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DRA. GRACIELA GARRIDO

MONOGRAFIA

EL CRECIMIENTO VERTICAL ETIOLOGA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN DENTICIN PRIMARIA Y MIXTA

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El crecimiento vertical representa un sndrome de etiologa compleja en la cual las funciones musculares, respiracin y deglucin, desempean un rol fundamental. Se han propuesto muchas denominaciones entre las cuales estn: Facies adenoidea (M.Chateau) Micro-rino-displasia (H. Bimler) Leptoprosope (E. Muzj) Dlicofacial (R. M. Ricketts) Rotacin posterior (A. Bjork) Hiperdivergente (F. Schudy) Mordida abierta (V. Sassouni) Sndrome de cara larga (H. Opdebeeck)
DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOGRFICO

Pueden presentarse los siguientes sntomas: Aumento vertical de la cara que puede obedecer a causas maxilares o mandubulares. Perfil de la snfisis alargada con pogonio poco acentuado. Incompetencia labial. Espacio interlabial aumentado en reposo. Interposicin lingual en reposo o durante la deglucin. Overbite disminuido. Mordida abierta anterior. Sonrisa gingival. Aumento de overjet y vestibulizacin de incisivos superiores. Maxilar superior estrecho con paladar ojival. Curva de Spee invertida. Altura de los procesos alveolares superior e inferior aumentada. Aumento de altura de proceso alveolar superior acompaada por disminucin de altura del inferior. Escotadura antegonaca marcada. Conducto dentario liso. Cndilo fino.

Bajo la influencia de la gentica y las funciones durante el crecimiento puede haber un proceso de mantenimiento, mejora o agravacin de la dismorfsis, segn la duracin e intensidad de los factores intervinientes.
DIAGNSTICO ETIOPATOGNICO

Frecuentemente es multifactorial interviniendo: 1. Factores hereditarios. 2. Factores locales biofsicos, bioqumicos y biomecnicos. 3. Hbitos. 4. Funcin muscular. 5. Mecanismos compensatorios dentoalveolares. 6. Desarmonas dentomaxilares en el sector posterior. 7. Problemas teraputicos. 8. Trastornos de ATM.
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1. Factores hereditarios La forma primitiva de la cara queda determinada genticamente durante la morfognesis en los primeros tres meses despus de la concepcin. Disturbios debidos a la herencia o influencias ambientales (factores teratognicos) pueden ocasionar anomalas especficas como labio o paladar fisurado. La forma de la bveda craneal es determinada por el tamao y forma del cerebro. El crneo es el modelo sobre el que se desarrolla la cara. Recibe determinacin gentica en tamao y forma quedando establecida antes del nacimiento. La base de crneo influencia mucho la estructura, dimensiones, ngulos y ubicacin de muchas partes de la cara, afectando el patrn facial. Los tejidos blandos y los espacios funcionales como vas areas tambin influyen en la formacin de las membranas del esqueleto facial. Los cartlagos de la base de crneo, septum nasal y cpsula nasal crecen por factores hereditarios, independientes de todo factor mecnico vecino. Slo enfermedades graves de los cartlagos (acondroplastias) pueden alterar dicho crecimiento. El crecimiento del sptum nasal arrastra el maxilar superior hacia abajo y adelante y provoca el crecimiento a nivel de las suturas: fronto-maxilar, mxilo-palatina, ptrigo-palatina e incisivo-canina. La mandbula crece sobre el modelo del cartlago de Meckel que luego desaparece quedando restos en la sinfisis. Su forma generalmente es uniforme en el nacimiento. La gradual diversidad de formas ocurre mas tarde como en otras estructuras de la cabeza. Esto refuerza la idea de que el crecimiento del cndilo puede variar su grado y direccin por influencia de agentes extracondleos que incluyen fuerzas biomecnicas intrnsecas y extrnsecas e inductores fisiolgicos. El cartlago condleo si bien posee intrnsecamente un programa gentico, difiere de otras estructuras cartilaginosas en su origen, morfologa y composicin qumica. Su crecimiento puede ser diferente, especialmente en su direccin como respuesta a la demanda del crecimiento mandibular y por su relacin especial con el crneo. Adems de ser la regin de mayor crecimiento en el esqueleto craneofacial , el cndilo tiene una capacidad especial multidireccional para crecer y remodelar respondiendo a los diversos desplazamientos y rotaciones mandibulares. Es susceptible de recibir variadas influencias que determinan su direccin y crecimiento. Tambin se sabe que el aumento de presin sobre el cartlago condleo genera una inhibicin en el grado de direccin y crecimiento mientras que una disminucin en la presin parece estimularlo. El cndilo no dirige la totalidad del crecimiento de la mandbula, pero es el mayor campo de crecimiento. La hormona somatotrfica ejerce un efecto de estimulacin directa (relativamente dbil) sobre el cartlago condilar siendo mayor su efecto indirecto mediante los mecanismos que regulan la oclusin, incrementando o disminuyendo la actividad del msculo pterigoideo lateral. La hormona somatotrfica regula la actividad del msculo pterigoideo lateral para que el mismo acelere o retarde el crecimiento del cartlago condilar, con el objeto de regular el crecimiento mandibular manteniendo continuamente la ptima relacin oclusal.

