional e qualquer posio do paciente que no seja a aceitao dessa prescrio tida como uma resistncia ao tratamento. Reconhecer a transferncia que o paciente dirige ao profissional como amor ao saber permite uma sada para esse impasse. Pelo menos um dos dois parceiros nessa empreitada supostamente sabe algo que o outro no sabe, isso que permite uma dessimetria essencial nessa relao, e que possibilita uma reapropriao do saber pelo mestre. Isso pode ser feito por meio de avaliao que indique a melhor resposta a ser dada ao paciente. Veremos frente que nem sempre aquilo que o paciente pede na demanda o que ele deseja, e responder ao que ele pede nem sempre o mais adequado para um tratamento. A uma demanda de prescrio de um antidepressivo, por exemplo, possvel abrir um espao para a fala do paciente, que poder se apropriar de quais so as causas daquele afeto depressivo. A no-aceitao imediata da demanda abre a possibilidade para a fala produzir seus efeitos. Com muita freqncia, durante o nosso trabalho, essa nova apropriao de saber permitiu uma suspenso da demanda por parte do paciente que, por sua vez, pode reencontrar uma forma de lidar com seus afetos e tristezas que no o simples pedido de alvio. A partir da possibilidade de elaborao dos sintomas por parte do paciente no exclui a utilizao dos recursos tcnicos e cientficos, como a medicao. Ela pode ser utilizada de outra forma que no a mera aplicao de uma etapa de um protocolo dito cientfico, mas como uma substncia que um profissional escolheu como adequada para o paciente, ou seja, respeitando uma transferncia de saber. O resultado dessa operao vem em efeitos de subjetividade, tanto do lado do paciente quanto do profissional. , portanto, fundamental caminhar na direo de reconhecer a existncia da transferncia na relao entre o usurio que demanda e o profissional que se encontra no lugar de responder a essa demanda. No se pode abrir mo do conhecimento cientfico na aplicao da prtica de cada profisso. No entanto, observamos um forte vis cientfico nas prticas que envolvem o conhecimento, e isso principalmente na rea da

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sade. A excluso do saber, que pode ser reapropriado pelo mestre, impede uma relao de transferncia que pressupe o amor ao saber. A utilizao do saber na forma burocrtica, na forma moderna ou cientfica e mesmo na forma prtica ou desinteressada, sem levar em conta a possibilidade de reapropriao do saber pelo mestre, sem levar em conta a transferncia como amor ao saber, conduz a uma resposta automtica demanda, o que leva a uma realimentao da mesma. A DEMANDA SE CONSTITUI COMO DEMANDA DE RECONHECIMENTO Passamos ento a trabalhar a noo de demanda, que foi eleito como o n a ser desatado, como o problema que mereceu nossa ateno durante o processo de integrao. Ao eleger esse problema ele passou a ser o tema que nos orientou. Durante nosso trabalho buscamos na Psicanlise os elementos para estud-la. Inicialmente, veremos como Lacan avaliou a possibilidade de um mdico responder a demanda de cura que vem do paciente. No texto O lugar da psicanlise na medicina, Lacan trata das expectativas do paciente, conscientes e inconscientes, dizendo: Quando o doente enviado ao mdico ou quando o aborda, no digam que ele espera pura e simplesmente a cura. Ele pe o mdico prova de tir-lo de sua condio de doente, o que totalmente diferente, pois isso pode implicar que ele est totalmente preso idia de conserv-la. Ele vem, s vezes, nos pedir para autentic-lo como doente. Em muitos outros casos ele vem pedir, do modo mais manifesto, que vocs o preservem em sua doena, que o tratem da maneira que lhe convm, ou seja, aquela que lhe permitir continuar a ser um doente bem instalado em sua doena. Nesse mesmo texto ele ir apontar qual a possibilidade do mdico resgatar uma posio tradicional, onde ele gozava de respeito: no registro do modo de resposta demanda que est a chance de sobrevivncia da posio propriamente mdica. (LACAN, 2001, p. 8) Essas assertivas mostram quais so as dificuldades que precisam ser enfrentadas a cada demanda de cura, ou como nos aponta Lacan, a cada colocao em prova da habilidade do profissional em curar. Devemos levar em considerao as mudanas ocorridas com a democratizao e a ampliao do acesso aos servios de sade que ocorrem nas sociedades modernas. Por um lado, verificam-se os

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avanos dos Estados democrticos e das conquistas populares, que resultaram em um maior acesso da populao aos servios de sade, alm da democratizao dos prprios servios que, deixando de ser mdico-centrados, passaram a refletir a evoluo da sociedade com o fortalecimento dos vrios profissionais da rea de sade. Por outro lado, observa-se que os servios de sade esto cada vez mais estruturados nos saberes da cincia e nos saberes burocrticos dos protocolos, resultado dos discursos vigentes em nossa sociedade e da disseminao dos protocolos de avaliao, to caros s sociedades globalizadas. Os progressos cientficos trouxeram um grande benefcio para a sade da populao e no podem ser deixados de lado na construo de servios de sade pblica que pretendem ser de qualidade. No entanto, fundamental considerar que, como dissemos sobre o saber cientfico, a cincia impessoal, no depende de relaes transferenciais e disponvel a todos os usurios. A mdia e os servios de sade pblica discutem abertamente sobre as opes de exames, medicaes, aparelhos, enfim, da tecnologia de sade que esto mais ou menos disponveis em uma sociedade democrtica e pluralista como a nossa. Quando um paciente procura uma unidade de sade, ele j vem informado pela mdia, pela cincia e pelos servios de sade pblica, e em sua demanda ele expressa o seu interesse em participar expressamente daquilo que ele tem direito como cidado da sociedade democrtica. Demanda-se de tudo, demanda-se a ltima e mais moderna vacina, demanda-se o exame radiolgico mais colorido, demanda-se a felicidade propagada pelas plulas e demanda-se at mesmo a cura de doenas. Afinal de contas, quem ir aceitar morrer, com uma cincia to evoluda disponvel a todos? Anteriormente, o mdico era aquele que detinha o respeito e o saber, esses eram os objetos por trs das demandas de cura. No entanto, agora o atendimento em sade pblica no mais centrado no mdico, h a equipe de sade que engloba vrios profissionais e h a necessidade de integrao dentro da equipe, para que todos caminhem com alguns pontos de amarrao que sejam comuns a todos. Hoje, o mdico um dos atores da promoo de sade e luta contra a doena, participante da construo de um sistema de sade democratizado. NA INTEGRAO, O SABER SOBRE A DEMANDA O NOSSO OBJETO DE TRABALHO O objeto de trabalho na integrao entre as equipes o saber. Saber como lidar com a demanda, saber como lidar com os progressos da cincia e como escapar das armadilhas dos protocolos, que nada querem saber. Saber como lidar com as demanda do usurio. Voltando ao que falamos ao estudar as modalidades do conhecimento, lidar com o saber se permitir circular nos modos

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de apropriao do conhecimento e, principalmente, permitir uma reapropriao do saber a partir do mestre. Volta-se afirmao de Lacan: Ele pe o mdico prova de tir-lo de sua condio de doente, o que totalmente diferente, pois isso pode implicar que ele est totalmente preso idia de conserv-la. Essa afirmao diz explicitamente que por trs do pedido do paciente, seja ele qual for, h inconscientemente o desejo de ser reconhecido como doente ou at mesmo o desejo de se manter doente. Nada mais difcil de ser assimilado se persistirmos em utilizar apenas os conhecimentos cientficos ou burocrticos dos manuais tcnicos e dos protocolos. Certamente outros saberes podero lanar alguma luz sobre essa afirmao. A DEMANDA SEGUNDO LACAN Para tentar entender o que a demanda, vamos de encontro ao conhecimento produzido por Lacan, naquele que chamado de seu 1 ensino. Nos anos 50, do sculo XX, Lacan realizava a sua releitura da obra de Freud e, para tanto, incluiu outras reas de saber. Lacan recorreu aos conceitos de significante e significado, que provinham da teoria da lingstica de Ferdinand de Saussure. Na lingstica, o significante a imagem sonora que suporta um significado. Lacan inverteu as posies dos elementos (S/s), passando o significado a suportar o significante, com uma barreira que resistente significao, separando os elementos. Essa chave de leitura permitiu que Lacan desse ao sujeito e linguagem novos estatutos: A fala opera na mediao com um sujeito, e por a ela se abre para a cadeia sem fim, cadeia de palavras em que se realiza, no lao social, a dialtica do reconhecimento (LACAN, 1998, p. 355). Desta forma, so os significantes, as palavras emitidas por um sujeito, que possibilitam ao emissor estar integrado ao lao social, permitindo que a demanda ao Outro seja uma demanda de reconhecimento. Mais duas asseres de Lacan nos permitem uma aproximao entre as demandas dirigidas ao portador de um saber e quais as aes possveis em nosso meio. Quando algum demanda, a linguagem humana constitui ento uma comunicao em que o emissor recebe do receptor sua prpria mensagem sob a forma invertida (LACAN, 1998, p. 299). Essa demanda parte de um sujeito que est inserido no lao social, e a toda fala pede uma resposta e no h fala sem resposta, mesmo que depare apenas com o silncio, desde que ela tenha um ouvinte... (LACAN, 1998, p. 249). Podemos dizer que quando o usurio demanda, a resposta que vem do Outro a prpria questo do sujeito. Voltando ao exemplo da demanda por antidepressivos, quando um paciente faz esse pedido, o que ele quer ver

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confirmada a sua posio, ser reconhecido como depressivo. A simples informao ao paciente de que essa a sua verdade, no suficiente para livrlo dessa situao. A barra entre significante e significado (S/s) a resistncia significao. Quando um profissional recebe uma demanda em uma unidade de sade, preciso ter em mente as possibilidades de resposta por parte do receptor da mensagem. preciso ficar claro que o receptor se coloca no lugar de responder ou no demanda do sujeito. Se se colocar no lugar do Outro (o inconsciente do paciente), ir resultar em entraves na possibilidade de um tratamento. Como ficou explcito anteriormente, a demanda de tratamento pode significar um pedido de ser reconhecido como doente. Cabe ao profissional saber que a resposta pode ser outra, contrria resposta positiva a essa demanda, pode-se abrir a possibilidade de construir outro saber, uma reapropriao do saber a partir do significante mestre. UMA PROPOSTA DE COMO RESPONDER S DEMANDAS NO SUS Propomos, ento, que o que trabalhamos aqui como modo de resposta demanda, seja um entre tantos - ponto de amarrao entre as equipes de profissionais que trabalham em uma unidade de sade. Propomos tambm que cada equipe, que se disponha a avali-lo, o faa utilizando os parmetros da psicanlise lacaniana que foram expostos em nosso trabalho. FINALMENTE, OS DESAFIOS DO PSF Trabalhar com a sade da famlia um grande desafio para os profissionais, as exigncias se fazem de toda ordem, seja do conhecimento tcnico-cientfico at as demandas excessivas por parte da populao. As dificuldades no desenvolvimento do PSF so ainda muito grandes e vo desde a pouca valorizao dos profissionais at as condies precrias de trabalho, mas sem dvida as mais desafiantes so as referentes ao surgimento das angstias dos profissionais, que se no forem elaboradas de forma adequada, podem nocaute-los, levando-os ao desenvolvimento de processos depressivos, que muitas vezes podem culminar no afastamento da frente de trabalho. Lidar com tais angstias sempre uma difcil tarefa, e coloca com muita clareza todas as limitaes profissionais. Conhecer o usurio em seu cotidiano fundamental para a interveno adequada dos profissionais de sade da famlia, mas ao mesmo tempo exige muito trabalho e dedicao. A integrao das equipes do PSF e SM ajudou a minimizar o desgaste dos profissionais, pois, nas reunies, permite-se que sejam faladas as dificuldades no trabalho, com efeitos de subjetividade. Durante esses seis primeiros anos de implantao do PSF, no CSSI, ocorreram algumas mudanas nas equipes, mas as aes sempre tiveram

INTEGRAO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SADE

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continuidade, buscando a melhoria da qualidade de prestao de servios comunidade. No entanto, no podemos ser simplistas e achar que fcil trabalhar com PSF, pois no . As coisas no acontecem como em um passe de mgica e todos os profissionais do Centro de Sade (do gestor aos Agentes Comunitrios de Sade -ACS) trabalham arduamente em suas funes. Cada atividade desenvolvida pelo PSF construda com muito trabalho e perseverana. A capacidade de criar formas de trabalho menos desgastantes da equipe de sade do CSSI primorosa, a coragem de experimentao do novo uma caracterstica geral dos profissionais. A capacidade de criao e reflexo so virtudes fundamentais no trabalho do PSF, mas o importante mesmo o desenvolvimento da capacidade de trabalhar em equipe. Hoje, consideramos todos os profissionais que atuam no CSSI integrados na estratgia de sade da famlia. ALGUNS RESULTADOS DO TRABALHO EM EQUIPE O trabalho em equipe no fcil, e talvez a principal dificuldade seja superar as limitaes dos saberes especfico e geral de cada profissional. Sabemos que a capacidade pessoal dos profissionais que atuam no CSSI grande, mas a melhor qualidade desses profissionais , sem dvida, a disponibilidade em oferecer seu trabalho e conhecimentos para a equipe. So oferecidas, comunidade, inmeras atividades alm dos atendimentos individuais, que visam o atendimento integral de todos os usurios. Atividades essas que funcionam como um mtodo de incluso de todos e de cada um. Uma ao que exemplifica bem o trabalho em equipe o Projeto Arte da Sade, que foi criado h quinze anos e desenvolvido no CSSI h doze anos. Este projeto acolhe crianas e adolescentes que enfrentam dificuldades escolares, familiares e de comportamento. O trabalho consiste na formao de pequenos grupos, orientados por monitores da comunidade, voltados para produo de atividades artsticas e para o desenvolvimento cultural. Um produto importante que surgiu da integrao foi a organizao de uma reunio com familiares de portadores de sofrimento mental. O PSF convida as famlias e estas so acolhidas em uma reunio mensal, cujos temas so escolhidos pelos familiares convidados. O mais importante que acontece na reunio o trabalho de envolver a famlia no cuidado do usurio com sofrimento mental. Nas reunies, as famlias tm a oportunidade de se orientar e informarse sobre o tratamento e sobre a rede de atendimento que existe no municpio de Belo Horizonte para atender o portador de sofrimento mental. COMO DESEJAMOS NOSSA CAMINHADA O trabalho realizado at o presente momento apenas o incio de uma trajetria a ser concretizada e vencida. Cada passo dado representa uma

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experincia nova, adquirida com a vivncia em nossa realidade de servio. A integrao entre PSF e PSM vem como alternativa de construo e crescimento profissional diante das realidades apresentadas pelo cotidiano de nossas equipes, que, alm de uma experimentao, exigem de todos os profissionais empenho e dedicao no cuidado de todos os nossos usurios, sejam eles classicamente portadores de sofrimento mental permanente ou pontual, e dos prprios membros da nossa equipe. Hoje, j podemos comear a considerar que formamos uma nica equipe no CSSI. Para o futuro, desejamos essa equipe nica, representando o conceito mximo de eqidade no atendimento previsto pelo Sistema nico de Sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS JA, Miller. Uma fantasia. Opo Lacaniana, n. 42, fev. 2005. LACAN, J. Opo Lacaniana, n. 32, dez. 2001. LACAN, J. Variantes do tratamento padro. In: Escritos. Jorge Zahar, 1998. LACAN, J. Funo e campo da fala e da linguagem. In: Escritos. Jorge Zahar, 1998. ZIZEK, S. Materialismo revisitado. In: s portas da revoluo: escritos de Lnin em 1917. Boitempo, 2005.

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A INTERFACE SADE MENTAL, PROGRAMA DA SADE DA FAMLIA E CERSAM NA REA DE ABRANGNCIA DO CENTRO DE SADE TUPI

Humberto Ferreira Ianni*

INTRODUO O Centro de Sade Tupi est localizado no municpio de Belo Horizonte, no bairro de mesmo nome. Est situado na Regional Norte da cidade. Sua Equipe de Sade Mental (ESM) constituda por um psiquiatra, duas psiclogas e uma terapeuta ocupacional. Esta equipe bsica referencia o atendimento de nove Equipes de Sade da Famlia (ESF), sendo trs do prprio Centro de Sade Tupi, trs do Centro de Sade do bairro Guarani e mais trs do anexo dois do Centro de Sade do bairro Conjunto Felicidade. Um modelo antigo de atendimento vigorou por anos, sendo a tnica de atendimento e articulao entre estas equipes. A forma persistiu incluindo um longo perodo sem psiquiatra na Equipe de Sade Mental. Observava-se uma demanda excessiva de casos de sade mental com uma relao desarticulada entre a ESM e ESF, um conhecimento do paciente de sade mental centralizado, na sua grande maioria, nas mos dos profissionais da Equipe de Sade Mental e uma grande necessidade de analisar as demandas com vistas a conhecer o perfil do paciente que chegava ao servio, espontaneamente, ou encaminhados por outros servios e/ou instituies. As ESF, por sua vez, no tinham o real conhecimento destes pacientes, fato que distanciava ainda mais a solidificao e efetivao do conceito de sade, abrangendo o bem-estar fsico, mental e social do cidado. A viso do paciente como um todo era distorcida. Poderia ser percebido claramente que um portador de transtorno mental, por muitas vezes, tinha seu quadro clnico menosprezado e doenas clnicas de prevalncias importantes na populao (como, por exemplo, diabetes, hipertenso arterial sistmica, dislipidemias), eram tardiamente diagnosticadas. O acompanhamento desses casos tambm era deficitrio, muitas vezes justificado
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Mdico Psiquiatra do Centro de Sade Tupi.

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pelo rtulo de aquele paciente ser da sade mental. INCIO DO PROJETO Estabelecidos e solidificados as questes e os problemas a serem enfrentados, era necessrio iniciar a construo de um projeto novo que desmontasse a tica preexistente, moldasse uma nova forma de ateno aos cidados da rea de abrangncia e contemplasse as diretrizes de ateno sade do SUS. Na elaborao de um novo tipo de interface, as idias de universalidade, eqidade e integralidade (bases ideolgicas de um atendimento de qualidade preconizadas pelo modelo do SUS) no poderiam ser deixadas de lado e foram parmetros levados em conta durante todo o processo de arquitetura de nossa nova atuao. Fazia-se necessrio conter a ansiedade das ESF que viam vrios de seus pacientes procurarem o servio com demandas para a ESM. No menos importante seria oferecer resolutividade e efetivo acompanhamento desses pacientes. A antiga forma de consultas muito espaadas, que no garantiam um acompanhamento retilneo do paciente, ou mesmo, aquelas consultas de finalidade restrita na renovao da prescrio ou busca de laudos mdicos teriam que ser abolidas em prol de um novo sistema de atendimento. Este entendimento teria de ser dinmico, eficaz, e, sobretudo, haveria de contar com a colaborao de todas as equipes (seja ESF ou ESM) para que se tornasse vivel. O conhecimento de cada paciente, de seu contexto socioculturalfamiliar teria de ser conhecido para uma melhor conduo e entendimento de suas preocupaes e enfermidades mentais e clnicas. Observava-se a necessidade de uma parceria verdadeira entre as Equipes de Sade da Famlia e Mental. Seguindo este objetivo, iniciou-se um estudo das funes de todos os personagens das ESF e ESM. Compreenda-se a que buscvamos conhecer a rotina de cada um: ACS, tcnicos de enfermagem, enfermeiros, generalistas, gerentes dos Centros de Sade, psiclogos, terapeutas ocupacionais, psiquiatras, mdicos de outras especialidades da rede, etc. A partir deste estudo, comeamos um difcil passo de reconstruo de algumas rotinas e de um novo entendimento de funes. A ampliao da viso de atuao de vrios profissionais e do entendimento de sua importncia dentro de um novo contexto tambm seria necessria. O novo modelo comearia muito estruturado na funo do ACS. Ele tem, como nenhum outro profissional da rede, o contato mais prximo com o paciente. Dentre todos, o ACS o maior conhecedor do ambiente, da interao e das dificuldades de uma comunidade, de um bairro ou de uma rua na vida daquelas

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pessoas. ele quem poderia ser o primeiro a reconhecer algum problema (recidivas, recadas, baixa aderncia ao tratamento) e repassar estas informaes s equipes que, a partir destes dados, conseguiria enxergar melhor o caso e constru-lo com mais particularidade (tanto no mbito clnico como mental). Esta particularidade seria a grande chave para a manuteno de um bemestar do cidado, uma vez que as peculiaridades do sujeito seriam conhecidas, respeitadas e valorizadas como um todo em seu seguimento. Estaramos oferecendo ao nosso paciente um tratamento integral: preventivo e mantedor de uma estabilidade. Um tratamento baseado na verdade do sujeito orgnico e psquico. Ainda dentro do contexto das ESF tivemos que nos deparar e superar alguns receios do tipo: aumentar o nosso servio?, no estamos preparados para lidar com pacientes portadores de sofrimento mental, no sabemos como agir na frente de um doido!, no sabemos tratar de um doente mental!. Diante dessa situao, a ESM buscou levar s ESF um maior conhecimento do tema, desmistificando os medos e respaldando cada equipe envolvida. Com o decorrer do processo, observamos que os generalistas ficavam mais seguros com o respaldo da psiquiatria. Fato tambm que foi sendo observado gradativamente entre enfermeiros, tcnicos de enfermagem e ACS, que passavam a perceber que estavam resguardados pela ESM como um todo e que o volume de trabalho, medida que o real conhecimento dos pacientes era construdo, no aumentava. Pelo contrrio, havia uma simplificao do trabalho, uma vez que agora o paciente j no era s corpo orgnico. Poderiam ser facilmente evitadas recidivas, recadas de doenas clnicas e mentais, pelo simples fato de o cidado ser agora conhecido por todos. A manuteno dos tratamentos, formao de grupos para controle das doenas mentais e orgnicas tambm ficavam mais fceis. Quanto ESM, era importante, para viabilizao do projeto, ter a conscincia de que o tipo antigo de atendimento com consultas agendadas perante uma demanda cada vez maior de pacientes era atrasada e teria de ser abolida. O que se via era a falta de muitos pacientes s sesses de terapia (muitas vezes porque no tinham o real interesse), muitos casos graves vistos em freqncia insatisfatria, e outros que vinham to-somente para buscar laudos ou renovarem receitas sem qualquer compromisso com sua melhora ou mesmo com o tratamento em si. METODOLOGIA A partir de agosto de 2005, iniciamos a estratgia de reunir com cada ESF que faz parte de nossa rea de abrangncia, com dias e horrios preestabelecidos, para discusso dos casos clnicos referentes sade mental e montagem de

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projetos teraputicos para cada um deles. As reunies seguiriam um cronograma de rodzio entre as ESF referenciadas pela ESM. Cada ESF teria, pelo menos, um encontro mensal com a ESM. Participariam das reunies todos aqueles que pudessem contribuir com as discusses (generalistas, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, ACS, psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, gerentes dos Centros de Sade, representantes do Cersam e de escolas, fisioterapeutas, etc.). A idia era possibilitar uma discusso multiprofissional que trouxesse tona todas as particularidades do caso em questo. Construiramos em conjunto, alternativas para cada um desses casos, baseadas no conhecimento do sujeito de uma forma efetiva. Com essa abordagem de respeito e compreenso do usurio do servio pblico teramos maior chance de xito nos tratamentos, prevenes e acompanhamentos propostos. Essa abordagem respeitaria a singularidade e subjetividade de cada caso, que agora eram bem conhecidos pela ESF e chegavam s discusses com maior riqueza de informaes acerca da rotina e do contexto sociocultural-familiar do paciente. Como relatado anteriormente, essas reunies forneciam subsdios e estimulavam ( medida que as informaes sobre o caso ainda eram empobrecidas) as ESF a conhecerem e reconhecerem os pacientes em tratamento pela ESM e participarem efetivamente do seu processo teraputico. Iniciado o novo modelo de interface, estabelecemos um novo percurso que deveria ser percorrido at que o caso chegasse s reunies com ESM (sempre visando necessidade de cada paciente ser conhecido como um todo por sua respectiva ESF). As ESF acolheriam todos os pacientes de sua rea de abrangncia do Centro de Sade que requisitassem atendimentos com a ESM (seja demanda espontnea, encaminhados pelo Cersam, escolas ou outros servios) e, aps o conhecimento de cada paciente em questo, discusso e anlise dos casos dentro das prprias ESF, os casos que suscitavam dvidas, gravidades e que transparecessem reais desejos de tratamento (com boa adeso) seriam levados s reunies com a ESM. Os casos que porventura necessitam de uma avaliao mais urgente, quando a reunio da ESF referente estivesse por vir e no houvesse tolerncia para a espera, seriam sempre levados ao conhecimento da ESM, por meio de telefonema, uma vez que sempre h algum da ESM acessvel aos chamados. DESENVOLVIMENTO Para a consolidao deste trabalho algumas etapas foram realizadas. Inicialmente, com a ajuda do EPI-INFO, foram levantados todos os registros de

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pacientes da ESM que estavam em acompanhamento na equipe e tambm daqueles que eram acolhidos. J neste primeiro momento, detectamos vrios pacientes que no pertenciam mais rea de abrangncia do servio, bem como outros que haviam deixado o tratamento. Uma atualizao dos dados era necessria. Elaboramos um fluxograma para facilitar a visualizao de quais tipos de casos eram de competncia do Cersam, da ESM e das ESF. A referncia para tal elaborao foi o projeto da SMSA. Agendamos reunies iniciais com todas as ESF e Cersam de referncia para a apresentao do projeto a ser institudo. A partir da, o cronograma de reunies com as ESF passou a ser obedecido de forma regular. Os pacientes, que aps discusso eram agendados com os profissionais da ESM, seriam informados pela ESF de suas consultas preliminares com aquele profissional. Nas reunies seriam levantados os direcionamentos adequados para cada caso. Decises conjuntas, democrticas e que levariam em conta, sobretudo, as particularidades de cada um dos casos. Para exemplificar alguns desses direcionamentos: - Acompanhamento pela ESF; - Psiquiatria; - Psicoterapia (em grupo ou individual); - Grupos implantados na unidade (crianas, toxicmanos, artesanato, esportes, msica, ginstica, etc.); - Orientao de casos breves (dvidas, intervenes psicoterpicas pontuais); - Encaminhamentos para outros servios (Cersam, Escola, Frum da Criana e do Adolescente, Equipe Complementar de Sade Mental da Criana e Adolescente, Centro Mineiro de Toxicomania, Conselho Tutelar, Defensoria do Idoso, etc.); - Orientaes diretas aos profissionais para que eles mesmos possam trabalhar alguns casos; - Visitas domiciliares. RESULTADOS No final de 2006, realizamos um convite a todos os envolvidos no projeto e apresentamos uma planilha com dados quantitativos das reunies ocorridas. Podemos observar uma boa adeso das equipes aps ajustes e dilogos para entendimento do projeto e superao dos vrios obstculos (como os citados acima). Para se ter uma idia do impacto do novo modelo implantado, durante as

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reunies ESM e ESF, foram discutidos e montados projetos teraputicos de 675 casos (durante o ano de 2006). Todos os casos foram formalizados no livro-ata da ESM. Destes casos, 195 foram encaminhados para avaliao e tratamento com a psiquiatria; 162 foram encaminhados para os diversos atendimentos em psicologia e terapia ocupacional. No total, 357 casos foram encaminhados para a ESM. A outra metade dos casos foi absorvida pelas ESF, sob orientao da ESM, aps discusso conjunta nas reunies, e/ou encaminhados para outros dispositivos da rede. CONCLUSES Podemos observar que a forma do acolhimento anterior estava sem critrios. Eram direcionados ESM muitos casos no contemplados pelo projeto da SMSA. Casos que poderiam ser trabalhados pela ESF com a superviso da ESM, ou mesmo direcionados a grupos de apoio ou outros dispositivos da rede. Dados enviados pelos Cersam de referncia da nossa rea de abrangncia (Pampulha e Nordeste), tambm do conta de significativa reduo na procura dos pacientes que no se encontram em quadro de urgncia psiquitrica. Aqueles casos que muitas vezes iam ao Cersam em busca de renovao de receitas ou demandas espontneas quaisquer, que no se configuravam como urgncias para os parmetros da SMSA deixavam, aos poucos, de requisitar aqueles servios. Obviamente, uma reao de diminuio de demandas desnecessrias urgncia era deflagrada, o que proporcionava melhor ateno e atendimento queles casos de real necessidade. Fato que se consolidava medida que o novo projeto se institua na unidade bsica. CONSIDERAES FINAIS Nosso empenho em ajustar o atendimento aos usurios da Sade Mental que necessitam de real acompanhamento tem sido correspondido com a expectativa inicial. Diferentemente da forma anterior, o paciente, hoje, conhecido por todos os participantes das ESF. Eles no ficam apenas no mbito da ESM ou dos equipamentos psiquitricos e psicoterpicos da rede. Os casos so discutidos, direcionados e apoiados por uma equipe, que funciona como um todo, numa tentativa de parceria em prol do usurio.

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Maria Mercedes Merry Brito*

Aos Marcovaldos que se foram

A presena de uma significativa populao de loucos vagando pelas ruas no inveno da modernidade. At meados do sculo XV, eles tinham uma existncia marcadamente errante, destinos mltiplos e singulares, conforme interesses poltico-culturais em jogo. Reverenciados como orculos de divindades, queimados vivos, espancados at a morte, figuras circenses em exposio ambulante tal como o autista Kaspar Hause, escorraados das cidades, confiados a mercadores distantes, afastados para cercanias distantes. A Europa Central data nos arquivos municipais a partida obrigatria de insensatos aos cuidados de barqueiros e marinheiros nas denominadas naus dos insensatos, que deslizavam pelos rios e canais renascentistas. Lan-los s vagas do mar, mais do que fazer fluir para longe essa figura inoportuna tinha o significado de ungir e purificar, tanto a cidade de origem quanto o alienado. Michel Foucault em sua Histria da Loucura, considerou que essas naus que assombravam a imaginao de toda a primeira parte da Renascena tenham sido naus de peregrinao, navios altamente simblicos em busca da razo. Resende (1990) enfatiza a leitura realizada por Erasmo de Rotterdam no seu livro escrito em 1506, Elogio da Loucura, e a de Foucault em seu livro Doena Mental e Psicologia, onde ambos consideram a loucura como companheira inseparvel do homem, ao longo de todo o seu trajeto conhecido pela histria. Para Resende, do Velho Testamento aos estudos etnogrficos das sociedades chamadas primitivas, a referncia presena da loucura abundante, havendo algo nela que fala da diferena e chama a diferenciao. Durante o perodo da Idade Mdia e da Antigidade, o louco gozou de um certo grau de extraterritorialidade, e a loucura era experimentada em seu estado livre, circulando pelas cidades, pelos campos, entremeando a vida e a linguagem
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Psicloga dos Centro de Sade Carlos Chagas e Nossa Senhora Aparecida. Psicanalista. Especialista em Filosofia/UFMG. Mestre em Cincias Sociais pela PUC/MG.

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dos homens. No sendo uma questo que envolvesse o Poder Pblico, a no ser que envolvesse a proteo da propriedade de insanos perdulrios ou anulao de seus casamentos, a loucura era tratada no mbito privado. Os tratamentos mdicos na Grcia e Roma antigas permaneceram como procedimentos isolados, restritos aos mais abastados, ao lado da difuso popular mgico-religiosa. Embora no se encontre na literatura referncias quanto magnitude do problema da doena mental, o nmero de doentes no era grande. Deve-se considerar tambm o fato de as populaes serem reduzidas e sua longetividade restrita, diminuindo a possibilidade da manifestao da loucura, que aparece em grande parte na idade adulta. Na Amrica colonial, os governos municipais costumavam remunerar famlias de lavradores que mantinham sob custdia loucos no totalmente incapacitados para o trabalho. Resende considera tambm que nas sociedades pr-capitalistas, a aptido e a inaptido para o trabalho no se constituam em um critrio importante na determinao da normalidade, isto porque, naquelas sociedades, as formas de organizao do trabalho, a agricultura, o artesanato, o trabalho artstico eram, por sua natureza, pouco discriminativos para as diferenas individuais. O prprio conceito de doena mental limitava-se nessa poca a seus aspectos manifestamente exteriores, ao comportamento diretamente observvel, quando esse se constitua em estorvo para o ambiente familiar imediato e para a comunidade. importante considerar que, guardadas as propores da distncia entre as pocas, praticamente nada mudou quanto percepo que a famlia e a comunidade tm dessas pessoas que adoecem se ejetam do ambiente familiar e se lanam nas ruas. Muito pouco ou at mesmo nada se perguntou at hoje sobre as motivaes que lhes engendraram essa deciso. Em nossa atualidade, vamos reencontrar esse antigo habitante das cidades, fazendo parte da paisagem urbana. De forma singular essa figura excntrica e bizarra se destaca, do contingente crescente de uma populao pauperizada, que se lana nas ruas buscando e criando modos de vida e de sobrevivncia. Fazendo tambm do espao pblico um lugar de moradia e, a seu modo, algum tipo de lao, algum tipo de negociao e de aliana. Estranhos seres caminhantes errantes das cercanias que, nos intervalos das internaes psiquitricas ou completamente resistentes a elas, habitam as praas, as esquinas, as casas abandonadas, no terreno baldio da cidadania. Pessoas, de modo geral, oriundas das camadas extremamente pauperizadas da populao que, entretanto, diferentemente das demais, encontram na estrutura psquica que lhes prpria a psicose um elemento agregador ao estado de miserabilidade e desamparo em que se acham.

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O PROJETO DE SADE MENTAL DO MUNICPIO DE BELO HORIZONTE Belo Horizonte o municpio brasileiro que mais avanou no cumprimento da Lei n 10.216, da Reforma Psiquitrica, que dispe sobre a humanizao do tratamento psiquitrico no Brasil. Uma rede de servios substitutivos aos manicmios vem sendo construda ao longo dos ltimos 15 anos no municpio: os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM), os Centros de Convivncia, as Equipes de Sade Mental dos Centros de Sade, recentemente agregadas s Equipes de Sade da Famlia, as Equipes Complementares de Ateno Sade Mental das Crianas e Adolescentes, os Programas de Gerao de Renda e Trabalho, os dispositivos de Residncias Teraputicas, que acolhem os que tiveram seus laos sociais fragilizados e at mesmo rompidos, aps um longo perodo de internao. So dispositivos que fazem frente s estruturas clssicas de ordem mdica e policial de controle social, que encarcerou durante mais de duzentos anos os denominados loucos de todo gnero nos hospcios (expresso observada no Cdigo Civil Brasileiro, de 1916, herdado do Cdigo Criminal do Imprio). At 1986, o municpio de Belo Horizonte contava com uma rede de servios de nvel primrio e secundrio completamente sucateadas e dentro de um modelo de assistncia perverso e incipiente. Entre 1986 e 1993, os ambulatrios e os PAMs, que funcionavam tendo como referncia o modelo mdico, distribudos na cidade em conformidade aos interesses polticos de ocasio, passaram a contar com um profissional de sade mental, a lotado a partir de interesses mltiplos e aleatrios. A absoro desse profissional pela rede de assistncia se assentava na proposta de enfrentamento da questo da sade mental, pelo vis de um modelo preventivista que, alm de manter a lgica manicomial intocada, trazia em seu bojo o agravante de uma psicologizao, medicalizao e psiquiatrizao de questes sociais. Na nova organizao da assistncia preconizada pelo SUS, que implicou a universalizao, regionalizao, distritalizao e territorializao da ateno sade, a rede ambulatorial bsica - UBS, o antigo nvel primrio, passa a exercer funo especfica no conjunto geral da reforma sanitria: responder de forma eficaz e gil pelos agravos sade da populao de uma determinada rea de abrangncia, passando a se constituir em elo importante do projeto maior de desconstruo da lgica manicomial no municpio. nesse contexto que o Centro de Sade Carlos Chagas, que se constitua em equipamento de assistncia imunolgica para todo o Estado, municipalizase, passando, por meio do Oramento Participativo de 1996 mecanismo de gesto popular de polticas pblicas , a compor a rede de equipamentos de sade do Distrito Sanitrio Centro-Sul e a responder, tambm, pela demanda de

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ateno sade da populao fixada nas ruas de sua rea de abrangncia, a regio central da cidade. O TRABALHO NO CENTRO DE SADE CARLOS CHAGAS A Equipe de Sade Mental do Centro de Sade Carlos Chagas, desde a sua municipalizao, em 1996, vem trabalhando a partir da elaborao de um projeto especfico para sua rea de abrangncia o acolhimento e atendimento ao morador de rua com sofrimento psquico, alm do atendimento aos egressos hospitalares, priorizao dos casos graves de neurose e psicose de crianas, adultos e adolescentes, o estabelecimento de parcerias com os demais equipamentos de sade mental j constitudos; interlocuo com equipamentos comunitrios ou governamentais de reinsero social. Acolher pessoas com sofrimento psquico grave em uma unidade como esta no tarefa fcil. O paciente com sofrimento psquico, que at ento tinha os hospitais psiquitricos como referncia para atendimento e internao, passa a ter entrada na rede de sade pelo denominado nvel bsico ou primrio, como qualquer outro cidado, com acesso concomitante e suporte de todas as demais especialidades clnicas ali existentes. Essa estratgia de entrada no sistema de sade para pessoas com sofrimento psquico grave exige, por seu turno, uma interlocuo constante dos profissionais de sade mental com os profissionais das demais reas de ateno da unidade, os porteiros, os auxiliares de servio, motoristas, agentes comunitrios de sade, equipe de enfermagem, a clnica mdica e a gerncia da unidade. Envolve tambm uma articulao externa e constante com os diversos atores sociais que compem os projetos de construo de cidadania da populao e, de forma especfica, com aqueles que lidam com a questo da populao que vive nas ruas, como os equipamentos de ateno da Secretaria Municipal Adjunta de Assistncia Social (os albergues noturnos prprios e conveniados, repblicas, casas de passagem, centro de referncia), Associao dos Lavadores de Carro, o Departamento de Controle Urbano, Superintendncia de Limpeza Urbana, setor de Zoonose da Secretaria Municipal de Sade, a Polcia Militar, a Associao de Moradores do Centro, empresrios, lojistas, os hospitais gerais e psiquitricos pblicos e equipamentos de ateno sade mental substitutivos lgica manicomial existentes na Grande BH e interior. Em alguns casos necessria a realizao de contatos com outros estados, consulados e familiares de outros pases. Em 2002, com a implantao do Projeto de Poltica de Sade da Famlia, pela Secretaria Municipal de Sade, o Centro de Sade Carlos Chagas volta sua ateno populao moradora de rua. Em junho desse mesmo ano, essa equipe realizou um estudo do perfil dessa populao, visando ao planejamento de aes que pudessem diminuir os riscos de adoecimento. Foram realizadas entrevistas

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com 120 pessoas que utilizam os equipamentos sociais de albergamento noturno da cidade, tendo em vista o recolhimento de dados com relao aos principais agravos sade dessa populao. Foram detectados 33% de pessoas com patologia mental j aderida ou em processo de adeso unidade de sade. Embora estejamos lidando com um segmento da populao tida como de difcil aderncia aos equipamentos de atendimento, os efeitos desse trabalho se fazem sentir no nmero significativo de estabilizaes, de apaziguamento de quadros graves de psicoses, de restabelecimento de vnculos familiares ou substitutos, at mesmo em outros municpios e Estados, na construo de laos sociais antes inimaginveis, na insero no mercado formal e informal de trabalho, nos fruns de participao popular e luta pela cidadania da cidade, na assiduidade aos atendimentos clnicos em geral, locais e em outros equipamentos da rede, na diminuio significativa de reinternaes psiquitricas. Entretanto, uma parcela desta populao tem-se destacado como objeto de difcil abordagem, e colocam a nu, no espao social, uma certa esttica da loucura agregada a uma esttica da fome e da misria material e psquica. Por isso mesmo, durante um longo perodo, foram sujeitos privilegiados em nossa prtica terica e clnica. CASOS CLNICOS/SOCIAL Uma senhora, negra, de 74 anos, que se diz enviada de Deus, moradora em um casebre feito de arame e tbuas de compensado sob um viaduto, passou a ser conhecida pelos tcnicos de Sade Mental quando da deciso do Poder Pblico, de reestruturao desse patrimnio histrico, cultural e arquitetnico da cidade de Belo Horizonte. Essa senhora chegou nesse stio h 26 anos, vinda de uma pequena cidade do Norte de Minas Gerais. Havia sido trazida para a capital, por haver ficado fora de si, sendo internada em um hospital onde, sem o seu consentimento, deram-lhe uma injeo envenenada. Trouxeram-na ainda, uma segunda vez, por estar morando sob uma rvore em uma praa de sua cidade natal. Sob o teto de sua moradia, ela conta-nos que seus dois filhos, hoje adultos, com os quais no interessa ter contatos, moram em palacetes bem prximos, sendo ela mesma dona do posto de gasolina local. s vezes a encontramos fazendo oraes ou cortando o ar com tesouras. Lava, passa com ferro a brasa e costura suas prprias roupas. Com oraes, espanta a imundcie que vem dos homens e do mundo. Fala-nos ainda das vozes dos demnios que saem do fogo a lenha que construiu para cozinhar seus alimentos. Em um de nossos encontros pergunto-lhe do que a senhora ri? De voc, porque seu pai no lhe d a cobertura que voc imagina. Freud, no seu percurso de deciframento do caso Schereber, reconheceu,

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no delrio, um trabalho psquico, uma tentativa de cura, um autotratamento, em que o sujeito toma a seu cargo e solitariamente os retornos do real do gozo. Poderamos considerar para essas pessoas que se afastam de sua famlia e comunidade de origem de forma to radical, a idia de uma necessidade da estrutura psquica em jogo. No isolamento elas tentam se proteger da proximidade de um Outro invasor. Quando as vozes ficam muito intensas, ou eminente a aproximao de pessoas perigosas, Dona A se curva em oraes e se arma de tesouras que cortam no ar as provocaes dessa falange de demnios. Havemos de nos perguntar se no caso em questo, e outros que acompanhamos nas ruas, no estaramos diante de uma estabilizao, indicando que aos efeitos da foracluso, responde uma certa eficcia do sujeito. Um senhor negro de 6O anos, instalou-se por um perodo de 18 anos em um terreno baldio em um bairro de classe mdia, prximo regio central da cidade. Contou-nos que, at os 20 anos, trabalhou como escriturrio em um cartrio, depois em um escritrio de caf nas docas da cidade de Santos, mais tarde, como operrio da construo civil em outros Estados, ate escolher esse stio como moradia definitiva. Em um de nossos encontros disse-nos que ...antes havia duas moradias. Infelizmente a parede de uma delas ruiu, tornando o local muito perigoso. Estou aqui para fazer um tipo de trabalho, uma estaca, uma demarcao com esses materiais.... as estacas devem ser colocadas nas partes onde dever ser feita uma construo... mas por enquanto no... fica assim por enquanto... Esse bairro, at a dcada de 1980, acomodou casebres de moradores humildes que dali foram se retirando, dando lugar s edificaes comerciais e residenciais da classe mdia alta. Lembrava-se esse mestre de obras, de um manancial que por ali passou um dia e que foi submerso pelo asfalto e edificaes. A conversa com os moradores trouxe-nos referncias sobre o terreno baldio onde ele morava, abandonado por disputa de contenda patrimonial. Ali ele sobreviveu durante um longo tempo ~Estamira~, sob um toldo de plstico, sustentando uma teoria da qual no abria mo: a vida possvel de ser mantida atravs de reaproveitamento do que se pode encontrar no lixo. Essas pessoas que se fixam e reorganizam o espao pblico para sua sobrevivncia, na viso de (ZUKIN, 2000), promovem uma tenso estrutural entre a paisagem e o conceito de vernacular, utilizado por arquitetos e historiadores da arte que utilizam esse termo ao se referirem s tradies comuns de um lugar ou cultura. Essa autora prefere utilizar o termo vernacular para referir-se tanto construo dos edifcios quanto das relaes sociais feitas pelos desprovidos de

PAISAGENS HUMANAS, PAISAGENS URBANAS

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poder, em contraste, e freqentemente em conflito, com a paisagem imposta pelos detentores do poder. Um outro nvel de tenso estrutural da paisagem e reconhecido pelo historiador econmico Karl Polanyi, como o que ocorre entre o mercado e o lugar, sugerindo a existncia de um conflito contnuo entre foras a favor da mudana, do deslocamento, da modernizao e foras resistentes a mudana em nome da estabilidade e tradio. Poderamos dizer estabilizao e tradio da estrutura!? Dona A e o Senhor da Construo remetem-nos ainda a Arthur Bispo do Rosrio, que viveu cinqenta anos na Colnia Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, dedicando-se, sob as ordens de Deus, a um trabalho de reconstruo do mundo. Trabalho este que executou por meio das artes plsticas e que evidenciava um extenuado exerccio com as letras, sulcadas em bordados de pequenas imagens recobertas por linhas e palavras, que retratavam as coisas ordinrias do dia-adia. Sobre um pedao de muro, Arthur Bispo escreveu: Assim eu devo construir o muro que fica no fundo de minha casa. E sobre uma telha recoberta... telha cobre vossa moradia. Assim como Bispo, podemos dizer que muitos portadores de sofrimento psquico, Marcovaldos,1 que transitam pelas ruas ou se fixam em algum stio abandonado nas pequenas ou grandes cidades, executam um trabalho exaustivo e cotidiano de apaziguamento de um sofrimento psquico. Mantendo-se estabilizados em termos de sade psquica pela via do trabalho de escrita em paredes e muros, de ajuntamento de materiais, de latas, arame e entulhos, de demarcao de terreno com objetos pacientemente elaborados e fixados no solo de sua habitao. Chamemos esse fazer cotidiano de uma espcie de trabalho de suplncia, que aparece como uma verdadeira eficcia do sujeito (SOLER, 1993), assim denominada para ser distinta de um dficit, termo utilizado pela Medicina e Psicologia funcionalistas, que acabaria por afetar a criao. Se uma obra for esculpida no abismo mesmo onde a loucura tende a precipitar a criao, ela poder sem dissolver a dimenso do enigma impor-se como uma suplncia (LAIA, 2001). Suplncia que, na verdade, designaria uma tentativa de cura feita de forma solitria atravs da obra, diante de outras formas de trabalho psquico. Obra esta, sulcada e esculpida no abismo da prpria experincia da loucura. Assim se postou no mundo Dona A. Indo morar sob uma rvore de uma pequena cidade e depois sob um viaduto em uma megalpole, armando-se de tesouras e de oraes, cercando-se da invaso do Outro, limpando, lavando a sujeira e a merda que vem do Outro. Mas, tambm, fazendo laos, tecendo com linhas coloridas e agulhas, destra, o cotidiano de sua vida e o da cidade. J o
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Ver em CALVINO, talo. Marcovaldo ou as estaes na cidade. So Paulo: Compahia das Letras, 1997.

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Senhor da Construo passou da realizao de uma obra infinda a um outro trabalho, o de reconstruo do universo, a partir da presena de um artista plstico que lhe trazia lpis em cores e papel. Trazendo a pblico o trabalho de nomeao dos planetas que compem o universo e, por fim, assinando sua obra com o seu nome prprio. Se a loucura no um dficit nem tampouco uma dissociao de funes, certamente tem muito a nos ensinar. Foi com um objetivo, o de aprender com a psicose que ns, tcnicos de Sade Mental, lanamo-nos, literalmente, nas ruas de nossa cidade indo de encontro aos provavelmente loucos que por elas transitavam ou residiam. Certamente que no contvamos, pelo menos assim de pronto, encontrar uma maioria de sujeitos autistas, delirantes, messinicos e megalomanacos. Foi preciso escut-los para sab-los nessa condio. Cabe ainda ressaltar que o trabalho de aproximao e de escuta dos portadores de sofrimento psquico que vivem nas ruas, no sem conseqncias para o sujeito e para quem os acompanha e escuta, exigindo trabalho em equipe, pacincia e cautela. Muitas vezes tem-se a sensao de ter chegado tarde demais, tamanho nosso desamparo e tamanha a deteriorizacao da sade dessas pessoas que vivem sem proteo. A pressa em retir-las desses stios to perigosa quanto deix-las a sua sorte. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CALVINO, talo. Marcovaldo ou as estaes na cidade. So Paulo: Companhia da Letras, 1997. FOUCAULT, Michel. Histria da loucura. So Paulo. Perspectiva, 1999. FREUD, Sigmund. O caso de Schereber. Artigos sobre tcnica e outros trabalhos. Livro XII. Rio de Janeiro: Imago, 1969. (Coleo Standard). LACAN, Jacques. Das psicoses paranicas e suas relaes com a personalidade. Rio de Janeiro: Artes Grficas, 1982. LAIA, Sergio. Os escritos fora de Si. Joyce, Lacan e a Loucura. Belo Horizonte: Autntica, 2001. PHILIPPE, Julien. As Psicoses. Um estudo sobre a parania comum. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1999. RESENDE, Heitor. Polticas de sade mental no Brasil. uma viso histrica. In: Cidadania e loucura. Polticas de Sade Mental no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1990. SOLER, Colette. Estudos sobre as psicoses. Argentina: Manantial, 1993. ZENONI, Alfredo. A clnica da psicose: o trabalho feito por muitos. Revista Abre Campos. Belo Horizonte: Instituto Raul Soares, ano I, n.0, 2000. ZUKIN, Sharon. Paisagens do sculo XXI - Notas sobre a mudana social e o espao urbano. In: ARANTES, A. Antonio. (Org.). O espao da diferena. So Paulo: Papirus, 2000.

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UMA CORRENTE SEM QUEBRA

Alzira Lino Pereira*

Na primeira visita ao paciente, sobre o qual irei relatar o caso, sua me me informou toda a situao. Muito preocupada, disse-me que seu filho havia sofrido uma desiluso amorosa. No dia em que sua noiva disse que no queria mais ficar ao seu lado e, portanto, no iria mais se casar, ele levantou da cadeira, deu um grito e a partir da ficou meio bobo... ele tinha construdo uma casa para morar com essa noiva. A me me mostrou a casa que ficava toda fechada e mobiliada. Ele no ia mais l e j havia tentado se matar algumas vezes. Perguntei a me desse rapaz se ele j tinha feito controle com algum psiclogo. Ela disse que ele j tinha comeado o tratamento no Centro de Sade, mas sempre interrompia. Nessa primeira visita no cheguei a v-lo porque ele estava trabalhando. Quando retornei, ele passou por mim, mal me cumprimentou. Achei-o muito estranho, fechado, calado. Na terceira visita, mais ou menos um ms depois, ele j estava desempregado e s ficava dentro de um quarto fechado, mesmo fazendo um calor enorme. Falei para ele que o sol estava brilhando l fora e fui abrindo a janela, mas ele no suportava nem a claridade da luz e no respondeu a nenhuma das minhas perguntas. A me me mostrou o lanche da manh que ele no tinha tocado ainda, embora j estivesse na parte da tarde. Segundo ela, ele estava recusando alimentao, estava sem banho h dias. Sai dali muito preocupada e fui logo ao Centro de Sade conversar com o mdico da minha equipe. No mesmo dia ele fez uma visita domiciliar e passou o caso imediatamente para a equipe de Sade Mental. Como se fosse uma corrente sem quebra, a equipe de Sade Mental agendou uma consulta para ele na mesma semana. A partir da, ele passou a ir s consultas com a psicloga e quando faltava
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Agente Comunitrio de Sade do Centro de Sade Lindia.

