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Revue franaise dallergologie et dimmunologie clinique 42 (2002) 798805 www.elsevier.

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Revue gnrale

Quelle valeur clinique accorder aux rsultats chiffrs des dosages dIgE spciques ? Are quantitative results of serum specic IgE assays clinically meaningful?
H. Malandain *
Laboratoire de biochimie centre hospitalier Chubert, 56000 Vannes, France Reu le 1 juillet 2002; accept le 17 septembre 2002

Rsum Les explorations in vitro en allergie ont recours principalement aux dosages des IgE spciques (IgE-S). Ces tests sont souvent dnomms Rast et leurs rsultats exprims la fois en units semi-quantitatives, les classes, et en valeurs chiffres, les kU/l. Ce double systme a-t-il obscurci la valeur et donc lutilit clinique des rsultats chiffrs des tests in vitro ? Les dosages sanguins sont-ils en soi suffisants pour poser un diagnostic dallergie ou pour prdire une future allergie ? Les courbes de risque rcemment proposes et fondes sur des tudes de populations peuvent-elles amliorer lefficacit des tests in vitro de ce point de vue ? Cet article analyse ces questions sur la base darguments thoriques et exprimentaux. Il en ressort que les rsultats chiffrs des dosages dIgE-S ne traduisent pas dlement lexpression clinique du patient et ne doivent donc tre interprts quavec le reste du dossier du patient. Les courbes de risque ne sont pas une meilleure solution car elles ajoutent ces limitations des IgE-S un autre problme : ces courbes sont fortement dpendantes des caractristiques des cohortes de sujets qui ont servi les calculer (ge, environnement, etc). Aussi, lintrt de ces courbes pour un patient donn est trs limit en pratique quotidienne. 2002 Editions scientiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract In vitro allergy testing is based mainly on the measurement of so-called specic IgEs in serum, commonly referred to as RASTs. Their results are expressed both in semi-quantitative and quantitative units, i.e. classes and kU/l, respectively. Does this double system obscure and therefore limit the clinical utility of quantitative RAST results? Are the results of these blood tests sufficient to establish a diagnosis of allergy or to predict the development of a future allergy in a given patient? And, in this respect, can population-based risk curves, as recently suggested, improve the efficiency of in vitro allergy testing? This article discusses these questions on theoretical grounds as well as on a review of experimental data. It is concluded that quantitative RAST results must not be interpreted independently of clinical information because they do not correlate with the patients clinical reactions and therefore must be interpreted together with the rest of the patients record. Risk curves are not the answer because they add another problem to the limitation of quantitative RAST results, i.e., they are strongly dependent on the characteristics of the population from which they were derived (e.g., age, allergic environment, etc.). Therefore, these curves are of limited value for a given patient seen in daily practice. 2002 Editions scientiques et mdicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots cls: IgE spciques; Interprtation des rsultats; Courbes de risque; Allergie; Diagnostic Keywords: Specic IgE; Allergy; Risk curves; Diagnosis

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : henri.malandain@ch-bretagne-atlantique.fr (H. Malandain). 2002 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs. PII: S 0 3 3 5 - 7 4 5 7 ( 0 2 ) 0 0 2 2 7 - 7