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Se ha demostrado que los casos de mayor potencial de crecimiento tienen propensin al crecimiento hacia arriba y adelante del cndilo . A la inversa los casos con dbil potencial muestran un crecimiento condilar hacia arriba y atrs. Con la ayuda de la radiografa cefalomtrica y utilizando implantes metlicos Bjrk descubri los tres tipos de rotaciones mandibulares: A) En sentido de las agujas del reloj. B) En sentido contrario de las agujas del reloj. C) Directo hacia abajo. 2. Factores locales biofsicos, bioqumicos y biomecnicos. Petrovic y Stutzmann encontraron coincidencias a nivel histoqumico en los diferentes grupos rotacionales. En trminos generales cuando el nivel de neoformacin-reabsorcin de hueso es bajo (tasa de recambio del hueso alveolar y tasa de osificacin superiostica) hay crecimiento rotacional posterior y cuando el nivel es alto hay crecimiento rotacional anterior. Este concepto aclara la heterogeneidad biolgica de los nios en crecimiento, por eso tienen diferentes respuestas a la mecnica ortopdica u ortodoncia. Los factores locales biofsicos, bioqumicos y biomecnicos adems de la tasa remodeladora del hueso, son controlados hormonalmente. Las condiciones circulatorias locales no solo sirven para el aporte de nutrientes y la remocin de productos de desecho, sino tambin para la llegada de clulas mononucleadas de origen extrnseco involucradas en la actividad de remodelacin sea. La inclinacin de crecimiento posterior es consecuencia fundamental de un nivel bsicamente disminuido de potencial de crecimiento (Petrovic y Stutzmann, 1985) 3. Hbitos. Respiracin Bucal: La respiracin bucal es un problema funcional que requiere numerosos cambios en la musculatura. Los labios dejan de estar en reposo, la parte posterior de la lengua se mueve hacia abajo y atrs del paladar; separndose del paladar blando y habitualmente es acompaada por un descenso en la posicin mandibular. Esto da como resultado el aumento de la porcin infranasal de la cara. Siendo la lengua responsable de contrarrestar la presin de la musculatura bucal, se pierde su estimulo para el desarrollo transversal del paladar. Los maxilares angostos acompaan siempre a las Facies adenoideas y maloclusiones de Clase II con rotacin posterior. La accin muscular en desequilibrio sobre el hueso de los senos maxilares subdesarrollados por la cada de las presiones neumticas, dificulta el crecimiento transversal del maxilar. Los problemas obstructivos que generan falta de permeabilidad de las vas areas superiores son: Hipertrofia de amgdalas. Hipertrofia de vegetaciones adenoideas Hipertrofia de cornetes Alergia

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Sinusitis Desvo del tabique La evaluacin radiogrfica de las adenoides se debe realizar en la placa de perfil de crneo midiendo la distancia de la Vertical pterigoidea hasta el tejido adenoideo mas cercano. La norma de esta medida es de 5mm. La disminucin en mas de 2mm esta indicando una obstruccin en la ventilacin de las vas aereas.

