Capítulo 6. 2.

Fluidoterapia
5. OBJETIVOS DE LA
FLUIDOTERAPIA Y SU
MONITORIZACION

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado

adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio
electrolítico. Se revisarán frecuente y cuidadosamente la
exploración física y los parámetros de laboratorio (Tabla 4).

5. 1. SIGNOS VITALES

La taquicardia, la disminución de la presión del pulso y la PA

ortostática son signos precoces de hipovolemia. La PA
permanece estable y sólo disminuye cuando se pierde un
determinado volumen circulante. Según el “American College
of Surgeons” se identifican 4 categorías de hemorragia sobre la
fracción de volumen sanguíneo perdido y los hallazgos clínicos
esperados 8 :

Cuadro 1
Clasificación de la pérdida de volumen
Clase Signos clínicos % pérdida volumen
I 15
II Taquicardia 20-25
III Hipotensión ortostática 30-40
Hipotensión supina. Oliguria
Obnubilación
IV >40
Extraído del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons.
Early case of the injured patient: 3ª Ed. Philadelphia. W.B.
Saunders. 1982
Así,
hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante
no aparece hipotensión ortostática.

Hay que tener en cuenta que la magnitud de los cambios de

presión sanguínea durante la hipovolemia varía de acuerdo con
la agudeza de la pérdida de volumen y la intensidad de la
respuesta compensatoria.

5. 2. EXPLORACION FISICA
Determinados signos físicos pueden informarnos del estado de
la volemia 6 :

5.2.1. La ingurgitación yugular es signo de hipervolemia.

5.2.2. La aparición de crepitantes a la auscultación pulmonar

puede indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC)

5.2.3. La aparición de un tercer ruído cardíaco puede ser

sugestivo de exceso de volumen o ICC.

5.2.4. Los edemas indican sobrecarga de volumen o ICC. La

sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel pueden
sugerir hipovolemia.

5. 3. BALANCE HIDRICO

La determinacion cuidadosa de ganancias y pérdidas es útil

para calcular la sustitución adecuada y la excreción urinaria
consiguiente.

5. 4. EXCRECION URINARIA

La excreción urinaria normal varía entre 30-125 ml/hora

( 0.5ml/kg/h ). Cantidades menores indican insuficiencia renal,
situaciones de flujo bajo o hipovolemia.Volúmenes superiores
son compatibles con hiperhidratación o estados patológicos.

5. 5. LABORATORIO

Es importante la determinación rutinaria de iones séricos para

asegurar un tratamiento adecuado y a la vez para evitar la
aparición de otras alteraciones electrolíticas provocadas por el
tratamiento. Los electrolitos séricos pueden aportar datos sobre
el estado del volumen. Las relaciones nitrógeno uréico sérico /
creatinina son un marcador de la hidratación del individuo:
índices < 15 equivalen a hidratación suficiente, mientras que
índices > 20 indican un bajo volumen intravascular.

5. 6. MONITORIZACION INVASIVA

Los enfermos críticos presentan problemas complejos que

afectan a numerosos órganos y que pueden dificultar en gran
medida la evaluación de su volumen. En tales casos, se deberán
emplear técnicas más o menos sencillas para la valoración de
cada situación clínica. La información ofrecida por los equipos
de monitorización debe ser considerada como complementaria
de la observación clínica. Estas determinaciones facilitan el
control de la utilización de líquidos.

En la mayoría de los pacientes críticos se implanta alguna

forma de monitorización de las presiones del corazón derecho e
izquierdo ( PVC y PCPW ). La presión más comúnmente
monitorizada es la de la aurícula derecha.También se
monitorizan la presión arterial pulmonar, la presión capilar
pulmonar enclavada y el gasto cardíaco 9, 10 .

5. 6. 1. Medición de la PVC:

La presión de la aurícula derecha, puede ser considerada como

sinónimo de presión venosa central (PVC).Y la PVC se utiliza
habitualmente como expresión del grado de repleción del
sistema venoso, de precarga de ventrículo derecho y de función
ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las
cifras de la PVC ( retorno venoso, función cardíaca, presión
endotorácica y presión pericárdica). Por ello, debemos
considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un
índice de hipovolemia, sin embargo, a cifras más o menos
intermedias es más difícil darle validez. En estos casos, tiene
gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en
relación con la clínica y con la respuesta a la sobrecarga de
volumen 11,12 .

Así pues , las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de

líquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de
una forma más objetiva, que basada tan solo en signos clínicos.

5. 6. 1. 1. Interpretación de la PVC

5. 6. 1. 1. 1. PVC muy alta:

Descartar en primer término la presencia de congestión

pulmonar.
Asegurarnos de la correcta colocación del catéter.
Tener en cuenta que la ventilación mecánica siempre la va a
elevar.

