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Insuficiencia Cardiaca

En la foto, se ve un nio con ortopnea, se puede apreciar clnicamente porque en decbito se agitan mucho y sentados se relajan. Es de gran importancia descartar la posibilidad de cardiopata congnita.

INSUFICIENCIA CARDIACA Estado fisiopatolgico en el cual el corazn no es capaz de cubrir las demandas metablicas del organismo. Frecuencia 20 -30% de las Cardiopatas Congnitas en el 1er ao de edad. Fisiopatologa. Cambios compensatorios: - aumento de fluidos circulantes - cambios en el volumen cardiaco -cambios en resistencia vascular -hipertrofia cardiaca Cambios compensatorios deletreos RN especialmente susceptible La causa mas frecuente de IC son las Cardiopatias Congenitas. Como siempre, los cambios compensatorios, son los que a la larga provocan los efectos deletreos y la sintomatologa de la patologia CAMBIOS RENALES. Vasoconstriccin renal - disminucin de la filtracin glomerular Mayor absorcin de Na y agua

Aumenta hormona antidiurtica Recordar a nivel cardiaco, aumento de fluidos o volumen, que producira un aumento de volumen en VI, esto tambin se acompaara de aumento en la resistencia perifrica o pulmonar, dando los sntomas correspondientes de hipodbito o de HTP, finalmente el corazn se hipertrofia. EN RION habr vasoconstriccin de la arteriola eferentel, esto mediado por la activacin del eje RAA, sist adrenergico y ADH. Todo esto con el fin de absorber mas liquido y obtener un mayor volumen circulante

Balance de fluidos y dilatacin Cardiaca. Falta de O2- retencin de Na y agua. Dilatacin cardiaca Estimulacin Angiotensina II Aumento de catecolaminas circulantes

Fisiopatologia. . Aumento de fluidos- dilatacin cardiaca-aumento volumen eyectivo. .Extravasacin de fluidos al pulmn en presencia de Hipertensin pulmonar .Distensin auricular estimula ANF ( factor natriuretico auricular ). .ANF, vasodilatador, diuretico- natriuretico. Intentan disminuir la volemia y la retencin excesiva de liquido y sodio.

ALTERACIN CONTRACTILIDAD. Alteraciones miocrdicas agudas. Reduccin norepinefrina miocrdica Aumento actividad adrenrgica - aumenta

contractilidad y F.C. Hipertrofia cardiaca. Recordar que el corazn del nio esta sano previamente no tiene el deterioro que tienen los adultos. Esto se evala con ecografia, la hipertrofia y la funcion ventricular, para determinar el grado de disfuncin y si es sistolica o diastolica.

Causas de ICC. Recin Nacido: Hipoplasia corazn izquierdo TPGV Co. Aortica Miocardiopatia Hipertrofica Estenosis Ao. crtica

1 a 3 meses: CIV, Canal AV Ductus Co. Aortica Tronco arterioso DVPAT. Miocardiopatias Arritmias. TPSV. Tpicamente las shunt izq der se manifiestan despus del mes. Recordar que las del recin nacido son cardiopatas en general graves, de resolucin Qx inmediata, excepto la hipoplasia de ventriculo izquierdo, donde hay poco que hacer. Hay un motivo fisiopatolgico para que no se escuchen los soplos en los primeros meses. Esto es por la gradiente de presin, en RN, la Presion pulmonar es mayor que en lactante, luego disminuye en la 2-3 semana de vida y ah la presion izquierda supera la derecha provocando el soplo.

Esofagograma con bario, ya no hace. Antes se usaba mucho, cuando no haba disponibilidad de ECO. Se nota el signo de Epsilon, categorico de hipertrofia, tpico de las coartaciones aorticas en RN.

Causas ICC 3meses a 2 aos: Ductus Canal AV. Miocardiopatias Arritmias Escolar: Glomerulonefritis aguda post estreptoccica. Se presentan con edema severo EBSA Miocardiopatias: Ejemplo, vegetaciones en una aorta bicspide que paso desapercibida Miocarditis: Por infecciones virales, cursan con hipertrofia. Cardiop. Cong. No tratadas: A estas alturas rara vez provocan sntomas y en general son de poca gravedad. En escolar las causas dejan de ser cardiopatas congnitas y ganan terreno las enfermedades adquiridas Arritmia

Enfermedad Reumatica: antes causaba mucha valvulopatia mitral y aortica, ahora esta en retirada Pericarditis: fundamentalmente viral En el escolar las causas de IC dejan de ser CC, estas son patologias adquiridas. Glomerulonefritis aguda post estrepto, edema severo Miocardiopatias: ejemplo vegetaciones en una aorta bicauspide que paso desapercivida.