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ela me pedia para dar uma passadinha em sua casa e levar a data da prxima consulta. Ela me explicou que o caso dele era muito grave, e que precisava de um acompanhamento prximo, mas sem que ele se sentisse ameaado, ou invadido em seu espao. Por isso que, s vezes, s lembrava da consulta e ia embora. Foi muito importante entender que no nosso trabalho temos que ser uma presena cuidadosa, no muito exagerada na vida de alguns pacientes. s vezes, quando ia ao Centro de Sade, aguardava entre um atendimento e outro para conversar com a psicloga. Perguntava se ele havia ido ltima consulta. Em algumas visitas ficava sabendo, pela me, que ele no estava bem. Ficava agitado, ameaava bater nela e j teve vezes que quebrou coisas dentro de casa. Passava essas informaes para a psicloga. Conversamos muito sobre o caso e tambm sobre tica e sigilo profissional. Quando chegou o psiquiatra no Centro de Sade foi agendada consulta para ele. Hoje, ele est bem melhor, mais socivel, j sorri quando cumprimenta as pessoas. Depois de seis meses que passamos a trabalhar em conjunto, em uma de minhas visitas sua irm me ofereceu suco e bolo. Ele se aproximou e lanchou comigo. Disse-me que eu estava sumida e expliquei que estava de frias. Senti que foi criado um elo entre ns.

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A CRIANA E O ADOLESCENTE: EXPERINCIAS DA ATENO BSICA

Maria Aparecida das Graas Pedrozo Pinto*

INTRODUO A partir de1993, a ateno sade mental de crianas e adolescentes que at ento se resumia a iniciativas pontuais e isoladas, tornou-se campo de investimento tcnico e poltico, transformando-se em matria constitutiva da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte, que na poca encontrava-se em processo de elaborao. Ao mesmo tempo, a partir da edio do Estatuto da Criana e do Adolescente, constatou-se a crescente demanda para formulao de polticas pblicas voltadas a este segmento, em especial. Para viabilizar a construo de uma Poltica de Sade Mental, que atendesse as necessidades da criana e do adolescente, a estratgia proposta pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA) foi a realizao de Seminrios onde seria possvel definir, coletivamente, a linha poltica e assistencial de nossas aes. O I Seminrio (1993), intitulado Diretrizes Mnimas para a construo de uma Poltica de Sade Mental da Criana e do Adolescente, apontou para a necessria e imprescindvel interlocuo com outros campos (educao, assistncia social, cultura, etc), tornando objeto priorizado de atenes e investimentos, embrio do que, posteriormente, intitulou-se Frum Regional de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Discutiu-se a idia de reforar o conhecimento do territrio como imprescindvel para qualquer interveno tanto clnica quanto estrutural (na perspectiva de abertura de novos servios). O prximo Seminrio (1994) delineia a rede que queremos construir para garantir a ateno em sade mental da criana e do adolescente. Enfatizase a importncia da atuao dos profissionais nos Centros de Sade para atendimento a esta clientela, que seriam complementados na sua ao por
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Psicloga dos Centros de Sade So Geraldo e Santa Ins.

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outros profissionais (psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo), que tambm seriam lotados em Centro de Sade de referncia distrital. Em 1996, o Seminrio Autismo e Psicose na Infncia, realizado por iniciativa dos Fruns Regionais e da Coordenao de Sade Mental da SMSA/ SUS-BH, atendeu preocupao relativa ao necessrio investimento na formao, quanto destacou, publicamente, parte da chamada clientela prioritria de nossa Poltica. Outro Seminrio realizado em 2003 ....para que os profissionais pudessem, a partir do eixo da intersetorialidade, tratar temas especficos, envolvendo-os na questo da criana e do adolescente. Esta perspectiva decisiva para se enfrentar os problemas dos infratores, dos que fracassam na escola, dos que usam drogas, dos diferentes, do portador de sofrimento mental grave e persistente, do que sofre violncia, do que excludo. Reforar os Fruns Regionais e trabalhar na implantao do 1 CAPSi (CERSAMi) de Belo Horizonte, foram tambm decises aprovadas neste Seminrio. Em maio de 2007, acontece a I Jornada de Sade Mental da Criana e do Adolescente de Belo Horizonte, que alm de investir na capacitao da nossa rede, com temas atuais e importantes, consolidou a presena do PSF nesta temtica. NOS DIA DE HOJE A rede de ateno sade mental da criana e do adolescente se estrutura da seguinte forma nas regionais de Belo Horizonte: - Centros de Sade com Equipe de Sade Mental, que atendem aos casos de neurose grave e psicose e apoiam as Equipes de PSF (Programa de Sade da Famlia). - Equipes Complementares de Ateno Criana e ao Adolescente, formada pelo psiquiatra infantil, fonoaudilogo e terapeuta ocupacional. - CERSAMi Centro de Referncia de Sade Mental da Infncia e da Adolescncia, recentemente implantado, e localiza-se na Regional Noroeste da cidade. Este um servio de urgncia, que recebe os casos graves e garante atendimento intensivo das crises. - Projeto Arte da Sade, atualmente em funcionamento apenas na regional Leste, mas encontra-se em expanso para todas as regionais de Belo Horizonte. A porta de entrada a ateno bsica, Centros de Sade que esto inseridos na comunidade. O PSF responsvel pelo atendimento da populao de sua rea de abrangncia e tem o compromisso de adotar uma escuta e dar respostas s necessidades trazidas pelos usurios, avanando na reorganizao do processo de trabalho em equipe.

A CRIANA E O ADOLESCENTO: EXPERINCIAS DA ATENO BSICA

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O atendimento para a criana e o adolescente dos Centros de Sade Santa Ins, Boa Vista e So Jos Operrio comea com o acolhimento, que feito pelos profissionais do PSF e pelas equipes de apoio (psiclogo, pediatra, enfermeiro). Neste primeiro contato, acolhemos a demanda, escutamos a criana, o adolescente, a famlia e podemos calcular se aquele pedido necessita de atendimento imediato ou se pode ser agendado. Portanto, trabalhamos com agenda aberta, priorizando os casos mais graves e que precisam, o mais rpido possvel, de nossa interveno. As crianas e os adolescentes vm encaminhados pelas Escolas, Conselhos Tutelares, Juizado da Infncia e da Adolescncia, especialidades mdicas, etc, e tambm por demanda espontnea. Algumas crianas e adolescentes so encaminhados pelas escolas com dificuldade de aprendizagem ou de comportamento. Fazemos uma avaliao e a maioria dos casos so encaminhados para o Projeto Arte da Sade, que recebe crianas de 6 a 14 anos. O Projeto Arte da Sade uma prtica de ateno a crianas e adolescentes em rota de excluso social; baseia-se no fortalecimento e resgate da capacidade expressiva permitindo um processo de construo da cidadania pelas vias do exerccio de talentos e aptides. Atualmente, o Projeto Arte da Sade tem oficinas de arte e artesanato, com atividades de cermica, bordado, confeco de bonecas, pintura, trabalhos com miangas e com materiais reciclados, espalhados nos diversos equipamentos sociais disponveis da comunidade. As crianas e os adolescentes com sofrimento mental so acolhidos e avaliados pelas Equipes de PSF e, se necessrio, avaliados e atendidos pelas Equipes de Sade Mental. O profissional da equipe bsica, quando julgar necessrio, pode acionar um ou mais profissionais da Equipe Complementar, mas ele ser sempre o responsvel e o que conduzir o tratamento da criana e do adolescente. Tal articulao em rede possibilita o atendimento de casos graves, mas que no precisam de permanncia-dia, mantendo o adolescente e a criana no seu ambiente de famlia e escola. necessrio receber as informaes de cada sujeito, ou seja, no dispensar sua histria. Tambm providenciar a construo do projeto teraputico para cada caso, levando em considerao a sua singularidade, o caso nico e trabalhar com os outros atores, fazer o trabalho em rede. EXPERINCIAS DA ATENO BSICA - Caso Dara Dara veio encaminhada pela pediatra, aos 6 anos de idade, com a hiptese diagnstica de autismo. Seus pais relatavam que ela no falava na Escola. Ela no fala com a professora, no fala com os colegas. Na fase da alfabetizao,

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os professores tiveram muita dificuldade para fazer avaliao, pois a menina sabia ler, os pais sabiam, mas os professores no conheciam sua voz. Nesta poca, eu j a atendia duas vezes na semana, atendia tambm seus pais, pois estes eram constantemente chamados pela Escola. Os professores e supervisor insistiam: sua filha muda, tem que ir para Escola Especial. A psicloga est fraca, este caso tem que ser levado para o psiquiatra. Os pais relataram que um dia a supervisora, j ansiosa, tentou fora-la a falar. Eles queriam que ela falasse de qualquer maneira. Nesse dia, ela deitou e rolou no cho.... ela ficou at roxa. Os profissionais dessa Escola Municipal me conheciam, j havamos discutido o caso, mas, nesse momento, retornei escola. Conversei com a supervisora, orientando-a que forar Dara a falar no ia dar certo. A supervisora pontuou que eles estavam com dificuldades, pois no tinham como avaliar a leitura. A professora informou que imaginava que Dara sabia ler, pois ela fazia todas as tarefas escritas. Parti do ponto que Dara deveria ser tratada de modo especial, mas no precisava ser encaminhada para Escola Especial e no era necessria medicao. O sujeito tem seu tempo e tem sua singularidade. Expliquei tambm para a supervisora que ela falava e brincava comigo no consultrio. A demanda da escola era de encaminhar a menina para o psiquiatra e medic-la. Na minha avaliao era importante que a menina falasse de suas questes. A Escola achava que eu estava mentindo. importante lembrar que mesmo que Dara fosse muda, a Escola seria a mesma, pois trabalhamos com a incluso. Dara foi encaminhada para o Projeto Arte da Sade, participou da Oficina de Artes e Artesanato. Ficou aproximadamente seis meses, melhorou o contato, elegia algum colega para conversar, brincar. Estava indo bem na Escola. Comeavam outras questes prprias da adolescncia. Os pais iam at o Centro de Sade para dar notcias. A me falava que Dara estava namorando e que o namorado no era o que esperava para a filha. Nesta fase, Dara me procura no Centro de Sade, para falar do namorado e da Escola. Hoje Dara est bem. - Caso Flor A pediatra do Centro de Sade encaminhou uma menina, que estava com 1 ano e 8 meses de idade. Flor estava no colo da me e esta relatava que ela parou de abrir o olho. A pediatra havia avaliado e no constatou nenhum problema clnico; discutimos o caso. A pediatra pediu uma avaliao psicolgica. E Flor tambm foi encaminhada para o oftalmologista. Foi avaliada e constatouse que no havia nenhum problema neste campo. A criana era muito pequena, comeando a desenvolver a fala. Comecei o atendimento, ouvindo a me. O sintoma da criana parecia estar relacionado com a angstia da me ou com algo que estava acontecendo na famlia. Foi pedido que Flor abrisse o olho, sem

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sucesso. A me havia pedido a Flor que abrisse o olho, mas no consegue nada. A me diz que est tentando desmam-la e que foi a partir da que ela ficou assim. No dia do atendimento ela estava com Flor no colo e deixou que ela mamasse. Olhei para Flor no colo da me e a mesma estava com os olhos fechados. Em seguida, houve outra entrevista com a me, ela no levou Flor. A me conta que est em processo de separao e ela no queria a separao. A me estava angustiada. Flor tinha um irmo adolescente. Continuei escutando a me, ela ia com Flor ou ento sozinha. Ia ao Centro de Sade para me dar notcias de Flor. Aps alguns dias, Flor estava abrindo os olhos normalmente e a me continuou indo ao Centro de Sade para falar de suas questes. Este caso nos mostra como possvel acolher e atender bebs e crianas pequenas que apresentam problemas nos primeiros anos de vida com sinais de sofrimento psquico e com dificuldades de lao com o outro, a me ou quem exerce a funo materna. O atendimento de bebs e crianas pequenas j vinha acontecendo na rede de Belo Horizonte, como est citado acima. Mas ser em 2003, aps o Seminrio Interno de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente, que o tema discutido profundamente e criado, para Belo Horizonte, o Projeto de Interveno a Tempo. Este Projeto tem o objetivo de verificar em bebs sinais de sofrimento psquico e dificuldades de lao com o outro (a me, o pai ou o cuidador), bebs com persistncia de sintomas j tratados na pediatria e que apontem uma possvel causa psicognica e patologias ou sintomas dos pais, tais como depresses graves na me, surtos, violncia e outros problemas que influenciam diretamente no cuidado com o beb e a criana pequena. - Caso Bruno A me de Bruno veio procurar atendimento para seu filho. Ele tem 5 anos, mora com o pai, a me e um irmo. O motivo que a me relata era que Bruno ficou muito agressivo aps ir ao dentista. O dente tinha um buraco e estava doendo. Os pais vo para a primeira entrevista, e contam como ele est: Bruno chora, chuta os brinquedos, fala de forma regredida, ele teimoso, comeou a falar coisas que a gente no entende. Relatam a dificuldade que enfrentaram na escolinha que seu filho estudava. Ele mudou de escola. A me relata que ele repetia a frase: Seu Bruno, tire a mo de seu pipiu, ele deve ficar dormindo. Vem lavar a mo. A me relata que ele no dormia bem a noite. Os pais relatam suas dificuldades de relacionamento; moram na mesma casa, porm separados. No atendimento, Bruno no aceitava ir para o consultrio comigo, s entrava com a me. Ele chegava ao Centro de Sade no colo da me. Passava pelo corredor no colo da me com os braos abertos, acertando qualquer pessoa

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que estava na frente dele. Isto gerava discusso entre os usurios que ali estavam. Eles diziam: Que menino birrento, esta me no faz nada. Depois ele descia do colo da me, ia brincar com brinquedos de madeira, s vezes queria subir na mesa, ora pegava lpis ou caneta para escrever as letras. Em alguns momentos, quando j estava indo para o consultrio sem a me, ele deitava no cho e rolava. s vezes acatava meu pedido para que parasse com aquilo, outras vezes ignorava. Estes comportamentos nos levam a pensar, em determinado momento, na hiptese de autismo, mas ele faz lao social, s vezes precrio, mas estabelece contato com as pessoas. Ele foi avaliado pelo neurologista e, deste ponto de vista, estava tudo bem. A seguir, o encaminhei para a Equipe Complementar avaliar. Partimos, ento, para o trabalho em conjunto, ou seja, Centro de Sade (psiclogo, pediatra) e Equipe Complementar (psiquiatra da infncia e adolescncia, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo). Ele est sendo medicado pela psiquiatra da infncia e adolescncia. Discutimos o caso e foi preciso mediclo: era grande a dificuldade de seu comportamento nos diversos lugares. A diretora e a professora estavam enfrentando problemas com ele, e por isso fui at a escola. A professora relata que ele sobe nas cadeiras, deita-se no cho, pula janela e os colegas tentam imit-lo. Bruno continua em atendimento at hoje. Sabemos que toda criana dever ser acolhida pela escola na sua singularidade e, mesmo com problemas emocionais graves, os professores, pais e profissionais da Sade devero construir com a criana formas de lao social. Todos os casos nos remetem s questes do acolhimento da demanda e tratamento. Devemos cuidar do adolescente e da criana pensando no caso a caso, levando em considerao o manejo do tratamento, o projeto teraputico. As crianas e os adolescentes (usurios) devero ser includos na vida social como atores, cidados, sujeitos desejantes, garantindo ateno especial dos mltiplos setores interligados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS PROJETO de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade Coordenao de Sade Mental, julho de 2004. I SEMINRIO de Frum de Ateno Criana e ao adolescente da Regional Leste. Belo Horizonte, 2003. MARTINS, Rosalina Teixeira. Sade mental no contexto das Unidades Bsicas de Sade Projeto Arte da Sade. In: SEMINRIO DA ATENO BSICA SUS, Belo Horizonte, p. 59 e 60, 24 e 25 set. 2004. MARTINS, Rosalina Teixeira. O Projeto Arte da Sade, 2007. SIRIMIM. Horizonte: Secretaria Municipal de Sade Coordenao de Sade Mental, ano IV, n.1, p. 4, jan./abr. 2005.

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YURI, UMA CRIANA-PROBLEMA? UMA INTERFACE ENTRE A SADE MENTAL E A EDUCAO

Margarete Parreira Miranda* Ana Lydia Santiago**

A investigao, com um grupo de professores, de suas definies sobre criana-problema, dentro do projeto de pesquisa que tem como objeto O mal-estar do professor perante o aluno-problema, leva-nos a situar o contexto em que essa problemtica se inscreve. A cultura contempornea destaca novos interesses, novos desafios na esfera da educao, novas formas de relacionamento na sala de aula, que se impem nesta poca globalizada, promotora, entre outras coisas, da fragilidade dos ideais e da eliso da singularidade de cada um. O discurso capitalista, aliado ao consumismo e ao discurso da cincia, oferta aos indivduos escolhas identificatrias mltiplas, objetos descartveis ou que se tornam rapidamente obsoletos. Diante dessa realidade, no h como o sujeito encontrar seu lugar particular no mundo, o que, muitas vezes, acarreta-lhe sofrimento. Tudo indica que a orientao dada antes, pelos ideais, tende a ser substituda por inmeros objetos de consumo. O desconforto devido falta de identidade se manifesta por meio de diversos sintomas, como, por exemplo, a violncia, as fobias, problemas da sexualidade, problemas de aprendizagem e vrias formas de fracasso na educao, para citar apenas algumas que se manifestam no domnio da vida escolar. O sentimento de responsabilidade pela infncia deixou vir tona saberes cientficos, aos quais a educao recorreu a partir dos sculos XIX e XX, destaca Abro (2001). Concepes de natureza mdica, psicolgica, socioculturalistas e da psicanlise culturalista foram tomadas para orientar e conduzir o ensino e a formao daquelas crianas que no estavam cumprindo o que deveriam. As vrias concepes, entretanto, tiveram suas bases nos referentes de normalidade elucidados por Foucault ([2001] 2002), para quem a exploso de sintomas na psiquiatria do incio do sculo passado incluiu em seu catlogo tudo o que fosse
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Psicloga do Centro de Sade Nossa Senhora de Ftima. Professora da Ps-Graduao da FAE/UFMG.

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POLTICA DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE

desordem, indisciplina, agitao, falta de afeto e indocilidade. A norma ento entendida como regra de conduta, como princpio de conformidade que funcionava como lei informal. (...) a norma que se ope irregularidade, a desordem, esquisitice, excentricidade, ao desnivelamento, discrepncia. (Foucault, [2001]2002, p. 203). Em sua ancoragem na medicina orgnica ou funcional, a norma tambm entendida como regularidade funcional, como princpio regulador do funcionamento adaptado e ajustado. A norma que se ope irregularidade e desordem, e a norma que se ope ao patolgico e ao mrbido. (Foucault, [2001]2002, p. 203). A historiadora Mary Del Priori (2004) nos adverte, entretanto, que ao abordamos as problemticas das crianas brasileiras, devemos considerar a realidade de nosso pas e suas peculiaridades para no corremos o risco de exaltar a criana cheia de virtudes, que o ideal da infncia aos olhos do adulto. Referindose contribuio importante do historiador francs Philippe Aris (1981), esta autora questiona: Ser que em uma sociedade historicamente pobre e vincada tanto pela mestiagem quanto pela mobilidade social, possvel construir tal modelo de criana? (DEL PRIORE, 2004:15). Para o estudo da infncia, portanto, ela defende que a historiografia internacional pode nos servir de inspirao, mas jamais de bssola. Seguindo esta orientao apresentaremos, inicialmente neste trabalho, o que se anuncia da criana-problema no final do sculo XIX e no sculo XX, na Europa, e a repercuo da psiquiatria clssica nas classificaes daqueles que no acompanham os outros, nas escolas brasileiras. Apontaremos o contexto em que o conceito criana-problema surgiu, no Brasil, pelas mos de Arthur Ramos, em 1939, e as diversas nomeaes a ela conferidas pela influncia dos discursos mdico, psicolgico e sociocultural, desde ento. Em seguida, traremos alguns elementos da pesquisa sobre o que identifica o aluno-problema, no depoimento dos docentes de uma escola pblica municipal de Belo Horizonte, situao que nos parece expressiva ao abordarmos a questo de um ponto de vista de nossa realidade. E, finalmente, apresentaremos fragmentos do tratamento psicanaltico de um aluno considerado criana-problema que servir, nessa trajetria, como ilustrao da produo do aluno-problema. possvel identificar, na histria da psiquiatria clssica, a constelao de formulaes conceituais europias nos sculos XIX e XX, que, de alguma maneira, anunciavam o que viria a se constituir na noo de criana-problema, no Brasil nas primeiras dcadas do sculo XX. Em uma importao da clnica psiquitrica dos adultos, como nos lembra Bercherie (1983), vrias denominaes receberam aquelas crianas consideradas portadoras de retardo mental. A concepo deficitria caracterizava o idiotismo de Pinel e os idiotas de Esquirol, nos anos de 1800. Uma verso positiva da idiotia adquirida, com previso de cura para os dbeis mentais apenas ganharia fora pelas mos dos psiquiatras infantis

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Seguin e Voisin, no incio do sculo XX. Nessa seqncia, os instrumentos classificatrios de inteligncia de Binet e Simon permitiram que se categorizassem as crianas nas escolas em falsos e verdadeiros dbeis. Para Santiago (2005), a falsa debilidade responsvel pela mudana terminolgica processada no campo da psicologia educacional: de falsa debilidade a criana com resultados contraditrios ao teste, ou que apresenta problemas de ajustamento ou de aprendizagem escolar, ela passa a ser designada como criana-problema (2005, p. 18). No Brasil dos anos 30, sculo passado, marcado pelo iderio do progresso e de renovao, no auge da Escola Nova, Arthur Ramos, psiquiatra-psicanalista, de slida formao antropolgica, cria a nomeao criana-problema.1 Pretende distingui-la dos loucos, anormais, alienados e sem razo e de uma compreenso heredologista dos problemas: As crianas caudas de classe nas Escolas, insubordinadas, desobedientes, instveis, mentirosas, fujonas [...] Foram anormalizadas pelo meio (Ramos [1939]1947, p. 19). Adepto do movimento higienista em nosso pas e contra os testes psicolgicos, o autor a favor das clnicas nas escolas para acolher, compreender e ajustar as crianas. Argumenta que o moderno higienista mental das Escolas deve fugir s classificaes rgidas, que visam dar rtulos s crianas desajustadas (Ramos [1939]1947, p. 21). Em uma anlise crtica desse movimento, porm, Veiga (2004) discute os princpios da Eugenia e do Higienismo, que, ao usarem os aparatos tcnicos da medicina e da psicologia, tentaram, na verdade, eliminar o incmodo provocado pela diferena de raa e social na educao brasileira, promovendo a segregao e legitimando as desigualdades. Evidencia-se, portanto, a contradio armada quando se cria uma nomeao generalizadora. Outro ponto que merece um pouco mais de discusso a entrada dos testes psicolgicos nas escolas brasileiras. Por meio da psicologia instrumentalista iniciada por Binet e Simon, ainda na primeira metade do sculo XX, buscava-se, oficialmente, evitar equvocos classificatrios na seleo das crianas com problemas de aprendizagem e, portanto, indicadas para tratamentos ou para escolas e salas especiais. O desdobramento da aplicao da psicometria nas escolas nos anos que se seguiram, porm, produziu extensas e conseqentes determinaes. Com base em critrios discriminatrios que explicavam a existncia dos bons e maus alunos, identificando como inaptas ou imaturas s crianas sem prontido e sem habilidades para a aprendizagem escolar, os testes corroboraram para a legitimao da anormalidade e da deficincia. Nos anos de 1960, pode-se demarcar, no Brasil, a prevalncia da concepo
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RAMOS, Arthur. A criana-problema a higiene mental na escola primria. 3. ed., Rio de Janeiro: Casa do Estudante do Brasil, 1947.

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que relaciona os comportamentos e condies prejudiciais aprendizagem desinteresse, apatia, agitao, imaturidade pobreza cultural e s ms condies materiais de vida das crianas. Predomina nesse momento a denominao criana-carente, referindo-se criana desajustada e problemtica. Podemos verificar, perante o espectro designativo apresentado, que a mesma concepo de dficit norteia os vrios discursos que responsabilizam a criana pelo que fracassa na educao. Identificamos, tambm, diversos aspectos deste discurso universal incorporados s falas dos professores, ainda nos dias de hoje. Uma reflexo sobre a influncia dos instrumentos e do discurso da cincia na educao brasileira nos permite constatar que eles, efetivamente, ajudaram a consolidar uma situao de segregao da criana em nosso pas. Dessa forma, tem sido ainda hoje quase inevitvel considerar as crianas difceis nas escolas, como anormais bem prximos dos fora da lei, ainda que de uma lei no formalizada, mas com fora suficiente para punir com a excluso e a humilhao. Pudemos estabelecer, com base na pesquisa de Miranda (2006), que permanece no discurso dos professores, forte presena do paradigma de normalidade indicado por Foucault (2002). Referem-se s crianas-problema como aquelas que apresentam algo que excede o seu limite, crianas que no se conformam a um ideal esperado e, por isso, tornam-se insuportveis. Os elementos que sobressaem nos depoimentos dos professores concernem forma de enlaamento do aluno na sala de aula: agressividade, falta de limites, nervosismo, problemas de sexualidade, indisciplina, atitudes briguentas e violentas, crianas choronas ou que no seguem as normas. Por outro lado, tambm so consideradas crianasproblema aquelas que apresentam comportamento passivo, tmido, introvertido, expressam baixa auto-estima, problemas afetivos, so vtimas de maus-tratos ou de violncia. Em relao aprendizagem, os professores identificam os alunos de difcil concentrao, desinteressados e atrasados. Esses comportamentos geralmente esto associados ao mal-estar dos docentes, tal como demonstra o testemunho de uma das professoras, no final de sua conceituao sobre o aluno-problema: - A gente tem casos l, como estes, por exemplo, aquele da D.: ela chega, dependendo, chega a ser... Nossa no suporto! De no suportar!!! Ainda de acordo com o depoimento dos docentes entrevistados, diante de casos como esses em que a forma de presena da criana gera um desconforto no professor, uma das condutas adotadas pode ser a de encaminhar o aluno para o psiclogo. Este encaminhamento justificado pela necessidade de se recuperar a criana, para que esta se torne mais adaptada. Entretanto, no passa despercebida a expectativa do professor de que o psiclogo possa vir a remover aqueles aspectos difceis de suportar, em seus alunos: A? O que fazer? S um psiclogo para dar jeito! A psicanlise, atualmente, tem-nos permitido desconstruir determinadas

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noes de dificuldades de aprendizagem, e/ou escolares, que muitas vezes confinam a criana a um esteretipo com o qual ela acaba se identificando. Nessa perspectiva, os recursos psicanalticos visam incluir a dimenso do sujeito na educao, chamando ateno para o que existe de singular na relao alunoprofessor, aluno-escola. O destaque das particularidades em cada caso oferece oportunidade de reflexo sobre esta constituio, assim como de desconstruo dos estigmas que fixam o aluno na condio de fracasso. Essa proposta, de interveno na situao escolar, caminha na contramo dos diagnsticos psicolgicos que terminam por anular as diferenas. Foi justamente na funo de psicloga, em um Centro de Sade da Regional Centro-Sul de Belo Horizonte, em uma interface entre a sade mental e a educao, que recebi um aluno-problema de oito anos de idade, que chamaremos, neste trabalho, pelo nome de Yuri.2 O primeiro contato ocorreu na sala de espera do referido Centro e foi intermediado pela me da criana. Antes mesmo de se apresentar, ela confirma a queixa da escola sobre o comportamento extremamente agressivo do filho e acrescenta que isso se agravava a cada dia. Yuri foi encaminhado para tratamento por bater nos colegas e machuc-los, agredir os professores e lhes faltar com o respeito. Alm disso, por no se interessar pelas atividades escolares. Em outros termos, Yuri encarna algumas das caractersticas mais comumente citadas pelas professoras como pertencentes ao quadro de criana-problema. Ao ser conduzida, com Yuri, sala de atendimento para agendar uma consulta, a me declara: - No agento mais esse menino! S sabe chorar! Estas palavras bastaram para desencadear uma reao em Yuri: ele comeou a chorar. Seu choro nesse momento, encontrando um profissional que o escutasse como endereamento, torna-se um apelo contra seu prprio mal-estar, e no apenas algo que concerne ao professor. Como aponta Lacan (1998), para a psicanlise, a simples presena do analista pode introduzir, em qualquer situao, a dimenso do dilogo, fazendo emergir o sujeito. Considerando-se a natureza dialtica da transferncia e a incondicional compreenso de que a experincia psicanaltica se desenrola nessa relao de sujeito a sujeito,3 foi perguntado a Yuri o que estava acontecendo com ele. Esta questo, aparentemente simples, constitui uma oferta de palavra para aquela criana, que a acolhe imediatamente, dizendo:
Esse caso, e outros, atendidos no Centro de Sade Nossa Senhora de Ftima, da Regional Centro-Sul da PBH, deram origem ao objeto da referida pesquisa sobre o mal-estar docente e a criana-problema. 3 LACAN, Jacques. Interveno sobre a transferncia. In: Escritos, Rio de Janeiro: Zahar, 1998, p. 215.
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- Quero ficar com o meu pai!... A me de Yuri reage impaciente e, sem dirigir-se ao filho, afirma: - O pai dele j morreu h quatro anos, e ele fica falando disso e chorando o tempo todo... - Quero ver meu pai!... Insiste Yuri. -No sei por que essa coisa com o pai. Ele era traficante, bandido, morreu matado e nunca ligou pra mim, nem pra ele. Yuri viu muito pouco o pai! Ele abandonou a gente. Yuri no aceita e retifica essa verso da me sobre o pai, afirmando de forma contundente e aos prantos: - No verdade! Meu pai era bom! Antes de a me retrucar, desfazendo mais uma vez a verso do filho em detrimento da realidade objetiva, fiz um sinal com a mo pedindo para ela esperar. Ao mesmo tempo, dirige-se criana e pergunta: - Ento, seu pai era legal para voc, Yuri? - Era sim! Ele me levou no parque e na cidade! Respondeu prontamente. - Que isso?! Como que eu no sei disso!? Intervm a me. - Voc estava trabalhando. Contra-argumenta a criana e completa: - Ele me pegou na casa da minha av e passeou comigo! Yuri d testemunho da autenticidade de sua verso do pai, o que, como a psicanlise nos ensina, uma tarefa de toda criana, independentemente dos fatos objetivos da vida. Em sua verso, Yuri mescla fragmentos de lembranas que possuem a funo de resduo (LACAN [1969] 2003, p. 373) , para a construo de algo que deve ser situado na ordem da transmisso paterna. Mais precisamente, trata-se de uma inveno do sujeito que tem valor de verdade, uma interpretao do pai a partir do que se apreende dele, na sua conexo com o campo do desejo e do gozo. Dando continuidade conversa, assinalo para a me indignada com a verso do filho , que as experincias da vida podem ter sentidos diferentes para cada um. - Eu quero ver meu pai... Tenho saudades dele. Continua Yuri. - Aonde est seu pai? Pergunto-lhe, ento. - Eu no sei. A me de Yuri esclarece que ambos no sabiam onde ele tinha sido enterrado, pois ela no conversava com a av paterna da criana, que no lhe dera essa informao. Antes de agendar um novo horrio para Yuri, para a semana seguinte, assinalei para sua me a importncia, nesse caso, de seu filho saber onde poderia encontrar o pai. A me, ento, tomou providncias para descobrir o lugar e levar o filho ao cemitrio. Yuri parecia mais calmo e j no chorava. Perguntei-lhe se queria voltar mais uma vez, e ele consentiu. Porm, no encontro marcado, no apareceu.

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Alguns dias depois, ao passar pela sala de espera, percebo Yuri assentado ao lado de sua me. Ao ver-me, ele se levantou, caminhou em minha direo e mostrou-me uma fotografia do pai. Parecia radiante: - Esse o meu pai! Trouxe pra senhora conhecer ele. Sorria, e o entusiasmo do menino atingiu outras pessoas que ali estavam presentes. - Nossa Yuri! Seu pai era bacana, heim!? Eu lhe disse. Ele continuou sorrindo. A me acrescentou: - Olha, j consegui aquele endereo e amanh ns vamos l. Hoje eu vim marcar outra consulta com a senhora, porque, naquele dia, eu tive mdico e no deu pra vir. O Yuri mudou tanto depois daquele dia! Parou de chorar. Que coisa! O encontro com o profissional de Sade Mental fez diferena para Yuri. Ao contrrio do que se cr no senso comum a respeito da durao do tratamento psicanaltico idia de que so necessrios muitos anos para uma anlise , a interveno centrada no sintoma produziu efeitos inesperados. Ele compareceu sesso seguinte. Estava alegre e emocionado. Relatou sua ida ao cemitrio na companhia da me, para visitarem o tmulo do pai. - Escrevi uma carta pra ele. Agradeci meu pai por tudo que ele fez por mim: por ele ter me levado no parque e na cidade. Ele cuidou de mim. Coloquei a carta em cima do tmulo dele e pus uma pedrinha em cima pra no voar. O tratamento de Yuri permite dizer que faltava a este menino uma pedrinha para sustentar sua fico familiar fico que nica e que decide, por conseguinte, sua prpria posio de sujeito no mundo. Antes, Yuri se revelava atormentado por meio de uma agitao violenta, com prejuzos para os que viviam ao seu redor e para si prprio. Atormentado por no poder construir sua identidade, que feita a partir do que o sujeito elege perante o que lhe ofertado pelo outro, arranjo necessrio para a reorientao da libido para os objetos da cultura e da educao. Foi depois dessa empreitada de Yuri certamente favorecida por sua me que ele fez meno escola, pela primeira vez. - A senhora conversou com minha professora? No curso de uma atividade de Conversao4 com os docentes da escola onde Yuri estuda, perguntei sua professora se ela sabia que o sofrimento desse aluno tinha relao com a perda de seu pai, falecido h quatro anos. A professora tinha informao apenas a respeito de uma gravidez da me dele e j tinha feito
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A Conversao um dispositivo da psicanlise aplicada inventada por Jacques Allain- Miller nos anos de 1990, que visa fazer a oferta de palavra para um grupo de participantes que desejam discutir sobre alguma problemtica. Vem sendo utilizado pelo CIEN Centro Interdisciplinar da Infncia, desde 1996 e pelo NIPSE FAE/UFMG Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa em Psicanlise e Educao, a partir de 2005.

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a hiptese de o problema do aluno estar relacionado a esse fato. Aproveitando a ocasio, foram transmitidos a ela alguns pontos importantes a respeito do caso, elaborados a partir do tratamento, com o objetivo de proporcionar a oportunidade de o aluno ser olhado de outra maneira, distinta daquela qual tinha ficado identificado em funo de seu comportamento violento e inadequado.5 O comentrio de uma docente, presente nessa ocasio, fornece o alcance do trabalho de construo do caso e devoluo para os docentes, como interveno possvel no estudo de casos da criana- problema: - Quantos Yuris existem sem que saibamos!... Vo-se produzindo, ento, pelo vis da palavra, nos seus interstcios, em torno do mal-estar que induz a imobilidade e delegao de responsabilidades, as reflexes capazes de provocar rupturas, quebrarem rigidez e apontar para iniciativas criativas com possibilidade de enfrentar este aspecto do fracasso escolar. A certeza inicial sobre o que levou esse aluno a ser considerado aluno-problema passa a ser questionada. Essa operao torna o professor capaz de redirecionar suas atitudes em relao ao aluno considerado insuportvel em um primeiro momento. Assim, a professora de Yuri revelara que, aps sua participao na Conversao, a presena desse aluno em sua sala de aula no lhe causava tanto mal-estar. Ao contrrio, estabeleceram-se bons laos de trabalho e de confiana mtua, o que favoreceu ainda mais o desempenho e o interesse de Yuri pelas atividades escolares. Como afirma o psicanalista francs Philippe Lacade (1999-2000), a proposta da Conversao como meio de interveno em situaes que parecem cristalizadas, no cessa de criar e renovar sentido para o professor e para o aluno, pois a palavra que nos faz seres humanos. A professora de Yuri, agora, aposta na fora da palavra e nos efeitos positivos de uma nova forma de abordagem do insuportvel da crianaproblema. Yuri, por sua vez, escreveu um acrstico para a diretora, que se despedia do cargo, surpreendendo a todos com o vigor de suas palavras, relatou a professora. Yuri. Uma criana-problema? REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABRO, Jorge Lus F. A histria da psicanlise de crianas no Brasil. So Paulo: Escuta, 2001. ARIS, Philippe. Histria social da criana e da famlia. 2. ed., Rio de Janeiro: Zahar,
Trabalho com proposta semelhante a esta de autoria de SANTIAGO, Ana Lydia; CASTANHEIRA, Maria Lcia. Educao, psicanlise e sade mental: nova proposta de diagnstico dos problemas. In: Anais do 7 Encontro de Extenso da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 12 a 15 set. 2004.
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1981. BERCHERIE, Paul. A clnica psiquitrica da criana. Estudo histrico. In: CIRINO, Oscar. Psicanlise e psiquiatria com crianas: desenvolvimento ou estrutura. Belo Horizonte: Autntica, 2001. FOUCAULT, Michel. Os anormais. So Paulo: Martins Fontes, 2002. LACADE, Philippe. De la norme de la conversation au dtail de la conversation. In: Le Pari de la Conversation. Institue Du Champ Freudien. Paris: CIEN Centre Interdisciplinaire sur LEnfant, 1999/2000. LACAN, Jacques. Interveno sobre a transferncia. In: Escritos, Rio de janeiro: Jorge Zahar, 1998. LACAN, Jacques. Nota sobre a criana. In: Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003 MILLER, Jacques A. Problemas de pareja, cinco modelos. In: La pareja e el amor. Conversacin Clnica com Jaques-Alain Miller em Barcelona. Buenos Aires, 2003. MIRANDA, Margarete P. Sobre a criana-problema e o mal-estar do professor. (Dissertao de Mestrado). Belo Horizonte: Faculdade de Educao da Universidade Federal de Minas Gerais, 2006 RAMOS, Arthur. A criana-problema a higiene mental na escola primria. 3. ed., Rio de Janeiro: Casa do Estudante do Brasil, 1947. SANTIAGO, Ana Lydia. A inibio intelectual na psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2005. SANTIAGO, Ana Lydia; CASTANHEIRA, Maria Lcia. Educao, psicanlise e sade mental: nova proposta de diagnstico dos problemas escolares. In: Anais do 7 Encontro de Extenso da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 12 a 15 set. 2004.

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A EXPERINCIA DA EQUIPE COMPLEMENTAR DE ATENO SADE MENTAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE:UM NOVO OLHAR NO HORIZONTE

Claudia Pereira Lins* Eliana Maria de Moraes** Luciana Mansur*** Maria das Graas****
No sou nada. Nunca serei nada. No posso querer ser nada. parte isso, tenho em mim todos os sonhos do mundo. (lvaro de Campos)

INTRODUO Atender crianas e adolescentes uma arte que inspira cuidados e dedicao, e nesse perfil que a Equipe Complementar de Venda Nova vem trabalhando, a fim de proporcionar a seus pacientes autonomia, qualidade de vida e insero social. A Equipe Complementar de Venda Nova est localizada no Centro de Sade Nova York (anexo SESC), sendo referncia para toda a regional e tendo como especificidade o atendimento de crianas e adolescentes portadores de sofrimento mental. formada por uma fonoaudiloga, uma assistente social, uma terapeuta ocupacional e uma psiquiatra infantil, constituindo um recurso de assistncia e apoio rede bsica de sade, incluindo PSF e Sade Mental. A Equipe Complementar de Venda Nova foi implantada em abril de 2002, inicialmente, para atendimento de alunos das escolas especiais, a partir de uma demanda do Ministrio Pblico. Nessa poca, possua apenas uma fonoaudiloga e uma assistente social, e se diferenciou das demais Equipes Complementares por apresentar uma grande demanda de alunos de uma Escola Especial da regio, que passou a procurar o servio. Com a avaliao realizada aps esses
Psiquiatra Infantil, ** Terapeuta Ocupacional, *** Fonoaudiloga, **** Assistente Social - Equipe Complementar de Venda Nova.
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atendimentos, que em grande parte apresentaram diagnstico neurolgico, foi observado, tambm pela escuta com o PSF, uma grande demanda reprimida de crianas portadoras de sofrimento mental, para as quais a Rede no contava com nenhum dispositivo de atendimento. Percebemos a necessidade de se organizar o fluxo para melhor atender os casos que estavam chegando, em consonncia com os princpios da Poltica de Sade Mental direcionada a este pblico especfico. Foi um trabalho encabeado pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e contribuio das Equipes Complementares de todas as regionais. As discusses passaram por vrias reunies, oficinas e, em especial, podemos citar o IV Seminrio Interno (2003), para que os profissionais pudessem, a partir do eixo da intersetorialidade, tratar temas especficos, envolvendo todos os profissionais da rede ligados questo da criana e do adolescente. Formulou-se, ento, o documento intitulado Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Nunca demais lembrar que, desde 1993, no Primeiro Seminrio Interno para Avaliao de Projetos de Ateno Sade Mental Infantil no Municpio de Belo Horizonte, foram propostas Diretrizes mnimas com relao a um Programa de Ateno Sade Mental da Criana (doc. Projeto Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente), dando incio construo da atual Poltica de Sade Mental da Criana e do Adolescente. Atualmente, a Equipe Complementar de Venda Nova encontra-se completa e seguindo as diretrizes do documento supracitado, privilegiando o atendimento de crianas e adolescentes com quadro de psicoses, neuroses graves e autismo. Para viabilizar a implantao do Projeto foram realizadas visitas aos Centros de Sade de Venda Nova, possibilitando a divulgao e conhecimento dos trabalhadores em relao ao documento, proporcionando, assim, o fortalecimento do apoio e da parceria com o PSF e Sade Mental. Quanto aos atendimentos, ao serem encaminhados Equipe Complementar pela Sade Mental, as crianas/adolescentes so acolhidos com seus responsveis, sendo posteriormente avaliados, orientados e referenciados a outras especialidades, se necessrio. Os atendimentos so individuais ou coletivos, dependendo das necessidades de cada criana ou adolescente. O acolhimento tambm realizado aos responsveis e/ou familiares, para escuta humanizada de suas ansiedades, expectativas e orientaes necessrias, facilitando o fortalecimento do vnculo com a equipe e, conseqentemente, um maior comprometimento no tratamento. Alm dos atendimentos convencionais, a equipe recebe uma verba que permite a compra de materiais para a realizao de oficinas para atendimentos coletivos e oficinas com os pais. Um dos dispositivos utilizados no atendimento

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em grupo o cinema. A ida ao cinema viabilizada por ingressos cedidos pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. O grupo de Interveno a Tempo outra atividade realizada pela equipe. O atendimento oferecido ao grupo de crianas, na faixa etria de 0 a 4 anos, que apresentem sintomas de risco, observados principalmente por pediatras ou generalistas, que possam desenvolver patologias de sade mental. H quatro anos a Equipe Complementar realiza junto com sua clientela a festa de Natal, reunindo-os com seus responsveis no SESC de Venda Nova. So preparadas atividades em que h a participao de todos, carrinho de algodo doce, lanche oferecido pela equipe e o personagem do Papai Noel, que distribui balas e brinquedos obtidos por meio de doao. Esse espao de confraternizao enriquecido com depoimentos de alguns pais em relao evoluo dos filhos durante o ano. A alegria se expressa pelo sorriso das crianas e adolescentes e a emoo dos acompanhantes proporciona aos profissionais o sentimento de gratificao pelo trabalho realizado. As datas comemorativas (Pscoa, festa junina, entre outras) tambm so trabalhadas nos atendimentos para estimular a insero social desses indivduos. A medicao outro recurso oferecido pela psiquiatria infantil, para alvio dos sintomas e melhor aproveitamento das estimulaes, sendo acompanhada pelos profissionais envolvidos no caso, bem como os efeitos colaterais que podem ocorrer. A reunio da equipe, realizada mensalmente, permite a discusso de casos e a troca de experincias, dificuldades e informaes vividas por cada profissional, enriquecendo as condutas e a conduo dos mesmos. A participao tambm nos Fruns Regionais de Sade Mental, Frum Cri-Ao, Frum da Criana e do Adolescente, Supervises e reunies com Equipes do PSF e Sade Mental Bsica so outros recursos para a constante aprendizagem e contribuio dos atendimentos e encaminhamentos necessrios que constituem a Rede. Formamos parcerias com diversos atores como as escolas, esportes, Conselho Tutelar e outros profissionais envolvidos nos casos para contribuio e direcionamento dos mesmos. A Equipe Complementar de Venda Nova tem o compromisso de proporcionar uma melhor qualidade de vida, minimizando ou at extinguindo dificuldades e sintomas que causem sofrimento nas crianas/adolescentes e seus familiares. A estimulao da linguagem (que permite a comunicao do indivduo no meio, seja ela oral, gestual ou expressiva), a estimulao das AVDs, da coordenao motora e das potencialidades so primordiais para a sobrevivncia e insero social e tm sido foco fundamental no desenvolvimento do trabalho. A orientao aos pais tambm condio imprescindvel para a evoluo e sucesso

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do tratamento. NOSSO COTIDIANO Abaixo, uma sntese de algumas atividades de nosso cotidiano, para ilustrar o que foi dito at aqui. Grupo de adolescentes O grupo de adolescentes surgiu a partir da demanda informal dos usurios adolescentes que foram encaminhados um a um para a Terapia Ocupacional. Atender em grupo sempre muito rico e o grupo com adolescente tem um fator potencializador a adolescncia partindo do princpio que a adolescncia a fase preferencial de estar em grupo, com o qual eles se identificam. Dentro do grupo, os adolescentes criam uma linguagem prpria para interagirem e se expressarem, assim, conseguem trabalhar suas questes, vencer seus medos, aceitar suas limitaes e descobrir suas potencialidades. Em um dos primeiros atendimentos quando estavam iniciando a fase de pertencimento ao grupo, todos escolheram atividade de pintura em tela. Todos fizeram a mesma atividade, mas a individualidade estava presente na escolha das cores. Trs deles pintaram a tela de uma nica cor e a denominaram ... tela azul... (Antnio); ..tela rosa...(Jane); ...tela azul claro... (Petra). Jailson tambm realizou a mesma atividade de pintura em tela, mas fez uma grafitagem, em que a tela era toda em vermelho e no centro escrito ...po...(Jailson). Isso foi um ponto marcante, pois a partir do momento que se sentiram parte do grupo, iniciou-se o processo de conhecimento interno de si e do mundo a sua volta. A oficina com os pais A oficina foi proposta pela psiquiatra infantil da equipe, que trouxe esta experincia de outra Equipe Complementar que fazia parte, a do Centro de Sade Valdomiro Lobo, da regional Oeste, e j havia vivenciado o potencial desta oficina naquele servio. O critrio para participar dessa oficina era convidar os pais que no traziam no discurso outra fala que no fossem os filhos, pais que depositavam nos filhos todos os seus sentimentos: dor, tristeza, alegria, culpa, etc. No incio, a oficina era acompanhada por toda a equipe, mas com o aumento da demanda da clientela da equipe, a terapeuta ocupacional e a psiquiatra infantil a assumiram. A oficina ocorre uma vez por ms em locais diversos e em parcerias com outros dispositivos da comunidade. A atividade era sempre decidida aps o trmino de uma oficina e as ltimas foram de cozinha. Fizemos um cronograma, em que o grupo decidiu diversificar a oficina e incluir passeios pela cidade, alm de pinturas diversas e oficina de cozinha. A oficina aberta e tem entrada e sada de pais a todo o momento. Alguns pais esto presentes desde sua formao,

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sendo possvel avaliar a sua importncia, e como exemplo, citaremos as falas de uma me no decorrer das oficinas. Ana era uma me que s sabia questionar o diagnstico do filho ... o que autismo?... meu filho vai falar?... (Ana). J na primeira oficina, dia 2/9/2005, Ana trouxe ... Descontrai, dedicar um tempo para mim... s vezes no tenho tempo nem para fazer unha... (Ana). No decorrer das oficinas, ainda trouxe a questo do diagnstico do filho, at que na oficina do dia 7/8/2006 relatou que havia buscado outras atividades para ela, como pintura em pano, e que tambm vinha se informando de outras atividades em revistas. Finalizou, colocando que na atividade que estavam realizando pintura em cermica tinha utilizado uma tcnica, ptina, retirada de uma revista, e terminou dizendo que depois que passou a pintar parou de chorar e de se preocupar com o filho de maneira excessiva. Ana, atualmente, se assim podemos dizer, uma co-terapeuta com as mes. Na oficina do dia 9/4/2007, Ana levantou questes importantes sobre sexualidade e possibilitou que o grupo sasse das queixas que haviam trazido e se pusessem a trabalho para construir seus conceitos. H algum tempo, Ana possibilitou a entrada do filho na escola e, hoje, vem acompanhando a insero do filho sem medo. Interveno a Tempo Outra atividade desenvolvida, que ocorre com a participao de toda equipe em diferentes momentos, a Interveno a Tempo. Primeiro, ocorre uma avaliao individual da especialidade para a qual a criana foi encaminhada, depois discutimos o caso, em equipe, e decidimos os encaminhamentos, o qual pode ser encaminhado para diversos lugares: grupo acompanhado pela fonoaudiologia e terapia ocupacional; atendimento individual na terapia ocupacional; atendimento individual na fonoaudiologia; atendimento individual na psiquiatria infantil, acompanhamento da famlia na assistncia social; atendimento individual da criana com a famlia. Mesmo que a criana esteja sendo acompanhada por um tcnico especfico, a equipe est sempre discutindo o caso e revendo o seu lugar neste servio, e assim a criana que iniciou em atendimento individual pode ir para o grupo e vice-versa. Privilegiamos o coletivo sempre que possvel. Para ilustrar nosso trabalho na Interveno a Tempo descreveremos o caso clnico de Joo, que recebeu alta no ms de abril de 2007. Joo chegou ao servio pelo PSF em junho de 2005, na poca tinha 2 anos e 11 meses, trazendo como queixas: dificuldade de socializao, dificuldade na comunicao verbal, agressividade. Joo foi avaliado pela equipe, que o encaminhou para o grupo acompanhado pela fonoaudiloga e a terapeuta ocupacional. A psiquiatria avaliou que no havia necessidade de sua interveno naquele momento. Joo no emitia frases completas, mostrava-se agressivo, no interagia com o grupo, relacionavase com o ambiente aleatoriamente, no explorava as potencialidades dos objetos,

