Explorations biochimiques du bilan rénal et urinaire DR .

Berrou
Introduction :
Les reins sont responsables de l’élimination urinaire des toxines urémiques et de la régulation de
plusieurs systèmes de l’organisme comme la volémie,l’état acido-basique ,le métabolisme
phosphocalcique ou l’érythropoièse.
Le rein est le principal garant de l’homéostasie du milieu intérieur, grâce au fonctionnement
intègre de son unité fonctionnel «le néphron».
Intérêt de la question:
La maladie rénale chronique ( MRC) est fréquente :
Les études épidémiologiques françaises disponibles évaluent à 10% la prévalence dans la
population adulte .
La MRC est définie en 2002 par la présence de marqueurs d’atteinte rénale durant plus de 3mois
ou par la baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) au dessous de 60 ml/min/1,73m2 .
L’insuffisance rénale aigue est définie par une baisse rapide en quelques heures ou jours de la
filtration glomérulaire avec une conséquence d’une part une rétention de toxines urémiques et
notamment des déchets azotés et d’autre part de l’homéostasie hydrique et électrolytique.
Rappel anatomique :
Rappel physiologique :
Fonction exocrine :
L’urine est formée dans le rein en deux étapes successives :
Étape passive: filtration glomérulaire, formant l’urine primitive (Ultra filtrat du plasma).

Étape active: comprend l’ensemble des fonctions tubulaires:

la réabsorption à partir de l’ultra-filtrat glomérulaire la sécrétion vers la lumière tubulaire à partir
des Vx péritubulaires. Résultat: formation de l’urine définitive.
 Fonction endocrine :
Régulation de la PA grâce à la rénine:
Angiotensinogéne---˃angiotensine II(hypertensive et stimulatrice de la sécrétion d’aldostérone).
Vasomotricité par l’intermédiaire de médiateurs vasoactifs: prostaglandines, bradykinine.
Érythropoïèse : par libération d’EPO, qui stimule la différenciation érythroblastique
Activation de la vitamine D: Hydroxylation en 1 de la 25 hydroxy-cholécalciférol 1,25dihydroxy-
cholécalciférol.
Exploration biologique :
1/au niveau sanguin : La créatinine ( kreas = viande ) :

La créatinine :
Déchet métabolique ( catabolisme de la créatine musculaire ).
Evaluation la plus répondu de la fonction rénale .
Reflet du débit de filtration glomérulaire.
Constante pour le même individu ( dépend de la masse musculaire et de la fonction rénale ) .
La créatinine est sécretée au niveau tubulaire ( faible ).
Prélèvement sur un tube sec ou hépariné.
Les méthode de dosage en routine :
1. la méthode colorimétrique.
2. la méthode enzymatique.
Méthode colorimétrique de jaffé:
La créatinine en milieu alcalin réagit avec l’acide picrique donnant un complexe picrate-créatinine
------˃ jaune orangé absorbant à 510nm
La réaction manque de spécificité, de nombreuses substances peuvent interférer:
glucose, les corps cétoniques, les protéines…

Méthodes enzymatiques: ( la méthode de référence ) :

À la créatininase.
À la créatine désaminase.
Plus spécifique de la créatinine, mais plus couteuse +++
Les valeurs de réf :
homme : 9- 12 mg/l ( multiplier 1umol/l par 0,113 pour convertir en mg /l )
Femme : 6- 11mg/l
Enfant : 3- 8 mg/l
Variations physiologiques:
Elle varie avec l'âge, le sexe et l’ethnie
Sexe : H > F Âge :↑ Masse musculaire (ethnie ) : ↑ Exercice musculaire : ↑
Grossesse :↓ (hypervolémie)
Variations pathologiques:
↓ :myopathie avec atrophie musculaire importante ↑ : IR
Médicaments : cimétidine et triméthoprime.
Urée :
Synthétisée dans le foie (cycle de l’urée) lors de désamination des AA, c’est le terme ultime du
catabolisme protéique chez l'homme.
Atoxique, très soluble, elle s'élimine à 90 % dans les urines après filtration glomérulaire puis
réabsorption partiel . Son dosage constitue donc un précieux élément de l’évaluation du
fonctionnement du rein . Prélèvement:À jeun, sur tube sec ou hépariné .

Méthode à l’uréase:

Le NH3 formée est dosée soit Par :

