Jean-David ZEITOUN Ariane CHRYSSOSTALIS Jérémie LEFEVRE- HEPATO-GAST EI TGna ners EDITION 2013-2014 Jean-David ZEITOUN Ancien Interne des Hopitaux de Paris ‘Ancien Chef de clinique des Hopitaux de Paris en gastro-entérologie Ariane CHRYSSOSTALIS ‘Ancienne Interne des HOpitaux de Paris ‘Ancienne Chef de clinique des HOpitaux de Paris en gastro-entérologie Praticien hospitalier Jérémie LEFEVRE Ancien inteme des Hopitaux de Paris ‘Ancien Chef de clinique des Hopitaux de Paris en chirurgie générale ot digestive ‘Maitre de conférence des Universités — Praticien hospitalier ‘99 bd de I'Hépital 75013 Paris - Tél : 01 44 24 13 61 Editions Vernazotige Brea ‘wwnw.vg-editions.com ‘Toute reproduction, méme partielle, de cet ouvrage est interdite, prévues parla loi du 11 mars 1957 sur Ia protection des droits d'auteur, Septembre 2013 - ISBN : 978-2-8183-0939-1PREFACE de la 3°”° édition Lecteur, Le parcours des connaissances qui t'est imposé dans I'apprentissage de la médecine nourrit des incohérences et une brutalité que beaucoup dénoncent aujourd'hui. La somme d’informations que tu dois assimiler est énorme et le temps impos¢ bien court: il correspond a un deuxiéme cycle d'études médicales souvent amputé. Cette période est pourtant cruciale parce qu'elle te plonge aussi rapidement dans le monde du soin et de Vhépital. Et est finalement 4 ce moment que tout se décide pour toi et que tu dois choisir : orientation professionnelle, choix d’une spécialité et préparation intensive aux Epreuves Classantes Nationales. Il vaut mieux t'armer pour affronter tant d’épreuves : structurer ta pensée et ton travail, acquérir des connaissances par strates successives a partir de noyaux pathogéniques élémentaires (c'est ainsi que ta mémoire fera preuve des plus grands talents), faire le choix de lessentie! d'abord pour ne pas te noyer et choisir les meilleurs supports pour apprendre. Les vieilles générations gardent le souvenir inaltéré des décennies ot ces stratégies étaient guidées par un compagnonnage long et patient. Le temps des « précepteurs » est révolu, les « maitres » appartiennent aujourd'hui plus au monde des arts martiaux que de la médecine et les « compagnons » se rencontrent finalement plus tard dans l’exercice de l'internat. Les cours magistraux se déroulent le plus souvent dans des amphithéatres amorphes et vides que les étudiants ont aujourd'hui désertés pour beaucoup. Pour autant, les besoins de guides et de conseils sont réels et toujours présents, Ace titre, lecteur, cet ouvrage offre des qualités qui te 'ont fait choisir. Il est tout d’abord cohérent parce que seuls trois auteurs ont partagé l'ensemble de sa rédaction. Le style simple et direct devrait faciliter ta lecture et ta compréhension. Les auteurs ont pris soin de mettre en exergue les points importants, de faciliter ton apprentissage par une présentation trés claire en sections et sous sections. Ils ont introduit de nombreuses illustrations parce quiils savent que ta mémoire visuelle doit travailler également. Liouvrage est riche et actuel parce que ses auteurs ont souhaité qu'il satisfasse au mieux ta curiosité mais aussi I'exercice contraint de la préparation aux ECN. lls sont eux- mémes « passés par la» il ya quelques années. Ils souhaitent pour cela que tu donnes le meilleur de toi-méme et que tu aies eu du plaisir A lire, apprendre, restituer, adapter et réussir... lorsque le jour viendra oi il faudra te soumettre a l’évaluation des tes connaissances, Lecteur, tu 'auras compris: ils te transmettent leur savoir avec beaucoup ‘intelligence parce quills nourrissent un projet encore plus ambitieux: te faire aimer cette belle spécialité avec le secret espoir de te compter parmi leurs collégues gastroentérologues, hépatologues ou chirurgiens digestifs dans un proche avenir. En cela, ils jouent bien leur réle de « compagnons ». Bonne lecture. Pr. Laurent SIPROUDHIS, Gastroentérologue, Proctologue. CHU de Rennes Président de la Société Nationale Francaise de Colo-proctologie Pr. Emmanuel TIRET. Chef du service de Chirurgie Générale et Digestive de 'Hépital Saint-Antoine. Ancien Président du Conseil National des Universités (CNU) Sous-Section Chirurgie GénéralePREFACE de la 4°” édition Tl est devenu banal de rappeler que les connaissances et les pratiques médicales évoluent selon. une cinétique de plus en plus rapide et il est maintenant clair que I’étudiant en médecine ne peut ignorer eet environnement scientifique tres actif et changeant. Le temps oit la médecine était gravée dans le marbre est révolu. La place des grands traités est de plus en plus restreinte et tout médecin étudiant ou diplémé va maintenant chercher en ligne une quantité trés importante d’informations dans des sources souvent ts officielles (ANSM, HAS, Vidal, InCA, ete.) et de grande qualité. I faut de plus reconnaitre que la portée didactique de ces sources est souvent excellente Pourtant, |'étudiant continue d’éprouver le besoin dapprendre le B.A.BA (et méme un peu plus) de la médecine dans des manuels dédiés de préparation aux épreuves de fin d'études précédant le choix de la spécialité, les ECN. Mais ces manuels ont eux aussi du s’adapter (ct c'est tres bien) & cet environnement. C'est la raison pour laquelle il nous est apparu normal de proposer une nouvelle réédition de ce KB d’hépato-gastroentérologie. Il ne s’agit pas d’un simple toilettage de forme mais bien d'une reprise de fond de la version précédente, Le contenu a été adapté au nouveau programme des ECN. Certains points ont été clarifiés lorsque cela paraissait nécessaire. Des passages trop techniques ont été relégués dans les sections "Pour en savoir plus". Et surtout, chaque chapitre a été remanié en fonction des avancées de la science en tenant toujours compte des recommandations officielles, frangaises dés qu'il on existe ou a défaut européennes, Nous espérons ainsi centraliser dans une seule et méme source I'essentiel de ce que létudiant doit savoir, afin de lui éviter une dispersion chronophage, tout en restant aussi pédagogique que eee ‘en rendant l'apprentissage agréable et concret grace aux iconographies qui n'ont pas été sacrifiges. A ce jour, ce manuel a systématiquement permis de répondre complétement et sans mbigune 4 tous es dossiers d'hépato-gastroentérologie des ECN. Alors, sans chercher absolument stimuler des vocations ou a faire aimer la discipline qui est la notre, souhaitons simplement que cette nouvelle version permette encore aux étudiants qui en maitriseront fe contenu d°étre performants aux dossiers ‘qui ne manqueront pas de tomber en pathologie digestive dans les années a venir Bonne leeture et bon courage. Les auteursREMERCIEMENTS Ariane Chryssostalis et Jean-David Zeitoun remercient : * Le Dr Patrick Atienza + Le Pr Laurent Beaugerie * Le Dr Pierre Blanchard * Le Dr Anne Bourrier + Le Dr Antoine Charachon + LePr Stanislas Chaussade + Le Pr Jacques Cosnes * Le Pr Jean-Charles Delchier * Le Dr Marianne Gaudrie Le Dr Hervé Hagege Le Pr Mehdi Karoui Le Dr Yann Le Baleur Le Dr Maud Lemoine + LeDr Michaél Lévy + LePrAlain Luciani + LePr Vincent Mallet + Le Pr Philippe Marteau + Le Pr Frédéric Prat + Le Pr Philippe Seksik + Le Pr Philippe Sogni Le Dr Harry Sokol Le Dr Dominique Thabut Le Dr Kouroche Vahedi Le Pr Blie-Serge Zafrani Le Dr Kiarash Khosrotehrani Le Pr Anne Lavergne-Slove Jean-David Zeitoun tient & exprimer son immense gratitude au Dr Vincent de Parades a qui il doit tant, Uremercie aussi pour leurs conseils désintéressés et leur bienveillance : + LePrJean-Michel Chabot Le Pr William Dab Le Pr Hervé Maisonneuve Le Dr Michel Ogrizek Le Dr Dominique Dupagne Jérémie Lefevre remercie pour leur aide précieuse (relecture minutieuse, scanner, photos opératoires, conseils. + Le Dr Olivier Bréhant + LePrFrédéric Bretagnol + LePr Denis Castaing Le Dr Olivier Corcos Le Pr Jean-Robert Delpero Le Pr Bertrand Dousset Le Dr Diane Goéré Le Dr Mahaut Leconte Le Dr Mickael Lesurtel Le Dr David Moszkowicz Le Pr Yves Panis Le Pr Yann Pare Le Pr Christophe Penna Le Dr Virginie Sastre Le Pr Alain Sauvanet Le Dr Agnés Sénéjoux Le Pr Olivier Scatton Le Pr Laurent Siproudhis Le Pr Emmanuel Tiret Le Pr Christophe TresalletEnfin, les 3 auteurs remercient : * Damien Bertrand du studio Elinea pour toutes les illustrations réalisées et Béatrice pour larelecture ‘+ Patrick Bellaiche pour la confiance qu'il leur témoigne via la rédaction et la réédition de ce livre * Bt surtout les étudiants qui par leurs commentaires et leurs critiques ~ positives et négatives ~les stimulent et les aident continuellement & s'améliorer. A Marianne, Daphné et Esther « Le sérieux, ce symptome évident d'une mauvaise digestion » Friedrich NietzschePROGRAMME ECN 2016. UNITE D'ENSEIGNEMENT 6 MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES - SANTE AU TRAVAIL, IN" 163. Hépatites virales = Connaitre les modes de transmission des diflécentes hépattes viales ¢ les modaltés de leur prevention = Presene et interpreter les examens sérotgiques ubies au diagnostic. = Connaite les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et = Connaitre les modalités de prevention = _ Identifier les stations duigence et planer leur prise en charge, 1N* 168, Parasitoses digestives : glardiose, amoobose, téniasis, ascaridiose, oxyurose = Diagnostiquer et connaitre les princpes du traitement dun téniasis, Cune ascaridiose, dune oxwurose, dune Dlardiose, clune amosbose intestinale aiqué et dun aboes amivien du fore N° 169. Zoonoses ~ Diagnostiquer et connate les principes du traitement des princicales zoonoses < brucwlose, favre Q. leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des grifes du chat, pasteuroliose, rictetsioses, lularémie, achinoooccozes (hysatioxe) = -Connaiie st expliquer les mesures preventives contre la rage. N* 172 Diarthées infectiouses de Faduite ot do enfant ‘Connatte les principaux agen infocteux causes de ciartndes, = _ Reconnalie les signes de gravité dune diarthée infectious = Connaite les indications et savoir intersréter les résultats «fun examen bactérologique, Virolagique et Darasitoiogique des selles, ~ Connaitre les princioes des traltements dee dasthdes infecteuses. = Connaiva es princiges de provention dela tox-Infoction aimaotaire et savok ta diagnostquer. = Connaitre les principes de la condute @ tenir on cas de tox-infection alimentaire familale ou collective UNITE D'ENSEIGNEMENT 7 INFLAMMATION - IMMUNOPATHOLOGIE - POUMON - SANG 'N* 197. Transplantation dforganes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et Surveillance ; complications at pronostic ; aspects éthiques ot legaux Expliquer les. aspects épidémioioques ot les résulats dos transplantations dowgane et Torganisation ‘administrative. = Argumenter ies aspects médico-egaux et éthiques iss aux transplantations organs. = Leexemple de la vansplantation renale - explquer les principes de cholx dans la sélection du couple donneur- receveur #t les modaliés de con dorane. Argumenter las principes thérapeutques, el jes modaites de surilance gun sujet ranspianté rénal. 1N* 218, Pathologie du fer chez Tadulte at enfant ~ Diagnostiquer une carence ou une surcharge enter. = Argumenteratitude thérapeutique et planter le suivi du patient. UNITE D'ENSEIGNEMENT 8 CIRCULATION - METABOLISMES N° 267, Douleurs abdominales et lombaires aiguas chez enfant et chez Vadulte = Diagnostiquer une douleur abdominal et lombaire aigu® chez fenfant et chez Facute, = _ Identifier ies sitiatins curgence at planifer leur prise en charge 1N* 268. Reftux gastro-cesophaglen chez le nourrisson, chez enfant et cher Maduite. Hermie hiatale ~ _Biagnostiquer un refx gastro-aesophagien et une hemie hiatale aux diférents ges, — _Argumenteratitude thérapeutique et planter le suiv du patent 'N* 268, Ulctre gastrique et duodénal. Gastrite = Diagnastiquer un uleére gastique, un uicére duodénal, une gastite, ~ enti tes situations curgence et planifer leur prise en charge. = _Argumenterrattude thérapeutique et planiier le suivi du patent 1N* 270, Dysphagie = Argumenter les principales hypotheses dlagnostiques ot ustifer les examens complémentalros pertinonts. 