Rickets enfatiza que es mas importante la dimensin del canal areo que el volumen de las adenoides. Un paciente con un canal areo angosto es mas proclive a las obstruccin respiratoria. La relacin de causa a efecto entre la respiracin bucal y el exceso vertical quizs no es total pero la obstruccin entaa consecuencias mas graves en los dlico faciales que en los braquifaciales . La respiracin cumple con una funcin morfogentica importantsima generando tensin y distensin a travs del mecanismo de inspiracin y expiracin que actan como estimulo de crecimiento a nivel de la suturas de los huesos membranosos. Cuando hay respiracin bucal o mixta disminuye en un tercio la cantidad de aire que ingresa a los pulmones. Como consecuencia hay una insuficiencia respiratoria que afecta a todo el organismo. Como consecuencia de la estrechez transversal del maxilar puede haber mordida cruzada unilateral o bilateral. Succin de dedo: El sndrome de mordida abierta iniciado por el pulgar y mantenido a agravado por la lengua y el labio es de aparicin temprana en la denticin primaria y aun antes del nacimiento, produciendo mordida abierta y compresin transversal del maxilar superior acompaado generalmente de protrusin superior.

Deglucin atpica:

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La deglucin al nacer es un reflejo puro pero al poco tiempo el comando reflejo de las contracciones musculares es influido y en muchas ocasiones reemplazado por el control voluntario (maduracin). En la deglucin infantil no se verifica contacto intermaxilar. El cierre anterior de la cavidad bucal es realizado por el contacto directo de la lengua con el labio inferior. El papel de la deglucin en la formacin de los arcos alveolares y dentarios en decisivo. Con la erupcin de los dientes primarios se modifica el patrn de deglucin infantil para transformarse en la deglucin madura. En la misma, la punta de la lengua (con los dientes en oclusin y los labios en contacto) se apoya en la parte anterior del paladar . El estmulo lingual durante la deglucin estimula a la sutura media palatina de la cual depende el crecimiento transversal del maxilar superior. La utilizacin de chupete o mamadera y la succin de dedos como hbitos mas all de los seis u ocho meses de vida es causa de deglucin atpica. Muchas veces los hbitos se presentan combinados, especialmente respiracin bucal y deglucin atpica, ocasionando un desequilibrio funcional y muscular que afecta el crecimiento. Los labios pueden estar secos y agrietados y en el respirador bucal hay generalmente inflamacin gingival en el sector antero superior. 4. Funcin muscular. El concepto de Matriz Funcional de Moss establece que la informacin de la funcin permite acelerar o inhibir el volumen de actividad de crecimiento seo dependiendo del estado de equilibrio funcional y mecnico entre el hueso y los tejidos que lo rodean. Encontrndose los determinantes genticos en los tejidos blandos y no en las partes oseas del complejo . Las funciones dan origen a la fuerza mecnica que regula el proceso de desplazamiento seo. La expansin de los msculos faciales, el tejido subcutneo y mucoso que cubre los espacios, los vasos sanguneos y nervios, el espacio orofarngeo, la presin atmosfrica, las funciones respiratorias y deglutorias y el sistema neuromuscular relacionado a determinados hbitos se combinan e inducen al desarrollo seo. La lengua participa en las principales actividades fisiolgicas de masticacin, deglucin, fonacin y respiracin. El Geniogloso es el principal protrusor de la lengua y adems acta como un msculo respiratorio accesorio. Su actividad cambia con diferentes modos respiratorios y posiciones del cuerpo. La modificacin en la posicin de Hioides producida por cambios en el modo de respiracin y postura corporal parecen tener un rol critico en la funcin lingual . La lengua influye en la variacin de la morfologa dentoesqueletal asociada a una posicin alterada de la cabeza . La presin intraoral puede afectar la posicin de los incisivos, el crecimiento y la relacin de los maxilares. En el crecimiento vertical hay menos potencia de los msculos elevadores, e incremento de la actividad del msculo geniogloso.