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no aceitava regras e limites, no demonstrava afeto. A me era usuria do servio de Sade Mental da Rede de Belo Horizonte e tinha um companheiro que no era o pai de Joo. O PSF acompanhava de perto a famlia e era parceiro em acompanhar as consultas de Joo, sendo que qualquer alterao na famlia, os mesmos comunicavam equipe. Em 2006, a me faleceu. A famlia materna desejou a guarda de Joo e o PSF orientou o pai (adotivo) quanto necessidade de dar continuidade ao tratamento da criana, j que o mesmo desejou a sua guarda. O pai foi dedicado, seguiu as orientaes da Equipe Complementar e do PSF . Atualmente, Joo est em uma creche, o pai (adotivo) o leva para fazer todos os exames, pontualmente, e Joo apresenta-se calmo, interagindo-se com outras pessoas, sorridente, carinhoso, aceitando regras e limites, comunicativo, relatando verbalmente seus desejos e seu cotidiano, explora ambiente seletivamente e os objetos em suas potencialidades. Devido evoluo do caso, Joo recebeu alta e foi reencaminhado para acompanhamento exclusivo no PSF de referncia. CONCLUSO O desenvolvimento de uma poltica pblica de atendimento s crianas e aos adolescentes portadores de sofrimento mental sem falar em internao uma vitria. Podemos perceber o desenvolvimento destes usurios e de suas famlias a olhos vistos, comprovado por depoimentos, como j citado. Atualmente, eles podem contar com o apoio de uma equipe preparada, um projeto elaborado e implantado em todas as regionais. E, ainda, a disposio dos profissionais em buscar novos conhecimentos e aprimoramento no atendimento. importante ressaltar a deferncia dispensada pela Coordenao de Sade Mental da SMSA (Secretaria Municipal de Sade) s crianas e aos adolescentes portadores de sofrimento mental. Sempre acreditando que nem tudo est pronto, pois a cada momento pode acontecer um novo desafio, j que lidamos com o SER HUMANO. Assim, as discusses, seminrios, fruns e jornadas so constantes, sempre com o mesmo objetivo de aperfeioar o atendimento a este pblico to especial e, ainda mais, a preocupao de criar espaos de tratamento como o CERSAMI, onde se busca atender, sem institucionalizar. A equipe de Venda Nova desenvolve atividades variadas e temos sido parceiros de diversos dispositivos da comunidade como escola, igreja, esportes e Conselho Tutelar. Os casos que ultrapassam a nossa possibilidade de atuao levamos para supervises clnicas realizadas na regional, o que nos d um apoio e viabiliza uma discusso com toda a rede de Sade Mental, e nos abre tambm um leque de atuao na rede de Sade e na comunidade. So realizadas reunies com pais e orientaes direcionadas que repercutem nos atendimentos e desenvolvimento da criana ou adolescente. Mesmo quando atendendo

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individualmente, os casos so discutidos e realizadas intervenes que ecoam nos demais atendimentos. As atividades externas visam tambm a socializao e a insero social. Enfim, estamos construindo dia-a-dia o nosso trabalho com a rede de ateno sade da criana e do adolescente e est sendo muito bom! Procuro despir-me do que aprendi, Procuro esquecer-me do modo de lembrar que me ensinaram, E raspar a tinta com que me pintaram os sentidos, Desencaixotar as minhas emoes verdadeiras... (Alberto Caieiro)

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INTERVENO A TEMPO E TEMPO DE INVENES: A CLNICA COM BEBS E SEUS PAIS NA SADE MENTAL

Cludia Messias*

Na clnica com crianas, em sade mental, estamos s voltas com novos questionamentos e desafios. Entre eles, a questo da Interveno a Tempo, projeto que hoje compe uma das diretrizes em sade mental da criana no municpio de Belo Horizonte. Aprendemos com a clnica que bebs e crianas pequenas podem apresentar sintomas muito cedo na vida, sinais que podem nos indicar que algo no vai bem. Acredita-se que o Centro de Sade seria um local privilegiado para acolhimento e atendimento dos bebs, pois nela esto previstas atividades como puericultura, acompanhamento peditrico, vacinas, etc. Neste sentido, h uma aposta que estas crianas possam chegar mais cedo para tratamento, o que poderia minimizar os efeitos de quadros graves como o autismo infantil, bem como tratar sintomas que aparecem desde os primeiros meses de vida do beb. Estes quadros constituem uma situao de risco por se tratar de um momento fundamental na constituio psquica da criana, e por isto, passvel de uma interveno clnica que estamos chamando de Interveno a Tempo. Por que Interveno a Tempo e no Interveno Precoce? Interveno Precoce a clnica interdisciplinar com bebs e pequenas crianas que apresentam problemas de constituio psquica e de desenvolvimento. Trata-se de um conceito abrangente, que pressupe uma clnica interdisciplinar com bebs. objeto de estudo de vrias reas como a fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras.1 O termo Interveno a Tempo que tem sido discutido em nosso meio, marca uma diferena nesta clnica: uma interveno que no seja estimulao. Uma clnica que se preocupe menos com a preveno que o termo precoce
Terapeuta Ocupacional da Equipe Complementar do Centro de Sade Waldomiro Lobo. JERUSALINSK, J. Enquanto o futuro no vem, a psicanlise na clnica interdisciplinar com bebs. Salvador: galma, 2002.
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insinua, mas que atente para a escuta no tempo necessrio: nem antes nem depois.2 Teramos assim, trs frentes principais de trabalho: - Crianas com sinais e indicativos de um possvel sofrimento psquico: transtornos invasivos do desenvolvimento, patologias do afeto e da relao. - Bebs com persistncia de sintomas j tratados na pediatria e que apontem uma possvel causa psicognica (refluxo persistente, distrbios do sono, irritabilidade, choro constante). - Patologias ou sintomas dos pais: depresses graves na me, surtos, violncia e outros problemas que influenciam diretamente no cuidado com o beb. Por que crianas to pequenas podem trazer sinais e sintomas que indicariam sofrimento psquico? Consideramos que o beb um ser tomado na linguagem desde sempre. Se ainda no fala, falado, e pode trazer desde muito pequeno, em seu corpo, marcas de sofrimento. Sofrimento, no sentido analtico do termo sofrimento de palavra. Seja ele do corpo ou da alma, sempre sofrimento de simblico e a necessidade de palavra to real que o prprio funcionamento do corpo pode se ver prejudicado. Essa palavra se dirige a quem for possvel por intermdio do sintoma.3 O que tentamos escutar, nesta clnica, o lugar que esse beb vem ocupar no desejo da me, qual o lao que a criana faz com esse outro primordial, aquele responsvel pelos cuidados primeiros, a maternagem. O noestabelecimento deste lao com o Outro pode ter conseqncias marcantes na constituio psquica do beb. Segundo a psicanalista Marie Christine Laznik, a instaurao do aparelho psquico na criana se faz bem cedo, antes dos dois anos, o que leva a considerar a hiptese de um trabalho clnico a ser feito com bebs e seus pais quando algo no vai bem nessa relao. Para a autora, o trabalho com os pediatras seria fundamental para a deteco precoce de sinais de risco de autismo e incio da interveno a partir da: fazer a preveno quer dizer intervir no lao paiscriana. Eu considero que a sndrome autstica clssica uma consequncia de
MESSIAS, Cludia. A clnica com bebs e seus pais: uma experincia na sade pblica. In: FERREIRA, Tnia (Org). A criana e a sade mental Enlaces entre a clnica e a poltica. Belo Horizonte: Autntica. FCH-FUMEC, 2004. 3 SZEJER, Myriam. A escuta psicanaltica de bebs em maternidade. In: CONFERNCIAS NO IV ENCONTRO BRASILEIRO PARA O ESTUDO DO PSIQUISMO PR E PERINATAL. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1999.
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uma falha no estabelecimento deste lao, sem o qual nenhum sujeito pode advir.(LAZNIK, 1997, p.37). No campo da sade mental, consideramos a preveno uma questo polmica, pois traz em sua conceituao algo de educativo, como se pudssemos prevenir a doena mental. Sabemos, pela clnica, que no se trata disso. Porm sabemos que podemos intervir quando escutamos, na clnica, que algo j no vai bem com o beb nas suas primeiras relaes com o mundo. Apostando nisto, foi iniciado um trabalho com os pediatras e tambm com os mdicos e enfermeiros do Programa de Sade da Famlia (PSF). Este trabalho iniciou-se com a ida dos profissionais da sade mental (equipes complementares e equipes bsicas) aos centros de sade de cada regional, sensibilizando-os para esta escuta. A puericultura e as consultas de rotina que j existiam nos centros de sade receberam grifos4 em alguns aspectos, que salientamos, deveriam ser avaliados pelos profissionais do PSF com olhos de escuta.5 O trabalho no tem nfase no diagnstico precoce, no sentido de uma nomeao, mas, sim, na deteco de sinais de alerta, que so sinais genricos (ou melhor, no so especficos de determinada patologia) que indicam que algo no vai bem e precisa ser tratado. Um dos efeitos deste trabalho j pode ser percebido com o aumento de casos graves que chegam para tratamento ainda bem jovens, o que amplia nossa possibilidade de atuao, minimizando os efeitos e os sintomas dessas doenas sobre as crianas. A discusso destes casos tem sido permanente com as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e as Equipes de Sade Mental. Nas supervises de sade mental, de cada distrito sanitrio, tambm tm sido discutidos casos de crianas pequenas e bebs constituindo um espao de construo coletiva e formao. Trarei alguns fragmentos clnicos que ilustram este trabalho: Caso n1: A criana que no agradava. Matheus,6 1 ano e nove meses, chegou ao Centro de Sade aps ter perambulado por vrios servios e especialistas. A queixa inicialmente que, estava, aos 3 meses, com o pescoo molinho, meio cado para o lado esquerdo. Fez vrios exames, com 8-9 meses de vida. Aos nove meses suspeitaram que a criana era sindrmica, e encaminharam para outros especialistas. Caritipo, tomografia computadorizada, exame neurolgico, todos normais. O pai disse, em sua primeira consulta na Sade Mental: Um pediatra falou que meu filho
Anexo 1 Quadro de Sinais de Alerta elaborado pelas equipes complementares de ateno sade mental da criana e do adolescente. 5 Termo utilizado em nossas discusses para definir a observao atenta do clnico aliada sensibilidade da escuta. 6 Nome fictcio.
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parecia ter sndrome de Down e que nunca seria normal. A gente quase enlouqueceu, de mdico em mdico, isto foi uma marca na vida da gente. Agora mandaram a gente vir ao psiquiatra e psiclogo. A me dizia aos mdicos: Algo no est me agradando neste menino. Cada vez que um profissional intervm num beb s lhe possvel registrar um recorte segundo o conceito que tem acerca deste. Um recorte que no sem conseqncias e produz marcas.7 Neste caso, a marca sindrmica, que, a despeito de todos os exames normais, persistia para os pais. Na primeira sesso, a terapeuta escuta os pais e faz uma nica interveno, dizendo que a criana no lhe parecia ter nada de grave. A terapeuta diz ainda: podem ficar tranqilos, o pior j passou... Neste primeiro caso, apesar deste beb ter apresentado uma discreta alterao no seu desenvolvimento, fica claro que h algo que desagrada os pais neste filho, algo que implica o desejo do Outro, como a criana foi inscrita no desejo desta famlia. Por isto, neste caso, foi fundamental um trabalho de escuta com esses pais. A interveno consiste em tomar o beb e os sintomas em sua constituio psquica e desenvolvimento sujeitados/sustentados por esta estrutura simblica. Por isto escutamos o discurso parental, pois os sintomas apresentados no beb no so situados apenas pelo estabelecimento do real de seu quadro orgnico, mas tambm lidos no contexto imaginrio e simblico parental. Concebemos assim o sintoma do beb como um enigma estabelecido a partir do modo em que as marcas simblicas do Outro primordial nele se efetuaram, organizando seu corpo.8 fundamental, assim, diferenciar se a queixa dos pais ou no acompanhada de sintomas clnicos no beb. A interveno pode ser s com os pais, porm, quando os sintomas clnicos j se mostram no corpo do beb, a interveno j o implica. Caso n 2: Quem bate? Alguns problemas na constituio dos primeiros laos com o Outro. Isael9 chegou para atendimento com 2 anos e 8 meses. Havia passado
HOYER, Cristina. Interveno precoce fundante. In: Trata-se uma criana. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1999. 8 JERUSALINSKY, Julieta. Enquanto o futuro no vem. A psicanlise na clnica interdisciplinar com bebs. Salvador: galma, 2002, p.275.
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pelo neurologista porque no dormia noite e batia repetidamente a cabea no cho e na parede. Fez raio-x de crnio, eletroencefalograma e outros exames neurolgicos com resultados considerados normais. No encaminhamento da criana Sade Mental constava que a ela tinha dificuldades com limites e era muito agitada, constava ainda que a criana no consegue sociabilizar-se no meio onde est, no atende voz de comando de quem quer que seja, no encara as pessoas, no conversa com as demais crianas e bate continuamente a cabea na parede formando hematomas. Suspeita-se de certo grau de autismo. Esta a situao em que Isael chega para atendimento: isolamento, auto e heteroagressividade (bate a cabea no cho, bate em seu rosto, e bate nas pessoas), irritabilidade, choro constante, no faz uso da palavra para se comunicar. A me descobriu-se grvida quando j estava com 3 meses, diz sobre isto: j estava feito, pronto, tive que aceitar (sic). Na poca, morava com sua me e no pensava em casar-se. Diz que sua me ficou muito aborrecida com o fato e rogou uma praga que ela nunca iria ser feliz. Reconhece que tambm falou muita coisa que no prestava para seu filho, e, quando grvida, queria muito que ele morresse... Sente-se culpada e justifica o modo como seu filho , como sendo um castigo. A me de Isael diz que muitas vezes tem idias e vontade de morrer com o filho. Esse modo de Isael tratar sua dificuldade tem deixado sua me exausta, e num final de semana que ele chorava muito, ela chegou a lev-lo perto de uma caamba de lixo, estava resolvida a deix-lo ali. Perto do local, Isael parou de chorar e ento ela desistiu... A me nos chega exausta, culpada, deprimida. Eliane Pirard10 faz uma analogia entre autismo e melancolia parental, o que nos faz perguntar se Isael seria uma resposta situao melanclica vivida pela me em sua gestao e perpetuada aps o nascimento do filho. H uma clara autodepreciao no discurso materno: eu tive culpa, o que fiz estava feito, no havia remdio. No tenho vivido, e sim vegetado. A perda de sua vida anterior ou do ideal de sua vida de solteira, parece no ter sido devidamente elaborada como deveria ser o trabalho de um luto. A melancolia, visando manter o modo de relao com o objeto perdido destri ao mesmo tempo o eu e o objeto (PIRARD, p.85). Assim, podemos inferir que no h lugar para Isael no olhar de sua me, ela o v como um corpo, que tem necessidades, mas no espera nada dele, ele como a testemunha viva do seu fracasso, do fracasso do desejo. Normalmente, Isael vem para a sala assim que a terapeuta o chama. Se a porta estiver fechada, no aceita esperar... esmurra, grita e chora at que a porta
Nome fictcio. PIRARD VAN DIEREN, Eliane. O autismo seria uma resposta a um tipo particular de melancolia parental? In: O que a clnica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador: galma,1991.
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seja aberta. S aceita ser atendido com a porta aberta, e regulamente vai conferir se a me est l fora. Caso no a veja, chora e bate a cabea com fora no cho, s parando com o aparecimento da me. Se algum tenta segur-lo, bate e morde com uma fora fora do comum. A terapeuta pede sempre a me para aguardar prximo ao consultrio, explicando que importante que Isael fique seguro de que ela o espera, mas nem sempre isto acontece... Numa dessas crises, Isael mordeu com fora o brao da terapeuta quando esta tentava impedi-lo de se machucar, segurando-o para que ele no batesse a cabea no cho. Isael faz pouco contato com a terapeuta nas primeiras sesses, brinca preferencialmente com um caminho e um carrinho que ficam na sala. Joga os brinquedos no cho e irrita-se com facilidade. A terapeuta, desde o incio, tenta abord-lo pela palavra, Isael parece entender o que ela fala, repete algumas palavras, mas faz pouco contato visual... Progressivamente, vai diminuindo o comportamento de bater a cabea no cho: a terapeuta lhe diz sempre que ele pode falar. Diante da palavra da terapeuta, Isael sempre reage, virando-se em direo a ela ou repetindo a frase dita. interessante como, progressivamente, a palavra vai fazendo efeito onde, anteriormente, s havia atos: choro, tapas, batidas. Sua interao melhorou muito, brinca, enfileira, empilha, enumera, imita sons do carro, faz progresso em seu vocabulrio. A terapeuta tenta usar outro sentido da palavra bater: bater palmas, cantando parabns pra voc, pirulito que bate-bate, Isael imita...e canta junto... Paralelamente, a terapeuta tem tentado incluir a me no atendimento: impressionante o fato de que a me no consegue brincar, no consegue cantar com a criana, tomada de grande inibio, sua expresso facial pouco muda, oscilando entre os extremos: passividade total ou agressividade quando responde batendo s batidas de Isael. Essa surdez significante da me faz com que Isael, em seu enunciado, no reconhecido no lugar do Outro, no seja entendido pela me como mensagem, com um significado que permita que Isael tenha acesso linguagem. A terapeuta traduz o olhar de Isael me: olha ele est te chamando. Pensamos que esta seria uma forma de atrair o olhar da me para Isael, pelo olhar do outro (via identificao especular com o olhar da terapeuta). Marie Christine Laznik afirma que o no olhar entre uma me e seu filho, e o fato que a me no possa se dar conta disto, constitui um dos principais signos que permitem atribuir, durante os primeiros anos da vida, a hiptese de um autismo...11 (1991, p. 31).
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LAZNIK, Marie Christine. Do fracasso da Instaurao da imagem do corpo ao fracasso da instaurao do circuito pulsional. In: O que a clnica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador: galma,1991.

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No tratamento, tentamos introduzir a palavra na relao me e filho. Aos poucos, as palavras vo aparecendo, uma histria vai sendo contada e resignificada. Novos laos vo sendo estabelecidos, a me j sorri e a criana j no precisa mais bater... Estes fragmentos ilustram um pouco do trabalho que estamos construindo em Belo Horizonte. Apostar que estas crianas possam ser escutadas num tempo, em que o tratamento possa alcanar mais resultados, traz um novo alento clnica da sade mental infantil. Sabemos, porm, que sempre tempo de apostarmos que o novo possa surgir, no inusitado da clnica, nas surpresas das respostas e nas invenes de cada sujeito.A criana acalma no colo da me ou reage voz da mesma?

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ANEXO 1 - QUADRO DE SINAIS DE ALERTA

SADE MENTAL INFANTIL PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE Interveno a Tempo Sinais de Alerta* para: PSF - Puericultura - Pediatria - Crianas com sinais e indicativos de um possvel sofrimento psquico Observar: A criana se aninha no colo da me? A criana estabelece contato com a me ou cuidador? Estabelece contato visual com o examinador? Estabelece contato espontaneamente? Estabelece contato quando estimulado? A criana acalma no colo da me ou reage voz da mesma? - Bebs com persistncia de sintomas j tratados na pediatria Observar: A criana j foi avaliada e tratada pelo pediatra? Os sintomas que persistem apesar do tratamento apontam para uma possvel causa psicognica? (refluxo persistente, distrbios do sono, apatia, irritabilidade, choro constante, desnutrio crnica e outros distrbios alimentares). A criana tem estado nas unidades de urgncia com freqncia? (UPA, internaes hospitalares, CTI infantil). - Contexto e dinmica familiar Observar: A situao dos pais ou cuidador influencia nos cuidados com o beb? (depresses graves ou surtos psicticos, violncia com a criana e outros problemas). Algum assume os cuidados com o beb (maternagem) em situaes de doena, violncia ou outro tipo de impossibilidade dos pais?
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Caso for detectado algum destes sinais durante uma ou mais consultas, o profissional de Sade Mental dever ser procurado para uma interlocuo, avaliao ou orientao no caso.

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CAPTULO II

ACOLHENDO O QUE TRANSBORDA

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45 O DIA EM QUE A TERRA PAROU Ningum soube desse dia, por que nada aconteceu neste dia, que nada acontecia. Este dia veio de repente De um jeito que nem o corpo sente. Este dia veio ao mundo, num mistrio profundo, que acabou todo mundo. Neste dia nada podia fazer, pois as coisas no iam acontecer. Neste dia ningum precisava falar porque ningum iria escutar. Neste dia ningum precisava escrever porque ningum poderia ler Este era o dia que tudo acabou E ningum mais gozou Deolindo de Campos Neto Centro de Convivncia Providncia.

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Maria Tereza Granha Nogueira*

Trabalhar em Sade Mental construir novos caminhos, para os loucos e para ns profissionais. , como nos diz Zeca Baleiro, tatear estrelas distradas. Iniciarei falando um pouco de como me reaproximei do trabalho na Sade Mental, novo caminho para mim. bom lembrar que o que conheci no tempo da minha formao em psicologia foram os muros do Hospital Serra Verde e a realidade que encontrei fez com que eu tivesse a certeza que jamais trabalharia ali. O tempo passou e, em 1998, iniciei meu trabalho como Educadora Social da Equipe de Abordagem Populao de Rua da Secretaria Municipal de Assistncia Social, do municpio de Belo Horizonte. Nesse tempo, os encontros com portadores de sofrimento mental que viviam nas ruas da cidade me marcaram e redirecionaram minha escolha profissional, at ento orientada para a rea educacional. Muitas histrias poderiam ser lembradas aqui, que provaram ser possvel construir novos caminhos e nova vida para muitas pessoas. A construo de laos, a escuta cuidadosa do sujeito e a presena de uma rede assistencial com vrios atores possibilitaram o acesso moradia para alguns, o retorno ao convvio familiar para muitos, o espao do trabalho para outros; enfim, viver em comunidade, o que durante muito tempo foi dito ser impossvel aos loucos. Essa experincia fez ressurgir o desejo de trabalhar na Sade Mental, e foi assim que cheguei ao Cersam Venda Nova Centro de Referncia em Sade Mental, unidade da Secretaria Municipal de Sade para o atendimento de portadores de sofrimento mental em seus momentos de urgncia e crise. Em Belo Horizonte, existem nove regionais. O Cersam em que trabalho atende Regional de Venda Nova, e referncia para uma populao de 240.000 habitantes. A rede de ateno aos portadores de sofrimento mental nesta Regional composta tambm pelo Centro de Convivncia, pela Equipe Complementar
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Psicloga do Cersam de Venda Nova e da Coordenao de Sade Mental de Belo Horizonte.

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Criana e ao Adolescente, pelas sete Equipes de Sade Mental dos Centros de Sade que, alm do atendimento aos casos de psicose e neurose grave, do retaguarda s Equipes de Sade da Famlia para o acompanhamento de usurios da Sade Mental. Nesse texto falarei mais do trabalho no Cersam e do que julgo ser ingrediente indispensvel para que o nosso objetivo principal - substituir o hospital psiquitrico e promover a desinstitucionalizao - seja alcanado. CERSAM: ESPAO DE RECONSTRUO O Cersam destinado ao atendimento de portadores de sofrimento mental em seus momentos de crise. A crise aqui entendida em trs dimenses: a dimenso clnica, a dimenso do lao social, a dimenso do sujeito indivduo enquanto subjetividade e sujeito de direitos e deveres. Nossa prtica tem buscado articular a dimenso do cuidado na produo da sade aos princpios da poltica de Sade Mental, a saber: tratar em liberdade; buscar o consentimento do sujeito, levandoo a engajar-se em seu prprio tratamento, auxiliando-o na construo de solues, solues essas que propiciem e apontem para sua presena e produo no espao da cultura, na cidade, preservando e ou estimulando o estabelecimento de laos sociais; por fim, a articulao deste trabalho numa rede diversificada de servios capaz de acolher o paciente em seus diferentes momentos, desde aqueles de maior fragilidade, que antes o conduziriam certamente ao hospital psiquitrico. No se trata apenas de desospitalizar, preciso desmontar antigos paradigmas e construir novas referncias. O processo de desinstitucionalizao tem como nfase no mais o processo de cura, mas o projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente. O problema aqui a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, em que solidariedade e afetividade se tornaro momentos e objetivos centrais na economia teraputica. No trabalho de desconstruo do manicmio, a transformao produzida atravs de gestos elementares: eliminar meios de conteno, restabelecer a relao do indivduo com o prprio corpo, reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais, reconstruir o direito e a capacidade de palavra, eliminar a ergoterapia, abrir as portas, produzir relaes, espaos e objetos de interlocuo; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis eliminando a coao, as tutelas jurdicas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder ter acesso aos intercmbios sociais. (ROTELLI, LEONARDIS, MAURI, 1990, p. 32-33). Essa complexa tarefa, a qual nos propomos, implica tratar em liberdade,

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respeitando a palavra do usurio, e sendo testemunha de sua existncia subjetiva. Esse trabalho nos aponta para a dimenso da clnica e da reabilitao. No possvel separar uma da outra, e um processo de reabilitao real se d a partir do sujeito. Reabilitao aqui entendida enquanto um processo que implica a abertura de espaos de negociaes para os usurios, para sua famlia, para a comunidade circundante e para os servios que se ocupam do paciente. Reabilitao, como nos diz Rotelli, como um programa de restituio, reconstruo, s vezes construo do direito pleno cidadania e da construo material de um direito como tal. Benedito Sarraceno nos recomenda entender a palavra reabilitao mais no sentido jurdico do que mdico ortopdico. J Carlo Vigan, em seu texto A Construo do Caso Clnico, remete-nos a Lacan: Lacan dizia que o psiquiatra deveria se colocar como secretrio do alienado. Aquele que reabilita deve ser no tanto testemunha do desejo do sujeito como na neurose, mas testemunha de sua existncia subjetiva, de sua habilidade para trabalhar. (VIGAN, 1999, p.53) Temos como objetivo, alm de substituir o hospital psiquitrico, e para que isso efetivamente acontea, criar uma clnica centrada no usurio, sabendo que os usurios buscam nos seus encontros com os trabalhadores de Sade, particularmente nos estabelecimentos de sade, a produo de espaos de acolhimento, responsabilizao e vnculo. Entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar, prognosticar, e curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas tambm um processo e um espao de produo de relaes e intervenes que se do de modo partilhado. Vou recorrer ao fragmento de casos que chegaram a partir do PSF e foram articulados em conjunto com a unidade bsica em que toda a equipe do Cersam se envolveu, somente por isso foi possvel ser feito o que era necessrio. Esses casos foram do Cersam; o tcnico de referncia foi apenas aquele que indicou caminhos a partir da escuta do usurio. Curiosamente, alguns deles so casos em que questes sociais foram trabalhadas, mostrando-nos que a diviso caso clnico x caso social mera querela. Cuidamos de sujeitos e uma conduo de tratamento, um projeto teraputico que nos aponta quais intervenes sero pertinentes. A necessria interlocuo com outros saberes e com outros atores esteve presente tambm nesses casos. O homem e suas vrias facetas nos exigem encontros com a literatura, a poesia, a msica, a filosofia, a assistncia social, a psicopatologia, a psicanlise, a terapia ocupacional, a enfermagem, a sade pblica e quantos saberes mais se fizerem necessrios na construo de cada caso. As

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mudanas ocorridas nos ltimos tempos jamais teriam sido possveis sem a interveno de outros saberes para alm do mundo psi. Foi preciso tambm que pessoas de outras formaes se incomodassem com aquilo que muitos de ns, profissionais da rea, j se acostumara: as condies de vida dos usurios dentro dos muros dos hospitais. HISTRIAS E MAIS HISTRIAS: INTERVENES DO CERSAM Maria, 59 anos, residia sozinha. Ameaada por seus delrios, criava oito cachorros como forma de proteo. Seus cachorros comiam sua comida, urinavam pelo cho, destruram seu colcho, o que a obrigava a dormir em um estrado. As condies de vida de Maria eram inaceitveis. Este caso nos chega pela equipe de PSF do Centro de Sade da sua rea de abrangncia e pela Zoonose. Os cachorros poderiam estar com Leishmaniose e Maria no permitia que ningum entrasse para examin-los. Fomos chamados, realizamos vrias visitas domiciliares e procuramos Maria, que no permitiu inicialmente nossa entrada. Realizamos reunio com a comunidade, na busca de alternativas. Descobrimos quem era a pessoa que Maria confiava, e com a qual ainda estabelecia laos. Uma irm, que h muito tentava ajud-la, reaparece, e assim fomos construindo redes de sociabilidade, solidariedade, rede de servios para uma interveno que, aps muitas tentativas de abordagem, fez-se necessria: levar Maria contra a sua vontade para o Cersam, permanecendo em permannciadia e pernoite durante 15 dias. Tivemos o cuidado de abrigar nesse perodo dois de seus cachorros, que ali permaneceram por um bom tempo. Para isso entrou em ao o veterinrio da Zoonose com as vacinas, a equipe do Cersam que comprava a rao; o cuidar de Maria: remdio para micose, a famlia e a Zoonose limpando a casa, pintando e organizando o espao. O tempo passou, Maria ficou bem, mas tivemos a desagradvel surpresa de descobrir que, no tempo em que permaneceu conosco, seus objetos pessoais e utenslios domsticos haviam sido roubados. Mais uma movimentao e realizamos um belo ch de casa nova; em um Dia da Beleza, ocorrido no Cersam, Maria cortou seu cabelo, fez um alisamento e um belo penteado. No pde faltar uma fotografia dada de presente posteriormente a Maria. Ela pde, aps todo esse trabalho, voltar a escolher, abriu mo at de seus cachorros dos quais no conseguia cuidar e decidiu voltar a morar prxima de sua irm. Antes disso, voltou para sua casa com seus cachorros e descobriu que no estava mais conseguindo viver sozinha. Hoje ela se encontra em tratamento no Centro de Sade, tive notcias dela algumas vezes pelos auxiliares de enfermagem do Cersam que a encontraram na rua ou no nibus. Em uma das vezes manda-me um abrao e pergunta: Eles costumam dar muita alta l? Joo chega ao Cersam em crise. Era do interior da Bahia e pagava seu

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aluguel vendendo amendoim nas ruas da cidade. Sem nenhum familiar em Belo Horizonte, veio trazido pela proprietria do imvel onde residia. Devido gravidade de seu quadro, fica sem trabalhar e, conseqentemente, perde sua moradia. Fica conosco por vrios meses em permanncia-dia e passa a dormir no Abrigo So Paulo, preocupava-nos a falta de perspectiva para a vida de Joo. Solange, sua tcnica de referncia no Cersam, aps vrias tentativas, faz contato com uma assistente social de sua cidade, que termina por encontrar a famlia. H vinte anos Joo estava desaparecido, julgavam mesmo que tinha morrido, sua me tambm era portadora de sofrimento mental e o mais importante, ansiavam por receb-lo. Toda uma articulao foi feita: a equipe do Cersam preparou sua mala e providenciou uma Cesta de Natal, para que ele presenteasse sua famlia. A Assistncia Social liberou um lanche para a viagem e as passagens. Mas Joo no podia viajar sozinho. Cida, nossa auxiliar de enfermagem que o acompanhou na longa viagem, chega dizendo de sua emoo por poder estar presente no momento do reencontro. Ligamos algumas vezes e temos notcias que Joo est bem. Jnia foi encontrada pela Equipe do PSF, vivendo em um quarto cheio de grades, no falava, comia com as mos e fazia suas necessidades em bacias. O quarto era limpo, a famlia tentava cuidar dela da melhor forma, mas Jnia h muito j havia perdido sua condio de humanidade. Realizada uma visita domiciliar, Maria do Carmo, a tcnica de referncia do caso, descobriu que Jnia, hoje, aos 40 anos, havia tido seu primeiro surto na adolescncia, estudava em um colgio tradicional de Belo Horizonte, e tinha uma vida como todas as meninas de sua idade. Aps algumas internaes e sem melhora do quadro, sua famlia escolhe deix-la em casa. O trabalho com Jnia comeou em sua casa, uma terapeuta ocupacional da equipe convidada para ajudar. Uma cuidadora contratada pelo pai entra tambm em cena. O pai descobre uma maneira de darlhe o remdio, que ela sempre jogava fora, colocando-o em um doce. Muito tempo se passou e, hoje, Jnia que ainda no fala, mora em um quarto com flores e cortinas nas janelas, alimenta-se sentada mesa, usa o banheiro, passeia com o pai, e vai s lojas comprar suas roupas. Por que falar de tantos casos? Pela vida e alegria que casos como esses trazem equipe, pelas conquistas, por nos ensinarem a fazer uma clnica realmente centrada no usurio e confirmarem a razo da existncia do Cersam, a importncia de sua presena no territrio, e a necessidade de uma equipe que tem colocado seu desejo em causa a cada caso. Em nosso projeto visamos, alm de melhorar o quadro psiquitrico, construir, a partir da escuta do sujeito, um lugar de pertencimento no mundo. Lacan nos orienta a no recuarmos perante a psicose. Para ele, o psictico um sujeito estruturado mesmo se ele se encontra fora do discurso social. Vigan

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nos lembra que no discutir com ele, no falar com ele uma forma de exclu-lo. A construo do caso clnico parte do pressuposto que a clnica no um ensino terico, mas que se d a partir do particular, no a partir do universal do saber, mas do particular do sujeito. Trata-se de se colocar a seguinte pergunta: o que ele vai fazer para sair daqui? A partir da iremos propiciar que o sujeito seja o verdadeiro operador desde que ns o coloquemos em condies de s-lo. Para Vigan, o caso clnico no exclui o caso social, pelo contrrio, o caso clnico a condio para que haja o caso social. Caso Clnico articulado ao caso social, tem a concepo da clnica como discurso, que torna ento ativo o paciente, torna-o um analisante. O analista na psicose testemunha e secretrio, aquele que se interroga, que no sabe, no compreende. Esse no saber o que abre as portas para as palavras do sujeito e, conseqentemente, para a possibilidade da inveno subjetiva. Para isso, preciso mudar nossa concepo, j que estamos acostumados a considerar a psicose em termos de dficit. preciso termos a clareza que o sujeito da psicose tem um estatuto distinto da neurose e no deficitrio. E nos perguntarmos: o que a clnica da psicose tem a nos ensinar? NOVOS DESAFIOS Carlos, 18 anos, vindo de uma internao, chega ao Cersam pelas mos de uma tcnica do Programa Liberdade Assistida, onde cumpria medida socioeducativa. Usurio de drogas, inserido no mundo do crime pelas mos de sua me, apresenta-se dizendo ser um ninja. Seus laos familiares encontravamse muito tnues, pois havia vendido todos os pertences de sua famlia. Aqui, um questionamento quanto ao diagnstico: psicopatia ou psicose? Temos clareza tratar-se de uma psicose, que tem nas atuaes e nas drogas uma forma de aliviar o insuportvel. No entanto, ainda nos preocupamos muito com Carlos. Sabemos que inmeros desafios se colocam, mas temos clareza que no podemos recuar e que casos como esses sero cada vez mais freqentes em nosso dia-a-dia. So sujeitos que falam por meio de atos, no de palavras. Como colocar esses sujeitos num contexto em que os atos tornem-se palavras? A ruptura dos laos presente e nosso esforo visa restaurar um lao do sujeito com o outro, restabelecer relaes, inicialmente com o outro institucional, e, a partir da, ser possvel outros enlaamentos. Casos como esse exigem muito das equipes, um projeto teraputico afinado entre tcnico de referncia, o restante da equipe, e todos os parceiros envolvidos fundamental. Todos os trabalhadores do Cersam realizam intervenes e participam da conduo do tratamento desses sujeitos, por isso preciso termos uma orientao clnica comum para construir um trabalho coletivo e fundamental, no nosso dia-a-dia a discusso dos casos e as reunies de equipe.

NOVOS CAMINHOS

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O CERSAM ME ACOSTUMOU MAL Concluindo, farei referncia a um e-mail, que tinha como ttulo: O Cersam me acostumou mal, enviado por uma psiquiatra que trabalhou no Cersam e que hoje se encontra em outro Estado. No fim ela nos dizia: Saudades de vocs, de dividir os casos, de ouvir sugestes. bom que o Cersam nos acostume mal pelo trabalho em equipe, pela qualidade e investimento ali encontrado no dia-adia do trabalho. bom tambm que ele nos convoque incessantemente ao trabalho, sabendo que a cada caso nosso desejo ponto decisivo, pois preciso sustentar, inventar, construir, recriar. Nunca podemos nos acomodar, pois a inrcia destri qualquer possibilidade de realizarmos uma clnica realmente centrada no usurio. Os Cersams existem para que a subjetividade humana possa ter cabimento no mundo nas suas mais diferentes formas. Muitas vezes, o usurio nos chega aps ter rompido todos os laos, resta-lhe o Cersam como ltimo espao de acolhimento, de pertencimento, de cabimento. preciso tambm aqui a clareza do Cersam enquanto espao de passagem, um tempo maior para uns, menor para outros, mas no um lugar eterno e jamais um nico lugar. Por isso, a necessidade de o Cersam estar aberto ao seu territrio, de a equipe construir espaos fora, de nunca o Cersam fechar-se sobre ele mesmo, como nica resposta a quem o procura. Pode parecer redundante lembrarmos aqui da deciso diria que reafirmamos, a cada caso que recebemos, de substituir o hospital psiquitrico, pois em alguns momentos, quando no sabemos o que fazer, o mito do hospital como espao mais complexo e adequado ao tratamento vem nos assombrar. Muitas vezes nossa memria curta e nos esquecemos que o espao do hospital, assim como de qualquer instituio total, anula cotidianamente qualquer expresso da subjetividade humana. Temos que ter em mente que os Cersams precisam ser cuidados por suas equipes, j que o mito da periculosidade e da incapacidade perpassa a todos ns profissionais psi. preciso desmontar esses paradigmas na sociedade, mas tambm dentro de cada um de ns. Construir situaes pertinentes a cada caso, realizar passeios, festas, formaturas, um aniversrio para um, um ch de casa nova para outra, um filme, uma reunio de famlias, uma visita domiciliar; tudo isso a equipe propiciando e provando que a nica possibilidade tratar em liberdade e dentro da cidade, pois, s assim, estaremos ajudando a construir no nosso dia-a-dia um outro mundo possvel, em que a diferena no tenha como conseqncia a excluso. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALMANAQUE de Psicanlise e Sade Mental. Belo Horizonte: Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, v. 1, n.1, nov. 1998.

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H ALGO de novo nas psicoses. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise, n. 14, abr. 2000. LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem manicmios. Rio de Janeiro: Garamond, 2003. MERHY, Emerson. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade Uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte Reescrevendo do Pblico. Belo Horizonte: Xam, 1998. PSICANLISE e Sade Mental. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise, n. 13, set. 1999. ROTELLI, Franco; LEONARDIS, Ota; MAURI, Diana. Desinstitucionalizao. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1990. SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: IFB/ Te Cora, 1999. VIGAN, Carlo. A construo do caso clnico em sade mental. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise, n. 13, set. 1999.

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Polbio Jos de Campos Souza*

A CRISE: DESAFIO ESTRATGICO DA REFORMA O Servio de Urgncia Psiquitrica da Prefeitura de Belo Horizonte (SUP), inaugurado em setembro de 2006, faz parte do projeto A Urgncia Psiquitrica e a Hospitalidade Noturna, desenvolvido em 2003, com o objetivo de produzir um movimento de ampliao e qualificao de nossa Rede de Sade Mental para que pudesse oferecer uma resposta adequada s situaes de crise dos portadores de sofrimento mental grave. A palavra crise polissmica, sendo apropriada por matrizes tericas diversas e utilizada para definir um espectro amplo de fenmenos. Da ser necessrio ressaltar que, estamos falando de sofrimento grave, quase sempre persistente1-5, muitas vezes complicado por comorbidades diversas, clnicas e de lcool e drogas, evoluindo com crises freqentes e de intensidade suficiente para requisitar cuidados que, tradicionalmente, a Medicina nomeia de urgncia e emergncia. Estas crises, progressivamente, os arrastam a uma ruptura com sua rede de suporte social e a processos de incapacitao e invalidao social. Crises que so, ainda, a via de entrada no circuito psiquitrico, a base da rotulao de periculosidade e a justificativa da internao compulsria ou involuntria, o argumento para a internao prolongada, quando no permanente, e outros processos de excluso/segregao. E se, do ponto de vista epidemiolgico, os portadores de sofrimento mental grave no so um contingente to expressivo, variando de 0,13% nas definies mais rigorosas3,4, passando por 2,8%, segundo um levantamento muito citado2 e, podendo alcanar 6% da populao, se consideramos o grave sem persistncia, tal como numa estimativa brasileira5, eles vo requerer aes sempre mais amplas, intensivas, flexveis e singularizadas. A resposta s crises6 dos portadores de sofrimento mental grave e
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Psiquiatra do CERSAM Noroeste, do Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP) e Coordenador de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

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persistente tem sido apontada como um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica na medida em que condio essencial para dar sustentao ao conjunto de iniciativas no campo da assistncia/cuidado e reabilitao psicossocial destes sujeitos, tendo em vista as suas demandas e exigncias polticas de cidadania. Este desafio no somente uma prioridade estratgica, mas funciona como um analisador dos processos de Reforma Psiquitrica. Analisa a sua amplitude e capacidade de resposta ao sofrimento mental, num sentido quantitativo e, a sua consistncia poltica em termos de capacidade de desinstitucionalizao7. Este conceito nos remete construo de uma rede de ateno e reabilitao realmente substitutiva ao modelo manicomial, decerto, mas antes de tudo, convoca a uma reconfigurao global das relaes entre razo, civilizao e loucura. Reformas mais consistentes como a italiana, inglesa, canadense, desde a dcada de 1990, colocam a ateno crise e assistncia e reabilitao de portadores de sofrimento mental como vitais para o sucesso de suas aes8,9,10,6. A OMS e pesquisadores associados a ela apontaram, nos ltimos anos, que esta questo decisiva e um dos pilares da implantao de um sistema balanceado de cuidados, de base territorial, em Sade Mental11-14. importante ressaltar que a crise problema e desafio na Reforma, porque ela objetiva tratar em liberdade e recompor os laos sociais do portador de sofrimento mental. Ela no uma questo para o modelo manicomial e para os defensores deste. No paradigma manicomial, a crise tem uma funo prtica precisa; ela vai ser o momento da partio: h ou no loucura, o sujeito ou no doente mental? Trata-se do diagnstico absoluto (ainda hoje, o diagnstico diferencial na prtica desnudada do manicmio tem pouco valor prtico, talvez nem terico), sendo a crise o ndice, o que revela a loucura e legitima a operao fundamental da prtica manicomial que a internao. A crise mostra a loucura impura e incontornvel, o prenncio do crime e a ruptura da ordem. No entanto, cumprido o papel de porta de entrada da internao, ela se torna indesejvel e o sistema disciplinar e de controle do manicmio vai tentar silenci-la a todo o custo15. BELO HORIZONTE E SUA POLTICA: INTRODUO A Poltica de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte e o modelo de ateno implantado desde 1993 foram marcados pelo signo da luta pela desconstruo do modelo manicomial e hospitalocntrico 16-19. Belo Horizonte, at o incio da dcada de 1990, era, ainda, um grande parque manicomial, possuindo cerca de 2.100 leitos, sendo que grande parte era de longa permanncia. Mas aqui, tambm, desenvolveu-se, desde o final da dcada de 1980, um dos ncleos mais ativos da luta antimanicomial do pas. E, no plano poltico mais amplo, um campo de foras democrtico-populares que alcanou, na dcada de

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1990, um nvel de hegemonia poltica e cultural que possibilitou a conquista sucessiva do governo municipal, desde 1993. Criaram-se as condies de possibilidade para a construo do SUS em BH, uma experincia reconhecida nacionalmente, e uma Poltica de Sade Mental consistente, articulada e contextualizada pela trajetria do SUS-BH. Ressaltamos, neste particular, a existncia de um movimento e instncias de controle social do SUS e da Poltica de Sade Mental, que comeam por uma espcie de ativa vigilncia da sociedade civil sobre o projeto, passando por um atuante Conselho Municipal de Sade (que possui, desde 2003, uma Comisso de Reforma Psiquitrica). A participao dos trabalhadores de Sade Mental intensa e, de forma particular, na nossa realidade, as entidades da luta antimanicomial, como o Frum Mineiro de Sade Mental e a ASUSSAM (Associao de Usurios dos Servios de Sade Mental de MG), as quais formulam e exercem, de fato, controle sobre os rumos da Poltica. A proposta de implantao de nosso primeiro CAPS (nomeado em Belo Horizonte como Cersam Centro de Referncia em Sade Mental) foi sugerida, em 1991, no contexto de um Seminrio sobre Urgncias Psiquitricas, e previsto como um servio de atendimento de crises e casos graves16. Este CAPS (o Cersam Barreiro)20 foi efetivado, somente, em 1993, aps a vitria da Frente BH Popular. Havia, desde o incio, uma espcie de conscincia elementar, de que se no oferecermos resposta aos casos graves e s crises, enveredamos por um caminho atravs do qual os dispositivos da Reforma acabam se tornando satlites sem vida e impotentes, gravitando em torno do hospcio, justificando-se, assim, a sua existncia prtica e ideolgica. Uma preocupao expressa, inclusive, na extensa produo local de seminrios, textos e publicaes versando sobre a questo das crises e do tratamento dos portadores de sofrimento mental grave e persistente 21-27. Em 2000, tnhamos em funcionamento quatro CAPS II, e a experincia acumulada exigia que se desse uma resposta para os casos mais graves, que necessitavam de ateno contnua e integral, os quais terminavam, muitas vezes, no hospcio. Tratava-se de transformar nossos CAPS II em servios 24 horas. O processo de discusso - um ano de debates - produziu alternativas e revelou as nossas diferenciaes. Basicamente, trs formatos de operao e funcionamento do Cersam 24 horas surgiram28. Uma proposta de servio 24 horas funcionando no modelo de leitos-crise, um tipo de artifcio prprio s transformaes que vem ocorrendo nas urgncias psiquitricas tradicionais, conhecido na literatura como observao estendida29: o sujeito recebido numa urgncia e ali permanece por um tempo varivel, na maioria das experincias, de 24 a 36 horas, at a resoluo ou atenuao de sua crise, sendo encaminhado para um servio externo, evitando a internao tradicional. A outra,

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de hospitalidade noturna, modelo semelhante ao implantado em Trieste, Santos, Campinas. E a terceira, o funcionamento 24 horas com planto mdico e de enfermagem no regime clssico de planto das urgncias psiquitricas os defensores desta proposta questionavam a hospitalidade noturna nos moldes triestinos e da Portaria 336, desde aquela poca. A Secretaria Municipal de Sade e sua Coordenao de Sade Mental da poca defendiam a proposta de leito-crise, mas na impossibilidade de sustentla, optou-se pela terceira e congnere. Foram implantados, em 2001, dois Cersams 24 horas, em dois distritos sanitrios, com a previso de um terceiro, para atender situaes de crise por demandas espontneas ou trazidas pelo SAMU e pela Polcia Militar. Os dois servios ofereceriam 12 leitos-noite, a serem divididos entre os quatro CAPS existentes e, logo na seqncia, entre sete servios, pois trs novos foram criados. Pode-se dizer que neste perodo no havia um questionamento, na Rede de Sade Mental de Belo Horizonte, sobre as diretrizes polticas do Projeto. Mas ele estava ali, silencioso, enviesado, na discusso organizativa e operacional, e no se explicitou. Terminou aparecendo dois anos depois, quando a nossa Poltica foi reavaliada. 2003: CRISE E RECONFIGURAO Em 2003, a Reforma Psiquitrica de Belo Horizonte completava 10 anos e se sustentava por um amplo leque de servios e estratgias. Sabamos que Belo Horizonte, em relao s outras metrpoles, havia avanado muito, uma vez que as dimenses de nossa rede, j naquela poca, atestavam este fato. Mas foi justamente naquele momento, quando esta rede se mostrava relativamente exuberante, que se explicitou uma srie de dificuldades, impasses e contradies. O modelo implantado dois anos antes no alcanou seus objetivos, produziu uma srie de problemas e, concomitantemente, ficaram evidentes certos aspectos que colocavam, qualitativamente, as diretrizes bsicas de nossa Poltica em questo. Foi necessrio que a Poltica e a Reforma Psiquitrica de Belo Horizonte fossem amplamente discutidas, em nvel de governo, entre os trabalhadores, pelas entidades da sociedade civil e, especialmente, pelos usurios e movimento social. Este processo resultou numa avaliao global do Projeto, da qual destacamos o diagnstico feito com relao assistncia, principalmente quanto ao atendimento das crises: 1 - Baixa efetividade da resposta s crises e do atendimento contnuo e integral aos casos graves. No se alterou o quadro de internaes de agudos nos hospitais Galba Veloso (HGV) e Raul Soares (IRS), desde 1996 (cerca de 147/ms em 96 e 158/

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ms em 2002), inclusive, na modalidade de curtssima permanncia, at 72 horas. A implantao dos dois Cersams 24 horas no teve impacto neste item, inclusive com uma elevao importante no nmero de internaes de moradores de um distrito com Cersam 24 horas, entre 2002 e 2003. O recurso ao atendimento de urgncia, nos HGV e IRS, persistia elevado, com cerca de 840 atendimentos/ ms de cidados de Belo Horizonte. Neste aspecto, tambm, a existncia das duas unidades Cersam 24 horas no alterou o quadro global e nem nos distritos sanitrios a que pertenciam. Os dois Cersams 24 horas no lograram constituir-se como referncia de urgncia, principalmente a noturna (1,8 atendimentos-noite somados os dois servios) para seus distritos, muito menos para a cidade. Vale lembrar que estes Cersams 24 horas (Leste e Pampulha) foram implantados em final de 2001, para serem referncia municipal de urgncia no perodo noturno. Os 12 leitos (seis leitos cada um) de retaguarda para pernoite dos outros cinco Cersams (modalidade CAPS II) se mostraram insuficientes. Os Cersams continuaram internando alguns de seus usurios mais graves ou recorrendo a pernoites nos HGV e IRS. A insuficincia das vagas de ateno contnua gerava entre os Cersams uma verdadeira batalha pela utilizao dos 12 leitos, criando tenses entre servios e tcnicos. 2- Queda na qualidade da assistncia ofertada e a emergncia ou explicitao de prticas neomanicomiais. Estes aspectos qualitativos emergiram das queixas dos usurios, anlises e advertncias do movimento antimanicomial, de auditorias da Secretaria Municipal de Sade e dos trabalhos de uma Oficina com representantes de trabalhadores e gestores, incluindo os gerentes e representantes dos trabalhadores dos Cersams. Foram levantados os seguintes problemas: - o uso excessivo de medicao e a polifarmcia, a utilizao freqente de procedimentos de conteno, sem critrio e monitorao, uma tendncia a limitar o cuidado clnica da supresso de sintomas; - os usurios transportados para pernoitar nos Cersams 24 horas queixavam-se do desconhecimento do local e da equipe que os acolhia, que podiam ser diferentes a cada dia. Queixavam ambos, os profissionais da rede e usurios, dos traslados dos usurios aos Cersam 24 horas, devido s grandes distncias entre os Cersams, horrios de rush, engarrafamentos, com os usurios em grande sofrimento psquico. A ausncia de hospitalidade nos CAPS II, a experincia ensinou, deixa este equipamento vulnervel para enfrentar os casos mais graves. A soluo de estar, diariamente, remetendo estes sujeitos para um servio 24 horas, criou mais problemas do que resolveu, sob muitos aspectos; - a cronificao dos usurios, a ambulatorizao dos servios, a tutela dos

