Capítulo 1. 7.

Endocarditis
infecciosa
2. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA SOBRE
VÁLVULA NATIVA

La endocarditis sobre válvula nativa (EVN) es más frecuente en

varones (2 de cada 3) que en mujeres (más frecuente en series en
las que únicamente está afectada la válvula mitral) y la mayoría
tienen más de 45 años 3, 4. Tiene una incidencia de 2,4 a 6,2
casos/100.000 habitantes/año 5, 6, 7 , aproximadamente 1 caso/1000
ingresos hospitalarios 8, 9; y en mayores de 70 años hasta 24
casos/100.000 habitantes/año 6.

La afectación valvular se distribuye: 28-35% la válvula mitral

aislada, 5-36% la válvula aórtica aislada, hasta un 35% ambas
válvulas en combinación 10 ; la válvula tricúspide hasta un 6% y en
menos del 1% la válvula pulmonar 11, 12. La afectación simultánea
del lado izquierdo y derecho del corazón en el 0-4% 10. Conforme
los avances ecocardiográficos han permitido visualizar la válvula
pulmonar, cada vez se encuentran más casos de endocarditis
aislada de esta válvula en pacientes con alguna cardiopatía
congénita 13.

El 60-80% de pacientes con EVN, tienen una lesión cardíaca

predisponente detectable 14 (tabla II), en series recientes, se ha
demostrado que el prolapso de la válvula mitral es la lesión
predisponente más frecuente, con una prevalencia del 32-54% 14, 15.

El riesgo de EVN con prolapso mitral pero sin soplo es del

0.0046% anual; el riesgo de EVN con prolapso mitral y soplo
sistólico es de 0.052% anual 16. En general, la endocarditis
infecciosa es 6 veces más probable en sujetos con prolapso de la
válvula mitral que en la población control, y si se asocia con soplo
de regurgitación mitral el riesgo es de 14,5 veces mayor 17.

La valvulopatía reumática ha disminuido 5, 7 y en la actualidad, da

cuenta del 21-42% de los casos de EVN en el adulto 18, 19, siendo la
válvula mitral la más afectada (85%), seguida de la aórtica (50%)
y la afectación conjunta mitro-aórtica (40%) 8, 19.

Las cardiopatías congénitas (6-24%) 14, 20 más frecuentemente

asociadas a la EVN son: persistencia del conducto arterioso,
comunicación intraventricular, válvula aórtica bicúspide,
coartación de la aorta, tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. La
válvula aórtica bicúspide se reconoce en la actualidad como una
importante condición predisponente de endocarditis en pacientes
mayores (especialmente en hombres), representando hasta el 20%
en los pacientes con endocarditis infecciosa de más de 60 años,
asociandose, además, con mal pronóstico 21 .

En el anciano con EVN las anormalidades que se identifican con

mayor frecuencia son las lesiones cardiacas degenerativas
(esclerosis aórtica, aneurismas ventriculares, lesiones nodulares
calcificadas secundarias a enfermedad arteriosclerótica, trombos
auriculares, etc.) 5, 14, 20, 22, 23, representando hasta el 50% de los
pacientes de más de 60 años 14 .

La mayoría se adquieren en la comunidad, y el estreptococo,

huésped de la orofaringe, especialmente del grupo viridans, causa
el 40-60% de las EVN 7, 19, 23, 25, 26, aunque su incidencia ha
disminuido en los últimos años 26. Streptococcus sanguis (16,4-
24% de todos los casos de EVN), Streptococcus mitior (31-20,5%,
incluyendo los dextrán-positivos), considerados en la actualidad
como una "genoespecie" de S. mitis, y Streptococcus mutans (7-
14,2%), son los estreptococos del grupo viridans responsables de
más de la mitad de los casos 10, 27. La bacteriemia por este germen
se origina en el 50% de los casos a partir del tubo digestivo, al
igual que los casos producidos por Streptococcus bovis ,
estreptococo del grupo D, (17-27% de las EVN), particularmente
frecuente en los ancianos con patología neoplásica del colon 10, 27, 28,
29
. Los enterococos producen el 5-18% de las EVN 7, 10, 23, 25, 26
,Enterococcus faecalis el 80%, y Enterococcus faecium el 20%, la
mayoría de los pacientes son varones de 60 o más años de edad,
con antecedentes de alguna manipulación, traumatismo o
enfermedad genitourinaria (cistoscopia, sondaje vesicouretral o
prostatectomía), o con menor frecuencia mujeres jóvenes
embarazadas, que hayan sufrido un aborto o parto por cesárea 10, 20,
30
.

La incidencia de EVN estafilocócica ha aumentado 26, 31 y es

responsable del 15-35% de los casos 7, 20, 23, 25, 26, el 80-90% se
deben a S. aureus coagulasa positivo, sensible a la meticilina 10, 15 .
El Staphylococcus aureus es el agente causal de muchos casos de
EVN aguda, de curso frecuentemente fulminante, con formación
de abscesos múltiples metastásicos y destrucción rápida de las
válvulas lesionadas 10, 15. La bacteriemia nosocomial, por S. aureus,
es una complicación frecuente, que ocurre principalmente en
pacientes con catéteres intravenosos, sin embargo, la frecuencia de
endocarditis nosocomial, no relacionada con cirugía cardiaca, es
sorprendentemente baja 10, 32. Aunque parece que la proporción de
casos de endocarditis nosocomial por S. aureus se está
incrementado 33. El dato que mejor predice el desarrollo de
endocarditis tras la bacteriemia relacionada a un catéter vascular,
es el desarrollo de bacteriemia persistente tras más de 72 horas de
retirada del catéter 34 ,35

La incidencia de EVN por bacilos gramnegativos es inferior al

10% 7, 23, 25, 26 . Suele tratarse de microorganismos del grupo
HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae),
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias (Salmonella spp, E.
coli, Citrobacter sp, Klebsiella-Enterobacter spp, Serratia
marcescens, Proteus spp y Providencia spp).

Otros gérmenes como los anaerobios, Neisseria gonorrhoeae,

Listeria sp, Legionella sp, C. burnetii (fiebre Q), Chlamydia
psittaci, Brucellas y hongos son muy infrecuentes.