FACULDADE SANTA TEREZINHA CEST COORDENAO DE ENFERMAGEM CURSO DE ENFERMAGEM

ESICLENYS FIGUEIREDO PACHCO PEREIRA

MECANISMOS DE CONTROLE E REGULAO DA PRESSO ARTERIAL E A FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO

SO LUS 2010

ESICLENYS FIGUEIREDO PACHCO PEREIRA

CONTROLE E REGULAO DA PRESSO ARTERIAL E A FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO

Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade Santa Terezinha CEST, como requisito para obteno do grau de bacharel em Enfermagem. Orientadora: Rachel Melo Ribeiro

So Lus 2010

Pereira, Esiclenys Figueiredo Pacheco Controle e regulao da presso arterial e a fisiopatologia da hipertenso./ Esiclenys Figueiredo Pacheco Pereira . So Lus, 2010. f.: il. Monografia (Graduao em Enfermagem) Curso de Enfermagem, Faculdade Santa Terezinha, 2010. 1. Presso arterial. 2. Controle nervoso presso arterial. 3. Hipertenso arterial sistmica. I. Ttulo. CDU 616.12-008.331.1

ESICLENYS FIGUEIREDO PACHCO PEREIRA

CONTROLE E REGULAO DA PRESSO ARTERIAL E A FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO

Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade Santa Terezinha CEST, como requisito para obteno do grau de bacharel em Enfermagem. Orientadora: Rachel Melo Ribeiro

APROVADA EM:___/___/_____

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________ Rachel Melo Ribeiro (orientadora) Farmacutica bioqumica Mestre em sade e ambiente Faculdade Santa Terezinha - CEST

______________________________________________ Hugo Leonardo Melo Licenciado em cincias biolgicas Especialista em cincias da sade Mestre em cincias da sade Faculdade Santa Terezinha - CEST

_____________________________________________ Helone Helosa Frazo Guimares Especialista em sade da famlia Especialista em formao pedaggica e educao profissional Mestre em sade materno-infantil Faculdade Santa Terezinha CEST

A Deus doador e mantenedor da minha vida e a meu amado, querido e saudoso pai.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar a Deus, doador da vida, o qual me deu paz, serenidade e muita pacincia para superar cada obstculo minha frente. minha me, Rosangela Esi de Sousa Figueiredo, e minha irm, Esiquielly Figueiredo Pachco Pereira, pelo apoio, carinho e tolerncia,e at pelas pequenas brigas. A minhas melhores amigas Natalia de Jesus Ferreira Costa e Bianca Carolyne Costa dos Santos, por estarem sempre ao meu lado, sendo o ombro e os ouvidos to necessrios nas horas mais difceis. s minhas guinhas, Rosens, Elvira, Gisele, Daylene e Carol, companheiras dessa longa jornada acadmica, pelas noites em claro, horas de estudo, e muitas risadas descontradas nas horas mais angustiantes, alm do companheirismo e sincera amizade construda nesse percurso de quatro anos. professora Sandra Regina por ter acreditado em mim e respeitado minha liberdade religiosa. A minhas amigas do grupo de estgio, Leandra , Ana Clia, Georgiana, e France Hellen, em especial esta ltima, pela amizade, pelos conselhos e por ser uma referncia de esforo, determinao e competncia. professora Rachel Melo pela orientao na construo desta monografia. Igreja Adventista do Stimo Dia de Monte Castelo, por renovar as minhas foras a cada sbado, na companhia dos meus queridos irmos em Cristo.

O homem olha para a matemtica e se sente apenas um nmero em meio ao infinito, olha para a astronomia e se sente um breve momento no curso das estrelas. Mas ele olha para Deus e se sente o ser mais amado de todo o universo. Will Durant

RESUMO A presente monografia foi elaborada a partir de uma reviso bibliogrfica e buscou descrever os mecanismos de controle e regulao da presso arterial, e a fisiopatologia da hipertenso, destacando seu tratamento farmacolgico e no farmacolgico. Constatou-se que a presso arterial por definio a presso exercida pelo sangue na parede arterial, essa presso produzida no movimento de sstole e distole cardaca, e depende de fatores importantes como o dbito cardaco (DC), a frequncia cardaca (FC) e a resistncia vascular perifrica (RVP). Esses fatores so controlados por uma srie de outras variveis, numa complexa rede de auto-regulao, que envolve principalmente o sistema nervoso autnomo e sistema renal. Desta forma, evidenciou-se que hipertenso arterial sistmica (HAS) est intimamente relacionada aos mecanismos de controle e regulao da PA, pois em todos os casos, por razes no muito esclarecidas, o organismo no consegue atravs destes, manter-se em equilbrio hemodinmico, ou seja, mesmo lanando mo dos mecanismos de controle e regulao da PA no se consegue mant-la nos nveis normais. A fisiopatologia da HAS considerada por diversos autores como sendo complexa devido ao seu carter multifatorial. Alteraes nos mecanismos de reteno renal de sdio no sistema nervoso simptico, no sistema reninaangiotensina (SRA), na membrana celular, hiperinsulinemia, entre outros, fazem parte dessa rede fisiopatolgica complexa. Grande parte da literatura consultada, apontou para a relevncia de contemplar, na deciso do tratamento, o nvel pressrico e a presena de outros fatores de risco ou de complicaes cardiovasculares. Como a HAS est evidentemente associada a inmeros distrbios metablicos, e os mecanismos fisiopatolgicos que a meneiam so conseqncia da atuao desordenada de vrios sistemas orgnicos na vigncia de condies mrbidas associadas ou no, o tratamento deve ter espectro amplo de modo a abranger e corrigir falhas em todos os mbitos envolvidos na fisiopatologia da HAS. Portanto, a associao de inmeras drogas na teraputica anti-hipertensiva normalmente indicada, alm do tratamento no farmacolgico relacionado a mudanas nos hbitos de vida. Palavras-chave: hipertenso arterial, dbito cardaco, resistncia sistmica, sistema nervoso simptico, teraputica anti-hipertensiva. vascular

ABSTRACT This monograph was developed from a literature review and aimed to describe the mechanisms for control and regulation of blood pressure and the pathophysiology of hypertension, emphasizing its non-pharmacological and pharmacological treatment. It was found that blood pressure is by definition the pressure exerted by the blood in the arterial wall, this pressure is produced in the movement of cardiac systole and diastole, and depends on factors like cardiac output (CO), heart rate (HR) and peripheral vascular resistance (PVR). These factors are controlled by a host of other variables in a complex network of self-regulation, mainly involving the autonomic nervous system and renal system. Thus, it became clear that hypertension (HBP) is intimately related to mechanisms of control and regulation of the PA, because in all cases, for reasons not entirely understood, the body can not through them, keep in hemodynamic balance , or even resorting to the mechanisms of control and regulation of PA was not able to keep it at normal levels. The pathophysiology of hypertension is considered by many authors as being due to its complex multifactorial. Changes in the mechanism of renal retention of sodium in the sympathetic nervous system, the renin-angiotensin system (RAS), the cell membrane, hyperinsulinemia, among others, are part of this complex pathophysiological network. Much of the literature pointed to the importance of looking at treatment decision, the pressure level and the presence of other risk factors or cardiovascular complications. As hypertension is clearly associated with numerous metabolic disorders and pathophysiological mechanisms that wiggle are a consequence of disordered action of various organ systems in the presence of morbid conditions associated or not, treatment should be broad spectrum to cover and correct flaws in all areas involved in the pathophysiology of hypertension. Therefore, the combination of several drugs in antihypertensive therapy is usually indicated, as well as non-pharmacological treatment-related changes in lifestyle. Keywords: hypertension, cardiac output, systemic vascular resistance, sympathetic nervous system, anti-hypertensive therapy.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1- Arco barorreflexo .......................................................................................40 Figura 2- Sndrome Metablica .................................................................................53 Tabela 1- Classificao da HA segundo as Diretrizes Brasileiras ............................41

LISTA DE SIGLAS

ACTH - Hormnio Adrenocorticotrfico ADMA - Dimetilarginina Assimtrica AGL - cidos Graxos Livres AGT - Agiotensinognio AHAC - Anti-hipertensivos de Ao Central AII - Angiotensina II AI - Angiotensina I ARA - Antagonistas dos Receptores da Angiotensina DC Dbito Cardaco DHP - Dihidropiridina DM - Diabetes Melito ECA - Enzima Conversora de Angiotensina ET - Endotelina EDHF - Fator Hiperpolarizante Derivado do Endotlio FC - Frequncia Cadaca FRDE - Fator Relaxante Derivado do Endotlio HA - Hipertenso Arterial HAS - Hipertenso Arterial Sistmica HDL - Lipoprotena de Alta Densidade IECA - Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina IL - Interleucina IMC - ndice de Massa Corprea IRC - Insuficincia Renal Crnica LDL - Lipoprotena de baixa densidade NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey NTS - Ncleo do Trato Solitrio ON - xido Ntrico ONS - xido Ntrico Sintase PA - Presso Arterial PAM - Presso Arterial Mdia PAS - Presso Arterial Sistlica PGH - Prostaglandina

PGI - Prostaciclina PH - Potencial de Hidrognio inico PNA - Peptdeo Natriurtico Atrial PVC - Presso Venosa Central RI - Resistncia Insulina ROS - Espcies reativas de oxignio RVP - Resistncia Vascular Perifrica RVS - Resistncia Vascular Sistmica SHR - Ratos espontaneamente hipertensos SNA - Sistema Nervoso Autnomo SNC - Sistema Nervoso Central SRAA - Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona SRA - Sistema Renina-Angiotensina UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas VLDL - Lipoprotena de Muito Baixa Densidade VS - Volume Sistlico

SUMRIO

1 2 2.1 2.2 3 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 5.3 6 7 7.1

INTRUDUO..................................................................................................13 OBJETIVOS......................................................................................................18 Geral..................................................................................................................18 Especficos........................................................................................................18 METODOLOGIA...............................................................................................19 VARIVEIS DA PRESSO ARTERIAL...........................................................20 Dbito Cardaco (DC)......................................................................................20 Resistncia Vascular Perifrica/ Sistmica (RVP/RVS)...............................22 CONTROLE NERVOSO DA PRESSO ARTERIAL.......................................24 Barorreceptores arteriais...............................................................................26 Quimiorreceptores arteriais...........................................................................27 Receptores cardiopulmonares.......................................................................28 CONTROLE RENAL DA PRESSO ARTERIAL.............................................30 FISIPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA......................32 Condies mrbidas que afetam a PA..........................................................35

7.1.1 Arteriosclerose e rigidez arterial........................................................................35 7.1.2 Diabetes e hiperinsulinemia..............................................................................36 7.1.3 Nefropatia..........................................................................................................37 7.1.4 Obesidade e dislipidemia..................................................................................38 7.1.5 Sndrome metablica.........................................................................................39 8 8.1 TRATAMENTO.................................................................................................41 Farmacolgico.................................................................................................42

8.1.1 Diurticos...........................................................................................................43 8.1.2 Antagonistas dos canais de clcio....................................................................45 8.1.3 Beta bloqueadores............................................................................................46 8.1.4 Inibidores da enzima conversora de angiotensina(IECA).................................47 8.1.5 Antagonistas dos receptores da angiotensina..................................................49 8.1.6 Agentes anti-inpertensivos de ao central(AHAC)..........................................50 8.2 No farmacolgico.........................................................................................51

8.2.1 Dieta adequada.................................................................................................51 8.2.2 Reduo do estresse........................................................................................52

8.2.3 Atividade fsica regular......................................................................................52 8.2.4 Abandono do alcoolismo e do tabagismo.........................................................53 8.2.5 Reduo de peso..............................................................................................55 9 CONSIDERAES FINAIS..............................................................................56 REFERNCIAS.................................................................................................58

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1 INTRODUO

Presso arterial a presso exercida pelo sangue na parede arterial, essa presso produzida no movimento de sstole e distole cardaca, e depende de fatores importantes como o dbito cardaco, a frequncia cardaca e a resistncia vascular perifrica, esses fatores so controlados por uma srie de outras variveis. (POLITO; FARINATTI, 2002) O dbito cardaco (DC) depende da contratibilidade cardaca intrnseca, da ao do sistema nervoso simptico e da presso venosa central (PVC), sendo matematicamente igual ao volume sistlico vezes a freqncia cardaca; a PVC por sua vez depende do tnus venoso e do volume sanguneo. A freqncia cardaca depende do ritmo cardaco e das aes antagnicas das divises simptica e parassimptica do sistema nervoso autnomo, e por fim a resistncia vascular

sistmica (RVS) controlada por um conjuntos de fatores neurais, locais e humorais. (BATISTA; MOURA, 2004) perceptvel que no se trata de mecanismos isolados ou mesmo que possam ser estudados e analisados de forma isolada, portanto o estudo a respeito destes deve ser sistemtico, simultneo e continuo. A hipertenso arterial uma patologia caracterizada pela elevao dos nveis de presso acima dos valores dados como normais, e uma das doenas com maior prevalncia no mundo. Sua incidncia aumenta com a idade e no Brasil se tem o valor estimado de que haja uma pessoa com essa patologia para cada cinco habitantes (WETZEL, 2005), Temos uma boa definio dessa doena por Soares(1998):
Uma sndrome de origem multifatorial, caracterisada pelo aumento das cifras pressoricas arteriais, possibilitando anormalidades cardiovasculares e metablicas que podem levar a alteraes funcionais e/ou estruturais de vrios rgos. (SOARES, 1998, p. 2).