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usurios e familiares, a escassez de trabalho e intervenes na linha da reinsero social, completava o quadro. Estes elementos acima trouxeram novas questes para nossa Rede. Seriam, apenas, o resultado de carncias e insuficincias de recursos do Projeto? Seriam um mero descompasso quantitativo entre as demandas que o processo da Reforma gerou em relao capacidade de resposta da rede? No mais. Estvamos diante de contradies e impasses no campo das diretrizes bsicas do Projeto. E, alm disso, muitos profissionais j viam internaes como algo normal e as defendiam. Formava-se um sujeito poltico, minoritrio, mas no um fenmeno restrito a Belo Horizonte, que considerava os procedimentos asilares ou neoasilares como inerentes prtica e, mais ainda, requisitava um lugar para manicmio na Rede de ateno da Reforma. Os problemas, acima listados, curiosamente, so quase os mesmos apontados em uma anlise da Reforma Italiana, feita em 2002, por um membro da equipe de Trieste10. Vrias outras experincias vo mostrar que, qualquer Reforma, enquanto um processo social complexo, cuja inteno seja subverter um modelo/paradigma existente vai enfrentar problemas e, mesmo, contradies em seu percurso. O PROJETO HOSPITALIDADE A crise do Projeto em 2003 exigiu respostas globais, tanto polticas, quando no plano da reestruturao organizativa da Rede e, principalmente, na esfera do cuidado e assistncia direta ao usurio. Foram realizadas uma srie de mudanas que se dirigiram ao conjunto do Projeto. Seguem, abaixo, aquelas que se referem ao atendimento s crises: - O SAMU, desde o final de 2004, assumiu as urgncias e emergncias em Sade Mental. Com resultados promissores nos planos quantitativos e de melhoria da qualidade da assistncia, apresentou uma mdia de 12 atendimentos/dia j em 2005, no segundo ano de funcionamento, abrangendo uma demanda de casos graves de agitao psicomotora, auto e heteroagressividade e tentativa de suicdio. Houve uma reduo e afastamento progressivo da polcia como mediador da relao entre a comunidade e os servios nas situaes de crise. - A integrao e construo de uma rede de ateno s urgncias e emergncias clnicas e de sade mental, envolvendo todos os servios (SAMU, Resgate dos Bombeiros, Hospital Odilon Behrens, Hospital Joo XXIII, UPAS Unidades de Pronto Atendimento, Cersams, HGV, IRS e a rede de Sade como um todo). Este processo j possibilitou o desenvolvimento pactuado de um protocolo conjunto, em que se estabelecem competncias, referncias e fluxos de ateno para os casos

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de urgncia em Sade Mental, incluindo aquelas com comorbidades clnicas e lcool e drogas nas diversas apresentaes. Alm disso, a implantao da Triagem e Classificao de Risco das Urgncias e Emergncias da cidade contemplou o tpico das Urgncias em Sade Mental. E com o objetivo de dar respostas aos problemas especficos descritos anteriormente, foi formulado e implantado o projeto A Urgncia Psiquitrica e a Hospitalidade Noturna 30, cujas intervenes principais, implantadas em 2006, foram: 1 Implantao da Hospitalidade Noturna em todos os sete Cersams, ampliando nossa capacidade de respostas e nivelando a capacidade de interveno dos servios para os casos graves. Avaliaes mais detalhadas encontram-se descritas em outros textos deste livro. 2 Criao do Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP), uma estao de cuidados com leitos e, ao mesmo tempo, um servio mvel, flexvel e integrado Rede de Sade do municpio, conforme discutiremos a seguir. A concepo que sustenta a implantao destas duas iniciativas se ancora, primeiro, na prpria definio de crise, que a nossa experincia particular e o dilogo com outras tm consolidado. A crise, no nosso modelo, leva em conta a sua dimenso clnica clssica: a psicopatologia, o diagnstico psiquitrico, o diagnstico da estrutura clnica, no sentido psicanaltico. A presena de comorbidades clnicas e de lcool e drogas so aspectos importantes, que interferem na apresentao sintomtica, inclusive, intensificando a gravidade do caso. Esta dimenso pode ser colocada entre parnteses31, mas no negada ou tomada como o nico elemento passvel de abordagem. Mas, para alm dos sintomas, a crise sempre traz uma dimenso do lao social. O lao social est sob ameaa ou em ruptura, com a crise se apresentando como problemas da ordem pblica, como crise do Outro, nomeada pelo Outro social32-35. O sujeito, o suporte individual da crise, se aparece de um lado como portador de uma sintomatologia especfica, de outro nos chega como aquele que produziu a ruptura, rompeu os contratos, como um indivduo fora ou contra a ordem pblica: perigoso para si e para outrem, diz a Psiquiatria. Este o ncleo central da crise e, neste sentido, so a configurao do lao social e a posio do sujeito que iro modular, em ltima instncia, a gravidade e a forma de apresentao da crise. E, diante da crise, a posio poltica e tica dos servios de sade mental, tambm, jogar um papel importante. inerente a nossa concepo, o fato de considerarmos que na crise h um sujeito e no um mero objeto de intervenes. Sujeito afirmado no plano da cidadania e do contrato social, sujeito de direitos e deveres, inclusive, no sentido histrico e poltico, na medida em que os portadores de sofrimento mental resistem e se posicionam diante de processos de apropriao

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e objetivao, de estratgias visando o governo da subjetivao, decorrentes de saberes e prticas36. E, por outra perspectiva, relevamos o sujeito do inconsciente, pontual e evanescente que seja, enredado e marcado pelas injunes da ordem simblica, sua nomeao e inscrio entre outros aspectos, to importantes para considerarmos a possibilidade da fala e da palavra, de tomada de posio, de singularizao, deste sujeito em crise.37,38. Neste sentido, por exemplo, a Hospitalidade Noturna, antes de ser um dispositivo para manejar com sintomas graves observao contnua, ateno contnua ao sintoma psiquitrico uma forma de lidar e possibilitar sadas para um sujeito em ruptura com seu lao social, um sujeito que se tornou estrangeiro em sua prpria casa, que irrompeu de falar outra lngua, que no tem documento ou visto e, em muitas situaes, no porta nem um nome prprio39. Do ponto de vista de um modelo de Rede, do trabalho em Rede, a compreenso de que a base real da ateno s crises no so as estaes especializadas neste mister em si, mas a rede ampla de cuidado e reabilitao, a qual sustenta os projetos teraputicos de cada usurio em sua comunidade e territrio. Rede esta que realizaria a abordagem das crises, num instante anterior sua precipitao em urgncia e emergncia. por isto que fizemos, nestes ltimos trs anos, um investimento macio na organizao da ateno Sade Mental, no mbito das 513 Equipes de Sade da Famlia do municpio, integrandoas as 58 Equipes de Sade Mental territoriais e aos Cersams. Um processo que envolveu a sua capacitao e superviso permanente de seu trabalho e vrios mecanismos organizacionais e gerenciais para construir uma rede viva e orgnica de Sade Mental. Uma integrao que vem ocorrendo, tambm, com os servios de urgncia mdica em geral. Tudo isto permite que os servios especficos de ateno crise deixem de ser servios sob stio e de suplncia de uma rede que no existe ou no funciona40,29. Possibilita que exeram um novo papel, que o de observatrio das disfunes sistmicas da rede e de parceiro na superao destas disfunes. O SUP COMO DISPOSITIVO O SUP um servio de urgncia noturno, localizado na regio central de Belo Horizonte, que funciona de 19 s 08 horas, todos os dias da semana. Possui 6 leitos, consultrios, sala de oficina, refeitrio e um ambiente humanizado, decorado pelos prprios usurios da Rede, a ponto dos usurios, com freqncia, exclamarem: Que lugar bonito! Que lugar esse?. Sua equipe se compe de psiquiatra, enfermeira, trs auxiliares de enfermagem, auxiliar administrativo, um motorista socorrista do Samu, pessoal de apoio. Tem uma USA (Unidade Mvel de Suporte Avanado) sua disposio e, todos os recursos para se atender uma urgncia, inclusive, as clnicas, como desfibrilador, oxmetro, glicosmetro,

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ponto de O2 etc. O SUP possui computadores para viabilizar o registro eletrnico dos atendimentos, estando interligado a todos os Cersams e, a grande parte da rede de sade do municpio, que compe o Gesto Sade (parte do projeto de Telessade do municpio). Conta tambm com aparelho de fax, assim como todos os Cersams, e de telefone com gravao das chamadas, viabilizando e validando o registro e a prescrio da Assistncia Teraputica Distncia. Poderamos entend-lo mais como um dispositivo do que propriamente um equipamento ou um servio, pois sua lgica de funcionamento est intimamente articulada com o restante da rede de ateno, especialmente os Cersams e o SAMU. Um dispositivo estratgico, que complementa a rede e retroage sobre ela, dando um acabamento mesma e, neste sentido, s funciona se a rede funcionar. So elementos centrais de seu funcionamento: - A focalizao nos casos graves e na demanda regulada pelo sistema SAMU. O SUP uma estao de ateno crise, com leitos, para atender no a uma demanda aberta, mas demanda regulada, principalmente aquela dirigida pelo Sistema SAMU. Esta determinao advm da nossa experincia local, do acompanhamento de outras experincias e da avaliao das potencialidades de nossa rede. A nossa experincia nos mostrava que grande parte da demanda que acorria aos servios de urgncias dos hospitais psiquitricos, mesmo que pudessem ser catalogadas como legtimas, no se tratavam de urgncias. Estudos e revises tm mostrado que um contingente grande da clientela de urgncia representaria um mau uso destes servios e o desejo de obter um servio rpido e sem filas de espera41-44. Um estudo com uma amostra maior de pacientes (2.134), utilizando critrios mais definidos, mostrou que um total de 21,7 % foi rateado como verdadeiras emergncias e, cerca de 70% considerados como procura necessria, mas no urgncia.41 Outra razo para circunscrevermos a ao do SUP s urgncias reguladas passou pela compreenso de que nossa rede de ateno era relativamente robusta e, portanto, no havia motivo para atender uma demanda aberta e fazer o papel de suplncia da rede de cuidados em Sade Mental. Alm disso, a discusso com o SAMU, PM e Rede de Urgncias Geral tinha sido profcua, o que possibilitava viabilizar o acertado no protocolo de fluxo e competncias. O resultado que, de fato, o SUP assumiu a quase totalidade das urgncias da cidade que passam pela regulao do SAMU, pela mediao da PM e por outros servios de urgncia. Com quatro meses de funcionamento isto j havia ocorrido e o SUP j dividia o atendimento das urgncias noturnas com os dois hospitais psiquitricos, que antes assumiam a quase totalidade desse atendimento. Ressaltamos que o SAMU, desde 2004, foi ocupando o espao da PM, como

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mediador das urgncias, sendo que a demanda atendida por ele j alcana quase 70% dos atendimentos do SUP. A nossa demanda se compe de casos muitos graves e, muitas vezes, com um componente de agitao intensa e auto e heteroagressividade. Cerca de 13% chegam sob conteno fsica ou qumica, neste caso feita pelas USAs. necessrio dizer que a Polcia Militar contm mais (25% das suas abordagens) e o SAMU menos (8%), no havendo, necessariamente, uma correlao com a gravidade. - Mobilidade e Integrao. O SUP trabalha articulado ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e todas as suas unidades. Neste sentido, um servio que tem um prhospitalar mvel, que aborda as crises em domiclio ou via pblica, muito comum nos dias de hoje. Mas, ao contrrio de muitas experincias, como no caso norteamericano, no um enxerto de um componente mvel em servios psiquitricos tradicionais em que o sujeito ser abordado e seguir um destino clssico, entre eles, a internao45-49. A Equipe do SUP no segue o modelo das equipes de resoluo de crise/ tratamento domiciliar da reforma inglesa e outras50-53. Neste formato, uma equipe especfica criada para atender a crise. Ela se desloca em direo ao usurio, fazendo atendimentos no domiclio, com mltiplas abordagens se necessrio, mas quando o caso mais grave, termina efetuando a internao do sujeito num hospital psiquitrico. A avaliao destas equipes mostra que elas produzem bons resultados e reduzem as internaes53-56, mas, na maioria das experincias, como no caso ingls, continuam tendo como referncia o hospital psiquitrico. E, por fim, no uma soluo, como a dada por Campinas, em que uma equipe de Sade Mental se insere, parte, na central de Regulao do SAMU, regulando e atendendo por deslocamento os casos de sade mental. No caso campineiro, os casos mais graves que vo exigir um desdobramento do atendimento de urgncia ou ateno contnua, intensiva, so dirigidos aos CAPS e, em boa parte dos casos, no horrio noturno, para servios de urgncia e enfermarias psiquitricas da cidade57,58. A experincia de Campinas foi uma referncia para ns, todavia, como o SAMU de Belo Horizonte encampou o Projeto de Sade Mental e o atendimento dos nossos usurios de forma entusistica e pr-ativa, optamos por no criar uma Equipe de Sade Mental dentro da regulao do SAMU, at porque se a Sade Mental tem a vocao para o gueto, todos gostam que ela a tenha. No SUP, a mobilidade uma funo, uma funo de integrao da Rede, para alm da existncia de um veculo e da locomoo espacial em si. H mobilidade quando o servio se abre demanda imediata do SAMU e de outros servios de urgncia da rede, ou quando a USA se desloca para buscar um usurio

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de um Cersam, que no estava indicado para a hospitalidade noturna, mas busca socorro na porta do servio. H mobilidade na medida em que resolve grande parte dos casos no intervalo de 12 horas de planto, especialmente se o sujeito j tem um tratamento bem estabelecido na rede e um bom suporte familiar. E vital a mobilidade para que possa dar retaguarda para a Hospitalidade Noturna dos Cersams, seja pela Telessade ou se deslocando por meio da USA at os servios, nas situaes de maior gravidade. E, por fim, h mobilidade quando, de manh, os casos cuja gravidade ou evoluo requeiram a continuidade do cuidado, intensivo ou no, so levados aos Cersams para se inserirem num projeto de tratamento. Sua mobilidade de relais, capta o que se precipita em crise e insere na rede de ateno. Insiste se a operao falha, de modo que a maioria dos casos muitos graves acabam se inserindo em projetos teraputicos, na nossa Rede territorial. - A Retaguarda Noturna aos Cersams (CAPS III). Aqui se ilustra outro aspecto do SUP, como um dispositivo que faz a Rede funcionar, pois tem o papel essencial de reforar a funo Hospitalidade Noturna dos Cersams, incrementando as aes realizadas por esses servios, para efetivar, de fato, uma ateno contnua e integral s crises. Neste sentido, oferece apoio matricial e superviso das aes dos auxiliares de enfermagem, que pode ser feito por Telessade ou presencial, dependendo da demanda. Agrega as competncias e aes, propriamente, mdicas, como o uso de medicao, que so realizadas atravs da Telessade e, presencialmente, nas situaes mais graves e que demandam uma interveno especfica, alm do escopo de ao dos auxiliares de enfermagem. As respostas presenciais so muito geis, em razo da existncia da USA nossa disposio. Os deslocamentos at os Cersams so realizados, geralmente, nos casos mais graves com componente de agitao psicomotora ou agressividade ou mesmo quando se constata um problema clnico, que precisa ser avaliado ou monitorado. Nos dois casos, resolve-se o problema no prprio Cersam ou o usurio transferido para o SUP. No contexto de um problema clnico, o Cersam poder, tambm, acionar o SAMU ou o SUP e, quando algo mais grave, uma USB ou a USA do SUP levar o usurio a um servio de urgncia clnica. Uma situao que requer a interveno do SUP in loco e, muitas vezes, sua transferncia para o SUP, so os casos em que o usurio, acolhido durante o dia no CERSAM, persiste em crise e muito agitado, a despeito das medidas tomadas. H casos muito graves ou nos quais a crise se arrasta durante dias, com o usurio persistindo em risco, em que o SUP entra na composio do Projeto Teraputico. So situaes nas quais se verifica, pela experincia, que ultrapassam a capacidade de interveno da equipe da hospitalidade ou a equipe local como

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um todo, esgotou, momentaneamente, seus recursos de manejo. Este usurio , ento, indicado para pernoitar no SUP por um ou mais dias. O SUP surge, assim, como um terceiro na relao do usurio com o Cersam, o que possibilita agregar um novo manejo, novas modelagens de continncia da crise. Esta manobra ajuda a diluir o desgaste, abre um tempo de compreender, possibilitando a recomposio subjetiva de ambos, usurio e equipe, e a resoluo da crise. MOMENTOS DECISIVOS DA REFORMA A Reforma em escala mundial, nos ltimos anos, est sendo convocada a estabelecer uma estratgia mais definida para lidar com as crises. Algumas alternativas tm sido sugeridas e implantadas em vrios pases e cidades: leitos/ unidades psiquitricas em hospitais gerais; a reconfigurao do grande hospital em hospitais de pequeno porte, dedicados aos agudos; a implantao de equipes mveis de resoluo de crise/tratamento domiciliar e equipes de tratamento assertivo comunitrio. A reconfigurao dos hospcios e da prpria urgncia psiquitrica tradicional no muda o paradigma, bvio. As equipes de resoluo de crise e tratamento assertivo, mesmo que reduzam as internaes, podem muito bem conviver com o hospital psiquitrico, inclusive internando os usurios. A Reforma Italiana optou pelos servios de hospital geral como alternativa para os casos muito graves e internaes involuntrias, criando um parque de mais de 4 mil leitos. Eles foram, recentemente, avaliados. Alis, a primeira avaliao sria e em grande escala desta alternativa, mostrando alguns problemas que devemos estar atentos, entre eles, o risco de se reproduzir prticas manicomiais59. A Reforma Psiquitrica Brasileira avanou muito, nos ltimos anos, e est sendo reconhecida por este feito60. Mas estamos com problemas no campo da ateno s crises. A funo de atendimento dos casos graves e das crises pelos CAPs ainda no foi incorporada ou no tem o consenso em muitos locais e servios. Este fato, ficou evidente no Encontro Nacional de CAPS III em 2003 e no Congresso Nacional de CAPS. E, veja que esta funo est explcita na Portaria que os regulamentou (a 336) e tem sido reafirmada nos documentos do governo 61,62 . A nossa experincia local e outras mostram que os CAPS, independente de seu tamanho e rea de captao, s conseguem dar uma resposta aos casos mais graves se oferecerem ateno contnua e integral, o que significa incorporar a funo Hospitalidade Noturna como elemento estratgico. Os defensores do manicmio, recentemente, e de maneira agressiva, se organizaram nacionalmente, para combater as diretrizes antimanicomiais da Reforma Brasileira. Entidades como a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), que j apoiou o processo de Reforma, passaram a combat-la de forma sistemtica envolvendo, neste embate, a imensa maioria das Associaes e Conselhos de

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Medicina. E, pela primeira vez, vimos um alinhamento explcito entre as posies da FBH (Federao Brasileira de Hospitais) e da ABP, na verdade, a adeso da segunda s teses da primeira. Em documento recente, a ABP, inadvertidamente, deixa evidente a sua contestao da Reforma em si, na medida que ignora toda a rede construda e os avanos, propondo uma nova rede, que brota do nada, pensamento mgico, inclusive, com outra nomenclatura.63 No processo de implantao do SUP e da Hospitalidade, uma a uma das nossas concepes foram combatidas por estes setores. Colocaram, por exemplo, sob fogo cerrado as concepes e o modelo de hospitalidade da Reforma e fizeram o primeiro combate aberto e frontal portaria 336 do Ministrio da Sade. Enfim, acreditamos que o SUP e o Projeto Hospitalidade, nas respostas que tentam viabilizar, dizem respeito a um conjunto de problemas de natureza poltica, organizacionais, no plano do cuidado e da assistncia, que decidem o destino poltico e as diretrizes de nossa Reforma. Para alm de qualquer fetichismo do momento organizativo, importante ressaltar o fato, de ser uma soluo que tem dado resultados numa grande metrpole, locais onde a Reforma tem se mostrado muito vulnervel. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. SCHINNAR, A.P; ROTHBARD, A.B; KANTER, R et al.. An Empirical Literature Review of Definitions of Severe and Persistent Mental Illness. Am J Psychiatry 1990; 147: 1602-1608. 2. HEALTH CARE Reform for Americans with severe mental Illness: Report of the National Advisory Mental Health Council. Am J Psychiatry 1993, 150: 1447-1465 3. RUGGERI, M; LEESE, M; THORNICROFT, G; et al. Definition and Prevalence of Severe and Persistent Mental Ilness. Br J Psychiatry, 2000; 177: 149155. 4. THE SAINSBURY CENTRE FOR MENTAL HEALTH. Keys to Engagement: Review of care for People with Severe Mental Illness who are hard to Engage with Services. The Sainsbury Centre for Mental Health, London, June 2002. (Disponvel em :http://www.scmh.org.uk/pdfs/briefing1.pdf) ltimo acesso em 04 de Abril 2008. 5. MARI, J.J; JORGE, M.R; KOHN, R. Epidemiologia dos transtornos psiquitricos em adultos. In: MELLO, M.F; MELLO, A.B.F; KHON, R. (Org.). Epidemiologia da Sade Mental no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2007. p.119-141. 6. DELL ACQUA, G; MEZZINA, R. Rponse la crise. Stratgies et intentions dintervention dans le Service Psychiatrique Territorial.. Dipartamento di Salute Mentale, Trieste, 1991. (Disponvel em: http:\\www.triestesalutementale.it). ltimo acesso em 04 Abril de 2008.

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AO ESTRANGEIRO DA RAZO: HOSPITALIDADE INCONDICIONAL

Rosa Maria Vasconcelos*

A ateno aos portadores de sofrimento mental em Belo Horizonte resultado de luta, engajamento e compromisso de trabalhadores, usurios, familiares e gestores. Oportuno trazer memria fatos marcantes e decisivos que tambm fazem esta histria: - o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), que tomou corpo no final da dcada de 1970, engrossando os efervescentes movimentos sociais que, lutando pela liberdade, foraram o fim da ditadura; - a participao, ainda que marginal, de trabalhadores da Sade Mental no 5 Congresso Brasileiro de Psiquiatria 1978 Santa Catarina; - o 1 Encontro Nacional de Trabalhadores de Sade Mental 1979, So Paulo, quando o movimento toma corpo e delineiam-se seus contornos; - a participao planejada, organizada e decidida de trabalhadores, usurios e familiares no 3 Congresso Mineiro de Psiquiatria 1979, Belo Horizonte; as presenas marcantes de Basaglia e Castel, que com suas idias e experincias, fomentaram e encorajaram os belo-horizontinos a persistirem na luta; - a realizao da 1 Conferncia Nacional de Sade Mental, junho de 1987, Rio de Janeiro, bero da criao de uma comisso que decide pela radicalizao do movimento, embalada pelo lema: por uma sociedade sem manicmios; - a realizao do 2 Encontro Nacional de Trabalhadores de Sade Mental - dezembro de 1987, Bauru SP, data histrica quando foi criado o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, expresso clara e consistente do movimento; - a criao de ncleos do movimento que permeavam o trabalho em
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Psicloga. Gerente do Cersam Noroeste.

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hospitais psiquitricos, fomentando e discutindo aes polticas para ampliao do movimento em Minas Gerais, incluindo a produo do projeto de lei Paulo Delgado e propostas para a Constituio de 1988; - a experincia de Santos 1989 a 1996, que radicalizou posio no enfrentamento lgica manicomial; - a realizao do 1 Encontro Nacional da Luta Antimanicomial, 1993, Salvador - BA; - a constituio do Frum Mineiro de Sade Mental e fundao da ASUSSAM (Associao dos Usurios de Sade Mental de MG): importantes pilares da organizao civil na sustentao da luta; - sano, pelo governo do Estado, da Lei Carlo, em maio de 1995. Vrias outras iniciativas foram se sucedendo no pas e em Minas Gerais, abrindo caminho para o sonho se fazer possvel por uma sociedade sem manicmios. Ao mesmo tempo em que tais eventos davam capilaridade s idias antimanicomiais, expunham tambm o jogo de foras e de interesses que se colocavam em disputa. Em 1992, com a eleio da Frente BH Popular, profissionais ligados ao movimento assumem lugares estratgicos e de gesto da sade. possvel a deciso poltica por um projeto h muito pensado e sonhado. O movimento torna-se carne, toma corpo e pode habitar a cidade por meio de aes que, atreladas s diretrizes polticas e princpios do SUS, enunciam-se em um modelo inaugural de ateno aos portadores de sofrimento mental. Modelo que se desenha, contemplando diversos dispositivos para oferecer e proporcionar a hospitalidade que h muito tempo fora negada, pela cidade, aos portadores de sofrimento mental. Qualquer deciso por uma poltica de ateno s se sustenta e se viabiliza se acompanhada por um processo de converso, converso no sentido mesmo de mudana de mentalidade, que no caso da Sade Mental se revela pela inverso de uma lgica. Inverso no isolada, mas na prtica coletiva, que se constri a cada dia e em cada dispositivo onde se fazem necessrios o enfrentamento e a superao de dificuldades e embates, prprios dos movimentos e projetos que carregam em si a responsabilidade e desejo de mudar uma histria. Desejo e responsabilidade pela mudana, esse o cho por onde tem caminhado o Projeto de Sade Mental de BH, no sem embaraos, com a viso clara de onde se pretende chegar: uma rede efetiva e consistente de ateno que prescinda dos manicmios no atendimento e tratamento dos portadores de sofrimento mental na cidade. Manicmios que vo muito alm da evidncia dos muros que excluem e segregam, e se alojam, at com certo conforto e despercebidamente, no interior das pessoas.

AO ESTRANGEIRO DA RAZO: HOSPITALIDADE INCONDICIONAL

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Localizam-se aqui pelo menos dois pontos para onde convergem muitas dificuldades, pois a converso interna de cada um, assim como o tecido de uma rede de ateno resultado de trabalho cuidadoso e artesanal (que se faz e desfaz); portanto, requer tempo, vontade e ateno. Como responder s necessidades quotidianas que exigem pressa, sem sucumbir ao atropelamento por decises e aes precipitadas? No tem sido uma escolha fcil ao longo de quase duas dcadas do Projeto na cidade. Projeto que em seu percurso tem aceitado e convivido com diferenas, mas que no cede nem se curva a posies que desconsideram e contrariam princpios e concepes do modelo. Nesta perspectiva, servios so estrategicamente implantados e, entre eles, a Hospitalidade Noturna. estranho falar de hospitalidade atrelada a um tempo ou horrio, mas , a meu ver, apenas um recurso, um modo de dizer de mais um passo na consolidao do projeto de ateno e cuidado, mais um ponto na tessitura da rede. Hospitalidade Noturna porque houve um momento em que os servios da rede s acolhiam os portadores de sofrimento mental durante o dia, oferecendo-lhes cuidados que, embora atendessem parte de suas necessidades e impactassem as interaes da cidade, deixavam uma lacuna, um buraco mesmo, no tecido de cuidados; buraco, muitas vezes remendado pela internao psiquitrica, uma vez que o sofrimento no se orienta pelo relgio. Era evidente a necessidade de avano, claro estava que a inverso de uma lgica de cuidados no se restringe aos cuidados, apenas sob a luz do dia. So implantados ento, em 2002, dois servios 24 (vinte e quatro) horas para o atendimento aos usurios portadores de sofrimento mental. Os Cersams Leste e Pampulha passam a atender s demandas espontneas e encaminhamentos noturnos; no incio, principalmente pela polcia, alm de oferecer pernoite para os usurios dos demais Cersams. A cidade contava com 12 leitos (somando-se os dois servios) que eram disponibilizados segundo acordo prvio e indicao do Cersam de origem e tinha, em cada Cersam, um psiquiatra, trs auxiliares de enfermagem, um administrativo e um porteiro, alm de um veculo e motorista at as 22 horas. Apesar de todos os esforos, em pouco tempo evidenciou-se a pouca eficcia de tal organizao. Levantamento de dados mostrou que as demandas noturnas eram inexpressivas e que o nmero de leitos era insuficiente e no atendia s reais necessidades, provocando desgaste e tensionamento das equipes em busca de vaga para pernoite que, muitas vezes, dava-se nos leitos dos hospitais psiquitricos. E, principalmente, porque os usurios, ao fim de cada dia, quando o sofrimento os impedia de voltar prpria casa enfrentavam uma verdadeira viagem que os conduzia a lugar e equipe estranhos, para, s ento, entregarem-

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se ao sono, muitas vezes to difcil de chegar e que s vezes mal tinha chegado quando tinham que acordar e se levantar para empreender a viagem de volta ao Cersam de origem. Aos servios 24 horas cabia a difcil organizao para atendimento dos estrangeiros que tinham que dividir espao muitas vezes leito cho com os usurios vinculados ao prprio servio. A quotidiana desolao dos usurios que diziam: cada dia vocs me levam para um mau lugar, deixa eu ficar aqui, aliada ao tensionamento em busca de vagas e a evidncia que os motivos para o pernoite so diversos e que a maneira como este estava acontecendo, muitas vezes aumentava o sofrimento, portanto, impuseram uma mudana de rota, mudana no sentido de ampliar a hospitalidade, resguardando vnculos e fortalecendo a confiana to necessrios ao enfrentamento da crise. A deciso pela Hospitalidade Noturna foi necessria e sua implantao muito custosa. A proposta apresentada foi amplamente discutida, como contestada. Ela contempla a existncia de um servio funcionando em um lugar estratgico da cidade para responder tanto pelas intercorrncias internas de cada Cersam como pelas demandas acessadas, via SAMU j funcionando em parceria com a sade mental e atendendo s suas urgncias, assim como as demais. Para tanto, o SUP (Servio de Urgncia Psiquitrica Noturna) conta com trs auxiliares de enfermagem, um psiquiatra, um enfermeiro e um administrativo, tambm vinculados Rede, ou seja, trabalhadores dos servios da Sade Mental que tm a sua disposio uma USA (Unidade de Suporte Avanado) para os deslocamentos necessrios. Cada Cersam conta com uma equipe de dois ou trs auxiliares (que trabalham tambm durante o dia), conforme a disponibilidade de leitos, que se responsabilizam, com a equipe do SUP, pela continuidade dos cuidados dispensados aos usurios em pernoite, de modo a lhes garantir hospitalidade. Alguns entendiam a proposta como retrocesso no modelo e precarizao do cuidado. Como oferecer cuidados noturnos sem a presena do psiquiatra? Como deixar usurios em crise apenas com auxiliares de enfermagem?. A deciso pela ampliao dos servios foi mantida. Depois de mais de um ano de funcionamento, observa-se que no houve retrocesso nem precarizao do cuidado, mas, pelo contrrio, provocou-se o protagonismo dos auxiliares de enfermagem que, historicamente, dispensam cuidados bsicos e imprescindveis, sem, contudo, romperam as barreiras do ostracismo, assim como despertou uma ainda maior responsabilizao dos profissionais, independentemente da categoria, pela definio de projetos teraputicos que garantam a continuidade do cuidado e assegurem aos usurios e familiares a hospitalidade necessria ao enfrentamento da crise (passaporte para a internao),

AO ESTRANGEIRO DA RAZO: HOSPITALIDADE INCONDICIONAL

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sem que esta signifique a ruptura de laos sociais e afetivos. Os servios esto inseridos na cidade, portanto em movimento, e, por isso, ajustes so e sero necessrios sempre. O que um dia era apenas um sonho, compartilhado em conversas, hoje uma realidade que modifica a vida de muitas pessoas, e que mesmo sem lhes extirpar o sofrimento, traz-lhes um pouco de alegria. preciso fomentar a capacidade de sonhar. (...) Carregamos no peito, cada um, batalhas incontveis. Somos a matria perigosa das lutas. Projetamos a perigosa imagem do sonho. Nada causa mais horror ordem do que homens e mulheres que sonham. Ns sonhamos. (...) Fomos, ao nascer, condenados a amar a diferena. A amar os diferentes. Viemos da margem. Somos a anti-sinfonia que estorna da estreita pauta de melodia. No cabemos dentro da moldura... Somos dilacerados como todos os filhos da paixo. Briguentos, Desaforados, Unidos (...) A revoluo que acalentamos na juventude faltou... A vida no. A vida no falta. E no h nada mais revolucionrio que a vida. Fixa suas prprias regras. Marca a hora e se pe diante ns, incontornvel.. (...) Queremos um pas onde no se matem crianas. Que escaparam do frio, da fome, da cola de sapateiro, Onde os filhos da margem tenham direito a vida. Ao trabalho, ao po, ao canto, a dana. s histrias que povoam nossa imaginao. s razes da nossa alegria. Aprendemos que a construo deste pas no ser obra apenas de nossas mos. Nosso retrato futuro resultar da desencontrada Multiplicao dos sonhos que desatamos. (Os Filhos da Paixo Pedro Tiera)

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REFERNCIA BIBLIOGRFICA CAMPOS, Csar Rodrigues. Cidadania, sujeito, Cersam e manicmios. Revista Metipol, Cersam Leste.

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OS AUXILIARES DE ENFERMAGEM E A REDE DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE

guida Coura Dutra* Aparecida Sidney Godoy* Marilene Alves de Almeida*

Sexta-feira, sete horas da manh, mais um dia se inicia no Cersam. O plantonista chega e um novo acolhimento j o espera, dirige-se ao consultrio sem se dar conta que os auxiliares ainda no chegaram. Hoje, estranhamente, o Cersam inicia suas atividades sem os auxiliares: o motorista da Kombi o aguarda para a busca, o usurio acolhido necessita de uma medicao injetvel. Um usurio do pernoite precisa urgentemente de um banho, o telefone comea a tocar: so as famlias que querem saber quando Lucas, Maria, Joo, sero buscados. Outros usurios comeam a chegar, mas a medicao no est preparada e no h ningum para ficar com eles na rea externa. Marcos, que est mais agitado, entra vrias vezes no consultrio, impedindo que o acolhimento prossiga. Usurios, motoristas e outros profissionais se perguntam onde esto e como ser o funcionamento sem os auxiliares? O CERSAM EM NS A cena descrita acima para ressaltarmos a importncia de cada membro da equipe do Cersam. A relao entre auxiliares e tcnicos muitas vezes no fcil, no se percebe por parte tanto dos auxiliares quanto dos tcnicos a importncia de cada um e de um trabalho em equipe. Esse projeto s tem xito se todos os atores, auxiliares e tcnicos forem sujeitos na construo de cada caso. O trabalho realizado pelos auxiliares de enfermagem no Cersam prope a eles e a todos os tcnicos uma mudana de lgica: ser ator e participar da construo de cada caso. Se historicamente o auxiliar de enfermagem era visto como coadjuvante de um processo que outros determinavam, aqui ele convocado como sujeito, responsabilizando-se e fazendo parte de uma equipe. Cersam, espao de tratamento que acolhe portadores de sofrimento mental
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Auxiliares de enfermagem do Cersam Venda Nova e do Servio de Urgncia Psiquitrica.

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em seus momentos de crise, tem no seu dia-a-dia uma dinmica prpria, que convida a todos os profissionais a uma reinveno de seus lugares. A mudana por parte dos membros da equipe afetar tambm nossa relao com o usurio do servio. O Cersam tendo os usurios como centro e propiciando novas formas de cuidado. Este texto, construdo por um grupo de auxiliares de enfermagem, ir nos possibilitar um recorte; como estes profissionais vem a sade mental, como eles se vem nesse trabalho e quais as dificuldades encontradas no dia-a-dia? Como lidar com nossos medos, preconceitos e conhecimentos para fazer caber o diferente, o louco? Estar com os usurios, conversar com eles, acompanhlos, escut-los, acolh-los funo de toda a equipe e os auxiliares em suas tarefas acolhem e cuidam de forma particular de cada um de nossos usurios. SERVIO DE URGNCIA PSIQUITRICA E HOSPITALIDADE NOTURNA Se temos a presena dos auxiliares no dia-a-dia do Cersam, atualmente eles so parceiros tambm em um novo equipamento o Servio de Urgncia Psiquitrica SUP , que localiza-se na rea central de Belo Horizonte, e tem como objetivo acolher as urgncias noturnas, levadas pelo SAMU e Polcia Militar e dar suporte a todos os Cersams, que passaram a funcionar 24 horas. O SUP propicia dar atendimento a portadores de sofrimento mental com respeito e dignidade. O espao fsico bem estruturado, agradvel e acolhedor. A equipe tcnica composta pelos seguintes profissionais: porteiro, recepcionista, psiquiatra. enfermeiro, trs auxiliares de enfermagem, e um profissional da limpeza. Os pacientes so levados para o SUP pelo SAMU e PM , s vezes, pelo Corpo de Bombeiros; e at mesmo so buscados nos Cersams quando necessrio. O SUP encontrou dificuldades para o seu funcionamento por causa das divergncias de pensamento no tratamento ao portador de sofrimento mental. O projeto da Hospitalidade Noturna e o fato de os auxiliares permanecerem nos Cersams com os usurios noite foi motivo de grandes dificuldades. Lembramos aqui que a Coordenao de Sade Mental foi quem mais depositou confiana nos auxiliares de enfermagem, propiciando uma maior autonomia ao desempenhar suas funes, mostrando que so portadores de um conhecimento capaz de enriquecer a prtica cotidiana. Hoje temos conscincia de que a implantao da Hospitalidade Noturna nos Cersams tendo como retaguarda o SUP, trouxe grandes melhorias no atendimento prestado aos usurios, quais sejam: - o ambiente do Cersam j conhecido, acolhedor, e o pernoite em um local onde a equipe j conhecida torna o Cersam um espao quase familiar;

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- a abertura do SUP proporcionou grandes vantagens aos usurios e equipe, na medida em que a conduta adotada de respeito ao ser humano, e mais que isso, de respeito singularidade de cada um. O usurio do Cersam sabe para onde ser levado no caso de uma possvel crise no perodo noturno; - a equipe do SUP formada por funcionrios que pertencem a vrios Cersams, o que faz com que as informaes dos usurios circulem mais rapidamente, alm de propiciar ao usurio que ali chega um referencial, pois ali h um funcionrio do seu Cersam. Alm disso existe uma troca entre os profissionais que permite um maior conhecimento da rede, transformando o SUP em uma continuao dos Cersams. O SUP funcionar, assim, como um espao que tambm ir perceber possveis deslizes do funcionamento e contribuir para os ajustes que se fizerem necessrios. O SUP e a Hospitalidade Noturna no so projetos acabados, mas em construo e dependero do compromisso de toda a rede de sade mental. O MOTIVO DE NOSSA EXISTNCIA: OS USURIOS Gostaramos de lembrar aqui de alguns usurios que passaram por nossos servios, da alegria que sentimos hoje ao encontr-los na rua, no nibus, levando suas vidas. O fruto do nosso trabalho nos anima a investir em cada novo caso e no projeto de sade mental. bom lembrarmos de situaes que provaram a potencialidade dos novos dispositivos de tratamento, substitutivos ao hospital psiquitrico e a indispensvel contribuio dos colegas auxiliares de enfermagem: que acolhem, escutam e realizam intervenes preciosas, quando se dispem a serem atores na conduo dos casos. Aparecida se disps a acompanhar Joo at sua famlia em Petrolina. Foram 72 horas de viagem, muitos disseram que Aparecida estava louca. E se acontecesse alguma coisa? As lembranas que ela tem foi de uma viagem tranqila e de uma famlia ansiosa esperando na rodoviria, o nibus iria chegar s 07:00 horas e chegou s 15:00. Choraram muito ao rev-lo aps 20 anos, achavam que ele havia morrido. Aparecida quando chegou nos disse que s havia faltado uma mquina fotogrfica. Daniela se viu em uma bela manh indo ao cartrio com Flvio e sua companheira para registrar sua filha, logo um outro paciente se ofereceu para ir, portava uma bblia e estava de terno. Foram ento os quatro, por duas vezes ao cartrio, e a cena que nos ficou na mente e que faria jus a uma crnica foi um pastor, uma enfermeira, e um casal para registrarem uma criana. Karina, fazia a busca de alguns pacientes, quando encontra Marcos, j nosso conhecido. Ele estava nu, andando calmamente pelas ruas, os comerciantes

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baixavam suas portas, as janelas se fechavam. Karina aborda Marcos e este corre entrando em uma igreja da regio. Aps muitas negociaes e com a ajuda do pastor consegue traz-lo. Chegou ao Cersam e a nica coisa que no aceitou foi o jaleco que gentilmente lhe foi oferecido. So vrias as estratgias para que nossos usurios aceitem a medicao, no caso de Maria: S tomo remdio se tirar a presso aqui, na testa. J Lucirene, auxiliar de enfermagem, comprou durante quinze dias um iogurte para que Marcelo aceitasse a medicao. Coisas que acontecem no dia-a-dia de todos os Cersams e das quais facilmente esquecemos. So essas cenas e outras mais que no esto relatadas aqui que nos apontam a potencialidade de nossos servios e de como o manejo dos profissionais, independente de sua formao, fundamental, quando se trata de cuidar de pessoas to singulares como os portadores de sofrimento mental.

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O QUE FIZ COM AS LETRAS Com as letras fiz as palavras Com as palavras fiz as frases Com as frases fiz versos Com os versos contei histrias Com histrias contei a vida Com a vida vivi o melhor que pude... Dalton Rodrigues de Arajo Centro de Convivncia Arthur Bispo

O QUE FIZ COM AS LETRAS? As letras eu passei para um coelho e o coelho deu para o burro. O burro deu uma patada nas letras bem com fora. Geraldo Vieira da Silva Centro de Convivncia Arthur Bispo

ALMA GMEA J desisti de alma gmea Porque a minha alma gmea gemida De tantas feridas De amor A minha alma gmea no feminina Nem esta menina Que me causou tanta dor. Deolindo de Campos Neto Centro de Convivncia Providncia

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VERSOS DIVERSOS Dizem que Deus Castiga quem comete pecado Meu bem me deixou h tempos E nunca foi castigado. A chuva cai no telhado A goteira cai no cho O amor entra nos olhos E cai dentro do corao O co quando apanha Depois lambe a nossa mo Fez um ano que discutimos E no me destes teu perdo. O servente faz a massa Pedreiro faz o reboco Meu bem quando me abraa Por pouco no ficou louco! A saudade uma formiga Formiguinha impertinente Que impiedosamente fustiga E corri o corao dagente. A vida nesse mundo louco Parece at piada Quem muito luta tem pouco E ganha muito quem no faz nada. Eu enfrento touro bravio Cachorro e ona pintada S uma coisa me d arrepio o desprezo da minha amada... Dizem que saudade no mata Isso conversa pr boi dormir, De saudade j morri a tempos! S est me restando cair. Eu me julgava invencvel Por ser bom de Karat, Porm velha saudade No se cansa de me bater. Jos Francisco Ferreira Centro de Convivncia Pampulha

ANDRESA Subi no p da roseira Balancei minha aliana Se quiser casar comigo Espere que sou criana Meu amor me deu o fora Pensando que eu ia chorar Mas um trouxa igual a voc Eu acho em qualquer lugar Andresa Silva Centro de Convicncia Csar Campos

VIVER, SIM HOSPITAL SANATORIL, NO Ivone da Penha Saldanha Centro de Convicncia Providncia

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Deolinda de Ftima - Centro de Convivncia Pampulha

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Laurandi Pereira dos Santos - Centro de Convivncia Arthur Bispo

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Maria Rosa Serqueira - Centro de Convivncia Providncia

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Maria Salete Chaves Eullio

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Jeferson Francisco Ribeiro - Centro de Convivncia Csar Campos

Fernando Antnio Pinto - Centro de Convivncia Venda

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Dbora Miranda Martins - Centro de Convivncia Carlos Prates

Ludimila Kondziolkov - Centro de Convivncia Arthur Bispo

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Deusdlio Martins de Paula - Centro de Convivncia Barreiro

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Luzia Pereira (in memorian) - Cersam Barreiro

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Joo Antnio Gonalves Silva - Centro de Convivncia Csar Campos

Rogrio Gomes Pereira - Centro de Convivncia Csar Campos

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Maria Aparecida de Jesus - Centro de Convivncia Csar Campos

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Luciano - Centro de Convivncia Carlos Prates

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Cristina G. Pereira - Centro de Convivncia Carlos Prates

Rosilene Aparecida Silva Oliveira - Centro de Convivncia Providncia

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CAPTULO III

ESTENDENDO A REDE

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COM Cavidade com piedade Sintonia com suavidade Rebeldia com serenidade Espanto com perplexidade Choro com Amizade Pulga com cadela de idade Sentido com Drenagem Absurdo com escuro Claro dia com identidade Esperto com ruindade Televiso com bobagem Crtica com clonagem Satisfao com amparagem Reprter com filmagem Anjo com bagagem Sofrimento com verdade Luta de boxe com contagem DEUS no cu com diabo na enfermagem Reza com vontade Pela vida com bondade Satisfazer o ser com humanidade Pararei com rimagem Com o fim da eternidade Ronaldo Xavier da Cruz Centro de Convivncia Carlos Prates

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A LINHA E A LETRA Luciana Mendes Velloso*


Tecer minhas teias com minhas mos(...) dividir meus segredos com a noite minhas verdades com os cus trilhar as estradas que no trilhei romper as portas trancadas por mim e assim minhas mos sabero dos meus ps e assim renascer, e assim renascer. (Saens Saint/Altay Veloso)

A Linha e a Letra foi o nome dado a uma proposta de oficina para o Centro de Convivncia Providncia. A idia era trabalhar por meio do bordado a criao de histrias para, posteriormente, fabricarmos um livro. O processo se iniciou e seguiu, razoavelmente, o curso previsto. A turma era composta, em sua maioria, por mulheres, o que com o tempo foi-se modificando. Hoje, a participao e dedicao dos homens so relevantes. Aos poucos, juntos, fomos desenhando o percurso do trabalho. O nmero de usurios era pequeno e instvel no incio, mas depois o trabalho foi agregando mais e mais alunos. No h uma forma a seguir, a oficina sempre aberta a tudo que se relaciona criao. No trabalhamos com riscos e desenhos tradicionais, o intuito maior deixar as formas e imagens aparecerem em sua indispensvel pureza e espontaneidade, o que, na nossa opinio, guarda a beleza em sua forma bruta e encantadora. Estamos sempre deriva do inesperado, do surpreendente. Muitas vezes, somos presos ao ideal de imagem, forma e elementos composicionais que dariam, tradicionalmente, valor esttico para o trabalho, mas, de forma indescritvel, somos arremessados ao no lugar pelo universo de criao dos usurios. Muitos chamam isso de loucura, preferimos chamar de desejo, de ensejo do devir. Cada indivduo ali, singular, segue em sua mais significante instncia de desejo, que por si s inesperado, assim mudam sem o menor pudor o curso de seus objetos de criao. No lhes interessa a organizao tradicional do mundo, das coisas, da imagem e da leitura. Os elementos aparecem e so includos em
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Artista Plstica dos Centros de Convivncia Pampulha e Providncia. Mestre em Literatura e Semitica/UFMG.

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suas produes pela lgica da espontaneidade e da circunstncia do dia, do momento e at mesmo da relao com o outro naquele ali e agora da oficina. Estamos diante de uma esttica do indivduo e isso maravilhoso. Aqui, as mos nem sempre sabem que caminhos seguir, mas sabem onde levaro seus ventos imaginrios, s vezes cheios de alegria e vontade, outras vezes cheios de medo, descrena, angstia, tristeza e desnimo. Entre pedaos de tecidos e linhas vo descobrindo possibilidades de estradas, trilhas que levam a algum lugar longe da solido e da doena. Em nossa pequena sala, em torno de nossa mesa e de ns mesmos vo-se desfazendo as tramas de cotidianos to sofridos em risadas, s vezes, lgrimas, mas, sobretudo, em histrias que vo surgindo do real, do irreal e do encontro desses dois misteriosos lugares que cercam o humano. Muitos no sabem por onde comear, ou como fazer: processos, simplesmente processos. Aqui, nosso alfabeto constitui-se de cores, imagens e muitas, muitas viagens!!! Sob os retalhos as mos vo descobrindo sua dana guiadas pela agulha de sua criao. Pontos, linhas e planos vo formando desenhos e figuras cheios de verdade, em sua forma e expresso. No incio da oficina trabalhamos sob o intuito de fabricar um livro. Os bordados dessa fase, cada um, tm um texto oral que os acompanha, os relatos foram gravados e depois transcritos. Hoje, a oficina no est orientada sob objetivos assim, mas vai-se construindo a partir dos desejos que se manifestam, todo ele, claro, em torno de linhas coloridas, pontos e retalhos. Todas as manhs de segunda-feira, ficamos ali, todos ns, a procurar caminhos entre linhas, agulhas, novelos e pedaos de tecido que nunca, ainda bem que nunca, sabemos aonde vo nos levar.

