HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FSICA EN CARDIOLOGA PEDITRICA

Realizar una buena anamnesis y exploracin fsica, que completadas con una Rx de trax y ECG, nos permitir hacer una valoracin clnica hacia una patologa cardaca definida. Antecedentes familiares Exposicin materna a agentes teratgenos asociados a defectos cardacos y enfermedades maternas, infecciones maternas durante el embarazo. - Enfermedades asociadas a cardiopatas congnitas tales como Diabetes, Lupus, Sindromes Neuromusculares, Alcoholismo, Drogadiccin, Sndrome deMarfan, Sndrome de Holt-Oram, Sn-drome del QT largo, etc. Antecedentes obsttricos y personales Preguntaremos acerca del estado al nacimiento del nio, crecimiento estaturoponderal y procesos patolgicos sufridos hasta la actualidad. Anannesis actual qu le ocurre al nio? desde cuando? a qu lo atribuye? En el neonato y lactante con cardiopata, los signos y sntomas van a estar relacionados con dos situaciones especficas: - In-suficiencia cardaca congestiva (ICC) - situacin de isquemia/hipoxemia. 1.Respiracin taquipnea: cardiopatas cianticas y a las que cursan con ICC, presin pulmonar alta. disnea y quejido: lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias. 2. tomas: Como el principal ejercicio fsico del neonato o lactante es la accin de alimentarse, tendremos que preguntar si hace las tomas bien, si rechaza la alimentacin, si presenta sudoracin profusa con la misma, si gana peso, etc. 3.Cianosis: - acrocianosis ligera suele ser normal al igual que al salir del bao o piscina o en das muy fros. - cianosis central: mucosa bucal y la lengua y sta s que est relacionada con enfermedad cardaca o respiratoria. Para dilucidar si una cianosis es de origen cardaco disponemos del test de hiperoxia que consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de Po2. Si Po2 250 mmHg no se tratar de cardiopata ciantica, mientras que con Po2 <180 mmHg, es muy probable que se trate de una cardiopata ciantica. Tenemos que tener en cuenta que si la cianosis es de origen cardaco, ser constante.

Si se trata de un lactante con cardiopata ciantica, principalmente Tetraloga de Fallot, hay que preguntar por crisis hipoxmicas: sensacin de irritabilidad con aumento de cianosis seguido de respiracin acidtica depresin sensorial progresiva laxitud generalizada. A veces puede cursar incluso con prdida de sensorio y convulsiones. Esta sintomatologa exige la correccin quirrgica con mxima rapidez de su cardiopata. 4. El tiempo transcurrido respecto al nacimiento en que aparecen los signos y sntomas, tambin nos orienta hacia el tipo de cardiopata. - 1sdv: cardiopata compleja tipo hipoplasia de cavidades izquierdas drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, transposicin de grandes arterias con septo ntegro, estenosis de aorta crtica cardiopatas ductus-dependientes. 5. Fatiga Cuando se trata de un nio escolar o adolescente, debemos preguntar si se fatiga al esfuerzo ms que sus compaeros. 6.crisis sincopales que son situaciones de instauracin brusca en relacin con esfuerzos, con prdida de conciencia, palidez y frialdad generalizada, respiracin lenta y superficial y disminucin de pulso. Estas crisis son debi-das a bajo gasto cardaco y se producen en cardiopatas como: estenosis artica severa estenosis pulmonar crtica hipertensin pulmonar severa miocardiopatas arritmias graves Esta sintomatologa hay que diferenciarla del sncope vasovagal, que es el ms frecuente en nios y adolescentes sanos y siempre va precedido de unos prdromos de advertencia percibidos por el nio (inestabilidad, pa-lidez, sudoracin, etc). 7. Palpitaciones: percepcin por parte del paciente de los trastornos del ritmo cardaco. duracin, periodicidad, forma de terminacin, sntomas acompaantes, etc. 8. Dolor torcico: el cual afortunadamente rara vez est relacionado con enfermedad grave. - +% causas musculoesquelticas, respiratorias, digestivas, psicgenas e idiopticas. - causas cardacas <5%. anomalas estructurales tales como obstrucciones al tracto de salida de VI, prolapso de la vlvula mitral, anomalas coronarias, o bien a cardiopatas adquiridas como pericarditis aguda, miocarditis, enfermedad de Kawasaki, diseccin artica (S. Marfan) o arritmias. Debemos interrogar al propio paciente por su localizacin, duracin y si presentan caractersticas anginosas o de sncope con el esfuerzo, lo cual nos permitir su diferenciacin entre dolor torcico cardaco o de otra etiologa. EXPLORACIN FSICA Determinacin de signos vitales -frecuencia cardaca: En el nio la frecuencia est sujeta a grandes variaciones segn la edad. En el neonato los lmites van desde 80-170 l/m. En los 2 primeros aos oscila entre 80-130 l/m. De 4-7 aos oscila entre 80-120. Las cifras normales de adultos se alcanzan sobre los 15-16 aos.