Si se ha descartado la congestión pulmonar, pensar en un

problema mecánico entre cavidades derechas e izquierdas:
Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrículo
derecho o Taponamiento cardíaco.

Si existe fallo cardíaco congestivo, puede deberse a shock

cardiogénico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen
gasto cardíaco.

5.6.1.1.2. PVC alta:

Según el gasto cardíaco, podremos diferenciar:

Gasto cardíaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar

sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con
congestión pulmonar, taquicardia, etc.

Si para conseguir un gasto cardíaco normal es necesario una

PVC alta, quiere decir que existe algún problema
cardiovascular compensado por un aumento de precarga
( taponamiento, infarto de ventrículo derecho, etc )

Un gasto cardíaco bajo indica fallo anterógrado. La presencia o

ausencia de congestión pulmonar nos informa de la existencia o
no de fallo retrógrado acompañante. Si no existe dicha
congestión, estaría indicada una prueba de sobrecarga de
volumen. Si por el contrario existe congestión pulmonar, no
procede administrar más líquidos para mejorar el gasto
cardíaco, y estaría indicado utilizar inotrópicos.

5. 6. 1. 1. 3. PVC normal y PVC baja

En ambos casos la posibilidad de congestión pulmonar es

menor, y dependiendo de si el gasto cardíaco es normal o bajo
sería conveniente la realización o no de una prueba de
sobrecarga.

5. 6. 1. 1. 4. PVC muy baja

Si el gasto cardíaco es normal, generalmente se trata de una

hipovolemia bien compensada,que suele coexistir con
taquicardia y diuresis bajas. Debería corregirse con la
administración de volumen, ya que, de no ser así, podría
producirse un fracaso prerrenal.

Si el gasto fuese bajo, sería un caso de hipovolemia mal

tolerada ( el shock hipovolémico sería el caso extremo ), y
estaría indicado la expansión de volumen de forma controlada.

5. 6. 1. 2. PVC y Prueba de sobrecarga

Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de

interpretar:
1º Medir la PVC
2º Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
3º Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Su interpretación depende del cambio obtenido y del nivel de

PVC. Nos podemos encontrar las siguientes situaciones:

A. La sobrecarga de volumen no modifica la situación. La PVC

no varía Si esto sucede a niveles bajos de PVC, indica que
existe un déficit importante de líquidos y que se debe aportar
volumen de forma más o menos programada.

B. La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC

inicial. Cuando se produce a niveles normales de PVC, indica
una situación de hipovolemia con vasoconstricción venosa
( descarga adrenérgica ). El aporte de volumen ha mejorado la
situación y ha cesado la vasoconstricción por catecolaminas lo
que desciende la PVC. La situación ha mejorado, aunque se
estima la necesidad de más volumen.

C. La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de

PVC.
Si esto se produce en valores medios de PVC, quiere decir que
el corazón es capaz de bombear perfectamente el volumen
aportado, y que se puede seguir administrando líquidos si la
situación lo requiere.

D. La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobrecarga.

Esta situación indica que nos estamos acercando a la capacidad
máxima de bombeo del corazón. Se debe realizar una nueva
prueba de sobrecarga si la situación clínica no ha cambiado.
Vigilar de forma frecuente los signos clínicos que nos puedan
indicar que nos estamos sobrepasando.

E. La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administración de

volumen.
Esta elevación indica que ya estamos en los límites del fracaso
del corazón para bombear más líquido. Esto es tanto más
peligroso cuanto más alto es el nivel de la PVC al que se
producen estos cambios. Debemos interrumpir la
administración de fluídos y reevaluar 10 minutos más tarde. A
partir de 12 mm Hg de PVC es muy probable la congestión
pulmonar.

F. La PVC aumenta más de 5 mm Hg después de la

administración de líquidos.
Se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón. Si
estos cambios se producen con cifras altas de PVC, no se debe
aportar más volumen por el peligro de producir edema
pulmonar. El siguiente paso sería la utilización de agentes
inotrópicos si la situación clinica no mejora.

En la tabla siguiente (Tabla 5)esquematizamos lo dicho hasta

ahora referente al seguimiento de la PVC 13 .

5. 6. 2. Presión Capilar Pulmonar

La PCP se utiliza como medida de la presión de llenado del

ventrículo izquierdo, equivalente a la precarga, y como
estimación de la presión de filtración a nivel pulmonar. Para
valorarla adecuadamente, hay que tener en cuenta que pueden
modificarla factores cardiovasculares así como cambios de la
presión endotorácica. Su estudio más detallado se verá en otro
capítulo de este tratado. Aquí únicamente expondremos unas
directrices de actuación en pacientes que han precidadouna
monitorización invasiva para el manejo de la administración de
fluídos, basándonos en la PCPW.(Figura 1)

5. 6. 3. Monitorización mediante ECO-DOPPLER

esofágico:

En la actualidad, las mejoras recientemente introducidas en la

tecnología Doppler permiten que se disponga de la
monitorización continua de la función cardíaca mediante un
procedimiento relativamente no invasivo.