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CENTROS DE CONVIVNCIA: NOVOS CONTORNOS NA CIDADE Ana Paula Novaes* Karen Zacch** Marta Soares*** Colaboradores: Maria Betnia de Lima Guimares**** Maria Slvia Riveres***** Patrcia Santiago****** Wilma Ribeiro*******

Quando nos propusemos a escrever um texto sobre os Centros de Convivncia, uma idia persistia de que maneira as cidades, ao longo da histria, tm-se relacionado com a loucura? Como Belo Horizonte construiu (constri) a sua lida com a loucura acolhendo um projeto com a radicalidade de substituir os hospitais psiquitricos? E como os sujeitos que chegam nos diversos dispositivos desse projeto se beneficiam e o legitimam? Michel Foucault nos diz que em todas as sociedades os loucos sempre foram tidos como marginais que circulavam pelas cidades, porm excludos em quatro categorias: do trabalho, da reproduo da sociedade (sexualidade, famlia), da linguagem e das atividades ldicas. O louco andava livre com sua diferena. Para aquele que se tornava mais agitado alguns mecanismos de excluso eram criados: uma casa num lugar mais afastado para uns, a priso em cadeias para outros ou eram confiados a mercadores com a tarefa de lev-los para fora da cidade. Assim aconteciam as partidas obrigatrias pela Nau dos Loucos, figura presente na Renascena, tanto no imaginrio quanto na vida real, que vai colocar num mesmo espao os sem-lugar, deixando-os vagando, colocados para fora
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Psicloga. Gerente do Centro de Convivncia Venda Nova. Psicloga. Gerente do Centro de Convivncia Arthur Bispo. *** Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivncia So Paulo. **** Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivncia Providncia. ***** Psicloga. Gerente do Centro de Convivncia Csar Campos. ****** Psicloga. Gerente do Centro de Convivncia Barreiro. ******* Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivncia Pampulha.
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dos muros de suas cidades. Confiar o louco aos marinheiros com certeza evitar que ele ficasse vagando indefinidamente entre os muros das cidades, ter a certeza de que ele ir para longe, torn-lo prisioneiro de sua prpria partida. Fechado no navio, de onde no se escapa, o louco entregue ao rio de mil braos, ao mar de mil caminhos, a essa grande incerteza exterior a tudo. um prisioneiro no meio da mais livre, da mais aberta das estradas: solidamente acorrentado infinita encruzilhada. o Passageiro por excelncia, isto , prisioneiro da passagem (Foucault, 2000) Com a constituio da sociedade industrial diminui a tolerncia que se tinha com os loucos, as prostitutas, os invlidos, os pobres. Acontece o Grande Internamento (Foucault). As casas de internao, antes destinadas aos portadores da lepra, recebem agora essa grande populao de desocupados. O aceleramento do desenvolvimento industrial e a necessidade da mo-de-obra de reserva vo devolver para a cidade aqueles que estavam internados; menos os loucos. A nova ordem social exigia uma nova conceituao da loucura. A privao da liberdade precisava agora de uma garantia jurdica e a excluso dos loucos passa a ser definida como algo teraputico e indispensvel. O advento do discurso tcnico cientfico passa a definir a loucura como objeto de sua disciplina. O louco de todo gnero necessita ser trancafiado nos locais de tratamento o manicmio justifica e valida a excluso a que so submetidos esses sujeitos. Depois da Segunda Guerra Mundial, segundo Manuel Desviat, teve incio a idia da Reforma Psiquitrica, poca em que se desenvolve uma maior sensibilidade e respeito pelas diferenas e pelas minorias. Vrias experincias questionadoras do modelo hospitalar foram desenvolvidas em alguns pases. No Brasil, com a ecloso dos movimentos sociais surgem as denncias de maus-tratos aos ditos loucos, iniciando-se, num primeiro momento, a tentativa de humanizao dos hospitais psiquitricos. Posteriormente, essa idia d lugar a uma proposta de ruptura com o paradigma manicomial. Encontros de Sade Mental com ampla participao dos trabalhadores da rea possibilitaram a construo das primeiras experincias de servios substitutivos ao manicmio. Santos passa a ser a primeira referncia e, em Belo Horizonte, os trabalhadores encontram um campo poltico propcio a essas idias de transformao da assistncia ao portador de sofrimento mental. BELO HORIZONTE: MODERNIDADE E EXCLUSO. MITO ORIGINAL? Com um pouco mais de cem anos, Belo Horizonte surge no contexto contemporneo do ideal de rompimento com o passado colonial e imperial,

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implementando o progresso com ordem social. Segundo Jos Mrcio Barros, duas caractersticas marcam o projeto da nova capital; a segregao espacial, com a diferenciao de espaos planejados de acordo com o status e a atomizao urbana, com a classificao dos espaos de acordo com suas funes. Essas caractersticas eliminam o que caracterizava a cidade tradicional: a mistura e a convergncia de pessoas e atividades. Nessa cidade moderna, planejada para ser a nova capital das Minas Gerais, as ruas e avenidas largas assumem um lugar preponderante com suas grandes extenses, vias privilegiadas para a circulao e manuteno da unidade e integrao. A avenida do Contorno, por exemplo, construda para circundar a cidade definindo seus limites, passa a delimitar a cidade do poder com seus funcionrios aqueles que esto dentro da Contorno e os que esto fora seus trabalhadores. Posteriormente, na dcada de 1950, o ideal de modernidade reafirmado nas novas construes da poca como no caso do complexo da Pampulha e o trmino da Contorno, marcos expressivos de uma mesma perspectiva elitista, cenogrfica e excludente, presente desde sua fundao. (Barros, 1997) No contexto dessa cidade os loucos tinham um destino certo, o Hospital Psiquitrico _ lugar de excluso por excelncia. Essa instituio se encaixa nessa lgica racionalista, modernizante, perdurando sua presena por muito tempo e ainda hoje em Belo Horizonte. Esse processo no se d de forma linear, tranqila e sem conflitos, pelo contrrio, surgem movimentos de questionamentos e tenses. Na dcada de 1990, um grupo de trabalhadores apresenta um novo projeto de sade mental para os moradores de sua cidade. Esse projeto ir delinear uma poltica na rea da assistncia de carter descentralizado e territorializado, objetivando fazer caber uma certa falta de cabimento na cidade racionalmente planejada e construda, alm de convidar a cidade a conviver com a diferena, reinventando ela mesma os seus limites, alargando seus contornos. A rede de servios substitutivos ao manicmio designa um novo lugar social para o sujeito com sofrimento mental e prev uma srie de aes destinadas ao processo de insero na rede social. Com os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM) para atendimento das urgncias; as Equipes de Sade Mental nos Centros de Sade, os Servios Residenciais Teraputicos que recebem aqueles que, depois de anos internados, perderam os vnculos familiares e, mais recentemente, as experincias de gerao de trabalho e renda, os Centros de Convivncia integram a rede substitutiva aos hospitais psiquitricos desenho ou configurao, onde se desenvolve um novo modelo de assistncia. Inserido dentro de um projeto teraputico, o encaminhamento do usurio a esse servio feito pelos profissionais da rea da Sade Mental ou por

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profissionais das Equipes de Sade da Famlia. O usurio que chega acolhido numa primeira entrevista, momento em que escolhe as oficinas de seu interesse. As oficinas, espaos de experimentao, de criao, convvio e trocas, so as organizadoras do cotidiano do servio, tendo a arte como eixo orientador. Os artistas e artesos, profissionais que coordenam estas oficinas, so os facilitadores que motivam e provocam o potencial criativo dos usurios, no com a pretenso de formar artistas, mas de possibilitar a criao de novos repertrios expressivos, explorar novas fronteiras, transformando vidas. A arte aqui um imprescindvel meio de conhecimento e transformao pela possibilidade de ruptura e da desconstruo que ela pode desencadear por meio da experincia e da vivncia, o que nos remete sugesto de Foucault, que a idia de deslocar a arte, entendida como o conjunto de tcnicas de construo e criao do mero mbito dos objetos, ao mbito da vida, e colocar nas mos de cada indivduo esse conjunto de tcnicas para que ele mesmo produza sua prpria vida e gerencie sua liberdade. Alm das oficinas, outras atividades se organizam: as assemblias, o futebol, as festas, os passeios, cinema, teatro, exposies, enfim, a freqncia nos espaos de cultura e lazer, permitindo o encontro e a aproximao com a cidade, o lugar das trocas. Segundo Santos, quanto mais diferentes so os que convivem num espao limitado, mais idias do mundo a estaro para serem levantadas, cotejadas e, desse modo, tanto mais rico ser o debate silencioso ou ruidoso que entre as pessoas se estabelece. Nesse sentido, pode-se dizer que a cidade um lugar privilegiado para essa revelao. A insero construda com a oferta de outras modalidades de convivncia e participao, na acolhida do singular no coletivo. Para alguns, ir ao cinema pode significar o primeiro contato com a tela grande; aos museus e passeios, uma aproximao com os espaos culturais da cidade. Sensibilidade e escuta so palavras que esto presentes no cotidiano desse dispositivo lugar onde se convive abertamente com a loucura, onde as histrias e, muitas vezes, os absurdos das mesmas so abordadas no coletivo, compartilhando dvidas e solues, medos e decises. Um lugar de reinveno cotidiana de suas prticas e da descoberta de possibilidades de vida para cada um que a chega. Enfim, um lugar onde se produz vetores das relaes sociais, que vo resultar nas mudanas visveis quanto melhora dos sujeitos nas suas relaes familiares, na ampliao da sua rede de amizades, na sua preocupao com a continuidade do tratamento, no aumento da capacidade contratual, no raio de circulao das pessoas que dele se beneficiam. As participaes polticas acontecem cotidianamente, uma vez que as escolhas so uma rotina e as decises compartilhadas. Assim, no mbito do servio, as reunies com usurios, familiares e trabalhadores so necessrias; para alguns

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usurios, a participao nas organizaes da Luta Antimanicomial e em outras entidades pode funcionar como um ponto de estabilizao, ao mesmo tempo em que possibilita aos sujeitos assumirem processualmente a salvaguarda dos prprios sonhos. Esses exerccios so quase uma condio para o reposicionamento dos sujeitos na conduo de seus destinos e legitimao do projeto. Projeto esse que se sustenta pela ampliao das articulaes e mudanas no aparato jurdico, poltico, administrativo, assistencial. Levar o projeto antimanicomial aos diferentes espaos e instituies, dialogar com os movimentos sociais com o objetivo de sensibilizar e aglutinar aliados garantir a mudana do paradigma e a transformao do olhar sobre a loucura. Passados quinze anos da implantao do Projeto de Sade Mental na cidade de Belo Horizonte, podemos afirmar que os Centros de Convivncia so um dispositivo estratgico para a mudana da cultura de excluso do portador de sofrimento mental. Ao instituir novas prticas, atualizam cotidianamente o fato de que a loucura pertence cidade, de que ela no um assunto puramente de ordem mdica; esfacelando possveis concretudes em relao aos saberes que constituram os pilares legitimadores do hospcio. Os Centros de Convivncia, ao longo de sua trajetria, colocaram na cena cotidiana o louco e sua produo, apontaram caminhos para o sujeito, possibilitaram novos olhares sobre a loucura, desataram ns, fizeram laos, enfim, complexificaram-se na certeza da urgente e cotidiana construo da sociedade sem manicmios. Os Centros de Convivncia entraram na cidade intervindo sobre a mesma, contribuindo na construo de um outro lugar social para os ditos loucos, o que produz efeitos que se percebe nas ruas, praas, cinemas e teatros da cidade, olhares antes fechados no medo e no preconceito. Esta circulao possvel e necessria permite a troca de saberes e percepes de mundo entre os diferentes. E esta possibilidade da comunicao e permeabilidade aumenta as chances de um novo ordenamento social, de mudana de valores, da construo de uma outra identidade cultural, permitido que todos os seus cidados, loucos ou no, habitem a cidade e construam sua vida. A cidade um texto, sobre e atravs do qual, diferentes sociedades e grupos, escrevem suas verdades, seus sonhos, suas fantasias. Neste sentido, a cidade tanto modelada quanto modela significados. (Barros, 1997) Retornemos a Foucault, que ressalta que margem da sociedade se encontram os excludos do trabalho, da reproduo da sociedade (sexualidade, famlia), da linguagem e das atividades ldicas. Na atualidade de seus escritos trabalhamos nos Centros de Convivncia para que os excludos possam reinventar sua insero com a ampliao de laos, trabalhos, relaes, novas formas de comunicao e diverso, alargando os rgidos contornos da cidade... Isso tudo,

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ainda, sonhos... tambm, desafios. FRAGMENTOS DE UMA CENA Terezinha de Jesus freqentou as oficinas do Centro de Convivncia So Paulo, onde produziu belas canes. Por meio de uma de suas composies, participa da trilha sonora do filme Uma Onda no Ar, de Helvcio Ratton. Tratada com respeito e profissionalismo, emociona-se ao receber o cach: E eu que achei que ia l (Centro de Convivncia) s para fazer um pano de prato! REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BARROS, Jos Mrcio. De fronteira a corredor: a Avenida do Contorno na cidade de Belo Horizonte. In: II Reunion de Antropologia del MERCOSUL. Grupo de Trabalho Ciudades, Patrimonio Y Ciudadadna Cultural, 11 a 14 nov. 1997. CALVINO, Italo. As cidades invisveis. 18. ed., So Paulo: Companhia das Letras, 2002. DESVIAT, Manuel. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz,1999. FOUCAULT, Michel. A histria da loucura. Coleo Estudos. 7 ed., So Paulo: Editora Perspectiva, 2000 FOUCAULT, Michel. Problematizao do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanlise. Coleo Ditos e Escritos. Volume I. 2 ed., Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2002. LARAIA, Roque de Barros. Cultura um conceito antropolgico. 19. ed. So Paulo: Jorge Zahar, 2006. MAGALHES, Theresa Calvet. Hospitais psiquitricos: sadas para o fim. Belo Horizonte: FHEMIG, 2002. SANTOS, Milton. Por uma outra globalizao: do pensamento nico conscincia universal. 12. ed., Rio de Janeiro: Record, 2005.

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Miriam Nadim Abou-Yd* Rosemeire Silva**

A construo da Poltica de Sade Mental em Belo Horizonte tem incio em 1993, momento em que se inaugura na cidade a primeira gesto democrtico-popular, marcando uma mudana na relao do Poder Pblico com a sociedade, em que polticas pblicas inovadoras comeam a ser implantadas. O Sistema nico de Sade ganha impulso decidido e caminha para construir o direito sade para todos, enfrentando os desafios inerentes a tal proposta e trabalhando em meio s contradies para fazer valer a lei. , portanto, neste contexto, que a poltica de sade mental comea a ser desenhada e a ganhar materialidade. Belo Horizonte dispunha dos tradicionais recursos assistenciais: Centros de Sade com equipes bsicas de Sade Mental viamse s voltas com as demandas mais leves, deixando a cargo dos hospitais psiquitricos a ateno aos casos mais graves; megaambulatrios que respondiam pela mesma clientela dos Centros de Sade; e cerca de 2.180 leitos, distribudos em seis hospitais psiquitricos pblicos e privados conveniados com o SUS, sendo que 70% destes leitos eram ocupados por pacientes de Belo Horizonte. A deciso por priorizar a assistncia aos casos de psicoses e neuroses graves, ou seja, quela populao que habitava os hospitais psiquitricos, conduziu-nos a um processo de mudana e substituio dos dispositivos existentes e criao de novos recursos capazes de efetivamente intervir e romper com a excluso da qual eram vtimas os ditos loucos, a saber: - Os CERSAMs (Centros de Referncia em Sade Mental), similar mineiro dos CAPS, so locais de atendimento intensivo e respondem pelo cuidado aos casos mais graves no momento da crise e da urgncia. Crise aqui compreendida
Psiquiatra e Psicloga. Coordenadora de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e militante do Frum Mineiro de Sade Mental. ** Psicloga. Coordenadora de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e militante do Frum Mineiro de Sade Mental.
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como crise do sujeito, momento de fragilizao ou ruptura dos laos sociais e familiares e tambm de agudizao do sofrimento psquico. Estes sete servios dispem de equipe multidisciplinar e funcionam dia e noite, todos os dias da semana, inclusive sbado, domingo e feriado. - Os Centros de Convivncia, num total de nove na cidade, so dispositivos que no respondem pelo tratamento estrito senso, mas, como seu nome anuncia, so lugares onde o que se prioriza o convvio, a sociabilidade. Sem reduzir convvio permanncia ou freqncia a um determinado espao, estes dispositivos fazem do encontro um momento rico, uma oportunidade para a descoberta de gostos, talentos e habilidades favorecidas aqui, pela introduo de elementos e recursos advindos da cultura. A arte vai ao encontro da loucura, para ajudar, possibilitar aos usurios viver com graa e estilo, a inventar lugares e modos de tecer a existncia pessoal e coletiva que rompam com os preconceitos e permitam uma vida mais digna. As oficinas de arte, artesanato, as feiras, os passeios e as festas buscam promover a insero dos portadores de sofrimento mental na cidade. - Os Centros de Sade e suas Equipes de Sade Mental, num total de 58 hoje, respondem pelo cuidado tambm dos casos prioritrios encaminhados pelos CERSAMs, hospitais psiquitricos ou dos que chegam por demanda espontnea. Hoje, estas equipes trabalham em parceria com as 513 Equipes de Sade da Famlia, tornando mais ampla e efetiva a insero e acesso dos usurios no campo da sade e descobrindo novos modos de fazer a clnica na rede pblica. - A incluso no direito ao trabalho mereceu, h cinco anos, a implantao de uma poltica especfica: a Incubadora de Empreendimentos Solidrios da Sade Mental. importante destacar que esta experincia s se tornou possvel graas ao investimento e ao acmulo produzidos por um projeto inovador desenvolvido desde 1999 pelo Frum Mineiro de Sade Mental, ONG da Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial. Numa parceria indita com o Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT)/Ministrio do Trabalho e Emprego, esta instituio realiza cursos de qualificao profissional para portadores de sofrimento mental. Foi esta a experincia que deu origem Suricato - Associao de Trabalho e Produo Solidria, ONG criada e gerida pelos usurios qual se integram quatro grupos de produo nas reas de marcenaria, mosaico, moda e vesturio e culinria, que confeccionam diversos objetos e prestam servios que so comercializados em diferentes locais pelos empreendedores e seus parceiros. A Incubadora, poltica de fomento produo e trabalho da sade mental , apia e investe na consolidao e avano desta experincia, buscando ampli-la de modo a fazer caber novos empreendedores e novos projetos. - Ao mesmo tempo em que novos dispositivos eram criados, desativavamse, gradativamente, leitos psiquitricos. A poltica atua em duas direes de forma articulada: a implantao de novos servios se faz de modo concomitante ao

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fechamento de leitos e dos hospitais psiquitricos. J foram extintos aproximadamente 1.500 leitos e fechados dois hospitais. - A questo da infncia e da adolescncia se insere na rede e trabalhada de modo prprio e em articulao com outras polticas pblicas, como a educao e a assistncia social, e o campo jurdico, por meio dos Fruns de Ateno Criana e ao Adolescente existentes em todas as regionais da cidade. Tal clientela atendida pelas Equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental e, quando necessrio, pelas chamadas Equipes Complementares de Sade Mental da Criana e do Adolescente, que so compostas por psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo. Estas equipes esto presentes tambm em todos os nove distritos sanitrios e em um deles, o Noroeste, est implantado o primeiro CERSAM infanto-juvenil da cidade. - Os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) integram a rede de sade mental e ao mesmo tempo recebem seu suporte na construo cotidiana da experincia de cada usurio fazer-se morador de uma casa e habitante do territrio, no qual exercita sua liberdade quando reaprende a ocupar, como cidado, a cidade. O primeiro SRT de Belo Horizonte surgiu em 2001 e, posteriormente, em decorrncia do fechamento de dois hospitais psiquitricos privados, conveniados com o SUS, foram implantados outros. A deciso de fechar estas duas instituies fez com que estes SRTs tivessem um perfil diferenciado. Ou seja, nem todos os futuros moradores tinham longos processos de internao e nem sequer foram preparados para viver em um dispositivo como este, pois faziam parte do grupo de pacientes que, por motivos diversos, restou dentro destas instituies. Possivelmente, a premncia do fechamento dos dois hospitais num curto perodo de tempo, cuja clientela predominante era de pacientes em quadro agudo, surpreendeu a rede e os sujeitos, evidenciando o despreparo para uma travessia to delicada quanto necessria. Se a desospitalizao, em alguns casos, foi precipitada, e este o primeiro tempo deste complexo processo, pode-se pressupor que muito menos a desinstitucionalizao se colocava no horizonte: do tempo de ver passou-se concluso, ao ato. Tanto os sujeitos quanto a prpria rede tiveram suprimido o momento para compreender o percurso que juntos inauguravam, levando-os a repetir ritos e modos inerentes lgica anterior, qual seja, a casa via-se reduzida ao abrigo, ao teto, o cotidiano regido pelas tpicas interdies manicomiais: da escolha da comida e da roupa, ao trnsito pelo bairro e a gesto do dinheiro, nada se fazia sem tutela. A rede , por sua vez, rechaava e ignorava a dinmica e as dificuldades dos SRTs, denunciando a forma impositiva como foram introduzidos na cidade e na rede assistencial estes dispositivos. A partir de 2003, aps mudana na gesto da Poltica Municipal de Sade Mental, algumas aes e intervenes fizeram-se necessrias para reverter tal quadro. A existncia dos SRTs, assim o entendemos, somente ganha sentido no conjunto

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de uma experincia que lhe antecede e d fundamento: a implantao de uma poltica de sade mental que busca desconstruir e superar o manicmio em todas as suas dimenses, fato que foi desconsiderado a princpio, levando-os a se fecharem, colocarem-se parte da rede, ficando portanto desconectados da mesma. A avaliao desta situao apontou a necessidade premente de construo deste lao, de repensar a proposta de funcionamento destes, fazendo nova a gesto do cotidiano, menos tutelada e, por conseguinte, permitindo aos moradores se apropriarem dos espaos coletivos, num exerccio de liberdade. O movimento desencadeado no interior produz ecos sua volta: a rede muda, gradualmente, sua posio, respondendo de forma mais efetiva e sensvel por estes usurios. J menos alienados, os trabalhadores permitem-se maior aproximao, assumindo efetivamente no s o tratamento, mas a importncia de ajudar estes usurios a partilhar tal experincia. Se a rede muda, mudam, igualmente, os moradores dos SRTs. Mais fortalecidos e confiantes, tecem no territrio relaes e rompem com a solido caracterstica do manicmio, bem como com o temor dos primeiros dias. A apropriao da cidade se d em graus e modos diferentes. Alguns sentem-se mais vontade e j circulam com liberdade pela cidade, tendo a casa como ponto de referncia e ancoramento; outros, mesmo permanecendo mais no interior da casa, cuidam de si e participam do cotidiano do SRT: limpeza, compras, cozinha, etc. As relaes afetivas, os namoros, algumas vezes acontecem e so acolhidos com respeito; a amizade, lao solidrio que marca esta experincia, estende-se para fora da prpria casa, onde alguns vizinhos tambm estabelecem com os moradores relaes afetivas, participando do seu processo de incluso, no estranhando ou rejeitando a presena destas casas no bairro. Os passeios e as festas tm sido um momento rico de encontro entre os moradores, que se visitam e partilham experincias, alm de participarem das festas promovidas pelos servios da rede. Outra dimenso que evidencia o resgate da cidadania destes usurios o acesso ao nome e ao direito de ter reconhecida sua reabilitao e existncia civil. Existem atualmente em Belo Horizonte dez SRTs, com 83 moradores. Todos so mistos e de complexidade distinta. Temos uma casa na qual residem moradores com grau de dependncia maior para as atividades da vida cotidiana, em decorrncia de comprometimentos clnicos e neurolgicos, at a experincia de uma casa para um nico morador. Para alguns, esta ser uma experincia transitria, de passagem, pois o retorno famlia torna-se possvel aps um perodo na casa, para outros no. Merece destaque a parceria com os Centros de Sade, tanto com as Equipes de Sade Mental quanto as de Sade da Famlia. Apenas um SRT est completamente referenciado ao CERSAM de sua rea de abrangncia, em funo da complexidade e gravidade de seus moradores. Nos outros nove SRTs temos alguns poucos usurios

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na situao descrita acima e a grande maioria est inserida e efetivamente referenciada aos Centros de Sade, e outros tantos aos Centros de Convivncia. Como a nossa rede de sade mental se constitui de diferentes dispositivos que so articulados e enlaados pelo projeto teraputico de cada usurio, o mesmo transita e se serve destas estaes de cuidado em momentos diversos e de acordo com sua necessidade. A interface com o PSF ensina-nos quo antimanicomial pode ser a clnica da sade pblica. Assumindo como sua responsabilidade o cuidado com os loucos de um determinado territrio, estes trabalhadores aliam-se poltica de sade mental e fazem-se parceiros privilegiados da loucura em sua aventura cidad. importante ressaltar que o valor e a importncia desta parceria residem no somente na ousadia do atendimento s questes ditas psiquitricas, mas no reconhecimento de algo sempre negado ao portador de sofrimento mental: o acolhimento e valorizao de suas queixas clnicas, pelos profissionais de sade. Ou seja, esta interface nos possibilita dar incio ao processo de ruptura com a totalizao da existncia que nega aos loucos o direito a um corpo e ao cuidado com o mesmo. Cuidando da diabetes e da hipertenso ou de problemas ginecolgicos; indo at suas casas para orient-los ou mesmo prestar-lhes atendimento, o PSF assume sua responsabilidade tica e sanitria, e ajuda estes usurios a tornarem-se sujeitos de sua histria, tratandoos com a dignidade devida. To necessrio e imprescindvel quanto singular, o direito moradia, no caso especfico da sade mental e de outros segmentos excludos do acesso ao mesmo, ter sempre que considerar a dimenso subjetiva desta experincia. A apropriao do territrio to afetiva e simblica, quanto material. A casa um espao de inveno permanente na qual se projetam os sonhos, os desejos e frustraes de cada morador e, nesta situao em particular, tambm os efeitos caractersticos do processo de institucionalizao, como a invalidao e a desabilitao entre outros. Somado a tudo isto tem-se ainda o desafio de viver comunitariamente: podemos dizer que os SRTs so pequenas repblicas, onde moradores dividem teto e partilham a aventura de juntos reabitar uma cidade. Uma casa como esta ser sempre e mais que qualquer outra, absolutamente singular na medida em que seus moradores constroem o lao que os une na inveno do cotidiano. No so uma famlia, no se enquadram no modelo de grupo que, em nossa sociedade, vive sob o mesmo teto. Tambm no so solteiros que vivem solitariamente, fato to comum nos dias atuais. So sujeitos singulares vindos de histrias familiares distintas ou que sequer viveram tal experincia, tendo em comum, por um lado, a condio de abandono, e por outro, a solidariedade como porta de sada para tal condio. Concluindo, citamos Cames, lembrando que a poesia sempre h de iluminar melhor e mais que a razo os traados para uma geografia de inspirao

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verdadeiramente antimanicomial. Pergunta-se ele, onde pode habitar-se um fraco humano, onde ter segura a curta vida, e roga aos cus serenos que no se armem e nem se indignem contra um bicho da terra to pequeno. Entre humanos, como disse Cames, fracos, entre alegrias e tristezas, os usurios, j moradores de Belo Horizonte, solidarizam-se e constroem a segurana e o ancoramento possvel para escaparem excluso. Seguem ainda um tanto frgeis; mas seguem livres e mais autnomos, e j no seguem sozinhos: conectam-se cidade tendo a rede como elo. Se ainda lhes vacilam alguns passos, j no titubeia o desejo e a deciso de ir adiante; delirando ou no, seguem construindo a esperana de um dia tornar realidade para todos o direito existir livremente. O direito liberdade ainda no alcanou a todos, muitos ainda no partilham do solo da cidadania e, deles, no queremos e no podemos nos esquecer: o direito vida e liberdade deve alcanar a todos.

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A POLTICA PBLICA DE INSERO PRODUTIVA: AFIRMAO DE UM PROJETO

Cristiane Otoni* Karen Zache** Marta Soares***

Uma sociedade nova surgiria em um dia, como nos sonhos: uma cidade imensa, esplndida. Como uma miragem, onde cada cidado viveria do seu trabalho e teria o seu quinho nas alegrias comuns. (Zola, 1881)

Uma experincia singular e inovadora se desenvolve em Belo Horizonte na perspectiva da construo e consolidao do projeto de incluso pelo trabalho, para os portadores de sofrimento mental. Sua inaugurao data de 1999, pelo efeito de uma prtica emancipatria na rede de servios substitutivos. Esta atuao possibilitou a formulao, pelos usurios, de demandas em relao ao trabalho. Nascia ali uma inteno que, na poca, pela ausncia de polticas pblicas que a sustentasse, seria acolhida, acalentada e nutrida pelo Frum Mineiro de Sade Mental que realiza, desde ento, os Cursos de Qualificao Profissional com vistas preparao para o trabalho. Essa inveno criou a forma e buscou as condies (sem dispensar o protagonismo dos usurios) para produzir uma metodologia de estruturao de um empreendimento autogestionrio, a Suricato - Associao de Trabalho e Produo Solidria. O aparecimento de novos sujeitos sociais, a construo de novos espaos
Terapeuta Ocupacional do Cersam Pampulha e Tcnica da Incubadora de Empreendimentos Econmicos e Solidrios da SMSA/SUS-BH. ** Psicloga. Gerente do Centro de Convivncia Arthur Bispo do Rosrio. *** Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivncia So Paulo e Tcnica da Incubadora de Empreendimentos Econmicos e Solidrios da SMSA/SUS-BH.
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institucionais recolocaram em discusso as regras do jogo na vida dessas pessoas, historicamente alijadas da trama social. A Suricato ato e conseqncia de um processo coletivo e inovador, no qual se pressupe a garantia de resultados materiais e imateriais . um outro modo de trabalhar que se fundamenta na participao democrtica. Esta experincia gera produo e distribuio de conhecimento para os atores envolvidos e promove o empoderamento das pessoas e, conseqentemente, sua emancipao social. Esta iniciativa reafirma as transformaes propostas pela Reforma Psiquitrica ao se estabelecer como uma das referncias da medida para a ampliao da cidadania. A Suricato constituda por quatro ncleos produtivos: Vesturio & Moda, Mosaico, Marcenaria e Culinria. Estes ncleos somam 45 empreendedores/ associados que se organizam de forma horizontalizada. Esta organizao se d por meio de uma Coordenao Colegiada composta por representaes das cinco Comisses especficas: Comisso de Comunicao; Comisso de Cuidado e Sade no Trabalho; Comisso de Formao e Avaliao da Qualidade Tcnica; Comisso de tica e Comisso de Finanas. Cada Comisso cuida de assuntos relacionados sua especificidade. Por exemplo, a Comisso de Comunicao, tem como tarefa divulgar e zelar pela imagem da Associao. A Comisso de Sade e Cuidado no Trabalho verifica as condies de trabalho e est atenta s questes do adoecimento das pessoas. J a Comisso de tica tem como funo salvaguardar os princpios, os valores e as regras definidas. Gerenciar os recursos, despesas e investimentos do empreendimento funo da Comisso de Finanas e a Comisso de Formao e Avaliao ir realizar a formao continuada, a capacitao e avaliar a qualidade tcnica dos produtos. Este coletivo, de modo processual e compartilhado, vivencia a oportunidade de administrar o prprio destino, de assumir riscos e responsabilidades da gesto de um empreendimento solidrio na realidade do mercado. Essa forma de organizao e esse modo de operar associativo a base que se estrutura a Economia Solidria, definida por Paul Singer como a vanguarda da luta contra a excluso, onde os laos solidrios constituem o princpio bsico e o lucro social mais importante que qualquer forma de mercantilizao, onde o trabalho readquire aquilo que ele tem de humanizador. Num dado momento do processo de construo acima descrito, percebese a fragilidade das condies para manuteno desta iniciativa. Surge, ento, a necessidade de se oferecer condies estruturantes e mais permanentes que garantissem a sustentabilidade do empreendimento. Esta demanda formalizou a criao da Incubadora de Empreendimentos Econmicos e Solidrios da SMSA

A POLTICA PBLICA DE INSERO PRODUTIVA

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em 2003, como a poltica pblica de gerao de trabalho e renda. Portanto, a Incubadora a estratgia organizada para oferecer suporte tcnico, gerencial e poltico, para buscar as condies favorveis ao desenvolvimento da empresa social nascente, apoio logstico e ambiente institucional que oportunize parcerias, debates e o dilogo entre os diferentes setores da sociedade. A incubao uma ferramenta pedaggica que visa instrumentalizar os sujeitos para a autogesto. Este caminho ir proporcionar a incluso social de fato e transformar as pessoas para a construo da cidadania. Esta metodologia se desenvolve por um processo de construo interativo e dialgico entre todos os envolvidos (incubadora, empreendedores e parceiros). Esta uma estratgia que busca romper com o processo transmissivo de saberes. Desse modo se d um exerccio contnuo de formao e aprendizado que vai envolver todas as dimenses do humano: tico, esttico e afetivo. Embora motivador e instigante, o percurso desenvolvido no linear, nem confortvel. A problemtica vivida e examinada no cotidiano dos ncleos de produo e espaos de discusso da Suricato. A partir daquilo que experimentado, so construdas as solues. Nesse contexto, a Incubadora favorece espaos para o surgimento dos conflitos e formulao das questes relacionadas ao empreendimento, sejam estas de ordem econmica, administrativa, relaes trabalhistas, convivncia, poltica e ideolgica. A unio e a troca de saberes, a compreenso do conjunto sobre o funcionamento do empreendimento vo estimular a formao da identidade do grupo e fortalecer a democracia interna, ampliando a autonomia perante os desafios. Tudo isso tende a implicar os sujeitos no desenvolvimento das potencialidades a partir das relaes sociais concretas que so regidas pelo mundo do trabalho. Ao aplicar os meios disponveis e explorar as condies favorveis para a sustentabilidade econmica e social das pessoas marginalizadas pela loucura entende-se que a desinstitucionalizao no se reduz ao modelo assistencial ou desospitalizao, mas se estende tambm ao mundo do trabalho, em especial, ao trabalho produtor de sentido e significado. Como nos brinda Thiago de Mello em seu poema Estatuto do Homem: Fica permitido que o po de cada dia tenha no homem o sinal de seu suor. Mas, sobretudo, tenha sempre o quente sabor da ternura. Tal reflexo est presente no Estatuto da Suricato como a primeira finalidade da Associao: Ter o trabalho como um valor e produzindo o que d prazer.

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PROJETO ARTE DA SADE: ATELI DE CIDADANIA

Rosalina Martins Teixeira*

Nas ltimas dcadas, vimos surgir todo um conjunto de especializaes sobre a criana e o adolescente. Educadores, pediatras, psiclogos, psicanalistas, hebeatras, esforam-se em difundir e segmentar algum saber que lhes assegure um campo prprio, um discurso especfico, no raras vezes articulado numa perspectiva corporativa e apoiado em algum mtodo para lidar com esse pblicoalvo. Muitas vezes, e diferentemente do que ocorre num somatrio de processos e avanos alcanados em reas mais tcnicas, nessa rea dos saberes sobre o humano o que vemos mais uma fragmentao e, no raras vezes, dificuldades de conciliao, de dilogo, de contribuio. A criana e o adolescente, bem assim suas famlias e orientadores, restam imersos nessa multiplicidade discursiva e diversidade de atuao, no raras vezes ineficazes. E foi sob o impacto dessas aes que nos movemos para criar o Projeto Arte da Sade, h 15 anos. Na poca, os servios de sade mental instalados nos Centros de Sade tinham intensa demanda por parte das escolas e famlias, para atender crianas e adolescentes com problemas escolares. Eram meninos e meninas conhecidos como crianas-problema, refratrias ao sistema educacional, apresentando toda sorte de sintomas: dficit de ateno, dificuldades cognitivas, distrbios de comportamento, hiperatividade e, em geral, uma longa ficha de fracasso escolar. Esse pblico vinha sistematicamente sendo encaminhado aos servios de sade mental para a obteno de um laudo psicolgico que lhes franqueasse o acesso s escolas especiais. Muitos, alm desse laudo, passavam a efetivos pacientes dos servios de sade mental, quer em tratamentos psicolgicos, quer psiquitricos ou neurolgicos, por muitas vezes com prolongados procedimentos medicamentosos.
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Psicloga. Especialista em Sade Mental. Coordenadora do Projeto Arte da Sade.

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Isso significou para ns o entendimento de que, ao se criarem as ofertas dos servios pblicos de sade mental, montando-se equipes compostas por psiclogos e psiquiatras, escolas e famlias passaram a demandar desses profissionais respostas a toda sorte de dificuldades que vinham enfrentando com as crianas e os adolescentes sob sua tutela. Encaminham para essas equipes no apenas os casos em que efetivamente h necessidade de tais profissionais, mas, para alm desses, todo o rol do que se decidiu denominar de crianaproblema. O Projeto Arte da Sade buscou, sobretudo, interromper esse fluxo que leva do fracasso escolar escola especial ou clnica de atendimento neuropsiquitrico. Na poca, precisvamos abrir um dilogo com escolas e familiares sem as armadilhas da especializao. Decidimos, assim, experimentar e romper esse itinerrio perverso, pois sabamos que por trs dessa rotina de adoecimento e medicalizao de crianas e adolescentes opera uma estratgia de controle social e comportamental e de exerccio de poder - extenso dos processos de vigilncia e controle do cidado e de sua subjetividade que, como nos ensina Foucault, responsvel pela prpria gnese desses saberes e especialidades. Iniciamos, assim, experimentando dar a essas crianas e adolescentes uma outra resposta que no o laudo psicolgico passaporte escola especial: Voc gosta de pintar? J fez escultura, bijuteria, artesanato? Quer fazer cermica?. Formamos pequenos grupos de convivncia em que elas pudessem experimentar novas linguagens, ou que pudessem se dar um tempo, fugir desse acosso que representa a experincia do fracasso. Comeamos a dar-lhes tempo. Institumos rotinas de encontros, sempre prximos a suas casas, criando um espao de participao social num ambiente menos contaminado por estratgias de controle e opresso. Firmamos, assim, por princpio, o estabelecimento de uma nova lgica na ateno criana. Um olhar que considerasse suas especificidades e diferenas enquanto valor, enquanto possibilidade e no como defeito. Trabalhamos para criar alternativas de convivncia e de participao social que permitissem a essa criana o restabelecimento de seus projetos individuais, por via do resgate de sua auto-estima, e, sempre, trabalhando a conscincia de seus deveres e direitos de cidadania. Isto , agregamos ao nosso trabalho um vis de formao poltica. Alm desses casos de crianas e adolescentes encaminhados pelas escolas, atendemos, tambm, outras demandas ligadas violncia urbana, questo da droga, ao abuso e explorao sexual, ao trabalho infantil, e quadros clnicos mais complexos, como psicoses e neuroses graves. Na perspectiva de estarmos lidando com crianas especiais, no sentido de que se destacam, resistem, tm uma carga maior de sofrimento, etc., isto , no

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sentido positivo que o termo traz, passamos a considerar a necessidade de criar alternativas de expresso, de exerccio de seus pontos de vista, num outro espao de participao social marcado por uma sociabilidade que as instigasse a se implicarem, na busca do que chamamos da construo de seus projetos pessoais. Acreditamos que num universo simblico menos viciado e com menos estigmatizaes demarcadas, a criana pode lanar mo de seus cdigos, exercer seus talentos e aptides. E nesse ponto que entra esse efeito meio mgico da subjetividade, da redescoberta da auto-estima, do gosto pelo conhecimento, pela competncia prpria, e, porque no, pela afirmao. Os elementos necessrios produo dessa articulao que enderea o sujeito sua efetiva participao como ator social na vida urbana, fora dos esquemas de sua marginalizao, encontramo-los, inicialmente, no trabalho com arte e artesanato. Arte como possibilidade, como predicao como forma de o sujeito exercer suas perspectivas; como campo para o estabelecimento de novas relaes, como elemento de interveno no espao social. Somamos a esse ambiente o jogo das relaes grupais de personagens com histrias assemelhadas em alguns aspectos e, tambm, as endereamos a um processo de politizao, de formao para o exerccio da cidadania e para isso promovemos cursos, seminrios e encontros. Criamos, assim, os nossos ateliers de cidadania. So oficinas de trabalho com arte, com artesanato, com a busca da explorao da capacidade expressiva desses jovens. Cada criana pega do seu jeito e vai em frente. O fato que tm ali um novo encontro, uma outra possibilidade do fazer no coletivo, como se cada um pudesse e tivesse a chance de com as prprias mos tecer um pouco do seu destino. Como se essa mgica do fazer com as prprias mos e idias fosse tambm um paulatino construir da cidadania. a isso que se prestam nossas oficinas. Mas fundamental indicar que nessa busca de uma outra sociabilidade, em que a cultura se faz menos intolerante com as diferenas e requer menos especialidades sobre a vida humana, resgatamos os parceiros locais, o cidado comum, que prximo criana, significa um lao afetivo e uma referncia em seu processo de construo de uma identidade sociocultural e poltica. Mapeamos, para isso, pessoas da prpria comunidade que pudessem se ocupar dessas oficinas. So cidados que habitam a mesma regio e que tm condies humanas, ticas, alm de habilidades especficas no fazer artesanal, para acolher essas crianas e sustentar no coletivo a construo desses processos. Esses os critrios para selecionar nossos monitores e, evidente, representam essa busca afirmativa de inscrever na vida social alternativas de lidar com os fenmenos humanos sem a noo exclusivista de que tudo que dificuldade e tropeo leva irremediavelmente a uma especialidade mdica.

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O que marca definitivamente o trabalho a articulao estabelecida entre sade, educao, assistncia social, cultura. Isso no sentido de que seu objeto se inscreve nesses campos. Da a necessidade de articulao no Frum Regional de Ateno Criana e ao Adolescente, espao intersetorial, que se rene mensalmente desde 1991, integrando representantes dessas reas, com vistas a traar novas diretrizes s demandas criadas pelos encaminhamentos escolares. Nesses15 anos de trabalho, o Arte da Sade manteve em funcionamento constante seis oficinas de arte e artesanato espalhadas pela Regional Leste. So anualmente oferecidas 120 vagas para as crianas e adolescentes, sendo que no total j atendemos a mais de 900 delas. Alis, j temos formada nossa primeira gerao de jovens que hoje se tornou profissional, alguns monitores do prprio projeto, outros monitores em escolas da regio em seus projetos de finais de semana, etc. Nossas oficinas esto instaladas em espaos cedidos pela comunidade, nos bairros Vera Cruz, Alto Vera Cruz, Taquaril, Santa Ins, Saudade e Granja de Freitas. Criamos uma rede de relacionamentos e parcerias; algumas, nas prprias comunidades, onde nos cedem os locais para funcionar; outras, com as Secretarias Municipais (Sade, Assistncia Social, Abastecimento), com a Critas Brasileira Regional Minas Gerais, nossa principal parceira no processo de formao poltica das crianas, e com o Frum Mineiro de Sade Mental. Nosso campo de trabalho ultrapassa em muito as oficinas. Mantemos um encontro semanal com os profissionais da sade mental e monitores com o objetivo de passar informaes e discutir a conduo dos casos mais relevantes em cada ocasio. Temos um processo permanente de aproximao com as famlias das crianas para que se inteirem das propostas e da concepo do trabalho, bem como para que possam ser motivadas a redefinir seu investimento/ateno s crianas. Nossa participao no Frum Regional de Ateno Criana e ao Adolescente fornece subsdios a um melhor encaminhamento dos casos tratados. Trabalhamos, tambm, com a idia de que preciso recuperar a capacidade da escola em lidar com os problemas e as diferenas individuais, sem que necessariamente tenha que apontar fracassos, excluir, estigmatizar. Participamos, dessa forma, da luta pela extino das instituies manicomiais do pas, que, como se sabe, ultrapassa em muito a luta por sua extino fsica. Fazemos isso na tentativa de desconstruo gradativa dos aparatos segregadores e excludentes da criana e do adolescente, criando aes e servios substitutivos ao que poderamos chamar de um excesso de psicologizao da criana e de suas diferenas individuais. Mantemos permanente participao em exposies e eventos culturais da cidade, seja expondo e comercializando o trabalho das crianas, seja possibilitando-lhes acesso a salas de cinema, teatros, exposies, na perspectiva de sua maior participao social, inclusive com vistas construo de seus projetos

PROJETO ARTE DA SADE: ATELI DE CIDADANIA

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de vida. Cem por cento das crianas e adolescentes que atendemos se mantm em suas escolas de origem. Pela relao que estabelecem com os monitores da comunidade e a constante aproximao com suas famlias, conseguimos que estabeleam seus projetos sem serem capturados pelas redes do trfico de drogas e da violncia. Afirmando-se como protagonistas, atores sociais produtivos e capazes, tm conseguido reverter seus percursos escolares, em muitos casos transformando-os em conquistas e sucessos individuais. Nosso trabalho o resgate das possibilidades de cada uma dessas crianas. Creio que na ateno especial que lhes damos que se abrem a essas crianas as chances de uma nova significao do sujeito, num deslocamento da subjetividade que se opera a partir da redescoberta da estima prpria e de seu engajamento como produtor de cultura um cidado que em seu porvir possa alinhar projetos e os executar, como quem constri um sonho sem medo de persegui-lo. Como uma criana feliz.

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A SUPERVISO NA REDE PBLICA DE SADE MENTAL

Antonio Beneti*

A prtica da superviso constitutiva do que se entende por formao profissional do psiquiatra, do psiclogo, do psicoterapeuta e do psicanalista: quatro figuras dos tipos profissionais do mundo psi. Na verdade, sempre, onde existe um aprendiz de um ofcio qualquer e um suposto-saber-conduzir-um trabalho ao qual esse ofcio se refere, a demanda a um supervisor se faz presente freqentemente. O supervisor enquanto um suposto-saber ter enfrentado os momentos cruciais, problemticos, embaraosos, ticos no exerccio profissional de um ofcio qualquer. Assim, ela se estende, amplia-se para o campo profissional onde terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros, etc... atuam. Por exemplo, o campo da Sade Mental. Ela visa, no campo psi, sobretudo dois aspectos: a) Um controle por um profissional afim, supostamente mais experiente, das intervenes verbais ou em ato, desses profissionais, com objetivo de proteger os pacientes e os prprios profissionais dos efeitos antiteraputicos (ou antianalticos no caso da psicanlise), antiticos, dessas intervenes, obstaculizantes, para as condues dos tratamentos e seus efeitos esperados. Esto em jogo aqui as ticas discursivas (discursivas, aqui, referidas a discursos, enquanto laos sociais entre um sujeito do inconsciente e o Outro da linguagem) referentes a cada uma dessas atividades profissionais e o controle de seus desvios praticados pelos profissionais. Considerando sempre suas posies subjetivas na conduo dos tratamentos . No mais das vezes no se trata de um no-saber objetivo, de uma falta de conhecimento sobre aspectos tcnicos da prtica e, sim, sobre a subjetividade do paciente e da posio subjetiva, em jogo, do prprio terapeuta.
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Psiquiatra. Psicanalista. Membro da Escola Brasileira de Psicanlise. Ex-supervisor clnico da rede de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte.

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b) A discusso do caso clnico em si, com um trabalho de construo terica e clnica do caso que permita uma elucidao diagnstica, um clculo clnico sobre os efeitos transferenciais, os efeitos das intervenes, a construo de um projeto teraputico (quando numa Instituio), os recursos teraputicos, psicofarmacolgicos (cujos efeitos no vo sem um efeito-sujeito (do inconsciente)), sociais, institucionais, geogrficos, de que se dispe para um bom andamento do tratamento. O que se quer (os tcnicos e a Instituio), at onde se pode ir, at onde o paciente pode ir nesse percurso, o que quer, etc... Est em jogo, aqui, tudo o que se refere ao paciente, sua subjetividade e sua relao com o social, a cidade, o institucional, a famlia, os outros, o grupo, e vice-versa. Alm dos recursos j citados, que se tem, para trat-lo. H aproximadamente cinco anos fui convidado para a funo de supervisor da Rede Pblica de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. O convite foi feito a partir de um fato clnico ocorrido nos servios componentes da Rede, e a considerao de que enquanto psiquiatra, com longa experincia no servio pblico, e psicanalista, seria possvel uma elaborao clnica dessa ocorrncia e um acompanhamento, a partir da, dos tratamentos a realizados. Ou seja: o supervisor demandado no mbito da preveno da ocorrncia do pior. A questo era: o que teria ocorrido e de que maneira tcnicos e Instituio estavam implicados nessa ocorrncia. Esse tipo de ocorrncia chamada na psicanlise de passagem-ao-ato, em que passa-se de um registro psquico imaginrio a um ato no real, aqui enquanto realidade objetiva, ou subjetiva. Revelando um no-funcionamento adequado do simblico. Desde que este, a, insuficiente ou ausente para intermediar essa passagem, colocando em palavras o imaginrio ou o real do mal-estar, muitas vezes localizado ao nvel do corpo ou persecutoriamente, no campo do Outro, encarnado por algum. Quando essa passagem se faz em referncia transferncia e posio do analista chamamos acting out. Ou seja, quando o profissional psi no escuta o que o sujeito quer dizer na sua fala, o paciente atua, como se fosse um grito para o terapeuta escutar mais alm do ouvir. Uma no-escuta de uma posio subjetiva do paciente na relao com o tcnico ou com o social levam a passagens ao ato. Essas passagens-ao-ato, que me couberam supervisionar, foram todas manejos equivocados, e jamais insuficincia dos recursos institucionais. Por outro lado, alm dessas situaes, pude observar alguns aspectos importantes: 1 O conceito de cidadania, fundamental para o campo da Sade Mental,

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desde que apreendido apenas ou sobretudo em sua vertente imaginria, coloca uma dimenso teraputica em que um semelhante ou semelhantes (iguais, pessoas, cidados) tratam outra pessoa, indivduo, semelhante, etc... como um semelhante. Desconhecendo que entre um tcnico qualquer (marcado, percebido, demandado como um suposto-saber trat-lo e aliviar seu sofrimento) e o paciente existe uma assimetria quanto ao saber, quanto aos direitos e os deveres. Essa suposio de saber que muitas vezes confundida com algo no democrtico, autoritrio, evidentemente, no registro imaginrio estrutura e introduz essa assimetria em jogo no tratamento. Na verdade trata-se de uma relao entre terapeuta e paciente que longe de ser uma exclusividade da clnica psicanaltica coloca em jogo o que Freud chamou de transferncia. Que est presente nos laos sociais vrios, como entre o professor e o aluno, o ajudado e seu ajudante-salvador, os curandeiros e seus curandados, entre o patro e o empregado, entre supostos amigos que mais tarde sero inimigos, etc... E que devem ser trabalhadas em nvel da subjetividade em jogo e no ao nvel da cidadania. Mas, sem desconhec-la e operar com seus preceitos ticos. Creio que esta questo deva ser trabalhada, desenvolvida e elaborada pelos tcnicos que atuam nos servios da Rede. A clnica do idem, dos iguais, especular, sustentada pelo registro do imaginrio pode contribuir para uma maior incidncia de passagens ao ato e actings out. Se no estivermos atentos a esse aspecto corremos o risco de se medicar muito alm do que se deveria ou de se propor mais e mais dispositivos institucionais para conter essas passagens ao ato e actings out. 2 A questo da medicao nos locais assistenciais da Rede e, sobretudo nos Cersams, um ponto muito importante, muitas vezes uma faca de dois gumes. Desde que introduzida, sobretudo nos casos mais graves, de depresso e de passagens ao ato violentas pode levar a um furor curandi que acentua a periculosidade desses quadros. Isso devido ao desconhecimento ou excluso no ato de medicar, da subjetividade do paciente e das trs dimenses da atividade psquica que devem referenciar o ato de medicar (real, simblico e imaginrio) tanto do lado do mdico quanto do paciente. 3 Por outro lado, na minha experincia enquanto supervisor, na Rede, pude constatar a importncia, em muitos casos, da visita domiciliar. Posso dizer que ela vale, muitas vezes, mais do que inmeras entrevistas dos familiares com a equipe tcnica. Ela introduz uma dimenso do imaginrio, da realidade objetiva no dita por ser impossvel diz-la e o encontro do tcnico com um real que se faz presente no cotidiano do sujeito. Inmeras vezes, nas supervises, elas esclareceram pontos decisivos em momentos cruciais das curas permitindo retificaes nas condues dos tratamentos ou a criao de solues inimaginveis

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at ento pelos responsveis pelo tratamento. 4 Um fato que creio s existir na Rede: a criatividade teraputica por parte dos tcnicos. Verdadeiras manobras criativas por parte dos profissionais demonstram um investimento e um desejo de tratar os pacientes pouco comum. Algumas vezes isso decorre de uma carncia momentnea de um ou outro recurso assistencial ou institucional adequado e facilitador de certas solues de encaminhamento. Essa capacidade de criao por parte dos tcnicos, creio que tenha se desenvolvido em decorrncia da estruturao dos servios da Rede. Eu no a observei nos hospitais psiquitricos que freqentei. Ela deveria ser causa de aprendizado para qualquer supervisor. Confesso que ali aprendi muito para o manejo de situaes clnicas cruciais em minha clnica privada. Certa vez, fizemos a superviso do caso de um morador de rua, catador de papel, solitrio, que habitava sob um viaduto. Psictico, delirante, agressivo quando incomodado e silencioso quando s. No se sabia o que fazer: medicar, no medicar, a liberdade do sujeito de viver assim ou assado, as questes ticas quanto ao intervir ou no intervir, etc... Decidida a interveno psi aps longas discusses, algum se lembrou de que essa atividade catar papis poderia ser um significante, por meio do qual um enlaamento inicial do sujeito com o Social poderia se dar, e a convocao ento da ASMARE (Associao dos Catadores de Papel, Papelo e Material Reciclvel) foi lembrada. Utilizar as instncias sociais no tratamento de um paciente fora do discurso assistencialista, da ajuda, foi para mim uma surpresa e um aprendizado. O que na Rede no somente uma rotina, mas uma poltica no tratamento, determinante dessa capacidade de criao dos tcnicos no tratamento dos pacientes da Rede. No a encontrei nos asilos que freqentei. Nesse sentido, um trabalho no campo da Sade Mental, na Rede Pblica assistencial, poderia ou deveria fazer parte da formao do analista, jovem ou idoso (desde que a formao do analista infinita, portanto, sempre mal-acabada... mesmo com uma anlise concluda). Terminaria por propor, mais uma vez, desde que j o fiz em outro lugar, uma orientao clnica que inclua a subjetividade, a posio subjetiva em jogo em todas as dimenses. Nas relaes dessa subjetividade com o gozo em jogo, com o mal-estar produzido pelo prprio paciente. Desconsiderar esse aspecto ou no trat-lo como se deveria no sem conseqncias. As passagens ao ato, os acting outs, o furor curandi, a conteno qumica ou institucional o testemunham bem. Elas so muitas vezes efeitos dessa desconsiderao.