-frecuencia respiratoria - presin arterial sistmica: en ambas extremidades superiores y al menos en una extremidad inferior. El nio debe permanecer relajado, en decbito supino o sentado. Existen Tablas para comparar las cifras de tensin arterial normal en el nio, segn los percentiles de edad, estatura y sexo. TA normal: presin sistlica/diastlica por debajo del percentil 90 para edad, estatura y sexo. HTA: la presin sistlica/diastlica igual o mayor al percentil 95 para edad, estatura y sexo medida al menos en 3 ocasiones separadas. Neonatos a trmino: 60/35 87/63 Lactantes (1-12 m): 87/63 105/69 Nios 1-10 aos: 105/69 117/75 Nios 10-14 aos: 117/75 126/78 Nios 14-18 aos: 126/78 136/84 Inspeccin - estado general fenotipo es normal, presenta rasgos dismrficos o presenta rasgos caractersticos de determinados sndromes asociados con cardiopatas congnitas, tales como: Sndrome de Down, Sndrome de Edwars, Sndrome de Turner, Sndrome de Noonan, Sndrome de Klinefelter, Sndrome de Williams, Sndrome de Ellis Van Creveld, Sndrome de Holt-Oram, Sndrome de CATHT 22, Sndrome rubelico, Sndrome alcohlicofetal, o determinadas metabolopatas como mucopolisacaridosis, glucogenosis, etc. - respiracin pared torcica o abombamiento de hemitrax izquierdo presente en nios con shunt ID importantes o otras anomalas como pectum excavatum, torax en quilla, etc. - punto de mximo impuLso cardaco intercepcin de la lnea media clavicular con el 4 espacio intercostal izquierdo. o En caso de dextrocardia se observar en el lado derecho. o En caso de agrandamiento de VI se lozalizar ms abajo y hacia de-ntro. - Cuello: o latido carotdeo en casos de insuficiencia artica significativa. o distensin de las venas del cuello En procesos de disfuncin ventricular derecha. - malformaciones esquelticas (S.de Holt-Oram, S. de Marfan). - coloracin de piel y mucosas La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 gr% y es difcil de detectar clnicamente a menos que la saturacin arterial de oxgeno sea de So2 85%. El mejor testigo de la cianosis es la lengua, ya que tiene una rica vascularizacin y est libre de pigmentacin. La distribucin de la cianosis, si es central o perifrica, nos puede ayudar a conocer su mecanismo de produccin. - La cianosis generalizada o central se produce por elevado contenido de Hb reducida debido a un cortocircuito derecha-izquierda en una cardiopata congnita, o bien a una afeccin pulmonar con anomalas de ventilacinperfusin y dficit de oxigenacin secundario. - La cianosis perifrica que se observa en la parte distal de extremidades y partes acras faciales se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardaco, con flujo perifrico disminuido y extraccin exagerada de oxgeno tisular.

