Capítulo 3.5.

Fallo hepático
fulminante
6. TRATAMIENTO
CURATIVO
El tratamiento curativo de los pacientes con FHF depende del
tratamiento médico y del trasplante de hígado urgente (THU).
Son fundamentales tres aspectos: a) la recuperación espontánea
sin secuelas es posible en algunos pacientes, b) la terapéutica
inapropiada, en especial con los fármacos, puede agravar
inesperadamente el estado del enfermo y c) el THU es un
tratamiento eficaz.

6.1. TRATAMIENTO MEDICO

Va dirigido a proporcionar a estos pacientes medidas de apoyo,

sin que se produzca deterioro yatrogénico alguno, hasta que se
recuperen de manera espontánea o se proceda al THU.

A la hora de considerar el tratamiento médico debemos tener en

cuenta tres máximas fundamentales:
1) la regeneración hepática es el objetivo fundamental y debe
intentarse por todos los medios
2) hay que seguir exhaustivamente el curso de la enfermedad y
repetir periódicamente valoraciones pronósticas y
3) el metabolismo de los fármacos está profundamente alterado,
por lo que se deben extremar los cuidados a la hora de
prescribirlos.

El tratamiento de este síndrome no puede esperar de atención

primaria, urgencias, emergencias, sala de hospitalización o sala
de cuidados intermedios. Es perentorio la atención de estos
enfermos de entrada en una Unidad de Cuidados Intensivos, mejor
cuanta más experiencia tenga con pacientes de este tipo, y con
habilidad para el tratamiento del fallo multiórganico. Cuanta
más experiencia, más fidelidad en la valoración pronóstica.

En lo que respecta a los Accesos vasculares, una vía venosa

periférica para administrar perfusiones de solutos y expansores
del plasma es sufienciente en todos los pacientes no comatosos, e
incluso en algunos en coma. El cateter venoso central lleva
consigo riesgos de infección y arritmias cardiacas, por lo que su
uso debe quedar restringido a los pacientes de alto riesgo en los
cuales es esencial la monitorización del estado hemodinámico. Se
recomienda para este fin la canalización de la vena yugular
interna, desaconsejandose la vía subclavia, ya que el riesgo de
neumotórax es inadmisible en estos pacientes. Del mismo modo
es necesario un cateter arterial para controlar con frecuencia los
gases arteriales.

El Apoyo Nutricional adecuado requiere de la administración

intravenosa de 200 a 300 g de dextrosa hipertónica al 10%, a la
cual debe añadirse un preparado multivitamínico (especialmente
del grupo B), potasio , fósforo y magnesio. Puede ser necesario
administrar grandes cantidades de fosfato potásico. La ingesta
diaria de agua y sodio se ajustará a las disfunciones
neurológicas, hemodinámicas y renales ¡¡ que un balance
inadecuado con excesivo aporte de líquidos induzca la
producción de ascitis !!. No se recomienda administrar
soluciones de aminoácidos ni de lípidos, ya que no se ha
demostrado que posean eficacia terapéutica.

Siempre es necesaria la monitorización incruenta del sistema

cardiovascular. La monitorización con cateter de Swan-Ganz
debe limitarse a los pacientes de alto riesgo ( aquellos en los que
se están desarrollando complicaciones importantes o ya las
presentan ) y a aquellos otros pacientes a la espera de sustitución
renal o THU.

La expansión del volumen sanguineo se consigue con la

administración de albúmina humana al 20% y sangre para
mantener un hematocrito entre el 30 y el 35%. No debe
emplearse plasma fresco congelado para la expansión
volumétrica, ya que modifica artificialmente las cifras de los
factores de la coagulación, que constituyen el mejor indicador
pronóstico de la enfermedad. La administración de inotropos, o
adrenalina, solo está indicada si hay hipotensión persistente y el
volumen intravascular es adecuado. Si aparece hipertensión
arterial sistémica, estan contraindicados los fármacos con
propiedades vasodilatadoras o hipotensoras, debido al riesgo de
que se eleve aún más la presión intracraneal.

En cuanto al Soporte Respiratorio, es necesario proceder a la

ventilación mecánica asistida si hay hipoxemia importante o más
a menudo fracaso respiratorio ( rápida corrección de hipocapnia
hacia normocapnia o aparición brusca de hipercapnia ). La
intubación traqueal puede ser dificil por la existencia de trismus.
Para obviar esto se puede emplear atracurio cuya vida media es
muy corta y no afecta a la función hepática ni renal; se podría
añadir propofol para la sedación en mínimas cantidades en el
acto de intubación orotraqueal. La administración de penicilina
o derivados a dosis bajas durante dos dias, reduce la posibilidad
de aparición de bacteriemia neumocócica a consecuencia de
maniobras orofaringeas relacionadas con la intubación. La
reducción del flujo sanguineo hepático es una probable
consecuencia nociva derivada de la aplicación de presión positiva
al final de la espiración.