• Spectrophotométrie UV à 340nm.
• Spectrophotométrie visible : NH3 réagit avec le phénol et le nitroprussiate pour donner
l'indophénol bleu . Valeur usuel: 0,15 – 0,40 g/l.
Variation physiologique:
Age: élevée chez le nouveau née Sexe: peu de différence Grossesse: diminution jusqu’au terme
L’urée est également influencé par:
Le capital hydrique : élevée en cas de déshydratation,
Le régime alimentaire: élevée après un repas carnée
Le catabolisme protidique: corticothérapie, jeune
Variation pathologique:
↑: insuffisance rénale,Déplétion volumique,Les états cataboliques (sepsis , corticostéroïdes).
↓: Les pathologies hépatiques,Diminution de la ration protéique alimentaire,
Autres déterminations:
Acide urique: produits de dégradations des bases puriques, éliminé par le rein, sa
concentration s’élève dans l’IR
Ionogramme sg: apprécie l’équilibre hydro électrolytique dont le rein est le garant (K+ surtout)
Bilan phosphocalcique: les perturbations apparaissent dans les atteintes chroniques
cystatine C plasmatique : marqueur de choix (élimination exclusivement rénale par filtration
glomérulaire, production constante, précoce)pas utilisé en routine, mais par ex dans le suivi de
greffes.
2/Au niveau urinaire :
Aspect de l’urine:
 L’urine normale est claire de couleur jaune paille . Cette couleur varie avec la quantité et la
concentration d’urine émise.
Elle devient plus sombre, en cas de diurèse réduite et pratiquement incolore en cas de diurèse
augmentée.
Diurèse:
Chez un adulte normal 0,75 L à 1.5 L/ 24h. Diurèse normale ne veut pas dire fonction rénale
normale
Polyurie (> 2500 ml/24 h) : Élimination de substance osmotiquement active.Carence en ADH.
Oligurie et anurie (< 600 et < 100 ml/24 h) : Exemples : IC, IRA.
Analyse chimique par les bandelettes réactives :
Le recueil des urines:
Urine fraiche recueillie dans un récipient propre, Bandelette à usage unique.
Opération: Les bandelettes sont constituées par un support plastique rigide sur lequel sont fixées
des plages réactives distinctes.
Tremper la bandelette dans l’urine, éliminer l’excès et la tenir horizontale pendant 30sc à 2min.
 Résultats:
Le bloc change de couleur si le composant est présent;
Le virage de la couleur est proportionnel a sa concentration.
Les composants testés sont:
Glucose - bilirubine - corps cétoniques – densité - Protéine – sang - pH - nitrites – leucocytes.
Protéines urinaires:
Dépistées grâce aux bandelettes réactives et dosées par: techniques colorimétriques.
Les résultats sont exprimés en grammes/24 heures.
La protéinurie physiologique inférieure à 150 mg/24 h.
Certaines peuvent être intermittentes, c'est le cas des protéinuries d'effort et de la protéinurie
orthostatique fréquente au cours de l'adolescence.
Protéinuries pathologiques :
Les définitions :

