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Vos renseignements seront protgs en tout temps... Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de l'Universit d'Ottawa.

Cette information est recueillie pour des fins de recrutement, d'admission, d'inscription, de remise de diplme, de suivi, d'administration et pour toutes autres activits relies aux programmes et aux services offerts par l'Universit. Vos renseignements seront protgs en tout temps conformment la Loi sur l'accs l'information et sur la protection de la vie prive. Si vous avez des questions, veuillez consulter l'adresse suivante : http://web5.uottawa.ca/admingov/confidentialite.html ou contactez par crit la vice-rectrice la gouvernance laipvp@uottawa.ca ou crire : Coordonnateur de l'accs l'information a/s Cabinet de la vice-rectrice la gouvernance Universit d'Ottawa Ottawa ON K1N 6N5

At all times your personal information will be protected... Your personal information is collected under the authority of the University of Ottawa Act. It is collected for the purposes of recruitment, admission, registration, progression, graduation, administration, and other activities related to the University's programs and services. At all times it will be protected in accordance with the Freedom of Information and Protection of Privacy Act. If you have questions, please refer to http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html or contact the Vice-President, Governance at fippa@uOttawa.ca or in writing at:

Freedom of Information Co-ordinator c/o Office of the Vice-President, Governance University of Ottawa Ottawa, Ontario, K1N 6N5

Formulaire - Form

SERVICE DU REGISTRAIRE / INFOSERVICE

UNIVERSIT DOTTAWA

OFFICE OF THE REGISTRAR / INFOSERVICE

UNIVERSITY OF OTTAWA

FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS UNE TIERCE PERSONNE


J'ai lu et compris la documentation expliquant que mes renseignements personnels seront protgs en tout temps conformment la loi sur la protection de la vie prive et sur l'accs l'information.

THIRD-PARTY AUTHORIZATION FORM TO RELEASE STUDENT INFORMATION


I have read and understood the information explaining at all times my personal information will be protected in accordance with the freedom of information and protection of privacy act.

L'Universit d'Ottawa conserve de l'information que vous seul, titre d'tudiant ou tudiante, pouvez obtenir. Cette information ne peut tre divulgue qu'avec votre consentement crit. Le prsent formulaire vous permet d'autoriser une ou plusieurs personnes prendre connaissance de renseignements, obtenir des documents ou faire des transactions qui vous concernent. Veuillez imprimer et complter ce formulaire pour le prsenter au secrtariat de votre facult ou InfoService, 75 rue Laurier, Pavillon Tabaret, pice 129, Ottawa, (Ontario) K1N 6N5.
PRNOMS - GIVEN NAMES

The University of Ottawa has information on file that is available only to you, as a student. This information can only be released with your written permission. You can use this form to authorize one or more persons (third parties) to access information about you, to obtain documents or make transactions affecting you. Please print, complete and submit this form to your faculty's secretariat or to InfoService, 75 Laurier East, Tabaret hall, room 129, Ottawa ON K1N 6N5.

INFORMATION SUR L'TUDIANT OU L'TUDIANTE - STUDENT INFORMATION


NOM DE FAMILLE - SURNAME N D'TUDIANT/E STUDENT NO. DATE DE NAISSANCE - DATE OF BIRTH ANNE - YEAR VILLE CITY IND. RG. & N DE TL. AREA CODE & TEL. NO. ( DOMICILE - AT HOME) IND. RG. & N DE TL. AREA CODE & TEL. NO. MO. JR - DAY ADRESSE LOCALE - LOCAL ADDRESS N ET RUE NO. AND STREET PROV./ PAYS PROV./ COUNTRY (AU TRAVAIL - AT WORK) COURRIEL - E-MAIL APP. APT. CODE POSTAL - POSTAL CODE

@uOttawa.ca
FACULT - FACULTY NIVEAU DTUDES - LEVEL 1er CYCLE UNDERGRADUATE TUDES SUPRIEURES GRADUATE

PROGRAMME DTUDES - PROGRAM OF STUDIES

PERSONNES AUTORISES - AUTHORIZED PERSONS


INDIQUEZ LE NOM DE LA OU DES PERSONNES QUE VOUS AUTORISEZ. - PLEASE INDICATE THE NAME OF THE PERSONS TO WHOM YOUR INFORMATION CAN BE RELEASED.
PRNOMS - GIVEN NAMES NOM DE FAMILLE - SURNAME