1N* 271. Vomissements du nourrisson, de 'enfant et de Fadulte ~ _Argumenter les pancipaies hypotheses diagnosbques et justfer les examens complémentares pertinents = __Arqumenter Fatttuce therapeUtique et planer le Suvi de Févoluton, N° 273, Hépatomégalie ot masse abdominalo = Devant une hépatomepalle, une masse abdominale, ou la décowverte de nodules hépatiques, argumenter les Principales hypothises diagnostiques et jusifer les examens complémentsites pertinents, 1N* 274, Lithiase biliaice et complications ~ _ Diagnostiquer une lthiase bilaire ot ses complications. ~ Identifier les situations Curgence et planifer leur prise en charge = _Argumenter fatttuce thérapeutique et plane le suvi cu patient N* 278. tetare ~ _Argumenter les principales hypotheses disgnostiques et justifer les examens complémentaires pertinents — _Diagnostiquer un ltée chez le nouveau-ns, identifier ls situations 'urgence ot planer leur rise en charge.N° 276. Cirthose et complications Diagnostiquer une cirnose. Identifier les stuatons durgence et planifer leur prise en charge. -AigumentetFatitude thérapeutique et planiir le suv du patlont. Deere les principes de Ta prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, ‘eiationnolos et éthiques en cas déveluion detavorabie NP277. Ascite = __Argumenter les principales hypothéses diagnostiques e!jusiier les examens complémantairas pertinent. 1N" 278, Pancréatite chronique ~ Diagnostiquer une pancréatite chronique = __ Argument Fattude thérapeutique ot planitir fe suiv du pationt. N? 278, Maladies Inflammatoires Chroniques de 'intestin (MICI) chez Fadulte et enfant = _Diagnestiquer une maladie de Crohn et une recto-colie Nemovagique. 'N* 280. Constipation chez 'enfant et fadulte (avec Io traltemont) = _-Argumenter tes principales hypotnéses diegnostiques et justifer les examens complémentaires pertinents. = _Agumentertatttude tnérapoutque et pian e suv du patient. 'N* 281. Colopathie fonctionnelle = Diagnestquer une colopathie fonctionnele, = _Argumenter Fattuds thérapeutique ot planilior le eulv du pationt. \N* 282. Diarrhée chronique chez Fadulte et enfant ~ _Argumentor tes principales hypotheses disgnostiques et juste: les examen complémentares pertinents. [N° 282. Diarrhe aigus et déshydratation cher le nourrisson, Fenfant et Tadulte = Diagnostquer une diarrhée aigu® chez fe nourisson, fenfant et Fade, = Diagnestguer un état de déshydrataion chez le nourisson, fenfant et Yaduit, = _ identifier les situations durgence et planifir leur prae en charge, 1N* 284, Diverticulose colique et diventiculite aigué du sigmoide = Diagnostquer une diverticulose.colgue et une sigmarcte. = Identifier les situations durgence et planer leur prise on charg. = _Argumenter Hattiude thérapeutique ot planer ie sui ou patient N° 285. Pathologie hemorroidaire = Diagnosiquer une pathologie hémorroidare. = _ ArgumenterFattiude thérapeutique et planer le sui du pation. NF 286. Hernie pariétale chez enfant et Fadulte = Diagnastiquer une hernia inguinale de Fenfart st de acute, = Argumenter latitude thérapeutique et planter le sui du patient UNITE D'ENSEIGNEMENT 9 CANCEROLOGIE - ONCO-HEMATOLOGIE NP 298, Tumours du colon et ds rectum = Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumaur du rectum. Pantie le sui du patient. N° 300, Tumours de 'estomac = Diagnostiquer une tumeur de Festomse. 'N" 301. Tumeurs di fole, primitives et secondaires = _Diagnostiquer une tumeur du foe primitive et secondalre N° 202, Tumeurs de 'sophage = Diagnostiquer une tumour de fessophage, IN" 308, Tumeurs du paneréas = Diagnastiquer une tumeur du pancréas, UNITE D'ENSEIGNEMENT 11 URGENCES ET DEFAILLANCES VISCERALES alGués [NP 329, Prise en charge immédiate pré-hospitaliére et & l'arivee & Mhépital, valuation des complications chez : un ‘brOlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un ‘raumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plale des parties molles. IN" 249, Syndrome occiusif de enfant ot de Faculte = Diagnastquer un syndrome occiisit = _Mdentiier es situations durgence et planer leur prise en charge. 1N* 950. Hémorragie digestive = Diagnostiqor une hémorragie digostve, = _ denier les situations durgence et planer leur prise en charge pré-hospitalive et hospitaire, 1N" 251. Appendicite de enfant et de Fadulte = Diagnostiquer une appendicite chez fenfant et chez foduto. = Ident es situations ¢urgonce st planifer leur prise an charge. 'N® 252. Péritonite sigué chez enfant et chez radutte = Diagnostiquer une pentonite aigue, = _entifes les stations durgence et planer leur prise en charge. 1N* 353, Pancréatite algue ~ Diagnostiquor une pancréatite aigué. = Identier les stations durgence et planer leur prise en chargeSOMMAIRE Généraités sur rendoscopie Généraltés sure chirurgie viscerale Généralts surle chimio des cancers digests (Géndraltés sur la nutrition “Annales du concours de internal et de TECN de 1993 4 2018 CS UE | tems ae | roe = | Bases anatomiques de f'zesophage [30 ~ | Bses anatomiques de restomac 21 Reflux Gastro-CEsophagien. Hernie hiatale 2 | Ulcére Gastro-duodénal 3] ‘Syndrome de Zolinger Elson a ° ‘Prevention des lesions induites par les AINS “4 g Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS “4 268 _| Gastrite es [-270_| Dysphagie 33 2n1 | Vomissements de Vadulte es 300 | Tumeurs de restomac 70 is Tumeurs stromales 82 $ Lymphomes digestits 3 * Polypes gastriques 85 302_| Tumeurs de l'esophage 36 ESS Bases anatomiques du grée, duodénum, colon et rectum Tr 278 | Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique Cole aigue grave | Traitement medical des MIC! as Traitement chiurgical des MICI 300_| ws | 260 | Constipation 127 229 > | 281 | Colopathie fonctionnelle 303, 222 | Diarrhée chronique 26 | 24 | Diverticulose sigmoidienne Pothologies vascuiaires cigestives 473 Génétique du cancer colo-rectal 178 18 208 | Cancer du colon et du rectum 188 = Rediothérapie et cancer du rectum 213 w Coloscopie vituotle 213 o Prise en charge d'un adénome 214 Marges et cancer du rectum 215 ‘Métastases hépatiques de cancers coloréctaux 216 Bases anatomiques du canal anal 285 | Pathologie hémorroidaire Cancer de Vanus w Fissure analo 5 I Fistule anil [ [Sinus pilonidal 231)POS Hens] UE | toms 208| 2018 Poge = = | Bases anatomigves du pancréas za 200 | 4 | 278 | Pancréatite chronique ae as aos) Tumours du pancréas 246 2 Tumours kystiques du pancréas 257 3 TMP 259 Tumaurs endocrines du paneréas 261 = 264 zee] | aso | Pancréatite aigué 8 FOIE ~ VOIES BILIAIRES Pave Anatomie ds tole 380 ‘Anatomie des vols bilaras of de la VeSlule 282 Hépatites Virales 203 Accident c'exposion au sang 207 Transplantation hépatique “308 | Pathologie du Fer (Surcharge en Fer) 318 “Anomalies di bilan hépatique 329 Hépatomégalie et Masse abdominale 337 Lithiase biliaire et complications 36 _| Tetére 366 Cholangiogranhie Pancréatographis Rétrograde Endoscopiaue 379 Cholangiocarciname aa Cancer da fa vésicuobiliiro 382 Cirrhose non compliquée Trae: Cirrhose compliquée 386 TPS ait Maladies aicoolques dv foie a5 Hépatte sicooique aigu’ 416 ‘Ascite a8 ‘Tumours du foie primitives et secondaires 425 Te SIS ems 206 1 168 172 | Diarrhées algués Infectiouses Fiéwe yphotde Diarrhée de moins de 24 heures 728 | Hernie pariétale 267 | Douleurs abdominales 32)_| Traumatismes abdominaux 349 | Syndrome occlusif 380__| Hemorragies digestives 351_| Appendicite | Mucocele appendiculaire. [32 [ PéritoniteGENERALITESGENERALITES SUR L’ENDOSCOPIE INTRODUCTION _ Llendoscopie digestive permet exploration du tube digestif, des voies biliaires et du pancréas, et autorise de plus en plus souvent un geste thérapeutique. Las examens endoscopiques pratiqués sont : ‘+ Endoscopie ces0-gastro-duodénale, aussi appelée endoscopie digestive haute ou gastrascopie Coloscopie totale +/- avec iléoscopie Entéroscopie doubie-bation \Vidéo-capsule endoscopique Echo-endoscopie Chotangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE). |. PRINCIPES GENERAUX ‘Avant une endoscopie, toujours penser & + Patient & jeun ‘+ Consultation d'anesthésie préalable si examen programmé sous anesthésie générale + Bilan arhémostase :plaqueltes, TP, TCA (sauf pour une endoscople ceso-gasiro-duodénale simple) ‘+ Arrét des anti-agrégants plaquettaires NON SYSTEMATIQUE +++ soulement si geste & haut risque hémorragique (on ne les arréte PAS pour: biopsies simples, polypectomie de petite taille, ‘sphinctérotomie andoscopique pour Faspirine ‘Patient sous AVK : prevoir un relais par héparine si un geste est préevu ‘+ Prévention de Wendocardite : non systématique, en fonction de la valvulopathie et du risque infectioux du geste (voir plus loin) * Interrogatoire du patient pour recherche de factours de risque de maladie ou des signes cliniques @vocateurs de Creutzteldt-Jakob Il. ENDOSCOPIE CESO-GASTRO-DUODENALE PRINCIPE Explore Tcesophage, Testomac, le duodénum Gusqueu 2 duodenum) Introduction de endoscope par la bouche, insufflation d'air pour déplisser les parois digestives (entrainant ballonnements et eructations). examen ne perme! pas un_bon examen de fa papilla qui est située au bord interne du 2°” duodénum (elle est mieux vue ‘avec un duodénoscope : apparel & vision latérale) Conditions de réalisation : Patient & jeun depuis 6 heures Examen pratique aprés une anesthésle locale (anesthésie haryngée a la Xylccaine®) ou générale 5i patient non & jeun (examen pratiqué en urgence, par exemple pour une némorragie digestive): moon tial + Perfusion aeryinvonycine IVL pour viderTestomac Observes talgne gl correspond ala onction + Intubation préalable si troubles de | ce car esogastiue: tegue deletion ae ens oro avec amable auorsaton du VaneINTERETS: Examen de référence pour le diagnostic des pathologies de la ‘muqueuse ceso-gastroduodénale:cesophagite, varices ‘cesophagiennes, cancers de l'estomac et de Taesophage, Lulcére gastro-duodénal. Permet 1a réalisation de biopsies (la pince a biopsie est introduite dans endoscope) et dene le diagnostic histologique de cancer du tube digest haut Intérét thérapeutique * Traitement des varices cssophagiennes par ligature élastique + Traitement de hémorragie digestive uleéreuse (hémostase endoscopique) * Ablation de tumeurs superficielies du tube digestif haut + Mise en place de prothéses digestives en cas de sténose tumorale du tube digestif haut (prothéses ‘eesophagiennes, duodénales) * Dilatation de sténoses cesophagiennes bénignes * Extraction de carps étrangers. COMPLICATIONS Rares en cas d'endosoopie diagnostique Perforation cesophagienne (si cesophage pathologique ++ : cancer, diverticule de Zenker...) ‘Complications respiratoires (inhalation) Bactériémie (rare) ‘Complications de Fanesthésie générale Risque de transmission d agents infectieux : risque viral quasi nul, risque de transmission des prions inconnu > interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risques ou de signes de maladie de Creutzfelct- Jakob, séquestration de endoscope sila été utilisé chez un malade atteint Risque de complications surajoutées si endoscopie thérapeutique : * Perforation : polypectomie, dilatation, pose de prothése + Hémorragie : polypectomie + Bacteriémie : risque augmenté pour tout geste ill. COLOSCOPIE PRINCIPE Explore ensemble du cadre colique et Iléon terminal (qul est cathéterisé & (ravers la valvule eo -caecale), Introduction de endoscope par anus, insufflation d'air pour déplisser les parcis digestives (entrainant souvent ballonnements et douleurs) Conditions de réalisation : ‘Préparation préalable du colon par régime sans résidus 3 a 5 jours avant et lavage intestinal par PEG?