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Traitement chirurgical des hernies
de la ligne blanche ou hernies
épigastriques
E. Pélissier, P. Ngo
Les hernies de la ligne blanche siègent au niveau de la partie sus-ombilicale de la ligne blanche. Elles sont
de petite taille dans la majorité des cas. La suture par abord direct est adaptée aux orifices centimétriques.
La plastie prothétique semble préférable pour les orifices de plus de 2 cm. Elle peut se faire par abord direct
ou par laparoscopie, suivant une technique comparable à la cure d’éventration.
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Mots clés : Hernie de la ligne blanche ; Hernie épigastrique ; Herniorraphie ; Hernioplastie ; Cœlioscopie
Plan
¶ Rappel anatomoclinique
Anatomie
Pathologie
Aspects cliniques
¶ Techniques chirurgicales
Chirurgie par abord direct
Plastie prothétique par cœlioscopie
¶ Indications opératoires
■ Rappel anatomoclinique
Anatomie
La ligne blanche est une bande fibreuse longitudinale,
étendue de l’appendice xiphoïde au pubis, entre les deux
muscles droits de l’abdomen, formée par la fusion des feuillets
aponévrotiques des muscles larges, qui constituent la gaine des
muscles droits.
Au niveau des deux tiers supérieurs, le feuillet antérieur de la
gaine est formé par l’union de l’aponévrose du muscle oblique
externe avec le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle
oblique interne et le feuillet postérieur est formé par l’union du
feuillet postérieur de cette dernière avec l’aponévrose du
transverse (Fig. 1A). Au niveau du tiers inférieur, les feuillets
aponévrotiques des trois muscles passent en avant du muscle
rectus, de sorte que sa face profonde n’est tapissée que par le
fascia transversalis au-dessous de l’arcade de Douglas (Fig. 1B).
Les fibres des différents feuillets aponévrotiques s’entrecroi-
sent en suivant des directions différentes. Les fibres superficielles
provenant de l’oblique externe controlatéral ont une direction
oblique en bas et en dehors, les fibres de la couche moyenne
émanent de l’oblique externe homolatérale et croisent les
précédentes à angle droit, enfin les fibres de la couche profonde
proviennent du feuillet superficiel de l’aponévrose du muscle
oblique interne homolatéral, et suivent la même direction que
les fibres superficielles [1].
La ligne blanche est bien individualisée entre appendice
xyphoïde et ombilic, où elle mesure 1 à 2 cm, voire plus en cas
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
1 2 3 4 a b c d e
1
1
2
2
2
2
5 6 7 8
4 A
8
9 10 11
B
Figure 1. Coupes transversales de la paroi abdominale antérieure.
A. Au niveau des deux tiers céphaliques.
B. Au-dessous. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ;
3. muscle transverse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en réalité
adhérent à l’aponévrose du transverse) ; 6. péritoine ; 7. ligament rond ;
8. artère épigastrique ; 9. artère ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fascia
prévésical. a : espace préaponévrotique ; b : espace prémusculaire ;
c : espace préfascial ; d : espace prépéritonéal ; e : espace omento-
pariétal.
de diastasis des muscles droits. Au-dessous de l’ombilic, la
séparation des muscles par une bande fibreuse est moins nette
et ce, d’autant plus que l’on s’éloigne de l’ombilic.
Les hernies s’extériorisent entre les fibres entrecroisées de la
ligne blanche. Elles siègent au-dessus de l’ombilic et sont, de ce
fait, dénommées également hernies épigastriques.
Les structures pariétales sont séparées entre elles par plusieurs
espaces décollables où l’on peut placer un filet prothétique
(Fig. 1A) :
• l’espace préaponévrotique (à la face superficielle de la gaine
aponévrotique) et l’espace prémusculaire (entre muscle et
aponévrose superficielle) qui sont peu utilisés ;
• l’espace rétromusculaire, ou préfascial entre rectus et feuillet