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O PLANEJAMENTO COMO SUBSDIO PARA ORGANIZAO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS DE SADE MENTAL NO SUS/BELO HORIZONTE1

Serafim Barbosa Santos-Filho*

Neste texto abordamos a experincia de articulao das diretrizes do Planejamento Estratgico com os servios substitutivos de sade mental do SUS/ Belo Horizonte, refletindo sobre o potencial dessas ferramentas (e outras de gesto) na organizao dos servios e no desenvolvimento de aes intersetoriais. Indicamos que o aprofundamento dessas aproximaes pode contribuir em muito para a consolidao dos processos coletivos de trabalho em sade mental e potencializar a integrao da rede. 1. O PLANEJAMENTO NA ORGANIZAO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS Historicamente, no mbito dos servios tradicionais de sade mental no eram utilizados recursos de planejamento com foco nos processos de trabalho e organizao da ateno. A aproximao das diretrizes e instrumentos de planejamento estratgico
Mdico Sanitarista. Mestre em Sade Pblica/Epidemiologia. Consultor do Ministrio da Sade. Tcnico da SMSA/BH. 1 Neste momento de sistematizao de algumas experincias, aqui mencionando especialmente o CERSAMNoroeste, registro o agradecimento especial equipe que fez parte dessa histria de interlocuo, aprendizado mtuo que se tem feito efetivamente no coletivo, topando juntos desafios de vrias ordens. Lembramos que essa equipe envolveu todos os trabalhadores do Cersam, os gestores que iniciaram e tiveram o compromisso de continuar esse investimento, toda a equipe do Distrito Sanitrio Noroeste, que esteve centralmente na articulao e apoiando irrestritamente esse processo, o que certamente assegurou o xito de tantos investimentos. Para deslanchar e manter esse trabalho (e ampli-lo na rede) tambm foi de fundamental importncia o apoio do Secretrio Municipal de Sade de BH (Gesto 1993-1996) naquele momento de incio dos trabalhos, Csar Rodrigues Campos, saudoso psiquiatra que deu incentivo direto nossa iniciativa de agregar o planejamento ao trabalho da Sade Mental, e a Coordenao de Sade Mental do SUS/BH, conduzindo e articulando o Projeto Institucional, e fomentando a descentralizao desse processo, possibilitando que cada experincia local fosse encontrando seu jeito de fazer e de se constituir. Por fim, uma dedicao especial Rosa, gerente do Cersam Noroeste, companheira que tem se aberto cada vez mais para essas interlocues, travessias que nos permitem ampliar horizontes de trabalho.
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e outras ferramentas de gesto no campo da sade mental algo que vem ocorrendo de forma recente, a partir das mudanas no paradigma da ateno, especialmente com a reforma psiquitrica e proposta dos servios substitutivos. A apropriao dos referenciais do planejamento, atrelados a uma concepo de gesto participativa, contribui no somente para articular a dinmica dos servios em torno de sua misso e metas, mas sobretudo para fomentar o exerccio da construo coletiva de objetivos, processos e viabilidade para os projetos desejados. O planejamento pode, portanto, ser exercitado em um carter pedaggico, de aprendizagem coletiva. Nesse sentido, nossa aproximao sistemtica em curso h cerca de 10 anos, inicialmente com um dos CAPS (CERSAM) do SUS/BH, pautou-se exatamente por essa linha, fomentando a perspectiva de um jeito compartilhado de conduzir servios, marcando a importncia do envolvimento efetivo de todos os atores na produo do seu prprio fazer e das prticas de ateno um jeito que sugeria a importncia da atitude de co-responsabilizao em torno de planos de ao, planos estes sempre cuidadosamente revistos, e vistos no numa perspectiva burocrtico-protocolar, mas como norte dos movimentos que se iam considerando necessrios para a consolidao dos servios. Nesse eixo, trabalhar com as ferramentas do planejamento (e de avaliao) certamente abre caminhos para se repensar permanentemente o qu (metas) est sendo alcanado, com quais estratgias, em quais direes, atinando-se para um acompanhamento avaliativo das mudanas propostas e esperadas com o servio. Esse processo ajuda na reflexo contnua sobre a proposta de desinstitucionalizao, sobre o que ela traz como objetivos e sobre quais componentes (indicadores) realmente delimitam o carter substitutivo dos servios, isto , faz pensar sobre os objetivos e o que est efetivamente sendo posto em prtica. Na nossa experincia, esses e outros aspectos so aqui levantados e analisados, tendo-se por base um projeto de interveno/apoio que comeou com uma srie de oficinas de planejamento ocorridas em um Centro de Referncia em Sade Mental (CAPS/CERSAM) do SUS/BH, no incio de seu funcionamento, em meados dos anos 90. Essas oficinas propiciaram a orientao do processo de trabalho no Servio, avanando em discusses que extrapolaram (extrapolam) a tessitura do seu modus operandi, abrigando importantes questes nessas direes que acabamos de mencionar, no sentido de fomentar discusses em torno do sentido de um servio substitutivo. A pergunta que sempre levantamos para inquietar: a que viria um servio substitutivo? (E quais frentes de ao poderiam ser construdas para corresponder nova misso que se colocava). A seguir sintetizamos algumas reflexes sobre os movimentos desencadeados com o servio que foi mencionado, agregando tambm nossas outras experincias, estendidas aos demais servios da rede do SUS/BH e outros municpios mineiros.

O PLANEJAMENTO COMO SUBSDIO PARA ORGANIZAO DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS 189

1.1. A demanda pelo planejamento e os rumos da interlocuo estabelecida O primeiro servio que nos demandou para contribuir com sua organizao, no incio de sua estruturao, foi o CAPS/CERSAM Noroeste. Esse CERSAM foi criado no final de 1995, a partir da reestruturao de um grande servio ambulatorial ligado ao Instituto Nacional de Previdncia Social (Inamps). Dentro da proposta de municipalizao das aes e de reorganizao do modelo da Sade Mental em Belo Horizonte, propunham-se os CERSAMs como servios substitutivos ao hospital psiquitrico, acolhendo prioritariamente casos graves em momentos de crise. A oferta de um servio de urgncia em sade mental assumiria um lugar estratgico no enfrentamento da demanda voltada para a rede hospitalar. Nossa participao se deu, ento, desde o planejamento das estratgias para desconstruir o servio institudo, caminhando para ajudar em todas as etapas de sua estruturao como Cersam. O Centro de Referncia seria um servio de curta permanncia, devendo estar articulado a uma rede ambulatorial para acompanhamento aps o perodo de crise. Aps o incio de funcionamento, a equipe do novo Servio manifestou interesse em discutir de forma mais sistemtica os problemas que estavam sendo observados, expressos no processo de trabalho, nos resultados das atividades e principalmente nas insatisfaes que comeavam a despontar no grupo. Em uma reunio inicial, marcada por queixas de diversas ordens, trazidas pelos participantes, reforou-se o desejo de se delimitar mais claramente os modos de objetivar aqueles problemas, dando um carter orgnico (e situacional) sua explicao e propostas de encaminhamento para superao dos problemas. Compreendida e validada a demanda, foi realizada uma introduo aos princpios do Planejamento Estratgico-Situacional, seus conceitos operacionais e possveis movimentos a serem disparados, permeando e mesmo extrapolando planos locais de ao. No estaremos nos detendo nos passos propriamente ditos e que foram seguidos (que podem ser consultados em outros documentos). Em linhas gerais, foi propiciado espao para desvelamento dos problemas e sua explicao (com valorao, importncia, etc) no coletivo, enfatizando e explorando-se especialmente o interesse e mobilizao dos diferentes envolvidos na construo de um possvel projeto para o servio. Como grandes grupos de problemas, podem ser citados aqueles que tocavam (i) na dificuldade de compreenso, de forma coletiva, das diretrizes centrais do projeto institucional da Sade Mental dentro de um novo modelo assistencial; (ii) os relacionados a Recursos Humanos, principalmente quanto ao desenvolvimento, qualificao e adeso ao modelo proposto; (iii) os relacionados ao processo de trabalho, mostrando a inexistncia ou insuficincia de definio ou clareza de papis, atribuies, arranjos para o trabalho em equipe, rotinas operacionais e fluxos; (iv) as dificuldades de viabilizar algumas propostas previstas no modelo, especialmente as do mbito da reabilitao psicossocial; (v) e as questes estruturais inicialmente trazidas como uma percepo de limitao de recursos materiais e humanos.

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Dessa forma, a discusso partia da prpria equipe inserida na realidade do Servio, deixando vir tona questes do seu universo local de ao, mas tambm da realidade mais ampla na qual estava (est) vislumbrada a concepo e o projeto da sade mental. Seguimos com a problematizao das situaes e montagem de planos de ao para operacionalizao do servio. Mais do que aes sistemticas para superao dos problemas levantados, o planejamento passou a ser uma estratgia da equipe para a construo de um projeto diretor do CERSAM. Foi-se clareando para a equipe a dimenso poltico-instrumental implicada no planejamento estratgico, ficando mais clara a necessidade de uma permanente atitude de participao e negociao, no somente na definio de uma ao/projeto, mas principalmente para assegurar a sua operacionalizao. Vislumbrou-se a dimenso poltico-decisria implicada no ato de planejar, envolvendo interesses, desejos, recursos fsicos e mobilizao de poderes dos diversos atores implicados. As principais aes propostas englobaram aspectos que contemplavam desde a necessidade de discusses continuadas e ampliadas em torno do projeto institucional da Sade Mental, at a estruturao de rotinas administrativas para o Servio. Permeando esses extremos, foram contemplados critrios e fluxos organizadores do processo de trabalho interno e para articulao com outros rgos e servios, problematizando-se a idia de rede. Os momentos da construo das matrizes operacionais concluram uma primeira fase do planejamento do CERSAM, desenhando o que era preciso ser explorado mais minuciosamente. A concluso dessa fase foi ligada diretamente ao estabelecimento de cronogramas de trabalho, constando de subprojetos e atividades a serem desenvolvidos no mbito interno e nas articulaes com rgos externos. 1.2. Para alm de uma abordagem instrumental de planejamento: contribuio das oficinas e movimentos de planejamento na ampliao das discusses Vale ressaltar uma dimenso de aes que naquele momento foi de vital importncia para o Servio, que foi a preocupao em se demarcar como uma das pautas prioritrias a discusso da (nova) clnica que se desejava fazer e que j se experimentava no prprio exerccio de um aprendizado coletivo. Na medida em que foram se desenvolvendo as oficinas de planejamento, inicialmente no mbito da explorao dos problemas gerais (organizacionais) e, depois como desdobramento dessas, outros vrios assuntos emergiam do prprio cotidiano de experincias, vivncias, desafios que se apresentavam em meio a muitas inquietaes, inclusive, pela prpria novidade e intensidade do que se estava construindo. As oficinas, portanto, contriburam funcionando como um cenrio no qual se acolhia e se provocava a discusso das demandas e ofertas do Servio sua clientela-alvo, os produtos a lhes serem ofertados, o modo de ofertar, as marcas (qualidade) a serem impressas nessas ofertas/aes, e as respostas esperadas com esses investimentos. Como isso era

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efetivamente o cerne do trabalho, na medida em que se ia aprofundando a discusso sobre o fazer e conduzir os casos, foi-se vendo ou reforando a necessidade de tratar dessas questes tambm em uma outra esfera, ampliando os locus de sua problematizao. Nesse momento, despontou e fortaleceu-se na prpria equipe a demanda por atividades de superviso clnica. interessante lembrar que essa demanda se apresentou como uma operao colocada em um dos planos de ao da equipe, a partir das primeiras oficinas de planejamento. E nesses movimentos, o Servio/Equipe foi crescendo em seu potencial de inventar rumos e buscar a consolidao dos apoios que considerava necessrios. Apoios, eles prprios considerados como desafios. Do ponto de vista do planejamento, havia que se exercitar esse apoio com direcionamento cuidadoso dos problemas levantados, principalmente para no se correr o risco de enviesar ou supervalorizar as dimenses mais aparentes dos problemas ou as que apareciam como sintomas mais diretos, a exemplo das situaes de demanda excessiva ou das vrias faltas estruturais, queixas que j naquele momento eram largamente manifestas. Portanto, necessidade de ajudar a tratar dos problemas, trazendo-os para o mbito do processo de trabalho, processo complexo por se pretender como inovador e em ruptura (ou superao) com os modelos tradicionais de fazer. Por outro lado, o cuidado tambm na perspectiva propositiva, ajudando a equipe a encontrar rumos, mas sem passar a idia de que as solues dos problemas passavam por um eixo de total organizao, de modo acrtico, com risco de se criar uma viso dura de um processo de planejar; risco de se tentar responder com estruturas rgidas, protocolos e fluxos inflexveis s situaes que na verdade eram (so) revestidas de outros desafios e necessidades. Na verdade, o mais importante era provocar e inquietar a equipe para perceber o processo de planejamento e organizao atrelado perspectiva da clnica que se prope, que o caminho por onde se apresentam, se revelam, as necessidades reais dos sujeitos/ usurios.2 Portanto, no mbito da clnica que se conhece a necessidade e se direciona a ao; e nesse contexto que essa necessidade e essa ao poderiam (podem) ser debatidas, organizadas, sistematizadas, direcionadas, luz de um planejamento planejamento que viria ajudar a pensar critrios, prioridades, fluxos, constituio de equipes, papis, etc, mas tudo em torno de um objeto claro/esclarecido (necessidades, demandas, prioridades). Evidentemente, a potncia do planejamento a se estende ao pensarmos tudo isso na perspectiva de rede, uma vez que os casos (as necessidades, demandas) circulam em vrios pontos de uma rede, para tal carecendo de bons (e pactuados) arranjos e fluxos. Mas, tudo, na perspectiva do que so exatamente as necessidades (compreendidas no mbito da clnica ampliada) dos sujeitos-usurios
2

Falamos aqui da compreenso de clnica em sua origem grega, klinikos , marcando uma perspectiva que se pode vislumbrar nessa concepo, que a de acolhimento do outro, em suas necessidades e demandas ampliadas. (Ver, dentre outros: PASSOS, E.; BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e biopoltica na experincia do contemporneo. Revista de Psicologia Clnica PUC/RJ, v. 13, p. 89-100, 2001).

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da sade mental. Vale mencionar aqui que o que se nomeia como dispositivo de projetos teraputicos, em um sentido, ocupam esse lugar de necessria indissociao entre clnica e planejamento, entre ateno e gesto.3 Ressaltamos a importncia atual dessas reflexes, at porque no incomum os servios/equipes de sade mental em incio de funcionamento ou em fases de reorganizao, nos solicitarem planos/intervenes em uma certa dureza na concepo de organizao, como que sufocados por problemas e crentes em sua soluo por meio de arranjos apenas estruturais, formais, externos, como que externos clnica, ao objeto mais central nesses/desses servios. Ainda no rastro dessa reflexo que quisemos enfatizar, ressaltamos que nos parece muito pertinente a perspectiva de um desenho de apoio aos servios, compondo-se de momentos regulares de superviso clnica e de momentos de oficinas em uma tica mais ampliada de planejamento. Em nossa experincia observamos que em determinados momentos isso muito salutar para os servios. Essa alternncia de espaos de problematizao, cada um com suas especificidades e jeitos prprios, foi experimentada no CERSAM Noroeste e tambm vivenciada ou sugerida por ns em outros servios. Deve ser vista no exatamente como uma complementaridade de abordagens, mas como espaos de levantamentos, exploraes e conduo de situaes (baseadas nos casos e na vida do servio) que, ora podem ser da ordem de discusso em fruns especficos (superviso), ora devem ser ampliadas, na tica da gesto (tambm em sentido ampliado), para resultar em reviso dos modos de funcionar e em intervenes e respostas mais eficazes e satisfatrias (tanto para usurios quanto para os trabalhadores/equipe, e para a instituio/gesto). importante observar o quo interessante (e coerente) tem sido a pauta dos seminrios regulares que o CERSAM- Noroeste vem fazendo bianualmente, cujos temas vm, num crescer, refletir exatamente essa interlocuo entre clnica e eixos de planejamento/ gesto. Acreditamos, e temos tido esse retorno a partir de nossas atividades de acompanhamento, que a mxima ampliao de espaos de discusso possibilita no somente ampliao de alternativas, mas tambm gera desestabilizaes interessantes, provocativas. As discusses ampliadas ajudam a no cristalizar a prtica, a no se colocar apenas em funo da demanda, a refletir sobre uma srie de pontos crticos do processo e relaes de trabalho, enfim, fazendo aparecer e/ou fortalecer estratgias que tm coerncia com as prticas substitutivas. Possibilitam, com diferentes olhares e questionamentos, tocar em indicativos que estariam refletindo a eficcia na gesto e resultados dos servios.
O aprofundamento dessa discusso, em diferentes direes, tem sido feito por Gasto Wagner Souza Campos (CAMPOS, 2000, 2003) e suas bases so retomadas como diretrizes e dispositivos do Humanizasus/Poltica Nacional de Humanizao. Para maior conhecimento sobre o marco terico-poltico do HumanizaSUS, bem como seus dispositivos, recomenda-se uma consulta aos materiais disponibilizados no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/humanizasus
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Esses novos servios de carter substitutivo (ao modelo manicomial), na medida em que se consolidam, acenam cada vez mais com desafios em torno do processo e metas para o enfrentamento dos modelos tradicionais. Por um lado, podem ser elencados vrios indicadores de resultados satisfatrios, como por exemplo, os casos progressivos de desospitalizao de pacientes, a reduo nos ndices de reinternao ou de primeiras internaes, a ampliao de acesso e outros. Por outro lado, no cotidiano dos servios, os profissionais tm convivido com problemas de diferentes ordens, de mbito estrutural e de processos de trabalho, resultando em desgastes com mltiplos fatores em seu entorno vm acarretando uma sobrecarga diria aos profissionais, traduzida no desgaste que vivido para se conseguir levar adiante o projeto proposto. Essas questes acenam para a necessidade de aprofundar a discusso da organizao dos servios nesse seu momento de consolidao. E para isso importante o aporte de referenciais que ajudem a problematiz-los, isto , dando visibilidade aos resultados (indicadores quanti-qualitativos), evidenciando as falhas no processo e sugerindo caminhos para correo de rumos e viabilizao de novas frentes. A apropriao de ferramentas de planejamento e de avaliao assume relevncia especial no mbito do movimento e desempenho dos gestores (e equipes), que muitas vezes expressam a sua limitao quanto a habilidades para conduzir os processos cotidianos. Mais do que um carter instrumental, esses aportes so um arsenal importante para efetivar o processo coletivo da gesto, incorporando dispositivos de gesto participativa, como os colegiados de deciso e conduo dos servios. 2. O PLANEJAMENTO PERMEANDO A AO INTERSETORIAL EM SADE MENTAL4 A intersetorialidade pode ser vista como estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da populao (Teixeira, 2002), refletindo em projetos e planos efetivos de ao; e o planejamento como meio de revalorizar as estratgias de negociao e de cooperao, em prol da legitimidade dos planos (Onocko, 2003). Isto implica, como diz Onocko (2003), assumir uma perspectiva mais descentralizada de mundo, trazendo tona o mundo social dos atores para alm da fria compreenso do planejamento enquanto tecnologia, potencializando sua relevncia enquanto ao comunicativa. Considerando as dimenses tcnica e poltica do planejamento e da atuao intersetorial, deve-se enfatizar o seguinte:
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Aprofundamos a discusso na perspectiva da intersetorialidade especialmente com a rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente, por ocasio da realizao de um Seminrio com esse tema, cujos desdobramentos envolveram a reviso dos marcos de organizao da ateno criana e adolescente. Um dos produtos desse movimento foi a elaborao de um documento/projeto de construo compartilhada, envolvendo Coordenao, Equipes de trabalhadores e gestores locais. Aqui registramos nosso agradecimento oportunidade de fazer essa interlocuo e assessorar esse processo.

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O trabalho no se restringe, portanto, a um simples preenchimento de planilhas e corresponde a uma verdadeira anlise do estado da arte em termos do conhecimento e da tecnologia disponvel para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a imaginao dos participantes para que possam pensar em formas inovadoras de organizao das atividades previstas, com os recursos disponveis. (Teixeira, 2002, p. 59). Se tais princpios valem para o setor sade em geral, destacam-se aqui sua pertinncia na rea da sade mental, considerando os desafios para ampliao e consolidao dos seus novos servios e prticas (servios e prticas inovadores) e a estruturao de projetos intersetoriais. 2.1. Ilustrando o potencial do planejamento participativo na ampliao de aes intersetoriais em sade mental luz do planejamento participativo, as situaes que se apresentam como situaes-problema objetos de interveno so realidades a serem conhecidas, reconhecidas e exploradas pelos diversos sujeitos que as vivenciam. O ponto central que se destaca nesse eixo o reconhecimento dos outros atores na articulao desejada para propostas de soluo (construo de alianas para atuao e soluo). No atual momento da reforma psiquitrica, tanto no plano mais macro, como na esfera local de implementao de aes, indiscutvel a necessidade de potencializar a reunio dos diversos sujeitos/agentes envolvidos nesse assunto, no intuito de possibilitar a manifestao de suas diferentes percepes e interesses, e disparar movimentos de interveno. No plano local, por exemplo, deve-se refletir sobre at que ponto se avanou no envolvimento do ator famlia/familiares na dinmica dos novos servios; indo mais longe: at que ponto foram disparadas aes para envolvimento da comunidade local. Por outro lado, deve-se refletir permanentemente sobre o grau de articulao que se tem conseguido efetivar entre os prprios servios de sade, buscando sempre manter em pauta a discusso sobre rede. De outro lado, numa perspectiva bastante ampliada, exemplos recentes da sade mental podem ser tomados para ilustrar experincias efetivamente inovadoras no mbito de um plano intersetorial. o caso da iniciativa de se propiciar aos usurios atividades como visitas/entradas nos cinemas da cidade, mobilizando, para isso, diferentes setores, incluindo a rede de empresas de cineclubes. Exemplo que demonstra a incorporao e intercmbio de desejos, interesses, saberes e recursos distintos, bem como de operaes tticas desencadeadas para viabilizar essas intenes, essas aes. E um exemplo de situao que deve ser colocada em anlise, nos espaos cotidianos de trabalho, para dela (dessas situaes) serem extradas as lies como experincia pedaggica, de aprendizado no aporte de habilidades e instrumentos de planejamento/ negociaes. Certamente essa uma dentre vrias outras experincias, e foi aqui

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destacada porque permite demarcar de forma muito pertinente a coerncia entre o que se prope como projeto inovador (mbito da incluso social efetiva dos sujeitos), o exerccio de uma clnica ampliada (contemplando recursos ampliados nos projetos teraputicos) e a perspectiva organizativa (do planejamento) contribuindo para isso. Na esfera da rede setorial de sade, a perspectiva da atuao integrada deve levar em conta as diferenas reais existentes (de objetos, de saberes, de gerncia, etc) entre os diferentes servios que compem a rede, o que torna fundamental a premissa de flexibilidade para buscar integrao, inclusive numa perspectiva que poderamos chamar de poltico-pedaggica. Especialmente o momento estratgico do planejamento deve ser terreno frtil, como salienta Onocko (2003), para, nesses contextos, a equipe se confrontar com a pergunta: quem somos? Quem so os outros? Estamos imaginando o mesmo futuro? Desejamos as mesmas coisas? Desponta nesse contexto uma importante problematizao de sentidos, de interesses e de espaos de governabilidade, que pode apontar para desafios maiores, como reflexo sobre a (re)construo coletiva de objetivos, produtos esperados, processos de trabalho, estimulando a mobilizao, motivao, criatividade e assuno de responsabilidades como atitude poltica. A implicao no processo passa a ir alm da assuno ou delegao de funes e competncias restritas ao plano tcnico. Acreditamos que a democratizao das relaes e intensificao das aes comunicativas (entre dirigentes, tcnicos e usurios, e interservios em rede) deve-se constituir como um dos produtos dos instrumentos de gesto, firmando-se espaos para mudanas das prticas institucionais (Teixeira, 2002; Campos, 2000). No momento atual da sade mental, a explorao de todas essas perspectivas pode potencializar em muito o desenho, abrangncia e inveno coletiva de aes. Vale ressaltar que alguns dos servios substitutivos, como os centros de convivncia, vm demonstrando, segundo sua prpria percepo, que no h limites para disparar experincias inovadoras5, muito para alm de abordagens tecnicistas. E quanto mais sistemticas forem as interlocues, subsidiadas por arranjos/planos polticoinstrumentais, pode-se aumentar o alcance e qualidade dessas iniciativas e seus resultados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMARANTE, P.D.C. A trajetria do pensamento crtico em sade mental no Brasil: planejamento na desconstruo do aparato manicomial. In: MEX, Kalil (Org.). Sade mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de sade. So Paulo/Salvador: Hucitec,1992, p.103-19.
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Uma das nossas aproximaes mais sistemticas com os Centros de Convivncia ocorreu por demanda desses servios e Coordenao da Sade Mental, organizando-se uma srie de oficinas, colocando em anlise a experincia desses servios, demarcando a sua relevncia no contexto da rede e do projeto mais amplo da reforma psiquitrica. Novamente registramos aqui nosso agradecimento pela oportunidade de interlocuo e de contribuio nesse processo.

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AMARANTE, P.D.C. (Org.). Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. CAMPOS, C. R. Cidadania, sujeito, Cersam e manicmios. Metipol - Revista do Cersam Leste de Belo Horizonte 1999:4-11. CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. FREITAS, F.F.P. Subsdios para mudanas no modelo de assistncia psiquitrica. Cadernos de Sade Pblica, 1998;14(1):93-106. GARCIA, C. vivel uma abordagem clnica no Cersam?. Metipol - Revista do Cersam Leste de Belo Horizonte, 1999:18-22. MEX, Kalil (Org.). Sade mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de sade. So Paulo/Salvador: Hucitec,1992. MATUS, C. O plano como aposta. So Paulo: Perspectiva,1991. MATUS, C. Poltica, planificacin y gobierno. Washington: Borrador,1988. MERHY, E. E; ONOCKO, R.. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997 ONOCKO, R. O planejamento no labirinto. So Paulo: Hucitec, 2003. PASSOS, E.; BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e biopoltica na experincia do contemporneo. Revista de Psicologia Clnica PUC/RJ, v.13, p.89-100, 2001. RIVERA, F.J.U. Agir comunicativo e planejamento social: uma crtica ao enfoque estratgico. Rio de Janeiro: Fiocruz,1995. SANTOS-FILHO, Serafim B. Distritos Sanitrios como eixo de inovaes nos modelos de ateno e de gesto em sade: humanizando a organizao dos servios e a gesto local. Relatrio de consultoria realizada para o Ministrio da Sade. Braslia, 2005. TEIXEIRA, C.F. Planejamento municipal em sade. Salvador: ISC, 2001. TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J. S. Planejamento e programao de aes intersetoriais para a promoo da sade e da qualidade de vida. In: TEIXEIRA, C.F. Promoo e vigilncia da sade. Salvador: ISC, 2000. Obs.: Todas as referncias bibliogrficas relacionados Poltica Nacional de Humanizao encontramse disponveis no site: www.saude.gov.br/humanizasus

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CAPTULO IV

CONQUISTANDO A CIDADE

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O ENCONTRO No sou o sol, mas sou calor No sou planeta, mas me habito No sou terra, mas que mundo esquisito! No sou mais eu Sou calor porque sou sol Eu me habito, porque sou planeta Mas que mundo esquisito! Estou na terra No mais eu sou, pensamento e iluso No, Scrates ou Plato. Ronaldo Xavier da Cruz Centro de Convivncia Carlos Prates

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Fernanda Otoni de Barros*

A Rede Municipal de Sade Mental de Belo Horizonte, em parceria com o Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio do Tribunal de Justia de Minas Gerais (PAI-PJ), tem-nos convidado, cotidianamente, a demonstrar a nossa responsabilidade como trabalhadores de Sade Mental para com a hospitalidade da humanidade, na sua diversidade de expresso. Bonito ver o que este movimento tem feito quando nos enlaa e nos tornamos parte dele. De fato, os trabalhadores de Sade Mental espalhados pela cidade, por sua ao, participam e afetam a montagem de uma rede de polticas pblicas em diversos campos e produzem por este movimento a viabilidade de convivncia com a loucura. fato que o social de hoje no o mesmo de Freud. O hoje que atravessamos localiza no campo da clnica e das polticas pblicas os principais dispositivos encarregados de recolher os restos produzidos pela sociedade cientfica, apresentando sintomas inditos, inesperados e plurais. Podemos, por meio dessa clnica feita por vrios, confirmar que da segregao que as classificaes cientficas produzem, sobra um resto radical, sem retorno, encarnado nos corpos alijados do lao social. Muitos de ns, militantes, que trabalhamos na cidade, l onde a ordem social dispensa o que sobra em suas franjas, podemos demonstrar que a aliana da clnica com a Sade Mental desenha uma forma de militncia responsvel e tica. Uma das tarefas que nos permite fazer caminhar essa rede feita por muitos tem sido a possibilidade de introduzir a dimenso do saber do sujeito na inveno do lao social possvel.

Psicloga. Psicanalista. Supervisora clnica da rede de Sade Mental da SMSA/SUS-BH e Coordenadora do PAI-PJ.

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PARCERIA DE VRIOS, REDE ENTRE NS: CONSTRUO DA POLTICA DE ATENO AO LOUCO INFRATOR A cincia consagrou a loucura como um perigo para a sociedade moderna, sobretudo, o louco infrator, nico do qual se exige, pelo Cdigo Penal, um exame de cessao de periculosidade atestado pela psiquiatria para conseguir a extino da sua medida de segurana. Na verdade, quando um louco comete um crime, seu destino historicamente tem sido o exlio perptuo nos hospitais de custdia/ manicmios judicirios que, como bem destacou a campanha da Comisso de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, este lugar o pior do pior. Contudo, em 1998, aqui em Minas Gerais, essa instituio estava lotada, no tinha vagas, exigindo dos juzes encontrar um lugar para depositar esses corpos classificados como perigosos. Os casos foram encaminhados aos hospitais psiquitricos e encontraram todo um movimento de resistncia. Em pleno processo de desospitalizao, no cabia acolher uma determinao judicial de internao por tempo indeterminado at que cessasse a periculosidade. Uma crise estava instalada entre a justia e a Sade Mental, tendo por objeto os loucos infratores. Concomitantemente, meus alunos do estgio supervisionado psicanlise e direito, do curso de Psicologia do Centro Universitrio Newton Paiva, tinham manifestado interesse em saber em que a psicanlise poderia contribuir no campo da criminologia. Iniciamos um projeto de pesquisa e solicitamos ao juiz que nos encaminhasse processos, em que ele avaliasse que a psicanlise pudesse contribuir com sua funo. Apenas os loucos infratores nos foram encaminhados, ningum queria saber destes casos havia uma impotncia generalizada para tratar disso nos trmites institucionais um vcuo se apresentava: faltavam vagas, faltava entendimento com a rede hospitalar, enfim. Os designados loucos infratores geravam incmodo onde estivessem alojados, at nas prateleiras processuais. Coube-nos acolh-los. Nossa primeira tarefa foi fazer a mediao entre a clnica e o ato jurdico, estabelecendo a conexo com uma rede de recursos, onde os sujeitos pudessem se apresentar. As discusses e encaminhamentos produzidos, por meio da rede, foram transmitindo o que essa experincia ensinava. Essa aliana foi um ato capaz de deferir um corte na prtica da segregao que durou mais de 300 anos e ainda perdura em alguns lugares. Produzimos, ento, uma toro nessa lgica. A luta antimanicomial, a fora militante dos escritos de Foucault e as transformaes na clnica da psicose demonstrada pela ao lacaniana, e principalmente o saber do sujeito sobre o tratamento do seu sofrimento, do seu modo de gozo, ofereceram-nos o entusiasmo necessrio para no recuar diante dessa clnica na cidade, enfim, foi

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o esforo de muitos que contribuiu para desfazer os equvocos que sustentaram por sculos a periculosidade como condio intrnseca ao louco infrator. Surgiram novos elementos, funcionando como uma alavanca necessria para exigir a formulao de novos dispositivos. Essa a parcela que nos cabe em nossa responsabilidade com a cidade. Ao no recuar diante dessa clnica, recusamos oferecer ao Direito uma resposta sobre a periculosidade, sustentando o vazio da garantia que permite dar lugar a plenitude dramtica da relao sujeito a sujeito. Tal experincia foi responsvel pela inveno do PAI-PJ. Seu primeiro princpio repousou-se na orientao que se trata de uma clnica feita por muitos, o que se traduziu numa poltica intersetorial. O Programa envolve em sua ao uma amarrao entre vrios, entre ns, tessitura de redes. De um lado, uma rede de construo de uma poltica da clnica, extrada do acompanhamento e discusso caso a caso, de outro, uma rede de montagem de uma poltica pblica, extrada de uma mobilizao social entre diversos atores e uma terceira rede, a que realiza a conexo, ou seja, uma rede de execuo dessa poltica. O Frum Mineiro de Sade Mental e o Projeto Plos Produtores de Cidadania, do curso de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais, criaram espaos de discusso pela cidade, disparando uma srie de debates, seminrios, conferncias, reunies que permitiram a transmisso que a clnica ensinava, abrindo acesso aos recursos na rede para esses cidados, convocando os trabalhadores da Sade Mental e do Direito a uma mudana de postura no acolhimento desses casos. A Escola Brasileira de Psicanlise de Minas Gerais, por meio do trabalho de cartis, de jornadas, destacando, entre elas, H algo de novo nas psicoses e A lei e o Fora da Lei, ou na militncia cotidiana que coube a vrios de ns, analistas, seja na direo da clnica, seja trabalhando na conduo das construes de casos clnicos ou na prtica da superviso, fomos construindo uma poltica da clnica. E, por fim, a conjuno desses movimentos se enlaa poltica pblica por meio de seus executores. Contamos com as secretarias das varas criminais do Tribunal de Justia, com seus juzes e promotores, com a parceria com diversos cursos e projetos de extenso do Centro Universitrio Newton Paiva, com outras universidades com suas teses e dissertaes, os projetos sociais dispostos na rede da cidade, as delegacias e penitencirias, entre tantos outros. Todos estes novos atores, a partir desse movimento, agregaram-se poltica instituda pelo Projeto de Sade Mental de Belo Horizonte. Desde ento, preciso que se diga, parte do Projeto de Sade Mental de Belo Horizonte o cuidado e ateno ao louco infrator. Deste modo, foi esse projeto o responsvel pela subverso dessa poltica de segregao, um projeto que se responsabiliza pelo cuidado a Sade Mental de qualquer sujeito, esteja ele em qualquer circunstncia

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social, poltica e subjetiva. Um projeto que acolheu a complexidade do convvio com a diferena. Foi possvel perceber que a periculosidade sempre foi um equvoco produzido pela cincia, um conceito necessrio para levar adiante o projeto de segregao que a razo como princpio dominante realizou na modernidade. Foram muitas discusses clnicas e polticas, retirando da demonstrao do caso clnico e das possibilidades da oferta social, a orientao necessria. Deixamos-nos apaixonar pela nossa prpria ignorncia, freqentamos a fronteira do que nos era at ento possvel saber, e nos deixamos levar pelo no-saber que a experincia da loucura nos convida a freqentar. Atravessamos as fronteiras do institudo para descobrirmos que no h limites para a inveno de modos inditos de sociabilidade. Fomos construindo a cada caso uma poltica que inclui a diversidade de laos entre ns, uma prtica feita por vrios endereada expresso de sujeitos que tiveram no ato fora da lei uma soluo para seu sofrimento. Com isto, o Manicmio Judicirio de Barbacena, em Minas Gerais, foi deixando de ser o lugar privilegiado de acolhimento desses sujeitos, e eles passaram a circular pela rede da cidade, acolhidos para tratamento nos servios de assistncia em Sade Mental de Belo Horizonte e cidades vizinhas, acompanhados pela secretaria do PAI-PJ. O Projeto de Sade Mental de Belo Horizonte disse no lgica da segregao. Do lado do sujeito suportamos, com a cidade, o tempo que cada um precisa para inventar seu modo de lao social. Esta uma rede que faz laos, que se sustenta em ns, em que um a um faz parte do tecido social, portanto, os ns se atam quando cada um encontra os meios de se amarrar nesta rede. A aliana da clnica com a poltica de uma rede entre ns demonstra que, se de um lado trata-se de uma poltica feita por muitos, por outro, o saber que dirige essa clnica est do lado do sujeito, o que, por efeito, determina o lugar do trabalhador nessa operao: cabe a ele a secretaria, ocupando o lugar de objeto no manejo que a transferncia engendra, por um lao frouxo, conforme nos ensina Antnio Beneti, um dos analistas militantes nessa luta. Isso impe uma articulao necessria com uma rede ampliada, que haja na rede outros pontos de acolhimento, estabelecendo uma pulverizao do eixo de referncia. A amarrao desse mltiplo na rede da cidade se faz no clculo e estratgias que extramos dos espaos de construo de casos clnicos, em que a discusso coletiva coloca seu desejo na inveno de uma orientao para a direo de cada caso. O espao da amarrao desta diversidade se faz nas sesses clnicas, espaos de superviso, onde buscamos recolher o saber do sujeito que pode nos orientar no seu acompanhamento. Aqui, quem dirige o sujeito. Ficamos na secretaria.

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Contamos com todos os recursos da cidade, o sujeito que cometeu um atocrime circula pela cidade, e ali que sua loucura ou infrao no o distingue dos demais, mas, como todos, trata-se de um sujeito que tem que se haver com sua loucura, saber fazer com ela e responder pelo que do seu jeito escapa lei. No h garantias, contudo no se trata de segregar, sabemos que o abandono, o isolamento, a privao do movimento no caminham no sentido das sadas civilizadoras, ao contrrio, so uma entrega morte, o encontro com um resto radical sem condio de engajamento. Portanto, na direo da clnica, a conduzimos na montagem de uma rede em que o afeto possa se enredar num movimento conector. Sabemos dos efeitos catastrficos da privao do movimento, privao da liberdade de fazer lao, entrar em qualquer hospcio, manicmio, priso, manicmio judicirio, faz-nos imediatamente perceber os efeitos da privao, pois ali, onde a liberdade foi privada, que encontramos nos corpos a descrio das conseqncias clnicas do encarceramento. Essa experincia nos permite consentir que a condio humana antimanicomial por princpio. Para sustentarmos as condies humanas preciso ser antimanicomial, contrrios a todo e qualquer tipo de encarceramento, de grades e barras. Sujeito no se prende, pois as barras no muito o dividem ou embaraam, e quando embaraado vai produzir meios de quedar-se dessa. E l, onde a privao absoluta, paradoxalmente encontraremos o gozo da liberdade absoluta, nada a perder, a pele de cordeiro deixa de recobrir o lobo, no mais vale o esforo de ser humano. E, assim, poder vir a surgir o monstro que o humano em ns busca disfarar. O DIREITO RESPONSABILIDADE CONDIO DE SER HUMANO Quando o direito de punir, por meio do conceito de periculosidade, colocou a doena no lugar central para pensar o crime, exigiu tcnicas de tratamento. Passou-se a conceber a possibilidade de homens sem responsabilidade, fora do lao social, portanto menos humanos. Para produzir a subverso da periculosidade num movimento que destaca a humanidade intrnseca a cada um de ns, devemos privilegiar a responsabilidade do sujeito como bssola em nossa viagem. Por esse ato, esvaziamos o sentido da patologizao do crime e criamos a condio necessria para seguir, acompanhando o sujeito na construo e acesso dos recursos que lhe possibilitam demonstrar a sua responsabilidade na rede social. Sim, disse Lacan: A psicanlise irrealiza o crime, mas no desresponsabiliza o sujeito. o sujeito, da sua posio, que poder vir a inventar ou retirar de sua rotina um elemento conector, produzindo o lao social. Portanto, preciso atravessar as fronteiras da idia central que hoje governa este mundo asfixiado pelo funcionamento de uma sociedade de segurana mxima, para

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propor um outro sentido, expandindo seu territrio ao incluir os campos perifricos, participando de uma larga experincia de sociabilidade que convive com o risco. Sim, o convite sair do centro e ir para a periferia. S assim poderemos desconstruir um mundo que no soube conviver com o pior, sonhou controllo e, portanto, no pode se inventar melhor. Na periferia, o melhor convive com o pior, misturam-se. No h meios de separar um do outro, higienicamente... A linha fronteiria perde sua nitidez. Mas ser preciso atravessar os limites das fronteiras e enfrentar o risco de descobrir novos modos de vida e formas de sociabilidade responsvel. O mundo redondo, no tem fronteiras e a gente pode se virar bem nesse mundo em movimento. Viver arriscado e, de fato, somos levados a tolerar na amarrao do lao social esse risco, pois nunca poderemos nos livrar da existncia do pior entre ns. Qualquer sociedade se produz em torno disso. No h meios absolutos de controle! Mas a utopia do controle do risco na gesto do pior apenas acorda o monstro adormecido pelo balano civilizatrio. As solues de segregao acabam por operar na vertente da repetio, uma resposta do pior, que no se deixa domar pela utopia de uma sociedade de segurana mxima. O ato, na medida em que no se corrige, real. A passagem ao ato isso. Quando o n se desfaz, resta a verdade absoluta no h relao entre eles s h gozo do pior. Tratar o pior encontrar meios de enlaar sua potncia em modos de sociabilidade. Portanto, uma conexo se faz necessria: a cena da vida, o que chamamos de lao social. A nossa presena, nesse territrio fronteirio, tem conseqncias, secretariando, caso a caso, o que se pode fazer com o real sem lei, pois a ao lacaniana, aliada militncia por um mundo melhor, tolera em sua experincia o campo onde o risco se aloja, em sua exterioridade radical do que ali no se pode capturar pela regra de controle. Do desamparo de cada um, faz-se em ns. No lugar de muros por medida de segurana, apostamos numa rede de segurana amarrada entre ns, eis a poltica que nos anima. Tendo o risco vista, como nos orientou Lacan, trata-se de avanar feito um rinoceronte sobre um prato de porcelana. A prtica feita por muitos, ao se colocar ao lado da instituio jurdica, vai conduzindo-a a tolerar para alm das fronteiras da norma, um real como impossibilidade de previso.1 A fronteira surge como forma privilegiada de sociabilidade. Viver na fronteira viver em suspenso, num espao vazio, num tempo entre tempos. A novidade subverte planos e previses que convidam
MANDIL, R. Discurso Jurdico e Discurso Analtico. Relatrio apresentado na Jornada A lei e o Fora da Lei, realizada pela Escola Brasileira de Psicanlise Seo MG, em outubro de 2001.
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inveno. A demanda de garantia se subverte numa prtica da tolerncia, sustentada por uma poltica dos ns, entre ns. de nossa inteira responsabilidade a tarefa de promover a aliana entre os direitos e os humanos na cidade... Nossa nica possibilidade de apresentarmos, familiarizados em nossa estranha humanidade. DADOS DO PROGRAMA DE ATENO INTEGRAL AO LOUCO INFRATOR PAI-PJ Em oito anos, por essa clnica feita por muitos, j foram acompanhados 1.700 processos criminais, numa parceria contnua com o Direito, a clnica, a rede de ateno em Sade Mental e os mltiplos recursos da cidade. Oitocentos cidados foram acolhidos nesse espao mediador, constituindo em cada caso a inveno necessria, por meio desses dispositivos conectores. Desses casos, 65% j cessaram suas relaes com a Justia. O modelo substitutivo privao da liberdade tem sido uma orientao. Atualmente, 290 casos so acompanhados pelo PAI-PJ, 53%, num episdio de passagem ao ato, cometerem um crime, a saber, homicdio, tentativa de homicdio, estupro seguido de morte. Antes da insero no Programa, 30% desses casos j tinham recorrido, mais de uma vez, passagem ao ato como soluo para seu sofrimento. Hoje, 3% encontram-se internados, 22% cumprem medida em estabelecimentos prisionais e 73% cumprem medida em liberdade. Nestes sete anos de secretaria, no houve reincidncias criminais, em que o crime tenha se realizado contra pessoas ou com o uso de violncia e registramos uma reincidncia processual, com delitos do tipo furto, uso de droga e trfico, em torno de 1,5%. Essa poltica inaugurada pelo PAI-PJ tem instigado o debate em torno da periculosidade do louco infrator e suas prticas de conteno em diversos pases, como na Frana, Blgica, Alemanha, Inglaterra, Itlia, Espanha, Grcia e Portugal, onde esta experincia foi levada em debate nos espaos de discusso coletiva no campo da Sade Mental e da justia. A experincia do PAI-PJ, reconhecidamente, tem sido uma experincia que nos tem permitido demonstrar que podemos prescindir dos modelos de privao de liberdade na condio de nos servimos da restrio de liberdade necessria que cabe a cada um no acesso dos recursos dispostos na cidade para a inveno do lao social possvel. No Brasil, j faz algum tempo, tem sido possvel inserir novos elementos para pensar a construo das polticas pblicas para estes casos. No Ministrio da Justia, a experincia do PAI-PJ tem participado do processo de discusso e formao dos operadores das centrais de execuo das penas alternativas em todo pas, bem como contribumos para a construo de um novo modelo de reorientao dos hospitais de custdia e manicmio judicirios, alavancada pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade.

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Como demonstrao deste esforo da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio da Justia, vale destacar que foi implantado em Gois o PAI-LI (Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator), que segue a orientao da poltica do PAI-PJ. Enfim, estamos num tempo de transio paradigmtica, em que as antigas referncias no nos servem mais e esta poltica de ateno integral ao louco infrator, como mostra a prtica do PAI-PJ, uma demonstrao de que possvel fazer diferente, a partir de novos paradigmas. Em cada lugar, porm, ser necessria a inveno singular de um dispositivo capaz de produzir a subverso dessa lgica da periculosidade e segregao social, por meio dos recursos e dispositivos locais. Esse tem sido um belo horizonte, demonstrando caso a caso, as mltiplas, diversas e singulares formas de lao social, desconstruindo as referncias fechadas da incapacidade, irresponsabilidade e periculosidade atribudas experincia da loucura, abrindo o campo para a complexidade e pluralidade que podemos colher da nossa relao com a condio humana em suas diversidades subjetivas. No recuar jamais diante da possibilidade de nos surpreender tem sido uma orientao, o que nos mantm atentos no cuidado, plugados na possibilidade, ainda que mais tarde, de a qualquer momento o sujeito nos surpreender e apresentar sua soluo indita, suas pequenas invenes para lidar e desembaraar-se com o que de real lhe perturba a vida. E por estas veredas, vamos...

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UMA VIZINHANA, UMA PARCERIA: CONSTRUES URBANAS Cristiane Sade Barreto*


Dito isto, intil determinar se Zenbia deva ser classificada entre as cidades felizes ou infelizes. No faz sentido dividir as cidades nessas duas categorias, mas em outras duas: aquelas que continuam ao longo dos anos e das mutaes a dar forma aos desejos e aquelas em que os desejos conseguem cancelar a cidade ou so por esta cancelados. (talo Calvino)

O ESTATUTO E UMA MEDIDA Em 1998, uma nova forma de dar tratamento aos adolescentes em conflito com a lei desenhou seu contorno no cenrio da cidade. A Prefeitura de Belo Horizonte assegurou, num ato poltico, a implantao de um programa de Liberdade Assistida, deciso de introduzir uma poltica pblica do atendimento ao adolescente infrator. O Estatuto da Criana e do Adolescente, lei vigente no Brasil desde 1990, adotou desde ento a Doutrina de Proteo Integral, inaugurando um novo paradigma. Preconiza a prioridade absoluta e a garantia dos direitos fundamentais e sociais inerentes vida das crianas e adolescentes. Direito educao, sade, alimentao, moradia. Esta concepo fundamental ao reconhecimento e enfrentamento da complexidade envolvida na temtica da violncia urbana e da adolescncia. Decorrem da seis medidas socioeducativas, destinadas responsabilizao dos adolescentes autores de atos infracionais, a saber: Advertncia, Obrigao de Reparar o Dano, Prestao de Servio Comunidade, Liberdade Assistida, Semiliberdade e, respeitando os princpios de brevidade e excepcionalidade, portanto devendo ser adotada como ltimo recurso, a Privao de Liberdade em regime de internao. Modalizaes de sentenas. As medidas em meio aberto
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Psicanalista. Membro da Seo Minas Gerais da Escola Brasileira de Psicanlise. Coordenadora e supervisora clnica do Programa Liberdade Assistida da Prefeitura de Belo Horizonte de abril de 1998 a abril de 2006. Supervisora clnica da rede de Sade Mental da PBH. Supervisora clnica do CAPS-I de Contagem-MG. Coordenadora do Programa de Proteo s Crianas e Adolescentes Ameaados de Morte do Estado de Minas Gerais (PPCAAM) Superintendncia de Preveno da Secretaria de Defesa Social Governo de Minas Gerais e Secretaria Nacional de Direitos Humanos Governo Federal.

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vida e cidade so via rgia. Extraindo-se desta lgica a equao de que uma sentena no poder causar um dano maior do que a prtica de atos infracionais. A execuo das medidas socioeducativas constitui ponto prioritrio e ocupa lugar de destaque na agenda nacional, sem dvida o mais desafiante para as polticas integradas para a infncia e a juventude. A municipalizao, condio inerente s medidas em meio aberto, longe de ser apenas uma tarefa tcnica, depende de articulaes de natureza poltica, entre as vrias esferas de poder e interfaces com as demais polticas pblicas. Em Belo Horizonte, a Secretaria de Desenvolvimento Social1 assumiu a implantao do Programa Liberdade Assistida, processo pioneiro que exigiu uma construo tambm indita. Diante do esforo jurdico de propor uma medida adequada a cada caso, restou-nos responder altura da lei. O trabalho exigiu sustentar uma radical posio: garantir o direito da construo singular de uma resposta a cada adolescente. Responder por um ato infracional em liberdade se responsabilizar por uma forma de viver. , sobretudo, uma aposta em fazer surgir no adolescente o sentimento de pertencer cidade e um empenho ntimo na construo do espao coletivo. Ofertar condies dignas para cada um seguir seu percurso, processo da rdua travessia, inaugurada na entrada do adolescer. UM FUNCIONAMENTO E SEU FAZER: BREVE RECORTE O Programa Liberdade Assistida acompanha adolescentes de 12 a 18 anos encaminhados pelo Juizado da Infncia e da Juventude. Mantm trs princpios fundamentais de funcionamento: a descentralizao, a participao da sociedade civil e o acompanhamento individual do adolescente. descentralizado, fazendo um recorte relevante no espao, com um ncleo de atendimento em cada regional; fez um convite aos cidados para serem Orientadores Sociais voluntrios; alm disso, sustenta como princpio tico a lgica do caso a caso. Em sua criao, o Programa era composto por uma equipe interdisciplinar psiclogos, psicanalistas, assistentes sociais, advogados, socilogos. Mantinha uma conversao permanente, uma investigao. O trabalho em equipe, a parceria na construo dos casos, tanto no manejo quanto nas inter venes interdisciplinares, eram guiados pelos efeitos ou diretrizes apontados pelo atendimento clnico. Sendo assim, os encontros de superviso serviam para compartilhar os acontecimentos marcantes dos acompanhamentos, para pensar as estratgias da direo. E, ainda, para colher notcias dos eventos da cidade, das diferentes intervenes regionais festas, monumentos, espetculos, visitas, passeios , do que se produzia nas reas da cultura, lazer, educao, sade.
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Atualmente, Secretaria Municipal Adjunta de Assistncia Social/ PBH.

