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Introduo Durante o ensino terico-prtico (ETP) da disciplina de Fundamentos de Enfermagem II, realizado em uma clnica mdica de um Hospital Universitrio

de mbito Federal, localizado no Rio de Janeiro, professores e acadmicos depararamse com uma cliente que apresentava diagnstico mdico de pnfigo vulgar. Trata-se de uma doena crnica, auto-imune, de evoluo ilimitada com prognstico grave, que provoca comprometimento cutneo mucoso, com presena de bolhas intraepidrmicas1-2. As leses do pnfigo so extremamente desconfortveis e dolorosas. Alm dos riscos causados pelo comprometimento da integridade da pele, ressalta-se que o impacto psicossocial pode ser extremo devido visibilidade das leses cutneas e mucosas, alm das demais alteraes na auto-imagem provenientes da terapia medicamentosa. Diante do quadro apresentado pela cliente e necessidade de implementar cuidados de enfermagem especializados, no somente em relao s atividades tcnicas e realizao de curativos, mas tambm em relao aos aspectos emocionais, observou-se a dificuldade de elaborao e implementao de um plano de cuidados por parte da equipe de enfermagem do setor, fato que levou ao seguinte questionamento: quais os cuidados de enfermagem a serem implementados pessoa com pnfigo vulgar? A partir desse questionamento, foi solicitada a avaliao da cliente por uma das professoras da disciplina, especialista em enfermagem em dermatologia, que sugeriu a implementao de um protocolo de assistncia de enfermagem ao cliente com pnfigo vulgar, publicado por Brando3, em 2006. A partir dessa avaliao, iniciou-se um processo de mobilizao entre os professores e acadmicos na tentativa de promover maior conforto, proteo e at mesmo a manuteno da vida da cliente em questo. Diante da proposta de implementao de uma nova estratgia de interveno de enfermagem na instituio, em relao ao cliente com pnfigo vulgar, foram estabelecidos os seguintes objetivos: descrever o caso apresentado pela cliente em questo; implementar os cuidados de enfermagem existentes no protocolo sugerido por Brando3, de acordo com as necessidades apresentadas pela paciente e relacionar as respostas da cliente em relao aos cuidados implementados e sua evoluo clnica. O estudo justifica-se pelo fato de se tratar de uma cliente que necessita de cuidados especializados. Os resultados das aes implementadas podero servir de base para nortear os enfermeiros durante o cuidado a essa clientela, no somente na instituio em questo, como tambm em outras unidades de internao, principalmente onde no h especialistas de enfermagem na rea, j que ainda so poucos no Brasil. Mtodos Trata-se de relato de um caso realizado em 2008, na Clnica Mdica Feminina de um Hospital Universitrio Federal, no Rio de Janeiro. O sujeito do estudo era do sexo feminino, com 34 anos, casada, do lar, proveniente de um municpio do interior do Estado do Rio de Janeiro, que estava hospitalizada na instituio h 15 dias, com diagnstico mdico de pnfigo vulgar. Ressalta-se que a implementao de cuidados baseando-se no protocolo descrito no Quadro I, foi realizada somente aps a autorizao da cliente, reservando-se a ela o direito de ser submetida ou no aos cuidados preconizados, alm da utilizao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi devidamente assinado. Por se tratar de uma nova estratgia de interveno na instituio, a proposta tambm foi discutida com as chefias mdica e de enfermagem. Alm disso, foi elaborado e implementado um projeto de extenso intitulado: Cuidando da pele e das leses do paciente com pnfigo vulgar. Este teve como objetivos: discutir aspectos tericos e promover habilidades prticas do cuidado com a pele e leses de pacientes com pnfigo vulgar.