aponévrotique postérieur, siège des prothèses préfasciales pour
la cure des éventrations (Rives, Stoppa) ;
1
40-150 ¶ Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques
1 2
1 2
Figure 2.
A. Hernie formée de tissu prépéritonéal.
B. Hernie avec un sac péritonéal. 1. Fascia transversalis ; 2. péritoine.
• l’espace prépéritonéal, situé entre fascia et péritoine, est facile
à découvrir par dissection mousse au contact du sac ;
• l’espace omentopariétal, situé entre péritoine et omentum, est
le siège des prothèses intrapéritonéales.
Les muscles larges de l’abdomen exercent, au niveau de la
ligne blanche, des forces de traction latérale, dont il faut tenir
compte pour les herniorraphies.
Pathologie
La prévalence de la hernie épigastrique est de 0,5 % à 10 %
dans les autopsies [2] . Dans une étude ayant colligé 1 680
hernies opérées, il y avait 66 hernies ventrales, soit 3,9 % [3].
Elle est plus fréquente dans le sexe masculin et de 20 à
50 ans [4].
L’orifice herniaire peut siéger au niveau de la ligne médiane
ou être un peu latéralisé. Dans la majorité des cas, il est de
petite taille (5 à 20 mm), de forme plutôt ovale à grand axe
transversal ; il n’y a eu que deux cas d’orifice de 6 cm sur une
série de 98 hernies opérées [5] . L’orifice est habituellement
unique, notamment à la partie haute de la ligne blanche. Il
peut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas [4], notamment
pour les hernies proches de l’ombilic, qui peuvent être associées
à une hernie ombilicale.
Le sac est le plus souvent petit, formé seulement de tissu
prépéritonéal (Fig. 2A). Parfois, il est nettement plus gros que
son collet. Dans les grosses hernies, il peut y avoir un véritable
sac péritonéal qui peut même contenir un viscère digestif
(Fig. 2B).
L’étiologie de la hernie épigastrique est mal connue. L’orifice
herniaire correspond à une déhiscence entre les fibres entrecroi-
sées des couches aponévrotiques. Il peut s’agir d’un défaut dans
la décussation des fibres aponévrotiques [6] ou d’un petit orifice
de passage d’un pédicule vasculonerveux. Sa formation peut être
acquise du fait des forces de traction. Cependant, dans une série
pédiatrique, les hernies épigastriques représentaient 4 % de
l’ensemble des hernies et étaient présentes à la naissance dans
30 % des cas, ce qui plaide en faveur de la nature
congénitale [7].
Aspects cliniques
Le plus souvent, la hernie épigastrique se présente sous la
forme d’un petit nodule sous-cutané de 1 à 3 cm. Elle peut être
cause de douleurs sans commune mesure avec sa taille. Un
interrogatoire soigneux doit rechercher les caractéristiques de la
douleur et des signes associés éventuels, qui pourraient évoquer
une cause viscérale et conduire alors à pratiquer d’autres
investigations (notamment échographie et/ou fibroscopie
haute), avant de décider de l’intervention.
Les petites hernies sont rarement impulsives à la toux et il
peut être utile de pratiquer une échographie ou une tomoden-
sitométrie pour les distinguer d’un lipome.
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Le diagnostic peut être difficile chez les obèses. Le scanner
permet alors de mettre en évidence l’orifice pariétal et l’engage-
ment du sac. Il peut être utile également si l’on suspecte la
présence de plusieurs orifices. L’étranglement est possible ; il est
survenu dans sept cas sur une série de 66 [3] et cette possibilité
justifie l’intervention.
Les patients sont parfois adressés au chirurgien pour hernie
A épigastrique, alors qu’il s’agit d’un diastasis des muscles droits,
qui consiste simplement en un élargissement de la ligne
blanche, avec écartement des muscles droits. Il se voit surtout
chez des hommes ayant une surcharge de graisse périviscérale
abdominale, avec relâchement de la paroi. Il se traduit par une
