Nvel 1 - Emergncia : ser identificada pela cor Vermelha Nvel 2 - Urgncia : ser identificada pela cor Amarela Nvel

3 - Encaminhamentos rpidos: ser identificada pela cor Verde Nvel 4 - No Urgncia: ser identificada pela cor Azul

No Pronto Atendimento a distribuio dos pacientes ser feita inicialmente atravs de Agentes de Triagem (ou acolhimento) que encaminharo os pacientes s reas especficas seguindo um protocolo baseado na situao/ queixa. Os pacientes que necessitarem de assistncia imediata sero encaminhados diretamente ao Pronto Socorro, com acesso direto rea Vermelha (rea de recebimento, avaliao e estabilizao de pacientes .) So objetivos da Classificao de Risco: ................................................................................ -Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento -Descongestionar o Pronto Socorro -Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. -Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente as especialidades conforme protocolo. Ex Ortopedia, ambulatrios,etc -Informar os tempos de espera -Retornar informaes a familiares Fatores a serem levados em considerao: ................................................................................ -Nmero de atendimentos por dia -Horrios de pico dos atendimentos -Recursos Humanos disponveis -Qualificao das Equipes de Acolhimento e Cl;assificao de Risco (Recepo, Enfermagem) -Sistema de redirecionamento de consultas ambulatoriais ou outras reas de atendimento - Espaos fsicos e logsticos Estrutura Necessria ................................................................................ - Fcil acesso com comunicao direta com a rea de Acolhimento - Telefone ou intercomunicador com a emergncia -A rea fsica deve possibilitar a viso dos que esperam pelo Atendimento -A sala de consulta de enfermagem deve oferecer privacidade para a Entrevista , Exame Fsico e procedimentos iniciais -Disponibilidade de macas e cadeiras rodas em reas subjacentes -Disponibilidade de material e equipamento para atendimento bsico de urgncia. - Monitor e eletrocardigrafo - Oxmetro de pulso - Glucosmetro - Aparelho de Presso - Estetoscpio - Amb Adulto e Infantil

- Material de Intubao Adulto e Infantil -Mobilirio: Mesa / cadeira, Mesa de exames ( maca), Escadinha, Mesa Auxiliar Processo da Classificao de Risco: ................................................................................ Aps acolhimento e com base nas declaraes feitas pelos pacientes em relao ao motivo pelo qual procurou o hospital ( situao/queixa), o encaminhamento destes ser feito pelos Agentes de Triagem ( Auxiliares-Tcnicos de Enfermagem, Recepcionistas), seguindo o protocolo a seguir:. Vermelhos: pacientes encaminhados diretamente Sala Vermelha ( emergncia) que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem imediatos: Situao /Queixa - Politraumatizado grave - Trauma Crnio Enceflico grave - Estado de coma - Comprometimentos da Coluna Vertebral - Desconforto respiratrio grave - Dor no peito associado a falta de ar e cianose - Perfuraes no peito, abdmem e cabea - Crises convulsivas ( inclusive ps crise) - Intoxicaes exgenas - Reaes alrgicas - Tentativas de suicdio - Complicaes de diabetes - Queimaduras - Parada cardiorrespiratria H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que devero ser levados em considerao pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: -Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h -Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses -Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente -Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e ocasionalmente, com respostas inapropriadas -Fraturas da 1. e 2. costela -Fraturas 9., 10., 11a. costela ou mais de trs costelas -Possvel aspirao -Possvel contuso pulmonar -bitos no local da ocorrncia Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm risco imediato de vida. Devero ser encaminhados diretamente Sala de Consulta de Enfermagem. Situao/Queixa: -Cefalia intensa -Dor torcica intensa -Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos ( diabetes) -Desmaios

-Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico -Hemorragias -Histria de Convulso -Dor abdominal intensa -Crise asmtica -Sangramento vaginal com dor abdominal -Nuseas /Vmitos e diarria persistentes -Trauma cranioenceflico leve -Desmaios -Febre alta ( 39/40. C) -Diminuio do nvel de conscincia Verdes: Pacientes em condies no agudas porm encaminhados com prioridade ao atendimento mdico. -Idade superior a 60 anos -Gestantes com complicaes da gravidez -Pacientes escoltados -Pacientes doadores de sangue -Deficiente fsicos -Retorno com perodo inferior a 24 horas -Impossibilidade de deambulao -Vtimas de abuso sexual -Estados de pnico, overdose * Intercorrncias ortopdicas ( entorse, suspeita de fraturas, luxaes) * Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura. Azuis: Demais condies no agudas (no enquadradas nas situaes/ queixas acima ) e sero atendidas pelo Pronto Atendimento por ordem de chegada. AVALIAO DE ENFERMAGEM ................................................................................ O uso de protocolos facilitar a tomada de decises e visam oferecer informaes sobre avaliao dos pacientes, procedimentos diagnsticos auxiliares bem como, agilizar as intervenes mdicas e de enfermagem que se fizerem necessrias. Assim, criou-se o ABCDE da enfermagem, ou seja A - QPD : Queixa principal e durao B - Antecedente mrbido e medicamentoso C - Sinais vitais e exame fsico sumrio D - Exames de apoiorio E - Conduta : Classificao de risco As avaliaes devero ser feitas de forma sistemtica e sumria contendo: -Situao/Queixa/ Durao ( QPD ) - Breve Histrico (relatadas pelo prprio paciente, familiares ou testemunhas) -Antecedentes mrbidos e faminliares relacionados a queixa -Uso de Medicaes -Verificao de Sinais Vitais -Exame Fsico Sumrio buscando sinais objetivos levantados atravs inspeo, palpao e ausculta (conforme protocolo descrito a seguir.) -Realizao de exames diagnsticos auxiliares: Exames de Urina ( Labstix), Glicemia,