O presente estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi desenvolvido, sendo aprovado pelo CAAE n 0212.0.258.000-08. Os aspectos ticos e legais da pesquisa foram respeitados de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Consideraes sobre o pnfigo vulgar O pnfigo vulgar uma doena universal e relativamente rara, com maior incidncia em indivduos adultos de ambos os sexos e da raa branca. A base do processo auto-imune consiste nos desmossomos, estruturas que promovem a unio entre os queratincitos. Estes, por motivo desconhecido, tornam-se antignicos,

estimulando a produo de anticorpos e a perda de adeso entre os queratincitos 4. No pnfigo vulgar, a separao ocorre na camada supra basal, a mais profunda da epiderme, sendo por isso considerada a forma mais grave1. As leses bolhosas aparecem de forma isolada ou generalizada e, quando se rompem, do origem a leses erosadas e exsudativas, podendo ocorrer perda de lquidos e protenas e conseqente desidratao, anemia e at mesmo desnutrio, principalmente quando as leses so extensas e a mucosa oral acometida, dificultando a ingesto de alimentos. O comprometimento de mucosas pode ocorrer nas regies oral, esofagiana e genital5. As leses do pnfigo vulgar apresentam um odor ftido caracterstico. Presses mnimas na pele aparentemente sadia podem provocar o descolamento fcil, fato que dificulta inclusive a realizao de cuidados de enfermagem rotineiros, como aferir a presso arterial, utilizar garrote durante a puno venosa, entre outros. Alm disso, torna-se necessrio intensificar os cuidados em termos de preveno de infeco pois, alm da perda da principal proteo entre o meio interno e externo, o tratamento feito com altas doses de corticosterides e imunossupressores, deixando o cliente ainda mais vulnervel3,6-7. O cuidado de enfermagem a esta clientela representa um desafio para a equipe de enfermagem, no somente pela sua complexidade, mas tambm pela realidade das unidades de internao que, muitas vezes, no dispem de servios especializados em dermatologia, estrutura fsica adequada e equipe de enfermagem especializada, como ocorreu neste caso3. Na tentativa de nortear a assistncia de enfermagem a essa clientela, Brando3 sugeriu um protocolo que tem como objetivos: aliviar o desconforto das leses; cicatrizar as leses existentes; prevenir novas leses; prevenir infeces e infestaes; manter o equilbrio hdrico e eletroltico; controlar possveis efeitos colaterais do tratamento; avaliar influncias sociais e emocionais da doena; e orientar o cliente e sua famlia, para reduzir a ansiedade e aumentar a capacidade para lidar com os problemas. Descrio do caso Cliente com 15 dias de internao, acordada, respondendo s solicitaes verbais, agitada, ansiosa, deambulando e com queixa de dor de forte intensidade e frio. Como se mantinha totalmente despida, a aparncia era de emagrecimento. Na mucosa oral, havia vrias leses exulceradas que dificultavam a deglutio, alm de crostas nos lbios. As leses cutneas, bolhosas e erosadas, eram extensas e disseminadas, com exsudao amarelada e com odor ftido. Acesso venoso perifrico no membro superior esquerdo. Unhas grandes e com sujidade. A mucosa vaginal apresentava exulceraes, que provocavam queixa de ardncia ao urinar. Ressalta-se que a exposio das leses impossibilitava a paciente de deitar-se no leito, devido aderncia nas roupas de uso pessoal e de cama. Essa aderncia, temida pela equipe mdica, frequentemente justifica a orientao por esses profissionais em relao no realizao de curativos, como ocorreu neste caso. Devido manuteno da cliente nas posies em p ou sentada durante as 24 horas do dia, a mesma apresentava uma lcera por presso, com tecido desvitalizado amarelado, em estgio III, na regio sacra, desenvolvida durante os quinze dias em que permaneceu sem curativos e sentada, a maior parte do tempo, na cadeira. Considera-se necessrio relatar que a mesma j apresentava infeco por Stafilococcos aureus multiresistente (MRSA). Implementando os cuidados do protocolo e avaliando as respostas e evoluo da cliente importante ressaltar que, por se tratar de uma proposta inovadora na instituio, houve necessidade de informar equipe de enfermagem como tambm equipe mdica da dermatologia sobre a implementao dos cuidados. Por outro lado, foi a partir deste caso, que se elaborou um projeto de extenso, com finalidade de realizar um curso terico-prtico na instituio destinado aos profissionais e acadmicos de enfermagem. Este objetivou discutir aspectos sobre a