saillie médiane, oblongue, lors de la contraction des muscles
abdominaux, pour passer du décubitus à la position assise. Il
peut se voir aussi chez la femme jeune, notamment après une
ou plusieurs grossesses.
B Le diastasis peut être pur ou associé à une hernie épigastrique.
Le diastasis pur ne nécessite pas d’intervention chirurgicale, car
il ne comporte pas d’orifice herniaire et de ce fait, il n’expose à
aucune complication. Il faut rassurer le patient et lui recom-
mander plutôt l’abstention, car l’intervention expose à la
survenue d’une véritable éventration en cas de complications.
En cas de hernie épigastrique associée, il faut opérer la hernie
en tenant compte de la fragilité de l’aponévrose et opter de
préférence pour un procédé prothétique.
■ Techniques chirurgicales
Chirurgie par abord direct
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras en
abduction. Auparavant, il est important que le chirurgien
procède au repérage de la hernie sur le patient debout et trace
une marque sur la peau, car la hernie peut se réduire avec
l’anesthésie.
Anesthésie
L’anesthésie générale est la plus utilisée. Cependant, l’anes-
thésie locale, pour des petites hernies, chez des sujets non
obèses, permet aussi bien la herniorraphie que la pose d’une
petite prothèse prépéritonéale.
Après infiltration du plan sous-cutané et sous-dermique à la
lidocaïne 0,5 %, on pratique l’incision cutanée et la dissection
du sac. L’infiltration de 1 ou 2 ml au pied du sac permet aussi
bien sa simple réduction à travers l’orifice herniaire que sa
résection. L’infiltration des bords aponévrotiques de l’orifice
herniaire permet la suture. Si on veut placer une prothèse dans
l’espace prépéritonéal, on l’infiltre en piquant à travers
l’aponévrose.
Voie d’abord
L’incision médiane centrée sur la hernie, dépassant de 2-3 cm
au-dessus et au-dessous permet de rechercher la présence
d’orifices multiples, mais elle donne une cicatrice inesthétique.
Nous préférons l’incision transversale, courte (2-4 cm), centrée
sur la hernie, plus esthétique et qui permet facilement la suture
simple d’un orifice ou la plastie prothétique (Fig. 3A). Lorsqu’on
prévoit une réparation un peu plus complexe en raison d’orifi-
ces multiples ou en cas de hernie ombilicale associée, l’incision
transversale un peu au-dessus de l’ombilic peut être agrandie à
la demande transversalement en préservant un bon résultat
esthétique.
Herniorraphie
La suture simple est adaptée aux petites hernies avec un
orifice de 1 à 2 cm au maximum (Fig. 3).
Le sac est disséqué, puis réintégré à travers l’orifice herniaire
ou réséqué. Si le sac est volumineux, il est préférable de le
réséquer plutôt que d’agrandir l’orifice pour le réintégrer. Les
bords aponévrotiques de l’orifice sont simplement libérés
(Fig. 3B).
 Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques ¶ 40-150
Figure 3. Herniorraphie simple.
A. Incision transversale.
B. Sac disséqué.
C. Suture transversale.
La suture par points séparés ou par surjet rapproche les berges
de l’orifice bord à bord (Fig. 3C). Le plan sous-cutané est
rapproché par quelques points de fil à résorption rapide, sans
drainage et la peau est suturée par un surjet intradermique de
fil à résorption rapide.
Quelques détails nous semblent importants.
Le fil doit être un monobrin non résorbable chez l’adulte, à
résorption lente chez l’enfant. Il nous semble préférable
d’utiliser un fil fin (2/0 ou 3/0) serti sur aiguille atraumatique,
car les orifices de passage de l’aiguille fragilisent l’aponévrose
d’autant plus qu’ils sont plus gros.
La suture doit se faire dans le sens transversal, car l’orifice est
le plus souvent ovale à grand axe transversal et les tractions
exercées par les muscles larges tirent latéralement et tendent à
disjoindre une suture verticale plus qu’une suture transversale.
