Royaume du Maroc t

'fi§nistàre des Affaîres Ëtrangères

et de la Coopérotion
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du Royaume du Maroc
Ambassade
Nauakchott
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Formulaire de demaüde de visa

Photo

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1. Prenom(s) :...

2. Nora (s) i Cadre résen é aux servEces

de I'Ambassgde
4. cârtê 0u
J, Dâtetlenaisslnee: .. /, . 1,,,,
lo mention

5. Lieu et pays de naissauce: .....,... ......., ,. Date d'introduction de la

dcmande;,./..1....
6. §ationrlifé(s) nctuetle(s) I (à la naissance) :
Responsatrle du dossier I
8. §ere : o

Ü i\f:sorlin LJ i.emttrrrr tr Celibataire § Marié(e) ü Séparé(e)

il Dii'crce(e) [1 Veuf (ve) Visa;

E aurc : ......,.....,.. ...
U RêIUSé

10. Nour (s) et prênon(s) du père I {s) et de E Accordé

IlAnnulé
)2. Type de posseport : E Passeport ordinaire EI passeport diplomatique '§pe et catégorie rlu viss :

Ü Passe;":rt de sen,ice ou équivaleat. E passepon de réfdgé ou apatride ......./........

E Autre : .
Nombre dtentrées :
13, n"o depcssepofl ,
14, Àutorile ayont dé[bré lc passeport : ni tr2 ËMultiples
No de sbîe i

i5, D«ts dedéliyra*ce : ../.../ i6. Date d'eEitation: ../../

J7, Professiort

18. But du voyage : ü Tourisme ü Affaires E Visite fa,riliale f Cult,relSport

,ll Visite o.trrcieile ü F-aiscns uiédicâ.les ü Étrdcs E Auus (préciser)