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Depuis son introduction en 1974, la technique du Rast (Radio AllergoSorbent Test) a connu plusieurs variantes industrielles marques, notamment, par labandon progressif de la dtection par traceur radioactif. La dnomination Rast a cependant subsist et ce terme est couramment employ prsent pour dsigner collectivement les dosages des IgE spciques dans le srum (IgE-S). Les rsultats du Rast ont dabord t exprims sous une forme semi-quantitative, la rponse du patient tant compare diffrentes dilutions dun srum positif pour le pollen de bouleau : selon cette rponse, le patient tait class entre 0 et 4. Par la suite, avec ladoption dun principe dtalonnage mieux standardis (tabli par rapport un talon OMS dIgE totales), lide est venue dadjoindre au compte-rendu le rsultat chiffr observ au cours du dosage. Ds lors, les IgE-S ont t exprimes la fois en classes et en PRU/ml (puis en kU/l). Il peut paratre surprenant, lheure de la gntique molculaire et des nanodosages, dutiliser encore une grandeur aussi sommaire que des classes de rsultats. Dautant que lautomatisation des techniques de laboratoire a sensiblement amlior la prcision des dosages dIgE-S. Mais a-t-on besoin de diffrencier 3,6 kU/l de 4 kU/l, voire 4 kU/l de 17 kU/l (tous rsultats de classe 3) si, cliniquement, cela revient au mme ? Un rsultat en kU/l peut-il, mieux quune classe, affirmer un diagnostic dallergie ? Un rsultat en kU/l qui slve ou diminue chez un patient signe-t-il une volution clinique ? Prouve-t-il une modication de la charge allergnique ? ou lapparition dune tolrance alimentaire ? Peut-on sappuyer sur un rsultat chiffr dIgE-S pour prdire une sensibilisation ou une allergie future ? Cette revue se propose de rpondre ces questions sur la base darguments thoriques et exprimentaux. Notamment, la validit dun nouveau critre quantitatif rcemment propos par certains auteurs sera discute : cette probabilit dallergie, dduite de courbes donnant un taux de risque pour chaque valeur de kU/l (Fig. 1), permettrait, selon ces auteurs, de diagnostiquer, suivre, etc. une allergie de faon plus able que le seul rsultat exprim en kU/l [1-3].

Fig. 1. Principe dune courbe de risque. La courbe est construite partir de donnes recueillies dans une population de sujets ragissant ou non au produit allergisant. Par la suite, la probabilit dune raction clinique au contact de ce produit, chez un patient donn, est dduite de la courbe : ici, un rsultat dIgE spciques 10 kU/l donne un risque moyen de 70 %. NB : les limites de conance de part et dautre de la courbe nont pas t reprsentes pour cet exemple thorique.

1. La prsence dIgE-S est-elle synonyme dallergie ? Trs logiquement, sitt connu le rle des IgE dans lallergie immdiate, lide de dpister un tat allergique par la mesure des IgE-S a abouti au concept du Rast : laide des mmes extraits que ceux utiliss pour les tests cutans, un dosage srique permettrait de quantier les IgE-S circulantes et den dduire une attitude clinique. Qui plus est, le format numrique du rsultat en kU/l devrait autoriser des comparaisons dans le temps, limage dautres dosages comme une cratinine ou une TSH.

Pourtant, en pratique quotidienne, cette proportionnalit entre les kU/l et la clinique ne sest pas avre aussi nette. Et cela a t conrm par de nombreux travaux. Par exemple, il a t trouv que : les IgE-S ne diffrenciaient pas les sujets avec raction locale de ceux ayant des ractions svres au contact daliments [4-7] ou aprs piqre par un hymnoptre [8] ; la svrit de la dermatite atopique tait indpendante du taux des IgE-S [9] ou, si une corrlation tait tablie au niveau dune cohorte de patients, elle tait trop faible pour avoir un intrt au niveau individuel [10] ; dans de nombreux cas les IgE-S ne prdisaient pas le rsultat dun test de provocation orale [11-16], ou nasale [17] et ce mme en utilisant un allergne recombinant [17] ; les rsultats cliniques dune immunothrapie ntaient pas toujours relis aux modications des taux dIgE-S [18-20] ou seulement trs tardivement [21]. Sur un plan plus simplement immunologique, les IgE-S ntaient pas constamment parallles aux rsultats des tests cutans, mme quand des allergnes puris taient utiliss [22]. Notamment, elles ntaient pas corrles avec le seuil cutan, cest--dire la dose la plus faible pour un test cutan positif [23]. Par exemple, un mme seuil cutan pour D. pteronyssinus pouvait correspondre aussi bien 1 kU/l qu 100 kU/l dIgE-S [22]. Connaissant le rle central des IgE dans la raction allergique, pourquoi les dosages dIgE-S ne sont-ils pas un reet dle de la situation clinique du patient ? Plusieurs raisons permettent de comprendre ce dcalage, ainsi quil sera vu ci-aprs. Mais on peut aussi sinterroger sur lusage