ACTIONS AUTORISES - AUTHORIZED ACTIONS


COCHEZ TOUTES LES CASES PERTINENTES - CHECK ALL RELEVANT ITEMS DURE DE L'AUTORISATION - DURATION OF THE AUTHORIZATION
DBUT - START OUI YES OUI YES OUI YES OUI YES NON NO NON NO NON NO NON NO ANNE - YEAR OUI YES NON NO ANNE - YEAR MO. JR - DAY ANNE - YEAR MO. JR - DAY MO. JR - DAY ANNE - YEAR MO. JR - DAY FIN - END

FACULT - FACULTY

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OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS SUR MON DOSSIER SCOLAIRE (EX. : NOTES FINALES, HISTORIQUE D'INSCRIPTION) OBTAIN INFORMATION FROM MY STUDENT RECORD (FINAL MARKS, REGISTRATION HISTORY) FAIRE/ANNULER / MODIFIER MES CHOIX DE COURS MAKE OR CHANGE OR CANCEL MY COURSE SELECTIONS FAIRE UN CHANGEMENT MON PROGRAMME D'TUDES CHANGE MY PROGRAM OF STUDIES ........................................................................................

ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

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ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

ANNE - YEAR

MO.

JR - DAY

FAIRE LA DEMANDE DE DOCUMENTS OFFICIELS (RELEVS DE NOTES, ATTESTATION D'TUDES ET AUTRES DOCUMENTS OU FORMULAIRES OFFICIELS) REQUEST OFFICIAL DOCUMENTS (TRANSCRIPTS, PROOF OF STUDIES AND OTHER OFFICIAL FORMS OR DOCUMENTS) MODIFIER CERTAINS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (EX. CHANGEMENT D'ADRESSE) CHANGE YOUR PERSONAL INFORMATION (E.G. CHANGE OF ADDRESS) ..................................

INFOSERVICE

OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS SUR MON INSCRIPTION, PROGRAMME D'TUDES, RELEV DE NOTES ET DIPLME OBTENU OBTAIN INFORMATION ON MY REGISTRATION, PROGRAM OF STUDIES, TRANSCRIPT, OBTAINED DIPLOMA FOURNIR OU OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DANS MON DOSSIER D'ADMISSION PROVIDE OR OBTAIN INFORMATION RELATIVE TO MY ADMISSION FILE FOURNIR OU OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DE MON COMPTE FINANCIER PROVIDE OR OBTAIN INFORMATION RELATIVE TO MY FINANCIAL ACCOUNT ..........................................

OUI YES

NON NO ANNE - YEAR MO. JR - DAY ANNE - YEAR MO. JR - DAY

OUI YES

NON NO ANNE - YEAR MO. JR - DAY ANNE - YEAR MO. JR - DAY

.....................................................

OUI YES

NON NO ANNE - YEAR MO. JR - DAY ANNE - YEAR MO. JR - DAY

REMARQUES ET RESTRICTIONS - COMMENTS AND RESTRICTIONS

DATE

(TUDIANT/E)

SIGNATURE

(STUDENT)

SERVICE DU REGISTRAIRE OU REPRSENTANT/E FACULTAIRE - OFFICE OF THE REGISTRAR OR FACULTY REPRESENTATIVE

DATE

(SERV. DU REGISTRAIRE / FACULT)

SIGNATURE

(OFFICE OF THE REGISTRAR / FACULTY)

ANNULATION D'AUTORISATION - CANCELLATION OF AUTHORIZATION


VOUS POUVEZ ANNULER LES AUTORISATIONS ANTRIEURES EN SIGNANT ET DATANT CI-DESSOUS. - YOU CAN CANCEL PREVIOUS AUTHORIZATIONS BY WRITING YOUR SIGNATURE AND THE DATE BELOW.

DATE

(TUDIANT/E)

SIGNATURE

(STUDENT)

LUSAGE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF - OFFICE USE ONLY


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