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CARLOS FREDERICO RODRIGUES MDICO PELA FUNDAO SOUZA MARQUES SANTA CASA -RJ NEUROLOGIA H.U.PEDRO ERNESTO UERJ NEUROCIRURGIA H.M. SOUZA AGUIAR RJ NEUROCIRURGIA PEDITRICA IFF-FIOCRUZ RJ INTERNE NEUROCHIRURGIE PDIATRIC MARSEILLE FRANCE MESTRE PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA - RS
Neurologia e neurocirurgia
I Exame neurolgico. II Distrbios cognitivos. III Cefalia e dor facial. IV Desordens do equilbrio. V Distrbios da viso. VI Dficits motores. VII Desordens da sensibilidade somtica. VIII Convulses e sncope. IX Acidente vascular enceflico. X Coma. XI Investigao neurolgica. XII tica e especialidades neurolgicas.
Exame neurolgico
1 Qual o objetivo da nossa avaliao clnica? A diagnstico? B afirmao da relao mdico-paciente, previsto
Exame neurolgico
DIAGNSTICO o que ?
Provm do grego Diagnostiks e, significa, discernimento. Ou seja, desvelar o estado de sade por meio de manifestaes subjetivas (sintomas) e objetivas (sinais).
Exame neurolgico
Trs formas de obter conhecimento: A- emprico sentidos. B- racional cientfico. C- filosfico essncia.
Exame neurolgico
Hipcrates corpo de doutrinas hipocrticas. Medicina baseada em evidncias somente crvel o que cientfico. sculo XVIII Morgani anatomia e sintomas. sculo XIX Laennec inventa o estetoscpio. sculo XIX Claude Bernard sintomas e lab. sculo XX Virchow, Pasteur, Cajal e o mdico vira cientista.
Exame neurolgico
Qual o objetivo do exame clnico ento?
Ajudar-nos a raciocinar fisiopatologicamente e respeitar nosso paciente e profisso. QUAIS AS ETAPAS FUNDAMENTAIS DO EXAME NEUROLGICO?
Exame neurolgico
1- Anamnese em muitos casos permite a
formulao do diagnstico provvel e, quando associada, ao exame clnico o diagnstico correto em 80% dos casos. A- Histria da doena atual: as queixas principais que o paciente relaciona sua molstia atual devem ser pormenorizadas localizao, durao, intensidade, frequncia, fatores desencadeantes, agravantes, atenuantes, tempo de aparecimento.
sob a cicatriz, agravada por presso local ou percursso local e piora noite e com o clima.
estresse e o clima, bem como, noite. referida a um segmento corporal inexistente. Causalgia leso neural (nervo fibular, ulnar e etc.) em queimao, de forte intensidade, no trajeto do nervo afetado, associado a hipersensibilidade cutnea (alodnea) e hiperatividade simptica (hipotermia, rubor, sudorese e etc.). Pior noite e com o frio e o estresse.
queimao, aps trauma em extremidade, associada hiperatividade simptica. Neuralgia do trigmio dor de forte intensidade, em uma das regies do trigmio, repentina, breve e intensa. Possui carter intermitente. Dor miofascial atpica dores mltiplas, sem caractersticas especficas, que ocorrem em diversos msculos, sem trajeto neuronal e sem respeitar limites anatmicos. Normalmente relacionadas transtornos psiquitricos.
diminuio progressiva dos intervalos, podendo evoluir para cefalia crnica diria, normalmente holocraniana, podendo iniciar como hemi, em faixa ou aperto, associada a vertigens e nuseas (sem vmitos) e a perodos de estresse, bem como, transtornos psiquitricos. O incio normalmente na adolescncia.
unilateral, pulstil, nuseas/vmitos, fotofonofobia, podendo ser precedida por auras. Intervalos regulares, bem como, durao. Cefalia ps-T.C.E. difusa, contnua e acompanhada por alteraes psquicas (irritabilidade/sono/depresso) Cefalia ps-puno raqueana holocraniana, piora em posio ortosttica e alvio com o decbito. Ocorre por extravazamento de L.C.R.
hipoestesia ou disestesia e outras alteraes neurolgicas (motoras). Leso talmica chamada de sndrome de Dejrine-Roussy. Dor da articulao tmporo-mandibular crnica, na regio da A.T.M. e que se agrava com a mastigao. Cervicobraquialgia dor cervical, irradiando-se para mmss com territrio radicular especfico, piora com esforo fsico e pode ser acompanhada de disestesias.
trajeto do nervo mediano, sobretudo, notie. Dor lombocitica dor lombar com irradiao radicular para mmii, acompanhada de disestesia.