La technique de Mayo (Fig. 4) est une suture en paletot, qui
consiste à rabattre le feuillet supérieur de l’aponévrose sur le
feuillet inférieur par une série de points transfixiants en U
(Fig. 4A), puis de fixer le bord libre du feuillet supérieur au
feuillet inférieur par une série de points simples (Fig. 4B). Nous
n’avons pas l’expérience de cette technique, qui nous semble
avoir actuellement peu de place. En effet, elle paraît peu adaptée
aux petits orifices herniaires sans agrandir l’orifice et, en cas
d’orifice large ou d’orifices multiples, la hernioplastie prothéti-
que nous semble plus sûre.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 4. Technique de Mayo.
A. Suture de la berge inférieure à la face profonde du feuillet aponévroti-
que supérieur.
B. Suture du bord du feuillet aponévrotique supérieur au feuillet inférieur.
Hernioplasties prothétiques
Technique du « timbre-poste »
Nous utilisons depuis longtemps, pour les hernies épigastri-
ques et ombilicales, une technique proche de la technique
décrite par Manaouil et al. [8]. Cette technique est adaptée aux
orifices de plus de 20 mm, ou multiples rapprochés, ou lorsque
l’aponévrose mince et fragile expose manifestement à la
récidive, malgré la taille modérée de l’orifice herniaire (Fig. 5).
Le sac est disséqué et réintégré à travers l’orifice herniaire ou
ligaturé et réséqué. L’espace prépéritonéal est disséqué à l’aide
d’une pince courbe mousse type Kelly de façon à dépasser les
bords de l’orifice herniaire de 3 à 4 cm (Fig. 5A). Lorsqu’il existe
deux orifices proches, le pont aponévrotique qui les sépare est
sectionné pour créer un orifice unique. C’est notamment le cas
lorsqu’il y a association d’une hernie épigastrique basse et d’une
hernie ombilicale.
Dans une pièce de polypropylène, on découpe une pièce
ronde de diamètre tel que la prothèse dépasse les bords de
l’orifice herniaire de 2 à 3 cm. Cette pièce est introduite dans
l’orifice herniaire et déployée dans l’espace prépéritonéal. La
fixation est assurée par des points séparés transfixiants passés à
travers l’aponévrose, chargeant la prothèse et noués à la surface
de l’aponévrose ; ils sont disposés en couronne autour de
l’orifice (Fig. 5B). Les berges de l’orifice fibreux ne sont pas
rapprochées en avant de la prothèse. Sauf cas particulier, on ne
place pas de drainage. La peau est fermée par un surjet intra-
dermique de fil à résorption rapide.
Technique d’Alexandre
Cette technique [9] est indiquée pour les rares cas où l’orifice
herniaire est large, ou pour les hernies épigastriques associées à
une grosse hernie ombilicale (Fig. 6). Néanmoins, actuellement,
la laparoscopie est mieux adaptée à ces situations.
Par une incision verticale, le sac est disséqué et ouvert, son
contenu est réintégré, puis le sac est réséqué et le péritoine
fermé par un surjet de fil résorbable. L’orifice aponévrotique est
agrandi en incisant la ligne blanche longitudinalement
au-dessus et au-dessous sur quelques centimètres (Fig. 6A). Le
bord médial des muscles droits est libéré et la face profonde des
3
40-150 ¶ Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques
Figure 5. Technique du « timbre-poste ».
A. Dissection mousse de l’espace prépéritonéal.
B. Prothèse prépéritonéale, fixée par une couronne de points séparés.
muscles est séparée du feuillet aponévrotique profond (Fig. 6B).
Il est conseillé de libérer latéralement toute la largeur des
muscles et de dépasser verticalement les limites de la hernie de
5 à 6 cm vers le haut et vers le bas. Le feuillet aponévrotique
profond est suturé (Fig. 6C).
La prothèse est découpée à la demande et étalée entre face
profonde des muscles et feuillet aponévrotique profond, de
façon à dépasser le plus largement possible la brèche aponévro-
tique (si possible sous toute la largeur des muscles en largeur et
de 5-6 cm vers le haut et vers le bas).
