Capítulo 3. 6.

Atención
al postoperado
abdominal y sus
complicaciones
4. CURSO DEL
POSTOPERATORIO
ABDOMINAL ORMAL.
NECESIDADES INICIALES Y
PROBLEMAS INICIALES

4. 1. HERIDA QUIRÚRGICA E ILEO

POSTQUIRÚRGICO (1).

No es necesario examinar la incisión quirúrgica en las

primeras 48 horas a no ser que aparezcan signos y
síntomas sugerentes de infección. A las 48 horas, una
herida normal se presenta como una incisión limpia, sin
importante edema ni eritema en los bordes de la piel, que
debe de estar próxima (pegada) a todo lo largo de la
incisión y sin liquido de drenaje. Un drenaje
serosanguinolento es, a veces, el primer signo de una
dehiscencia, por lo que su aparición requiere la valoración
por parte de su cirujano.

Todos los pacientes presenta un grado de íleo paralítico

tras una laparotomía, causado por el uso de fármacos
relajantes musculares y la irritación de la inervación
simpática esplácnica durante la manipulación de vísceras
abdominales. Normalmente no se escuchan ruidos
abdominales durante las primeras 24 - 72 horas que siguen
una cirugía mayor abdominal o de retroperitoneo. El
intestino delgado es el primero en recuperar un
peristaltismo normal (a veces en las primeras 6 horas,
fundamentándose aquí el aporte nuticional precoz
mediante yeyunostomía), sin embargo el estómago no
recupera la normalidad hasta pasado 4 - 5 días. La
recuperación del peristaltismo se acompaña de un
descenso gradual del drenaje por la sonda nasogástrica
(SNG) por debajo de 500 ml/ día y cambio de color verde
oscuro a amarillento claro. Aunque hay variaciones, la
mayoría de los pacientes con un postoperatorio no
complicado presenta una función intestinal normal a los 3
-5 días. No obstante hay muchas variaciones en la
recuperación del tránsito intestinal, pero son signos
definitivos de su recuperación el ventoseo y la percepción
de movimientos intestinales por el propio paciente.

4. 2. NECESIDADES INMEDIATAS.

1. Monitorización
2. Sedación y analgesia
3. Necesidades de fluidos y electrolitos
4. Soporte nutricional
5. Soporte hemodinámico
6. Soporte ventilatorio

4.2.1. Monitorización

La medición de los parámetros fisiológicos tiene

importancia decisiva para el diagnóstico y el tratamiento
de los pacientes graves. Los avances logrados en la
tecnología electrónica y de los sensores ha permitido
automatizar gran parte de estas mediciones y presentar en
pantalla de manera contínua las constantes vitales. Pero de
ninguna forma hay que olvidar que aún en el ámbito de
cuidados intensivos, la forma más básica de
monitorización es la estrecha observación del paciente.
Así pues un paciente pálido, sudoroso, con livideces
distales nos pone en la pista de un bajo gasto cardiaco y
altas resistencias perfiféricas, o la observación de una
paciente rojo con la piel caliente nos pone en la situación
de un shock séptico

El grado de monitorización del paciente depende del tipo

de cirugía al que ha sido sometido, las enfermedades
previas del paciente y su estado general.

La monitorización contínua del ECG y la pulsioximetría

son rutinarias en los pacientes de UCI. Esto junto a la
toma de constantes vitales (tensión arterial incruenta,
temperatura y diuresis) horaria, suelen ser suficientes en el
paciente estable. Sin embargo el paciente inestable
hemodinamicamnete o con patología cardiorrespiratoria
previa , precisa una mayor monitorización incluyendo la
presión arterial contínua (mediante catéter en la arteria
radial radial o femoral) y la medición de presiones con
catéter de Swan-Ganz.
4.2.2. Sedación y analgesia (3, 4)

El tratamiento de la ansiedad y dolor es un pilar básico del

paciente postoperado. Es un aspecto difícil en estas
circunstancias porque los pacientes con frecuencia no son
capaces de expresarlo. Los pacientes que se hallan
intubados o los que están bajo influencia de sedantes o
relajantes musculares o cuyo proceso altera las funciones
cognoscitivas no son capaces de expresar sus dolores. El
médico debe de valorar ciertos signos indirectos que
denotan alteración de la actividad autónoma, como on los
aumentos de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica,
tensión muscular, sudoración, desadaptación del
respirador.