En los nios mayores la cianosis cardaca se acompaa de acropaquias (uas en vidrio de reloj). - el estado nutricional - morfologa abdominal. Palpacin Debemos palpar: trax, abdomen, pulsos perifricos y espalda. 1. Torax - hemitrax izquierdo corazn hiperdinmico sobrecargas de volumen corazn quieto propio de las miocardiopatas cardiopatas con oligohemia pulmonar (Tetraloga de Fallot). - El impulso cardaco se palpa normalmente en la intercepcin de la linea medioclavicular con el 4 espacio intercostal izquierdo. o Predominancia de VI, lo palparemos a la izquierda de la lnea medioclavicular. o Predominancia de VD lo palparemos a la derecha y debajo de su localizacin normal. o En caso de hipertensin pulmonar severa se puede palpar el 2 tono en la lnea paraesternal izquierda. frmitos o thrill son vibraciones detectadas distales a los soplos y que acompaan a muchos soplos significativos. o base (estenosis artica o pul-monar segn localizacin) se palpan me-jor con el nio inclinado hacia delante. o CIV se palpan en mesocardio irradiados hacia la derecha. 2. Abdomen: hgado y bazo, lquido libre (ascitis). reflujo hepato-yugular. 3. pulsos perifricos radiales y femorales coartacin de aorta si encontramos ausencia o disminucin importante de pulsos femorales respecto de los radiales. En neonatos y lactantes axilares. En adolescentes po-demos palpar pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos basar la calidad y regularidad de los pulsos. - Unos pulsos amplios (celer) se relacionan con escape diastlico artico (ductus, insuficiencia artica, fstula arterio-venosa, etc.). - Pulsos dbiles nos hablan de obstrucciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto. - Pulsos irregulares nos hablan de arrtmias. Sin embargo, los cambios de frecuencia del pulso con la respiracin son normales (arritmia sinusal respiratoria). 4- Espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en nios y adolescentes con cardiopatas congnitas. Auscultacin - sonidos de baja frecuencia: campana - alta frecuencia: diafragma. Lo ms importante es la integridad del hermetismo acstico desde la superficie cutnea al conducto auditivo. En la produccin de los ruidos cardacos estn implicadas las vibraciones de los aparatos valvulares, miocardio, pericardio y pared torcica. 1-Las alteraciones del ritmo las vamos a observar en la insuficiencia cardaca con cadencia en tres tiempos (ritmo de galope) por tercer o cuarto tono y en las arritmias, principalmente la taquicardia supraventricular paroxstica con frecuencias entre 180300 l/m y los bloqueos A-V congnitos con frecuencias entre 40-80 l/m.

Para analizar los tonos cardacos tendremos en cuenta su intensidad y si los auscultamos nicos o desdoblados. - El primer tono coincide con el cierre de las vlvulas auriculo-ventriculares (mitral y tricspide). Su desdoblamiento no suele escucharse. Su intensidad est aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrculos, como la estenosis mitral y tricuspdea. Est disminuida en las miocardiopatias y estados de shock. - El segundo tono coincide con el cierre de las vlvulas semilunares artica y pulmonar. Generalmente tiene un primer componente artico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P). - El desdoblamiento no fijo del 2 tono acentuado en la inspiracin es fisiolgico en el nio - El desdoblamiento amplio y fijo se produce: o sobrecargas de volumen de VD (comunicacin interauricular, drenaje venoso pulmonar anmalo) o cuando se retrasa su activacin en los bloqueos de rama derecha por prolongacin de la sstole mecnica como ocurre en la estenosis pulmonar. El segundo componente (2P) est retrasado y disminuido de intensidad. - El segundo tono nico lo encontramos en los casos de atresia de una vlvula semi-lunar como atresia pulmonar, atresia artica, y truncus arterioso. - Un segundo tono de intensidad aumenta-da es caracterstico de hipertensin arte-rial pulmonar (2P) o sistmica (2A). - El tercer tono se produce al comienzo de la distole, coincidiendo con la fase de llenado ventricular rpido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en pex en nios normales y atletas y tambin en estados circulatorios hipercinticos. - El cuarto tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fisiolgicas. Se produce al final de la distole (telediastole), coincidiendo con la contraccin atrial y siempre es patolgico. Lo podemos escuchar en la I.C.C. y en casos de compliance deficiente (miocardiopatas). - Click sistlicos de eyeccin. Es un sonido sistlico precoz de alta frecuencia y mnima duracin que sigue al 1 tono. Lo escuchamos en las estenosis