En la Rx de Torax se aprecia cardiomegalia, con circulacin pulmonar aparentemente adecuada. Presenta imagen de corazn en botella, de pediculo estrecho y base redondeada ancha, tpico de los DERRAMES PERICARDICOS en la PERICARDITIS. Ecocardiograma: es posible apreciar el derrame con elementos sobrenadantes lo que orienta a la etiologa bacteriana.

En este ecocardiograma se pueden ver vegetaciones en una vlvula tricspide. La endocarditis de la tricspide se puede dar en nio inmunosuprimido con catter central e infeccin que se manifiesta con fiebre. Esto se aplica a los nios con cncer, que tienen catter central permanente para la administracin de quimioterapia y se infectan los catteres. Estas endocarditis son graves de tratar, las de corazn izquierdo son mas graves aun.

Cuadro Clnico. Signos de congestin venosa pulmonar. disnea, taquicardia, tos, cianosis, ortopnea, disnea nocturna. Signos congestin venosa sistmica. hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema facial y perifrico. La congestin venosa sistmica se parece mas a la insuficiencia cardiaca del adulto. Sobretodo

estos sntomas mencionados y especialmente el edema facial y perifrico. Estos ltimos, no son un sntoma o signo tpico de los nios con IC en etapa de lactante, estos nios hacen principalmente signos de congestin pulmonar Signos dados por la disminucin de la funcin miocrdica. taquicardia, pulsos dbiles, galope, oliguria, sudoracin, vasoconstriccin perifrica. Los signos de baja funcin miocrdica son ominosos, indican mala contractibilidad, mala perfusin y mala oxigenacin de los tejidos. Los 2 primeros se dan fundamentalmente por acumulo de liquido ya sea a nivel pulmonar o sistemico .

IC 2aria a glomerulonefritis aguda post estreptococica, recordar que el streptcoco esta fundamentalmente en la piel, el foco puede ser desde heridas a amigdalitis etcTipica Ic del escolar. MUCHO EDEMA, oliguria

IC lactante, bajo peso, problemas para subir de peso, ciantico, hipertrofia miocardica, onda S muy profunda en v4 y v5, esto denota hipertrofia, crecimiento de cavidades.

Signos Clnicos.

RN y Lactante: disnea al alimentarse, taquicardia, sudoracin, dficit pondo-estatural. Ex: polipnea, palidez, soplos, galope, hepatomegalia. Rx Tx, ECG, Ecocardiograma. Escolar: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica. Ex: hepatomegalia, edema , taquicardia, galope. Rx Tx, ECG, Ecocardiograma. En escolar, un ejemplo es el que se hizo un procedimiento dental, hizo una endocarditis oligosintomatica como infeccin, pero luego empieza a cansarse y se le hace una eco y tiene hipertrofia y una vlvula daada. Es mucho mas fcil hacer el diagnostico de IC en escolar que en lactante

Cardiomegalia x ndice cardiotorcico aumentado, no se ve muy bien la circulacin pulmonar, porque el corazn ocupa mucho espacio. ECG alto voltaje en precordiales izquierdas y precordiales derechas, denotan hipertrofia ventricular derecha importante, adems de la taquicardia que presenta. En general el ECG del nio es muy parecido con el del adulto, ya se hablo de hipertrofia ventricular. En hipertrofia atrial, cuando es solo derecha se presentara como una P alta, cuando es

solo izquierda ser ancha, teniendo una muesca llamada P mitral. Cuando sea de ambos atrios ser alta y ancha TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnostico sindromatico y etiolgico. El tratamiento es variable, desde el nio critico hasta el que puede recibir tratamiento ambulatorio en una cardiopata oligosintomatica. El objetivo: compensarlos -REPOSO: Escolar debe hacer reposo deportivo segn el grado de cardiopata. RN: El mayor esfuerzo hecho por ellos es alimentarse, se indica sonda nasogastrica. -OXIGENO: cuidado en caso de cardiopata ductus dependiente -Rgimen hiposodico : En escolares manejar la dieta. En RN y lactantes, leches maternizadas con bajo contenido sodico -Dieta hipocalrica: Es de vital importancia recuperar un adecuado peso. Lactante recibe nessasucar, aceite a su leche, adicionalmente. En escolar, se modifica la dieta. Restringir volumen, pero es sumamente importante el aporte calrico, tanto que si debo dar mas volumen para dar mas caloras, por ultimo subo el diurtico, pero el nio debe aumentar bien de peso -Tratamiento de la anemia, fiebre, infecciones.