El método mas adecuado de administración será la

perfusión continua, ya que se evitan oscilaciones en la
concentración plasmática y , si es necesario se puede
aumentar el ritmo o añadir un bolus. Se recomienda el uso
de fármacos de vida media corta o ultracorta.

La pauta más apropiada será generalmente la combinación

de opiáceos junto con benzodiacepinas, ya que existe un
sinergismo entre estas drogas que hace que se reduzca la
dosis de cada una de ellas. En todo caso la sedación debe
de adaptarse a las necesidades del paciente. Es importante
elegir el fármaco adecuado a cada situación y utilizar la
dosis precisa para conseguir los objetivos propuestos, que
cambian conforme evoluciona el paciente ( cirugía
reciente, técnicas a pie de cama, destete, ...). El desarrollo
de taquifilaxia o el acumulo del fármaco son problemas
frecuentes en nuestros enfermos.

Como tratamiento de primera elección se asociará en

perfusión midazolam y fentanilo.

La dosis de midazolam varia entre 20 y 200 mcg/kg/h. ( de

2-24 ampollas /día).El midazolam cuenta con un efecto
sedante, hipnótico, asiolítico y relajante muscular, produce
además una amnesia anterógrada a los 2-3 minutos de su
administración. Tiene las ventajas de ejercer mínimas
repercusiones hemodinámicas produciéndose tan sólo un
descenso leve de la presión arterial y taquicardia. Es
soluble en agua y su administración no produce dolor, su
elevada lipofilia le confiere una acción sedante precoz.
Como inconvenientes cuenta n su carencia de efecto
analgésico y su posible acumulación. Por esta última
razón, mientras el paciente esté con una perfusión de
midazolam, conviene suspenderla para valorar el tiempo
que tarda en disminuir el efecto y evitar así dosis
excesivas.

La dosis de fentanilo es de 0,5 a 2,5 mcg/kg/h. El fentanilo

es entre 75-300 veces más potente que la morfina, no
libera histamina y da lugar a una menor incidencia de
naúseas y vómitos que otros opiáceos. Produce menor
hipotensión que la morfina y su farmacocinética no se
altera en la insuficiencia hepática ni renal. Puede dar lugar
a cuadros de rigidez de la musculatura torácica y del
abdomen que pueden dificulatr la ventilación y que puede
aparecer de manera tardía.

Cuando se suspende la perfusión de estos dos fármacos,

hay que tener en cuenta que se puede producir un
sindrome de abstinencia.

Como segunda elección y sobre todo si se prevé un tiempo

de sedación corto puede utilizarse el propofol a dosis de
0’8-6 mg/kg/h, que cuenta con la ventaja de proporcionar
un nivel de sedación fácilmente titulable con rápida
recuperación aunque produce una mayor depresión
hemodinámica, hecho que no lo hacen muy recomendable
en pacientes inestables.

4.2.3. Necesidades de fluídos y electrolitos

En el postoperatorio inmediato hay grandes alteraciones

en la distribución del agua total corporal. Hay un aumento
general del agua corporal total con un gran aumento del
espacio intersticial además existe una depleción del
espacio intravascular y ocasionalmente depleción o exceso
del agua intracelular (5). En situaciones de sepsis y shock
este aumento del espacio intersticial es especialmente
importante.

En la fluidoterapia del paciente crítico debe ser dirigida

para satisfacer las necesidades incremantadas del espacio
intersticial. La alteración en la permeabilidad de las
membranas es la causa del aumento del espacio intersticial
y responsable del edema postresucitación. Así pues el
edema en el paciente postquirúrgico, sobre todo en estado
se shock o séptico se desarrolla a causa de una alteración
en la permeabilidad de las membranas y no por la
administración de fluidos (6).