Segundo o caderno n 15 da ateno bsica de 2006, a hipertenso arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Sua causa , na maioria das vezes,

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indefinida, acredita-se que fatores como hereditariedade, obesidade, sedentarismo, etilismo, estresse dentre outros, estejam associados. (BRASIL, 2006) Segundo Simonetti, cerca de 15% a 20% da populao adulta brasileira, com idade acima de 20 anos, portadora de hipertenso arterial, sendo que, aproximadamente, 12 milhes de brasileiros possuem a patologia, porem, ainda que seja evidente que a hipertenso arterial constitui um dos principais problemas de sade, o nmero de hipertensos tratados pequeno. Por volta de 50% desconhece sua condio. Dos que sabem, 50% no se tratam, e destes, 50% no tm sua presso sob controle. Portanto, apenas 10% dos hipertensos so tratados efetivamente. (SIMONETTI, 2002) A hipertenso arterial considerada uma patologia de etiologia multifatorial, por essa razo possui inmeras classificaes, ela pode ser causada por aldosteronismo primrio, por sobrecarga de volume e diminuio da funo renal, por uma nefropatia, de causa neorognica e hipertenso primaria ou essencial, esta ltima, a mais comum, cerca de 90% a 95% dos casos, essa designao dada por no se saber as causas reais desse tipo de hipertenso. Acredita-se haver forte tendncia gentica associada a outros fatores como obesidade e

sedentarismo.(GALVO; JUNIOR, 2002; SALGADO; CARVALHAES, 2003; SOUZA, 2009) A maioria dos pacientes hipertensos essenciais apresentam excesso de peso, e alguns estudos mostram que a obesidade e o sobrepeso podem ser responsveis por 65% a 70% dos riscos de desenvolvimento de hipertenso primria. (SALGADO; CARVALHAES, 2003) luz da gentica, LIMA; HATAGIMA & SILVA, afirmam:
Fatores de risco ambientais e genticos, em conjunto, constituem fentipos intermedirios, como a obesidade, a resistncia insulina, entre outros. Assim, a HAS pode ser entendida como um fentipo final, resultante de diversos fentipos intermedirios. luz da biologia molecular, poderamos conceituar a HAS como uma doena complexa, polignica, multifatorial, na qual cada paciente pode apresentar diferentes fatores causais (ambientais e/ou genticos) para o trao. (LIMA; HATAGIMA; SILVA, 2007. p.390)

Essa patologia est intimamente relacionada aos mecanismos de controle e regulao da PA, pois em todos os casos, por razes no muito esclarecidas, o organismo no consegue, atravs destes, manter-se em equilbrio hemodinmico, ou seja, mesmo lanando mo dos mecanismos de controle e regulao da PA, no

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se consegue mant-la nos nveis normais, isso quando a etiologia no est relacionada com defeitos ou comprometimento destes. A fisiopatologia da HAS considerada por diversos autores como sendo complexa devido ao seu carter multifatorial. Alteraes nos mecanismos de reteno renal de sdio, no sistema nervoso simptico, no sistema reninaangiotensina (SRA), na membrana celular, hiperinsulinemia, entre outros, fazem parte dessa rede fisiopatolgica complexa. ( CARNEIRO;et al, 2003) O sistema nervoso autnomo constitui um dos principais mecanismos que controlam a presso arterial, tanto na manuteno dos nveis basais como diante de alteraes momentneas. O sistema nervoso simptico determina e regula o calibre e a luz intravascular, bem como sua reatividade aos estmulos. Tambm exerce influncia sobre o dbito cardaco e modula a atividade renal na relao rins/ lquidos corporais. Atualmente, muitos estudos apontam a importncia do aumento da atividade simptica na patogenia da HAS, e essa hiperatividade simptica relaciona-se na maioria dos casos, com outros sistemas de controle

cardiovasculares. (CONSOLIM-COLOMBO; KRIEGER,2000) Existem inmeras evidncias que mostram que a elevao da atividade simptica participa na patognese de diferentes modelos experimentais de hipertenso arterial, mesmo os que aparentemente mostram-se totalmente independentes do sistema nervoso. Agentes anti-hipertensivos ou drogas que bloqueiam especificamente a atividade simptica podem reduzir ou interromper o desenvolvimento de diferentes formas de hipertenso arterial, assim como leses especficas do SNC revertem ou mesmo bloqueiam vrios modelos de hipertenso arterial, ou seja, a hiperatividade simptica pode no ser a causa primria em algumas formas de HAS, mas est relacionada a manuteno do aumento dos nveis pressricos em todos os casos.(JUNIOR; et al, 2001) Alem do sistema nervoso autnomo, a HAS mantm uma intima relao com a funo renal, enquanto a hipertenso primria tem sido atribuda, em parte, alteraes intrnsecas no manuseio renal de sdio, a hipertenso secundria mais comumente causada por doena renal parenquimatosa. Para ele, a Hipertenso sistmica, seja primria ou secundria, o fator de risco mais importante para a perda progressiva da funo renal. Ademais, a grande maioria dos pacientes com doena renal desenvolve ou agrava a hipertenso sistmica medida que a funo

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renal diminui. Segundo ele, no se pode estudar HAS sem falar do papel dos rins na sua fisiopatologia e como este afetado neste quadro patolgico. (PASCOAL; JUNIOR, 2006) Portanto, no difcil entender a razo pela qual a maioria das drogas antihipertensivas tem como stios alvo, os mecanismos renais de controle da presso arterial. Tambm evidente que essas drogas no constituem a nica teraputica para os portadores de HAS, haja vista inmeros outros fatores envolvidos na sua fisiopatologia, principalmente os relacionados a hbitos de vida. O paciente hipertenso crnico necessita de um acompanhamento especial por parte dos profissionais de sade. Sua patologia influencia outras funes importantes do corpo podendo levar complicaes graves e, em ltima instncia, at a morte. Levando em considerao esse aspecto, de extrema importncia o estudo referente a esse tema, com nfase nos mecanismos de controle e regulao da presso arterial e a fisiopatologia da hipertenso, alm do tratamento farmacolgico e no farmacolgico. O paciente com hipertenso arterial, muitas vezes, negligencia o tratamento, seja por falta de orientao adequada ou mesmo por displicncia, e muitos pacientes acabam por desenvolver problemas cardacos associados, mltiplos focos de edema e at mesmo comprometimento cerebral nos casos de trombose, embolia, aneurisma ou demais acidentes vasculares enceflicos. (SOARES, 1998) Os profissionais de sade devem ter conhecimento bsico necessrio quanto aos mecanismos fisiopatolgicos da hipertenso e suas possveis complicaes, tornando-se aptos a orientar seus pacientes de forma clara e convincente, para que estes aceitem o tratamento e adaptem-se a ele; o que no constitui uma realidade, pois a maioria dos profissionais que atuam nessa rea no detm os conhecimentos quando aos mecanismos de controle e regulao da PA, que so imprescindveis para que sua atuao seja consciente e, no apenas mecanicista, cumprindo simplesmente protocolos pr-estabelecidos como nos programas da ateno bsica. A dificuldade de adeso dos pacientes ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico uma realidade e constitui um grande problema, principalmente por Implicar em mudanas nos hbitos de vida. JARDIM et al (2006) define bem essa realidade:

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Modificar hbitos de vida interferir na qualidade de vida das pessoas, na sua forma de viver e, em ltima instncia, na sua prpria concepo de SADE. O conceito de sade de cada um formado a partir de toda a sua vivncia, participando de sua constituio a formao familiar, as relaes de trabalho, as relaes sociais, enfim toda a sua cultura. ( JARDIM;et al, 2006, p 233).

Devido sua grande importncia clnica, sero discutidos e revisados os principais sistemas de controle e regulao da PA, com nfase no quadro patolgico de HA e tratamento farmacolgico e no farmacolgico, pois todos os anos, milhes de pessoas passam a sofrer desta enfermidade, e cada vez mais cedo. (WETZEL, 2005)

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2 OBJETIVOS

2.1 Geral:

Descrever os mecanismos de controle e regulao da presso arterial e a fisiopatologia da hipertenso, destacando seu tratamento farmacolgico e no farmacolgico.

2.2 Especficos:

a) Detalhar os mecanismos de controle e regulao da presso arterial b) Ressaltar o importante papel dos rins no controle a longo prazo da PA e do sistema nervoso autnomo na regulao reflexa. c) Revisar os principais conceitos referentes s variveis envolvidas na fisiopatologia da hipertenso arterial. d) Destacar os principais aspectos da terapia farmacolgica e no

farmacolgica no tratamento dessa patologia.

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3 METODOLOGIA

A pesquisa constitui-se de uma reviso bibliogrfica com o objetivo de identificar documentos cientficos publicados nos ltimos 15 anos, de 1994 a 2009, referentes aos mecanismos de controle e regulao da Presso Arterial com nfase na Hipertenso Arterial, sua fisiopatologia e tratamento. Para isso, foi realizada uma busca sistematizada nos sites de pesquisa, Scielo e Google Acadmico, com as palavras-chave: hipertenso arterial, dbito cardaco, resistncia vascular sistmica, sistema nervoso simptico e teraputica anti-hipertensiva. Tambm foram usados como fonte de busca os sites da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Biblioteca Digital da UNICAMP. Deu-se preferncia a artigos, teses e dissertaes em portugus e de autorias mais recentes, visando contemplar o tema proposto com o mximo de abrangncia. Aps seleo da literatura, foi realizado o fichamento

desta, a partir do qual foi elaborado um texto constando os dados mais relevantes, julgados conforme os critrios acima descritos.

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4 VARIVEIS DA PRESSO ARTERIAL

A presso arterial um componente hemodinmico que sofre inmeras influncias dos diversos sistemas reguladores orgnicos e de condies mrbidas ou patolgicas. Justifica-se esta evidncia pela sensibilidade de suas variveis. A PA se expressa pela frmula: PA = DC x RVS A PA, portanto, se eleva quando h o aumento do dbito cardaco e manuteno da RVS, ou quando h o aumento desta em situao de inalterao do DC, ou ainda quando h a elevao das duas variveis concomitantemente. Normalmente, a PA mantida nos seus nveis normais devido a reajustes nos valores do DC e da RVS em resultado dos mecanismos de controle e regulao do SNC e renal. (BATISTA; MOURA, 2004)

4.1 O dbito cardaco (DC)

O dbito cardaco pode ser definido como o volume de sangue ejetado do ventrculo esquerdo pra a aorta ascendente a cada minuto. Esse volume o que flui por toda a circulao e responsvel pelo translado de substncias dos e para os tecidos, e, portanto, o DC constitui o fator mais importante em relao circulao. (POLITO; FARINATTI, 2003) O DC tambm pode ser definido, em termos genricos, como volume de sangue bombeado por um ventrculo por unidade de tempo, e determinado pela relao entre a Freqncia Cardaca (FC) e o Volume Sistlico (VS). A unidade usualmente utilizada litros por minuto (l/min). (NIPE/UnB, 2008) DC = FC x VS Alm da freqncia cardaca e do volume sistlico, o DC tambm depende de fatores como o retorno venoso, peso e superfcie corporal dos indivduos. Mas vamos nos ater a essas duas variveis, FC e VS, e na relao do DC com a RVS, a partir da atuao do sistema nervoso, atravs da diviso simptica representada pela transmisso adrenrgica.