5. Mecanismos compensatorios dentoalveolares.

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La relacin oclusal acta como el comparador perifrico controlando la tasa, cantidad y direccin del crecimiento de la mandbula. La existencia de cspides y/o entrecruzamiento incisal pueden crear situaciones de discontinuidad en el comparador perifrico constituyendo un aspecto critico de su funcionamiento. Si el proceso eruptivo en el recambio se detiene por lo general por el contacto del labio o la lengua por disfuncin y falta de gua propioceptiva provoca inestabilidad en la posicin mandibular y dificultades en hallar la oclusin cntrica. La mandbula puede moverse hacia varias posiciones diferentes, muchas veces hay un desplazamiento anterior (en busca de la propiocepcin incisiva). 6. Desarmonas dentomaxilares en el sector posterior. La compresin de maxilar superior en el sector posterior produce una disrelacin que acompaa al crecimiento vertical. 7. Problemas teraputicos. Los contactos prematuros en el sector posterior por la mecnica ortodncica , por el mal uso de extraorales o elsticos intermaxilares utilizados con fines de anclaje o para distalar un molar que se encuentra cefalomtricamente en posicin distal (ver distancia de superficie distal de primer molar superior a vertical Pterigoidea - Norma: edad + 3 mm hasta los 12 aos). J. Nasby encontr esta distancia disminuida en el crecimiento vertical. El uso de aparatos de ortopedia inadecuados va a conducir al paciente a esfuerzos musculares de labios, mejillas y lengua, en el momento de cada deglucin. La actividad neuromuscular anormal va a aumentar la tensin de los tejidos blandos del contorno. Debido a las fuerzas diferenciales ejercidas se puede agravar la tendencia de crecimiento vertical. 8. Trastornos de ATM. Muchos trabajos documentan la asociacin entre funcin muscular y forma facial, pero no hay datos que indiquen una relacin entre disfuncin muscular, trastornos de ATM y crecimiento facial anormal. La ATM se caracteriza por la presencia de un cartlago secundario muy adaptable, situado por debajo del tejido fibroso articular, la afeccin del mismo resultar probablemente en compromiso o detencin del crecimiento del cndilo. Hay evidencias del cambio posicional horizontal de la fosa Glenoidea y las modificaciones de su forma se asocian con el crecimiento de la mandbula. Algunas situaciones oclusales como mordida abierta anterior, overjet superior a 6 mm, deslizamiento entre relacin cntrica y oclusin cntrica mayor de 4 mm, mordida cruzada unilateral, se asocian con trastornos de ATM. El cartlago condleo crece en forma ms activa antes y despus del nacimiento y disminuye a medida que contina el desarrollo hasta la adolescencia. Tambin debe resistir las fuerzas que se transmiten de la carga masticatoria, los tejidos de ATM no estn ptimamente

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adecuados a este fin, ya que derivan de una especializacin del periostio y se caracterizan por un tipo especial de formacin esqueltica intramembranosa. Por tanto las variaciones de la funcin articular especialmente durante el crecimiento, pueden tener importante repercusin en el desarrollo mandibular e influir en la forma facial. Sin embargo, la capacidad adaptativa potencial de los tejidos de la articulacin, desempean un rol significativo en cuanto a aliviar o evitar los trastornos de ATM, mediante procesos de adaptacin y se produce enfermedad cuando se exceden los lmites fisiolgicos defensivos, por la naturaleza de la perturbacin, por la capacidad de los tejidos de ATM o por ambos. Segn Schellhas y Col las discordancias internas son un factor etiolgico primario que resulta en anormalidad del crecimiento mandibular y forma facial. Ellos sugieren que las discordancias internas estn presentes en una gran cantidad de pacientes jvenes (aprox. 90%) que se presentan con deficiencia mandibular y asimetra facial El sentido vertical comprende varios componentes de crecimiento - La altura de la porcin superior de la cara (crecimiento sutural) - La altura de los procesos alveolares de maxilar superior - La direccin y cantidad de crecimiento condilar - La posicin vertical de la cavidad glenoidea en relacin a la silla turca. R. Isaacson sugiere que la cavidad glenoidea se sita mas alta en la sinfisis esfenoidal, tambin se encontr una verticalidad del clivus esfenoidal.