Las pérdidas postoperatorias de fluidos se dividen en tres

categorías : pérdidas insensibles, perdidas mesurables y
tercer espacio. Las pérdidas insensibles son aquellas que
ocurren por evaporación o excreción de los pulmones y
piel. En un individuo de 70 kg suele oscilar entre 600 y
1200 ml/día, sin embargo pueden variar enormemente
dependiendo de diferentes condiciones aumentando
tremendamente en los estados catabólicos, en pacientes
febriles y en pacientes ventilados con alto volumen
minuto. Las perdidas mesurables son aquellas eliminadas
por el tracto urinario, tracto gastrointestinal y por otros
tubos y drenajes colocados en cavidades del cuerpo. Estas
pérdidas son la más fáciles de manejar ya que son
claramente cuantificables.

Con diferencia las pérdidas perioperatorias más complejas

de cuantificar son las del tercer espacio. El tercer espacio
se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en
cavidades como la pleura y el espacio peritoneal. Las
pérdidas por el tercer espacio que siguen a una cirugía no
complicada son generalmente mínimas y se reponen
durante la anestesia. Pero cuando la cirugía es complicada
con gran extensión de tejido expuesto y varias horas de
cirugía las perdidas de fluido pueden aumentar
dramáticamente. En el manejo de fluidos en el
postoperatorio inmediato existen dos normas básicas (6)
La primera es que la homeostasis se recupera más
fácilmente en una "economía de la abundancia", es decir la
mayoría de los pacientes quirúrgicos pueden soportar un
exceso de fluidos mientras que un déficit en la reposición
de fluidos puede dar lugar a un estado de hipoperfusión y
shock desencadenando un disfunción multiorgánica. Así
pues una reposición precoz y adecuada de fluidos puede
minimizar las secuelas de una hipovolemia prolongada y
disminuir el volumen total de fluidos requerido por el
paciente. La segunda norma es que la reposición de la
pérdida del espacio intravascular debe de realizarse con
aquello que se pierde. Es decir si el paciente está
sangrando, debe de reponerse esta pérdida del espacio
intravascular con concentrados de hematíes y plasma, si
está perdiendo líquido por permeabilidad hacia el espacio
intersticial, debe de reponerse con solución de cristaloides
cuya composición sea semejante a la composición de
electrolitos del espacio intersticial.

Como norma general un ritmo de infusión de 1ml/kg/h

generalmente suplirá las pérdidas insensibles y las
pérdidas mínimas por el tracto urinario en pacientes cuya
situación clínica es no complicada. A menudo se añaden
fluidos adicionales de mantenimiento para cumplir con los
requerimientos de una " economía de la abundancia"
asumiendo que los riñones sanos eliminarán el exceso de
agua y sodio de tal forma que en un paciente sin pérdidas
extraordinarias la administración de fluidos suele estar
entre 1’5-2 ml/kg/h utilizando generalmente cristaloides
(salino, glucosalino) suplementado con potasio.

Existe una gran controversia en cuanto a la reposición de

las necesidades postoperatorias con albúmina y otros
coloides. En esta controversia hay dos puntos en los que
casi todo el mundo está de acuerdo : 1- los coloides son
mucho más caros que los cristaloides, 2.- los coloides son
más eficientes en aumentar el volumen intravascular (7).
Sin embargo quedan aspectos por responder como si el
uso de los coloides mejora la supervivencia (8), si
empeoran la disfunción de órganos (9) o si realmente
cumplen su cometido fisiológico.

La mayoría de los pacientes están hipokaliémicos en el

postoperatorio inmediato (2). Esta hipokaliemia, es
generalmente debida a hemodilución ya que los pacientes
reciben durante la anestesia mínimo (si se le administra
suero tipo Ringer Lactado) o ningún aporte de potasio,
puede estar agravada por un estado de hiperventilación.
También puede estar producido por acúmulo en el espacio
intracelular, ya que el paciente postquirúrgico presenta
altos niveles de insulina y epinefrina los cuales
contribuyen al paso del potasio al espacio intracelular.
Finalmente, las pérdidas gastrointestinales de fluidos
pueden dar lugar a hipokaliemia.