(a boire la veille + le matin avant examen), ‘+ Examen réalisé le plus souvent sous anesthésie générale, ‘+ Patient @ jeun depuis 6 heures ‘+ NB: on peut dans certains cas réaliser une coloscopie courte ou recto-sigmaldescople pour explorer fe rectum et le sigmoide > pas besoin d'atre a joun car pas danesthésie générale, préparation par | lavementsDiagnostique . dépistage des cancers et polypes du colon et du rectum ++, diagnostic das maladies inflammatoires chroniques de T'ntestin, recherche des causes coliques dhemorragie digestive basse (diverticules, angiodysplasie) || Permet de réaliser des biopsies (d'une tumeur, dune muqueuse pathologique...) Thérapeutique ‘+ Ablation de polypes * Traitement des sténoses tumorales coliques par mise en place de prothéses * Dilatation de sténoses coliques (anastomotiques, infiammatoires) + Hémostase endoscopique e'angiodyspasies. Calescope (Gioné reprocint aver faimable autosisstion dy Dr Kowrache Vated! COMPLICATIONS Perforation : Risque de 0.1% pour une coloscopie diagnestique, augmenté si polypeciomie ou autre geste (protnese, dilatation) Hémorragie : si polypectomie Complications de Ianesthésie générale Complications infectiouses : ‘+ Bacteriemie (risque augmenté si geste) ‘+ Risque de transmission dagenis infectieux : risque viral quasi-nul, isque de transmission des prions inconnu + interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risque ou de signes de maladie de CreutzfeidtJakob, sequestration de endoscope s'il a été utilisé chez un malade atteint IV. EXPLORATIONS DE L’INTESTIN GRELE VIDEO-CAPSULE ENDOSCOPIQUE {La vidéo-capsuls mesure 2x 1 em, elle contien! une ballerie et une diode lumineuse et prend 2 photos!'seconde Elie est ingérée apres 8 heures de jedne et eventuellement préparation intestinale par PEG”. L’examen est réalisé en ambulatoire ‘sans anasinesie, Les images prises par la capsule sont transmises par le biais d'électrodes collées sur abdomen du pationt & un bohior porté par lo patient (comme pour un Holter-ECG) , puis les données du boitier ‘sont transtérées sur un ordinateur et Iues par le gastro-enlérologue, La capsule est éliminde dans les selles et non récupérée. Indications retenues + Hémorragie digestive sans cause retrouvée & lendoscopie haute et Ia coloscopie (Cast alors maintenant examen de 1** intantion dans cette situation) + Anémie par carence martial inexpliquée par le bilan endoscopique ‘standard (incluant les biopsies duodénates) + Maladie ccnliaque réfractaire au régime sans gluten (recherche de Iymphome du gre) Contre-indication: sténose du gréler++ > risque de rétention ot occlusionCHAPITRE 1: GENERALITES SUR LENDOSCOPIE ‘aeo-capeule : oecis normaux du grt, du esecum, de Teppeniice et du colon gauche ‘ce roprodut avec Paimable autorisation du Dr Kouroche Vahod! ENTEROSCOPIE Examen de 2°” intention pour explorer le grBle, apres la vdeo. capsule. | Realisée sous anesthésie générale avec un enteroscope « & double ballon », qui permat de voir la totalité du gréle. + Intérét diagnostique : biopsies de tumeurs ou anomalies muqueuses du gréle vues en vidéo-capsule + IntérBt thérapeutique +++ - hemostese endoscopique Gangiodysplasies du gréle, ablation de polypes du gréie Entéroscope 4 double ballon = Clic reproc avec Fimable autorisation Dr Koureche Vahedi Complications : perforation, hémorragie si polypectomie, complications infoctiouses identiques & celles de ta Coloscopie et de l'endoscople ceso-gastro-duodénale V. ECHO-ENDOSCOPIE INTERETS | (examen de 2" intention) Exploration des tumeurs digestives : évaluation de lenvahissement pariétal (« T » de la classification ‘TNM) et ganglionnaire (« N » de fa classification TNM) Permet la realisation de biopsies du pancréas, de ganglions médiastinaux et abdominaux, + Permet le drainage des pseudo-kystes pancréatiquesPRINCIPE Examen couplant endoscopie et échographie. * Liécho-endoscope est un endoscope a r'extrémité duquel se trouve une sonde d'échographie avec un ballonnet qui se gonfle & Yeau pour transmetir les échos. *+ Vepparell est amené dans le duodénum, comme pour une endoscopie haute standard, puis le balionnet {est gonfié et la sonde d'échographie mise en marche. On peut ainsi examiner la voie bilaie ot Ia tte du ppancréas @ travers la parol duodénale, le corps et la queue du pancréas @ travers la paroi gastrque, le ‘médiastn & ravers ia paroi de Fcesophage. On peut egalement étudier les afferentes couches de la parol de Tassophage, de Festomac et du duadénum (muqueuse, musculeuse, sérsuse). ‘examen peut aussi ire walisé par voie basse pour éludier la paroi rectale et la région ano-périnéale. “+ Des biopsies peuvent etre réalisées grace 8 une aigulle @ biopsie introdulte dans le canal opéraleur de Vappareil. Conditions de réalisation : * Patient & joun depuis 6 heures pour écho-endoscopie haute + Lavements avant lécho-endoscopie par vole basse *+ Examen pratiqué sous anesthésie générale, sauf pour I'écho-endoscopie par vole basse qui est réalisée ‘sans anesthésie, _[ Perforation rare ‘Complications de 'anesthésie générale Complications infectiouses *+ Bactériémie (risque augmenté si geste) + Risque de transmission ¢agents infecteux : risque viral quast-nul, risque de transmission des prons incon > interrogatoie préalable pour recherche de facteurs de risque de maladie de Creuizteld- ‘Jakob, sequestration de Tendoscope sil a été ullise chez un malade atteint Si biopsie pancréatique : risque dhémorragie, de pancréatite aigue VI. CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE PRINCIPE ‘Examen endoscopique qui permet exploration par vole endoscopique des voles bilaires @t Gu canal ppancréatique principal (canal de Wirsung). Associe un abord endoscopique et un abord radiologique, ii nécessite pour sa realisation un amplificateur de billance. Llendoscope est amené en face de la papille située sur le bord interne du deuxiéme duodenum. La vole biliaire principale et le canal de Wirsung sont opacifies & l'aide d'un cathéter introdult dans le canal opérateur de endoscope, a travers la papille. Des images radiologiques peuvent ensuite étre obtenues, Cet examen, 4 de rates exceptions, est réalisé dans un but thérapeutique uniquement, en raison de son ccaractére invasif. Pour le diagnostic des anomalies de la voie bare principale et des voies biliaires intrahépatiques, ainsi que des canaux pancrdatiques, on préfére réaliser une cholangio IRM ou une Wirsungo IRM, moins ivasives. ‘Apres opacification des voles billaires 8 viste diagnastique, on peut réaliser une sphinctérotomie endoscopique, ou section diathermique du sphincter commun biliopancréatique et du sphincter propre de la vole bilaire principale. Celle-ci permet dobtenir un accés large au canal cholédoque et d'y infroduire une ‘anse & panier pour extraire des calculs, ou de mettre en place une prothése biliaire,CHAPITRE 1: GENERALITES SUR LENDOSCOPIE INTERETS Les principales indications de la CPRE sont Traitement de la lthiase de la voie biliire principale (extraction des calculs a ange panier ou 2 V'aide d'un ballon extracteur) ‘Traitement des sténoses tumorales des voies biiaires (compression de la VBP distale par une tumeur de la téte du pancréas, envahissement par un cholangiacarciname des voies biliaicas) Plus rarement: traitement des stenoses du canal de Wirsung dans le cadre d'une pancréalite chronique calcifiante Catheétérisme de ta voie biliaire principale et sphinctérotomie Glens repro avec aiotable autoisation du Br Vahod. {a CPRE est un examen invasif, Ses complications propres sont Lhémorragie sur les berges de la sphinctérotomie La pancréatite aigue La perforation rétropéritonéale au moment de la sphinctérotomie Langiochoiite et la cholécysite aigué sila vésicule bilaice a ete opacifiée en cours dexamen Complications de lanesthésie générale Complications infectieuses Bacteriémie (risque augmenté si geste) Risque de transmission d'agents infectieux : identiques aux autres examens Vil. PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE Elle est fonction du risque dendocardite lié @ la valvulopathie et du risque infectioux du geste endoscopique pratique sification des patients @ risque d'endocardite infectieuse selon AHA (American Heart Association) = Prothése valvulaire cardiaque ATCD dendocardite Prothdse vasculaire de moins de 1 an Cardiopathie congénitale cyanogéne non opérée et dérivation chirurgicale pulmonaire ssystémique Prolapsus mitral avec IM \Valvulopattie (1A, IM, RA, biscuspidie aortique) Cardiomyopathie hypertrophique ‘Shunt ventsiculo-péritonéal Cardiopathies congénitales non cyanogenes sauf CIA ‘Transplantation cardiaque Prolapsus mitral sans IM lA Pacemaker ou défibrilateur implants Pontage coronaire‘Echo-endoscopie avec ponction CPRE surtout si obstacle billaire Gastrostomie endoscopique Dilatation endoscopique Pose de prothése digestive ‘Traitement par coagulation au Plasma Argon Drainage endoscopique de pseudo-byste pancréatique Sciérose de varices cesophagiennes: Endoscopies diagnostiques haules et basses, méme si opie at palypectomie Ligature de varices cesophagiennes Dans rheure précédant le geste * amoxiciline 2 grammes IV en 30 minutes at ‘gentamycine 1,5 mghkg IV ou IM en 30 minutes | Vancomycine 1 gramme IV en 60 minutes ou telcoptaine 400 mg IVD puis | | gentamycine 1.5 maka !V ou IM en 30 minutesGENERALITES SUR LA CHIRURGIE VISCERALE Ces principes sont 4 appliquer pour toutes les questions du programme oi la chirurgie est une altemative thérapeutique. |. AVANT LA CHIRURGIE AVANT UNE OPERATION = ‘Cexamen doit étre complet mais centré sur ies paints Interrogatoire + Heure du demier repas +++ + _ Prise médicamenteuse (anticoagulants, aspiring. corticothérapie) ++++ ‘Température, pression artérelle, FC > infection, tolérance hémodynamique > degré durgence ++ Palpation abdominale ‘+ Mains a température ambiante + _ De fendroit ie moins douloureux vers le plus douloureux Toucher rectal quasi systématique Bilan + Gr, Rh, RAI: TP, TCA: hémostase ++ + NFS, plaquettes, ionogramme. + Consultation anesthdsique, ECG, RXT Limagerie : La TDM abdominale devient examen de premiére intention pour la plupart des abdomens aigus. ASP reste la ot rapide pour les occlusions et la recherche dun pneumoperitoine, Antalgiques Eviter les morphiniques > lis masquent les symptomes digestifs, font disparaitre une défense, font vomit, aggravent une occlusion, I. LA CHIRURGIE 2.1. Caalioscopie ou laparotomie ? La coplioscopie devient une vole d'abord permettant de réaliser quasiment tous ies gestes. C'est la vole de reference pour la vesicule bilaire et les colectomies pour pathologies bénignes. Des DPC at méme des hepatectomies majeures sont réalisées par caslioscopie dans certains centres experts. TOUTE CHIRURGIE DOIT COMPORTER 'Un premier temps explorateur qui fait e bilan des lesions * Réalisation de prélévement(s) —_(bactériologique, _cytologique, anatomopathologique) > utiles en cas dinfection post-opératoire, confirme tune carcinose.. * Envoi de toutes les pidces pour examen anatomopathologique (de appendicie, a la colectomie, en passant par la vésicule biliaire) Il! (= 0 a la question) > change fa prise en charge ultérieure (ex : chimiothérapie en cas de cancer du clon avec des ganglions envahis, colectomie droite si | adénocarcinome sur la pléce d'appendiceciomie)2.2. Les stomies LES STOMIES ‘De moins en moins pratiquées, elles restent sysiematiques en cas de ‘+ Péritonite ou tout autre processus infectioux + Ischémie * Dilatation majeure + Patients & risque (maladie de Crohn chez un patient dénut, sous conicoides avec un aboés par exemple) Car, dans ces cas, il existe un gros risque de fistule anastomotique > abcés ou pértonite post-operatoire Exemples : ‘+ Inlervention de Hartmann avec colectomie gauche, fermeture du moignon rectal et colostomie ihaque {gauche en cas de péritenite par perforation colique + liéo-colostomie (les deux bouts sont en stomie) aprés résection iiéo-cxcale pour maladie de Crohn si ranastomose semble risque. Dans ces cas, le rétabliesement de la continuité digestive est réalisé & distance. Elles peuvent également protéger une anastomose a risque (colorectale basse, iiéo-anale, colo-anale...). Par exemple, une iitestomio pour protéger une anastomose colo-anale. La fermeture a lieu a distance de ‘operation (en general deux mois) apres verification de absence de fulte par une opacification digestive. La voie d'abord est péri-stomiale sans reprencre toute incision médiane., + Elles peuvent tre unique solution thérapeutique (colostomie iiaque définitive aprés amputation abdomino-périnéale pour un cancer du bas rectum : lGostomie definitive en cas de maladie de Crohn), Pour te concours, il n'est pas nécessaire de connaitre toutes les opérations avec précision mais les grands gestes, leurs indications et surtout les erreurs fatales @ ne pas commettre : ex.: anastamose colorectale pour une pétitonite stercorale. sur sigmoidite perforée !!! Ill. SURVEILLANCE POST-CHIRURGICALE 3.1. Clinique CLINIQUE La douleur et la fiévre peuvent aire les premiars signes de complications +++ La reprise du transit est un des éléments fondamentaux dans la surveillance, particuliérement aprés les opérations ayant comporté une ou plusieurs anastomoses digestives. ‘+ Palpation abdominaie ‘+ Aspect de fa cicatrice > écoulement purulent, sanglant, + Diurése ++ En cas de sonde naso-gastrique -> compenser les pertes hydro-électrolytiques (> 500 cc) > risque dinsuffisance rénale fonctionnelle, d'hypovolemie, d'hypokaliémie... Drainage : Débit, aspect, dosages biologiques. p videmment les complications de décubitus Phiebites, embolie pulmonzire, infection urinaires, pneumopathie, escarres. 