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Todo o sistema vascular recebe inervao simptica, e em todo o seu curso h uma grande distribuio dos receptores 1 estimulados promovem vasocontrio, -adrenrgicos, que ao serem a luz arterial e,

diminuindo

conseqentemente, o fluxo sanguneo e assim o DC, ou seja, o aumento da RVS reduz o DC por diminuir o fluxo sanguneo sistmico. Podemos ainda relacionar essa reduo do DC diminuio do retorno venoso, que promove um volume sistlico reduzido, sem haver alterao na freqncia cardaca. No msculo cardaco h uma ampla distribuio de receptores 1-adrenrgicos. Estes por sua vez, quando estimulados, promovem um aumento da FC e da contratibilidade cardaca. O aumento da FC eleva a quantidade de litros por minuto de sangue ejetado pelo corao, e em situao de inalterao do volume sistlico, h o aumento do DC.(JUNIOR et al, 2001) O sistema renal tambm exerce efeitos sobre o DC. Atravs da regulao do liquido corporal, o volume sistlico depende diretamente da reabsoro de gua e sdio pelos tbulos renais. Esse controle feito a partir da presso arterial nos capilares renais. A atividade fsica tambm exerce influncia sobre o DC. MONTEIRO & FILHO retratam bem essa realidade:
... H aumento no dbito cardaco, redistribuio no fluxo sanguneo e (4) elevao da perfuso circulatria para os msculos em atividade . A presso arterial sistlica (PAS) aumenta diretamente na proporo do aumento do dbito cardaco. A presso arterial diastlica reflete a eficincia do mecanismo vasodilatador local dos msculos em atividade, que tanto (1,9) maior quanto maior for a densidade capilar local . A vasodilatao do msculo esqueltico diminui a resistncia perifrica ao fluxo sanguneo e a vasoconstrio concomitante que ocorre em tecidos no exercitados induzida simpaticamente compensa a vasodilatao. (MONTEIRO; FILHO,p.513, 2004.)

Em termos gerais, podemos dizer que o DC depende de suas variveis assim como estas de outras, e, em ltima instncia, o primeiro pode interferir nas demais, de modo a se auto-regular. Todo esse complexo permanece em constante equilbrio na ausncia de condies mrbidas ou patolgicas.

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4.2 Resistncia vascular perifrica/sistmica (RVP/RVS)

A resistncia vascular sistmica (RVS), representa a resistncia que a parede arterial impe ao fluxo sanguneo, e portanto, determinada pelo calibre do vaso. As grandes responsveis pela manuteno da RVS so as arterolas, pois estas possuem maior capacidade de contrao. Muitos fatores interferem e regulam a contratibilidade vascular, o que promove variaes da RVS, refletindo sobre a PA. Entre esses fatores, podemos destacar o papel do endotlio vascular, a atividade simptica do sistema nervoso autnomo, e a regulao metablica. (LIMA; HATAGIMA; SILVA, 2007) A RVS pode ser expressa atravs da frmula: RVS = (PAM PVC) DC CARVALHO et al,descreve bem o papel do endotlio na manuteno do tnus vascular:
O endotlio controla o tnus da musculatura lisa vascular pela produo de mediadores que podem produzir vasodilatao ou vasoconstrio. Os principais fatores relaxantes derivados do endotlio so o xido ntrico (NO), o fator hiperpolarizante derivado do endotlio (EDHF) e a prostaciclina. Entre os fatores contrteis, os principais so a prostaglandina H2 (PGH2), a tromboxana A2, a angiotensina II (Ang II), a endotelina-1 (ET-1) e os nions superxido ou espcies reativas de oxignio (ROS).(CARVALHO; et AL,2001 ,p. 89)

A atividade vasoativa do endotlio, em muitos casos, regulada no s por fatores e alteraes locais, mas a nvel central pelo sistema nervoso autnomo, atravs da estimulao colinrgica (que promove a liberao do xido ntrico e outros fatores relaxantes do endotlio) ou 1-adrenrgica que promove a elevao da RVS por vasoconstrico. ( ZAGO; ZANESCO, 2006) Devemos destacar tambm o tnus vaso motor simptico, que representa a estimulao simptica contnua e mantenedora do tnus vascular, sem a qual haveria queda acentuada da RVS e levaria conseqentemente a um choque circulatrio por queda da PA. A partir do sistema nervoso central, emergem neurnios da rea vasomotora, que so tonicamente ativos, mantendo o fluxo simptico permanente. Rubens Jnior e Hlio Salgado descrevem bem essa atividade simptica contnua:

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A atividade simptica um dos principais determinantes da presso arterial e seu controle. Diferente da atividade de nervos motores somticos, os nervos simpticos so continuamente ativos, o que significa que os vasos sangneos e o corao so tonicamente influenciados pelo simptico. Por meio de rpidas alteraes de sua atividade, o simptico capaz de alterar a atividade cardaca e o grau da resistncia vascular perifrica, determinando ajustes circulatrios, conforme a necessidade do organismo. (JUNIOR; SALGADO,p. 243, 2005)

A regulao metablica da RVS, tambm relaciona-se com a funo endotelial, e est associada presso de perfuso de O2. Em situao de hipxia tecidual, o endotlio responde de forma a promover vasodilatao aumentando o fluxo sanguneo local. (ZAGO & ZANESCO, 2006) Todos esses fatores regulam a RVS, alm de variaes do DC da PAM e da PVC, que constituem suas variveis diretas.

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5 CONTROLE NERVOSO DA PRESSO ARTERIAL

So relativamente recentes, os estudos que apontam o sistema nervoso central como um dos responsveis, seno o principal, pela manuteno da PA. Os primeiros registros datam do sculo XIX, como descreve MENDONA et al:
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na manuteno da PA foi inicialmente descrito pelo fisiologista francs Claude Bernard, no sculo XIX. Ainda durante o sculo XIX, Cyon e Ludwig documentaram que a estimulao do nervo depressor artico promovia reduo da presso arterial, sendo esses autores os primeiros a demonstrar um mecanismo modulatrio reflexo da funo cardiovascular. ( MENDONA;et al, p. 236, 2005)

Nos ltimos anos, o estudo a respeito dos mecanismos de controle da PA tem demonstrado e identificado inmeras substncias e sistemas fisiolgicos que afetam, regulam ou interagem, de maneira complexa, para garantir nveis pressricos adequados, nas mais diversas condies. O sistema nervoso protagoniza esse papel quando tratamos de mecanismo de controle reflexo da PA, ou seja, o controle a curto prazo diante de alteraes sbitas. Conseqentemente, podemos inferir que alteraes prolongadas devido a estmulos permanentes, ou de durao maior, escapam ao controle nervoso da PA. Nestas situaes, o organismo lana mo de outros mecanismos. Com esse enfoque, os mecanismos neuro-humorais de ajuste instantneo, que definem as alteraes apropriadas do dbito cardaco, da resistncia perifrica e do retorno venoso, dependem da modulao do sistema cardiovascular, feita pela interao desses mecanismos complexos. ( TIBIRI; LESSA, 2005; MATSUMOTO; et al, 2007) A poro do sistema nervoso central (SNC) que processa toda a informao que chega ao crebro, a respeito da PA, FC, enchimento venoso, atividade cardaca, estado da rvore pulmonar, composio qumica do sangue entre outros, o ncleo do trato solitrio (NTS), sendo este a grande central inicial de processamento. Posteriormente, a informao devidamente processada e analisada ir circular pelo crebro, em particular nas reas ventrolaterais do bulbo e no hipotlamo. (JUNIOR; et al, 2001). , portanto, o ncleo do trato solitrio o primeiro stio de integrao das aferncias do sistema cardiovascular.
Os ncleos do tracto solitrio (NTS) esto localizados na poro dorsal do bulbo e constituem uma rea integradora dos reflexos cardiovasculares. Eles recebem as primeiras sinapses das aferncias vicerosensoriais

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aquelas provenientes dos barorreceptores carotdeos e articos, que convergem diretamente para a rea subpostremal do NTS.( MATSUMOTO;et al, p. 72, 2007)

O sistema nervoso autnomo (SNA) representa o componente eferente do sistema nervoso visceral e relaciona-se com a inervao do corao, vasos sangneos, glndulas e outros rgos viscerais, constituindo o mantenedor do equilbrio hemodinmico, alm de outras funes. Possui duas subdivises antomo-funcionais: o sistema simptico e o sistema parassimptico, que em geral atuam de forma antagnica, mas no independente, colaborando e trabalhando harmonicamente na coordenao da atividade visceral. (LOURES; et al,2002) As fibras pr ganglionares do SNA so colinrgicas, ou seja, agem por liberao de acetilcolina. As fibras ps ganglionares do simptico so adrenrgicas, agem por liberao da norepinefrina, e as do parassimptico so tambm colinrgicas. ( VALENTI; et al, 2007) evidente o papel preponderante da diviso simptica do sistema nervoso autnomo no que tange fisiologia cardiovascular. As fibras nervosas simpticas vasomotoras partem da medula espinhal por todos os nervos espinhais torcicos e pelos dois primeiros lombares. Elas passam para a cadeia simptica e, da, por duas vias (nervos simpticos especficos que inervam principalmente a vasculatura das vsceras internas e o corao e nervos espinhais que inervam principalmente a vasculatura das reas perifricas) at a circulao.( CRAVO; et AL, 2006) O sistema nervoso parassimptico, embora seja extremamente importante para muitas outras funes autonmicas do organismo, tem apenas papel de menor importncia na regulao da circulao. Seu nico efeito circulatrio realmente importante o controle da freqncia cardaca por meio de fibras parassimpticas levadas do bulbo diretamente ao corao pelos nervos vagos. A estimulao parassimptica causa, principalmente, reduo acentuada da freqncia cardaca e ligeira reduo na contratilidade do corao, o que reflete diretamente sobre o DC. (REIS;et al, 1998; ALMEIDA, 2007) O sistema nervoso autnomo acionado atravs de informaes codificadas pelos diferentes sensores perifricos; so estes: os barorreceptores, os

quimioreceptores e os receptres cardiopulmonares. Estes tambm so denominados sistemas reflexos e promovem ajustes cardiovasculares por meio das divises simptica e parassimptica, cuja atividade gerada e neuromodulada no NTS. Estes

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reflexos aferentes objetivam monitorar e informar ao SNC sobre possveis alteraes nos parmetros fisiolgicos cardiovasculares a fim de mant-los constantes. ( MENDONA;et al,2005)