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inappropri de certaines expressions courantes en biologie mdicale, voire en allergologie : l allergne , les IgE spciques , lallergie croise , etc. : na-t-on pas avalis par ce vocabulaire lide quun dosage dIgE-S rvlait la liaison entre des protines identiques (= un seul allergne) et des IgE qui taient spciques de ces protines ? Et que, du coup, il ny avait pas de raison quun tel dosage srique ne reproduise pas ce qui se passait in vivo ? 1.1. Le srum Tout dabord, les IgE-S sriques ne sont reprsentatives des IgE-S tissulaires ni quantitativement, ni qualitativement : quantitativement : le pool srique des IgE est inme, compar celui des IgE xes aux mastocytes, etc. Le turn-over des IgE dans le srum est aussi trs diffrent [24]. On peut sattendre des dcalages entre clinique et IgE-S au dcours dun accident allergique (par exemple, piqre dhymnoptre, anaphylaxie un curarisant) ; qualitativement : les IgE sont libres dans le srum et donc dans le test in vitro ; alors quau niveau cellulaire la dgranulation ncessite la coopration de 2 IgE contigus pour se lier 2 pitopes contigus de lallergne. Sachant que sur un mme allergne les chances de trouver 2 pitopes contigus identiques sont quasiment nulles, on voit que la dgranulation impose le recrutement de 2 IgE de spcicits diffrentes, ce qui complique fortement les chances de raction in vivo par comparaison la libert des IgE dans le test in vitro. On peut donc sattendre des rsultats positifs in vitro sans quivalent sur le plan clinique. La Fig. 2 donne un aperu de ce dcalage : les tests cutans sont plus proches de la clinique que les dosages dIgE-S. 1.2. L allergne Un allergne nest pas le produit complexe test, comme le poil de chat, mais une molcule prcise (par exemple, Fel d 1). Tant dans le test in vitro quen clinique, la raction observe est la somme des ractions entre les IgE et les multiples sortes dallergnes prsents dans le produit. 1.3. Les IgE spciques Les IgE ne sont pas spciques : une IgE initialement prvue pour un pitope peut se lier (avec une affinit plus ou moins grande) dautres pitopes, cest--dire dautres allergnes, y compris dans un produit diffrent. Cela produit une raction croise .
Fig. 2. Reprsentation schmatique de la pertinence des tests cutans et des dosages in vitro dIgE-S (exprims en kU/l). Une partie des tests cutans positifs peut rester sans expression clinique. Les dosages in vitro explorent une liaison entre allergnes et IgE qui est diffrente de celle mise en jeu in vivo : ils sont plus facilement affects par des ractions croises que les tests cutans. Les carts schmatiss ici sont plus souvent rencontrs avec les trophallergnes quavec les pneumallergnes.