3.2. Type de chirurgie En fonction du type de chirurgie, une surveillance plus spécifique est & entreprendre = \TECTOMIE. |[ Fonction népatique :ictere, fevre (une infecion peut tuer le patient), poussee Tassie, encephalopatiie 6t BHC dont TP. Un billome peut compliquer la chirurgie, lest diagnostiqué par Féchographie ou le scanner. I doit re drain Pour prevenir son infection Un classique : a JS si TP <50% et Bilrubine > 50 umol > 50% de mortalitéCOLON-RECTUM. ‘On craint particullérement la fistule (fulte de Tanastomose) > un relard & (a reprise du transit, une dovleur abdominaie, uno augmentation des pertes extériorisées, de la fiévre doivent conduite assez rapidement & ia réalisation d'un scanner abdominal En cas de cancer > en fonction de 'anatomopathologie > pose éventuelle d'un PAC pour la chimiathérapie adjuvante, VESICULE {La complication & redouter est Ia plaie de la vole biliaire principale. Elle peut passer inapergue en per-opératoire, surtout si__une _cholangiographie per-opératoire n'a pas été effectuée. Elle va évoluer dans Ia plupart des cas vers une sténose > ictére Glinique @ distance de raperation. Fuite du moignon cystique > biome ou péritonite biliaire. PANCREAS. a Fistule pancréatique : douleur abdominale, fevre, amylaselipase dans des drains abdominaux Hemorragie exterionisée ou non RATE Vaccinations anti-pneumoccocique, anti-Hamophilus inluenzie Antibioprophylaxie au long cours par Oraciline” IV. LES STOMIES 4.1. Type de stomie Elles sont de plusious typos + Stomies digestives de festomac ou du gd = Gastrostomie /Jejunoatomie dalimentation av niveau de Fhypochondre gauche ~eostomie de protection dune anastomose basse en fosse aque rote = _Stomie du gre en cas de perforation (qui peut étre placée nimporte of sur abdomen). + Colostomie ~ Definitve et torminale aprés amputation du rectum, colon sigmoide en fosse aque gauche — _Provisoie et terminale apres opération de Hartmann, coion gauche en fosse ilaque gauche. Le ‘établissement de continuits se fait par laparotomie médiane ou cosloscopie. = _Colostomie aterale avec deux orfices pour permatire un rétablssement par voie dloctive + Stomies urinaires = Lutine sort par une anse gre coupée oi s’abouchent les deux uretéres. 4.2. Prise en charge Provablement hors programme, mais i faut connate les besos de lou prise en charge 4.2.1. Iléostomie Elles sont parfois défiitives (iitostomie terminale) ou provisoires (protection d'une anastomose). ‘Au début, le débit peut étre supérieur a 1 Lj. Par la suite, i s'équilbre aux alentours de 300 - 700 mL/24h, 2: drainage de Mikulcz ‘Le patient eu une colectomia rite étendue au transverse. eteu colon gauche____ SURVEILLANCE D'UNE ILEOSTOMIE ‘Surveillance biologique + lonogramme (potassium : risque dhypokaliémie, de déshydraiation..) Il faut mottre le patient & un régime sans résidus au début puis sensiblement normal a la longue. Le malade devant se prendre en charge et éliminer de lukméme les produits quil ne supporte pas. Lui faire manger des bananes, du chocolat... apport de potassium et produits constipants ‘Compenser les pertes avec dé la Vichy (afin de compenser la perte en bicarbonates et en eau). I faut boire en moyenne 2 lites de Vichy en les répartissant sur ensemble de /a journée. Bion appareiller la stomie > prévention des complications cutanées, Utliser des ralentisseurs du transit (type Immodium® -lopéramide), jusqu'a 8 par jour. Mais il faut attendre ue le transit soit régulier pour les presonre. 4.2.2. Colostomie Plus facile @ prendre en charge. Leur débit n'est pas continu, elles exposent moins au risque de déshydratation et e troubles ioniques. 4.3. Complications des stomies. Ces stomies, meme temporaires, sont grevées d'une réelie morbicité Elles surviennent dane les suites immediates dela chirurgie ‘TIONS Hémorragies : secondaires 3 une hémostase insuffisante (section digestive ou parc). Elles nécessitent parfois une reprise chirurgicale ou un drainage. Nécrose de ta stomie: rare. La stomie devient cyanosée puis noire. Elle nécessite ta reprise chirurgicale afin aller verifier état du tube digestif intra-abdominal et refaire une storie. Eviscération : secondaire @ une mauvaise fixation parétale sur un orfice ttop large. I! faut réintervenit. fen urgence afin de réintégrer les anses digestives. Désinsertion partolle ou totale de la stomie qui rentre dans abdomen durgence chirurgicale Ocelusion du grBle : en cas dengagement ou dincarcération dune anse dans une gouttiére colo- pariétae. I faut réintervenir en urgence. Aboés péri-stomial : avec des signes locaux infection et parfois une crépitation gazeuse en cas de gangrene cutanée, CORRS TAREES: a ‘Prolapsus : (surtout en cas de colostomie), correspond a lextériorisation ott de la seule muqueuse voire des trois tuniques digestives. ll peut provoquer des complications pour I appareiliage. En cas de prolapsus important, on peut 6tre amené 4 reintervenir chirurgicalement. Eventration : on observe une voussure centrée sur la stomie. Elle comporte un risque ’étranglement ‘ou d’engouement. ‘Sténose de la stomia, Perforation digestive : le plus souvent secondaire & des gestes (irrigation, endoscopie...) Et dans tous les cas > les troubles psychologiques. lis dependent de la personnalits antérieure du patient ‘Modification fondamentale de la relation au corps Acceptation de la perte de la fonction excrétice, de Fintegnité de la surface de son vente, de son appartenance au monde de ceux qui n’ont pas les problémes que pose la vie avec une stomie. ‘Sentiment de honie, de culpabilté (notamment par \a perte de la fonction excrétrice qui correspond & lun moment decisif dans le processus de socialisation) En cas de non acceptation des deuils nécessairement & lacceptaton de ia stomie, on peut voir apparalire des états maniaques, dépressifs, une désocialisation.. ‘La culpabilté pout rendre pathologiques des traits névrotiques antérieurs. Conduites compulsives : peur de salir, de sentir mauvais, organisation rituaisée de la vie, ‘compulsions morbides au nettoyage. Un sujet phobique peut prendre s2'stomie comme un prétexte @ ne plus travaile, & ne plus prendre de responsabil Le risque disolement du patient est réet. La préparation psychologique est fondamentale (lorsqu’elle est possible > toujours au moins en parler, méme en cas d'urgence),GENERALITES SUR LA CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE ra’ Rappel : la décision de traitement par chimiothérapie est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) |, LES PRINCIPAUX MEDICAMENTS ANTI-TUMORAUX UTILISES EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE Points communs + Mode o'administration ~ Administration parentérale — nécessite la pose préalable d'une chambre implantable (ou port- a-cath) ~ S.exceptions (Administration par voie orale) : dérivé oral du 5 FU (Xeloda®), Glivec®, Nexavar® ‘+ Toxicité commune (8 des degrés divers) = ~ Nausées; vomissements — Toxicité hématologique : neutropénie, anémie, thrombopenie. Les différentes molécules utilisées ot leurs toxicités spécifiques : Fluorouracile®, Antimétabolite Effets indésirablos + Mucite + +, particulidrement avec les formes orales + Dianhee | 5-FU + Syndrome main-pied (érythéme et desquamation paimo-plantaire) * Toxicité cardiaque (ECG préalable systématique, arrét immédiat on thoracique) Contre-indiqué si cardiopathie ischémique non stable (ECG préalable obligatoire) _| Hexiste une forme orale (dérivé du 5.FU) : la capécitabine ou Xeloda” Eloxatine™, Sols de platines, Alkylant de douleur Efets indésirables ‘+ Neuropathie péripherique, aigué et surtout cumulative avec risque de neuropathic OXALIPLATINE: sensitive iréversible + Vorissements frequents * Reactions alleraiques (arét urgent de la perfusion si symplémes évocateurs tols dyspnée, malaise...) ‘Gemzar®, Antimétabolte Effetsindésirables Cee + Fieve, arthraigies + Rares micro-angiopathies thrombotiques avec insuffisance rénale | ‘Campto™, Inhibiteur de la topo-isomarase | | Effots indésirablos | + Diarmhée retardee * Syndrome —cholinergique (diarthée, conjonctivte, rhinte, vasodilatation, ee hypersudation, malaise..)]en cours d administration + Alopécie fréquente CContre-indication = cholestase ictérique (Virinotécan @ une élimination bilare, en cas de cholestase, il existe un risque accru de toxicté) _|‘Gisplatine™ Sel de plane, Alylant Effotsindésirables = + Vomisserents frequents + Insutfisance rénale (néphropathie tubvlo-ntersiille), prévenue par une hyper ‘hycratation avant et aprés administration de Cisplatine + Toxicité neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive) + Toxicite aucitive (surdite cochleaire) Contre-indiqué si insufisance rénale “Avastin”, Anticorps monoclonal anti-VEGF Efets indésirables : HTA Hemorragies, Thromboses + Perforation tumorale (< 2%) Contre-indications : période post-opeératoire immésdiate (risque de perforation), HTA non | contreiee Erpitux®, Anticorps monoclonal ant-EGFR Effets indésicables = + Acne ++ (gui est comélée Fefficacite de la chimiothérapie, c'est-a-dire que les malades répondeurs développent de I'acné) ‘+ Reaction dhypersensibilte avec conjonctivite, dyspnee + Diachée “Taxol et Taxotere” respectivement, taxanes, poisons du fuseau. Effets indésirables : ‘+ R@action allergique en début de perfusion + Toxicité neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive) + _Pneumopathie interstitielie (Taxotere' 2°, Anthracyatine Effots indésirables : allewgie. insuffisance cardiaque Il LES PRINCIPAUX PROTOCOLES DE CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE Carcinome hépato-cellulaire multifocal ou métastatique avec cirthose compensée : chimiotnérapie par soraténib (ofp. 445) /Tumeurs stromales non résécables ou métastatiques : Chimiothérapie par imatinib (cf. p. 82) ‘Cancer du canal anal = radio-chimiothérapie en premisre intention. (cf .228) ‘Cancer du canal anal métastatique = chimiothérapie exclusive Chimiothérapie par §-FU + mitomycine C ou Cispiatine{La chimiothérapie a transformé le pronoslic du cancer colorecial +++ (eh. p. 200) En situation néo-adjuvante > cancer du bas et du moyen rectum stades Il et Ill seulement = radiothérapie ou association radio-chimiothérapie pré-opératoire. La chimiothérapie utilisée dans ce contexte est le SFU = oxaliplatine En situation adjuvante -> cancer colorectal stade Ill envahissement ganglionnaite sur la pidce operatoice). Reference : association 5-FU et oxaliplatine (FOLFOX) 6 mois En situation métastatique La chimiotherapie peut rendre résécables des métastases hépatiques qui ne le sont pas lore di bilan inital (environ 20%). Les protocoles de chimiothérapie de 1" ligne pour le cancer colorectal métastatique associent actueliement = + 5-FU (toujours) + Oxalipiatine ou irinotécan + _+- Blothéraple : bevacizumab ou cétuximab Carcinome épidermoide 2situations = + Traitement curatif par association radio-chimiothérapie-chez les patients non opérables: Chimiothérapie par 5-FU et Cisplatine + Traitement du carcinome épidermoide de rcesophage métastatique : chimiothérapie par SFU et Cisplatine Adénocarcinome [Meme chimiothérapie que pour le cancer de lestomac (cf. p. 92) En situation neo-adjuvanto ot adjuvante (ef p78) lest recommandé d'encadrer le traitement chirurgical des adnacarcinames du cardia et de 'estomac par une chimiothérapie pré- et post-opératoire par Epiubicine, cisplatine et SFU (protocole ECF) ou Epitubicine, Oxaliplatine et 5-FU. ‘+ Sipatient opere sans chimiothérapie préalable ot envahissement ganglionnaie sur la piéce opératoire, association radio-chimiathérapie adjuvanta avec S-FU En situation métastatique Les médicaments anti-tumoraux utlisés sont + SFU, Cisplatine + Epirubicina, trinotécan + Pacltaxel et Docetaxel + _Tratuzumab = Herceptin” chez les patients dont la tumeur est HER-2 positive En situation adjuvante (ci. p. 252) Cancer du pancréas opéré