Otro aspecto crucial en el tratamiento lo constituye el Manejo de

la Insuficiencia Renal. La oliguria, que sugiere la existencia de
hipovolemia relativa, hace necesario proceder al relleno vascular
mediante solución de albúmina humana. Esta expansión
vascular pierde eficacia más adelante, en el curso de la
insuficiencia hepática, cuando puede ser un factor importante
que contribuya a elevar la presión intracraneal. La dopamina
( de 2 a 4 microgramos/Kg y hora) puede tener un cierto valor,
aunque cabe la posibilidad de que sea nociva si hay taquicardia
elevada. Deben evitarse los fármacos potencialmente
nefrotóxicos, como los aminoglucósidos y los contrastes yodados.
Habitualmene no debe utilizarse furosemida, incluso en los
pacientes oligúricos. Las dosis altas de manitol pueden también
perjudicar la función renal.

Puede estar indicada la terapéutica de sustitución renal durante

el intervalo de espera del órgano, o como complemento del THU,
debido a que el EC grave se acompaña a menudo de insuficiencia
renal importante. Puede recurrirse a la hemodiálisis en los
pacientes hemodinámicamente estables, aunque la
hemofiltración se tolera mejor en el aspecto neurológico. La
diálisis no es por si misma un tratamiento eficaz y además puede
tener efectos perjudiciales al eliminar factores plasmáticos
solubles que intervendrian en la regeneración hepática.

La Encefalopatia y el Edema cerebral son las causas más

frecuente de muerte en estos pacientes debido al enclavamiento
cerebral producido por el aumento de la PIC. En este sentido, los
trastornos metabólicos que son potencialmente perjudiciales
para la función cerebral, como la hipoxemia, hipoglucemia,
hiponatremia, hipofosfatemia y acidosis metabólica, deben
prevenirse y corregirse. En las primeras fases de la EP están
contraindicados los fármacos sedantes y antieméticos, ya que, al
influir sobre el estado neurológico, interfieren en el curso natural
de la enfermedad y dificultan la valoración pronóstica. Si el
paciente presenta un estado de agitación, hay que sujetarlo
fisicamente con ligaduras en los brazos y piernas.

No se dispone de tratamiento específico para la EP aunque se ha

observado que la administración intravenosa de flumazenilo
revierte la EP en algunos casos de FHF con un par de dosis. Si no
hay respuesta, no tiene sentido ponerlo en perfusión continua, ya
que no se ha observado ningun caso de reversión cuando el
paciente no lo ha hecho con una dosis de 2 mg repartida en dos
dosis de 1 mg cada 2 horas (experiencia personal). Sin embargo,
si se ha mostrado útil la adminstración de estas dosis en la EP
inducida por benzodiacepinas.

Los pacientes comatosos deben de percibir u ambiente tranquilo

con cabeza y tronco inclinados 40º con la horizontal evitando la
compresión de las venas yugulares. El EC grave no mejora con
los corticoides ni con la hiperventilación controlada, aunque se
retrasa el comienzo del enclavamiento. El tratamiento de
elección para el EC grave es el manitol ( perfusión en bolos de
0.5 g/Kg ), que puede repetirse cada 4 horas según las
necesidades. Hay que monitorizar la función renal, dado que la
existencia de insuficiencia renal hace que las perfusiones de
manitol sean ineficaces y peligrosas llegando a incluso a hacer
necesaria la terapéutica de sustitución renal.

La adminstración de tiopental sódico (200-500 mg en 15 minutos

y luego en perfiusión continua ) puede controlar a veces la PIC
resistente al manitol en pacientes con insuficiencia renal con
escasos efectos adversos.

Debe monitorizarse la PIC fundamentalmente en los casos de EP

avanzada ( a partir de grado III). Esta técnica lleva consigo
riesgo de complicaciones, principalmente hemorragias
intracerebrales, o intracraneales extracerebrales, y aunque no
mejora per se la supervivencia, la colocación de sensores de
presión intracraneales, colocados preferentemente en posición
epidural (disminuye el riesgo de complicaciones ) se ha mostrado
de gran eficacia para la prevención de la herniación cerebral
secundaria al edema así como para la selección de pacientes
tributarios de trasplante hepático.

Recientemente se ha sugerido el empleo de la ecografía doppler

transcraneal y la medición de la saturación venosa en bulbo de la
yugular para el manejo de los cambios de perfusión cerebral en
relación con las modificaciones de la presión arterial media,
concluyendo que se debe mantener el flujo sanguineo cerebral
dentro del rango fisiológico para evitar tanto la hipoxia por
isquemia como la hipertensión que induce el edema, puesto que
se ha demostrado que la autorregulación de dicho flujo se pierde
en los pacientes con FHF. De acuerdo con los valores de
diferencia arteriovenosa de oxígeno hallados en el bulbo yugular,
se puede optar por el empleo de hiperventilación si el rango es
estrecho, o recurrir a la administración de manitol si el rango es
amplio y no existe fracaso renal, ya que en este caso se puede
aumentar paradójicamente la PIC por aumento del volumen
plasmático.

El manejo de los Trastornos Metabólicos obliga a administrar

bolos adicionales de dextrosa y monitorizar cuidadosamente las
cifras de glucemia para detectar y corregir las hipoglucemias,
que son asintomáticas la mayoría de las veces. Hay también que
corregir la hipofosfatemia. La alcalosis no debe tratarse. Si existe
acidosis metabólica hay que diagnosticar y tratar los factores
desencadenantes y perfundir bicarbonato sódico o recurrir
incluso a hemodiálisis.