La hipokaliemia en el postoperatorio puede dar lugar a

arritmias severas y el riesgo de estas arritmias empeoran
con la hipotermia o si el paciente estaba en tratamiento
con digital. Por ello deben seguirse muy de cerca los
niveles de potasio y reponerse enérgicamente. La kaliemia
en el paciente crítico se repone por vía intravenosa, el
cloruro potásico puede infundirse por vía parenteral en
cantidades de hasta 20-30 mEq/hora a través de un catéter
venoso central (10). En casos de severa hipokaliemia (<
2.5 mEq/l) junto a arritmias severas, se puede administrar
5 mEq de Cloruro potásico a un ritmo de 1 mEq cada 2-3
minutos.

3.2.4. Soporte nutricional

Los avances logrados en los terrenos de la terapéutica

quirúrgica y los cuidados intensivos han dado lugar a un
tipo de pacientes que sobreviven largo tiempo sometidos a
ventilación mecánica y apoyo farmacológico. La
combinación de falta de alimentos y estrés conduciría
rapidamente a la malnutrición con disfunción
concomitante de los procesos inmunológicos y
reparadores. La terapéutica nutricional no es en sí misma
ninguna enfermedad grave, pero la supervivencia mejora
al añadir el apoyo nutricional al régimen terapéutico de
base.

Los pacientes sometidos a cirugía electiva tienen unas

pérdidas nitrogenadas de 7-9 g/día ; los pacientes sépticos,
11-14 g/día, y los afectos de quemaduras graves, 12-18
g/día. Con unas reservas de nitrógeno de 100 g, el ayuno
solamente puede tolerarse durante 5-10 días, según el
grado de estrés (11). Si se prevé que el curso va a ser
prolongado, debe de iniciarse el apoyo nutricional de
manera precoz.

Cuando la nutrición artificial debe de llevarse a cabo

durante varios días en el período postoperatorio consiste
habitualmente en una nutrición parenteral por vía central.
Sin embargo, desde hace unos años, la aparición de
nuevos productos dietéticos, han permitido utilizar
precozmente el tubo digestivo en el período
postoperatorio. En el curso de la cirugía digestiva, se
inserta un catéter o sonda en yeyuno, por debajo del
ángulo de Treitz. La nutrición enteral contínua es así
posible desde las primeras horas.

El cálculo de las necesidades energéticas y su distribución

en forma de glúcidos, lípidos, y proteínas no es objeto de
estudio de este tema.

4.2.5. Soporte cardiocirdulatorio

Hace unas décadas, la meta de este punto era conseguir

una adecuada tensión arterial en el postoperatorio
inmediato. Así, en un paciente con tensión arterial en un
rango normal, se asumía que la perfusión de los órganos
era normal. Con la introducción del catéter de Swan-Ganz
(12), se pudo medir el gasto cardiaco y fué posible ver que
había poca correlación entre la tensión arterial y la
perfusión tisular (13). Así pues, es frecuente ver en el
postoperatorio inmediato pacientes hipertensos con bajo
gasto cardiaco.

El rango normal del gasto cardiaco es de 1.9 - 3 l/min/m2.

Sin embargo, un gasto cardiaco en límites normales no da
suficiente información sobre la perfusión de los órganos,
pues no se puede saber si ese gasto cardiaco suple las
necesidades metabólicas del individuo. Por esta razón en
los últimos años, viene siendo de mayor interés que el
gasto cardiaco en sí, parámetros como el consumo de
oxígeno (V02) y su relación con el transporte de oxígeno
(DO2) (13). Todos los pacientes en el postoperatorio
inmediato y el periodo postraumático, tienen unas
demandas metabólicas aumentadas, esto es especialmente
cierto en los pacientes sépticos, por lo que el gasto
cardiaco ideal en el paciente postoperado no puede
representarse por una cifra en particular, sino que será
aquél que mantenga un transporte de oxígeno adecuado
para suplir las demandas. La capacidad de mantener un
transporte de oxígeno adecuado está relacionado con una
mejoría en la supervivencia (15, 16).

La Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2)

ha sido el método clínico para determinar la adecuación
entre transporte y consumo de oxígeno (17). Sin embargo
una caída en la SvO2 puede reflejar tanto una caída del
transporte de oxígeno y por inferencia una caída del gasto
cardiaco o bien un aumento del consumo de oxígeno que
no haya sido compensado. Por otra parte la SvO2 se puede
verse alterada por situaciones como fiebre, hipotermia,
tiritona, concentración de hemoglobina, índice metabólico
y curarización . Por lo que se puede decir que cambios en
la SvO2 sólo refleja cambios en el balance entre transporte
y consumo de oxígeno sin que estén relacionados
necesariamente con caídas del gasto cardiaco.