chimiothérapie adjuvante par gemcitabine systématique si état general du patient le permet. En situation métastatique Chimiothérapie de 1" igne par gemcitabine + oxaliplatine Allerative : 5-FU et cisplatine Pour les cancers non résécables ou métastatiques chez les patlents en trés bon état général : Association FOLFIRINOX (SFU + oxalipiatine + lrinotecan) Points a retenir : * Les protocoles de chimiothérapie en cancérologie digestive sont presque toujours a base de §-FU (sauf cancer du pancréas et CHC) + il faut diférencier ; La stuation néo-adjuvante : traitement pré-opératoire, pour diminuer la taille de la tumeur ‘avant chirurgie a situation adjuvante: traitement post-opératoire, visant @ diminuer le risque de récidive ‘métastatique la situation métastatique : toujours palliative en cancérologie digestive SAUF pour le cancer ‘colo-rectal, car les nouveaux protocoles de chimiothérapie peuvent rendre résécables des ‘malades qui ne tétaient pas avant traitement.GENERALITES SUR LA NUTRITION ARTIFICIELLE A qui s’adresse-t-elle ? Principalement: ‘Aux patients atisints de dénutriton sévére, et pour lesquels la seule nutrition orale encouragee + suppléments diététiques ne seront pas suffisants ‘+ Aux patients ayant une dépense métabolique augmentée en rapport avec une pathologie quelle qu'elle soit Sepsis, nsulfisance respiratoire, brolures élendues. * Aux patients mis & Jeun pour une durée prévisible supérieure 7 jours (voire 5 pour certains auteurs) pancréatite aigu® sévare, colite aigu’ grave. * Aux pationts que fon veut « préparer » & une chirurgie lourde, et dont état mutrtionnel est file Deux méthodes existent: la nutrition entérale et la nutrition parentérale. De fagon générale, it faut toujours privlégier ~ quand elle est possible ~ ia nutrition entérale car elle est plus physiologique (et donc plus efficace) ot ‘moins morbice, |. LA NUTRITION ENTERALE Elle consiste en administration de nutriments dans le tube digestif par intermédiaire d'une sonde Elle dot etre privlagiée quand le tube digestif (c'est-3-diro surtout intestin gréle) est fonctionnel et quil n'y @ pas. e contre-indication, car cest la méthode La plus physiologique Le plus facile La moins cooteuse La moins morbide = moins de complications, AVANTAGES: 1 faut toutefols en connaltre les contre-indications = + Occlusion intestinale ‘+ Refus du patient ou mauvaise coopération prévisibie + Longuaur du geéle trop courte (aprés chirurgie par exemple) avec malabsorption prévisible En pratique : Le nutrition entérale se fait gnéralement par une sonde naso-gastrique (de diamétre inférieur & calui des sond aspiration, souples, sliconées) dont on contrdle le bon positionnement avec auscultation gastrique, ou mieux tune radiographie de abdomen centrée sur lestomac. Si la nutrition est dune durée prévisible wes longue, volre & vie, ou quill existe une obstruction ORL ou ‘eesophagienne, on a alors recours 4 une sonde de gastrostomie dalimentation, qui peut étre posée par vole endoscopique, radiologique ou chirurgicale. La nutrition enigrale utilise des prodults qui sont généralement polymériques ternaires (c'est-a-dire avec les 3 ‘macro-rutriments : glucides, lipides, protides), dont la quanlité doit Gre progressivement croissante, afin doptimiser la tolerance Les quires produltsextetants sont: Les produits polymériques temaires hyperprotéinds (en cas de dénutrtion protéique majeure) = Les produits polymériques temaires avec fibres (pour les patients ayant un ralentissement du transit ‘eV/ou une nutrition arificielle prévisible de tongue durée) + Les produits semi-slémentaires (en cas de syndrome de gréle court)KB CHAPITRE 4 : GENERALITES: SUR LA NUTRITION ARTIFIGIELLE Les complications de ta nutrition entérale GESOPHAGITENI) Ci existe presque toujours un RGO We dla présence da Ta sonde (qui « ouvre se eeaee cardia) | Tres fréquente, elle se gére le plus souvent faciiement car elle est Généralement lige un debit de perfusion trop rapide (ne pas dépasser 250 eciheure). Sinon, elle doit + Motiver 'agjonction d'eau au mélange, afin d’en diminuer 'osmolarité * Faire éliminer une diarthée d'origine médicamenteuse * Faire éliminer une contamination du produit * Faire rechercher une autre pathologie responsable de diarthée + En.cas de bilan étiologique nu, faire preserie un ralentisseur du transit DIARRHEE * Les pneumopathies dinhalation * Cobstruction de la sonde, dont fe treitement est surtout préventif +++ = AUTRES ringage systématique de la sonde avant et aprs administration de médicaments et de alimentation Il. LA NUTRITION PARENTERALE Elle consiste en administration de nutriments énergétiques, essenticllement pat vole intraveineuse centrale ou périphérique. |i ny @ pas ce contre-indication absolue, mais des précautions d'emploi dans certains cas particuliers (volume de erfusion lmité en cas dinsuffisance cardiaque ou rénale par exemple), et surtout ily a des « non-indications » = tous les cas ot la nutrition entérale est possible, En pratiquo, vole centrale ou vole périphérique 2 La vole périphérique ne peut tolérer Tadministration d'une solution fortement osmolaire, et donc fortement alorique = risque de veinite périphérique, majoré également en cas de nutrition parentérale prolongée. En pratique, la nutrition parentérale par voie périphérique doit eve réservée aux cas peu séveres, 0 un soutien utrtionrel de courte durée (1 semaine max) est indique. a voie centrale est préférée dans les autres cas. Elle autorise des apports caloriques élevés et prolonges. Les implications sont neanmoins plus frequentes et plus graves. Ce sont celles de tout cathéter central, en gardant 4 Fesprit que los complications infectieuses sont particuliérement fréquentes. Au long cours, la nutrition parentérale peut entrainer une cirhose par un mécanisme proche de la NASH, Gastrostomie d'alimentation mise en place par voie endoscopique. ‘A gauche: vue endoscopique de in calleretie de ta sonde dais fe fundus, qui empiche fa migration de tz sonde, A drole: ‘Sonde de gastrastomie en placo 6 travers a parol abdominale. (Cichis eproduts rice 4 aimabio autorisation du Or. Kouroche Vahod!ANNALES DU CONCOURS DE 1993 A 2013 HGE - CHIRURGIE DIGESTIVE Maladie ccsliaque avec malabsorption CCholécystite Cancer du clon métastatique Cectusion sur bride avec le traitement Sigmoidite abcedee ‘Appendicite aigué peivienne ‘Cancer cbion gauche (surveillance st détail de l'anatomopathologie) Infection par le VHB (diagnostic sérologique) Diarrhée chronique aux laxatifs Péritonite sur perforation d'ulcére gastro-duodénat Dysphagie sur RO chronique avec cancérisation Polypes coliques et cancer colo-rectal ‘Cancer de foesophage chez un alcoolo-tabagique Cancer du céton (diagnostic et surveillance) Infection par le VHB (diagnostic sérologique) ‘Occlusion sur bride avec déshydratation et traitement chirurgical ‘Appendicite aigue Sigmordite aigué avec aboés (iraitement) ictre sur tumeur du pancréas (exploration, diagnostic) Cirrhose et CHC (diagnostic) Pancréatite chronique, faux kyste avec dilatation des voles bifaires Infectian par Helicabactar pylori Cancer du rectum (radiathérapie, traitement chirurgical, surveillance, métastase résécable atrater) Rupture de VO sur cirhose alcoolique (diagnostic, traitement) Cancer du rectum (diagnostee) Diarmnée aigue & staphylocoque dore TAC Cancer du rectum métastatique (prise en charge de la douleur) Maladie de Biermer (déorir les 'ésions & ia EOGD. surveillance au long cours) Traumatisme abdominal fermé avec contusion pancréatique aigu®, complication de Ta ppancréatique aigué, évolution vers les complications de fa pancréatite chronique {otére sur cancer du hile ‘Malabsorption sur maladie cosliague Cirthose alcoolique ‘Cancer du colon gauche en occlusion (syndrome occlusif@ dafinir, intervention en urgence ‘A décrire, stent colique a discuter, bilan & la suite de ia confection de a stomie, prise en ‘charge du cancer ensuite, surveillance pendant la premiére année, TOM abdominale avec métastase métachrone & décrir), ‘Malabsorption sur maladie casiiaque (diagnostic, traitement), apparition dun lymphome du ‘Cancer cblon droit décauver sur une anémie microoyaire, exploration pour le bilan posit, bilan cfextension, nication du traitement adjuvant Maladie de Crohn de lenfant et anorexieidépression Hémorragie digestive avec surdosage en AVI. ‘Anémie par carence martiale d origine digestive avec probable cancer colorectal at endocardite Fievre typhoide avec tableau de pértonite par perforation digestive Fancréattesigu® ithiasique, collection, pseudo-kyste, cholécystectomie Hemie crurale etranglee Hémorragie digestive sur uicdre chez un alcooliqueCESOPHAGE - ESTOMAC Bases anatomiques de I'cesophage 20 Gases analomiques de Testomac 21 N°268 — Reflux Gastro-CEsophagien. Hernie hiatale 22 N*269 — Ulcére Gastro-duodénal 33 ‘Syndrome de Zollinger-Ellison 43 ©© Prevention des lésions indus par los AINS 44 WW Priae.en charge dune dyspepsie sous AINS 44 N°269 - Gastrite 45 N°270 ~ Dysphagie 53 N°271 — Vomissements de I'adulte 64 N°300 - Cancer de I'estomac 70 @ _Tumeurs storsies az tw Lymphomes digestifs 83 > Polypes gastriques: 85 N°302 — Cancer de I'cesophage 86ANATOMIE DE L’CESOPHAGE Définition : conduit musculo-membraneux élastique qui permet le passage des aliments du pharynx a Testomac. Wtraverse la région cervicale, le médiastin postérieur et la région casliaque. Il débute au niveau de C6 et se termine au cardia au niveau de la 10°™ ou 11°" vertébre thoracique. II mesure 25 cm de long. On lui décrit 3 parties: cervicale, thoracique et abdominale. 25cm= Total: 25m Lgesophage thoracique peut étre divisé en tcis segments: supérieur (au-dessus de la veine azygos et de Vorte), moyen (inter azygo-aortique = enire les deux crosses) et inférieur (sous les deux crosses). Licesophage présente 4 rétrécissements +” Cricopharyngien, aortique, bronchique (bronche souche gauche) et diaphragmatique. Lcesophage est composé d'une muqueuse (issu le plus solide de Vcesophage), d'une sous-muqueuse, dune ‘musculeuse. ll n'y a donc pas de séreuse +++. lest vascularisé par + Artéres : thyroidennes inférieures pour la portion eervcale, des branches des artiros bronchiques, de aor (patite et grande aesophagionnes) pour la partie thoracique, des rameaux dela gastnque gauche pour i portion inira-abdeminale. + Veines: es 2/3 supériours de cesophage se drainent dans le systéme cave supériour par les veines thyrotdiennes et dans la veine azygos par les veines bronchiques, phreniques et pércardiques. Le 1/3 inférieur so draine dans le systome parte parla veine gastique gauche “> ilexiste des anastomoses entre ces veines = anastomoses porto-caves physiciogiques aul shypertrophient en cas hypertension portale > Risque de métastases puimonaires et hépatiques en cas de cancer. Lasophage est au contact de différentes structures au cours de son trajet > envahissement possible en cas de cancer * Cervical : trachée, jugulaire, carotide, vague, laryngés récurrents gauche et droit + Thoracique : aorte, trachée et bronche gauche, laryngé récurrent gauche, vague, canal thorecique. ‘+ Abdominal : les deux nerfs vagues.Situé dans la loge sous-phrénique gauche, 'estomac a une talle qui varie selon la réplétion, En moyenne, il mesure 25 cm de long et 12 em de large. I débute par le cardia qui met en communication Foesophage et se termine par le pylore avec la premiére portion du duodénum. L'angle formé par leesophage abdominal et de fundus (cu grosse tubérosite) est angle de His (incisure cardiale), On lui décrit plusiours parties la grosse tubérosité verticale et la petite tubérosite (ou antre) qui se continue par le pylore et deux courbures: la petite courbure @ droite et la grande courbure 4 gauche. |i est composé de quatre couches séreuse (péritoine), musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse en dedans, \Vascularisation artérielle : Eile dépend entidrement du trone casliaque qui nalt de Vaorte. On déerit deux cercles artériels le long des deux courbures de restomac: * Corcie de Ia petite courbure : artere gastrique gauche qui nait directement du tronc caeliaque et longe la petite courbure. Elle s'anastomose avec lartare gastrique droite qui nalt de Fartére hépatique propre et qui vvascularise également le pyiore. + Corcie de la grande courbure : les