2- Crises epilpticas manifestao clnica
resultante de atividade eltrica cerebral patolgica sincronizada. So divididas em tnico-clnicas (grande mal), clnicas, tnicas, ausncias (pequeno mal), atnicas e arreflexas.
testemunhadas pela equipe mdica, tornando-se fundamental a anamnese com a famlia/responsvel. Prdromos no ocorrem em todos os pacientes, so sinais e sintomas que antecedem as crises em dias ou horas: mudanas comportamentais, reaes de medo, indisposio e etc. Fatores precipitantes as crises podem se espontneas ou precipitadas por fatores emocionais, sensoriais (luz), txicas, metablicas ou ainda por supresso ou troca de medicaes.
anunciador da crise. um elemento valioso par o diagnstico, quando ocorre, ajuda a indicar a possvel rea de origem cerebral alucinaes auditivas, visuais, olfativas ou gustativas. Pode ocorrer ainda como afasia, parestesias e fenmenos motores. Componentes da crise por qual membro se inicia, se h liberao esfincteriana, o tipo de crise (tnica/clnica), se houve estado ps-ictal ou perda de conscincia. importante para diferenciar uma crise convulsiva de uma conversiva.
normalmente so de curta durao, em alguns casos, podem ocorrer a paralisia de Todd e o estado de mal epilptico. Fenmenos ps-ictais manifestaes diversas podem ocorrer aps as crises, incluindo confuso mental (estado ps-ictal), cefalia, vmitos, dores generalizadas e paresias. Frequncias isoladas, como as crises febris da infncia, relacionadas ao ciclo menstrual, viglia, sono e/ou gestao.
4 Parestesias/disestesias sensaes
espao -, rotatrias do espao em relao ao indivduo e alteraes de equilbrio Cinestsicas vestibulares. Equilbrio cerebelares.
6 Distrbios visuais escotomas migrnea;
hemianopsias tumores; quadrantanopsias A.V.E.; diplopia H.I.C.; alucinaes visuais epilepsia. O tempo de instalao importante, se sbita (causas vasculares) ou progressiva (expansivas) e, ainda, se mono-oculares (causas visuais), bi-oculares (S.N.C.)
cranianos Olfato (hiposmia/cacosmia), lacrimejamento (trigmio), disfagia (acessrio/ glossofarngeo), disartria (hipoglosso).
ou motoras.
profundo. Para evitar confuso, utilizamos escalas como a de Glasgow. Graduando o Coma em: grave -3-7, moderado 8-12, leve -12-14 e normal -15. Aqui tambm devemos indagar sobre a instalao: sbita (vascular/ drogas) , progressiva (tmores/expansivos).
11 Alteraes autonmicas leso do S.N.A.
alteraes da deglutio, peristalse intestinal, potncia sexual, defecao/mico, sudorese e distrbios vasomotores.
paciente desde sua gestao, passando pelos marcos do desenvolvimento, at a queixa atual. Conhecer patologias prvias como: HAS A.V.E.; D.M. A.V.E, neuropatia; Hipercolesterolemia Alzheimer; Cardiopatia A.V.E.
neurologia, nos permite realiz-lo de diversas maneiras, vamos uma delas: 1 motricidade. 2 sensibilidade. 3 Nervos cranianos. 4 Funes superiores. 5 Avaliao do estado mental.
(extrapiramidal) e voluntria (Piramidal) e suas alteraes podem se manifestar por 2 tipos de sinais:
Primrios ou diretos conseqentes leso e
normalmente negativos.