Debido a que los Trastornos de la Coagulación constituyen el

elemento pronóstico más valioso en la insuficiencia hepática, no
debe intentarse corregirlos si no hay hemorragias. La
administración de plasma fresco congelado no mejora la
supervivencia, modifica el estado de la coagulación ( el
pronóstico más fiel ) y por lo tanto, expone al paciente a que se
indique inadecuadamente la necesidad de realizar el THU.

Las hemorragias espontáneas son raras, pero es necesario

comprimir de manera prolongada los sitios de punción de la piel.
La trombopenia obliga algunas veces a transfundir plaquetas
junto con pequeñas cantidades de heparina para impedir que
aumente la coagulación intravascular diseminada. Se ha
recomendado prevenir las hemorragias gastrointestinales con
antisecretores tipo antagonistas H2, pero estos pueden ser
perjudiciales en los pacientes con FHF de modo que su uso es
controvertido. El sucralfato es tan eficaz como los antagonistas
H2 en cuanto a prevenir hemorragias digestivas relacionadas con
el estrés.

Las Infecciones y la Sepsis son otra causa importante de muerte.

Recientemente se han asociado valores bajos de fibronectina en
plasma con una mayor mortalidad del FHF al relacionarse
directamente con una mayor incidencia de infecciones. No está
demostrada todavía la utilidad terapéutica de los antibióticos
empleados profilácticamente. La bacteriemia y las infecciones
bacterianas parenquimatosas deben tratarse con los antibióticos
adecuados. Los aminoglucósidos están contraindicados a causa
de que su nefrotoxicidad aumenta por la insuficiencia hepática.
Las infecciones micóticas , cuya incidencia aumenta con el uso de
antagonistas H2, requieren tratamiento antifúngico en los
pacientes con cultivos positivos procedentes de lugares
significativos. En las mujeres con vida sexual activa y portadoras
de un dispositivo intruterino, hay que proceder a extraerlo.

En cuanto a la Regeneración del Hígado, no existe hoy dia ningún

tratamiento eficaz para iniciar o acelerar dicho proceso. Los
corticoides pueden ser perjudiciales en este sentido. Aunque, al
parecer, la insulina y el glucagón podrían desempeñar un papel
en la regeneración del hígado, al menos en los modelos
experimentales, los ensayos aleatorizados han demostrado que la
combinación de estas dos hormonas no proporciona efecto
beneficioso alguno en los pacientes afectos de FHF.

Los ensayos aleatorizados han servido para demostrar la falta de

eficacia de Otros Tratamientos por lo que respecta al aumento de
la supervivencia. Entre ellos cabe destacar la circulación cruzada
humana, la perfusión hepática extracorpórea, la
exanguinotransfusión, la heparina, los corticoides y la
hemoperfusión con carbón activado. La plasmaféresis y la
hemodiálisis tampoco mejoran la supervivencia, pero pueden
servir de ayuda transitoria en espera del THU. Sí se ha
observado en cambio un aparente efecto beneficioso con la
administración intravenosa de prostaglandina E1.

6.2. TRANSPLANTE DE HIGADO URGENTE

El THU constituye hoy en dia el único tratamiento curativo del

FHF. Suele realizarse el trasplante ortotópico y, debido a las
condiciones de emergencia, pueden usarse injertos incompatibles
desde el punto de vista ABO. Solo se han descrito algunos casos
de trasplante de hígado heterotópico. En diversos centros, el
THU ha dado lugar a supervivencias de hasta el 70% en
pacientes que en teoría deberían haber fallecido en su totalidad.
La muerte cerebral peroperatoria o postoperatoria es una
importante causa de mortalidad que afecta sobre todo a los
pacientes en los que se asocia el FHF con la IRA preoperatoria.

El principal requisito previo para el THU en los pacientes afectos

de FHF es llegar a un pronóstico individual exacto, con el fin de
trasplantar precozmente a los pacientes que, en otro caso,
fallecerían y, por el contrario, no realizar el trasplante en
aquellos otros que vayan a sobrevivir espontaneamente. Esta
decisión tienen que tomarla hepatólogos con experiencia en
pacientes afectos de FHF.

A pesar de los excelentes resultados obtenidos con el THU en el

FHF, es preciso tener precaución por dos motivos esenciales. En
primer lugar, se han apreciado casos de recuperación espontanea
en pacientes comatosos en los que se había decidido el THU, pero
que no se había llevado a cabo por falta de donante. Estas
recuperaciones inesperadas hacen imposible asegurar que
algunos pacientes podrían haber evitado el trasplante. En
segundo lugar, se desconoce todavía el pronóstico a largo plazo
de la inmunosupresión continuada, así como el riesgo real de
linfomas o neoplasias al cabo de 20 o más años en estos sujetos
trasplantados. Quizá, los criterios que más se adecuen a la
selección de pacientes en nuestro medio, son los utilizados por el
King's College Hospital ( Tabla III ).