Eletrocardiograma, Oximetria e Monitorizao Cardaca, (conforme algoritmos prestabelecidos. AVALIAO NEUROLGICA ................................................................................ Situao / Queixa: O paciente queixa-se de: - cefalia - tontura / fraqueza - problemas de coordenao motora - desmaios - trauma cranioenceflico leve - diminuio no nvel de conscincia * - confuso mental * - convulso * - paraestesias e paralisias de parte do corpo * - Distrbios visuais (diplopia, escotomas, hemianopsias,etc) * Histria passada de: - Convulso - Presso Arterial alta - Acidente Vascular Cerebral - Trauma cranioenceflico - Trauma raquimedular - Meningite - Encefalite - Alcoolismo - Drogas Defeitos congnitos Medicamentos em uso O paciente dever ser avaliado em relao: - Nvel de conscincia : Consciente e orientado Consciente desorientado Confuso mental Inquieto - Discurso: Claro Incoerente e desconexo Deturpado Dificuldade de falar - Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou desapropriados - Pupilas : fotorreagentes Iso e anisocoria, miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita - Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores - Fora muscular - Paraestesias - Dificuldade de engolir, desvio de rima - Tremores - Convulses - Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura * Pacientes devero ser encaminhados para rea vermelha

AVALIAO CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................ Situao/Queixa: pacientes com queixas de: - tosse produtiva ou no - dificuldades de respirar - resfriado recente - dor torcica intensa ( ver mnemnico de avaliao ) - fadiga - edema de extremidades - taquicardia - sncope Histria passada de: - Asma /Bronquite - Alergias - Enfisema - Tuberculose - Trauma de trax - Problemas cardacos - Antecedentes com problemas cardacos - Tabagismo Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST - P- O que provocou a dor? O que piora ou melhora? - Q- Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada, contnua, ao respirar,etc - R- A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada? - S- At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10. - T- Por quanto tempo o paciente est sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor? Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e medicamentos atuais Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotenso, hipertenso, pulso irregular, ritmo respiratrio, cianose, perfuso perifrica Procedimentos diagnsticos : Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria Encaminhamento para rea Vermelha: - dor torcica ou abdmem superior acompanhada de nuseas, sudorese, palidez - dor torcica com alterao hemodinmica - dor torcica e PA sistlica supeior ou igual 180 , PAD igual ou superios a 120 - pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm - taquidispnia , cianose, cornagem, estridor ( rudos respiratrios) - FR menor que 10 ou superior a 22 AVALIAO DA DOR ABDOMINAL AGUDA ................................................................................ A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de

uma srie de doenas e disfunes. Obtenha a descrio da dor no que se refere a: - Localizao precisa - Aparecimento - Durao - Qualidade - Severidade - Manobras provocativas ou paliativas - Sintomas associados: febre, vmitos, diarria, disria, secreo vaginal, sangramento Em mulheres em idade frtil considerar a histria menstrual e tipo de anticoncepo Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos ( particularmente antiinflamatrios e aspirina) Nuseas e vmitos Ingesto de alimentos ( colicistite, ulcera) Sangramentos Disria/ urgncia urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica Observe: Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque Posio do paciente ( ex. clica renal o paciente se contorse ) Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites Apalpe levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes Sinais Vitais: Observe hiperventilao ou taquicardia Presso Arterial Temperatura Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina Eletrocardiograma ( pacientes com histria de riscos cardacos) Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnia intensa Dispnia intensa Vmitos incoersveis, hemetmese AVALIAO DA SADE MENTAL ................................................................................ Uma avaliao rpida da Sade Mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia comportamento discurso pensamento, contedo e fluxo humor percepo capacidade cognitiva

histria de dependncia qumica Aparncia: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou no movimentos extraoculares Comportamento: estranho ameaador ou violento fazendo caretas ou tremores dificuldades para deambular agitao
Pensamentos: (contedo) suicida ilusional preocupao com o corpo preocupao religiosa Pensamento: ( fluxo) aleatrio, ao acaso lgico tangencial

Discurso: velocidade tom quantidade Humor: triste alto bravo com medo sofrendo Capacidade cognitiva: orientado memria funo intelectual insight ou julgamento Percepo: baseado na realidade iluses alucinaes Agitao Psicomotora Histria de Dependncia Qumica Antecedentes Psiquitricos