Bajo esta óptica, el soporte hemodinámico debe de

englobar todas las medidas para aumentar el transporte de
oxígeno causando la mínima sobrecarga miocárdica
(transfusiones mateniendo niveles de hemoglobina
normales, optimización de la precarga, postcarga,
contractilidad y frecuencia cardiaca usando las diferentes
drogas según la situación hemodinámica) y disminuir las
necesidades metabólicas (evitar la hipertermia,
controlando la agitación y ansiedad del paciente..) (18).
Así, por ejemplo, se sabe que la fiebre aumenta las
necesidades de oxígeno, tal que por cada ascenso de 1º C
de temperatura se aumentan en un 14% las necesidades de
oxígeno (19). Por otra parte la hipotermia reduce las
necesidades de oxígeno en un 7- % por cada caída de 1º C
de temperatura aunque la tiritona que acompaña a este
proceso puede aumentar las necesidades entre un 200-
300% (20). La transfusión puede aumentar el transporte de
oxígeno, por encima de 11-12 gr /dl, un gr/dl adicional de
hemoglobina puede aumentar el gasto cardiaco en 1 l (21)
sin problemas de hiperviscosidad hasta los 15-16 gr/dl.
Pero generalmente la forma de adecuar la ecuación
DO2/V02 es mediante la manipulación del gasto cardiaco
mediante manejo de la precarga, postcarga, contractilidad
y frecuencia con las drogas inotropas y cronotropas (18).

4.2.5. Soporte ventilatorio (22).

La mayoría de los pacientes críticos requieren soporte

vetilatorio en el postoperatorio inmediato. En muchos
casos es debido a una larga intervención junto a una
administración de grandes cantidades de fluídos. Por otra
parte, la distensión abdominal postquirúrgica interfiere
con la mecánica ventilatoria y los pacientes pueden
requerir ventilación mecánica por esta razón. En otros
pacientes, la inestabilidad hemodinámica, las arritmias, o
la hipotermia pueden precisar soporte ventilatorio.
Igualmente, los efectos residuales de narcóticos, relajantes
musculares y anestésicos pueden impedir la extubación.

En pacientes operados en situación séptica (conocido

factor de riesgo para desarrollar SDRA), debe de
mantenerse la ventilación mecánica en las primeras 24-48
horas hasta que parezca claro que el paciente no va a
desarrollar complicaciones mayores.

La terapia respiratoria se debe de iniciar con suficiente

oxígeno suplementario y soporte ventilatorio para corregir
la hipoxemia, proporcionar una adecuada oxigenación y
eliminar el excesivo trabajo respiratorio. Puesto que la
situación respiratoria del paciente puede ir cambiando, se
debe de ir adecuando el soporte a las necesidades del
paciente.

Como axioma general nunca se debe de retirar el soporte

ventilatorio a un paciente que no esté con conciencia plena
y con estabilidad hemodinámica.

4. 3. PROBLEMAS INICIALES

4.3.1. Hipotermia

La hipotermia es un problema común en el postoperatorio

inmediato y puede tener graves consecuencias.

Las causas principales de hipotermia son : una

temperatura en quirófano baja, una mala protección del
paciente durante la cirugía, la administración de fluidos a
temperatura inferior a la corporal, la transfusión masiva y
la relajación o curarización (que impide la generación de
calor por el músculo mediante la tiritona).

La hipotermia interfiere con la función normal de la

cascada de la coagulación. Da lugar a un alargamiento de
los tiempos de protrombina y tromboplastina aun siendo
normales las cantidades de factores de coagulación en
sangre (23), y altera la función plaquetar (24). Sin
embargo, como los test de laboratorio de coagulación se
realizan a 37º, este tipo de disfunciones pueden no ser
detectadas de forma inmediata. Así pues, no se puede
descartar una coagulopatía en un paciente que sangra y
está hipotérmico.