Secundrios ou indiretos positivose
marcha e, posteriormente, passa pelo exame dos principais grupos musculares e, tambm, daqueles que o paciente se queixa. Classificamos a fora do paciente em graus:
nos membros superiores utilizamos a manobra dos braos estendidos ou examinamos um msculo de cada vez, na tentativa de encontrarmos uma localizao da leso. Deltide C5-C6. Bceps C5-C6. Trceps C7.
Mingazzinni ou Barr. Se quisermos ser mais especficos: Glteo mximo L5-S2 Quadrceps L2-L4 Obturador L2-L4 Bceps femural L5-S2
resulta da vontade, balano dos braos durante a marcha, expresso facial, piscar, etc.
O exame realizado pela investigao dos
movimentos normais (ao adentrar) e anormais: . Bradicinesia perda (acinesia) ou reduo da motilidade automtica Parkinsonismo. . Coria movimentos involuntrios, arrtimicos, breves e abruptos. Fluem desordenadamente.
determinados grupos musculares. . Tremor cintico ou de ao manifesta-se durante o movimento em velocidade mdia.
# Tnus e reflexos musculares contrao em
repouso da musculatura lisa. Sua base anatmica o arco reflexo, o tnus o estado permanente de tenso dos msculos. O reflexo pode ser definido como resposta muscular produzida por estmulos especficos.
normais, o limiar dos reflexos varivel de pessoa para pessoa. Estes reflexos podem ser exarcerbados por leso piramidal e recebem sua denominao de acordo com o msculo estimulado ou o local de percursso. Para sua pesquisa, algumas vezes, necessrio desviar a ateno do paciente Jendrassik. Os reflexos devem ser simtricos e em conjunto examina-se a presena de clnus.
femural e safeno). Pesquisa-se com o paciente sentado e as pernas pendentes. Percurte-se o tendo patelar do quadrceps femural e obtm-se a extenso da perna sobre a coxa. . Bcipital (C5-C6) percursso do tendo do bceps ocasionando a flexo do brao sobre o cotovelo. . Tricipital (c7-C8) percursso do tendo tricipital, com extenso do brao sobre o cotovelo.
aplicado a pele, evocando a contrao reflexa do msculo. So mais fatigveis do que os profundos.
Reflexo cutneo-plantar (s1) estimula-se a borda
externa da planta do p com instrumento semipontiagudo, resultando em flexo dos dedos. Quando ocorre a extenso o chamado reflexo de Babinski chaddock e Oppenheim.
presentes em pacientes com leso cerebral difusa. Reflexo orbicular do olhos ou glabelar percursso da glabela determina a ocluso palpebral bilateral, o que normal; quando repetidas tendem a desaparecer. Nas leses difusas, exarcerbam-se. Reflexo orbicular dos lbios percursso dos lbios, ocorre protruso dos mesmos grave. Reflexo palmo-mentoniano estimulao da palma da mo promove elevao do mento e orbicular dos lbios grave leso piramidal.
palma mo, seguida de preenso normal em crianas significa leso frontal em adultos. #Tnus examina-se atravs da consistncia (palpao) e movimentao passiva. # Coordenao motora assegura a atividade dos diferentes motoneurnios, assegurando a execuao correta dos movimentos no tempo e no espao. Sua explorao realizada atravs das seguintes manobras:
paciente adentra a sala. Para exarcerbarmos podemos pedir ao paciente que caminhe na ponta dos ps ou sobre os calcanhares. # Equilbrio compreende as intervenes sintomticos, capazes de assegurar a sustentao do centro de gravidade do corpo, em condies estticas e dinmicas. explorado atravs dos sinais de Romberg e marcha. dado pelo funcionamento de 2 de 3 sistemas: labirntico, proprioceptivo e visual.
designar a sensibilidade geral do corpo. Do ponto de vista clnico subdividido em: .Superficial ttil. trmica. dolorosa. .Profunda cintico-postural. vibratria. . Integrao cortical estereognosia grafestesia duplo-estmulo.