Autres:
Ionogramme urinaire: Na+u/ K+u pour la différenciation des IRA
Urée: renseigne sur le pouvoir de concentration du rein. Le rapport Urée
urinaire/Urée plasmatique est habituellement supérieur à 20.
Créatinine urinaire
Acide urique.
Tous ces paramètres seront mesurés sur les urines de 24h
 L'ECBU ou « examen cytobactériologique des urines » :
Est un examen microscopique des urines. Ce type de test étudie l'urine d'un patient afin de
rechercher la présence éventuelle de globules rouges (analyse du taux d'hématies), de globules
blancs (contrôler une augmentation des leucocytes), de cristaux ou de germes dans les urines.
Les valeurs d'un ECBU négatif sont :
- Taux d'hématies : Hématies (globules rouges) < 5 X 10 3 /mL
- Taux de Leucocytes : Leucocytes (globules blancs) < 10 4/mL
- Absence de germes ou bactériurie ≤ 10 3 UFC/mL
L’urine normale est stérile et le diagnostic d’infection urinaire se définit biologiquement par la
présence d’une bactériurie significative (cent mille /ml associée à une leucocyturie
pathologique(supérieure à 10000/ml), qu’il existe ou non des signes cliniques d’accompagnement .
L’ évaluation de la clairance rénale :
Clairance :
Volume de plasma complètement épuré d'une substance par unité de temps .
Clairance rénale : Permet d’évaluer la fonction rénale / mesure du débit de filtration glomérulaire.
Clairance mesurée : U x V/P .
Clairance calculée : plusieurs équations .
Le marqueur « idéal » se retrouve totalement dans l’urine:
1. Librement filtré par le glomérule
2. Non sécrété, non réabsorbé par tubules
3. Pas d’élimination extra-rénale
4. Production constante si marqueur endogène
Il n’existe pas de marqueur parfait endogène
Les substances exogènes : les plus précises
Clairance à l’inuline (polymère de fructose) :
 Méthode de référence
 perfusion continue + collection urinaire pendant 4h
Méthodes isotopiques :
 Iothalamate, 51Cr-EDTA, 51Tc-DPTA
 Calcul DFG par disparition substance du plasma
Ces méthodes elles sont longues et coûteuses
La créatinine :
un déchet des muscles, son taux est variable en fonction la masse musculaire ; l’âge des patients
Le sexe ; de L’ethnie ; Le volume de distribution ( œdèmes )
On utilise donc plutôt la clairance de la créatinine pour définir l’insuffisance rénale.
Les formules d’estimations du DFG :
1/la formule de Gault et Cockroft :
clairance de créatinine (en ml/min) = (140 – âge) x poids (en kg)x K
créatinine plasmatique (en µmol/l)
K : sexe masculin (x1,23) ou féminin (x1,04)
2/ La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):
Formule à 06 variable :
Cl = 170 x (sCr/88.4)-0.999 x âge -0.176 x (sU/0.357)-0.170 x (sAlb x 10)0.318 x (0.762 si femme) x
(1.180 si africain)
Formule à 4 variables: MDRD simplifiée
Cl = 186.3 x (sCr/88.4)-1.154 x âge -0.0.203 x (0.742 si femme) x (1.121 si africain
3/La formule CKD-EPI :
Cl =141 * min(Scr/k )α * max(Scr/k, 1)-1.209 * 0.003 Age * 1.018 (si femme) * 1.159 (si africain)
K = 0.7 si femme ; 0.9 si homme / α = -0.329 si femme ; -0.411 si homme
 Les limites des équations actuelles :
La dénutrition majeure et l’alimentation pauvre en protéine
L’enfant et l’àge plus de 75 ans
Les gabarits hors normes et l’ amyotrophie
La grossesse
Du point de vue d’exactitude la CKD EPI se montre supérieur
Les pathologies rénales :
1 / L’insuffisance rénale aigue :
Perte brutale, quelques heures ou jours, de toutes ou de quelques fonctions rénales,avec:
Accumulation dans le sang de déchets azotés
Perturbations hydro-électrolytiques
L’atteinte habituellement réversible
Arguments en faveur du caractère aigue:
Fonction rénale normale il y a moins de 3mois
Pas de caractères de chronicité
IRA fonctionnelle (pré-rénale): 70% des IRA
Pas d’atteintes lésionnelles rénales, elle est secondaire à une hypo perfusion du rein:
Déshydratation extra cellulaire:
Hypovolémie efficace: insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique
État de choc hémorragique
Elles sont rapidement réversibles (24 à 48h) si correction de la cause.
IRA obstructive post rénale:
Comprends tout obstacle sur les voies excrétrices avec diminution de la filtration glomérulaire, mise
en évidence par une dilatation des cavités pyelocalicielle à l’échographie:
Adénome ou cancer de la prostate (sujets âgés +++ )
Lithiase (sujets jeune +++) Sténose urétrale
Évolution favorable si l’obstacle est levé
IRA organique intra-rénale:
Défaillance des fonctions rénales due à des lésions cellulaires d’installation rapide.
Elle relève souvent d'une physiopathologie complexe.
À évoquer après avoir éliminé les causes fonctionnelles et obstructives: Nécrose tubulaire aigue 75%
À surveiller car risque de passage à la chronicité
Clinique:
Oligo-anurie (signe inconstant)
 Surcharge hydro-sodée œdème et prise de poids
Signe d’urémie: nausée et altération de l’état générale (AEG)
Biologie:
↑ urémie, créatininémie
↑ K+
↓ HC03- réalisant une acidose métabolique
Ionogramme urinaire:Na+/ K+ < 1 == > IRA fonctionnelle / Na+/ K+ > 1 == > IRA organique
2/ L’insuffisance rénale chronique :
IRC est définie par la diminution irréversible du DFG qui est le meilleur indicateur du
fonctionnement rénal.
Elle résulte soit de l’évolution d’une maladie rénale chronique (MRC), soit de la non-récupération
après une agression rénale aiguë.
Argument en faveur de la chronicité:
Reins de taille diminués
Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative: EPO
Troubles phosphocalciques
Les stades de la MRC
Étiologies:
Atteinte obstructive chronique
Atteinte glomérulaire: maladie de système (auto-immune), diabète
Atteinte tubulo-interstitiel: immunologique ou post infectieuse
Néphropathie vasculaire: HTA chronique mal équilibrée
Néphropathie familiale: polykystoses rénales
Clinique:
Discrète et longtemps latente: HTA, œdème,
Perturbation du métabolisme osseux: ostéo-dystrophie rénale
Biologie:
↓ DFG (cl creat)
↑ urémie, créatininémie, uricémie
↑ PO4- ↓ ca == > hyperparathyroïdie secondaire
Anémie normochrome normocytaire
Hyperkaliémie+++
Protéinuries pathologiques :
Il s’agit d’une élimination urinaire de protéine > 150mg/24H
Les formes les plus fréquentes sont associés au diabète, à l’ HTA ou à l’IRC :
Protéinurie de surcharge: protéine de faible PM, normalement absente du plasma,↑ de sa synthèse
== > ↑ FG == > dépassement des capacités de réabsorption . Ex: chaine légères des Ig dans le
myélome multiple
Protéinurie Glomérulaire: > 2,5 g/24H les plus fréquentes
Protéinurie Tubulaire: < ou égale à 1g/24H par défaut de réabsorption tubulaire: faites surtout de
protéinede faible PM
Microalbuminurie :
L’albumine présente dans l’urine est < 15-30 mg/j . Elle est spécifique d’une atteinte glomérulaire
chez le diabétique
C’est un marqueur de glomérulopathie diabétique débutante ++ ; sa mesure doit être effectuée une
fois par an chez les patients atteints de diabète de type 1 ou 2.