de las vlvulas semilunares o en casos de flujo excesivo cruzando vlvulas normales. En el prolapso mitral tambin solemos escuchar en pex, un click mesosistlico seguido de un soplo telesistlico. - Chasquidos diastlicos de apertura. Se producen despus del 2 tono inmediatamente antes de comenzar el llenado ventricular. Los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide. Soplos Cardacos : vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos, en condiciones anormales de presin y velocidad. Los soplos tenemos que evaluarlos en funcin de una serie de caractersticas: - tiempo de ciclo cardaco en que se producen: sistlicos, diastlicos o continuos ( dura sstole y distole). Diastlico siempre patolgico. Gran parte de los soplos sistlicos (<3) son funcionales. - Duracin - intensidad: 1 a 6. A partir de grado 3/6 suelen ser pato-lgicos. A partir de 4/6 se acompaan de frmito. Los grados 5 y 6 corresponden a soplos muy intensos que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el fonendoscopio a la pared torcica. - localizacin: artico (2 espacio intercostal derecho), pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo); tricuspdeo (mesocardio 4-5 espacio intercostal izquierdo); y mitral (apex).

etc. Respecto a la calidad, hablamos de soplo rudo, vibratorio, musi-cal, etc. - Irradiacin: Los soplos se pueden irradiar hacia fosa supraclavicular y vasos del cuello (artico), a lo largo de la lnea paresternal iz-quierda, espalda y axilas (pulmonares), desde mesocardio en banda haca la derecha (CIV), desde pex hacia la izquierda (insuf.mitral), - calidad Soplos sistlicos: soplos de eyeccin y soplos de regurgitacin. Los soplos de eyeccin tienen su mxima intensidad en la mesosstole y terminan antes del 2 tono. Su intensidad va en proporcin en la presin perdida a travs del orificio estentico y con la cantidad de sangre que la atraviesa. Se irradian en la direccin del flujo. Corresponden a es-tenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (artico, pulmonar), o bien a hiperaflujo a travs de una vlvula normal (comunicacin in-terauricular). Los soplos de regurgitacin se inician inmediatamente despus del 1 ruido y continan uniformemente durante toda la sstole (pansistlicos). Corresponden al paso de corriente sangunea durante la sstole de una cmara de alta presin a otra de ms baja presin, como ocurre en las insuficiencias de las vlvulas mitral y tricspide y en las comunicaciones inter-ventriculares. Soplos diastlicos: regurgitacin y de llenado. Los soplos de regurgitacin se producen inmediatamente despus del 2 tono (protodiastlicos) y se generan en las insuficiencias de las vlvulas artica y pulmonar. Los soplos de llenado los escuchamos en la mesodistole y teledistole. Las mesodiastlicos corresponden a la fase diastlica de llenado rpido y los telediastlicos coinciden con la fase de contraccin auri-cular, aunque estos ltimos son raros en nios. Los soplos de llenado los escuchamos en las estenosis mitral y tricspide y en situaciones de hiperaflujo a travs de dichas vlvulas como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricspide). Soplos continuos: Son aquellos que se escuchan durante la sstole y la distole y son causados por el paso continuo de sangre desde una zona de alta presin a otra de baja presin mantenindose dicho gradiente de presin a lo largo de todo el ciclo cardaco. Tienen la caracterstica de soplo en maquinaria. Casi siempre son de origen vascular. El ms conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar (comunicacin aorto-pulmonar). Tambin se escuchan ante la presencia de fstulas arterio-venosas (auscultar cabeza e hga-do), en coartacin de aorta, truncus arterioso, fstulas quirrgicas sistmico-pulmonar, presencia de arterias colaterales sistmico-pulmonares, zumbido venoso, estenosis de arterias perifricas, etc Soplos inocente: soplo cardaco o vascular producido al paso de la sangre sobre un sistema cardiovascular normal. Tiene diferentes denominaciones tales como inocente, funcional, fisiolgico, benignos, no patolgicos, sin repercusin hemodinmica, etc. Respecto a su incidencia, son muy fre-cuentes, escuchndose en el 60- 85% de nios normales en algn momento de la niez, preferentemente entre los 3 y 6 aos de edad. Tienen una serie de caractersticas comunes a todos ellos como: - Son de corta duracin (nunca ocupan toda la sstole). - Baja intensidad (>3/6). - No se acompaan de thrill o ruidos accesorios (click). - Se acompaan de un 2 tono normal. -Nunca son diastlicos. -Se localizan en un rea bien definida y no se irradian. -Cambian de intensidad con la posicin del paciente.