Por otra parte la hipotermia produce caída del gasto

cardiaco, hipotensión y arritmias severas. De igual forma
compromete la función del sistema inmune (25), deprime
la función hepática y pancreática dando lugar a una
inadecuada secreción de insulina e hiperglucemia.

El mejor tratamiento de la hipotermia es su prevención en

el quirófano : se deben de mantener las temperaturas algo
más altas aunque sea incómodo para el cirujano, se debe
de cubrir al paciente y proteger por todas las zonas de su
cuerpo excepto en el campo quirúrgico, se administrarán
fluidos a temperatura corporal y se calentarán los
productos de transfusión. Si se desarrolla la hipotermia se
puede tratar administrando los gases de ventilación
mecánica calientes e irrigando el campo quirúrgico con
fluidos calientes.

Una vez en la UCI, el paciente se debe de recalentar

cuidadosamente con mantas comunes, mantas térmicas,
aire caliente, lámparas (si no se puede cubrir) y fluidos a
temperatura corporal. Hay que poner una especial atención
a la reposición de fluidos durante el recalentamiento, ya
que al eliminar la vasoconstricción producida por el frío se
puede producir una importante hipotensión si el paciente
estaba hipovolémico.

4.3.2. El sangrado post-operatorio

El sangrado postoperatorio puede ser debido a una

hemostasia incompleta durante la cirugía (estructural) o a
un fallo en la coagulación sanguínea. La gran mayoría de
los pacientes (80 al 90%) que sangran en el postoperatorio
inmediato, es debido a un fallo estructural (26, 27). Se
presenta en el 2-4% de todas las intervenciones.

Datos a favor de un sangrado estructural son (26), la

existencia de sangrado en un solo sitio y sangrado precoz
y masivo. Datos a favor de un defecto en hemostasia
sanguínea son (26) la existencia de varios puntos
simultáneos de sangrado (incisión quirúrgica, puntos de
punción, mucosas, piel, hematuria..), pérdida persitente de
sangre sin identificación de la fuente y sangrado tardío tras
una hemostasia inicialmelmente correcta.

El sangrado postoperatorio puede presentarse como un

cuadro de shock severo y, a veces, ser reconocido por las
pérdidas de sangre a través de los drenajes. Sin embargo
los tubos y drenajes pueden obstruirse y puede haber un
importante sangrado sin que se evidencie. La cantidad o
magnitud del sangrado, no se debe de medir solamente las
pérdidas externas sino también mediante la cantidad de
concentrados de hematíes que se necesitan transfundir
para mantener el hematocrito en rangos normales.

Cuando se presenta un sangrado postoperatorio inmediato

debe de avisarse de forma inmediata al equipo quirúrgico
para valoración a la vez que se tratan de excluir causas no
estructurales de sangrado.

En la investigación de causas no estructurales de sangrado

debe de hacerse un estudio minucioso de los antecedentes
familiares o personales del paciente ya que los defectos
heriditarios de la coagulación como la hemofilia A y B, así
como la enfermedad de Von Willebrand, se pueden
presentar en formas menos severas y no ser diagnosticadas
hasta una intervención quirúrgica (28). Estas tres
enfermedades causan una elevación aislada del tiempo
parcial de tromboplastina en los estudios de coagulación.
De igual forma debe de investigarse la toma de fármacos
anticoagulantes (warfarina) o antiagregantes plaquetarios.
Estos últimos producen una alteración funcional
irreversible de las plaquetas que pueden dar lugar a un
profundo sangrado a pesar de un recuento plaquetar
normal (29). Se debe de excluir que el paciente esté
hipotérmico y si lo está, se debe de tratar. Se deben de
mandar muestras a laboratorio para hacer un estudio de
coagulación sanguínea (recuento plaquetar, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno). En
pacientes sépticos hay que excluir siempre una
coagulación intravascular diseminada (CID) situación
fácilmente identificable con la exploración clínica y el
estudio de coagulación.

Si se excluyen razonablemente causas no estructurales de

sangrado, debe de plantearse una reintervención urgente
ya que las pérdidas sanguíneas incontroladas y las
transfusiones masivas dan lugar tiene profundos efectos
nocivos sistémicos.