La prothèse est fixée au feuillet profond par plusieurs points
transfixiant la prothèse (Fig. 6D). Cependant, la fixation ne
paraît pas obligatoire, à condition d’utiliser une prothèse de
polypropylène dotée d’une certaine mémoire de forme. Un
drain de Redon est placé dans cette loge et les muscles sont
rapprochés par-dessus, par quelques points de fil résorbable. Le
feuillet aponévrotique antérieur est suturé par un surjet de fil à
résorption lente (Fig. 6E).
Prothèse Ventralex®
®
La prothèse Ventralex est une prothèse ronde, constituée
d’une couche de polypropylène monofilament et d’une couche
de polytétrafluoroéthylène (PTFE), destinée à être au contact de
l’intestin. Elle comporte un anneau souple qui lui confère une
certaine mémoire de forme et deux bandelettes, qui permettent
de tirer sur la prothèse pour la mettre en place (Fig. 7A). Elle
existe en deux diamètres (4,3 et 6,4 cm).
Dans la technique originale [10], on pratique une incision
transversale centrée sur la hernie, puis le sac est disséqué, ouvert
et réséqué, sans être refermé. La taille de la prothèse est choisie
en fonction de celle de l’orifice herniaire, de façon à dépasser
les bords de l’orifice d’au moins 2,5 cm. La prothèse est
introduite à travers l’orifice herniaire, dans la cavité péritonéale,
face PTFE du côté des viscères. Elle est déployée dans l’espace
omentopariétal, puis la traction sur les bandelettes permet de
l’appliquer à la face profonde de la paroi, face polypropylène
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
contre le péritoine pariétal (Fig. 7B). Les bandelettes sont fixées
aux bords de l’orifice aponévrotique par deux points chacune de
fil monobrin non résorbable 2/0, puis l’excès est coupé
(Fig. 7C). L’aponévrose n’est pas rapprochée. Sur 51 cas de
hernies ombilicales et épigastriques de la série de Hadi et al. [10],
il y a eu trois sepsis, dont un à l’origine d’une récidive.
Une variante [11] consiste à fixer la prothèse aux quatre points
cardinaux par quatre points transfixiant l’aponévrose et char-
geant seulement la couche de polypropylène, couper les bande-
lettes, puis suturer les berges aponévrotiques en avant de la
prothèse de façon à la couvrir. Sur 88 cas, dont 25 hernies de la
ligne blanche, il n’y a pas eu de complications (Fig. 8).
Technique du Plug
Après dissection et réintégration ou résection du sac, une
dissection limitée de l’espace prépéritonéal, à la pince mousse et
au doigt, permet de créer la loge pour le plug. Un plug de taille
adaptée à celle de l’orifice est introduit dans la loge. Le bord du
plug est suturé à la face profonde du fascia par un surjet, de
façon qu’il soit appliqué à la face profonde du fascia, puis les
bords de l’orifice herniaire sont suturés l’un à l’autre par un
surjet, cachant ainsi le plug. Cette technique n’a été suivie
d’aucune récidive sur une série de 50 cas, avec un suivi de 4 à
60 mois [4].
On peut aussi suturer le bord du plug à la face profonde du
fascia par une couronne de points séparés transfixiants en U,
placés à 1 ou 2 cm des bords de l’orifice herniaire sans rappro-
cher les bords de l’orifice.
Prothèse PHS®
Del Pozo et Marin [12] ont utilisé la prothèse PHS ® pour
différents types de hernies ventrales, dont cinq hernies de la
ligne blanche. La prothèse PHS®, conçue initialement pour le
traitement de la hernie inguinale, comporte un disque profond
et un disque superficiel, réunis par un cylindre intermédiaire
(voir article « traitement des hernies inguinales par voie
inguinale »).
Après une incision cutanée de 10 cm, le sac est disséqué et la
face antérieure de l’aponévrose est largement dénudée. Le sac
est réduit et l’espace prépéritonéal est disséqué de façon à créer
un espace de 7,5 à 10 cm de diamètre. Le disque profond de la
prothèse PHS® est introduit et déployé dans l’espace prépérito-