El paciente con cara larga se puede encontrar en cada una de las clasificaciones de Angle. En denticin mixta Mc Namara encontr un 40% de pacientes ortodoncicos con dimensin vertical neutra, 10% tenan altura facial inferior corta (generalmente asociada a Clase II 2da. Divisin) y 17.5% tenan un desarrollo vertical excesivo con un angulo mandibular mayor de 31.5. Al medir la altura facial inferior, casi 35% de la muestra presentaba AFAI excesiva. Los resultados indicaron que aunque los pacientes en denticin mixta de Clase II presentaban con mayor frecuencia una dimensin vertical neutra, aproximadamente 1/3 tienen su desarrollo vertical excesivo. Las variaciones en la altura facial pueden disimular o empeorar el aspecto clnico de la maloclusin. Estos cambios deben considerarse en la planificacin del tratamiento y en la mecnica a utilizar, ya que en la correccion de Clase II es deseable un mximo avance del punto Mentn como objetivo. Se debe evitar o minimizar el incremento en el crecimiento vertical como consecuencia de la mecnica.

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Tambin debe observarse que muchas veces, aun sin haber mordida cruzada uni o bilateral, existe generalmente una discrepancia transversal subyacente de 3 a 5 mm que se puede desenmascarar ubicando la mandbula en una posicin anterior, de modo que los caninos se encuentren en Clase I. Es frecuente que la discrepancia transversal en denticin primaria persista en denticin mixta y tambin se observ que el resalte anterior aument con el recambio dentario. DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOGRFICO: Cefalograma de Rickets. La norma es para 8 aos, se utiliza en denticin mixta. Calculando el valor de 5 factores se obtiene el coeficiente de variacin biotipolgica (Vert). Los valores que analizamos para evaluar el aumento vertical son: Altura maxilar - (N-53) Cuando esta disminuida con inclinacin del plano palatino hacia arriba, el aumento de altura facial inferior se debe al maxilar superior. Eje facial - (N-90) Se encuentra disminuido. Altura facial inferior - (N-47) Se encuentra aumentado. Plano mandibular - (N-26) Se encuentra aumentado. Cono facial (N-68) Valor disminuido. Altura facial posterior - (N-55mm) Generalmente disminuido. Arco mandibular - (N-26) Nos indica las caractersticas musculares del paciente. Cuando disminuye indica musculatura dbil y patrones dolicofaciales.

Anlisis cefalometrico de Bjrk Jarabak. Se utiliza para el diagnostico en denticin primaria y mixta, nos ayuda a determinar la direccin y potencial de crecimiento en denticin mixta. Teniendo en cuenta que el paciente mesofacial totalmente equilibrado no existe, siempre hay una tendencia oculta. El anlisis de Bjrk Jarabak nos ayuda a definir el biotipo. En el crecimiento vertical analizamos las siguientes mediciones angulares: Angulo de la silla (N-122) Puede estar aumentado o no, pero aumenta con mas frecuencia en el crecimiento dlico Angulo articular (N-143) Valor aumentado. Nos indica la posicin de la rama y la posibilidad de extrusin de las piezas posteriores en patrones musculares dbiles. Tambin vara cuando hay cambios en la posicin del cndilo durante el tratamieno (distraccin condilar) Angulo gonaco - (N-130) Valor aumentado. La medida total nos indica la forma de la mandbula.. Angulo gonaco superior (N52/55) Valor normal o disminuido. Describe la oblicuidad de la rama y el potencial de crecimiento de la rama. Angulo gonaco inferior (N72/75) Valor siempre aumentado en el crecimiento vertical.