1.4. Les ractions croises (RC) Faire ragir ensemble la multitude des molcules allergniques du test in vitro avec la diversit des IgE prsentes dans le srum conduit, sans grande surprise, la survenue de RC. Bien sr, rien nempche quune raction similaire ait lieu in vivo. Mais lobligation dune liaison de deux IgE simultanment au niveau cellulaire rduit considrablement les chances dune RC in vivo (test cutan, clinique). Le phnomne des RC est donc beaucoup plus frquent au cours des dosages sriques. En tmoignent les quelque 250 publications qui ont dcrit des RC entre 1996 et 2001, mme si ces travaux ont par ailleurs permis de mieux comprendre la notion de familles molculaires et son implication dans les allergies croises [25]. ces RC dues la prsence de molcules appartenant une mme famille molculaire dans deux produits diffrents, sajoutent les problmes dus aux CCD. Les CCD (Carbohydrate Cross-reactive Determinants) sont des chanes glucidiques portes par des glycoprotines. Les CCD sont immunognes et les allergnes sont frquemment des glycoprotines : les RC dues aux CCD sont donc frquentes [26]. Or, in vivo, ces CCD sont considrs sans consquence clinique [27] : les CCD sont donc susceptibles de gnrer de nombreux faux positifs, ainsi quil a t suggr dans le cas du latex [28] et des venins dhymnoptres [29]. Il serait souhaitable de corriger les tests in vitro vis--vis de cette interfrence [30]. Au total, le choix de tests sriques nest pas favorable pour traduire dlement la situation clinique du patient allergique et peut aussi conduire un jugement erron quand, en fait, le patient nest pas allergique. Bien sr, au niveau dun groupe de sujets, la tendance est meilleure et globalement, les IgE-S vont se rapprocher des tests cutans et de la clinique (Fig. 2). Mais cette adquation est trs variable dun produit allergisant un autre : elle est relati-

H. Malandain / Revue franaise dallergologie et dimmunologie clinique 42 (2002) 798805 Tableau 1 Caractristiques et exigences des tests en allergologie selon la nature et le mode dinterprtation des rsultats Interprtation : la rfrence du test est fonde sur : le patient une population de sujets

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conditions remplir : population homogne (ge, sensibilisations associes, expression clinique, environnement allergnique, etc), patient comparable avec la population sur ces points Le rsultat est qualitatif Utilisation : diagnostic, suivi Type de rsultat : prsence/absence, positif/ngatif Exemples : signes cliniques, tests de provocation, tests cutans (compars la rponse du tmoin), tests cellulaires in vitro, immunoempreintes Utilisation : suivi Type de rsultat : variation par rapport au rsultat prcdent Exemples : tests in vitro, tests fonctionnels Utilisation : diagnostic Type de rsultat : au dessus/en dessous dun seuil Exemples : tests in vitro (ex. : seuil 0,7 kU/l), tests cutans avec seuil prdni, association des deux Utilisation : diagnostic, pronostic Type de rsultat : niveau chiffr de risque Exemples : courbes de risque tablies sur la base de tests in vitro et/ou in vivo

Le rsultat est conditions remplir : signicativit du rsultat quantitatif connue (VPP, VPN, limites de conance (rsultat chiffr) 95 %). En cas de suivi : variation minimale signicative entre 2 rsultats connue, pour un pronostic : volution monofactorielle et lie au rsultat initial du test .

vement bonne pour les pollens, les acariens, le chat, le latex ; et moins pertinente dans nombre de tests in vitro destins des aliments, notamment vgtaux. Il est donc indispensable de ne pas porter un diagnostic dallergie au seul vu dun rsultat dIgE-S in vitro. Les autres investigations cliniques (notamment les tests cutans) doivent tre confrontes ce rsultat. Sans le cadre clinique, on ne peut parler que de ractivit du sujet pour le produit test : il peut sagir aussi bien dune RC que dune relle sensibilisation du sujet pour le produit ( savoir une rponse immunitaire du sujet vis--vis de ce produit).

2. Les courbes de risque dallergie Rcemment, il a t suggr que la construction de courbes de risque dallergie (Fig. 1), tablies sur de larges populations, pourraient apporter une correction aux difficults rencontres pour faire se superposer les rsultats isols dIgE-S en kU/l et les paramtres cliniques [1-3]. Cette approche a notamment trouv son origine dans les travaux de Sampson sur lallergie alimentaire de lenfant [9]. Pour linstant, un nombre limit de courbes a t publi : elles concernent larachide, luf, le lait de vache et le poisson dune part [2] et le chat, le chien et D. pteronyssinus dautre part [1]. Le projet, relay par un industriel du diagnostic in vitro, est de construire autant de courbes que de produits allergisants. Pour ce faire, il pourrait tre fait appel aussi bien aux cohortes tudies dans un cadre de recherche quaux observations individuelles recueillies auprs des allergologues. terme, chaque courbe pourrait avoir une valeur universelle [2], tel point quelle pourrait proter aussi aux