-Se escuchan o acentan en estados circulatorios hiperdinmicos (ansiedad, anemia, hipertiroidismo, estado febril). -Se acompaan de Rx de trax y ECG normal.

EXPLORACIN DE OTROS RGANOS -Pulmones frecuencia respiratoria, presencia de disnea, tiraje, respiracin irregular, anomalas torcicas, etc. - Hgado : posicin a la derecha (normal), central (posible heterotaxia con anomalas cardacas graves) o la izquierda (situs inversus visceroatrial). Palparemos si existe hepatomegalia, signo de insuficiencia cardaca congestiva. Debemos auscultar el hgado para descartar fstulas arteriovenosas sistmicas (soplos continuos). - Bazo La insuficiencia cardaca congestiva rara vez incrementa el tamao del bazo. Sin embargo, la endocarditis infecciosa cursa con una esplenomegalia manifiesta que nos puede inducir hacia el diagnstico. - Sistema nervioso Se debe hacer una exploracin neurolgica cuidadosa, sobre todo en nios con cardiopatas cianticas, dado el nmero de anomalas que se asocian en estos casos. Hay que tener en cuenta alteraciones difusas o focales por fenmenos de tipo hipxico o trombo-emblicos. Igualmente, tenemos que pensar en el acceso cerebral en nios con cardiopatas cianticas que presentan un cuadro febril con vmitos y cefaleas. En neonatos y lactantes con signos de insuficiencia cardaca es muy importante la auscultacin de la cabeza para descartar soplos continuos por fstulas arterio-venosas (malformacin de la vena de Galeno). VALORACION CLINICA Y REFERENCIA AL CARDIOLOGO PEDIATRA - Hacer Rx PA de trax y un ECG basal. qu nios deben ser enviados al cardilogo pedatra para diagnstico y tratamiento? - Nios con signos y/o sntomas sugerentes de Cardiopata congnita. - Nios con signos y sntomas sugerentes de insuficiencia cardaca. - Nios con evidencia de arritmias cardacas significativas. - Neonatos y lactantes menores de 1 ao con cambios en la auscultacin cardaca y/o sintomatologa sugestiva de desorden cardiovascular. - Nios asintomticos con soplos con caractersticas patolgicas. - Nios con soplos de caractersticas inocentes que se acompaen de: -Alteraciones (bien documentadas) en la exploracin fsica, Rx de trax y/o ECG, sugestivas de cardiopata. -Antecedentes familiares de alta incidencia de cardiopatas congnitas y/o muerte repentina o temprana. -Cambios auscultatorios en su seguimiento y/o historia clnica claramente sugerentes de cardiopata. Qu nios no deben ser enviados al Cardilogo Pediatra? - Nios mayores de 2 aos con soplos de caractersticas inocentes con Rx de trax y ECG normales. - Nios con soplos inocentes y antecedentes familiares de cardiopatas valvulares degenerativas o isqumicas en abuelos, tos, etc. - Nios con arrtmias banales en ECG (arrtmia sinusal respiratoria). - Nios al que se le detecta un soplo en presencia de estado circulatorio hiperdinmico (fiebre, anemia, hipertiroidismo, ansiedad). Se debe hacer nueva valoracin una vez superado dicho estado y, si persistiese el soplo si sera factible su envo.