deux artéres gastro-épiploiques droite (qui nait de la bifurcation de artere gastro-duodénale) et gauche (branche de division de Vartare spiénique) qui longant la grande courbure ot s‘anastomosent entre elles. Le raste de ta vasculaisaion est assurée par les 6 a & vaisseaux courts pour la grosse hibérosite qui naissent de Vartire spleniqus. Les veines sont paraliles aux artores ot se jttent dans le sysiéme porte: drectemont daas la veine porte pour ies venes gastnques dite et gauche, dans la veine spldnique pour '2 gastre-épipiique gauche et dans la veine mésenterque supérieure pour la gasto-épiploique devte Les Iymphatiques sont trés nombreux et placts le long des veines. Linnervation parasympathique provient des dour nerfs vagues antéreur et posténeur (moticté et toniité du pylore). Lianervation symoathiaue provient des nerfs splanchnigues fccompagnant les artéres gastriques (sensibite, tanvs vasomotesr). Le grand dpiploon est appendu a la grande courbure gastrique. Ii recoue le colon transverse et les anses gréles. Entre Festomae ate colon wansverse, forme le igament gastre-colque, Artére gastrique gauche Trone coeliaque Artére hepatique stare spiénique Atores hépatiques Dt et G. Artére gastrique droite ~ Artére gastro-duodénale Artare gastro- awe gaat épiploique gauche epiploique droite Grand épiploon, Azantre : PT= petite tubérosité ; GT=grosse tubérositécs 280 REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE. HERNIE HIATALE. LES OBJECTIFS DU CNCI: «= Diagnostiquer un RGO et une hernis hiatele chez Vaduite. = Reflux gastro-cosoghagien, - Argumentar Fatitude thérapeutique et planifer le suivi du patient ie oe peptique ; acidite ; E80 ; IPP INTRODUCTION - EPIDEMIOLOGIE Le reflux gastro-cesophagion (RGQ) correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans Icesophage. Il s'agit d'un phénoméne physiologique qui est le plus souvent asymptomatique. En pratique clinique, on utlise le terme de reflux gastro-cesophagien en cas de reflux pathologique, clest-é-dire Jorsque ce phénoréne entraine des sympiémes et/ou des lésions cesophagiennes WW s'agt dun problame de santé publique : il est frequent (prevalence en augmentation, 545% dans |a Population aduite), son Svolution est chronique et ii genere un nombre important de consuitatons et de | prescriptions medicamenteuses. | Le diagnostic de RGO est clinique dans une grande majorite de cas; ia prescription d'explorations complémentaires n'est pas systématique. Un enjeu majeur de la prise en charge du RGO est de dépister ses complications, dont la plus préoccupante est Vendobrachycesophage (EBO), état précancéreux qui predispose @ | adénocarcinome de I'cesophage (ou duu cardia). || est done important, parm les nombreux patients qui consultent pour RGO. didentifier ceux a risque de complications et de leur proposer les explorations complémentaires necessaires. autre enjau majeur est le traitement en raison du caractére chronique de cette affection, SYNOPSIS Le refx gastro-ossophagien est une pathologie trés fréquente qui entraine de nombreuses consultations, rotemment en médeche ganéae, of peut faclomont fs objet un dossier aux ECN. Pour cette question, il faut: + Savoir quels sont Jes symptémes du RGO car ils sont tres spécifiques at permottont done d'établir fe diagnostic des interrogate + Connaitre Jes signes extra-digestits qui peuvent révéler un RGO at faire pratiuer das explorations ‘compiémentaires indiquées + Connaitre les complications du RGO (cosophagite, sténase, EBO) + Savoir & quols patients faut prescrire une endoscopie eeso-gastroduodénale (EOGD) : c'est un point {és important de cette question. En effet, "EOGD sort & dépister fes complications du RGO, qui ne sont ‘pas présentes chez tous les malades ayant des symptimes. faut donc identifier les malades 8 risque de complications. + Connsitre ies rares indications de pH-métrie essophagienne (4 ne pos confandre avec la manométrio cesophagionne, cf. quastion Dysphagio) ot savoir que les autres examens complémentaires n'ont aucune ‘place dans la prise en charge dlagnastique et thérapeutique iniiale du RGO + Connaitre AVEC LA POSOLOGIE le traitement de 1 intention du RGO (complique ov non) et es ‘Principes du traitement au fong cours (maladie chronique) Un dossier « classique » pourrait tre un patient qui consulte pour pyrosis - il faudralt alors discuterVnalcation de IEOGD et détailler fo traitement - ot qui revient 15 ans aprés avec une dysphagie ot un adénocarcinome de Feesophage. D'eutre part, fa question du programms inclut « dlagnostiquer une hernie hiatale » La hernie hlatale est un fecteur favorisant, mals non obligatoire de RGO. Dernidre précision, la posologie est & connaitre bien qu n'y at pas toujours de consensus absolu.1. PHYSIOPATHOLOGIE A Tétat physiologique, it existe une barriére @ la jonction enso-gastrique permettant d'éviter la remoniée du contenu gastrique dans Iaesophage, constituée par: *+ Le sphincter inférieur de cesophage (SIO), sphincter musculair lisse occupant les 4 demiers em de Foesophage + Liangle de His, formé par la jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique *+ Les piers du diaphragme qui forment une pince autour du sphincter inférieur de Teesophage Chez tous les sujets, en période postprandial, il existe un RGO physiolosique : une partie du contenu gastrique: passe dans Icesophage a travers le cardia. Ce phénoméne est asymptomatique. Le RGO pathologique est secondaire a une défailiance anatomique ou fonctionnelle de la barriére situse & la Jonetion aeso-gastrique. Définition : Protrusion, permanente ou intermittente, d'une partie de Testomac dans le thorax 4 travers le hiatus cesophagien du diaphragme La plus frequente : 85 % des cas Plus rare : 15 % des cas Le cardia est intra-thoracique Le cardia teste intra-abdominal, la grosse tubérosité gastrique forme une poche intra- thoracique Risque spécinque : étranglement herniaire ‘Troubles moteurs cesophagiens avec hypotonie du sphincter inferiour de Fassophage Ralentissement de la vidange gastrique ‘Augmentation de la pression intra-abdominale : obésite, grossesse I. CLINIQUE Le diagnostic de RGO est le plus souvent un diagnostic d'interrogatoire, Les signes typiques sont tres spécifques et permettent le diagnostic mais i existe 6galement des signes moins spéciiques, dis atypiques.. |\ faut connaitre les signes extra-digestifs qui peuvent révéler un RGO | faut rechercher les signes d'alarme qui doivent faire pratiquer une endoscopic tem 280 (2008) Item 268 (2016) - UES_ SIGNES TYPIQUES Signes d'interrogatoire, tres spécifiques, permetiant de retenir le diagnostic de REO Altention : ceci ne veut pas dire que existence de ces signes dispense toujours de faire une endescopie. Celle-ci reste indispensable en cas de signe d'alarme !! Deux signes typiques : + Pyrosis : brilure rétro-stemale ascendante: ‘+ Régurgitations acides : remontée du liquide gastrique acide, peru comme « brilant » jusqu‘au pharynx, sans effort de vomissements EL2 autres elements caracteristiques (tacultatifs mais frequents et tres évocateurs) = le-syndrome postural : aggravationidéclenchement des sympt6mes par le décubitus ou aniéflexion (signe ou lacet) = fa survenue pestprandiale dos sympi6mes SIGNES ATYPIQUES ‘Ge sont des signes plus sensibles mais moins spécifiques + Douleurs épigastriques + _Nausées, éructations SIGNES EXTRA-DIGESTIFS ‘Manifestations ORL : * Laryngites a répétition. avec érytheme de la margelle postérieure ++ + Enrouement chronicue + Toux chronique, a predominance noctume + Asthme + Pheumopathies récidivantes, par micro-inhalation bronchique de liquide acide Manifestations cardiaques : + Dovlouts thoraciques pseudo-angineuses ‘A rechercher systématiquement, car is doivent faire pratiquer une endoscopie easogastroduodénale : + Terrain alcoolotabasique + Dysphagie + Allgration de état général (emaigrissement ++) + _Hemorragie digestive, signes d'anemie (si presents, prélever une NFS-pl) Remerque "i Wrists pas de contélation entre Fintensité des sympiémes et limportance des lésions |. EXAMENS COMPLEMENTAIRES. ‘endescopie eosogastroduodénale eat [examen complémentaire & réaliser en premiere Intention dans e bilan d'un RGO, mais elle n'est pas systématique. [REFLEX] Son butest de cechercher les complications du RGO. La pH-métrle cosophagionne ost un examen de deuxiéme intention, rarement faite en pratique. Le transit cesogastroduodénal et la manométrie cesophagienne n'ont pas d'indication dans la prise en charge disgnostique du RGO. {Leur seule indication est le bilan avant traitement chirurgical du RGO (voir partie « traitement »),3.1. L'endoscopie cesogastroduodénale __2INTERETS a 7) Chez es patients ayant des signes atypiques ou exe digestifs, elle permet le diagnostic positif de RGO quand elle met en évidenca une cosophagite (<1 fois sur 2) 2) Permet de rechercher les complications du RGO, plus INDICATIONS (au moins un des items) Terrain ; sexe masculin, age > 50 ans, obésité Présence de signes d'alarme + Dysphagie + Amaigessement + Hemorragie digestive, andmie + Dovleurs nactumes ‘Signes atypiques (en raison du doute diagnostique) Signes extra-digestifs (ORL, pulmonaires ou pseudo-cardiaques) | Echec du traitement chez un patient ayant des sianes typiques (soit persistance des symptdmes malgré le {iaitement, soit récidive des sympiomes das Tarrét du traitement) RGO évoluant depuis plus de 5 ans, jamais expioré 3.2, La pH-métrie cesophagienne TECHNIQUE Examen réalisé en ambulatoire sur 24 heures, normalomont apres arti des IPP > 7 jours ‘Mise en place d'une sonde calibrée, par vole nasale (comme une sonde naso-gastrique classique), dont ‘fextremité munie de capteurs, est laissée en place dans cesophage pendant 24 heures et reliée a un boitior touches Le patient signale a Faide de touches les heures des repes, de coucher et de lever, ainsi que les épisodes de pyrasis, de douleurs thoraciques, de dysphagie, de reguigitations, de nausées et de toux (camat de ‘sympiémes) = marqueur d'évenements INTERPRETATION DES RESULTATS Mesure ja durée totale du reflux (s de Tenregistrement 4 pH <4) Recherche une corrélation entre les symptémes allegués et [existence d'un reflux acide authentiie par Fenregistrement Attention : toujours en 2"™ intention, aprés endoscope @eogastroduodénale Symptdmes atypiques ov extra-digestits avec endoscople cesogastroduodénale normale ‘Symptomes résistant au traitement médical Bilan préopératoire dun RGO si endoscopie normale Le TOGD et la manométrie cesophagienne ne sont pas indiqués dans Ia prise en charge diagnostique du RGO. . = m 268 (2016) - UES3.3. Stratégie diagnostique devant un reflux gastro-cesophagien En pratique, 3 situations cliniques sont a differencier Ceo peercetecrioy Ta eae premiera IV. EVOLUTION Le RGO est une maladie chronique. Apres 10 ans d'évolution, 2/3 des patients se plaignent de symptémes persistants, nécessitant un traitement continu cu intermittent Les patients ayant une e@sophagite sévére ont plus de rechutes symptomatiques et plus de complications. V. COMPLICATIONS Dans la grande majorite des cas, le RGO est une pathologie bénigne n’entrainant pas de lesion cesophagienne sévére, mais pouvant altérer la qualiié de vie. Les complications du RGO sont = + Coasophagite, severe ou non, et ses complications propres + Lasténose peptique + Vlendabrachyossophage qui pout évoluer vers ladénocarcinome de I'cesophage, Attention: Toutes ces complications sont diagnostiquées par l'endoscopie aso- ‘gastroduodénale. Les complications du RGO sont plus frequentes aprés 50 ans, chez les sujets de sexe masculin et les obeses : cest la raison pour laquelle tout patient présentant ces facteurs do risque ayant un RGO DOIT avoir une endoscopie ceso-gastraduodénale, (CESOPHAGITE PEPTIQUE Definition + Lesions muqueuses = pertes de substance, débutant au tiers férieur de I'cesophage, au-dessus de ia ligne Z (qui est la Jonetion easo-gasirique) Classification dos cesophagites + Ifaut distinguer : = Les ensophagites non sévéres : partes de substance, non circonférentielies - Les cesophagites sévéres .pertes de substance circonférentielles Pas de blopsie systématique Attention : les lesions d @sophagite sévére constituent un facteur de risque de dificullés de cicalisation, de rechute et de complications type sténose peptique et