mdecins non spcialiss en allergologie [1]. Le rsultat, dduit de la valeur en kU/l des IgE-S, consisterait en un point (ou des points successifs dans le temps) sur une courbe de risque, ce point donnant directement une probalit de raction clinique pour le produit test. Avant danalyser lintrt de ces courbes de risque dans les diverses situations pour lesquelles elles ont t proposes, il convient de souligner les diffrences existant entre les tests utiliss en allergologie. En effet, les exigences pour assurer la validit de ces tests ne sont pas les mmes : selon que lon cherche connatre un tat un instant donn (par exemple, au moment du diagnostic) ou une volution au cours du temps (par exemple, suivi du patient) ; selon que la rfrence choisie pour le test est le patient lui-mme ou bien une norme extrieure lui (par exemple, issue dune population) ; selon que le rsultat du test est chiffr ou seulement qualitatif. Le Tableau 1 montre quelques exemples de tests utiliss en allergologie, ainsi que les conditions requises pour que les rsultats de ces tests puissent tre interprts valablement : si le rsultat est compar une norme (seuil ou courbe) issue dune population de sujets, cette population doit tre homogne et le patient comparable elle en ge, manifestations cliniques, environnement allergnique, etc. Par exemple si lge est important, il ne faut pas constituer la population de rfrence en recrutant des sujets dges varis ; si le rsultat est chiffr, il faut que ce nombre ait un sens : par exemple, il serait utile de connatre quelle variation minimale entre deux rsultats successifs doit

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tre constate chez le mme patient pour tre considre comme signicative ; enn, si le rsultat est chiffr et, de plus, compar une population de rfrence, on voit que les conditions pour une interprtation valable du test sont plus difficiles car les exigences cumules. Ceci tant tabli, il faut aussi que le test utilis soit efficace : pour cela, le test doit tre sensible (dtecter le plus de vrais positifs) et spcique (donner le moins de faux positifs). Il est clair que selon la sensibilit choisie on obtiendra une plus ou moins bonne spcicit pour le test. Par exemple, dans une cohorte denfants tudie par Sampson, un rsultat dIgE-S 6 kU/l pour luf avait une sensibilit de 72 % et une spcicit de 90 % pour prdire un rsultat positif lors du test de provocation orale (TPO) luf [9]. Mais si le seuil dcisionnel tait plac 2 kU/l, la sensibilit tait amliore (89 %) au prix dune chute de la spcicit (73 %). Un quilibre est donc trouver entre sensibilit et spcicit. Tout dpend de lobjectif vis : dtecter le plus de patients possibles ou tre en mesure daffirmer le diagnostic avec une quasi-certitude. Pour un usage individuel, on peut se rfrer deux grandeurs chiffres, les valeurs prdictives positive (VPP) et ngative (VPN). Ces VPP et VPN reprsentent les chances de poser le bon diagnostic pour le patient pour une valeur donne du rsultat du test : plus la VPP est proche de 100 % et plus le test sera efficace pour affirmer le diagnostic ; et plus la VPN est proche de 100 %, plus le test permettra dexclure le diagnostic. En pratique, les VPP et VPN sont calcules partir des sensibilits et spcicits du test dans une population, ce calcul tenant compte aussi de la prvalence du trait recherch dans cette population. Par exemple, pour un rsultat dIgE-S 0,35 kU/l pour luf, la VVP tait de 84 % dans une cohorte denfants tudis par Sampson (prvalence de 72 % dallergiques luf) mais serait seulement de 17 % si le mme rsultat de 0,35 kU/l tait observ dans une population moins slectionne (prvalence de 10 %) [9]. Le choix des critres pour tablir un seuil dinterprtation est donc difficile. Plus le format du test est complexe et plus nombreuses sont les conditions remplir pour que le test ait la abilit attendue : donner un rsultat chiffr ncessite de savoir quand deux rsultats sont signicativement diffrents ; comparer le rsultat chiffr dun patient ceux relevs pralablement dans une population ncessite, de surcrot, de matriser lhomognit entre tous ces sujets (Tableau 1). Se pose donc la question de lapport que reprsenterait un rsultat de Rast exprim en probabilit de risque plutt quen kU/l comme actuellement : serait-on, par exemple, plus en droit de poser un diagnostic dallergie sur la base

