O.N.E.E Â.„.Ë.

 N° REFERENCE N° W0000170531
)2 1 ú
CAISSE MUTUELLE DE SECURITE SOCIALE
BOITE POSTALE 3104 ROCHES NOIRES - CASABLANCA - 3104
Tél. : 05.22.40.95.28 - 05.22.40.95.29

BULLETIN DE SOINS
)3 2 1 ú
NOM et PRENOM :
MATRICULE :
SERVICE et CENTRE :
{ ADRESSE :

MUTUALISTE
Signature
Â

46 NOM et PRENOM
du malade :
DATE DE NAISSANCE :
CONSIGNES
Rédaction du bulletin de soins A Remplir par le mutualiste (pages 1-2)
- Identité, adresse et signature de mutualiste
- Identité du malade.

- Code malade (88 pour le père - 89 pour la mère)

A Compléter par le praticien (pages 1- 2-3 )

(PRESCRIPTION DES SOINS OU PROTHESES)

DIAGNOSTIC DENTAIRE
- Code rubrique.

- Eléments "optiques".
H
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Extrait des règlements Constitution du dossier 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

OBSERVATIONS
ê.GE .¢V.ä.¢U
CMSS

DATE, CACHET ET SIGNATURE

DE LA C.M.S.S
- La signature du bulletin engage la responsabilité du mutualiste adhérent

*
 MUTUALISTE MEDECIN TRAITANT
REFERENCE BULLETIN CODE
CONSULTATION MATRICULE MALADE
INDICE CODE MEDECIN PHARMACIE RADIOLOGIE BIOLOGIE OPTIQUE DIVERS

réservé au
pensionné réservé au médecin conventionné
mettre autant de "X" que d’ordonnances délivrées "X"

N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins

SOINS
DENTAIRES
DATE
DES ACTES ± MONTANT
CODE RUBRIQUE COEFFICIENT Réservé à CORRECTION CORRECTION CACHET ET SIGNATURE
JOUR MOIS ANNEE réservé au médecin conventionné DH C la CMSS ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE

CONSULTATION

PHARMACIE
VERRES “

OPTICIEN MONTURE , ,
NATURE
AUTRES ACTES MEDICAUX