5.1 Barorreceptores arteriais

Os barorreceptores, tambm denominados mecanorreceptores, constituem um grupo de receptores responsivos a estmulos mecnicos. So formados a partir de terminaes nervosas livres que localizam-se na adventcia de grandes vasos (aorta e cartida) e que so estimuladas por deformaes das paredes desses vasos normalmente provocadas pela onda de presso e pelas caractersticas mecano-elsticas da parede. (CAMPAGNOLE-SANTOS; HAIBARA, 2001) Quando, por alguma razo, a PA se eleva, ocorre uma grande deformao da parede e conseqentemente esses receptores so ativados. Estes, por sua vez, geram os potenciais de ao. Os impulsos nervosos originados so conduzidos ao sistema nervoso central (SNC), especificamente ao ncleo do trato solitrio (NTS), via nervo glossofarngeo e vago. Neurnios secundrios do NTS excitam neurnios pr-ganglionares do parassimptico, localizados no ncleo dorsal motor do vago e no ncleo ambguo, que se projetam aos neurnios ps-ganglionares intramurais situados no corao, promovendo o aumento da atividade vagal e queda da freqncia cardaca (FC). (IRIGOYEN; CONSOLIM-COLOMBO; KRIEGER, 2001; ZAGO; ZANESCO, 2006) Agostinho Tavares e Frida Liane Plavnik, descrevem bem os eventos promovidos pela estimulao barorreflexa:
Barorreceptores localizados nas artrias cartidas e na croa da aorta so estimulados pela distenso da parede do vaso, em funo de aumento da presso sangunea. Essa ativao dos barorreceptores inibe o efluxo simptico na rea vasomotora central, fazendo com que a presso arterial diminua. Inversamente, quando na posio ortosttica, por exemplo, os barorreceptores sentem a menor distenso da parede arterial, proveniente do maior represamento de sangue nas veias, abaixo do nvel do corao. Imediatamente, a inibio barorreceptora libera o efluxo simptico no sistema nervoso central, que, atravs das terminaes nervosas, aumenta a resistncia perifrica e o dbito cardaco (tanto por estimulao direta, como pela ao constritora nos vasos de capacitncia, que aumentam o retorno sanguneo para o corao). (TAVARES; PLAVNIK,p. 31, 1998)

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A figura 1 demonstra esquematicamente o arco barorreflexo, desde a aferncia ao NTS at a eferncia promovendo neurorregulao via simptico:

Figura 1-arco barorreflexo

O aumento da atividade parassimptica, alm dos efeitos no miocrdio, levam tambm a uma diminuio do tnus simptico no centro vasomotor bulbar, alm de estimular o endotlio vascular a liberar FRDE (fatores relaxantes do endotlio) e xido ntrico, potente vasodilatador.A ao do parassimptico na rede vascular , portanto, indireta, pois via endotlio vascular.( ZAGO; ZANESCO, 2006)

5.2 Quimiorreceptores arteriais

Os quimiorreceptores so de menor importncia quando comparados aos barorreceptores, esses so sensveis s alteraes de PH, PO2 e PCO2. As trocas gasosas nos pulmes e a excreo de cidos e base pelos rins so responsveis pela manuteno em nveis adequados dessas variveis, quedas da PO2 e do pH e/ou elevaes de PCO2. Por exemplo, alteram a freqncia dos potenciais das aferncias quimiossensveis que se projetam no NTS e no SNC, determinando alteraes na PA para mais, devido a maior estimulao simptica, alm aumentar a freqncia e a amplitude da respirao, provocando tambm o aumento da ventilao que restaura os gases sangneos e traz o pH aos valores normais.( CAMPAGNOLE-SANTOS; HAIBARA, 2001;MACHADO et al, 2006) Arlete Rita Penitente discorre a respeito:

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O controle hemosttico da circulao tem participao do sistema nervoso cestral(SNC) enviando informaes sensrias perifricas e gerando respostas apropriadas para os rgo efetores, regulando dessa forma os nveis de presso arterial e composio qumica do sangue( Gonzles e cols., 1992). Essas informaes sensrias tem acesso ao SNC atravs dos nervos vago e glossofaringeo,os quais esto envolvidos na conduo da informao aferente dos quimiorreceptores. No bulbo, essas aferncias desencadeiam em ultima anlise, aumento da ventilao, aumento da atividade simptica perifrica e aumento da atividade vagal no corao(Urbanski e Sapru, 1988).(PENITENTE, 2006. p.22)

Esses receptores encontram-se distribudos em corpsculos carotdeos e articos situados na bifurcao da cartida comum e entre o arco artico e artria pulmonar, constituindo os quimiorreceptores carotdeos e articos respectivamente. Possuem clulas altamente especializadas com capacidade de deteco rpida de alteraes significativas da presso parcial de oxigenio, presso parcial de dixido de carbono e concentrao hidrogeninica do sangue. (IRIGOYEN; CONSOLIMCOLOMBO; KRIEGER, 2001)

5.3 Receptores cardiopulmonares

Os reflexos cardiopulmonares tambm constituem um mecanismo importante de controle da circulao por sua capacidade de modulao da atividade simptica e parassimptica na periferia. H muitas evidncias de que receptores ventriculares representam a primeira fonte de impulsos aferentes em diversas situaes fisiolgicas e fisiopatolgicas.(FILHO; RIGATTO; LAGO, 2004) Esse grupo de receptores, que so ativados por mudanas de presso nas cmaras cardacas de acordo com o local de distribuio e o tipo de transmisso e conduo do impulso nervoso at o SNC, so de trs tipos: receptores no endocrdio nas junes das veias cava superior e inferior com o trio direito e de veias pulmonares com o trio esquerdo que so conectados ao sistema nervoso central por fibras vagais mielinizadas; receptores difusamente distribudos atravs de todas as cmaras do corao conectados ao SNC por fibras vagais no-mielinizadas e os receptores tambm amplamente distribudos por todas as cmaras cardacas conectados medula espinhal por fibras mielinizadas e no-mielinizadas juntamente com os nervos simpticos.(IRIGOYEN; CONSOLIM-COLOMBO; KRIEGER, 2001; NUNES;et al , 2008)

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Os receptores conectados por fibras aferentes vagais no-mielinizadas, conduzem estmulos mecnicos e qumicos. Os receptores conectados por fibras aferentes vagais mielinizadas so ativados por estiramento, principalmente no trio esquerdo, e so sensveis a pequenos aumentos pressricos. A resposta reflexa obtida o aumento da atividade simptica cardaca e diminuio da atividade simptica renal (reflexo de Bainbridge). Desta forma, muitos estudos experimentais tm mostrado que os receptores cardiopulmonares com fibras aferentes vagais nomielinizadas exercem influncia inibitria tnica e contnua sobre a atividade simptica central. A ativao destes, resulta em inibio simptica perifrica, vasodilatao e bradicardia (reflexo de Bezold- Jarisch). A estimulao nervosa promovidada pelas aferncias cardiopulmonares na poro caudal do NTS promove hipotenso e bradicardia, reduz a freqncia respiratria e o volume corrente. (FILHO; RIGATTO; LAGO, 2004; NUNES;et al , 2008; MAUAD, 2009) Portanto, o controle nervoso da PA se d a partir da atuao desses receptores e tambm est envolvido nos demais mecanismos de controle e regulao da presso arterial, como veremos posteriormente.

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6 CONTROLE RENAL DA PRESSO ARTERIAL

O mecanismo de controle renal da presso arterial, se d atravs do sistema renina-angitensina- aldosterona(SRAA) e do manuseio de sdio e lquidos corporais. Um dos principais fatores determinantes da PA e da composio aquosa do corpo o equilbrio entre a ingesto oral, excreo renal e perda extra-renal, regulados pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), peptdeo natriurtico atrial (PNA) e os receptores atriais e renais de presso (LARAGH, 2001). A regulao da presso arterial a longo prazo tem profunda relao com a capacidade renal de excreo de sdio ideal para manter um balao de sdio normal, do volume extracelular e o volume de sangue em condies pressricas normais. Neste caso, o rim excreta o sdio de acordo com a ingesto, ou seja, se esta alta o rim excreta grande quantidade de sdio para manter um balano normal e se a ingesto pequena o rim vai excretar menos sal para manter a quantidade normal de sdio no organismo. (GIL; LOPES, 2009) O SRAA regula o balano hidro-eletroltico e a PA, alm de outros subsistemas. A angiotensina II(AII) o principal elemento desse sistema, de modo que est envolvida no controle hidrosalino e da presso arterial sistmica. Esse sistema ativado por uma cascata enzimtica que inicia com a sntese e liberao de renina pelo aparelho justaglomerula renal em resposta s quedas da presso arterial, da presso de perfuso renal e da carga de sdio que atinge os segmentos distais do nfron. A renina cliva o angiotensinognio(AGT), uma glicoproteina circulante, e libera angiotensina I, um decapeptdeo biologicamente inativo. Este peptdeo convertido em AII(octopeptdeo) nos pulmes e tecidos perifricos pela enzima conversora de angiotensina(ECA). (SUEDEKUM,2002;PASCOAL; JUNIOR, 2006) Sabe-se agora que muitos tecidos contm renina, angiotensinogenio(AGT) e ECA e podem sintetizar angiotensina II independentemente da renina e seu substrato circulantes. O AGT produzido pelo fgado que requer glicorticides do crtex adrenal e estrgeno das gnadas. A renina liberada pelos rins enquanto que a enzima de converso de angiotensina I (AI) em angiotensina II (AII), a ECA, encontrada no endotlio vascular de vrios rgos. (TOLEDO, 2006)

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A angitensina II atua no controle da volemia e reflete diretamente sobre o dbito cardaco, da presso arterial sistmica, e, conseqentemente, na excreo renal de sdio e gua. Esses efeitos so alcanados por sua potente ao vasoconstrictora, por meio da modulao da atividade simptica perifrica e central, promovendo uma diminuio da excreo renal de gua e sdio atravs da liberao de aldosterona pelas clulas do crtex adrenal e de epinefrina pelas clulas da medula adrenal, aumentando a secreo central de vasopressina(hormnio antidiurtico), que estimula a reteno de gua , a ingesto hdrica e o apetite salino em reas do sistema nervoso central. ( TOLEDO, 2006; SUEDEKUM,2002; ZAGO ; ZANESCO, 2006) A aldosterona aparece nesse cenrio exercendo seus efeitos sobre o balano eletroltico de sdio e potssio nos rins, e, conseqentemente, sobre o volume plasmtico. Esta tambm capaz de agir diretamente sobre o sistema vascular e promover a ativao da fosfolipase C, por meio da qual leva a vasoconstrico por uma via no genmica, agindo sobre canais inicos,podendo desencadear um inchamento das clulas endoteliais com posterior enrijecimento e disfuno endotelial, degradao do xido ntrico, entre outras funes. Sobre as clulas de musculatura lisa vascular, a aldosterona agiria mediando grande parte dos efeitos da AII, sendo capaz de aumentar a transcrio dos receptores de angiotensina e da ECA, elevando conseqentemente a concentrao e ao local da AII, alm de atuar sobre a proliferao celular.(LACCHINI, 2008;BORTOLOTTO, 2004)
Em suma, a diminuio do fluxo sanguneo renal detectada pelos receptores

sensoriais nas arterolas renais. A estimulao desses barorreceptores leva liberao de renina pelo rim, um efeito que pode ser potencializado pela diminuio da oferta de sdio ao tbulo distal, e pela estimulao dos nervos simpticos renais. Dessa forma, o sistema nervoso est envolvido intimamente com a ativao desse sistema. A ativao do SRAA contribui para aumentar ainda mais o tnus vascular e a reteno de sdio induzida pela atividade simptica. Redues no dbito cardaco resultam no aumento dos nveis de atividade de renina plasmtica, angiotensina II e aldosterona, com concomitante vasoconstrio e reteno de sdio.( MANO, 2009)

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7 FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA(HAS)