radiculares (Lsegue), sinais menngeos (Kernig flexo da coxa sobre o quadril, oferecendo resistncia) Temperatura atravs de tubo de ensaio com gua em diferentes temperaturas. Tato com algodo ou toque. Sensibilidade cintico-postural posio dos dedos. Vibratria diapaso.
reas distintas do corpo, sempre comparando os dimdios. Discriminao de dois pontos dois pontos distintos ao mesmo tempo. Varia conforme o segmento. Estereognosia identificar objetos conhecidos atravs do tato. Grafestesia reconhecer letras ou nmeros escritos sobre a pele. Lembrar que existem mapas para ajudar a localizao da leso.
motoras e sensitivas da extremidade ceflica. Nas funes motoras examinamos: globo ocular, mastigao, mmica, vu do palato, fonao e lngua. Nas funes sensoriais examinamos: olfato, audio e gustao. Nervos cranianos: I- olfatrio; II- ptico; III Oculomotor; IV- Troclear; V-Trigmio; VI abducente; VII facial; VIII- Vestbulo-coclear; IX Glossofarngeo; X- Vago; XI acessrio e XIIhipoglosso.
IV e VI nervos. 2 Reflexos pupilares fotomotor envolve 2 nervos II e III; o consensual investiga o III do lado oposto e o acomodao examina o IV e III. 3 mastigao masseter, temporal e pterigoideo raz motora do V nervo craniano. 4 mmica examina-se a simetria dos movimentos faciais VII nervo craniano.
desvios e atrofias) em seguida observamos a mobilizao voluntria. Examina-se o XII nervo (aponta a leso). Deglutio examina-se o cu do palato e a faringe em repouso e durante a emisso da vogl a. Quando observamos a paralisia do palato, a vula desvia para o lado no acometido. Examina-se o IX e X pares. Fonao observao da voz, que dada sobretudo pelos msculos da laringe e das cordas vocais, inervados pelo XI nervo craniano.
trigmio; reflexo do vmito IX, X e XI N.C.; reflexo crneo-palpebral V e III e VII. Gustao testada com algodes embebidos em doce e sal. 2/3 anteriores da lngua so responsabilidade do VII N.C. e o 1/3 posterior do IX. Olfao aspirar, em cada narina alternadamente, aromas alternados I N.C. Audio testa-se a conduo area e ssea com o diapaso, quando se encerra a ssea, continua a area. Manobras de Webber e Rinne.
examinador. Lembrar da fundoscopia. # Funes superiores. Linguagem a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio de sinais vocais ou escritos. A linguagem faz referncia a etapa de elaborao do pensamento, enquanto a fala mecnica. O exame realizado durante a entrevista observando-se a compreenso e a expresso. Podese avaliar ainda a leitura e a escrita.
enceflicas, suas manifestaes patolgicas mais comuns so: CERAD, Mini-mental, MOCA e prazo etc. dividida em: I imediata (repetir); II mdio (repetir aps intervalo de tempo); III remota longo prazo. E suas alteraes so: amnsia antergrada (incapaz de novas informaes); amnsia retrgrada (evocar eventos anteriores doena) A memria tambm possui uma infinidade de conexes cerebrais para sua expresso. Envolvendo, por exemplo, circuitos emocionais (lmbico), crtex motor, visual, auditivo e etc.
ausncia de leso motora ou de coordenao. Explora-se da seguinte forma: I ideatria solicita-se que simule uma ao (ver hora); II ideomotora executar gestos comuns (sinal da cruz); III construtiva copiar formas geomtricas; IV vestimenta vestir ou colocar roupas. # Gnosia Identificar ou conhecer o mundo exterior por intermdio dos rgos sensoriais. Explora-se atravs de: I Ttil reconhece objetos pela mo; II visual pela viso; III auditiva sons; IV somatognosia reconhecer diferentes pontos do corpo.
reconhecer a si e ao ambiente, as alteraes so denominadas: estados confusionais (delirium) e/ou coma (graduado pela escala de Glasgow e GlasgowLige). Nos casos de demncia utilizamos os testes cognitivos.