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Sobretudo, tratava-se de transmitir uma orientao: trabalhar com os casos rumo ao que cada sujeito tem de mais particular. E, ento, enla-los, ofertar ancoragem no universo da cidade. Extrair conseqncias do que cada caso ensina ao contnuo desenho a ser traado no Programa. O percurso que traamos delineou esses pilares. A maneira com que trabalhamos com os orientadores sociais foi uma inveno peculiar do Programa, e a cidade respondeu com entusiasmo surpreendente. Cada orientador acompanhava apenas um adolescente. Logo de incio, em dois meses, 370 pessoas se apresentaram, fazendo existir uma funo social. Vieram dos mais variados lugares professores universitrios, carteiros, poetas, donas-de-casa, dentistas, advogados. Trabalhavam apresentando a cidade para os adolescentes e sendo apresentados a ela. Uma outra face, becos e encruzilhadas. Com certa regularidade, visitavam escolas e famlias, dialogavam com o Judicirio, tambm na formalidade exigida ao cumprimento de uma medida. Ajudavam a transformar a letra fria da lei em fices teis aos sujeitos. Mais interessa aqui, e neste pequeno recorte sobre o funcionamento do Programa, destacar uma parceria: a parceria fecunda com a Sade Mental, no s com seus trabalhadores. Em algumas regionais, usurios da Sade Mental foram orientadores do Liberdade Assistida. Em um dos Centros de Convivncia, um campeonato de futebol agregou adolescentes e usurios da Sade Mental. Encontros de um exerccio solidrio. PATOLOGIAS DO ATO: O ESTRANHO VIZINHO Os sintomas contemporneos, presentes com freqncia na adolescncia, fazem parte do que chamamos patologias do ato, marcas contemporneas da civilizao no que diz respeito ao endurecimento e pouca maleabilidade no tratamento via palavra. Toxicomania, anorexia, bulimia, rasgos da violncia urbana, delinqncia... O acting out, a passagem ao ato, os atos infratores todos patologias do ato. Mas, podemos pensar, a partir dos casos, na existncia de uma outra leitura para patologias do ato, no sentido de os atos no propiciarem, a, a funo primordial do ato. O que seria um ato? Uma de suas caractersticas o fato de que, depois dele, algo de uma ruptura se instaura, como se o sujeito pudesse dizer: depois disso eu nunca mais fui o mesmo. Outra caracterstica que, se verdadeiro, o ato ancora algo de decisivo tambm no efeito que produz: aplaca algo no sujeito, algo nele se aquieta. Na prtica e na literatura psicanaltica vasta a quantidade de exemplos. Nos casos de psicose, poderamos lembrar aqui do famoso caso Aime, das irms Papin, entre outros. Bem, no como ocorre nos casos dos adolescentes infratores. Um ato

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engendra outro ato e uma srie infinita deles se impe. Ou porque os adolescentes encontram a partir da uma nomeao: o infrator, ou porque uma fonte de sua identificao se instala a um lder, uma forma de viver com regras tirnicas e repeties encadeadas. Embora possamos reconhecer a uma soluo, ela se mostra precria e insuficiente, pois no os direciona ao futuro, ao contrrio, um eterno empuxo ao imediatismo aturdido. Sabemos, no entanto, que quando uma ancoragem qualquer se faz presente, na forma de uma parceria, de um endereamento e um lugar, pode-se mesmo extrair conseqncias de vida! desta soluo, e um outro arranjo se impe. Quando o adolescente que comete um ato infracional apreendido e recebe uma medida socioeducativa, tem a chance de ver realizada uma inscrio simblica do seu ato, uma inscrio, no campo da Lei, de algo que concerne ao seu ser. Um ato infracional pode ser, portanto, uma forma de se inscrever no universo da lei. Uma forma de no estar margem da lei, ao seu redor, onde ela se mantm distante. No reduto dos que esto entregues a toda sorte de formas de morrer. Territrio minado. O campo abarca, por excelncia, os caso das neuroses graves, neuroses contemporneas. Onde os sujeitos, com seus sintomas e posies, esto prximos do que Lacan nomeou operao selvagem do sintoma, ndices da rejeio do Inconsciente e crena mxima numa satisfao desmedida. Objetos e posies estabelecendo ao corpo um abono dos impasses que lhe so prprios. Fazer, consumir e um certo no querer saber so uma mxima. A perverso, por vezes, circulava pelos acompanhamentos do Programa, mas, ainda aqui, a marca que desta sada subjetiva pde-se testemunhar com maior freqncia foram os traos. Acentuados. Tambm casos de psicose j deflagrados, no sendo estes os mais corriqueiros na prtica do Liberdade Assistida. Aqui, privilegiadamente, encontrvamos o que nomeamos casos Inclassificveis. Casos raros de psicose, no desencadeados, ou sem a presena de fenmenos elementares evidentes e, que exigiam ateno especial aos detalhes, ao indito de cada histria, na tentativa de, com rigor, precisar um diagnstico. No raro, nos casos que acolhamos, a psicose fazia ancoragem nas vestimentas da cena da violncia urbana das gangues, da prtica de atos infratores, do uso abusivo de drogas e lcool, do enfrentamento lei de tal sorte a se escamotear no seu fluido colorido. Fluido, se no fosse portador de traos to rgidos, de atos insistentes e recorrentes, de uma repetio atroz. muito comum, nos casos que se apresentam dessa forma, a sentena diagnstica vaga de distrbio de conduta ou mesmo de caso de perverso, alm de nomeaes como delinqentes enganadores e manipuladores, servirem de escudo e inviabilizar, assim, nesta segregao, qualquer tratamento. Apenas o trabalho de esclarecimento clnico e terico pode sensibilizar os parceiros e ver

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modificados os rumos e destinos desses sujeitos, e por que no dizer? do trabalho realizado na rede. Mais uma vez: os casos orientam. Noutras situaes, a dvida diagnstica levantada serve para destacar que o fato de no estarmos diante de uma psicose no implicava uma gravidade menor e, tampouco, o no-merecimento de cuidados e arranjos clnicos delicados, sendo o trabalho junto Sade Mental a forma de possibilitar ao sujeito ancorarse e religar-se ao lao social para melhor estar na vida. Por muitas vezes, vale ressaltar, o uso de drogas o ato infracional que justifica o encaminhamento ao Programa. Certamente, a lida com os efeitos da violncia no entorno do trfico de drogas o mais contundente no contexto do Liberdade Assistida. Os adolescentes relatam com mais freqncia o risco do matar e morrer instaurado na relao com os pares que o uso e consumo abusivo de drogas. Este um drama menos freqente nas suas empreitadas, mas no menos grave. A clnica com o adolescente infrator nos coloca diante de uma perturbao do ato, que, por sua vez, perturba os espaos. Tal perturbao se traduz por uma aspirao categrica dos sujeitos em tomar distncia das exigncias, ainda que mnimas, colocadas pelo campo social. uma vontade insistente de eliminar a troca simblica. Peculiar vertente do trabalho no mbito das intervenes jurdicas. Constatamos que muitos adolescentes aderem ao significante Liberdade Assistida e fazem bom uso da oferta de trabalho promovida pelo programa, seja para se desembaraarem do uso abusivo das drogas ou da prtica dos pequenos delitos. Verifica-se tal afirmao tambm com base em algumas constataes de uma avaliao do Programa realizada pelo CRISP,2 que procurou dimensionar o impacto do Liberdade Assistida na vida dos adolescentes. Dos entrevistados, 75,9% afirmam que diminui o problema provocado pelo consumo, uso ou dependncia das drogas; 84,3% disseram que diminui o convvio com pessoas que praticam atos infracionais; e 84,4% acreditam que diminui o convvio com pessoas envolvidas com gangues. Entretanto, o trabalho com os adolescentes infratores aponta uma gama enorme de sadas quanto ao manejo institucional e movimentos na rede de atendimento. Diante de alguns desses casos, a funo do LA provocar um enlaamento do adolescente rede da sade mental, campo vizinho. As entradas, por razes inmeras, no so fceis. Instala-se o campo do encaminhamento apresentar, sensibilizar, mobilizar e viabilizar a entrada nos espaos, mediando o tempo e o limite dos sujeitos e dos dispositivos institucionais.
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Centro de Estudo sobre a Criminalidade e Segurana Pblica - UFMG.

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FRAGMENTOS DE UM ENCONTRO: A ADOLESCNCIA CONTEMPORNEA E A SADE MENTAL Eu sinto um amor to grande que tenho vontade de explodir um prdio! Com esta frase, um adolescente do Liberdade Assistida muda o curso da sua fala para tentar explicar o que ocupava seus pensamentos. Ele calculava, dia-a dia, aps noites inquietas, como construir uma bomba, e j estava avanado em seu projeto. Ainda que caseira, sua perspiccia e talento com os inventos sinalizava um risco. Diante da ausncia de uma boa resposta sobre como, afinal, um homem conquista uma mulher, eis sua precria soluo. Estava em cumprimento de medida e era atendido por uma assistente social, que traou a estratgia de fazlo conversar com a coordenao do Programa para aplacar uma reivindicao insistente e avessa a qualquer interveno. Ele se sentia injustiado e perseguido por seu patro. Trabalhava, a partir de um encaminhamento realizado pelo Programa, no processo de montagem de uma requintada pea de maquinaria. Produto de importao. Possua um talento destacado no seu fazer e tinha alcance do valor de mercado da pea que produzia. Numa investigao cuidadosa, acaba por relatar que h noites no dormia e estava sendo perturbado por uma voz. Era pouco permanecer apenas no Liberdade Assistida. No queria, e isto ele nos ensinou, misturar as coisas de remdios e terapia, com juiz e trabalho. Nem todos os casos indicam esta operao, mas foi assim com Antnio. O primeiro momento foi marcado por uma recusa a comparecer consulta agendada; num segundo instante, uma crise e a chegada ao CERSAM. O decorrer do seu tratamento entrecortava as consultas na rede da Sade Mental e seu acompanhamento no Liberdade Assistida. Assim, conseguiu cumprir a medida, se manter no emprego e, principalmente, elaborar o estrondo instalado pelo encontro com o real do amor. O real que engana, e, por isto, tem que receber tratamento, sombreado, cortina, borda. A CONSTRUO DA REDE: UMA JANELA A construo do caso clnico inerente ao processo de construo de uma rede. A rede, por sua vez, funciona como um conjunto de trilhas. O ponto de partida e chegada de cada sujeito estabelecido pelos sintomas. Da rede e dos sujeitos! No final do sculo 20 marcadamente em Belo Horizonte no final dos anos 90 uma importante porta de entrada dos adolescentes nos servios de atendimento a justia. Os dados que situam o adolescente brasileiro no cenrio da violncia urbana so imprescindveis como aporte desta reflexo. Dos 25 milhes de adolescentes brasileiros (IBGE/2000), havia 39.578 em cumprimento de medida socioeducativa em 2004. (SINASE, Secretaria Especial de Direitos

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Humanos, 2006).3 Nesta contextualizao, importa considerar os dados relativos ao ltimo Mapa da Violncia, de 2006, de Julio Jacob Waiselfisz, que aponta que 72,1% das mortes de jovens entre 15 e 24 anos se do por causas violentas (acidentes de trnsito, homicdios e suicdios), sendo o homicdio a causa de 39,7% dos bitos. As excees a esta cifra so os estados do Rio de Janeiro (1), Pernambuco (2), Esprito Santo (3), onde mais da metade das mortes de jovens foram provocadas por homicdio. Esta taxa de homicdios de jovens coloca o Brasil na 3 posio no mundo, logo depois da Colmbia e Venezuela. A comparao internacional dramtica. Os ndices brasileiros de homicdios de jovens so 100 (cem) vezes superiores aos de pases como ustria, Japo, Egito. E o estudo demonstra que na faixa de 14 a 16 anos que mais tm crescido estas taxas. Nos ltimos anos, esta situao se agrava. A taxa de morte juvenil por arma de fogo (43,1 mortes em 100.000 jovens) coloca o Brasil na primeira posio dentre 65 pases do mundo. A TRILHA. A REDE. O LIMIAR A idia de que o sujeito possa ir de um lado a outro no exclui deste movimento um efeito paradoxal os lugares, dispositivos da rede, acabam promovendo efeitos de segregao, visto que so especializados em determinados tipos de sintomas ou situaes. Sendo assim, oferta-se ao sujeito uma identificao social, uma nomeao infrator, toxicmano, psictico em crise, louco infrator, etc. Os sujeitos podem fazer usos variados dessas nomeaes. Ancorar-se num lugar, adotar como identificao uma nomeao vinda do outro uma resposta possvel errncia. Sinais do sem lugar no desejo do Outro. Portanto, preciso manter um tensionamento permanente na trilha do tratamento possvel e estabelecer um ora l, ora c, fazendo assim um sujeito no mais de lugar nenhum. Afinal, borres plidos demarcam as fronteiras. Resta acolher, afrouxando ou apertando um n, a cada vez e a cada tempo, de acordo com a exigncia no manejo da transferncia. Podemos contar com os servios, pontos divisores desta trilha; bem como podemos ofertar um espao ainda inexistente espao que pode ser o do intervalo entre dois dispositivos da rede. A consolidao dos dispositivos e funcionamento na rede da sade em Belo Horizonte foi um facilitador entrada e tratamento dos casos e situaes prticas em vrias ocasies. Os preceitos do SUS, sistema nico com diretrizes do atendimento universal em sua abrangncia, no acolhimento atento s novas
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SINASE Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo, Secretaria Especial de Direitos Humanos Brasil/Governo Federal. CONANDA Conselho Nacional dos Direitos da Criana e o Adolescente Braslia DF, 2006.

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formas de sintoma e demanda, so vetores para alm dos laos pontuais de parceria. A intersetorialidade cumpre sua lgica nos momentos de introduo do novo. A Sade Mental coordena sua rede com deciso firme perante o combate excluso e, aliados, com um trabalho consolidado pelos anos de experincia e empenho, no se furtou da interface e transmisso do seu saber-fazer junto ao que emergia nas vizinhanas. A efetiva participao nas atividades da Rede de Medidas Socioeducativas, como por exemplo, fazendo-se presente na reunio mensal destinada a discutir e propor solues aos impasses e graves problemas do campo do atendimento aos adolescentes infratores, bem como o debate acerca dos casos, foi, e , a formao de um compromisso fundamental. Fundamentase na lgica da construo de uma rede de redes4 a matriz para se pensar numa nova forma de atendimento, na qual uma interao entre as redes diferenciadas de atendimento surgiria pouco a pouco e se constituiria numa dimenso que convm ao espao pblico destinado a uma determinada populao, possibilitando aos sujeitos circularem pelos espaos, fazer entrada, quantas vezes forem necessrias. O acolhimento de casos graves de adolescentes contemporneos, urbanos e segregados; cuidar pontualmente da clnica que pode emergir da, e a oferta poltica a este campo, primoroso para toda a cidade. O fazer poltico exige persistncia! No estamos autorizados a desistir diante do que nos parece, ou daquilo que se apresenta, como impossvel. Uma diretriz, uma proposta, um caso, um compromisso. Tratamos de dar um bom lugar ao impossvel. Alis, para Freud, eram trs as profisses impossveis: educar, governar e analisar. O adjetivo impossvel utilizado por Freud para designar um ato do qual no se pode saber, a priori, o efeito que ir ser produzido. preciso seguir adiante, a cada vez, a cada sujeito, a cada situao. E manter uma interlocuo permanente com aqueles que no cessam de se perguntar: como fazer, afinal? Uma viso de enlace entre cidadania e responsabilidade. Acolher os jovens, a novidade instalada no mundo com cada chegada, saud-los e s suas invenes, aponta para a sentena que Hanah Arent5 lana: ... o ponto em que decidimos se amamos o mundo o bastante para assumirmos a responsabilidade por ele, e, com tal gesto, salv-lo da runa que seria inevitvel no fosse a renovao e a vinda dos novos e jovens. Decidimos se amamos nossas crianas o bastante para no expuls-las de nosso mundo e abandon-las a seus prprios recursos... Tampouco arrancar de suas mos a oportunidade de empreender alguma coisa nova e imprevista para ns.
GARCIA, Clio. A rede das redes. Jornal dos Psiclogos, Conselho Regional de Psicologia, 4 regio, 2001. ARENT, Hanah. A crise na educao. In: Entre o passado e o futuro. Debates Poltica. 5. ed. So Paulo: Perspectiva, 2000, p. 247.
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ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO: REDESCOBRINDO A VIDA

Flvia Diotaiuti Torres*

Nos ltimos cinqenta anos, ocorreram significativas mudanas no modelo de atendimento aos portadores de sofrimento mental, propondo sua transformao e, enfim, a abolio dos hospitais psiquitricos. O Movimento a favor da Reforma Psiquitrica criticava a forma de tratamento e as condies desumanas a que eram submetidos os chamados doentes mentais e construiu uma nova forma de lidar com a loucura, buscando combater toda forma de excluso e alienao, novos espaos de tratamento, e mudana na atuao dos profissionais de sade mental. O debate sobre desinstitucionalizao fez com que se pensasse em novos modelos de atendimento a esses pacientes, que perderam todos os vnculos afetivos, sociais e muitas vezes familiares. O mecanismo da clnica chamado Acompanhamento Teraputico nasce dessa necessidade de mudana no paradigma de tratamento ao portador de sofrimento mental. Torna-se uma ferramenta no processo da desinstitucionalizao de pacientes que passaram, ou ainda se encontram, em processo de ruptura com a realidade surtos, crises psicticas, etc. Os internos de longa permanncia so sujeitos com pouco ou nenhum lao social. O papel do acompanhante teraputico (AT) conseguir dialogar com o medo do paciente, o que permite que cada um ache sua forma de incluso no mundo. O acompanhante teraputico segue com o paciente no processo da desinstitucionalizao, ajudando-o a reaprender a sair e andar na rua, a administrar seu dinheiro, a fazer uma compra, etc. um processo de reintegrao familiar e social. O tratamento assegura os direitos de cidadania do usurio e ameniza a injustia da excluso social, segregao e clausura. O programa De Volta para Casa foi criado pelo Ministrio da Sade,
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Psicloga dos Centros de Sade Jardim Leblon e Mantiqueira e do Banco Social de Psicologia/CRP/04.

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visando a contribuir para o processo de reinsero psicossocial do portador de sofrimento mental grave, incentivando a criao de uma rede ampla de recursos assistenciais e de cuidados, estimulando o exerccio pleno de seus direitos civis, polticos e de cidadania. Em Belo Horizonte, parte do programa contou com a parceria do Conselho Federal de Psicologia, por meio do Banco Social de Psicologia, e da Secretaria Municipal de Sade, e foi realizado em dois hospitais psiquitricos: Clnica Nossa Senhora de Lourdes e Clnica Serra Verde. Teve como colaboradores psiclogos voluntrios, chamados no projeto de protagonistas, trabalhando como acompanhantes teraputicos, servindo de ponte entre os manicmios e a sociedade. Iniciei meu trabalho de AT em janeiro de 2005 por meio do Banco Social de Psicologia. Foram selecionados alguns pacientes com longo perodo de internao psiquitrica para desospitalizao e meu trabalho consistia no preparo do paciente para a transposio dos muros do hospital. Aurora, que se tornou minha acompanhada, at ento no fazia parte desta seleo. Sempre que eu ia ao hospital, Aurora me abordava e perguntava o que eu fazia l. Dizia que seu sonho era poder sair dali para poder voltar a viver com sua famlia. Muito bonita, mas maltratada pela vida, estava internada h 25 anos. Afetiva e vaidosa, chegava a ser exagerada. Apresentava-se maquiada com bochechas vermelhas e com um batom que no respeitava o contorno dos lbios. As unhas eram malfeitas, em que uma camada de esmalte de uma cor sobrepunha outra. Sempre trazia culos escuros, um no rosto e outro pendurado no pescoo, enfeitada com diversos acessrios como bolsa, colar, pulseiras e brincos. Esse visual, associado a sua simpatia, fazia com que Aurora se destacasse entre tantas outras. Perguntei ao supervisor do projeto se seria possvel incluir Aurora, e ele, tambm j seduzido por ela, conseguiu autorizao da equipe do hospital para iniciarmos seu trabalho de desospitalizao. Seu pronturio trazia o diagnstico de esquizofrenia. Informava que Aurora teria uma irm, Adelaide, tambm internada h 25 anos em outro hospital psiquitrico de Belo Horizonte. Raramente recebia visita de uma segunda irm, Maria, sua curadora, que residia no interior de Minas Gerais. A penso dos pais, j falecidos, era dividida entre as trs irms. Servia para as despesas de Aurora dentro do prprio hospital, para comprar cigarro e caf, e quando sobrava algum dinheiro, pedia enfermagem que lhe comprasse tintura para cabelo, hidratante e xampu. Inicialmente, Aurora utilizava nossos encontros para pedir presentes: produtos de higiene pessoal, bijuterias, roupas e um radinho. Fechava a cara e muitas vezes recusava-se a conversar quando seu desejo era negado. Nossos encontros eram semanais. Ao perguntar a Aurora como havia passado a semana, dizia sempre as mesmas coisas: estive na T.O, escutei msica,

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conversei com as colegas e dormi. Mergulhada nesse ambiente onde o tempo subjetivo paralisado, esforavase para manter-se orientada sobre o tempo cronolgico. Parecia uma tentativa desesperada de no perder o contato com o mundo extramuros e de no se perder nesse tempo aparentemente congelado. Precisava estar orientada no tempo cronolgico para esperar o dia da visita da irm, mesmo que essa fosse rara, na esperana de um dia poder ir embora com ela. Com o incio do trabalho de Acompanhamento Teraputico, precisava estar orientada no tempo cronolgico para saber o dia de nossos encontros e me esperar com toda sua produo; para cobrar quando eu me atrasava e aguardar ansiosamente o dia do passeio combinado. As queixas das enfermeiras sobre Aurora eram constantes: guardar roupas sujas no armrio, urinar fora do sanitrio, recusar medicao. Aurora reclamava que as enfermeiras mexiam em seus pertences sem sua autorizao e que suas roupas sumiam sempre que as colocava para lavar: pegam tudo o que meu. Os episdios da urina fora do sanitrio e da recusa de medicao coincidiam com os desentendimentos com a enfermagem. Aurora, diluda naquele espao onde o armrio um escaninho sem tranca, onde os quartos sem portas abrigam diversos leitos, onde o banheiro comunitrio e sem divisria, onde o horrio de alimentar, de dormir, de ver TV ou simplesmente de tomar sol determinado pelas regras do hospital e no pelo desejo do sujeito, tentava assim demarcar seu territrio e mostrar que o controle sobre a urina, diferente das outras coisas, ainda pertencia a ela. Para nosso primeiro passeio fora do hospital, combinamos um almoo e depois uma visita sua irm na instituio em que ela vivia. No almoo, a escolha de Aurora foi pizza e de sobremesa iogurte com frutas vermelhas como ela teria visto em uma propaganda de revista. Devorou as fatias de pizza com ferocidade, sem tempo de saborear, como se precisasse disput-las com outras pessoas. Emocionada e feliz, no caminho para o hospital onde encontraria sua irm, pediu para parar em um supermercado para comprar-lhe um agrado. No hospital, a expectativa de todos era grande. Os funcionrios pararam para presenciar o encontro das irms. Foi preciso reapresent-las, pois elas no se reconheceram. Aps um breve abrao, tentaram colocar 25 anos de afastamento em dia. A conversa durou pouco, sem muita novidade e sem intimidade, afinal, foram 25 anos de hospital, de separao, de confinamento, de congelamento do tempo subjetivo. De volta ao hospital onde morava, Aurora reencontrou sua rotina, mas desta vez com uma certa inquietude. A possibilidade de sair do hospital fez com que ela se tornasse cada vez mais impaciente. Queixava-se da demora e dizia no suportar mais ficar ali. Parece que algo foi introduzido no tempo subjetivo de

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Aurora, algo novo, que no cabia mais dentro do tempo cronolgico, no tempo da espera. Um dia recebi um telefonema da psicloga do hospital solicitando minha ajuda para comunicar Aurora que Maria, sua irm-curadora, havia falecido. Aurora chorou, mostrou fotos da irm, recordou-se das visitas da irm no hospital. Para Aurora, morria ali, junto com Maria, a esperana de um dia poder voltar para casa. Seu sobrinho, filho de Maria, passou ento a ser seu curador. Nesse perodo, Aurora ficou mais agitada, chegando a brigar com outra paciente, precisando ser contida e medicada pela equipe do hospital. As reclamaes das enfermeiras sobre Aurora tornaram-se cada vez mais freqentes: xixi no cho, roupa suja, recusando medicao, armrio desorganizado, pirraa. Vivia um perodo de regresso, no qual a palavra desapareceu, dando lugar s atuaes. Aurora parecia entregar os pontos, desacreditando que um dia sairia dali. Um novo passeio foi a soluo para reanimar Aurora. Fomos ao shopping ver vitrines, seu programa favorito. Aurora gastou seus vinte reais em produtos de beleza. Se anteriormente queria comprar tudo que via, passou a perguntar antes se o dinheiro seria suficiente. No decorrer do trabalho de AT, definiu-se junto Coordenao de Sade Mental de Belo Horizonte, que Aurora se integraria a um grupo com outros sete pacientes, incluindo sua irm Adelaide, que iria para uma residncia teraputica (RT) que estava em processo de montagem. Finalmente, em janeiro de 2006, a RT fica pronta. Chega o grande dia e Aurora aguardava ansiosamente a Kombi da Prefeitura que a levaria at a casa. Sua bagagem era pequena porque no hospital quase tudo dela foi perdido, exceto a esperana de uma vida nova; e foi agarrada a esta esperana que Aurora subiu na Kombi e foi em direo ao seu novo lar. Deparou-se com uma bela casa da dcada de 1960, toda reformada, em uma rua tranqila e agradvel, com sofs e TV na sala, duas camas em cada quarto, roupas de cama com desenhos de flores para as mulheres e de figuras geomtricas para os homens, tudo novo e colorido. Um cheirinho delicioso de comida invadia os cmodos. Era o almoo que estava sendo preparado. Cardpio do dia: arroz, feijo, carne moda e verdura. A euforia invadia os novos moradores. Aurora reencontrou a irm Adelaide, sua nova companheira de quarto. As duas comearam a vasculhar suas bagagens, mostrando seus pertences, experimentando uma a roupa da outra, trocando de sapatos... Com o passar dos dias apareceram as brigas, que se tornaram comuns. Adelaide organizada e cuidadosa com seus pertences e Aurora costuma pegar as coisas da irm sem sua autorizao. Hoje podem conviver como duas irms que se gostam, que brigam e que brincam no momento seguinte.

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Atualmente, Aurora freqenta o Centro de Convivncia. Participou do ltimo desfile da luta antimanicomial em 18 de maio. No quis colocar fantasia, mas cantou e danou, apesar de demonstrar mais interesse pelas vitrines das lojas ao redor. Reclama sobre as regras da casa, como por exemplo, no poder jogar cinza de cigarro no cho. Aos poucos, Aurora expe suas vontades, mesmo que muitas vezes ainda esteja submetida vontade do outro, afinal, todos ns estamos. Antes as regras tinham um sentido punitivo. Hoje, ela comea a perceber a importncia delas para seu bem-estar e para o bem-estar do prximo. O meu trabalho de AT terminou neste momento, mas muito ainda h para ser feito com e por Aurora. Mais do que trabalhar a favor da desospitalizao, trabalhar a favor da constituio do sujeito. A tarefa do acompanhamento teraputico consiste em tentar tecer junto com quem ele acompanha redes para as quais seus investimentos faam sentido, de tal modo que o que era subjetividade petrificada passa a vir a revitalizar-se, o que era desejo despotencializado, reativarse. A experimentao consiste em fisgar no contexto problemtico que se delineia ao longo das errncias do acompanhamento elementos que possam eventualmente funcionar como componentes dessas redes; identificar focos suscetveis de fazer a existncia do louco bifurcar em novas direes, de modo que territrios de vida possam vir a ganhar consistncia (Palombini, 2004). A experincia de Aurora demonstra que isso possvel. preciso trabalhar para que esta proposta cresa dentro da Poltica de Sade Mental, como concretizao das propostas deste Sistema nico de Sade em construo, conciliando a universalidade do atendimento em sade ateno individual, no resgate delicado e solidrio do paciente desde as profundas sombras do sofrimento mental para uma nova chance de reinsero social. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGUIAR Jr, Jair Rodrigues. A construo do caso clnico no acompanhamento teraputico. Disponvel em: http//:sequitoat.vilabol.uol.com.br/texto2.htm. Acesso em: 18 jun. 2006. EQUIPE Acot. Histrico do Acompanhamento psiquitrico. Disponvel em: http://equipeacote.ubbihp.com.br/at/historicoat.htm. Aceso em: 18 jun. 2006 INSTITUTO A Casa. O acompanhamento teraputico. Disponvel em: http//:www.acasa.com.br. Acesso em: 18 jun. 2006. MINISTRIO DA SADE. Programa de Volta para Casa. Disponvel em: www.sade.gov.br Acesso em: 14 jul. 2006. PALOMBINI, Analice de Lima et al. A psicose no espao e tempo da cidade: suportes tericos. Acompanhamento teraputico na rede pblica: a clnica em movimento. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2004.

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PALOMBINI, Analice de Lima. Introduo. A psicose no espao e tempo da cidade: suportes tericos. Acompanhamento teraputico na rede pblica: a clnica em movimento. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2004 ROLNIK, Sueli (Org). Clnica nmade. In: Equipe de acompanhantes teraputicos do Instituto A Casa. Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. EDUC, 1997. VIGAN, Carlos. A construo do caso clnico em sade mental. In: SEMINRIO DE SADE MENTAL DA AMMG. Belo Horizonte, 1997. (mimeo) ZENONI, Alfredo. Psicanlise e instituio; a segunda clnica de Lacan. Abrecampos. Revista de Sade Mental do IRS. Belo Horizonte: IRS - FHEMIG, n. 0, 2000. ZENONI, Alfredo. Qual a instituio para o sujeito psictico? In: Psicanlise e instituio; a segunda clnica de Lacan. Abrecampos. Revista de Sade Mental do IRS. Belo Horizonte: IRS - FHEMIG, n. 0, 2000.

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FRUM MINEIRO DE SADE MENTAL: A ALEGRIA E A CORAGEM DE SE FAZER POLTICA

Adriana Magalhes de Castro*

Aceitar o convite para participar de uma publicao que registra e testemunha o percurso da Reforma Psiquitrica em Belo Horizonte trouxe-nos uma calorosa alegria. nossa memria retornaram, de modo ntido, atos, gestos e datas que sinalizam o percurso feito, ao mesmo tempo em que indicam uma coerncia de sentido, a filiao, os efeitos e os contornos que esta prtica desenha ao se constituir como experincia pblica e patrimnio da cidade e seus moradores. O jbilo, porm, veio acompanhado por uma certa inquietao. No nos pareceu simples, ou de fcil elaborao este texto. Debatemo-nos com ele, ao tentarmos melhor precisar um ponto de interseo: aquele que se constitui quando poder pblico e movimento social se encontram, dialogam e fazem-se parceiros de uma mesma causa. Muito mais simples, sem dvida, falar de uma das partes. Isolados movimento social e poltica pblica sustentam, cada um, discursos prprios. A interseo exige que se fale, se conte sobre o que o encontro tornou possvel, fazendo do ato narrativo um exerccio de reflexo. A inquietao, no entanto, nos ps a trabalho. Sabamos que era preciso ultrapassar esta dificuldade, no s pelo compromisso firmado, mas pelo que lhe tornou possvel: a tica que nos enlaa e nos faz atores de uma cena cuja radicalidade torna distinta a cidade que a acolhe. Nossas palavras, enfim, conseguiram se encadear e romper o branco da folha, ao localizarmos, rememorando, os princpios que sustentam nosso encontro, ou seja, a aposta na construo de uma sociedade sem manicmios e a defesa da sade como direito de todo cidado. Fixamos, pois, neste registro, aquilo que tantas vezes proferimos e sustentamos em praas pblicas, audincias, assemblias, enfim, em lugares e em situaes as mais diversas: o Frum Mineiro de Sade Mental, coletivo da
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Psiquiatra dos Centros de Sade Mantiqueira e Venda Nova. Coordenadora do Frum Mineiro de Sade Mental.

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militncia antimanicomial mineira, um, entre muitos, parceiro da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte. Coletivo constitudo por usurios, trabalhadores e familiares, o Frum Mineiro de Sade Mental organiza-se como um movimento social, sendo ainda um laboratrio no qual se criam projetos, aes, estratgias e intervenes que do corpo utopia antimanicomial nesta e em outras cidades de Minas. Contemporneo da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte e de outras cidades, no se confunde com as mesmas, ainda que lhes d, sempre que necessrio, apoio poltico. Reconhecem-se, dialogam e constroem, juntos e isoladamente, estratgias que buscam efetivar seus objetivos. Respondem, cada um, de um lugar; sem sobreposies, nem tampouco subservincia. A posio de alteridade, e tambm uma de suas mais presentes preocupaes, a marca caracterstica das relaes do Frum Mineiro de Sade Mental com as diferentes polticas municipais, e com os diferentes nveis de gesto pblica. Tal posio busca assegurar um espao de interlocuo entre o movimento social e os servios substitutivos que fecunde e enriquea a prtica de ambos, mantendo, contudo, a singularidade e autonomia dos envolvidos. Interessa ao coletivo antimanicomial manter com as polticas pblicas de desconstruo do manicmio laos de filiao e pertencimento ao pensamento e causa antimanicomial, em que os atores envolvidos se colocam em posio de horizontalidade. Aqui no h mestres, nem tampouco aprendizes. Apenas sujeitos exercitando sua condio de cidados. No cotidiano da experincia do movimento social, na inventiva construo deste lugar to peculiar e rico, operam cidados que pem em ato seu desejo de viver em um mundo sem grades e excluses. Tanto nas assemblias mensais quanto nas atividades e projetos organizados pelas diversas Comisses de Trabalho, os militantes se articulam em torno de uma aposta e de idias que ganham formas e fazem surgir novos projetos que buscam inscrever no campo da cultura e no espao da cidadania a experincia da loucura. O territrio no qual se inscreve a experincia desta militncia, como dito acima, o dos movimentos sociais. Trata-se, portanto, de uma filiao. Um nome e uma condio que, como toda nomeao, diz muito sobre o modo de intervir e fazer-se presena na cena pblica ou no mundo. A herana que assume como sua tem uma histria e um lugar na histria poltica da sociedade brasileira. Os movimentos sociais so uma criao que na histria recente do pas desempenhou importante papel ao contribuir para o fim da ditadura militar e para a redemocratizao do pas, alm de se constiturem como agentes de transformaes sociais, conquistando direitos historicamente negados imensa maioria. Entre outras conquistas, vale destacar, alm do direito voz, liberdade e a participao poltica, os direito sade, educao e habitao. Ou ainda, o acesso de crianas e adolescentes, independente da classe social, ao campo dos

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direitos, agora como sujeitos. O Estatuto da Criana e do Adolescente revela a face obsoleta e cruel do Cdigo de Menores e prope a ruptura com sua lgica discriminatria e excludente. Abole-se a inscrio marginal o menor, e afirmase o cuidado e a proteo como medidas de construo do futuro cidado. Conquistas que, ao longo das ltimas dcadas, vm transformando a realidade brasileira ao buscar incluir a todos na cidadania, fazendo com que os benefcios da civilizao deixem de ser um privilgio de classe ou raa. Algo que, decorrido o tempo, pode soar como natural, foi arduamente construdo. A luta pela sociedade sem manicmios encontrou neste formato sua justa medida. Num ato de deciso, o Manifesto de Bauru, lanado no II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, em 1987, props a ruptura com a tradio e a recusa da racionalizao ou da modernizao dos servios como sada para os impasses entre loucura e sociedade, inventando um novo lugar para loucos e tcnicos. No mais agentes da ordem, nem tampouco objetos de um processo de excluso, mas cidados em luta por cidadania. Abandonamos num mesmo e nico gesto os ideais de um humanismo que tenta adequar loucos e manicmios a uma ordem que muda para manter tudo igual. O Congresso de Bauru aponta uma direo que ser reafirmada em Salvador, anos depois, qual seja: a opo por dar a esta utopia o formato dos movimentos sociais. Este novo desenho orienta os Ncleos Estaduais da Luta Antimanicomial desde ento, e o Frum Mineiro de Sade Mental se vincula ao Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, desde a sua constituio em 1994. Posteriormente, e novamente, por uma escolha que buscou manter a coerncia com seus princpios, o Frum Mineiro, ao lado de outras organizaes mineiras e de outros Estados, passa a integrar a Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial. Tem sido esta presente e constante vinculao a um coletivo nacional, que tem criado o ambiente para a troca e o fortalecimento necessrios interlocuo com as polticas locais, assegurando militncia um lugar definido e distinto da gesto, mesmo quando alguns de seus militantes respondem pela execuo da poltica. Por opo, a luta contra o manicmio saiu do gueto dos especialistas, tanto dos especialistas na poltica quanto dos especialistas na tcnica, e abandonou a iluso na crena da restaurao da capacidade curativa da instituio. Como tema pertinente vida, foi colocada para discusso de toda a sociedade. Tcnicos e loucos, doutores e gestores, familiares e simpatizantes entraram no debate despidos de suas identidades sociais, investidos, apenas, do poder que a vida na plis confere, ou deve conferir, a todos. A militncia decorre muitas vezes da participao poltica, implica em exerccio desta e comumente confundida com cidadania. Entendemos, ao contrrio, que ambas se distinguem. A cidadania, condio assegurada a todos,

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requer do cidado participao na vida coletiva. , pois, um direito conferido a todos. A militnica tem outra inscrio. No um direito, e sim uma escolha. Se todos podemos e devemos ser cidados, nem todos seremos militantes de uma causa, seja esta o fim do manicmio ou a defesa dos direitos de crianas e adolescentes, ou ainda, a existncia do inconsciente ou a preservao do planeta. Tornar-se militante implica em aceitar a filiao a uma causa e produz, na nossa compreenso, modos de vida, onde cada um se inventa e reinventa pela ao coletiva. Ao fazerem uma escolha deste tipo, os sujeitos escolhem modos de insero no mundo, buscam formas de expressar seus desejos e sonhos e de investir a sua vida ao tomar parte em uma histria que no lhes pertence de modo exclusivo. Forma de vida pouco valorizada nos tempos atuais, em que se torna cada vez mais valorizado o investimento em objetos, o consumo permanente e tantas vezes, predatrio, como bem social supremo. A filiao a uma causa, a sustentao de uma prtica coerente com os princpios que tal causa prope, o fim do manicmio, por exemplo, distingue-se do engajamento, participao ou adeso a uma das formas de institucionalizao desta idia. Assim, trabalhadores de sade mental podem, em sua prtica, exercer um modo de militncia, mesmo quando no integram uma instituio que tenha este objetivo, na medida em que aceitam e reconhecem que seu fazer dialoga e se insere num territrio amplo e plural, devendo, portanto, ir alm dos limites do servio. Os militantes, trabalhadores e outros sujeitos antimanicomiais tm como causa o fim do manicmio, trabalham para tornar extinto o arcaico modo de tratamento institudo pela era moderna, e apostam que esta transformao, a superao do manicmio como lugar e valor cultural, pode gerar novas subjetividades: efeito maior da utpica sociedade sem manicmios. No se trata, portanto, de pr fim, apenas, ao seu representante maior o hospital psiquitrico, mas de ir alm. Busca-se transformar a cultura, instituir um modo de relao entre sociedade e loucura, no qual a segunda no esteja associada s diferentes formas de excluso. Em que momento o poder pblico local encontra-se com a militncia antimanicomial e qual o percurso que ambos tm feito desde ento? Por ser pblica a trajetria da parceria entre o Frum Mineiro de Sade Mental e a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte, entendemos que seria redundante e de pouca contribuio fazer, apenas, um inventrio descritivo dos momentos de interlocuo, tenso e troca entre gestores e militantes ocorridos ao longo destes quinze anos. Contudo, julgamos necessrio destacar alguns marcos histricos, na medida em que os mesmos ilustram a reflexo que desenvolvemos acerca das concepes, possibilidades e limites presentes na relao do Estado com a sociedade civil.

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A parceria entre o Frum Mineiro de Sade Mental e a Prefeitura de Belo Horizonte escreve uma histria na qual se registram momentos de dilogo, mas tambm de tenso, afastamento ou ruptura, cabendo aqui uma distino entre estes termos. Entendemos que possvel tensionar, sem necessariamente romper o dilogo. O tensionamento nos parece inerente relao poltica, comporta a disputa de idias e interesses, ao mesmo tempo em que preserva o respeito diferena e a qualificao dos interlocutores. O primeiro momento de tenso entre estes dois atores ocorreu no incio da implantao da Poltica de Sade Mental, quando a gesto vacilou quanto importncia de nomear psiquiatras para compor as primeiras equipes dos servios substitutivos. O Frum Mineiro interpelou publicamente a administrao municipal, convocando-a a cumprir o compromisso firmado com os trabalhadores e que deu origem implantao da Poltica. Ou seja, houve tenso, mas o dilogo se manteve, o que tornou possvel e efetiva a atuao parceira que deu sustentao criao e implantao dos primeiros servios substitutivos. Alm disso, a parceria permitiu tambm enfrentar resistncias e obstculos. Noutro momento, em outra gesto municipal, o tensionamento ganhou as cores da dissidncia e o afastamento se imps. No podemos deixar de mencionar as conseqncias que tal situao provocou tanto para os servios e seus usurios quanto para a militncia: a perda de uma orientao tica que, somada aos efeitos inevitveis da institucionalizao, tornavam burocrtico aquilo que s a inveno e desejo de mudana podem sustentar. O retorno ao manicmio se fez notar no modo de conceber a prtica, de articular os servios e, fundamentalmente, no trato com os usurios e seu sofrimento. Esvaziada de sua potncia transformadora, a poltica passou a ser conduzida, no mais como um bem pblico, como um patrimnio da cidade, e sim como propriedade daqueles que a geriam. Reduzida condio de objeto da burocracia, negligenciava o dilogo com a cidade, desqualificando a atuao do movimento social. Seguia ritos e ritmos da mquina pblica, nem sempre consoantes com as aspiraes da sociedade civil. Uma nova mudana na conduo da poltica reabriu o canal de interlocuo. O movimento social foi chamado a se pronunciar, participando do debate sobre os rumos e as metas a serem alcanadas. Mais recentemente, duas situaes levaram o Frum Mineiro a tomar posies diferentes perante a Prefeitura de Belo Horizonte. Primeiro, ao se colocar em defesa da hospitalidade noturna, momento em que, ao lado da ASUSSAM, o Frum Mineiro apoiou a iniciativa municipal e fez valer sua voz, contrapondo-se a setores sociais que faziam oposio implantao desta estratgia e ao avano da Poltica Municipal. Segundo, quando divergiu da poltica salarial da PBH e, em Carta Aberta, declarou seu apoio luta dos trabalhadores

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da sade que reivindicavam reajuste salarial e denunciavam a diferena de tratamento dispensada categoria mdica em detrimento das demais que integram o SUS. Deste modo, o lao que o Frum Mineiro de Sade Mental mantm com a Poltica Municipal de Sade Mental no dilui os traos que lhes so prprios o de ser um movimento da sociedade e de ter como causa o fim do manicmio nem restringe sua autonomia. Ou seja, para o movimento social preciso saber fazer-se porta-voz e defensor de um interesse coletivo, mantendo-se distinto do aparelho estatal. A fuso traria como efeito a perda de voz, alm de outras e nefastas confuses que podem acarretar a ruptura dos laos desta experincia com a cidade. para firmar-se como patrimnio da cidade, de uma cidade qualquer, e inscrever um outro lugar social para o portador de sofrimento mental, que a poltica precisa de pontos de interseo. O que nos leva a uma concluso: a interseo o lugar do encontro, certamente, mas, essencialmente, o lugar da inveno constante. da que provm o sabor, o tempero, que a faz distinta de toda tentativa de arranjo. Sob seu solo se formulam e reformulam propostas e apostas e se reafirmam os princpios que consolidam prticas e engendram novos pensamentos. Localizados os marcos histricos, os princpios e concepes que orientam os militantes em sua engajada ao, a filiao e os contornos desta experincia, retomemos um ponto implcito a toda a discusso e que nos parece de relevncia: a questo do poder. Um texto que busca refletir sobre a experincia de uma militncia no pode furtar-se a faz-lo, pois a se trata, efetivamente, de exerccio de poder. Neste caso, em particular, de uma contraposio a um poder fortemente estabelecido e legitimado culturalmente o poder do manicmio. interessante pensar que este exerccio, lcido, corajoso, alegre e inventivo, sustentado por sujeitos que sofreram no corpo o peso do poder psiquitrico, por outros que foram formados pelo discurso que este poder engendra, ou ainda, por outros caso dos familiares, que sofreram consequncias colaterais desta mesma engrenagem. E, por fim, sujeitos que por muito tempo foram os agentes da ordem psiquitrica, executores da poltica que esta definia e que se encontravam to submetidos a esta ordem quanto os demais. Sujeitos antes assujeitados a um saber, reduzidos condio de objeto deste mesmo saber, encontram na solidariedade de outros igualmente expropriados ou no, mas imbudos uns e outros de um desejo verdadeiro, condies para fazerem-se sujeitos de uma histria: a sua e a de um coletivo. O poder no tem essncia ou atributo, relao. E esta, diz Deleuze, o conjunto das relaes de foras, que passa tanto pelas foras dominadas quanto pelas dominantes, ambas constituindo singularidades. O poder investe (os dominados), passa por eles e atravs deles, apia-se neles, do mesmo modo que

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eles, em sua luta contra esse poder, apiam-se por sua vez nos pontos em que ele os afeta. Sem dvida, disso que se trata: fomos afetados, de modos muito distintos, pelo poder de uma instituio. Tal afetao produziu em ns o desejo de querer fazer diferente. isto o que perseguimos na utopia antimanicomial. Tentamos ao longo deste texto responder algumas questes que o convite escrita nos suscitou, tendo clareza de que nosso discurso no poderia deixar de aqui se registrar. A lacuna desta ausncia seria um ato de injustia com a histria. E mais: o silncio poderia ser compreendido como uma posio que no a nossa. Discordamos dos discursos que reduzem as possibilidades de relao entre poder pblico e sociedade, ao mero exerccio de cooptao ou rechao. Permaneciam, contudo, algumas perguntas que transformamos em pontos de orientao. Buscamos aqui traduzir questes suscitadas pela prtica poltica, num movimento que nos permitisse escapar s armadilhas do elogio puro e simples, mesmo que legtimo, ou de uma posio de testemunho. Como testemunhas e atores destas cenas tentamos ser fiis sua construo e histria, mantendo-nos atentos o suficiente para no cometermos o mais comum dos pecados: afirmar na primeira pessoa o que pertence a todos. Por fim, quisemos, e esperamos ter alcanado falar de algo de natureza evanescente: dos encontros e no encontros dos personagens, sem contudo, desconhecer a importncia de cada um nas muitas cenas. Nosso exerccio teve por inteno produzir um fragmento capaz de circunscrever o encontro entre o Frum Mineiro de Sade Mental e a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte, os laos que os unem o amor pela cidade e pela democracia, e a causa que sustentam a radical defesa da liberdade. Nosso desejo e esperana, como canta Geraldo Vandr, que o canto da gente, seguindo na frente, prepare o dia da alegria.

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LOUCURA E CIDADANIA

Slvia Maria Soares Ferreira* Maria do Rosrio Lopes* Rogrio Soares Sena* Ana Maria Magalhes* Valteir Roberto de Carvalho (Elon Rabin)* Paulo dos Reis Braga*

Inicialmente, a Diretoria da Associao dos Usurios dos Servios de Sade Mental de Minas Gerais (ASUSSAM) agradece o convite para escrevermos um texto sobre a parceria da Associao e o Poder Pblico municipal. Sabemos que a experincia se mostra mais rica ao que podemos registrar nestas pginas, mas, tambm, reconhecemos a importncia de registr-la e publiciz-la. com enorme satisfao que nos atemos a recordar nossa histria e podemos constatar as inmeras experincias exitosas - so elas um motivo e fora para continuarmos nossa luta. BREVE HISTRICO A ASUSSAM-MG foi fundada em 15 de maro de 1994, no Centro de Convivncia Artur Bispo do Rosrio, que se situava no Hospital Raul Soares. Em seu Estatuto prescreve a participao exclusiva de usurios na Diretoria Executiva, sendo, na poca, exercida por usurios do C.C. Artur Bispo do Rosrio, usurios do Hospital-dia do Hospital Galba Veloso e usurios do CERSAMBarreiro. O Conselho Fiscal aberto a tcnicos, usurios, familiares, ou seja, a todos aqueles simpatizantes Luta Antimanicomial. Naquele momento de criao, o Frum Mineiro de Sade Mental incentivou seus membros e esta parceria continua at aos dias de hoje. A posse da primeira Diretoria Executiva da ASUSSAM aconteceu no dia 12 de maio de 1994, na Cmara Municipal de Belo Horizonte, na sesso solene em comemorao ao dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial, onde estiveram presentes, na ocasio, autoridades parlamentares, gestores
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Diretoria (trinio 2005-2008) da ASUSSAM e colaboradores.