TRATAMIENTO ESPECFICO AUMENTAN CONTRACTILIDAD: Digitalicos, Isuprel, Catecolaminas, Dobutamina, Dopamina. Lo que mas se usa son los digitalicos, digoxina(digoxin). Son medicamentos de segunda linea DISMINUYEN LA PRE CARGA: restriccin de lquidos y de Na, diureticos, vasodilatadores venosos. Los diurticos son el tratamiento de primera lnea. El que mas se usa es furosemida(Asax). Puede asociarse a espironolactona. DISMINUYEN LA POST CARGA: vasodilatadores arteriales, Captopril, Enalapril, Hidralazina, Nitroprusiato de Na. Los IECA, son medicamentos de 3 lnea, en general se usan en cardiopatas que se asocian a hipertensin elevada. Los Betabloqueadores casi no se usan. . INOTRPICOS.. DIGITALICOS:Accin rpida Cedilanid 0.02-0.04 mg/Kg. 2cc= 4mg. Accin lenta Digoxin 20-40 u gr /kg da. 1cc=50ugr. impregnacin -1/4-1/4 cada 8 hrs.

Signos de accin digitalica: acortamiento QTc. Depresin del segmento ST, disminucin de la F.C. Signos de intoxicacin digitlica: prolongacin PR, bradicardia sinusal o bloqueo AV. arritmias, alteraciones de la conduccin. En este minuto no se usa la impregnacin digitalica, se usa la digoxina en dosis de mantencin y 10-20mcgr x da CUIDADO CON INTOXICACION DIGITALICA; vmitos, decaimiento, bradicardia(grave intoxicacin), ECG (pr largo, bradicardia, qt corto, bloqueo av, otras arritmias ) ESTRECHO MARGEN TERAPEUTICO!!! es muy importante la titulacion constante de la dosis con digoxinemia.

ECG: Se ve infradesnivel del ST, PR prolongado, extrasstoles, bradicardia, riesgo de reentrada en esta etapa. QT corto. ISOPROTERENOL: B agonista, inotropo y crontropo positivo, vasodilatador perifrico y central Dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min.

DOPAMINA: a y b agonista, dosis dependiente. Dosis bajas funcin b, inotropo moderado, vasodilatacin renal. Dosis altas predomina funcin a, taquicardia, vasocontriccin, hipertensin Dosis: 5- 20 gamas kg/min. DOBUTAMINA: mayor efecto miocrdico, produce taquicardia y arritmia. Dosis: 2-15 gamas kg/min. EPINEFRINA: a y b agonista, inotropo: produce arritmia dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min. Dopamina y dobutamina son los que mas se usan en UCI. Mejoran la contractilidad y la funcin renal. PRE CARGA. DIURETICOS: Furosemida 1-2 mg/kg/da Hidroclotiazida 1-2 mg/kg/da. Indicado cuando no es necesaria tanta potencia diurtica. Espironoilactona 1.5-3 mg/kg/ da, se da asociada a furosemida VASODILATADORES VENOSOS: Nitroprusiato Sdico 0.5-8ga/kg/min Nitroglicerina 1-5 gamas/kg/min. POST CARGA. Hidralazina: 1-2 mg/kg/da,cada 6 hrs. Nitroprusiato de Na. Captopril: 1mg/Kg/da. Enalapril: 0.08mg/kg/da Betabloqueadores: Carvedilol? El Carvedilol se ha usado en trasplantados renales con IC, hipertensos severos, miocardiopatias hipertrficas dilatadas. En general no se usa de regla. Inhibidores de la fosfodiesterasa como milrinona, no se usan mucho en pediatra. En general la mayoria de los pacientes compensan con medidas generales diureticos y digital, una vez compensados, se operan y se acaba la IC.

Jos Miguel Gutirrez Giraud