endobrachycesophage —> prévoir une endoscopie de controle aprés traitement dune ‘cesophagite sévére afin de verifier la cicatrisation des lesions ‘mugquouses (cf. question traitement)‘STENOSE PEPTIQUE Définition : Diminution de calibre du bas cesophage secondaire au reflux acide Clinique : Le symptéme dominant est la dysphagie Le diagnostic est ait par 'endoscopie cesogastroduodénale qui met en évidence une sténose du bas cesophage centrée et reguliére (BD, rrertion ; faite ces biopsies de la stenose pour éliminer un cancer méme si aspect Bénin ENDOBRACHY-CESOPHAGE (EBO) ou « MUQUEUSE DE BARRETT » Définition = Elle est histologique : i s'agit dune métaplasie glandulaire = remplacement de I'épithalium malpighien du bas cesophage par un épithelium dit « spécialsé » glandulaire Diagnostic : + suspecté sur l'endoscopie - retrouve une muqueuse d aspect glandulaire étendue au dessus de ls fonction avso-gastrique (EBO a un aspect macroscopique crangé, alors que la couleur normale de Ja muqueuse aesophagienne est gris-rose) ‘+ confirmé par anatomopathologie : biopsies +++ EBO = état précancéreux si épithélium glandulaire est de type Intestinal : risque adénocarcinome de Icesophage * 30 a 40 par rapport a la population générale ‘Séquence : métaplasie intestinale ~» dysplasie de bas grade ~ dysplasie de haut grade + ‘arcinome in sity -» adénocarcinome invasit ‘Tout aspect endoscopique compatible avec un EBO doit étre biopsié +++ (biopsies étagées) pour rechercher de la dysplasie | UES tem 280 (2008) item 268 (2016)VI. TRAITEMENT 6.1. Objectifs du traitement Chaz tous les patients: soulagement des symotémes, rtour @ une qualté de vie normale a + Chez les patients ayant une casophagite non sévére (ou niayant pas dindleation eendoscopie), la ‘icatisation des lesions endoscopiques ne fat pas parte des objecifsthérapeutques. + Chez les patients ayant une ossophogite sévére: cicatrisalion de Késions endoscopiques (cor le risque de récidive ot do complications est alors ues 6ieve). 6.2. Mesures hygiéno-diététiques et traitement médicamenteux 6.2.1 Mesures hygiéno-diététiques et posturales Les principales @ retenir sont la réduction pondérale, le sevrage alcoolique et tabagique et éventuellement ta ‘surélévation de 45° de la tate du fit. 6.2.2. Traitements médicamenteux ANTI-ACIDES ET ALGINATES ‘Agents neutralisants a courte durée d'action (7 heure) Efficacité limitée sur les symplomes de RGO, aucune efficacite démontrée sur ia cicatrisation des lasions emsophagite Indigués pour utilisation « & la demande », au moment des symptomes Las ant-acides doivent ve pris & distance des autres medicaments (diminution de absorption intestnale ‘des médicaments) Exemples: ‘+ Alghate : Gaviscon , 1 sachet x Mjour aprés chacun des principaux repas et au coucher si besoin, ‘et en cas de pyrosis ou regurgitation acide + Ant-acide : Maalox © 1 cullére@ soupe * Sijour aprés chacun des principaux repas et au couche si bosoin, een cas de pyrosis ou régurgitation acide INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS (IPP) _ ‘Activité anti-secretoire par blocage du transport gastrique du proton [H+] par "ATPase ((H ](K 1) Effet anti-sécretoire rapide et prolongé Efficacité supérioure a toutes les autres classes thérapeutiques sur le controle des symptémes du GO et la cicatrisation des lésions d’cesophagite Pou detfets secondaires ‘Tous les IPP existent en deux dosages : on parle de « demi-cose » et de « pleine dose ». Aucun IPP n'a fait ‘a preuve de sa supérionté par rapport aux autres dans le traitement du RGO Exemples TP TPP dem-dote:éxoméprazole (Inexum®) 20 major + _1PP plane done: esomeprazoie (nexium) 40 ma/out 6.3. Traitement chirurgical du RGO But. reconstituer une barrigre antirefiux Principes du traitement chirurgical | © Abord ccstoscopique = gold standard | +3 temps opératoires : reduction d'une Grentute homie histale, rapprochement des piliers du diaphragme, confection dune valve anti-eflux par « manchonnage » du bas cesophage par la gr 0sse tubérosité gastrique (= fundoplicature) La technique de référence est intervention de Nissen : valve circulaire (8 360") confectionnée a Taide de la ‘grosse tubérosité qui est suturée en avant de loesophage Plus rarement intervention de Toupet (hemivalve posterieure a 180°)Indications + Racidve précoce des sympidmes de RGO a laét du traitement médical (pationts dépendants des IPP) est la meilleure indication + Symptomes persistants malgré un traitement médical bien conduit il faut alors que le RGO soit ddament prouvé par une pH-métrie cesophagienne Contre-indications : *+ Troubles moteurs cesophagiens (acholasie, sclérodermie) + Comorbicites cardiovasculaires, Age : rapport bénéficelrisque a é6valuor BILAN | Refaire une endoseopie aesogastroduadénale ‘+ Diagnostic posit si présence d'une aesophagite ‘+ Recherche de diagnostic differenti, notamment un cancer ++ Manomeétrie cesophagienne systématique = recherche de troubles moteurs cesophagiens pH-métrie cesophagienne pour authentiier le RGO si EOGD normale Mortal pén-opératoire quasi-nulle Morbidite 5% * Complications de toute chirutgle abdominale : infection de paroi, éventration, complications, thromboemboliques ‘+ Perforation cesophagienne, plaie splénique ou des vaisseaux courts, pial du gréle Dysphagie + Postopératoire précoce frequents (25 - 50%) + Persistante > 6 semaines : 1 - 3% Impossibilite d'éructer : « gas bloat syndrome » tem 268 (2016) - UES 8 —6.4. Stratégie thérapeutique 6.4.1. Traitement initial 1 dpi de root cine Su800\ si tens $k sien clomce dascossre Seen Gera diagnosticRemarque : en cas de symptomes de RGO résistants aux IPP, évoquer: ‘+ Unreflux non acide (valeur de fa pH-impédancemétrie, examen trés technique, on ne détaille pas) + La persistance d'un RGO acide = sugmenter la dose dIPP at/ou associations avec ant-acide Une erraur diagnostique 6.5. Traitement des complications “Traitement par IPP au long cours Dilatation cesophagienne per-endoscopique si dysphagia Traitement par IPP au long cours Attention : les IPP ne font pas régresser la métaplasie intestinale nile dysplasie ‘Surveillance endoscopique, avec biopsies étagées de I'EBO, nour dépister ia dysplasie : ‘+ Tous tes 2 ans si métaplasie intestinale sans dysplesie + Plus rapprochée si dysplasie de bas grade + Si dysplasie de haut grade : ~ Confirmation par 2 examens differents et lecture par 2 anatomopathologistes independants * Si dysplasie de haut grade confirmée = discussion en réunion de concertation pluridsciplinaire oncologie cigestive: traitement chirurgical ou endoscopique Item 280 (2008) tem 268 (2016) - UESDéfaillance anatomique (hernie hiatale) et/ou fonctionnelle de la barriére située a la jonction ceso-gastrique ’ t Signes typiques Signes atypiques: Pyrosis Régurgitations Epigastralgies z acides Nausées ‘Signes pulmonaires : toux Syndrome postural Eructations ShRONNGHA of See ene Caractére ‘Syndrome ‘Signes cardiaques : Soeprandial Bitlet ties douleur pseudo-angineuse + Examens ; ‘Age > 50 ans, signes d'alarme, signes atypiques, ‘Sympi6mes atypiques ou extra-digestifs signes extra-digestifs, RGO > 5 ans jamais + _| avec endoscopie normale ‘explore, RGO resistant at traitement médical = | symptémes résistant au traitement medical > confirme le diagnostic si cessophagite et élimine Bilan préopératoire d'un RGO si tune complication ou un diagnostic différentiel endoscopie normale : ‘Traitement médicamenteux Echec ? TES ZEROS ALA QUESTION Viendoscopie n'est pas systématique au cours du RGO = connaitre les indications Penser a évoquer le diagnostic en cas de symptomatologie extra-digestive un diagnostic différentiel en cas de symptomatologie alypique, en particulier ECG +++ EBO = surelllance endoscopique +++ car risque de cancer de lcesophage pH-métrie = examen de référence pour confirmer le clagnostic (rarement effectuée cependant) Manométrie et pH-métrie avant une chirurgie antirefluxM&GS item 290 ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL LES OBJECTIFS DU CNCI: Diagnostiquer un uloére gastrique, un wleére duodénai. identifier les situations durgence et planiffer leur prise en charge. Arqumenter Fattitude thérapeutique et planifier le sulvi du patient [ees + Ulcére gastroduocenal, cancer ‘gastrique ; IPP : Helicobacter pylon) INTRODUCTION ‘lcére gastrique ou duodenal est une perte de substance atteignant la musculeuse. Autrefois pathologie | frequente. son incidence est en nette diminution depuis une quinzaine d'années ; l'ulcére duodénal reste plus (requent que Fuloére gastrique chez le sujet jeune. Du point de vue étiopathogenique, l'uloére gastroduodenal est ie 4 un déséquiliore entre les facteurs d'agression el les facteurs de protection de la muqueuse ; 2 agents - ‘ovontuollement associés — sont 2 longine de la trés grande majorité des ulodres gastroduodénaux : Helicobacter pylori et V'aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). La symptomatologie clinique est souvent peu spécifique, la douleur uloéreuse typique étant assez rare et I'uloére jastrique ou duodénal peut étre découvert fortultement ou lors d'une complication (hémorragie ou perforation ‘cipalement). Liendoscopie est lexamen-cle du diagnostic; elle est syslematquement associee a des snopsies antrales et fundiques @ la recherche de Helicobacter pylon et & des biopsies de ulcére sil s'agit dun vicbre gastrique afin déliminer un cancer. Le traitement d'un ulcére gastrique ou duodénal repose sur + eradication de Helicobacter pylon s'il est present + Les inhibiteurs de ta pompe @ protons (IPP) pour une durée variable selon ies cas. + Varrét des facteurs favorisants : aspirine etvou AINS, SYNOPSIS Culeere gastique ou duodénal est une perte de substance atteionant fe musculeuse : i! est 3 oilférencier des ‘erosions ef abrasions (muqueuse) et ulcérations (sous-muqueuse) qui sont plus supericielles ot n’ateigrert donc ‘pas la musculeuse. Si la physiopathalogie générale reste la méme (déséquilbre entre agression et protection de ‘a muqueuse), fa part des facteurs étiologiques s'est nettement modifiée ces demiéres années : a prévalence des Uulceres fis & Helicobacter pylori a diminué wt colle des ulcdres Fiés 3 Faspirino of aux AINS a augmronté. En cas de dossier diuleére gastrique ou duodénai, ne feudra pas oubler + D’évoquer le diagnostic (symotomatologie pas forcément typique): + D’efiectuer une endoscopie digestive haute - examen-clé du diagnostic ~ et d'y associer des biopsies antrales et fundiques @ la recherche de Helicobacter pylori et des biopsies de Mulcore s'l s'agit d'un ulcére gastrique. + D’évoquer de principe (ot particuliérement dans certaines situations) los diagnostic diférentils. + De dérouler les 3. éléments du traitement: éradication de Helicobacter pylori (attention, les recommandations viennent de changer), IPP et arrét des facteurs favonisants (AINS ou aspirine). + Llendoscopie de controle en cas d'ulcére gestnique atin de procéder 4 des nouvelles biopsies de Tulcere et exclure formellement un cancer, Pour des raisons de mémonisation, nous vous conseillons F'apprendre os chapitre en retenant d'une part un « trone commun » aux uleéres gastriques et duodénaux st, d'autre part, las offérences ~ parfois minimes — entre Jos 2 (ct. fiche ash).DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Lluloére est une perte de substance de la paroi digestive alteignant la musculeuse. Lors de la guérison se Cconstitue une cleatrice scléreuse. A Tinverse, les érosions (appelées aussi abrasions ou exulcérations) sont plus supericielles, n‘attelgnent pas la musculause el ne laissent pas de cicatrice en guérissant.. EPIDEMIOLOGIE Prévalence de la maladie uicéreuse gastrique et duodenale 8% | Incidence en diminution depuis le debut des années 1990 Rapoort de frequence et sex ratio UD/UG proches de 1 Il. PHYSIOPATHOLOGIE LLulcére gastroduodenal est di & un déséquilibre entre les facteurs dagression de la muqueuse (la séerétion acide gastrique) ot les facteurs protecteurs (la « barriére muqueuse »). Les ulcéres duodénaux sent le plus souvent localisés dans le bulbe, ou le pH est encore acide. En aval les sels bilaires neutraisent la sécrétion acide gastique 2.4. Concept de barriére muqueuse Le tome de « barriére muqueuse » rogroupe plusieurs mécanismes de défense de la muqueuse gastique et duodénale contre 'agressivite de la sécrétion acide gastrique : * La présence de ta couche superficielle de mucus, dont ta production est stimuite par les prostagiandines + Lerenouvellement de 'éptneium de surtace + La vaseuiarsation muqueuse qui permet Fappor de bicerbonates et doxygtne aux calules de la rmuqueveo subiseant faprossion acide. 