El gasto cardíaco es un elemento vital para asegurar la

adecuación de la oxigenación tisular, y, como mecanismo
compensatorio primario, es el primero en responder a las
alteraciones de la oxigenación. Aunque el gasto cardíaco puede
ser un signo del cambio fisiológico, no es tratado directamente.
En su lugar, son los parámetros subyacentes que contribuyen al
gasto cardíaco los que han de ser identificados y tratados.
El gasto cardíaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto,
es el producto del volumen latido por la frecuencia cardíaca. El
volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido,
es una conjunción del volumen diastólico final ventricular
( precarga ), la impedancia contra la cual el ventrículo
izquierdo expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de
contracción cardíaca ( inotropismo o contractilidad ). La
presión arterial se regula por el volumen sanguíneo ( producto
del gasto cardíaco ) y la resistencia ventricular sistémica. El
aporte de oxígeno depende del nivel de hemoglobina, la
saturación de ésta en oxígeno arterial, y del gasto
cardíaco.(Figura 2)

Puesto que el aparato cardiovascular es un sistema cerrado, los

cambios producidos en un componente hemodinámico
desencadenan cambios compensatorios en los otros
componentes. De ahí que el gasto cardíaco tomado por aislado
pueda ser un indicador equívoco de la situación hemodinámica.
La taquicardia puede compensar la disminución o inestabilidad
en el volumen sanguíneo debido a alteraciones en la precarga,
postcarga, o contractilidad. Y, aunque un índice cardíaco de 4
L/min/m2 sugiere que existe buena función cardíaca, es posible
que en realidad oculte trastornos subyacentes en los
componentes del volumen latido.

El gasto cardíaco ( CO ) es el volumen de sangre bombeado

por el corazón por unidad de tiempo. En humanos, su valor
absoluto varía incluso en individuos normales en reposo, pero
es aproximadamente de 4 a 8 litros por minuto. También es
posible considerar el gasto cardíaco como el producto de la
frecuencia cardáca ( HR ) ( en latidos por minuto ) y el
volumen latido ( SV ), es decir, la cantidad de sangre expulsada
con cada contracción ventricular. Según lo expuesto, tendremos
:

CO = SV x HR

El volumen latido es la diferencia entre el volumen de sangre

que llena inicialmente el ventrículo dilatado, y el volumen
remanente dentro del mismo después de su contracción. Se ha
demostrado que el volumen latido del ventrículo intacto
depende de tres factores principales: ( 1 ) precarga, la longitud
del músculo al comienzo de la contracción, es decir, el
volumen diastólico final del ventrículo; ( 2 ) postcarga, la
resistencia al flujo que el ventrículo ha de vencer, y ; ( 3 )
contractilidad, el estado inotrópico del músculo expresada
como la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares
correspondiente a una precarga o postcarga determinada.

Las estimaciones del flujo sanguíneo de la aorta obtenidas a

partir de los desplazamientos Doppler de la frecuencia son
indicadores sensibles del rendimiento del ventrículo izquierdo.
En varios estudios se ha demostrado que existe una relación
estrecha entre la contractilidad miocárdica y la velocidad
máxima de la onda Doppler 14.

Otros estudios indican que existe una relación entre la precarga

ventricular, resistencia vascular sistémica ( SVR ) aumentada, y
el tiempo de flujo corregido (FTc ). El FTc de un individuo
normal oscila entre 330 y 360 mseg. Los valores inferiores a
dicho intervalo sugieren la presencia de vasoconstricción y/o
hipovolemia, y los valores superiores indican la existencia de
vasodilatación. Sin embargo, durante la hipovolemia, salvo que
sea extremada, la velocidad máxima se mantiene normalmente
dentro de los valores esperados en función de la edad del
paciente, produciendo un espectro de onda estrecho y pico alto.
En la presencia de disfunción ventricular izquierda, la
velocidad máxima suele estar disminuída, produciendo un
espectro de onda corto y redondeado. Por lo tanto, la forma de
la onda de flujo obtenida con las mediciones por Doppler
proporciona una información inmediata respecto a la situación
hemodinámica, siendo esta capacidad de gran utilidad
diagnóstica.