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pblicos, trabalhadores da sade e demais convidados. O Conselho Fiscal foi eleito, numa assemblia posterior, em 22 de julho de 1994. A Associao, enquanto entidade civil, sem fins lucrativos, polticos ou religiosos, tem diversos objetivos, como: cultivar a mais ampla e perfeita cordialidade entre os seus scios; promover atividades sociais, culturais e desportivas; firmar convnios com associaes congneres, autarquias, fundaes, entidades religiosas, Poder Pblico federal, estadual, municipal e outras; defender seus membros em toda e qualquer instncia; fazer cumprir deliberaes da Carta de Direitos e Deveres dos usurios e familiares dos servios de sade mental; divulgar e defender os princpios e propostas do Movimento da Luta Antimanicomial; sensibilizar os familiares para garantir participao efetiva e defesa dos princpios da Luta Antimanicomial. Como se pode observar, a profundidade e amplitude destes propsitos, perseguidos pela ASUSSAM, s podem se realizar no momento em que ns, usurios, nos tornamos muitos, muitas vozes que demonstram ser possvel, necessrio e justo substituir o manicmio por servios abertos de sade mental, nos quais os usurios so tratados e reconhecidos como cidados e, alm de receber sade de qualidade, tambm so destinatrios dos direitos sociais bsicos, como: trabalho, educao, moradia, lazer, cultura, etc, garantidos nas constituies Federal, Estadual e na Lei Orgnica do Municpio para todo o povo brasileiro. Em sua 6a gesto, tendo cada gesto a durao de dois anos, a ASUSSAM desenvolve as principais atividades: participao em diversas entidades, ministrando palestras sobre os direitos e deveres das pessoas portadoras de sofrimento mental; participao na Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial; apoio Associao de Produo Solidria da Sade Mental (SURICATO); participao de vistorias em hospitais psiquitricos; participao em reunies e assemblias itinerantes dos servios substitutivos de Belo Horizonte e do interior; divulgao e venda de livros de interesse da Reforma Psiquitrica e divulgao na Feira Nacional de Artesanato da produo dos usurios; visitas de solidariedade a usurios dos servios de sade mental; realizao e apoio a atividades culturais e recreativas de sade mental em parceria com os servios substitutivos e participao ativa nas comemoraes do dia 18 de maio, Frum Social Mundial e Frum Social Brasileiro. CONQUISTAS E PARCERIAS COM O PODER PBLICO No percurso desta militncia, precisamos discernir o papel dos nossos parceiros na Rede, ou seja, at que ponto eles esto sendo parceiros ou tutores da nossa Associao? No entanto, somos otimistas em relao a uma Associao com

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independncia administrativa, consolidando e conciliando as parcerias j existentes e outras que poderemos fazer. Em relao Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, a ASUSSAM, em regime democrtico, tem exercido seu direito de cidadania, representando os usurios e defendendo os princpios antimanicomiais. Tendo encontrado, ali, timos parceiros, podendo, at, por meio do controle social, manifestar sua insatisfao e objeo queles gestores pblicos que no estariam em consonncia aos princpios da Luta Antimanicomial. Entre as suas representaes, os membros da ASUSSAM participaram, ativamente, como delegados, das Conferncias Municipais de Sade e da aprovao dos projetos de criao dos servios substitutivos de Sade Mental. Em 1994, havia apenas um CERSAM na rede municipal. No decorrer dos anos, somaram-se sete CERSAMs, nove Centros de Convivncia, dez Residncias Teraputicas e o Servio de Urgncia Psiquitrica. Com a participao da ASUSSAM nas Conferncias Municipais, surgiu a oportunidade de os usurios tornarem-se conselheiros municipais de sade, pelo segmento do movimento sindical, em que foi de grande importncia para o Conselho Municipal de Sade conhecer o saber dos usurios da sade mental. Na Cmara Tcnica de Comunicao do Conselho Municipal de Sade, a ASUSSAM fez-se presente coordenando e ajudando a reformular a Assessoria de Comunicao e outros projetos da Cmara. A participao dos usurios, como conselheiros, foi significativa para a aprovao do projeto de desospitalizao de pacientes portadores de sofrimento mental, sensibilizando os demais conselheiros s questes da sade mental, como tambm, na organizao da II Conferncia Municipal de Sade Mental, participando, ativamente, em quase todas as Cmaras Tcnicas do Conselho, da Comisso de tica e Pesquisa do Hospital das Clnicas e das Conferncias Temticas de Sade: Assistncia Farmacutica, Seminrios do Hospital Odilon Behrens e Hospital das Clnicas, Populao de Rua, Direitos Humanos, Assistncia Social e outras. Na II Conferncia Municipal de Sade Mental, foi aprovada, entre vrias outras, uma proposta de extrema importncia para que a rede municipal pudesse prescindir definitivamente do hospital psiquitrico, a implantao do CERSAM 24 horas, em todas as regionais do municpio de Belo Horizonte, estendendo este horrio de funcionamento, por 24 horas, aos j existentes. Na prtica, apenas dois CERSAMs passaram a funcionar 24 horas, havendo muitas dificuldades por um leito noturno e valendo-se, inclusive, de leitos em hospitais psiquitricos. No entanto, a boa nova aconteceu, em 4 de setembro de 2006, quando foi implantado, na rede municipal de sade, o projeto Hospitalidade Noturna, com aprovao, por unanimidade, numa plenria realizada pelo Conselho

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Municipal de Sade. Essa plenria do Conselho foi um marco, pois contou com a presena de aproximadamente duzentos usurios dos servios substitutivos de sade mental, bem como todos os membros da ASUSSAM. A partir de ento, os servios substitutivos passaram a funcionar 24 horas, fazendo avanar a Reforma Psiquitrica do Movimento da Luta Antimanicomial. Outra proposta aprovada nesta II Conferncia diz respeito constituio de uma Comisso de Reforma Psiquitrica, paritria, ligada ao Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte, em funcionamento desde 2003. Nesta Comisso, a ASUSSAM tem sua representao com um membro efetivo e um suplente, com uma participao efetiva no Controle Social. A fora do Controle Social vem-se demonstrando nas conquistas do Conselho Municipal de Sade, em que a parceria da ASUSSAM e a atuao de seus membros se expressam em momentos cruciais para o avano da Reforma Psiquitrica como na aprovao do projeto da Hospitalidade Noturna. Um outro exemplo. Podemos citar a manifestao dos usurios, tcnicos, familiares e entidades parceiras, estando presente a ASUSSAM, no XXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em 13 de outubro de 2005, em protesto s diversas prticas manicomiais como o uso de eletrochoques, psicocirurgias e o uso abusivo de medicamentos. ALGUMAS REFLEXES A idia de uma transformao social que inclua na vida dos cidados a cultura, sade, educao, poltica e tica incontestvel e notria. A palavra est no vocabulrio e na ordem do dia e at nas agendas dos chefes de Estado. Muitos homens e mulheres tm-se dedicado a este esforo, esquecendo, s vezes, do alvo e do motivo para tal. louvvel pensar naquelas pessoas que motivaram h muito tempo o movimento dos direitos civis em todo o planeta por serem vtimas de intervenes hostis como os manicmios, nas guerras, nos genocdios, na intolerncia e outras formas de opresso, em que, realmente, tm o direito de se manifestar e de expressar a sua indignao. Mas a pergunta : essas pessoas realmente querem incluir? Concordam que tudo que foi institudo lhes de agrado? Eles tm o direito de alienar-se? H muito j comum ao homem moderno que toma suco de laranja mecnica, assiste s guerras na TV e depois assiste ao Big Brother e no conseguem desistir depois da grade, do porto ou portaria que separam, segregam e tudo o mais. No fcil a travessia. Talvez a arte e toda a sua didtica subjetiva, provocativa, nos ajudem a propor novas ordens para o entendimento das diferenas. Talvez cada um proponha, ao outro, novas formas de compreender

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o mundo numa sutil fronteira entre o individual e o coletivo. A luta em defesa da vida, de uma vida de qualidade para ns que vivemos a diferena estigmatizante do sofrimento mental, uma luta que no pode e no deve ser levada solitariamente. uma luta permanente, de um coletivo, do nosso coletivo que busca construir espaos dignos de vida nos quais os mais diferentes modos de viver possam encontrar cabimento. Neste caminho de aes construtivas temos encontrado diferentes parceiros como servios pblicos, ONGs, familiares, amigos, tcnicos, e juntos trilhado caminhos para a vida, para o amor, para a dignidade, para o trabalho, para o lazer, para a cultura, para a sade de qualidade e, finalmente, para a nossa incluso social. Com a participao dos usurios na cena pblica e centros de decises vse a conquista crescente de seus direitos e de sua autonomia. Nesta militncia, a presena dos usurios e seu exerccio de cidadania tm assegurado a legitimidade dos desejos e demandas que sustentam suas falas. Esse protagonismo tem ganhado espao em um regime democrtico, em que a ASUSSAM, representando os usurios, tem podido cobrar do Poder Pblico as aes da Reforma Psiquitrica condizentes aos princpios da Luta Antimanicomial: lutando pelos direitos humanos, dentre eles, a liberdade e a cidadania. A ASUSSAM tem uma misso que transcende limites e aponta para a criao de uma nova cultura, baseada na tica, na solidariedade, na justia, gerando uma nova ordem, na qual a vida esteja no centro dos cuidados e atenes. Nosso mundo carece de valores que superem a lgica mercantilista, gerada pelo capitalismo e pelo neoliberalismo, que negam o direito, favorecendo a explorao, a degradao moral e ferindo a conscincia ecolgica. Precisamos de homens e mulheres que comecem a transformao de dentro para fora, mudando conceitos pessoais para mudar os sociais. A integridade precisa prevalecer sobre o imediatismo e a banalizao da verdade, em sua essncia, que favoreceu a mediocridade e os vos rasteiros. Alcemos vo em direo liberdade responsvel, a comear da mudana de nossas intenes, para alcanarmos o cu da felicidade e da mudana das estruturas sociais viciadas. Que a ASUSSAM continue no caminho de insero da valorizao da pessoa, de luta por justia, e no nos esqueamos, nunca, de que a mudana social s ocorrer na medida da nossa liberdade interior.

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SURICATO: UM MOSAICO DE SONHOS

Divina Ribeiro* Maria Osvaldina* Clarismundo Messias* Divina Alves* Marli Faustina* Paulo dos Reis Braga* Maringela Medeiros*

A Suricato - Associao de Trabalho e Produo Solidria nasceu um dia, l no passado, quando sonhamos um sonho que algum sonhava. Foi a partir dos cursos de qualificao profissional, promovidos pelo Frum Mineiro de Sade Mental, para usurios dos servios de sade mental de Belo Horizonte, como uma demanda surgida entre os usurios, por trabalho, cidadania, emancipao, autonomia, realizao profissional, pessoal e social. Em 1999, quando aconteceu a primeira edio dos cursos referidos acima, os alunos comearam a ter acesso tambm formao conceitual. O professor Mcio Tosta nos ensinou sobre a histria do trabalho, sobre economia, cooperativismo e associativismo. Optamos pela associao como forma de organizao e iniciamos ento o processo de fundao de um empreendimento. Durante um ano trabalhamos na preparao do estatuto para a futura associao de produo, em parceria com a Comisso de Cooperativas do Frum Mineiro. Depois, fomos apresentlo aos nossos colegas que j estavam dispostos a ir luta. No sabamos e nem tnhamos a idia de onde comear. Mas tivemos bons suportes para nos sustentar na conquista de um sonho. Da, pensamos que seria fcil, mas que nada. Achar lugar para cada mdulo da associao seria outro desafio. Nem sempre conseguimos lugares perfeitos, mas buscamos melhorar e com as condies mnimas iniciamos a produo. Nunca desistimos, nem recuamos. Aps um ano de funcionamento como grupos de produo, constituiu-se a Associao Suricato, que incorporando a experincia do Centro de Convivncia Barreiro, o PGT (Programa de Gerao de Trabalho), passa a atuar no mercado de forma mais efetiva, dialogando com este, trocando experincias, aprendendo.
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Empreendedores da Suricato.

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Os quatro grupos da Suricato atuam nas reas de costura, onde as meninas produzem bolsas para o dia-a-dia das mulheres, almofadas para o conforto do sof e muito mais. Na marcenaria, a reforma de mveis, a fabricao de peas para o mosaico e o trabalho em decorao a partir do reaproveitamento de materiais, so a sua marca. No mosaico, as peas do brilho a qualquer ambiente por meio dos objetos e adornos ou utilidades como bandejas, porta-copos, portachaves, espelhos, peas nicas que demonstram capricho e criatividade. Na cozinha, apesar ainda da pequena produo, fundamental para se ter alimentao com qualidade e a baixo custo. Funcionando em regime de incubao, numa parceria com a Prefeitura de Belo Horizonte, a Suricato um modo de trabalhar e produzir que busca incluir cada um do jeito que . A Suricato constituiu-se de certa forma como um movimento social em favor dos ideais da Luta Antimanicomial no contexto da Reforma Psiquitrica em curso no Brasil, defendendo o direito do portador de sofrimento mental e sua conseqente insero social, agora tambm pelo trabalho. Fazendo parte tambm do Movimento de Economia Popular Solidria no Brasil, nossa associao atua em favor do trabalho tico, solidrio e humanizado, tencionando mudar a estrutura das relaes econmicas e sociais, contribuindo para a criao de uma nova cultura, de respeito aos interesses individuais e coletivos dos sujeitos, trabalhando e apoiando a luta pelo desenvolvimento sustentvel, em defesa do ecossistema, da biodiversidade, criando uma relao harmnica entre os seres humanos e o meio em que vivem. Neste lugar que no est pronto, so apresentadas vrias possibilidades de demonstrar nossas experincias e encontramos nos irmos de caminho a oportunidade de exercer a generosidade e a cooperao como forma de resgatar a cidadania, levantar a auto-estima, de poder render e gerar renda. Chegamos at aqui porque nos reconhecemos capazes e amamos o que fazemos. Temos ainda muitas batalhas a vencer e misses a cumprir. Sabemos do nosso papel na mudana do paradigma manicomial, pois ainda so muitos os sem identidade e sem passado. Parabns aos scios, parceiros e colaboradores da Suricato. Estamos todos construindo um tempo novo, com a graa de Deus, com o nosso esforo, em favor da vida e da cidadania. Agora s resta olhar o futuro!

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A LOUCURA E A RUA: O DESAFIO DE PENSAR UMA OUTRA CIDADE

Maria Cristina Bove* Gladston de Andrade Figueiredo**

Acho que so vocs que me deixam louca. Palavras de uma entre tantas moradoras de rua, que ao entrar em contacto com a equipe de trabalho da Pastoral de Rua, relata sua experincia numa roda de bingo, realizada na rua. Com ela, lembramos de tantos outros e outras que questionam nossa conduta, e muito mais, o sistema poltico econmico que fecha as portas da cidadania e da dignidade e os condenam a viver a mais absoluta excluso. A memria traz vrios personagens da cidade, como Marlene, embrulhada em sacos, fedendo a peixe, que percorria as ruas sempre olhando para o cu; de Joo, que embrulhado em sacos e cobertas nos fez acreditar que se tratava de um entulho deixado por alguma obra ao relento, e de Ricardo, vestido de preto, que com olhar perdido no falava nem respondia, apenas olhava. Dias e dias, acocorado na marquise permanecia rgido. Se alimentava? Dormia? Se deitava? Caminhava? Urinava ou defecava? Amava? So personagens comuns na cidade. Fazem parte de uma populao que denominada populao de rua, faz das marquises, ruas e praas seu local de moradia. Uns por falta de trabalho, outros por problemas vinculados ausncia de habitao, sobrevivem no centro da cidade. Entre eles, encontramos os que tiveram conflitos familiares e no se adequaram ao convvio familiar. H os egressos de instituies pblicas de carter punitivo/coercitivo e os portadores de sofrimento mental. Sua presena na cidade quase sempre desrespeitada. Fazem parte do cenrio urbano, no entanto, so proibidos de permanecerem nela.
Maria Cristina Bove- Bacharel em Psicologia/Faculdade de So Marcos. Coordenadora da Pastoral de Rua Regional Leste2 ( MG e ES) da CNBB. Membro do INSEA- Instituto Nenuca de Desenvolvimento Sustentvel e da Equipe de Coordenao da Pastoral Nacional do Povo da Rua. ** Gladston de Andrade Figueiredo - Bacharel em Geografia/PUC-Minas. Educador Social da Pastoral de Rua da Arquidiocese de Belo Horizonte. Membro do INSEA. Membro da Equipe de Coordenao da Pastoral Nacional do Povo da Rua.
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A cidade no acolhe quem, no mnimo, tem direito de permanecer em um espao. A metrpole no oferece nenhuma hospitalidade para essas pessoas, oferece a recluso e o confinamento. Vtimas de preconceito social, a sociedade civil se atemoriza com sua presena e o poder pblico, os retira, em geral, maltratando e espancando. Podemos lembrar a recente chacina de So Paulo, onde morreram 10 pessoas e na cidade de Paranagu Paran a priso de guardas municipais e Secretrio de Segurana Pblica por provas de espancamento e desaparecimento de pessoas. Todos fazem parte do espao urbano e perambulam nas ruas e praas da cidade, na maioria das vezes sem destino. Sobrevivem de forma mais ou menos semelhante. Considerados descartveis, para o modelo de desenvolvimento neoliberal, eles provam, com sua teimosia e ousadia, que sua vida tem valor. Resistem e re-inventam modos de sobrevida. Catam o que a sociedade joga fora, reciclando e reutilizando objetos achados no lixo. Objetos estes que ora so reaproveitados para seu uso pessoal, ora adquirem novo valor ao passar por um processo artstico de criao e embelazamento, sendo colocados posteriormente no mercado. Esta forma de tratamento dos produtos evidencia, entre outros, o consumismo desenfreado da sociedade e o enorme desperdcio existente. Os moradores de rua fazem do papelo seu colcho e dos bueiros da cidade seu guarda roupa. Para alimentar-se se deslocam para entidades de carter assistencialista e privado ou aguardam o fechamento dos restaurantes. Depois que o ltimo cliente sai outorgado o direito de comer das sobras do alimento. Poucos so os que pagam seu almoo no restaurante popular ou em algum restaurante com preo mais acessvel. No tem privacidade nem para suas necessidades fisiolgicas nem para suas relaes sexuais. Usam esconderijos, papeles para se protegerem. Muitas vezes perdem at sua identidade, no entendida apenas como documento (que em geral foi perdido ou roubado), mas como aquele elemento unificador de sua pessoa, que o faz ter um nome, uma histria e quase sempre, muito poucos sonhos. Os chamados loucos da rua fazem parte deste universo. Seus delrios excentricidades e singularidades os fazem permanecer, na maioria das vezes, mais do que solitrios, ficam incomunicveis. Em geral no se relacionam com ningum, e, por sua vez, quase ningum chega perto tambm. Diferente do que ocorre com os loucos da rua moradores de cidades de porte pequeno, que, em geral, so acolhidos na sua diferena e integrados na relao cotidiana. Comportamento este muito diferente das grandes e mdias cidades, marcados por relacionamentos e prticas conflitivas de segregao e de expulso. Na aproximao com o povo da rua a desumanizao vivida por eles a prpria loucura; conseqncia dos vrios processos de excluso que vivenciam,

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das perdas constantes de emprego, da fragilidade de seus vnculos sociais e familiares. A doena mental em si no nos causa tanto impacto, a loucura que tememos a da existncia de pessoas que so consideradas por outras como lixo, como seres destitudos de direitos. PASTORAL DE RUA EM BELO HORIZONTE: PARCEIROS NA CONSTRUO DE UMA SOCIEDADE SEM MANICMIOS Onde est a loucura? Perambula nas caladas e vielas de nossas conscincias superficiais, desumanas e indiferentes. A cidade de Belo Horizonte o terceiro principal centro urbano do pas, o quinto em populao, com 2.399.920 habitantes (IBGE, 2006), como outras grandes cidades, possui um hiper-centro que passa por constantes processos de requalificao, de acordo com o interesse do grande capital sobre o espao urbano. Existem muitos imveis antigos, principalmente casares abandonados. Alia-se a isto a especulao imobiliria e o grande nmero de prdios inacabados e vazios. Todo este cenrio de grande quantidade de imveis ociosos contrapese a um contingente expressivo de pessoas que no tem onde morar. A cidade de Belo Horizonte concentra 1.164 de moradores de rua, de acordo com o Segundo Censo de Populao de Rua realizado em 2005 na cidade. Neste contexto, a equipe da Pastoral de Rua da Arquidiocese de Belo Horizonte atua desde 1987 buscando caminhos de incluso social. Reconhecendo a populao de rua como pessoas, portadoras de direitos e deveres, estimula sua organizao para, no somente aliviar o sofrimento existente em cada um, mas tambm para contribuir na elaborao de polticas pblicas voltadas para este grupo social. Fragmentadas e vulnerveis suas demandas so inmeras, requerendo o desenvolvimento de uma metodologia participativa que contemple suas reivindicaes e efetive sua incluso nas polticas pblicas. Na luta incansvel pela democratizao da cidadania, a Pastoral reconhece a prtica cotidiana como um campo privilegiado de luta por um mundo e uma vida melhores. Esta prtica desenvolve-se a partir de uma abordagem inicial, no locus onde as pessoas permanecem, ou seja, na prpria rua, nas marquises e viadutos, nos imveis ociosos e/ou abandonados. A nova relao criada permitiu transformaes concretas, imediatas e locais: criaram-se e recriaram-se caminhos conjuntos de organizao e de autonomia, legitimadas pela solidariedade. A partir da tica da solidariedade foi possvel incluir inmeras pessoas seja em programas de gerao de trabalho e renda como em programas habitacionais, indistintamente de sua origem e condio de vida. Entraram neste processo: migrantes e trecheiros, mas tambm deficientes, idosos e portadores de sofrimento

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mental. Cabe ressaltar que o caminho no se esgotou com as organizaes e que existe ainda um grupo enorme de pessoas morando nas ruas a percorrerem o caminho da cidadania e autonomia. Trilhar o caminho, levando em conta a singularidade e o contexto de vida, assim como fortalecer a constituio de grupos e sua organizao em vistas autonomia e cidadania so metas estabelecidas. Caminhar nesta perspectiva exige mais do que racionalidade; parece-nos que exige uma vontade firme de se despojar das amarras, de se colocar diante dos fatos e das possibilidades; exige o sonho e o reavivar das utopias. Nesse sentido, o que interessa redimensionar o saber e a prtica em relao aos portadores de sofrimento mental que moram nas ruas. Muitas experincias j aconteceram. Existe um saber acumulado nas abordagens in loco realizadas, na rede de servios de sade e no programa de populao de rua da assistncia social, assim como nas Ongs que atuam junto aos moradores de rua. Saber que precisa ser religado para que a cooperao e a cumplicidade entre os sujeitos e o conhecimento tenham xito e as prticas conquistem um novo lugar. Esse processo de interlocuo e integrao dos vrios atores cria um terreno frtil para a construo de alternativas viveis e elaborao de polticas pblicas que incluam os moradores de rua, sobretudo os portadores de sofrimento mental. A parceria com a Coordenao da Sade Mental, iniciou-se em 1993. A interlocuo entre esses dois campos: populao de rua e sade mental tem sido de fundamental importncia j que ambos conhecem a histria de confinamento da diferena. O manicmio, bom lembrar, foi criado para receber todos aqueles que no se adequavam nova ordem social burguesa. Lugar para recolher, alojar e alimentar a loucos, hereges, prostitutas e mendigos. Nossa sociedade, em sua lgica higienista, continua no dia a dia, pedindo esse mesmo espao, um espao para recolher, abrigar e alimentar toda a diferena. Nessa perspectiva que foi criado o Frum da Populao de Rua em que se encontram mensalmente todos os segmentos envolvidos na discusso e proposio de polticas pblicas que incluam a populao de rua1. Este Frum busca a ampliao e participao, levando em conta a singularidade de cada um, a no fragmentao ou setorizao da pessoa, mas promov-la e cuid-la no seu conjunto. Dessa forma, fundamental a participao ativa de todos os profissionais da rea da assistncia, educao, cultura, lazer, sade, habitao e gerao de trabalho e renda, incluindo os que cuidam da ordem na cidade: a
Particpantes do Frum : Populao de Rua, Frum Mineiro de Direitos Humanos, Cordenao de Sade Mental, Gerencia de Aes para a Populao de Rua (SMAAS) , Ministrio Pblico., Pastoral de Rua da Arquidiocese de Belo Horizonte, INSEA-Instituto Nenuca de Desenvolvimento Sustentvel.
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polcia e a fiscalizao, e os prprios ex-moradores de rua que conhecem melhor a realidade e so indispensveis para efetivar a implementao de polticas pblicas. A diversidade um valor a ser perseguido. Acompanhamento e cuidado de pessoas, em conjunto, j mostraram sua eficcia e as potencialidades que se encerram. Todavia, h um longo caminho a percorrer para que a cidade se torne realmente acolhedora e que defenda o direito e o lugar pblico de todos, incluindo os loucos da rua. Com Prigogine, podemos repetir h pessoas que temem as utopias; eu temo mais a falta de utopias. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE FOME MDS. 2 Censo da Populao de Rua e Anlise Qualitativa da Situao Dessa Populao em Belo Horizonte. Belo Horizonte: O Lutador, 2006. MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Atlas Geogrfico Escolar. Rio de Janeiro: 3 edio. 2006.

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MLTIPLAS DOBRAS: POPULAO DE RUA E POLTICAS PBLICAS

Maria do Carmo Campos Villamarim*

Paralisado pelo olhar dos homens, marcado pelo homem na sua percepo e at na sua linguagem interior, encontra por toda a parte, entre si e os homens, entre si e a natureza, entre si e si mesmo, a transparncia turva das significaes humanas. (Jean-Paul Sartre)

Este texto uma tentativa de sistematizao das afetaes e caraminholas surgidas a partir do trabalho com moradores de rua em Belo Horizonte e atende ao carinhoso convite reflexo feito pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte. Desfiliados, desafortunados, despossudos, desumanizados, mendigos, maloqueiros, desintegrados, no-integrados, desvinculados, moradores de rua, hippies, loucos, doidos de rua. Vrias palavras tentam definir e conceituar um grupo de pessoas que buscam as ruas como alternativa de sobrevivncia e moradia. Vagando ou se fixando em alguma praa, esquina, marquise ou viaduto, essas pessoas trazem tona as mazelas produzidas por nossa sociedade. A precarizao das relaes de trabalho, o aumento da violncia nas vilas e favelas, as dificuldades em arcar com despesas de moradia, o alcoolismo e a loucura so fatores que traduzem a permanente e mltipla desigualdade social e so apontados como geradores de um fenmeno que, por suas caractersticas de incidncia e ocupao urbana, j considerado uma populao de rua. Fatores que, aliados desvinculao familiar e social, geram um contingente presente em todas as grandes cidades do mundo. Chamamos populao de rua as pessoas que utilizam o espao pblico como espao de moradia fixa ou temporria. Sozinhas, em grupos ou em ncleos familiares, essas pessoas se organizam e buscam sua sobrevivncia utilizando os logradouros pblicos para dormir, alimentar-se, conseguir dinheiro por meio de trabalho ou mendicncia e estabelecer relaes,
Assistente Social. Especialista em Anlise Institucional e Esquizoanlise. Analista de Polticas Pblicas da Secretaria Municipal Adjunta de Assistncia Social.
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desafiando Poder Pblico, academia, universidades, interessados, religiosos e outros na soluo da questo. Considerada como questo, pode conter em si uma no-resposta permanente. Considerada como coletivo de sujeitos, leva construo de alternativas de atendimento que reflitam essa compreenso. UM POUCO DA HISTRIA... Em Belo Horizonte, desde 1993, essa compreenso tem-se materializado na construo de polticas pblicas de Ateno e Proteo, tanto na Sade quanto na Assistncia Social, alm da incluso desse pblico na poltica habitacional do municpio. A organizao de um Sistema nico de Assistncia Social que regule a rede de servios socioassistenciais, tendo como foco de suas aes a ateno s famlias, seus membros e indivduos, o territrio como base de organizao e as funes de promoo, preveno, incluso e proteo fruto de uma dcada de discusses e experincias que transformaram as lgicas da violncia higienista, da benesse e da tutela na lgica da garantia dos direitos humanos e sociais e a busca da autonomia. Com a responsabilizao do Estado no provimento das condies materiais de vida da populao e no acesso a servios que garantam a autonomia e valorizem os vnculos sociais, a populao de rua passa a ter um novo tratamento na cidade. A democracia ganha vulto quando o gestor opta por implantar o atendimento a esse pblico em parceria com as entidades sociais que j realizavam um trabalho e cria o Frum de Populao de Rua como instncia de discusso permanente das aes a serem desenvolvidas e em desenvolvimento. A ento Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social cria o Servio de Abordagem, apostando na experincia da Pastoral de Rua de coletivizar as experincias individuais na prpria rua e transforma a proposta da vivncia mstica crist em trabalho tcnico. Alm disso, abre o Oramento Pblico participao popular. So criados, por meio do Oramento Participativo, a Repblica Reviver, o Centro de Referncia da Populao de Rua, a Creche da ASMARE, alm da ampliao do atendimento no Centro de Sade Carlos Chagas. Posteriormente, abre uma Repblica para atender s mulheres do Albergue Noturno, em sua maioria portadoras de transtornos mentais, que se queixavam da pouca privacidade e do assdio constante dos homens. Com a abertura da Repblica Feminina, o Albergue (conveniado com a ento Secretaria de Desenvolvimento Social, desde 1992) passa a atender s homens. Atualmente, a Poltica de Assistncia Social organiza as aes de atendimento Populao de Rua, com os seguintes servios: Servio de Abordagem, que atende as pessoas na rua e visa construo de alternativas a essa situao e atua na lgica da reduo de danos; Centro de Referncia da Populao de Rua, que objetiva ser um espao

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de referncia para o morador de rua onde ele possa fazer sua higiene, guardar seus pertences, lavar sua roupa, ter um endereo a fornecer para correspondncia, participar de oficinas socioeducativas para reflexo sobre sua situao e construo de propostas alternativas situao de rua; Repblica Reviver, que constitui moradia temporria para homens sozinhos e que tenham condies de insero no mercado de trabalho para contriburem na manuteno e organizao da casa; Repblica Maria Maria, que constitui moradia temporria para mulheres sozinhas ou acompanhadas de seus filhos de at seis anos; Albergue Noturno Municipal, que oferece pernoite, jantar, higienizao e caf da manh para homens adultos, alm de atendimento e acompanhamento social; Abrigo So Paulo, que oferece pernoite, jantar, higienizao e caf da manh; Servio de Ateno Scio Familiar, que realiza acompanhamento social das famlias com trajetria de rua inseridas no Programa Bolsa-Moradia da URBEL. TRAVESSIA E DIREITOS A partir do atendimento na Abordagem, no Centro de Referncia e no Albergue as pessoas so encaminhadas1 para servios diversos que atendam as suas demandas materiais e subjetivas. Com relao moradia, so encaminhadas para as moradias temporrias e para o Programa Bolsa-Aluguel. Infelizmente, as vagas ainda so insuficientes. Para a eficcia do trabalho (que na tica do Poder Pblico a sada das ruas), necessria a existncia de uma rede que garanta a passagem do morador de rua da situao de marginalizao a que est submetido para a de condutor de sua vida fora das ruas, alm do entendimento de que a oferta de moradia (ainda que em nmero suficiente para atender demanda em sua totalidade), no levar todos a sarem das ruas. Um grande problema que permanece, aps 13 anos de construo dessa rede, a incompreenso, por parte do gestor, que o encaminhamento ser construdo com a participao direta dos usurios, o que pode demandar tempo, j que as fragilidades so inmeras. A exigncia da eficcia exercida sobre os tcnicos, s vezes, distancia os princpios da Poltica de Assistncia Social da lgica administrativa. O Sistema
Entende-se por encaminhamento as possibilidades de acesso aos servios oferecidos pelas redes pblica e privada e as aes que possam contribuir no processo de construo de sada das ruas, visando sempre a conquista da cidadania e da autonomia. Segundo o Dicionrio Aurlio, encaminhar mostrar o caminho, guiar, conduzir, dirigir e orientar. Alm disso, usa-se o termo encaminhamento para designar formulrios prprios para facilitar e registrar a entrada dos sujeitos da ao nos servios.
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nico de Assistncia Social (SUAS) como organizao nacional da poltica pblica, na forma da lei, tem apenas dois anos e a Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos da Assistncia Social, que reconhece o tcnico como principal tecnologia na implantao e implementao da poltica, sequer foi aprovada. Embora Belo Horizonte j venha construindo esse sistema h muito tempo, a fragilidade ainda encontrada na composio de um corpo tcnico permanente e estvel persiste. Talvez por isso, no conseguimos ser to enfticos na defesa intransigente dos direitos da populao de rua. Na tentativa de resoluo dos inmeros problemas que se apresentam nesse trabalho, muitas frustraes surgem ao longo do caminho. Nesse contexto, buscar a responsabilizao por um fracasso criou no imaginrio dos tcnicos da Assistncia Social e da Sade uma idia de inoperncia e ineficcia de uma poltica em relao outra. A vontade de acertar e o fechamento em um saber individualizado levaram a rompimentos que poderiam ter sido evitados e que, muitas vezes, foram revertidos com uma nica ao: dilogo. Todas as vezes que tcnicos, coordenadores e gerentes das duas polticas se uniram para discusso, acompanhamento de casos e propostas de atendimento conjunto, as arestas diminuram. Alm das fragilidades fsicas e psquicas que o prprio usurio apresenta pela vivncia nas ruas, o preconceito existe at nos servios que deveriam promover a sade de toda a populao, garantindo a universalizao desse direito. Muitos usurios no tiveram tratamento por serem considerados caso social, remetendo para a assistncia social uma demanda explcita de sade como se a grande maioria do pblico atendido no SUS no tivesse a sade comprometida por questes ligadas precariedade das condies de vida. Na verdade, o termo caso social nos remete repetitiva tendncia que temos para rotular aqueles a quem temos limites em atender. Por diversas vezes, tcnicos da assistncia social foram acionados para atenderem urgncias clnicas de pessoas que se encontravam na calada de unidades de sade, pois os tcnicos desses equipamentos no reconheciam essas pessoas como pblico a ser atendido. Outras vezes, so exigidos documentos e acompanhantes, desconsiderando a realidade desses usurios, dificultando seu acesso e comprometendo a universalizao do direito Sade. A idia errnea de que a famlia do morador de rua pode ser substituda por um trabalhador no pode mais impedi-lo de ter garantias constitucionais atendidas. Com relao Sade Mental, a territorializao dos atendimentos nos Cersams e os diagnsticos mdicos de ausncia de crise tambm criavam polmica, pois, muitas vezes, isso significou deixar em situao de risco usurios que outros tcnicos avaliavam estar em sofrimento. Voltar com um morador de rua delirante e agressivo para o local de onde foi levado para o atendimento e deix-lo indefeso numa praa um ato de muita responsabilidade. A articulao com a Coordenao

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de Sade Mental foi fundamental nesse sentido e os tcnicos dos servios de Ateno Sade Mental tiveram que dividir as responsabilidades, fornecendo uma cpia da alta do paciente. Alm disso, as discusses de caso e atendimentos conjuntos passaram a ser mais freqentes em diversas unidades, o que qualificou os encaminhamentos e garantiu a permanncia de vrias pessoas fora das ruas. A discusso da humanizao no atendimento do SUS envolve a garantia de que nenhum morador de rua vai ser discriminado pelo seu aspecto, seu cheiro, suas patologias. Um excelente exemplo a metodologia de trabalho do Centro de Sade Carlos Chagas. A importncia do dilogo, da construo de um projeto teraputico intersetorial para cada caso pode significar a eficcia do atendimento, tanto para o morador de rua quanto para o Poder Pblico e para os tcnicos que tambm possuem motivaes e afetaes distintas. O vnculo, a presena fsica, o medicamento, o lugar para dormir, os aspectos teraputicos da convivncia, a certeza do atendimento no dia seguinte a uma crise, a possibilidade de uma casa, a continuidade do atendimento, tudo forma uma rede de segurana para, seno por fim, ao menos diminuir o sofrimento das pessoas que esto nas ruas. MACRODOBRA. VOLTEMOS O OLHAR PARA AS MICRODOBRAS O morador de rua um sujeito que acumula perdas sucessivas, seja nas relaes sociais, seja nas relaes afetivas e vive em um ambiente de risco para ele. A conquista da confiana, conseguida por um discurso claro do objetivo do trabalho junto a ele, por meio de acontecimentos e agenciamentos que amarram um lao, pode significar maior transparncia nas informaes passadas ao responsvel tcnico pelo trabalho (chamado nos servios de ateno a esse pblico de educador social), o que facilita as propostas de encaminhamento. Outras vezes, o prprio encaminhamento para documentao ou servio de sade pode proporcionar esse lao. Um fator determinante do trabalho com a populao de rua a capacidade de o educador desenvolver uma escuta respeitosa e detalhada. A escuta dos gestos, dos suspiros, murmrios, lgrimas, sorrisos, irritaes e manifestaes de carinho. Um gesto pode desvendar o misterioso caminho das relaes familiares ou o incmodo que o educador provoca com sua presena. Segundo Sartre: A palavra coisa. no interior da linguagem que o Gesto verbal encontrar suas dentaduras e seus diademas. Logo, escutar estabelecer uma relao interativa com o outro, possibilitando o compartilhar de experincias e necessidades (tanto do morador de rua quanto do Poder Pblico). colocar-se disposio, despido de preconceitos e pressa para entender as razes e desejos do escutado. Para isso, necessrio tempo e astcia para (no) determinar o tempo da abordagem. Esse encontro de subjetividades, essa possibilidade fluida de construo de linhas de fuga, esse momento de permisso em que modos de individuao no

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subjetivados se afetam e se deixam afetar o momento da possibilidade.


De modo que o plano de organizao no pra de trabalhar sobre o plano de consistncia, tentando sempre tapar as linhas de fuga, parar ou interromper os movimentos de desterritorializao, lastre-los, reestratific-los, reconstruir formas e sujeitos em profundidade. Inversamente, o plano de consistncia no pra de se extrair do plano de organizao, de levar partculas a fugirem para fora dos extratos, de embaralhar as formas a golpe de velocidade ou lentido, de quebrar as funes fora de agenciamentos, de microagenciamentos. (DELEUZE e GUATTARI, 1995/1997, p. 60)

Durante o processo de atendimento ao morador de rua, vrios encaminhamentos so realizados visando, no plano de organizao, a sada definitiva das ruas. Sendo que, muitas vezes, esse no o final do processo, pois o momento de sada desencadeia uma intensa fragilidade, vez que significa uma mudana radical na sua forma de viver. Para atravessar esse momento e continuar apostando na nova proposta de vida ele precisa de apoio para se sentir seguro e capaz de conduzir sua prpria vida.
A subjetivao , assim, o nome que se pode dar aos efeitos da recomposio de foras, prticas e relaes que tentam transformar ou operam para transformar o ser humano em variadas formas de sujeito, em seres capazes de tomar a si prprios como os sujeitos de suas prprias prticas e das prticas de outros sobre eles. (ROSE, 2001, p. 143)

Dessa forma, todo o cuidado pouco. A tendncia que nos faz dizer ao outro o que certo e impor valores que so nossos, pode nos levar armadilha do discurso autoritrio e disciplinador que, disfaradamente, impele-nos a traar o futuro dos usurios. Nos equipamentos/estabelecimentos de atendimento a tendncia ao controle e at ao panoptismo deve ser evitada, pois contradiz a proposta de autonomia e confiana preconizada pelos princpios metodolgicos das aes e em nada contribuem para a transformao dos usurios em sujeitos. Entender cada um como sujeito/ subjetivado pode ser a oportunidade de levlos a se (re)(des)construrem para melhor viverem. E permanece, ainda, um outro grande desafio: como cuidar daqueles que precisaro do Poder Pblico para cuidar de si durante um longo prazo? Faz-se necessrio um exerccio intersetorial em que Assistncia Social, Habitao, Sade e demais polticas, possam construir algo realmente inovador e que garanta o aumento das aquisies e habilidades relacionais, lidando com seu patrimnio

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de riscos e protees e tendo em vista que a construo dos direitos no uma escolha s tica, mas tambm tcnica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BAREMBLITT, Gregrio. Introduo esquizoanlise. Belo Horizonte: Biblioteca do Instituto Flix Guattari, 1998. BRASIL, Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome. Poltica Nacional de Assistncia Social e Norma Operacional Bsica de Assistncia Social. NOB/ SUAS. Braslia: 2005 DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil plats Capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1995/1997. 5v PENNA, Violeta Vaz. Moradores de rua e as polticas pblicas: uma reflexo a partir do programa da Secretaria Municipal de Assistncia Social da Prefeitura de Belo Horizonte. (Monografia). Belo Horizonte: Escola de Governo da Fundao Joo Pinheiro, 2004. ROSE, Nikolas. Inventando nossos eus. In: SILVA, Tomaz Tadeu da Silva. Nunca fomos humanos: nos rastros do sujeito. Belo Horizonte: Autntica, 2001. SARTRE, Jean- Paul. Saint Genet Ator e mrtir. Petrpolis: Vozes, 2002.

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Virglio de Mattos*
Para a Miriam e para a Rose, nesse mundo. Para o Z Csar e para o Didi, no outro.

Quem voc? Diga logo que eu quero saber... (Noite dos Mascarados - Chico Buarque). Eu sempre odiei Carnaval, desde que me entendo por gente. Naqueles indefectveis lbuns de famlia nada mais rodrigueano do que um lbum de fotos familiares! aparecia mais pra emburrado do que pra alegre como pedia a ocasio embrulhado em um cocar e um conjunto de penas amarrado pela cintura ambos ridculos!, com uma machadinha de bombeiro na mo. Pela cara se via: aquele garoto estava puto! Na adolescncia, os carnavais tampouco me animavam, embora sempre houvesse alguma promessa de sexo pairando no ar, sarros inenarrveis nos bailes, embora rarssimas as trepadas aos 13, 14 anos. Afinal, quela poca, dizia a moral burguesa, no ficava bem as mocinhas fazerem sexo. Isso era coisa que se fazia apenas com as profissionais e uma ou outra perdida. No Carnaval era mais comum se achar uma ou outra perdida. Mas nem assim eu gostava de pular Carnaval, embora adorasse uma perdida. Uma certeza havia tanto durante, quanto antes e depois do Carnaval: a ditadura que prendia, torturava e matava. Avassaladoramente, brutalmente, covardemente. Era, afinal, um pas onde a represso ia para frente. Noventa milhes de apavorados gritavam nas ruas o tricampeonato mundial de futebol. Milhares urravam nos pores dos temveis DOI-CODIS sob as mais inacreditveis torturas. Mas durante os trs dias de Carnaval era permitido um
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Militante da Luta Antimanicomial. Coordenador do Grupo de Pesquisas Violncia, Criminalidade e Direitos Humanos, da Escola Superior Dom Helder Cmara, onde leciona Criminologia e edita a revista Veredas do Direito. Doutor em Direito pela Universit Degli Studi di Lecce (IT). Mestre em Direito pela UFMG. Autor de Trem de Doido - o Direito Penal e a Psiquiatria de mos dadas; Crime e Psiquiatria Uma sada Preliminares para a desconstruo das medidas de segurana e A legibilidade do ilegvel.

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festival de consentida alegria, estampado depois na Fatos e Fotos e na revista Manchete onde eu trabalhava na sucursal mineira que lanava um nmero especial disputadssimo, mostrando o que eu achava ser sexo explcito quanta falta de prtica! O tempo foi passando, fui ficando mais irascvel com as desigualdades, com a iniqidade, com o desigual combate contra a ditadura militar. E o Carnaval era o momento em que a ditadura meio que liberava geral na questo da moral e dos bons costumes ah! se eu tivesse espao para dizer o que eram os tais bons costumes. Eu j enxergava uma inutilidade naquela alegria malcanalizada para a luta. Era preciso fazer dois, trs, muitos Vietnans e nego nem a, porque s queria pular Carnaval. Nas fotos, pela cara, se via: aquele rapaz estava puto! Eu, modstia parte, nasci pra sambar. (Noite dos Mascarados - Chico Buarque) ramos muitos, quase sete. E enfrentvamos as literais cargas de cavalaria, gs, pau puro a at hoje clssica madeira de dar em doido nas enlouquecidas tticas de enfrentamento que o batalho de choque usava contra ns, os quase sete. O Carnaval de 1977, com o III Encontro Nacional dos Estudantes, e quase todos presos, fichados no temvel DOPS e processados na Lei de Segurana Nacional. O Parque de Exposies da Gameleira servindo como pattico campo de concentrao. J ramos sete, se o otimismo no me tolda a lembrana, no ano seguinte, fazendo o verdadeiro Carnaval na memria de luta (Luto luta!) de 10 anos de morte do estudante dson Luiz, que a ditadura matara a simblico tiro de fuzil, no tambm simblico restaurante Calabouo, no Rio de Janeiro. Mas foi s vinte anos depois, em 1998, que fui ter contato com o verdadeiro Carnaval, na Praa Sete, em Belo Horizonte. Quem diria, heim? Na memria busco fcil a data: foi no dia 18 de maio de 1998 que o Carnaval da Luta Antimanicomial me arrebatou todos os sentidos. As fatigadas retinas captaram as cores e o conjunto das cores quando elas no esto sozinhas, que so duas imagens completamente diferentes, como explicava o Didi. Os ouvidos batiam graves surdos: pum... pum... pum. E metalizados tamborins: tim...tim...tim. E tlec...tl...tlec. Pum. Eu tocava a cmara fotogrfica com as mos suadas. Da Avenida Afonso Pena subia uma energia que parecia contagiar tudo dentro da moldura da Serra do Curral, que a MBR destruiu. Havia um carro de som, e defronte Prefeitura, leram uma carta linda que desancava o modelo hospitalocntrico, o preconceito e o descompromisso em geral e o prefeito e a prefeitura em particular. Eu pensei: isso que Carnaval, no aliviam nem pros parceiros, festa geral!

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Continuamos seguindo a Avenida Afonso Pena, viramos na lvares Cabral, subimos a Augusto de Lima, descemos a Esprito Santo, pegamos a Afonso Pena voltando, para nos dispersarmos na Praa Sete, do lado oposto de onde havamos nos concentrado horas antes. Esse percurso tinha, de repente, durado a vida toda e valido por todos os outros carnavais que eu odiava e continuo odiando, com fora! tanto. Na dcada seguinte, com mnima variao, o faria de novo, e de novo ... Numa dessas lembranas, vem Z Csar, j muito doente, acenando alegre parado na esquina de Tamoios com Afonso Pena. Ciao Z Csar, continuamos aqui, firmes. Na manh seguinte, ao contrrio da msica, nada voltou ao normal. Normal, que j havia deixado, h muito, de ser o que advm da norma, no deixar a festa acabar e, sobretudo, acabar com a festa do preconceito. Se a sociedade racional colocou os saberes e os papis em nichos etiquetados, a luta antimanicomial vai dizer que loucura exatamente a construo da norma hospitalocntrica, j no mais possvel. Loucura, neste caso, no ausncia de obra, para dizermos com Foucault, mas a construo de qualquer obra de conteno fora da cidade. Fuori citt. Fora de si. Sem lugar. Ainda e sobretudo quando vem aquela vontade de chorar, as vozes dizem alto os maiores absurdos e dentro do fundo, do fundo do sofrimento, noite, voc v vultos, como a Sarinha. Mesmo assim o seu lugar na rua. Cantando samba. Danando samba. Quem samba fica, quem no samba vai-se embora. Mais louco quem me diz que no feliz, no feliz. (Balada do Louco - Arnaldo Baptista) Vai dizer mais, essa luta: essa luta vai dizer que o lugar do embate a cidade, seja municpio ou territrio, chamem do que quiserem. Voc pode ser Alain Delon, Napoleo, Deus. Sobretudo voc pode pensar que Deus e sair por a abenoando a cidade. Na cidade o desfile/passeata passa e reboca, imanta, choca a fazendinha iluminada que Belo Horizonte. As vrias metamorfosesambulantes vo fazendo com que no se saiba quem tcnico, usurio, sambista ou familiar. No similar da alegria espontnea todos saem com suas prprias caras, taras, fantasias. Todos mesclados na antropofagia oswaldiana que no perdoa: ou nego vem de Lnin, ou vem de Al Capone.1 Tupi or not tupi vai continuar sendo a grande questo. Das sacadas, trabalhadores atiram pedaos de papel de escritrio picado.
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Cf. MARCO Zero A Revoluo Melanclica. Obras Completas. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1982, v. I, passim

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So confetes. As serpentinas so os fios que passam, rua aps rua, avenida aps avenida. Afiado percurso do curso de nossas rotinas. Passos encantam os passantes que passam a fazer parte. Das janelas, moradores jogam palmas e acompanham os sambas-enredo, fazendo a marcao com sorrisos e acenos de aprovao. E o outro, porque Carnaval de verdade, j no v com maldade o outro que diferente. No porque esteja fantasiado, ou esse bloco Carnavalesco saia em maio, mais pra ms das noivas e de Maria, do que pras loucas e loucos sem nada, que a indstria da conteno hospitalocntrica essa coisa sem me reduziu a mercadoria. J no mais o corpo do louco como mercadoria. J no mais vendidos em/aos pedaos, mas inteiros no samba e na rua, apesar de todas as vozes. Transformando a dignidade da ateno e do cuidado em objeto de exposio: o direito a diferena. Contra o lucro, contra o bode, v se pode, esses cidados vo mostrar cidade quem so. Seria s a cidade, delirantemente desenhada para caber dentro da Avenida do Contorno, sem seus desiguais? Quem so meus pares? Tcnicos, usurios, familiares? Dito de outra forma: visto de fora, quem seria da minha turma? No sou parte daquela turma toda? O que fao, ento, comedido marcando o ritmo com os ps, como j vi muito fantasiado de terno e gravata fazendo? At mesmo os cheios de pressa esperam e riem no meio da azfama como se a loucura na rua os chamasse para a prpria loucura da realidade na cidade. Deixando o barco correr, como diz a msica, vamos tocando o barco enquanto o mar est calmo, como gosto de brincar. Sabem por qu? O conceito de normalidade faz com que no indaguemos sobre a sanidade dos lderes do estado terrorista de Israel, de George W. Bush, aquele pateta pattico e dos conservadores que tm medo de perder as posses e, sobretudo, a pose. Os insanos que lucravam e lucram com as autorizaes de internao hospitalares psiquitricas. A criminosa deficincia mental que o latifndio improdutivo, o desenvolvimento mental incompleto dos sistemas do direito, da economia, da poltica, parecem dogmas que devemos cumprir sem questionar. Sempre sem questionar. Direito de cumprir calado. No 18 de maio no d. Quem j viu, quem conhece, percebe. Eviscerado, o preconceito rosna invisvel na impacincia dos motoristas de txis. As esculturas dos ndios do Edifcio Acaiaca e a dos homens que suportam as colunas da Prefeitura, as rvores do Parque Municipal, os edifcios, todos parecem danar no ritmo da batida do samba-enredo, cada um melhor do que o outro, composto por usurios. Assim se estabilizam. Como escrevendo eu me estabilizo.

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Noutra lembrana vejo Didi fantasiado de mago, fedendo a Thiner. Prra, Didi, mas oc t cheirando Thiner de novo, que merda!. T no, agora t no. T pulando Carnaval, s. Saudade de voc, viu, Didi. A gente tem muita saudade de voc, seu bosta! Sim, somos ns de novo, os raros cultores de enigmas, os fazedores de charadas indecifrveis, de complicados problemas de lgebra, os mais intrincados ns, a fiel traduo da palavra solidariedade e a certeza de que venceremos um dia. Olha a solidariedade a, gente! No dia 18 de maio tambm celebramos a vitria. Somos daqueles raros, ainda somos meia dzia, mas, ah!, quando formos sete! Daqueles que crem que somos vitoriosos exatamente por lutar. No desistimos por um nico dia, temos aprendido muito ia escrevendo: no perdoamos! Mas refreei-me a tempo - e no esqueceremos. Nas fotos, mesmo por trs do nariz de palhao, se v um homem feliz! Liberdade ainda que Tam-Tam! Aparea no prximo 18 de maio, s vezes, vai saber, s t mesmo faltando voc! PELA EXTINO DOS MANICMIOS E PRISES!