dun rsultat de risque, quand cela ntait pas possible avec les kU/l, comme il a t vu plus haut ? Nous allons envisager successivement cette question sous langle du diagnostic, puis sous langle de la prdiction. 2.1. Diagnostic dallergie Pour le diagnostic, le principe de construire des courbes de risque universelles semble difficilement applicable. En effet, en plus de devoir tre gnralises quelque 350 produits allergisants diffrents, certaines de ces courbes posent dj des problmes par manque de sensibilit : cest le cas pour le bl ou le soja [9]. Comme il a t expos plus haut, linuence de la slection des sujets est un des obstacles majeurs cette dmarche. Par exemple : on peut relever dans les rsultats de 2 tudes successives de Sampson quun risque de 90 % pour une raction au contact de larachide correspondait 9 kU/l dans la premire tude [9] mais prs de 30 kU/l dans la seconde [2]. Bien que recruts au sein dun mme service hospitalier, ces enfants diffraient cliniquement, la premire cohorte comportant beaucoup plus de cas de dermatite atopique ; Hill indique une sensibilit de 97 % pour des IgE-S anti-arachide 6 kU/l [31] quand Sampson trouve 67 % seulement pour la mme concentration dIgE-S [9] ; pour le lait de vache, Garcia-Ara trouve une VPP de 90 % ds 2,5 kU/l [32] alors que 23 kU/l sont ncessaires pour les sujets de Sampson [9] ; Boyano-Martinez accorde, de mme, une VPP de 94 % ds 0,35 kU/l pour luf [33] mais dans ltude de Sampson il faut 3,4 kU/l pour obtenir la mme VPP [9] ; les courbes de risque pour le chat, le chien ou D. pteronyssinus tablies par Ahlstedt [1] partir des rsultats de Paganelli [34] ne traduisent pas les fortes diffrences de prvalence de sensibilisation ces allergnes entre les 6 rgions europennes tudies : pour D. pteronyssinus, cette prvalence allait de 13,7 % 48,7 % selon la rgion. En tablissant une courbe cumulative unique mlant diffrentes cohortes, la pertinence dun rsultat dIgE-S pour un patient donn sen trouve affaiblie. Dailleurs, dans cette tude [34], ainsi que dans dautres [2,9], le degr de conance des VPP et VPN calcules ntait pas prsent. Et il est probable que la reprsentation graphique de ces limites de conance (CV95 %), sur les courbes de risque actuellement publies, aurait soulign linuence des disparits entre ces cohortes. Il semble donc difficile dutiliser les rsultats dIgE-S isolment pour tablir un diagnostic, quils soient kU/l ou, pire, en pourcentage de risque. Dans un travail rcemment