La figura 3. muestra los marcados cambios en la forma de la

onda de flujo producidos en los casos de algunos estados
patológicos típicos. Cuando éstas son comparadas con la forma
de onda flujo normal, el paciente con fallo cardíaco presenta
una onda de flujo de aspecto aplanado, acompañada por un
descenso en la velocidad máxima ( PV ) ( altura ), sin variación
o reducción significativas del tiempo de flujo corregido ( FTc )
( anchura de la base ) debido a la vasoconstricción
compensatoria . En la circulación hiperdinámica provocada por
sepsis, la velocidad máxima ( PV ) está aumentada respecto a la
normal, y el tiempo de flujo corregido ( FTc ) puede estar algo
incrementado, dependiendo de la situación volémica
coexistente. En caso de hipovolemia u obstrucción del flujo
debido a embolia pulmonar, la velocidad máxima ( PV ) puede
permanecer relativamente normal, pero el tiempo de flujo
( FT ) es mucho más corto que lo normal como queda reflejado
por la base más estrecha ede la onda de flujo.
En su trabajo original sobre la técnica de Doppler esofágico,
Singer y cols 15 describieron cómo 78 alteraciones observadas
en la precarga, postcarga, y estado inotrópico produjeron
cambios uniformes en el tiempo de flujo corregido ( FTc ) y la
velocidad máxima ( PV ) ( Figura 4.). Los cambios en la
precarga afectaron predominantemente al FTc, los cambios
inotrópicos afectaron principalmente a la PV, pero las
modificaciones de la postcarga tuvieron un efecto inmediato
sobre tanto el FTc como la PV.

Debido a la rápida visualización del rendimiento cardiaco que

se obtiene mediante esta técnica, puede utilizarse para la
optimización no invasiva del llenado ventricular izquierdo.
Esto resulta de gran interés clínico. Puede incrementarse la
precarga mediante la administración de líquidos o disminuirse
con diuréticos. La postcarga puede ser reducida mediante la
administración de nitratos de corta acción. esto producirá un
efecto hemodinámico que puede ser visualizado de forma
inmediata, y así informar al clínico de la adecuación del
llenado ventricular: los resultados de las maniobras terapéuticas
se confirman de forma inmediata a través de los cambios en el
espectro de la onda de flujo. esto es de especial utilidad en los
pacientes con tiempo de flujo ( FTc ) y velocidad máxima
( PV ) bajos, en quienes pueden coexistir la hipovolemia y la
disfunción cardíaca.

A fin de optimizar el gasto cardíaco, se puede ajustar la dosis

de la terapia con inotrópicos, vasodilatadores, vasopresores, el
volumen de líquidos administrados, o modificar los parámetros
ventilatorios. Se puede corregir la administración precoz y/o
inadecuada de inotrópicos o vasopresores, de la que resulta una
onda de flujo excesivamente estrecha, administrando un
volumen adecuado de líquidos. De este modo se podrá
mantener o incluso mejorar la presión sanguínea y el gasto
cardíaco y al mismo tiempo reducir la frecuencia cardíaca y las
arritmias.

La principal utilidad clínica de la técnica doppler está en su

capacidad de monitorizar de forma continua el estado
hemodinámico del paciente, y en que permite conocer la
respuesta inmediata a las maniobras terapéuticas para
confirmar sus efectos. Esta técnica permite, también, valorar de
forma más precisa el funcionamiento del ventrículo izquierdo
en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta
descendente, en contraste con las mediciones de presión del
corazón derecho obtenidas con el catéter de la arteria pulmonar
que sólo permiten conocer de manera indirecta el llenado
ventricular izquierdo. Mientras con la técnica Doppler, el
estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al
latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se
monitorizan individualmente a través de los espectros
característicos de sus ondas de flujo características.(Figura 5.) .

Consecuentemente, las decisiones clínicas relativas a las

maniobras terapéuticas pueden tomarse de forma rápida y
apropiada.
Describiremos de forma resumida la forma de la onda de flujo
y la información acerca de los componentes del gasto cardíaco
que la componen: El volumen latido es indicado por el área del
espectro de la onda de flujo. La precarga se correlaciona más
directamente con el tiempo de flujo corregido para la
frecuencia cardíaca ( FTc ). La contractilidad es indicada por la
velocidad máxima y la aceleración media, mientras que los
efectos postcarga inciden, de forma más o menos igual, en
tanto la velocidad máxima como el tiempo de flujo corregido
( FTc ).

El efecto es que el gasto cardíaco indicado por la sonda eco-

doppler esofágica no es un número absoluto sino una
estimación. Puesto que cada paciente sirve como control de sí
mismo, el sentido del cambio en el gasto cardíaco producido
por las maniobras terapéuticas sigue siendo una indicación
válida del estado del paciente antes y después de la
intervención terapéutica.

En pacientes de alto riesgo el monitor Doppler esofágico

relativamente no invasivo permite la monitorización continua y
fiable de la función cardíaca, complementando los datos
hemodinámicos procedentes de la monitorización de la presión
arterial y de la presión venosa central.