néal à travers l’orifice herniaire. Le cylindre intermédiaire est
fixé aux bords de l’orifice par des points séparés, puis le disque
superficiel est déployé sur l’aponévrose et fixé par un surjet de
fil non résorbable.
Cette technique est efficace, mais nous semble pécher par
excès en raison de la taille de l’incision, de l’étendue de la
dissection et de la quantité de matériel mis en place, notam-
ment en position sous-cutanée.
Plastie prothétique par cœlioscopie
Cette technique est utile pour les hernies comportant un
large orifice ou associées à une hernie ombilicale, ou en cas
d’orifices multiples ou de récidive.
Installation
Sous anesthésie générale avec intubation, le patient est
installé en décubitus dorsal, jambes rapprochées et bras le long
du corps. L’opérateur est à gauche du patient, l’assistant à
gauche de l’opérateur, la colonne vidéo est du côté droit de
l’opéré, faisant face à l’opérateur (Fig. 9A).
Création du pneumopéritoine
Le pneumopéritoine peut être établi par ponction à l’aiguille
de Palmer, au-dessous du rebord costal gauche. Nous préférons
la méthode dite « open-cœlioscopie », qui évite le risque de
ponction accidentelle d’un vaisseau ou d’un viscère. Comme
elle est difficile au niveau du flanc gauche, nous la pratiquons
toujours au niveau de l’ombilic, bien que le trocart optique soit
ultérieurement placé au niveau du flanc gauche.
L’opérateur droitier se place à gauche du patient. Exerçant
une traction sur le bord inférieur de l’anneau ombilical, en
 Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques ¶ 40-150
Figure 6. Technique d’Alexandre.
A. Le sac a été réséqué, incision de la ligne blanche.
B. Dissection des muscles droits.
C. Suture du feuillet aponévrotique profond.
D. Prothèse préfasciale fixée au feuillet profond.
E. Suture du feuillet aponévrotique superficiel.
direction caudale, à l’aide d’une pince à disséquer tenue de la
main gauche, il pratique une incision cutanée verticale de
10 mm au niveau de la dépression ombilicale inférieure.
L’incision est tracée dans le sens crâniocaudal, la lame de
bistouri (n° 23) étant orientée tranchant vers le plafond
(Fig. 10A). La divulsion de la graisse sous-cutanée à l’aide d’une
pince de Christophe permet de découvrir l’aponévrose.
Les berges cutanées et sous-cutanées étant tenues écartées par
la pince à disséquer maintenue ouverte de la main gauche, on
pratique une incision verticale de 10 mm de l’aponévrose,
comme précédemment (Fig. 10B).
La pince de Christophe maintenue ouverte de la main droite
écarte les berges aponévrotiques et permet de découvrir le
péritoine. On glisse alors le petit côté d’un écarteur de Farabeuf,
tenu de la main gauche, sous le plan aponévrotique qui est
soulevé au zénith. Le péritoine est alors ouvert à l’aide de la
pince de Christophe et l’air s’engage dans la cavité péritonéale
(Fig. 10C).
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
On introduit alors le Farabeuf dans la cavité péritonéale et on
soulève la paroi au zénith pour introduire un trocart mousse de
10 mm.
Le pneumopéritoine est insufflé à la pression de 12 mm de
mercure et l’optique est mise en place, permettant de placer les
trois autres trocarts sous contrôle de la vue.
Mise en place des trocarts
Les trocarts (un de 10 mm au milieu et deux de 5 mm
latéralement) sont placés au niveau du flanc gauche, le plus loin
possible de la ligne médiane, en triangulation (Fig. 9C). Franklin
place les trocarts au bord latéral du muscle droit [13]. L’optique
est alors retiré du trocart ombilical et placé dans le trocart de
10 mm latéral. Un temps d’adhésiolyse peut être nécessaire.
Dissection
Le contenu de la hernie est réduit par traction douce. En cas
d’adhérences, elles sont libérées aux ciseaux. Si des coagulations
5
40-150 ¶ Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques

Figure 7. Prothèse Ventralex®.

A. Prothèse.
B. La prothèse introduite dans l’orifice herniaire est appliquée contre la paroi par traction sur les bandelettes.
C. Fixation des bandelettes à l’aponévrose.

Figure 8. Prothèse Ventralex®, variante.

A. La prothèse a été fixée directement à l’aponévrose par quatre points cardinaux et les bandelettes sont coupées.
B. Suture de l’aponévrose.

sont nécessaires, le courant bipolaire est préféré, d’autant plus
que l’on est plus proche de l’intestin (Fig. 11).
En cas de récidive, il faut libérer la totalité des adhérences,
pour permettre la découverte des orifices multiples possibles et
un étalement correct de la prothèse. Pour la même raison, le
ligament rond et le ligament suspenseur du foie sont sectionnés
après hémostase. Le sac herniaire n’est pas réséqué.
Préparation de la prothèse
On trace sur la peau au crayon dermographique, le dessin de
la prothèse étant centré par le ou les orifices herniaires, de sorte
que la prothèse déborde leurs limites de 4 cm au moins dans
toutes les directions (Fig. 12). Pour les hernies épigastriques
proches de l’ombilic, la prothèse doit recouvrir également
l’orifice ombilical.
On utilise une prothèse biface, avec une face antiadhéren-
tielle qui est disposée du côté viscéral et une trame de polyester
ou polypropylène qui est appliquée contre la paroi.
On place deux boucles de fil résorbable 2/0 d’environ 7 cm
de long, à 1 cm du milieu du bord crânial et du bord caudal de
la prothèse. On peut aussi placer quatre fils de traction, un au
niveau de chaque bord de la prothèse.
Mise en place de la prothèse
Après avoir enroulé la prothèse sur elle-même, face antiadhé-
rentielle à l’intérieur, elle est saisie à une extrémité par une
pince atraumatique et introduite par le trocart de 10 mm.
La prothèse est déroulée à l’aide de deux pinces passées par
les trocarts de 5 mm ; la face antiadhérentielle est disposée vers
les viscères.
Une aiguille de Reverdin introduite sous contrôle de la vue
permet d’attirer à travers la paroi la boucle de fil repère crâniale
au niveau du bord supérieur du tracé cutané, puis la boucle
caudale au niveau du bord inférieur. Les deux fils tenus par des
pinces permettent, par traction, d’appliquer la prothèse contre
la paroi.
Fixation
La prothèse est fixée par des agrafes ou tout autre dispositif
de fixation, dont il existe plusieurs modèles, sur toute sa
périphérie (Fig. 13). On commence par le bord droit et on
termine par le bord gauche ; les fils tracteurs sont retirés avant
la fixation du bord gauche. Les agrafes sont placées le plus près
possible du bord de la prothèse, espacées de 2-3 cm. On place
également des agrafes au niveau de la surface de la prothèse,