2.2. Facteurs favorisants HELICOBACTER PYLORI Bactérie spiralée, bacile & Gram négalif qu colonise la muqueuse gastique enivalnant une gasirie chronique évoluant vers fatrophie. Prévalence en France : 20% des gens sont colonisés Les aiftérents moyens ¢e diagnostiquer infection & HP sont détailés dans le chapitre « gastite » HP est un facteur favorisant de lulcére selon des mécanismes differents suivant qu'il s'git dun vloére duodenal ou gastrique Uleére duodénal Gastrite 4 pradominance antrale, avec hypersécrétion acide par les collules pariétales fundiques. [augmentation de Tacidité dans le bube entraine le développement de métaplasie gastrique qui peut éitre colonisé secondairement par HP. L'ulcére bulbaire se développe sur cette zone de métaplasie gastrique. Uleére gastrique Prasence dune gastnte 4 Helicobacter pylor dans B0% des cas Gastrite chronique atrophique antrale et fundique > pas cihyperacidité mais falblesse de la barriére muqueuse responsable de ulcdre Tas AINS et aspire Inhibent la eyclo-oxyaénase (COX), principale enzyme Implquse dans la Syninave de prostaglandines et dela thromboxane AZ. Is eniralnent des erosions Vou des ulsres gasviques et cuodénaux. Leur toxicité gastroduodénale est due principalement 2 la diminution de synthése des prostaglandines qui jouent un réle important dans le maintien de la barriére muqueuse, mais également 2 des mécanismes: wasculares La prévalence des ucéres gastrodvodénaux secondaire @ la prise daspirne et GAINS est en rette augmentation car leur prescription est trés large. Les anti-Cox 2 (également appelés coxibs) sont moins 4 risque Les autres facteurs sont le tabac (par augmentation de la sécrétion gastrique acide) ot le «stress » (uniquement POUT les patients de réanimation)Hl, CLINIQUE 3.1, Circonstances de diagnostic Elles sont las mémes quel que soit le siége de Tulcare (gastrique ou duodenal) LA DOULEUR ULCEREUSE TYPIQUE (rare) Siege: épigastrique Douleur a type de crampe, de « faim douloureuse » Horaire : postprandiale tardive, rythmée par les repas, noctume ‘Douleur soulagée par I'alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins Périodicité classique mais rare : las crises dovlourouses postprandiales durent pendant 2.84 semaines, uls disparaissent pendant plusieurs semaines ou mois. La douleur ulcéreuse typique niest en fait retrouvée que dans 1/3 des cas. 2 Douleurs 4 type de brilures, de crampes Pas de pénodieté, horaite variable Siege épigastrique le plus souvent DIAGNOSTIC FORTUIT LCuletre gastroduodenal peut étrediagnostiqué fortuitement lors dune endoscopie digestive realise pour lune autre indication lest alors asymptomatique.. Perforation : tableau de péritonite Hémorragie : hématémése et/ou meléna ‘Anémie par carence martiale. ‘Sténose (rare) : vomissements/intolérance alimentaire Les complications sont détailées plus loin dans le chapitre 3.2. Examen clinique Linterrogatoire recherchera toujours une prise d'AINS ou d’aspirine +++ ainsi que les autres facteurs tavorisants dont le tabagisme. Recherche une altératon de l'état general (poids **) Palpation abdominal Palpation des aires ganglionnaires ‘TR: recherche de maiéna [REFLEXE ] Recherche d'arguments pour un cancer Vexamen physique est normal en cas d'ulcére gastroduodenal non compliqué. IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS os diagnostics diftérentiels suivants seront évoqués devant une douleur épigastrique récidivante = ‘Cancer de estomac, du pancréas Colique hépatique Doulour paneréatique (pancréatite chroniqua ++) ‘Angor Dyspepsie ‘Douleur Gu incontor localise(s)@ ia parte haute Ge Tabsorven, Ghroniques ou recurrents (inconfort = sensation subjective « négative » qui ratieint pas le niveau de douleur :satite précoce, ppesanteur, ballonnements, nausées) Postorandiale Le plus souvent d'origine fonctionnelte : 'endoscopie est normale Fait partie des troubles fonctionne'sintestinaux dans la classification de Rome I tem 290 (2008) tem 269 (2016) - UESVv. EXAMENS COMPLEMENTAIRES. 5.1. Diagnostic positif : 'endoscopie ceso-gastroduodénale endoscopie coso-gastroduodénale permet de poset le agnostic ulcre gastrique ou duodénal ATTENTION II! 4 pope probleme posé devant la découverte en endoscope d'un ustre GASTRIQUE est le dagnoste verifier la clcatrisation de tout ulcére gastrique par une endoscopie de controle apres traitement et biopsies de la cicatrice Ii1ne faut pas confondre ce point avec le risque de développement de cancer gastrique sur ulcére gastrique : i lagi dailleurs plus d'un risque de cancer surla gasirite chronique sous-jacente que d'un ulcére cancévis, ‘Quoi quill en soit, attitude est la méme ; toujours biopsier et controler un uloore gastrique It ‘A Tinverse, i n'est pas nécessaire de biopsier un uicére duodkénal car ine s'agit jamais d'un cancer. ENDOSCOPIE (ESO-GASTRODUODENALE Pormet le diagnostic positif dulcdre Perte de substance ronde ou ovalaire, & fond blanc, a bords réquliers, entouré par un bourrelet muqueux cedémateux avec plis ‘convergents. (aspect commun aux ulobres gastriques et duodénaur), Pracise le siége de lulcére : estomac (antre et petite courbure ++) ‘ou duodenum (bulbe +++) Remarque le cancer gastique ulcéré se présente plutét sous la forme dun ulcere gastrique 4 bords iréguiiers, bourgeonnants, ‘entouré de plis non convergents, L’aspect endoscopique n'est pas spécifique - i faut toujours faire des biopsies des berges de luleére gastnque, méme si (aspect endoscopique est rassurant Pormet de rBalisor des BIOPSIES +++ + Biopsies des berges de /uicére siulcire gastrique - 8 2 10 biopsies Pour les ulcéres gastriques et duodénaux : biopsies antrales Clcnes prods ‘ot fundiques systématiques pour recherche de Helicobacter ‘utenti au Or Rouroote Vaned pylori Diagnostics offérenties devant une iésion ulesrée = adénaK, lymphome, maladie de Crohn LEOGD est systematique si la douleur ulcérause est typique. si le patient a plus de 45 ans ou quill existe des signes d'alarme (anémie, amaigrissement..). Chez un patient jeune ayant des couleurs épigastriques atypiques, le diagnostic le plus frequent est celui de dyspepsia non ulodcause (cf. 9.44). (On peut donc chez ces patients débuter par un traitement symptomatique et proposer 'EOGD si les symptémes persistent ou récidivent. 5.2. Autres examens complémentaires TRANSIT (ESO-GASTRODUODENAL Pas d'intérét pour le diagnostic positf dulcére qui repose sur Fendoscopie ceso-gastroduodénale | Intér8t pour le diagnostic de sténose pyloro-duodénaie (cf. infra) LES METHODES DIAGNOSTIQUES DE L'INFECTION PAR HELICOBACTER PYLORI AUTRES QUE LES BIOPSIES GASTRIQUES ‘La recherche de Helicobacter pyar dol étre réalisée sur des biopsies gastriques (histologie) ] Si ces biopsies n’ont pas été réalisées, on peut rechercher Helicobacter pylori par: * Un test respiratoire a Turée marquée (mais doit étre réalisé a distance de la prise d'1PP) + _Une sérologie Helicobacter PyloriVI. COMPLICATIONS 6.1. Complications aigués HEMORRAGIE ULCEREUSE [Te diagnostic et a prse en charge de Themoragie igasive sur care gastroduodenal sont tratés dans le chapitre « hemerragie digestive n. Lhémorragie ulsreuse eat faverisée par la prise aspirine et d/AINS ++ | Les hémorragies uleéreuses massivesicataclysmiques sont trequemment associées a 2 localisations particuliéres : ‘+ Face postérieure du bulbe = saignement provenant de artére gastroduodénale + Le long de fa potite courbure gastrique = saignement provenant de lartere gastrique gauche (anciennement appelée coronaire stomachique) PERFORATION ‘Attention ; la suspicion d'ulcére perforé est une contre-Indication absolue & ‘gastroduodénale !! = risque d'aggravation du Pneumopéritoine par''insufflation +++ Perforation dans le péritoine libre: réalise un tableau de péritenite aigué généralisée * Douleur violente, épigastrique puis diffuse @ tout Fabaomen % * Contracture & la palpation abdominale + Tympanisme avec perte de ta matité pré-hépatique a la percussion abdominale + Douleur au TR + ASP (qui n'est théoriquement plus indiqué, cf. question e chirurgie) : pneumopertoine Parfois, perforation dans un espace cloisonné : uleére: 4 perforé-bouché, avec tableau de péritonite localisée. er + Douleur épigastrique + Pas de pneumopéritoine & ASP, collection aérique périgastrique ou péribulbaire au scanner + Evolution vers un abcés intra-abdominal fréquente 6.2. Complications chroniques STENOSE PYLORO-DUODENALE (rare) ‘Conséquence de la cicatrisation de poussées ulcéreuses localisées au niveau du pylore ou du bulbe Complication rare se manifestant par des vomissements alimentaires, non biliaires, postprandiaux taraits Diagnostic par endoscopie ceso-gastroduodénale et TOGD lorsque Ia sténose n'est pas franchio par endoscope Le principal diagnostic différentiels est le cancer antral juxta-pylorique -> biopsies ++ CANCERISATION Concerne les ulotres GASTRIQUES chroniques et est en fait plus liée @ la gastrite chronique sous jacente u’a une canc&risation veritable d'un uleére Le risque est 6valué a 2% CHAPITRE 9 : ULCERE GASTRO-OUODENAL ttem 290 (2008) tem 269 (2016) - UEBVIL TRAITEMENT 7.1. Traitement de r'ulcére gastrique et duodénal non compliqué Le traitement des uloéres gastriques et duodtinaux non compiques repose sur: + Avant tout 'éraciation de Holicobactar pylon sl est présent + Les inhibteurs de Ia pompe 4 protons, toujours, panda une durée variable selon la localisation gastique ‘ou duodénale de Iulckre at le contexte clique * Larrét des facteurs favorisants (AINS et aspirine). 7.1.1. Prise en des facteurs favorisants ERADICATIONDE ’ SIL EST PRESENT (ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL) Traitement de 1° ligne = traitement séquentiel (a iriherapie de 7 jours ne doit plus étve preserie) + IPP double dose pendant dix jours + associé a une antibiothérapie séquentielle = Amoxiciliine (1 gramme x 2) pendant 5 jours puis = _ Association clarithromycine (600 mg x 2) et métronidazole (500 mg x 2/jour) pendant 5 jours Verifier! radication de HP par un test respiratoire & 4 semaines ou sur ies biopsies gastriques si une ‘endascopie de coniréle est nécessaire Le quadrithérapie bismuthée (Pylera®) est une altemative nouvelle au traitement séquentiel (AMM obtenue ‘en 2013 en premiére intention, chez les patients ayant un uicére ou un antécédent d'ulcére gastreduodénal | tetracyciine, bismuth, omeprazole et métronidazole ARRET DES FACTEURS FAVORISANTS ‘Arrat des AINS si possible, a défaut, ls remplacer par des anti-Cox 2 ‘Arrét de l'aspirine et des anticoagulants en cas d ulcére hemorragique lorsque cela est possible (pas darrét de Faspirine par exemple chez un patient ayant un stent coronarien « actif») 7.1.2. Traitement de l'ulcere _ULCERE DUODENAL 11 Eradication de Helicobacter pylor sil est présente plus souvent suffisante 2! Poursuite des IPP simple dose (ex : oméprazole 20 mg par jour). pendant 3 & 7 semaines si + Uloére duodénat révélé par une complication * Patient a risque +*: ‘Traitement par aspirine, AINS, anticoagulants = Age>65 ans — Comorbidités : cardiopathie, insulfisance rénale, cirhose Persistance de douleurs aprés 7 jours de titherapie ‘endoscopie de contréle sauf si nécessité d'un traitement par aspirine ou anticoagulant ULCERE GASTRIQUE _ ‘Eradication de Helicobacter pyion sil est present 21 Dans tous les cas, poursuita des IPP simple dose pendant 3 a 7 semaines: 3/ Toujours : endoscopie de contrble & 6 semaines pour varifer la cicatrisation (biopsies ++) 7.1.3, Situations particuliéres et causes d'échec SITUATIONS PARTICULIERES * Uebres Helicobacter pyler négatis = Traitement par IPP simple dose souls (ucbre duodenal : 4 semaines, ulcdre gastique : 6 semainos) = _Penser au syndrome de Zolinger-Elison (cf. p. 43) Si poursuite des AINS ou de laspirine : traitement préventif par IPP demi-dose au long cours * Détaut observance du traitement ++ + Echec d éradication de Helicabacter pylon (résistance aux antibioques) '* Traitement par AINS ou aspiring + Rechercher un syneome de Zalinger-Eiizon (ofp. 43)