A hipertenso arterial sistmica (HAS) pode estar associada, ou mesmo fazer parte, de um grupo de inmeros fatores de risco metabolicamente interligados, os quais determinaro a presena futura de complicaes cardiovasculares. Indivduos portadores de HAS, com freqncia apresentam altos nveis de colesterol, obesidade, freqncia cardaca elevada, hipertrigliceridemia e diabetes mellitus. Apenas 13% de homens e 20% de mulheres cursam com hipertenso arterial isolada. (MARTE; SANTOS, 2007) Existem, no entanto, algumas formas de HAS de acordo com a sua etiologia. Como j foi dito anteriormente, muitos dos fatores que oferecem condies para que esta patologia se instale, esto relacionados com os mecanismos de controle da PA, falhas nestes ou mesmo condies mrbidas que os afetam, e em muitos casos a HAS secundria a um outro estado patolgico. A HAS secundria apresenta causa identificvel, passvel ou no de correo. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. Dentre as mais significantes clinicamente, esto a HAS por aldosteronismo primrio, Coarctao da aorta Feocromocitoma, neurognica, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Hiperparatireoidismo e Hipertenso Arterial Renovascular; e estas formas esto associadas em muitos casos com a hipertenso refratria. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006; JUNIOR; SILVA; SALGADO, 2001; PRAXEDES, 2004) A mais importante forma, por possuir maior incidncia e prevalncia, a HAS essencial, uma doena multifatorial desencadeada pela associao de diversos fatores genticos e ambientais. Alguns estudos epidemiolgicos mostraram que variantes genticas, incluindo variantes dos genes do angiotensinognio (AGT), da renina, da enzima conversora de angiotensina(ECA), do receptor tipo 1 da angiotensina II e da aldosterona sintetase, elevam significativamente o risco de hipertenso essencial. Entretanto, a influncia de formas polimrficas desses genes apresentou resultados conflitantes em diferentes populaes. (FREITAS; et al, 2007) O sistema renina-angiotensina possui uma relao direta com a hipertenso arterial; apesar disso, as evidncias da ativao desse sistema j foram avaliadas

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em vrios estudos: alguns apontam para a ativao desse sistema em indivduos normais filhos de hipertensos e outros no confirmaram esse aspecto. Nos estudos de Netel et al., constatou-se maior atividade do sistema renina-angiotensina em indivduos normais filhos de pais hipertensos. importante ressaltar que o controle do sistema renina-angiotensina depende parcialmente do sistema nervoso simptico, alm da concentrao de sdio na juno justaglomerular. (GIL; LOPES, 2009) Outro fator interessante relacionado fisiopatologia da HAS que em pacientes hipertensos, o rim perde a capacidade de excretar sdio de acordo com a ingesto, resultando no aumento do volume vascular e extravascular; a consequncia disso o aumento da presso arterial, na tentativa de manter o balano de sdio no organismo. Esse mecanismo, juntamente com o aumento da atividade do sistema nervoso simptico e da atividade do sistema reninaangiotensina, um dos principais na fisiopatologia da hipertenso arterial.(GIL & LOPES, 2009; RIBEIRO, 2005) Na hipertenso arterial, o rim exibe um comportamento ambivalente, podendo ser a causa da hipertenso ou sofrer seus efeitos lesivos concomitantemente, o que contribui, medida que a leso evolui, para manter um crculo vicioso que subsidia a progresso da leso at os estgios de insuficincia renal terminal. Contudo, alm de sua funo excretora, o rim possui importantes funes hormonais capazes de influenciar o sistema cardiovascular como um todo, e um importante determinante do comportamento farmacolgico dos medicamentos, modificando sua absoro, distribuio, concentrao e meia-vida plasmtica, sendo assim, um importante fator na gnese da HAS.(CARVALHO; ALMEIDA, 2001) Em condies normais, a elevao da ingesto de sdio leva a um aumento no volume sangneo e conseqentemente a um aumento na presso arterial sistmica. Esta, por sua vez, leva a um aumento da presso arterial nos vasos do interstcio renal, dificultando a reabsoro de sdio pelo tbulo, com conseqente natriurese, diminuio do volume intravascular e da presso arterial. Na hipertenso arterial, para os mesmos nveis pressricos, os pacientes hipertensos excretariam menor quantidade de sdio do que indivduos normais. Uma possvel explicao para este desvio da curva de presso-natriurese seria a menor produo de xido ntrico nas arterolas do interstcio renal. (RIBEIRO, 2005)

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Silva & Pinheiro(2004) apontam outra hiptese para explicar a contribuio renal patognese da HAS: a de que haja uma subpopulao de nfrons que so isqumicos por uma vasoconstrio da arterola aferente ou por um estreitamento intrnseco de seu lmen. De modo que ocorre um aumento tnico na secreo de renina por essa subpopulao nefrnica, interferindo com os mecanismos compensatrios para adaptao da excreo de sdio dos nfrons normais e, conseqentemente, alterando a regulao da PA. Acredita-se que mesmo nveis normais, ou at mesmo baixos, de renina em pacientes com HAS, so capazes de diminuir a excreo de sdio dos nfrons normais com aumento conseqente da PA. A disfuno endotelial constitui outro meio fisiopatognico da hipertenso arterial. Na maioria dos modelos experimentais de hipertenso arterial, a vasodilatao dependente de endotlio severamente reduzida. No entanto, os mecanismos envolvidos em tal disfuno endotelial variam bastante dependendo do modelo utilizado. Na aorta e nas artrias mesentricas de ratos espontaneamente hipertensos (SHR), ocorre uma elevao na liberao de fatores endoteliais contrteis derivados da ciclooxigenase em resposta acetilcolina e AII. J em ratos Dahl, que desenvolvem hipertenso arterial sensvel ao sal, a reduo da vasodilatao dependente de endotlio no ocorre devido um aumento na secreo de fatores contrteis endoteliais, mas sim a uma reduo da sensibilidade das clulas musculares lisas vasculares ao ON. Ainda foi descrita uma diminuio da atividade da xido ntrico sintase (ONS) com conseqente reduo na produo de ON. (CARVALHO; et al, 2001;CARVALHO; COLAO; FORTES , 2006;

ALCNTARA; RAMALHINHO, 2003) Sabe-se que o endotlio desempenha importante efeito regulador do tono vascular, funcionando como sensor das alteraes hemodinmicas e sinais humorais ou estmulos qumicos da corrente sangunea e transmitindo-os s clulas musculares lisas vasculares. Assim, admite-se que as interaes e a potncia relativa dos mediadores vasodilatadores e vasoconstritores dependentes do endotlio sejam fundamentais na regulao do fluxo sanguneo, da presso arterial e da perfuso tissular, momento a momento, tanto em condies fisiolgicas como patolgicas. Modificaes nessas propriedades, provocadas por diferentes estmulos e fatores de risco, levam disfuno endotelial. (BATLOUNI , 2001; ALCNTARA; RAMALHINHO, 2003)

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A idade avanada aparece como um fator de risco adicional, devido o fato de existir uma maior produo de colgeno pelas clulas musculares lisas da aorta, promovendo um aumento dos acoplamentos entre clulas e entre clula-matriz extracelular, associado a mudanas nos fentipos das clulas musculares lisas e da curva da presso arterial. O aumento da sensibilidade ao sdio e a deficincia de xido ntrico resultam em aumento do estresse oxidativo. Essas alteraes associadas ao fentipo modificado das clulas musculares lisas da aorta favorecem a vasoconstrio e diminuem a complacncia arterial. Esses fatores, atuando em associao, interferem na distensibilidade dos vasos, causando grandes aumentos na presso arterial sistlica, presso de pulso, rigidez arterial e na velocidade de onda de pulso. ( GONZAGA; et al, 2009)

7.1 Condies mrbidas que afetam a PA

Algumas desenvolvimento

condies de HAS,

patolgicas alm de

oferecem outras

risco

significativo

para

complicaes

cardiovasculares

associadas. Dentre elas, discutiremos a arteriosclerose, o diabetes melitus, nefropatia, dislipidemias e a obesidade. Algumas dessas condies associadas HAS configuram o que chamamos de sndrome metablica.

7.1.1 Arteriosclerose e rigidez arterial

A elastina uma protena estrutural que compe a matriz protica da parede arterial e do seu contedo e funo que depende a elasticidade arterial central. Ela possui uma vida mdia de 40 anos, sendo uma das mais durveis do organismo humano. Apesar disso, o acmulo cclico de estresse de mais de 2 bilhes de expanses articas que comumente ocorrem at a sexta dcada de vida, promove a fadiga das fibras e lminas de elastina e favorece fraturas e desarranjos destas que levam a mudanas estruturais da matriz extracelular com proliferao de colgeno e deposio de clcio. Todo esse processo patolgico denominado arteriosclerose,

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que promove um aumento na rigidez arterial da parede artica independente da presso arterial.(GONZAGA; et al, 2009) A rigidez arterial atualmente compreendida como um real determinante da hipertenso arterial, principalmente sua forma mais comum, que est relacionada ao envelhecimento. Esse novo conceito, reveste-se de grande importncia, uma vez que estudos populacionais de prevalncia de hipertenso, como o NHANES III, mostram que 74% dos hipertensos americanos tm mais de 50 anos.( CUNHA, 2004) Em indivduos hipertensos, a principal modificao da parede do vaso a hipertrofia da camada mdia. Patologicamente, a ativao do SRAA nos tecidos faz com que a AII deflagre a inflamao vascular e a fibrose cardaca e renal. O estmulo crnico do SRAA leva promoo de proliferao da camada mdia e fibrose, futuramente com efeitos deletrios, incluindo leso em rgo-alvo. ( BORTOLOTTO, 2004; GONZAGA; et al, 2009 )

7.1.2 Diabetes e hiperinsulinemia

O DM do tipo II tem assumido propores epidmicas devido ao prolongamento da expectativa de vida, do aumento da prevalncia de obesidade e do sedentarismo. A associao do DM do tipo II a outros fatores de risco cardiovasculares - o que inclui a HAS, a obesidade, a resistncia insulina(RI), microalbuminria e anormalidades nos lipdios e lipoprotenas plasmticas - tem sido denominada sndrome metablica. Alguns estudos j apontam a RI como o fatorchave na patognese do DM do tipo II e um co-fator no desenvolvimento da HAS, dislipidemia e aterosclerose. ( IRIGOYEN;et al, 2003) A RI caracteriza-se pela diminuio da funo da insulina nos tecidos sensveis sua ao, por exemplo, msculos esquelticos, tecido adiposo, fgado e endotlio. A resistncia insulina usualmente acompanhada por aumento compensatrio da secreo de insulina pelo pncreas para suplantar a dificuldade de ao da insulina nos tecidos perifricos, a fim de manter os nveis glicmicos dentro da faixa normal. ( BERTOLAM, 2004)

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A RI, por esta razo, conduz a hiperinsulinemia que age no sistema nervoso central, provocando hiperatividade simptica . O estado hiperadrenrgico pode ser um mecanismo fisiolgico de compensao que desencadeia termogense, no sentido de limitar maior ganho de peso, porm como conseqncia tambm ocorre aumento da presso arterial. (GAGLIARDI , 2004) O verdadeiro mecanismo da RI no est muito bem esclarecido. Uma das hipteses vigentes a de que ocorra o desenvolvimento de um sistema de retroalimentao negativo entre ganho de peso e sensibilidade insulina, de tal modo que o aumento de peso promoveria progressiva resistncia ao da insulina, no sentido de desacelerar ganho de tecido adiposo ainda maior, o que caracteriza a relao estreita entre a RI e a obesidade e demais fatores de riscos cardiovasculares, dentre eles a HAS.(LOPES, 2005) Existe uma ntima relao entre a RI e um polimorfismo no promovedor da oxido ntrico sintase induzvel; isso porque o estmulo de incorporao de glicose pelo msculo esqueltico e pelo tecido adiposo parece ser dependente do xido ntrico e a presena de xido ntrico sintase(ONS) induzvel crucial para o desenvolvimento de RI. J foi demonstrado que a produo de xido ntrico est diminuda na hipertenso arterial e, portanto, a descrio desse polimorfismo no promovedor da ONS induzvel sugere tambm, sua associao com a hipertenso arterial essencial. (GAGLIARDI, 2004)

7.1.3 Nefropatia

A associao entre hipertenso arterial e leses renais freqente, podendo ocorrer em diferentes estgios ou tipos de comprometimento renal, desde hematrias e proteinrias leves at a insuficincia renal crnica terminal. Os mecanismos fisiopatolgicos hipotticos da elevao da presso arterial na doena renal crnica incluem: hipertenso essencial preexistente, hipervolemia, estimulao do SRAA, aumento da atividade simptica renal, fatores endgenos semelhantes s substncias digitlicas, prostaglandinas/bradicininas, alteraes nos fatores

derivados do endotlio (xido ntrico/endotelina), aumento no peso corporal, administrao de eritropoetina, hiperparatireoidismo/aumento do clcio