etiopatogenia, tratamento da doena e, principalmente, sobre os cuidados de enfermagem propostos no protocolo. A partir desse curso, foi possvel realizar uma escala entre as acadmicas de enfermagem que se mostraram interessadas em realizar o curativo diariamente. Destaca-se tambm que houve a necessidade de formar parcerias com a enfermeira da central de esterilizao e com o chefe do almoxarifado, para disponibilizar os recursos materiais necessrios. Aps avaliao da cliente, foi iniciada a implementao do protocolo. Devido ao quadro apresentado pela mesma, identificou-se a necessidade de aumentar a sua capacidade em lidar com os problemas. Neste sentido, demonstrouse a disponibilidade para ouvi-la, desenvolvendo relacionamento de confiana. Posteriormente, procedeu-se a orientaes bsicas em relao sua doena e aos principais cuidados a serem realizados, utilizando linguagem de fcil compreenso. Com o objetivo de aliviar o desconforto causado pelas leses e facilitar a regenerao do epitlio da mucosa oral, recomendou-se higiene com gua bicarbonatada, trs vezes ao dia, alm da aplicao de vaselina lquida nos lbios, para reduzir o ressecamento e promover a remoo das crostas. Solicitou-se, ainda, avaliao nutricional e estimulou-se a ingesto de lquidos frios, no irritantes, e de alimentos ricos em protenas e calorias, extremamente necessrios para a cicatrizao e recuperao das leses. Para minimizar a dor, antes da realizao da higiene corporal, administrava-se o analgsico prescrito. Para higiene corporal e das leses, utilizouse soro fisiolgico, aquecido temperatura corporal. Imediatamente aps higiene, as leses do pnfigo eram protegidas com gaze vaselinada estril, objetivando-se proteger e manter umidade no leito das leses sem causar aderncia, alm de auxiliar na remoo de crostas, promovendo a epitelizao e prevenindo infeces e infestaes. Como cobertura secundria, empregou-se compressa seca e atadura de crepe para fixao, evitando-se a presso e o uso de adesivo diretamente sobre a pele. Para evitar a aderncia no leito da leso, a gaze vaselinada deve conter vaselina em grande quantidade. Assim, alm de providenciar o material, optou-se por realizar o preparo das caixas no prprio setor, atividade que era realizada pelas acadmicas de enfermagem. Aps o preparo, a caixa era encaminhada para a central de esterilizao. A lcera por presso na regio sacra foi, inicialmente, tratada com hidrogel e, posteriormente, com gaze impregnada em cidos graxos essenciais at a sua cicatrizao. A preveno de novas lceras foi possvel a partir da implementao do curativo com gaze vaselinada, que possibilitou o descanso e a mobilizao da cliente no leito, alm do ato de vestir a camisola, oferecendo-lhe privacidade. Devido infeco por MRSA, foi mantida precauo de contato, incluindo a utilizao exclusiva de termmetro e esfigmomanmetro. Devido fragilidade da pele, o acesso venoso perifrico era trocado, no mximo, a cada 48 horas. As unhas foram mantidas limpas e aparadas. Implementou-se tambm o balano hdrico. Destaca-se que a resposta da cliente logo no primeiro dia, aps a implementao dos cuidados, foi extremamente satisfatria. Segundo a mesma, o curativo realizado permitiu que voltasse a se deitar, a dormir e a mobilizar-se no leito. Diariamente, a retirada dos curativos era feita de forma suave e cuidadosa, sempre com auxlio de soro fisiolgico a 0,9% aquecido. Para controlar os possveis efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, base de corticides, os sinais vitais foram controlados, em especial a presso arterial, alm da glicemia capilar. No que diz respeito s influncias emocionais da doena, destaca-se o impacto na auto-imagem, ou seja, a maneira como o prprio indivduo se enxerga perante o mundo. Por apresentar uma doena disseminada e que provoca dor e desconforto, a cliente manifestava tristeza e vergonha devido exposio, no somente do seu corpo, mas tambm das suas leses, accessveis aos olhares curiosos e de medo dos demais clientes. Ela apresentou choro em vrios momentos e dvidas a respeito de como ficaria sua aparncia aps a alta.