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publi sur lallergie larachide [35], la ncessit dassocier le rsultat des tests cutans celui des IgE-S est clairement dmontre. Il nest pas besoin de courbe et des valeurs seuils suffisent : des IgE-S 57 kU/l ou plus ou un test cutan 16 mm ou plus posent le diagnostic avec une probabilit proche de 100 % (de 92,5 100 % en incluant les limites de conance) [35]. Enn, il faut souligner la relative inutilit quil y aurait de toute manire exprimer les rsultats en termes de risque au niveau du diagnostic initial : on peut questionner en effet quelle valeur pourrait avoir un rsultat situ dans la zone grise de ces courbes, celle qui stend du risque minimal (15-25 % pour 0,35 kU/l pour chat, chien ou D. pteronyssinus [1]) un risque qui nest pas encore maximal (par exemple, 70 %) ; cest--dire pour la plus grande partie de la courbe. Par exemple, si des mesures concrtes sont attendues du patient, telle une viction, il est probable quun diagnostic ferme dallergie sera plus efficace que lannonce dun risque de 70 %. 2.2. Pronostic dallergie La notion de risque semble a priori mieux adapte au pronostic. Partant de la constatation quune allergie luf dans la petite enfance entranait un risque plus lev dallergie aux acariens et/ou dasthme dans lenfance [3638], il a t propos de dterminer quantitativement ce risque laide des mmes courbes que celles pour le diagnostic [1]. Des rsultats ont t prsents lappui de cette dmarche [3] mais qui restent mitigs, les VPP allant de 36 % 70 %. Cette quantication du risque est donc dun intrt relatif au niveau individuel. Cela est dailleurs inhrent au principe mme de la mthode, pour deux raisons : non seulement, comme il a t dit plus haut, le sujet doit appartenir la cohorte et la cohorte doit tre homogne, mais cette homognit doit exister aussi bien initialement (environnement allergnique, antcdents atopiques, etc.) que tout au long de ltude prospective (par exemple, alimentation, infections, etc.). Par exemple, les rsultats de Sasai montrent quen moyenne les enfants positifs pour luf (0,35 kU/l ou plus) lge de 6 mois ont un risque plus lev de sensibilisation aux acariens lge de 5 ans [37] ; mais, leffet de la charge allergnique en acariens au moment de linclusion de ces enfants est visible dans les rsultats prsents et restreint la validit des conclusions de cette tude : compars aux enfants positifs pour luf lge de 6 mois, les enfants ngatifs pour luf avaient en plus une prvalence trs infrieure de sensibilisation pour les acariens cet ge (42 % contre 100 %). Dans une volution aussi multifactorielle que lhistoire immunologique dun patient, il est donc souvent bien dlicat de distinguer ce qui a eu un effet rellement causal et qui aurait pu faire lobjet dun pronostic chiffr. Il va de soi que

lide, avance aussi [1], de se servir des mmes courbes de risque pour valuer la charge allergnique du patient (par exemple dans son habitat) semble voue lchec pour les mmes raisons. 2.3. Suivi du patient Pouvoir objectiver sur une courbe les rsultats thrapeutiques (viction, immunothrapie) ou lvolution naturelle de la maladie (apparition dune tolrance) est, sans nul doute, intressant pour faciliter ladhsion du patient sa prise en charge mdicale. De plus, les dfauts noncs plus haut pourraient tre minimiss car, ici, le patient est plutt compar lui-mme. Mais cela ncessite deux conditions : savoir ce que reprsente une variation signicative du pourcentage de risque (donc des IgE-S en kU/l) dun moment un autre et tre sr que cette variation traduit bien un changement de ltat clinique du patient. Pour quune variation des IgE-S soit signicative chez un mme patient il faut ajouter lincertitude de la mthode de mesure la variabilit physiologique des IgE-S dans le srum dun jour lautre : par exemple, en supposant que lincertitude analytique soit de 5 % et la variabilit de 5 %, pour quun rsultat soit signicativement diffrent de 10 kU/l, il devra tre infrieur 9 kU/l ou suprieur 11 kU/l. ce jour, aucune tude ne stant attache quantier la variabilit physiologique des IgE-S, il reste trs dlicat daccorder sens une modication des rsultats dIgE-S dans le temps (quest-ce quune forte variation ? passer de 0,35 0,7 kU/l ? descendre de 30 20 kU/l ?). Sachant que les courbes de risque proposes ont ellesmmes une imprcision lie la diversit de leur(s) cohorte(s), on peut penser que la somme de ces incertitudes rend mathmatiquement peu probable lutilit de ces courbes pour le suivi des patients. Il aurait fallu que ces courbes prsentent une rupture brusque entre un risque minimal et un risque maximal : ce nest pas le cas [1-2] et la pente est mme trs faible, ce que masque en partie la reprsentation semi-logarithmique choisie (Fig. 1). Par exemple, deux tudes ont t cites par Yunginger [3] en faveur des courbes de risque dans le suivi dune viction allergnique : Sensi [39] a mesur leffet de 3 mois la montagne sur les taux dIgE-S anti-acariens et a constat une baisse de la mdiane des IgE-S, mais celle-ci est limite (117 kU/l avant, 89 aprs) ; Hamilton [40] a suivi leffet des 15 mois de prcautions concernant le contact avec le latex : la moyenne des IgE-S chute mais les carts-type sont trs larges (de 2,8 0,8 2,1 0,9 kU/l), ce qui rend dlicat, comme dans ltude de Sensi, une interprtation claire au niveau dun patient donn. Dautres auteurs nont dailleurs pas constat deffet signicatif dune viction du latex sur les IgE-S anti-latex [41].