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intracelular/hipercalcemia, calcificao da rvore arterial, estenose arterial renal e doena renovascular.( DVILA;GUERRA;PAVAN, 2004) O rim, como j fora descrito, exerce papel crucial no controle e regulao da presso arterial. Inmeros fatores podem levar ao comprometimento da funo renal, o que inclui o DM, o uso excessivos de algumas drogas, infeces, e at mesmo a HAS. No entanto, dentre as alteraes renais supracitadas que levam HAS, as de maior importncia so a hipervolmia por dficit na excreo de sdio e gua e a atividade aumentada do SRAA; conseqentemente, h o aumento da RVS, hipertrofia vascular, alm da disfuno endotelial causada principalmente pela dimetilarginina assimtrica (ADMA) - um produto do catabolismo das protenas contendo resduos de arginina metilada - capaz de causar vasoconstrico. Esta substncia inibe a ONS, e acumula-se no plasma de portadores de Insuficincia Renal Crnica (IRC) e eliminada pela dilise. (JUNIOR. et al,2006)

7.1.4 Obesidade e dislipidemias

Existe uma relao direta do IMC com a presso arterial. Segundo estimativas do estudo Framingham, a hipertenso pode ser diretamente atribuda obesidade em aproximadamente 78% dos homens e 65% das mulheres. (BARRETO-FILHO; CONSOLIM-COLOMBO; LOPES,2002) Os mecanismos envolvidos na hipertenso induzida por obesidade so diversos e complexos. Anormalidades renais com elevao da reabsoro de sdio e gua, resistncia a insulina/ hiperinsulinemia, hiperleptinemia, ativao do sistema renina-angiotensina e ativao do sistema nervoso simptico so os mecanismos fisiopatognicos da hipertenso arterial associada obesidade.(GALVO, 2002) A hiperatividade simptica mostra-se um dos principais mecanismos associados hipertenso do obeso, apesar de existirem estudos envolvendo animais e homens em que a funo simptica diminuda e aumentada j tenha sido demonstradas. Vrios estudos fornecem pistas na patognese e nas conseqncias da hiperatividade simptica na obesidade. O aparecimento das modificaes do simptico, induzidas pela alimentao, parece preceder e desencadear alteraes na atividade do sistema reninaangiotensina. Em alguns desses modelos, a

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hipertenso prevenida ou revertida por agonistas dos receptores -2 centrais ou pelo bloqueio combinado dos receptores -1 e -adrenrgicos. (LOPES, 2007) Do ponto de vista hemodinmico, os principais achados relacionados hipertenso associada obesidade em estudos experimentais e em humanos so a expanso do volume extracelular e o aumento do fluxo sangneo regional resultando em aumento do dbito cardaco (BARRETO-FILHO; CONSOLIMCOLOMBO; LOPES, 2002) A leptina, um peptdeo secretado pelo adipcito, est envolvida com a sinalizao de reserva energtica, saciedade e ingesto de alimentos. Atua tambm no SNC em um receptor, da famlia do receptor de IL-6(interleucina- 6), e regula inmeras vias inflamatrias, tambm parece estar relacionada hipertenso arterial. Camundongos transgnicos com expresso aumentada de leptina apresentam hipertenso arterial. A leptina age no SNC aumentando o tnus adrenrgico, e a infuso de leptina no homem induz hipertenso arterial. A leptina poderia ser mais um elo entre a obesidade e a hipertenso arterial no homem.(GAGLIARDI, 2004; RAMOS-DIAS; QUILICI; SENGER, 2004) Alguns estudos de observao apontaram uma associao positiva entre nveis de colesterol total e presso arterial na populao em geral e em pacientes hipertensos. A relao causal entre esses dois fatores de risco ainda no muito esclarecida. Sabe-se que os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na

etiopatognia da hipertenso e da dislipidemia compartilham anormalidades metablicas comuns, agem sinergicamente ou aceleram o processo de aterognese. A hipercolesterolemia pode ter efeito primrio nos vasos e tnus vascular, alm de promover a disfuno endotelial, principal meio pelo qual conduz HAS.(MARTE; SANTOS , 2007)

7.1.5 Sndrome metablica

A sndrome metablica definida como o conjunto de fatores lipdicos e nolipdicos, de origem metablica, possuindo como fator fisiopatolgico comum a RI. Embora existam inmeros mecanismos propostos para explicar a associao da elevao da presso arterial, elevao do triglicrides, diminuio do HDL,

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obesidade central e intolerncia glicose em um mesmo indivduo, a sua fisiopatognese permanece no muito esclarecida.(BARRETO-FILHO, 2005;

RAMOS-DIAS; QUILICI; SENGER, 2004) A sndrome metablica resulta da interao de fatores individuais

(predisposio gentica para hipertenso arterial e sedentarismo) com fatores relacionados ao meio ambiente (estresse psicossocial, dieta hipercalrica e sal). Essa interao culmina em uma desordem orgnica caracterizada pela

hiperatividade simptica e do SRAA, aumento da atividade do eixo hipotlamohipfise-adrenal e RI. Como conseqncia podemos observar alteraes orgnicas como o aumento da presso arterial, a obesidade central, glicemia de jejum alterada ou intolerncia glicose ou diabetes, aumento de triglicrides, HDL-colesterol baixo, aumento de cidos graxos livres (AGL), hiperuricemia, estado pr-trombtico, prinflamatrio e de pr-coagulabilidade, disfuno endotelial, microalbuminria e outras alteraes. Figura 1 (LOPES, 2005)

Predisposio gentica (hipertenso primria) sedentarismo Aumento da atividade simptica Aumento da atividade do SRAA

Fatores psicossociais Dieta hipercalrica Sal

Ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal Resistncia a insulina

Hipertenso arterial Obesidade central Glicemia de jejum alterada Hiperuricemia Disfuno endotelial Hipertrigliceridemia HDL-colesterol baixo Estado pr-trombtico, Microalbuminria

Figura 1- Sndrome metablica

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8 TRATAMENTO

O tratamento farmacolgico em combinao como no-farmacologico objetiva reduzir a presso arterial para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e 90 mmHg de presso diastlica, respeitando-se as caractersticas orgnicas

individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, diabticos (principalmente com microalbuminria), com insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno de acidente vascular cerebral.( SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 2006) Segundo as diretrizes brasileiras, a hipertenso arterial segue uma classificao que norteia a escolha da teraputica mais apropriada. (Tabela 1) Classificao da HA segundo as Diretrizes Brasileiras Classificao tima Normal Normal limtrofe H Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 HSI
140-159 160-179 > ou = 180 > ou = 140 90-99 100-109 > ou = 110 < 90 PAS (mmHg) < 120 < 130 130-139 PAD (mmHg) < 80 < 85 85-89

Tabela 1 Classificao da HA segundo as diretrizes brasileiras

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A maior parte dos hipertensos so do tipo essencial e a forte suspeita clnica dever conduzir para a investigao de uma causa secundria de etiologia endcrina, iatrognica, de origem vascular ou renal vascular ou parenquimatosa. Deve-se, portanto, contemplar, na deciso de tratamento, o nvel pressrico (a partir do estagio 2 se sugere iniciar com combinao de droga, alm do tratamento no medicamentoso) e a presena de outros fatores de risco ou de complicaes cardiovasculares. (OIGMAN, 2003) Como a HAS est evidentemente associada a inmeros distrbios metablicos, e os mecanismos fisiopatolgicos que a meneiam so conseqncia da atuao desordenada de vrios sistemas orgnicos na vigncia de condies mrbidas associadas ou no, o tratamento deve ter espectro amplo de modo a abranger e corrigir falhas em todos os mbitos envolvidos na fisiopatologia da HAS. Portanto, a associao de inmeras drogas na teraputica anti-hipertensiva normalmente indicada, alm do tratamento no farmacolgico relacionado a mudanas nos hbitos de vida.

8.1 Farmacolgico

Alguns aspectos da teraputica anti-hipertensiva devem ser considerados no que tange escolha da farmacoterapia. Freqentemente o hipertenso possui comorbidades como a dislipidemia, hiperglicemia ou intolerncia a glicose e hiperuricemia. Alguns frmacos podem, principalmente em altas doses, promover piora destes distrbios metablicos. Comumente observa-se o aumento dos nveis de triglicerdeos durante o uso crnico de um beta-bloqueador. A elevao dos nveis de colesterol com o uso crnico de diurticos expressivamente reduzida com o emprego das doses baixas destes. Em pacientes com hiperuricemia o diurtico tiazdico deve ser evitado sempre que possvel. (OIGMAN, 2003) Desta forma, entender a farmacodinmica das inmeras classes de frmacos anti-hipertensivos contribui para a melhor escolha da teraputica, associado identificao precisa dos distrbios metablicos apresentados pelo paciente. Os frmacos anti-hipertensivos mais amplamente utilizado no tratamento da HAS so os diurticos, antagonistas dos canais de clcio, beta-bloqueadores ,inibidores de

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ECA(IECA), antagonista dos receptores da angiotensina, e agentes antihipertensivos de ao central.

8.1.1 Diurtico

Existem trs classes distintas de diurticos,de acordo com a frao mxima excretada do sdio filtrado e seus princpios locais de ao no nfron: os diurticos de alta eficcia, os de mdia eficcia e os fracos (ou adjuntivos). Os Diurticos de alta eficcia ou potentes tem ao na poro espessa ascendente na ala de Henle, esto nesse grupo a furosemida e a bumetanida; os diurticos de eficcia mdia tem ao na poro inicial do tbulo distal so exemplos destes os tiazdicos e correlatos como a clorotiazida, a hidroclorotiazida, a clortalidona e a indapamida; e os diurticos fracos ou adjuntivos, em geral poupadores de potssio, com ao na poro final do tbulo distal (troca de Na+, K+/H+), compe esse grupo a amilorida, o triantereno e a espironolactona, este ltimo antagonista competitivo da aldosterona.( BATLOUNI, 2009) Os tiazdicos so os diurticos mais utilizados no tratamento da HAS. So recomendados como tratamento de escolha em casos de hipertenso arterial leve ou moderada. Estes, devido ao farmacolgica mais longa e relativamente mais fraca, so preferidos aos diurticos de ala, os quais tm efeitos mais agudos e curtos. No entanto, o efeito anti-hipertensivo dos tiazdicos s aparece aps vrias semanas de tratamento e so muito mais efetivos quando combinados a uma dieta hipossdica. Caso no haja o estabelecimento do nvel pressrico ideal, no recomendvel aumentar a dose dos tiazdicos, pois essa conduta poder acarretar em desequilbrio eletroltico grave. Nesse caso, deve-se utilizar outro agente antihipertensivo. Os diurticos tiazdicos so comumente utilizados em associao com outros anti-hipertensivos no tratamento de hipertenso arterial de moderada para severa.( NIGRO; FORTES, 2005) Os diurticos so freqentemente usados cronicamente, principalmente quando no tratamento da HAS. Considerando esse fato, importante ressaltar as reaes adversas mais comuns nessa circunstncia, de modo especial as eletrolticas e metablicas, bem como as interaes farmacolgicas com outros