Como medida teraputica complementar, empregou-se a terapia com msica, que se mostrou importante para proporcionar relaxamento e bemestar cliente. A msica um meio de possibilitar melhor qualidade de vida aos clientes internados, intervindo positivamente para oferecer conforto, paz, tranqilidade e diminuir o nervosismo8. A partir das orientaes e implementao dos cuidados de enfermagem, percebeu-se melhora progressiva no seu estado emocional. Em relao s questes sociais, destaca-se que, apesar de residir no interior do estado, a cliente continuava recebendo visita nos fins de semana, verbalizava sentir-se acolhida pelos familiares, fato que foi bastante significativo para sua recuperao. Diante da avaliao satisfatria, no somente em relao s respostas da cliente aos cuidados realizados como tambm ao seu estado clnico, a equipe mdica reconheceu os benefcios dos cuidados, mantidos at a alta hospitalar. A cliente era avaliada diariamente, registrando-se sua evoluo e respostas aos cuidados no pronturio. Nenhuma intercorrncia foi observada ou relatada pela mesma durante a realizao dos cuidados. Observou-se que a troca diria do curativo proporcionou a proteo contra infeces e infestaes, alm de favorecer o conforto e a epitelizao gradativa das leses cutneas. Nesse sentido, destacase que a cobertura com gaze vaselinada mostrou-se um recurso positivo, pois no aderiu ao leito das leses, favorecendo a sua retirada sem provocar o descolamento da epiderme ao redor da leso. A cliente evoluiu com cicatrizao das leses, resultando na alta hospitalar aps 45 dias da implementao dos cuidados de enfermagem sugeridos no protocolo. A mesma recebeu um plano de alta com as orientaes necessrias para manuteno do autocuidado no domiclio, destacando-se entre elas: aferir a presso arterial e a glicemia regularmente; evitar exposio solar e usar bloqueador solar, chapu, culos e guarda sol sempre que houver qualquer exposio. Consideraes finais Cuidar do cliente com pnfigo vulgar realmente um desafio para a enfermagem, no somente pela complexidade do quadro normalmente apresentado pela pessoa acometida, mas tambm pela necessidade de conhecimentos especializados para avaliao das necessidades individuais e implementao de cuidados especficos. Destaca-se a escassez de unidades de internao especializadas nessa rea e a hospitalizao de clientes dermatolgicos, em especial, os clientes com pnfigo vulgar, em clnicas mdicas, como ocorreu no caso presente, quando so tratados por dermatologistas e, na maioria das vezes, cuidados por enfermeiros generalistas. A partir do protocolo implementado, a evoluo apresentada pela cliente mostrou a importncia da avaliao e dos cuidados especializados para a promoo do conforto, bemestar, preveno de complicaes, recuperao e, at mesmo, para a manuteno da vida do cliente acometido por essa doena. As respostas de alvio, conforto e bem-estar, verbalizadas pela cliente, associadas sua evoluo clnica satisfatria, revelaram que a implementao dos cuidados sugeridos no protocolo proposto por Brando3 foram fundamentais para a sua recuperao fsica e emocional. Diante dos resultados obtidos, considerase que este protocolo representa uma ferramenta importante para nortear enfermeiros e suas equipes nos diversos cenrios de ateno sade merecendo implementao para sua contnua validao.
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