Los ngulos gonacos nos dan una prediccin de crecimiento a distancia. Cuando el ngulo gonaco superior y el inferior se encuentran aumentados puede haber crecimiento vertical con caractersticas de Clase III. Todos los ngulos en su conjunto evidencian los mecanismos compensatorios en el crecimiento del crneo.
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Si las compensaciones no son suficientes y hay ngulos dominantes se obtiene una resultante en la direccin de crecimiento. La norma de la sumatoria es: 396 ( 6). Si es mayor el crecimiento aumentara en sentido vertical (con menor avance del mentn). Mediciones lineales. Las que ms nos definen el crecimiento vertical son: La relacin existente entre la medida de la base craneal posterior y la altura de la rama: Relacin 3 a 4. Si las medidas de ambas son menores expresan un menor crecimiento de la altura posterior de la cara. En el crecimiento vertical generalmente la altura de la rama es corta y la relacin habitual que encontramos es 3 a 3. El porcentaje de alturas faciales nos indica segn Bjrk la tendencia de crecimiento. A- En sentido contrario a las agujas del reloj (64% a 80%). B- En el sentido de las agujas del reloj (54% a 58%) C- Directo hacia abajo (59% a 63%).

El paciente dolicofacial tiene tendencia rotacional posterior (54% a 58%). En zona gris entre B y C se encuentran mujeres y pacientes con musculatura dbil pero pueden producirse desviaciones hacia la rotacin posterior y debemos asegurar la correccin de las funciones y musculaturas faciales. Anlisis de Mc. Namara Son medidas lineales que consideran la relacin sagital intermaxilar y las alteraciones en sentido vertical. Nos sirven para evaluar la relacin esqueletal del paciente en crecimiento en sentido sagital y vertical. En el crecimiento vertical analizamos las siguientes medidas: - Distancia de Pg (Pogonio) a la Vertical perpendicular a FH que pasa por Nasin, muchas veces aumentada por la retrusin mandibular debida al aumento de altura facial. - Altura facial anteroinferior (ENA-ME) Este valor se encuentra siempre aumentado. Hay una relacin entre la altura y la posicin del mentn, a medida que aumenta la altura se produce retrusin mandibular en una proporcin de 1 a 1. Anlisis de va area de Mc. Namara Dimetro farngeo superior: es la menor distancia entre la pared posterior de la faringe y la mitad anterior del velo del paladar (norma en adultos 17,4 mm. DS 4). Esta medida nos orienta en la etapa de crecimiento. El otorrinonaringlogo deber hacer un diagnstico mas preciso. Dimetro farngeo inferior: se mide sobre el plano mandibular desde el perfil de la pared anterior (base de la lengua) a la pared posterior de la faringe (norma 11.3 mm en mujeres y 13,5 mm en varones. DS 4). Este espacio aumenta por una posicin adelantada de la lengua y se reduce por el agrandamiento de las amigdalas. Por lo general se asocia a la respiracin bucal y crecimiento vertical.
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Anlisis del Perfil de Wyllie La altura facial superior (ENA-N) es igual al 45% de la altura facial total. La altura facial inferior (ENA-Me) es igual al 55% de la altura facial total. En el crecimiento vertical la altura facial se encuentra sumentada. Relacin Cervicl y Hioidea (Rocabado) La obstruccin de las vas areas modifica la postura mandibular y la esttica crneocervical. La ubicacin del hueso Hioides es un reflejo de la tensin de los msculos, ligamentos y fascia anclados en el. El crneo, la columna cervical y el hueso Hioides son una unidad funcional biomecnica. La relacin del hueso Hioides y la mandbula es mantenida desde los 3 aos y tiende a permanecer constante entre la mitad inferior del cuerpo de la tercera vrtebra y la mitad superior de la cuarta vrtebra. Durante la pubertad se adelanta ligeramente.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Objetivos: Corregir discrepancias basales. Reorientar el crecimiento facial. Eliminacin de hbitos. Limitar el crecimiento hacia adelante del maxilar superior. Evitar daos a los tejidos de soporte. Obtener la correcta gua anterior. Lograr buen cierre labial. Estabilidad en los resultados.