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agentes anti-hipertensivos e com alguns frmacos utilizados freqentemente no tratamento de co-morbidades associadas. Na prtica clnica praticamente impossvel controlar a presso arterial em diabticos sem o uso de diurticos. Em geral, necessria a substituio de tiazdicos por diurticos de ala para alcanar o controle pressrico, especialmente quando h progresso da leso renal, pois o efeito natriurtico dos tiazdicos anulado quando a taxa de filtrao glomerular reduzida abaixo de 40 ml por minuto. (FARIA; et al, 2002) Alguns aspectos da atuao dos diurticos no equilbrio eletroltico devem ser assinalados, para o reconhecimento de possveis complicaes metablicas isoladas, ou como conseqncia da interao com outras drogas. Todos os diurticos que agem antes da poro final do tbulo controlado distal, como os de ala e os tiazdicos, promovem aumento da excreo de potssio. Os diurticos tiazdicos diminuem a excreo de clcio, esse efeito ocorre em indivduos normais e em pacientes com hipercalciria idioptica ou

hiperparatireoidismo primrio. J os diurticos de ala aumentam a excreo de clcio, efeito esse utilizado no tratamento da hipercalcemia. O uso prolongado da terapia com diurtico tem levado a alterao do metabolismo de carboidratos. A hipocalemia tem sido apontada como o possvel mecanismo fisiopatognico. Com relao ao perfil lipdico, diversos estudos mostraram a potencialidade de diferentes diurticos em elevar as concentraes sricas de colesterol total e as fraes LDL e VLDL, alm dos triglicrides. Nestes casos, a troca do diurtico por agente antihipertensivo de outra classe pode recomendvel. (BATLOUNI, 2009) Os diurticos tambm causam elevao da concentrao srica de cido rico em pelo menos 50% dos pacientes, nos casos de uso contnuo. A reduo do volume extracelular causado por eles o principal mecanismo responsvel por esse efeito. Em monoterapia, diurticos so to eficazes na reduo da morbimortalidade em pacientes com hipertenso estgio 1 e 2, quanto os demais medicamentos antihipertensivos de primeira linha. Os diurticos so amplamente utilizados em associaes fixas, ou no, com todos os demais agentes anti-hipertensivos, em decorrncia da potencializao de seus efeitos redutores da presso arterial. (BORTOLOTTO, 2003; BATLOUNI, 2009)

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Os efeitos colaterais da terapia com doses altas de diurticos como hipocalemia, hipercolesterolmica, hiperinsulinmica e a piora da tolerncia glicose, que freqentemente acompanham a terapia prolongada com essas doses, aumentam a preocupao quanto benignidade da terapia em longo prazo. Baixas doses so to potentes quanto as altas doses em diminuir a presso arterial e tm menor probabilidade de induzir alteraes metablicas.( NIGRO; FORTES, 2005)

8.1.2 Antagonista dos canais de clcio

O on clcio um importante mensageiro intracelular, sendo fundamental nos mecanismos de excitao e contrao da musculatura lisa do miocrdio e dos vasos. No sistema cardiovascular existem dois tipos de canais: o reconhecido canal L (L de longa ao da corrente eltrica produzida pela entrada de clcio para dentro da clula) e, o mais recentemente descoberto e denominado, o canal T (caracterizado pela corrente eltrica transitria e de menor voltagem). Os diferentes antagonistas de canais de clcio exibem diferentes comportamentos farmacolgicos, dependentes do stio onde estiverem atuando. ( OIGMAN; FRITSCH, 1998) Promovem significativa reduo da RVS total, mantm o DC normal nos indivduo sem comprometimento na funo sistlica. Alguns antagonistas de canais de clcio, principalmente os diidropiridnicos de ao rpida como a nifedipina sublingual, determinam quedas acentuadas e rpidas (20 a 30 minutos aps sua administrao) da presso arterial. possvel ocorrer a ativao de mecanismos reflexos indesejveis, principalmente aumento da atividade reflexa simptica, caracterizada por taquicardia, aumento do dbito cardaco e aumento da concentrao plasmtica de catecolaminas e da atividade plasmtica da renina. (RIBEIRO; MUSCAR,2001; OIGMAN; FRITSCH, 1998) Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDILOGIA, 2006) O verapamil (uma fenilalquilamina), o diltiazem (um benzodiazepnico) so representantes do no-dihidropiridnicos. O grupo das dihidropiridinas (DHP), inclui

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grande nmero de agentes mais novos derivados da nifedipina como a nitrendipina, nicardipina, nisoldipina, anlodipino, felodipina, lacidipina e lercanidipino. As DHP reduzem a PA por diminuir a RVS atuando principalmente em arterolas, bloqueando os canais de clcio do tipo L nas clulas do msculo liso. Alguns estudos mostraram que as DHP aumentam a biodisponibilidade do xido ntrico (NO) endotelial. Apesar das DHP no comprometerem a taxa de filtrao glomerular em curto prazo, h relatos de aumento da proteinria em pacientes com nefropatia e, apesar da reduo da presso arterial em longo prazo, a funo renal pode ser afetada (NIGRO; FORTES, 2005)

8.1.3 Beta-bloqueador

Os betabloqueadores adrenrgicos, relacionados aos efeitos cardivasculares, inibem as respostas cronotrpicas, inotrpicas e vasoconstritoras ao das catecolaminas nos receptores beta-adrenrgicos. H vrios subtipos de receptores : 1, 2 e 3. O efeito final da ativa o do receptor depende da sua localizao no rgo-alvo. Aes especficas dos receptores 1: aumento do dbito cardaco, por aumento da freqncia cardaca e do volume ejetado em cada batimento (aumento da frao de ejeo), liberao de renina nas clulas justaglomerulares e liplise do tecido adiposo. J os receptores s receptores adrenrgicos polimrficos 2 o predominantes nos msculos lisos e causam o relaxamento visceral. Entre as suas funes cardiovasculares conhecidas esto: dilatao das artrias do msculo esqueltico e aumento da secreo de renina dos rins.alem de inmeras funes viscerais e metablica.(BORTOLOTTO; CONSOLIM-COLOMBO, 2009;BOSCO; BRAZ, 2001) Os betabloqueadores no iguais quanto a atuao, diferem principalmente quanto a seletividade dos receptores adrenrgicos (1 e 2) e alguns apresentam efeitos vasodilatadores por aes diversas, como antagonismo do receptor alfa-1 adrenrgico ou aumento da liberao de xido ntrico.
(BATLOUNI;

ALBUQUERQUE, 2000) O mecanismo exato para a reduo da presso arterial complexo e no muito bem esclarecido, mas alguns efeitos tm sido propostos. O bloqueio 1 -

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adrenrgicos

cardacos

reduz

frequncia

cardaca

contratilidade,

conseqentemente h queda do dbito cardaco, varivel direta da PA, enquanto diminui a liberao de renina. Tambm h relatos de que os betabloqueadores promovem readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. J os betabloqueadores de gerao mais recente, apresentam ao vasodilatadora associada, o que implicaria melhor efeito anti-hipertensivo, embora no existam estudos comparativos entre esses novos frmacos e os betabloqueadores mais antigos. (BORTOLOTTO; CONSOLIM-COLOMBO, 2009; RODRIGUES, 2002) Dentre os efeitos colaterais a serem considerados na escolhas dos betabloqueadores esto o broncoespasmo, bradicardia, bloqueios atrioventriculares, distrbios gastrintestinais, disfunes sexuais, astenia e piora de isquemia vascular perifrica. Sua utilizao na insuficincia cardaca grave deve ser cautelosa por serem inotrpicos e cronotrpicos negativos. Como efeitos adicionais, importante ressaltar suas propriedades antiarrtmicas e antianginosas, freqentemente teis em pacientes hipertensos com comorbidades. (RODRIGUES, 2002) Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDILOGIA, 2006)

8.1.4 Inibidores da enzima conversora de angiotensina(IECA)

Sua ao consiste, fundamentalmente, na inibio da ECA, impedindo a converso da AI em AII no sangue e nos tecidos. Outros fatores podem estar envolvidos neste mecanismo. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial reduzindo a morbimortalidade cardiovascular e nos casos de insuficincia cardaca, infarto agudo do miocrdio, pacientes de alto risco para doena aterosclertica, na preveno secundria do acidente vascular cerebral. Quando administrados cronicamente, IECA retardam a perda da funo renal em nefropatas. Em

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associao diurtico, a ao anti-hipertensiva dos IECA potencializada, podendo ocorrer hipotenso postural. (SOCIEDADE BRASILEIRA DA CARDIOLOGIA, 2006) A dieta hipersdica reduz a eficcia dos efeitos anti-hipertensivos dos IECAs. Alm de promover a converso de AI para AII, a ECA degrada a bradicinina, potente vasodilatador endgeno, conseqentemente, a inibio dessa enzima promove maior disponibilidade desse peptdeo (o qual tambm poderia explicar os efeitos benficos dos IECA). (RIBEIRO; MUSCAR,2001) Os IECAs tambm interferem positivamente no perfil glicdico de obesos e diabticos. Seus efeitos metablicos nesse sentido podem ser explicados pela melhora hemodinmica tecidual devido ao acmulo de bradicinina e conseqente vasodilatao e reduo da RVS, como tambm na maior disponibilidade de receptores insulina. (OIGMAN, 2000) A bradicinina desencadeia seus efeitos biolgicos por atuar em dois subtipos de receptores: B1 e B2. A estimulao dos receptores B2 nas clulas endoteliais leva liberao de ON e prostaciclina (PGI2), os quais so capazes de produzir vasodilatao. Assim os IECAs aumentam a liberao de NO e PGI2, efeito relacionado estimulao de receptores B2. A inibio da ECA levaria ao aumento da atividade espontnea do receptor B2 e estabilizao/re-sensibilizao desses receptores em um estado de alta afinidade potencializando o efeito da bradicinina (CARVALHO; et al , 2005) Em estudos realizados com ratos foi observado a recuperao do tnus parassimptico decorrente do uso dos IECAs, que mostrou que a AII inibe potentemente a atividade barorreflexa arterial. Alm disso, Wollert e Drexler demonstraram que a menor sensibilidade do reflexo barorreceptor promovido pela AII contribui de forma significativa para a fisiopatologia da HAS e da insuficincia cardaca. Vrios outros estudos demonstraram que a infuso de AII resultou num aumento da atividade simptica central. (JUNIOR; MOREIRA; DAHER, 2004)

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8.1.5 Antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA)

Os efeitos da AII so exercidos por sua ligao a receptores acoplados protena G (AT1 e AT2), os quais possuem sete domnios transmembrana. Esses receptores so ativados pela AII, mas podem ser estimulados por outros mediadores do SRAA com menor afinidade de ligao, como a Ang III, Ang IV e a Ang 1-7. A maior parte dos efeitos da AII so mediados pelos receptores AT1. Eles so expressos no pulmo, no fgado, nos rins, no corao, na aorta e em outros vasos, no crebro e nas adrenais e vrias glndulas endcrinas. Os receptores AT2 so predominantemente expressos em tecidos fetais (situao revertida aps o nascimento), embora possam ser expressos em situaes de injria, estes parecem antagonizar alguns efeitos renais mediados por receptores AT1, tendo papel contraregulador sobre os efeitos pressores e antinatriurticos.( CARVALHO; et al , 2005) Os ARAs tambem so capazes de retardar a perda da funo renal em diabticos nefropatas com proteinria, no apenas aumentando o tempo de duplicar os nveis de creatinina como tambm diminuindo o nmero de pacientes encaminhados para dilise ou transplante renal. (OIGMAN, 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDILOGIA, 2006) Os ARAs tambm diminuem o estresse oxidativo e aumentam a biodisponibilidade do NO, propondo possveis efeitos favorveis na reverso da disfuno endotelial, inibindo o desenvolvimento de leses aterosclerticas. Eles podem causar hipercalemia em pacientes com doena renal ou que fazem uso de suplementos de K+ ou frmacos poupadores de K+. Os ARAs aumentam o efeito de hipotensor de outros frmacos anti-hipertensivos, um efeito desejvel mas que pode necessitar de ajuste de dosagem. Entretanto, eles devem ser usados com cautela em pacientes cuja presso arterial ou funo renal seja altamente dependente do SRA, pois podem causar hipotenso, oligria, azotemia progressiva ou insuficincia renal aguda. (CARVALHO; et al , 2005)

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8.1.6 Agentes anti-hipertensivos de ao central (AHAC).

Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central reduzindo o tnus simptico, tambm conhecidos como simpatolticos. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto. Entretanto, eles podem ser teis quando utilizados em associao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidncia de hiperatividade simptica. H, portanto, reaes adversas decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A alfametildopa, principal representante do grupo, pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote quando a medicao bruscamente suspensa. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006) A clonidina promove inibio dos neurnios simpato-excitatrios da regio ventrolateral bulbar, que reduz a atividade simptica eferente e eleva o tnus parassimptico, com conseqente reduo da RVS, da FC, do DC e da liberao de catecolaminas pela medula da supra-renal. A clonidina reduz a concentrao plasmtica de noradrenalina assim como de seus metablitos na urina, alm de diminuir as concentraes plasmticas de renina e aldosterona em alguns casos de hipertenso arterial. A metildopa reduz a atividade do sistema nervoso simptico central por meio da ativao de receptores 2- adrenrgicos no NTS inibindo os neurnios do bulbo ventrolateral rostral e os impulsos simpticos para a periferia, alm de induzir aumento da atividade parassimptica. O efeito sobre a presso arterial ocorre por reduo da RVS, sem alteraes significativas do DC ou da FC. ( TIBIRI; LESSA,2005) Os AHAC tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica. ( SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO, 2005)

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8.2 No-farmacolgico

O tratamento voltado para mudanas nos hbitos de vida, o que inclui especialmente as redues de peso e ingesto de sal e lcool, a adoo de uma dieta rica em fibras e pobre em gordura saturada e de uma atividade fsica regular, j se mostraram comprovadamente eficazes na reduo da PA, na melhora da eficcia anti-hipertensiva e na diminuio do risco cardiovascular associado. (POZZAN; et al, 2003)

8.2.1 Dieta adequada

Muitos trabalhos mostram benefcios na relao entre a restrio do consumo de sal e a reduo da PA, o que inclui menor prevalncia de complicaes cardiovasculares e menor aumento da PA com o envelhecimento. A HAS observada primariamente em comunidades com ingesto de sal superior a 100 mEq/dia. Por outro lado, rara em populaes cuja ingesto de sal inferior a 50 mEq/dia. Alguns estudos demonstraram tambm benefcios da restrio salina na reduo da mortalidade por acidente vascular enceflico e na regresso da hipertrofia ventricular esquerda. saudvel uma pessoa ingerir at 6 g de sal por dia. A reduo excessiva do consumo de sal tambm deve ser evitada, principalmente em pacientes que fazem uso de diurticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentrao. ( SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA , 2006) A suplementao de potssio promove benefcios na PA. Os mecanismos pelos quais o potssio reduz a PA consistem na inibio da formao de radicais livres nas clulas endoteliais, inibio da hipertrofia vascular, anti-agregante plaquetrio e trombose arterial, reduo da resistncia vascular renal e aumento da filtrao glomerular. A dieta rica em frutas e vegetais (rica em potssio) e pobre em gordura saturada resulta em queda significativa da PA. Em um estudo, em que os pacientes seguiram a dieta, associada moderada restrio de sdio, houve queda

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adicional, resultante da soma dos efeitos benficos do potssio e dos antioxidantes, que consiste no consumo de grande quantidade de frutas e vegetais. O consumo do mega 3 (cido linolnico) tambm resulta em queda da PA. Em estudos controlados o consumo de 3 a 6 g/dia de mega 3, resultou em queda de 4/3 mmHg na PA de pacientes hipertensos. A suplementao de mega 3 pode trazer benefcios no sentido de melhorar o controle da PA. (LOPES; BARRETO-FILHO; RICCIO, 2003)

8.2.2 Reduo do estresse

O estresse um dos fatores que afeta a qualidade de vida que tem sido citado por vrios autores. No momento de estresse, o corpo prepara-se para lutar ou para fugir da situao atravs de uma srie alteraes hemodinmicas e hormonais, caracterizadas pelo aumento da atividade simptica elevando RVS, FC,DC, e em ultima instncia a PA. Com o aumento da resistncia e da atividade cardaca a presso tende a subir e manter-se elevada. (SIMO; et al , 2002)

8.2.3 Atividade fsica regular

O efeito do exerccio na presso arterial depende do tipo de exerccio fsico, da intensidade e da durao do mesmo. Em geral, o exerccio fsico dinmico, de baixa a moderada intensidade, provoca diminuio na PA. Isso tem sido freqentemente descrito na literatura, tanto em animais de experimentao quanto no homem. Quanto durao do exerccio fsico, tm sido recomendadas sesses com durao de 30 a 45 minutos, sendo estas as que que mais beneficiam o paciente hipertenso. O exerccio fsico tem pouco efeito sobre a RVS. A queda pressrica ps-treinamento fsico devida principalmente pela reduo no DC, promovida pela reduo da atividade simptica e do tnus simptico

cardaco.(.NEGRO; RONDON, 2001) Outro meio pelo qual supostamente o exerccio fsico melhora os ndices pressricos a capacidade de aumentar a sensibilidade dos pressoreceptores,

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segundo estudo realizado em animais normotensos e espontaneamente hipertensos, favorecendo o controle da PA. Pacientes com nveis elevados de renina circulante tendem a ser menos responsivos ao exerccio do que aqueles com maior atividade adrenrgica. Alm disso, o treinamento fsico aumenta a bradicardia e taquicardia reflexa tanto em animais como no homem. Essas alteraes cardiovasculares so refletidas sobre a PA, quando os nveis pressricos de repouso e durante o exerccio, so reduzidos aps o treinamento fsico aerbio.(FILHO; et al , 2007; RANDON; BRUM, 2003) A figura 2 mostra esquematicamente as alteraes hemodinmicas favorveis do exerccio fsico regular.

Figura 2- Exerccio Fsico

8.2.4 Abandono do alcoolismo e do tabagismo

Os malefcios a sade decorrentes do hbito de fumar so inmeros. Dentre eles esto as alteraes cardiovasculares. O tabagismo exerce influncia na prevalncia de infarto atravs de diversos mecanismos, incluindo disfuno endotelial, maior oxidao das LDL-colesterol, reduo da HDL-colesterol, aumento dos nveis das molculas de adeso e fibrinognio, aumento da agregao plaquetria e aumento na prevalncia de espasmo vascular. (PAIVA; et al , 2003) Estudos experimentais em humanos e animais tm demonstrado que o mecanismo pelo qual o tabagismo leva a desordens cardiovasculares est

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relacionado ao efeito da nicotina sobre a liberao de catecolaminas neuronais e das suprarenais, as quais aumentam a FC, volume sistlico e contratilidade miocrdica, com consequente vasoconstrio sistmica e aumento de fluxo para musculatura esqueltica. A nicotina atua sobre o eixo hipotlamohipfise, estimulando a secreo do fator liberador de corticotrofina, aumenta os nveis de endorfina, hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), vasopressina e

corticosterides.(JUNIOR; TOLEDO; FONSECA, 2004) Alguns estudos apontam o aumento da leptina srica como conseguencia do tabagismo, levando a maior atividade simptica e perda de peso devido ao hipermetabolismo causado pela atividade adrenrgica induzida pela leptina. Isso se d por dois principais mecanismos: maior produo de leptina ou a diminuio de sua depurao renal. A liberao de corticides das adrenais influenciam tambm a leptinemia, em um complicado sistema de auto-regulao. Outra explicao para os nveis mais altos de leptina em fumantes poderia ser a diminuio da sensibilidade hipotalmica ao hormnio, em uma forma de resistncia, levando ao rompimento do sistema de auto-regulao. H vrios relatos que corroboram esta possibilidade.( CHATKIN; CHATKIN, 2007) O alcoolismo est associado com a HAS. Sugere-se que exista uma relao causal direta baseada em estudos prospectivos, que mostram uma maior incidncia de HA naqueles que bebem exageradamente. O consumo isolado de lcool capaz de produzir uma reduo aguda da PA com um possvel ps-efeito rebote dosedependente em indivduos normais e diminuio da variao circadiana usual em indivduos obesos hipertensos, quando consumida junto ao almoo. Esse mecanismo pode auxiliar na compreenso dos nveis pressricos mais elevados entre 13 e 24h aps a ltima ingesto alcolica observada em um estudo de base populacional. Modulao simptica, cortisol, sistema renina angiotensina e a atividade endotelial so mecanismos potencialmente implicados nesses efeitos. A modificao desses diversos mecanismos homeostticos pode ser outro elo entre os efeitos do lcool e doena cardiovascular. ( FOPPA; FUCHS; DUNCAN, 2001)

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8.2.5 Reduo de peso

A reduo do peso est relacionada queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico. Os ndices ideais a serem alcanados pelos hipertensos so o IMC inferior a 25 kg/m e a circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. Embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja suficiente para reduzir a presso arterial. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006) A associao de dislipidemia e DM com hipertenso sabidamente deletria, mesmo que essa associao no afete, necessariamente, os nveis da presso arterial. A restrio de alimentos ricos em colesterol e gorduras, alm dos acares simples, atua sobre os fatores de risco convencionais e auxilia no controle do peso corporal. ( SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1999) A fisiopatologia da HAS est intimamente relacionada obesidade como j foi observado, ento lgico os mecanismos pelos quais a reduo de peso contribui para o ideal controle pressrico em pacientes hipertensos.

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9 CONSIDERAES FINAIS

Neste estudo foi realizada uma reviso de literatura sobre os mecanismos de controle e regulao da presso arterial, com nfase no quadro patolgico da hipertenso arterial sistmica, devido a sua grande importncia clnica. evidente que ainda esto em andamento estudos que buscaro elucidar os meios pelos quais a PA se mantm constante em indivduos saudveis, com pequena variao, e como os mesmos mocinhos do equilbrio hemodinmico tornam-se os viles da hipertenso arterial em indivduos portadores desta enfermidade. A HAS essencial, como j foi dito, corresponde a uma doena de cauda multifatorial. Isso implica que imprescindvel identificar os possveis mecanismos envolvidos em sua fisiopatologia para a escolha da teraputica ideal. Todos os mecanismos de controle e regulao da presso arterial atuam de forma interligada e auto-regulada. Qualquer interferncia em um pondo desse sistema complexo, se mantido por um longo perodo, torna-o incapaz de restabelecer o equilbrio. Portanto, no difcil entender a razo pela qual a HAS uma doena amplamente difundida, uma vez que so inmeros os fatores que contribuem para o seu aparecimento e que esto incorporados aos hbitos de vida de muitos indivduos em todo o mundo. Embora haja muitos mecanismos relacionados ao controle e regulao da presso arterial, que atuam de forma a prevenir desequilbrios pressricos significativos e deletrios, muitos fatores ambientais e individuais podem interferir na atuao destes. A relao existente entre a HAS e outras patologias de ordem metablica, como na sndrome metablica, levanta grandes questionamentos relacionados a que descompensao metablica seria a causa primeira, talvez nunca cheguemos a uma concluso. O fato que a HAS , sem duvidas, um fator complicador e, ao mesmo tempo, uma complicao oriunda desta condio mrbida. Como pode ser observado claramente, os frmacos anti-hipertensivos produzem seus efeitos de diferentes formas, cada um interferindo em um ou mais dos mecanismos que controlam e regulam a PA. Entretanto, evidente que s a teraputica anti-hipertensiva farmacolgica no suficiente para prevenir leso de rgos alvos decorrente dos elevados nveis pressricos. Os meios no

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farmacolgicos que buscam mudanas nos hbitos de vida, de modo a eliminar ou ao menos reduzir os fatores de riscos ambientais favorveis a HAS, devem ser o primeiro passo na teraputica desses pacientes. indiscutvel a importncia clnica da HAS, uma vez que est envolvida em inmeras outras condies patolgicas agravando-as ou mesmo sendo agravada por elas, como o caso da sndrome metablica, nefropatias, cardiopatias, entre outras. Nessas situaes de difcil identificao a real patologia de base e o que se pode inferir que independente de qual seja, o controle pressrico contribuir significativamente para evitar complicaes orgnicas mais graves e at mesmo a morte. de fundamental importncia que os profissionais de sade, envolvidos no cuidado com os pacientes portadores de HAS, tenham o conhecimento quanto aos mecanismos de controle e regulao da presso arterial e a fisiopatologia da HAS, sem o qual no tero respaldo para educar seus pacientes e mostrar de forma clara a importncia do tratamento, uma vez que grande parte da eficcia da teraputica depender da adeso destes ao tratamento. Essa adeso sem duvida um desafio para esses profissionais, pois a menos que os pacientes entendam a gravidade de sua doena e suas possveis complicaes, associadas a hbitos de vida inadequados que precisaro ser abandonados, no aderiro a um novo estilo de vida, menos ainda a teraputica medicamentosa.

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