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Pour le suivi du patient, lutilisation des courbes de risque napporte donc pas plus dinformation que la comparaison des rsultats en kU/l, telle que pratique jusqu prsent. Faute de connatre le degr de conance dun rsultat en kU/l (ou en pourcentage de risque sur une courbe), il est peu rigoureux dutiliser les rsultats dIgE-S isolment pour suivre une volution clinique un niveau individuel.

deux situations. Et, comme actuellement, on sera en droit de parler de ractivit pour la pomme mais pas plus mme daffirmer que le patient est sensibilis la pomme sil est par ailleurs allergique au bouleau. Pour cet aspect de lallergologie, comme pour la place des dosages dIgE-S, cest bien la clinique qui doit avoir le dernier mot : le patient ragit-il quand il mange une pomme ?

3. Conclusion Les rsultats chiffrs des dosages dIgE-S in vitro nont de valeur quassocis au reste des renseignements cliniques. Les dosages dIgE-S ne peuvent remplacer les tests cutans, mme sils peuvent apporter un complment dinformation. Et leur interprtation est donc du domaine du mdecin spcialis en allergologie. Tester des mlanges de produits, par exemple plusieurs aliments, expose un cumul des ractions croises ou une positivit sans signication clinique et nvite pas, non plus, la ncessit de recourir au mdecin spcialiste. Lutilisation actuelle des rsultats en kU/l par comparaison un seuil dinterprtation est, le plus souvent, suffisante en pratique courante. Ce seuil de positivit est donn 0,35 kU/l par les fabricants des tests in vitro mais na que rarement t vri par des techniques statistiques modernes comme ltablissement de courbes ROC (receiver operating curves) [42-44] : de fait, des valeurs infrieures [45] ou suprieures [46] 0,35 kU/l ont t notes avec certaines techniques. Dautres valeurs seuils pourraient tre tablies pour un besoin prcis, par exemple dans les situations cliniques comportant un risque de raction svre, comme un test de provocation larachide [35]. La notion de classes peut se discuter, mais elle a au moins le mrite de relativiser les choses. Ce qui nest pas le cas des courbes de risque proposes rcemment [1]. Avec larrive des allergnes recombinants, les dfauts relevs actuellement pour les IgE-S seront-ils corrigs ? Un prototype de microchip allergnes a dj t prsent [47]. Et il sera un jour possible de mesurer simultanment plusieurs centaines dallergnes au cours dun mme essai. Ces allergnes tant purs et individualiss sur le support, la survenue de ractions croises pourra-t-elle tre prvenue ou, du moins, repre ? Et la pertinence clinique des IgE-S amliore ? Probablement pas. En effet, comment distinguer une IgE anti-Mal d 1 (pomme) dune IgE anti-Bet v 1 (bouleau) ? Une rponse positive sur le spot Mal d 1 du microchip peut provenir aussi bien dune sensibilisation du patient la pomme (IgE anti-Mal d 1), que dune raction croise avec le pollen de bouleau auquel le patient est sensibilis (IgE anti-Bet v 1), ou encore de laddition de ces

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