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques ¶ 40-150

1 2

A B
Figure 9. Technique cœlioscopique.
A. Installation. 1. Opérateur ; 2. assistant.
B. Emplacement des trocarts.1, 2. Trocarts de 10 mm ; 3, 4. trocarts de 5 mm.

Figure 10. Open cœlioscopie.

A. Incision cutanée au niveau du bord inférieur de l’anneau ombilical.
B. Incision de l’aponévrose.
C. Ouverture du péritoine à l’aide d’une pince courbe.

Figure 12. Cœlioscopie, emplacement des trocarts et tracé du contour

Figure 11. Cœlioscopie, libération du contenu herniaire adhérent. de la hernie et de la prothèse sur la peau.

avant même d’avoir terminé la fixation du bord gauche, de

façon à bien appliquer la prothèse contre la paroi. La fixation
du bord gauche est effectuée après avoir réduit la pression
d’insufflation à 8 mm de mercure.
Lorsque la prothèse couvre l’orifice ombilical, le trocart
ombilical est retiré incomplètement, de façon que son extrémité
endopéritonéale affleure la paroi pendant l’agrafage.
Le grand épiploon est soigneusement étalé de façon à l’inter-
poser entre la prothèse et l’intestin.
Fermeture des orifices de trocarts
Après exsufflation du pneumopéritoine les trocarts sont
retirés. L’orifice ombilical est refermé par un point en X de fil
résorbable 2/0. L’angle inférieur de l’incision étant soulevé par
le petit bout d’un Farabeuf, on passe un point dans la berge
aponévrotique droite près de l’angle supérieur de l’incision et
on met les deux chefs sur pince, puis on charge la berge
aponévrotique gauche avec la même aiguille et on met les deux

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

40-150 ¶ Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques
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Figure 13. Cœlioscopie, agrafage de la prothèse. 1 : Fils tracteurs
transpariétaux.
chefs sur pince. Le Farabeuf étant retiré et la traction sur
l’aponévrose exercée par les fils repères, on charge les deux
berges aponévrotiques près de l’angle inférieur. Les pinces de
traction étant retirées, le fil est noué en X. L’orifice de 10 mm
latéral est fermé de même. Les orifices de 5 mm ne sont pas
suturés.
■ Indications opératoires
Les indications opératoires ne peuvent pas être fondées sur
des données factuelles, en raison du manque d’études randomi-
sées ou même simplement de séries suffisamment importantes
et comportant un suivi correct. Il est plus particulièrement
impossible de déterminer objectivement quels sont les cas qui
relèvent de la simple suture et ceux qui nécessitent une pro-
thèse. Corsale et Palladino [5], sur une série de 98 cas, ont
pratiqué une suture dans 96 cas et placé une prothèse dans
deux cas seulement ; ils n’ont observé aucune récidive chez les
78 (80 %) patients suivis. La suture semble donc être efficace
dans la majorité des cas.
Faute de données factuelles, force est d’adopter une attitude
pragmatique. Dans notre pratique, nous procédons par suture
dans les hernies de moins de 2 cm, qui sont la majorité des cas.
Cette suture est faite le plus souvent par une incision transver-
sale courte, esthétique soit sous anesthésie générale, soit sous
anesthésie locale chez les patients minces.
Nous utilisons une prothèse en cas d’orifice de plus de 2 cm,
d’orifices multiples, d’association à une hernie ombilicale, de
récidive ou simplement en présence d’une aponévrose très
mince et friable.
La prothèse peut être placée par abord direct, le plus souvent
selon la technique du « timbre-poste », ou par cœlioscopie.
Nous n’avons pas d’expérience du plug ou de la prothèse
PHS® et nous privilégions toujours la prothèse plane en position
prépéritonéale. Le PHS® nous semble comporter une quantité
excessive de matériel à ce niveau et le plug peut constituer un
cône saillant sous le péritoine, au contact de l’intestin.
E. Pélissier.
P. Ngo.
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pélissier E., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-150, 2009.
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8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Les meilleures indications de cœlioscopie sont pour nous les
grandes hernies (rares), les hernies pluriorificielles, les récidives,
l’obésité et les préoccupations esthétiques.
Points essentiels
• Les hernies de la ligne blanche ou hernies épigastriques
siègent essentiellement au-dessus de l’ombilic.
• Les hernies de la ligne blanche sont de petite taille dans
la majorité des cas.
• Il peut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas.
• Elles peuvent être associées à la hernie ombilicale.
• La herniorraphie par abord direct est suffisante dans la
plupart des cas pour les petites hernies.
• La hernioplastie prothétique est indiquée pour les
orifices de plus de 2 cm. Elle peut être pratiquée par voie
ouverte par la technique du « timbre-poste ».
• La hernioplastie laparoscopique offre une alternative
avantageuse.
.
■ Références
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1988.
[2] Mathonnet M, Mehinto D. Hernies antéro-latérales de l’abdomen.
J Chir 2007;144(suppl4):5S19-5S22.
[3] Golub R, Cantu R. Incarcerated anterior abdominal wall hernias in a
community hospital. Hernia 1998;2:157-61.
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