Tratamiento en denticin primaria y mixta: Correccin de la compresin de maxilar superior: - Expansin rpida con tornillo Hirax. - Expansin rpida con tornillo y acrlico (Haas). - Expansor de Mc. Namara con tornillo cubriendo superficie oclusal de caninos y molares temporarios con acrlico. - Expansor telescpico en maxilares muy estrechos (hasta 18 mm). - Quad-helix logra expansin dentaria. Evaluar ancho intermolar normal en maxilar superior (mujeres 36 a 39 mm, varones 35 a 38 mm). La expansin rpida acta sobre la sutura media palatina. Es una fuerza ortopdica. Correccin de discrepancias basales sagitales: En Clase II esqueletal por avance del maxilar superior se utiliza fuerza ortopdica fuerte, con traccin alta combinada con: expansor fijo o barra palatina baja. La barra palatina baja impide la extrusin molar y detiene el crecimiento vertical del tercio medio de la cara. Extracciones con o sin prdida de anclaje: de primeros premolares superiores y segundos premolares inferiores en Clase II esqueletal. Cuando hay prdida de anclaje superior e inferior puede haber un cierre del eje facial de uno o dos grados. Aparatologa ortopdica: Regulador Frankel 2, Bionator, Herbst, Twin-block,
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Correccin de hbitos grilla para dedo parrilla lingual pantalla oral tratamiento fonitrico asegurar la permeabilidad de las vas areas. Si el problema es esqueletal, debemos actuar lo mas tempranamente posible (4 5 aos). Mc. Namara piensa que amgdalas y adenoides tienen dos efectos diferentes. Las adenoides disminuyen el espacio areo e influyen ms sobre el crecimiento vertical, haciendo el plano mandibular mas agudo. En denticin mixta, por ser una etapa de recambio, debemos seleccionar de acuerdo al caso el tratamiento ortopdico ms efectivo y la terapia ortodncica ms breve, dado que este aspecto ser resuelto en forma definitiva en la denticin permanente. Muchas veces al expandir el maxilar superior en denticin primaria o mixta se observa un adelanto espontneo mandibular en Clase II. Si la oclusin y la funcin muscular normales se establecen tempranamente se puede lograr una adaptacin del patrn craneofacial. La ortopedia intermaxilar tiene un efecto de cambio en las relaciones intermaxilares y una adaptacin favorable a la nueva funcin establecida. Se produce un mayor crecimiento de los cndilos con una posible traslacin anterior y remodelacin de la cavidad glenoidea y puede haber un cambio de morfologa mandibular. El verdadero responsable de la actividad condilar aumentada podra ser la tensin de la parte posterior de la cpsula condlea (el ligamento meniscotemporal) dada por la actividad del pterigoideo externo. El tratamiento ortodncico-quirrgico debe ser previsto y anticipado al establecer los objetivos de tratamiento en denticin primaria y mixta cuando las discrepancias basales son extremas. CONCLUSIONES El desarrollo morfogentico de la cara es un problema biolgico que involucra varias etapas del desarrollo prenatal y postnatal. El genoma y la influencia ambiental definen las estructuras de la cara. La influencia del ambiente se ejerce mediante la fuerza de los msculos, la postura corporal, la tensin de los tejidos, la relacin dental y fundamentalmente la funcin respiratoria y deglutoria. En el paciente con crecimiento vertical, nuestro objetivo ser reorientar el crecimiento, modificando los hbitos y funciones incorrectas y mediante aparatologa generalmente ortopdica utilizada lo ms precozmente posible de acuerdo a la maduracin del nio.

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