Capítulo 2. 1.

Función
pulmonar y su evaluación
Desde que tú me dejastes, Ondina, todas las
cosas que mi cuerpo hacía antes por sí
mismo, las hace ahora mediante una orden
especial.Es un trabajo agotador: “tengo que
supervisar cinco sentidos, doscientos huesos,
un millar de músculos”.¡Un momento de falta
de atención y me olvido de respirar! 1

1. RECUERDO ANATOMO-
FISIOLOGICO.

Es muy difícil resumir en un sólo capítulo todos los

aspectos relacionados con la función pulmonar, pues
habría que comenzar revisando la evolución del
aparato respiratorio en la escala filogénica,
reflexiones que siempre ayudan a comprender su
maravilloso funcionamiento, por lo que
intentaremos reseñar tan sólo aquellos aspectos,
nuevos u olvidados 2, de la fisiopatología
respiratoria que tengan aplicación en la asistencia a
situaciones de urgencia o amenaza vital desde el
manejo inicial y transporte de enfermos graves hasta
las áreas de Urgencias, su valoración en las mismas,
y su seguimiento posterior dentro de las Unidades
de Cuidados Críticos.

1. 1. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA

Como recordatorio anatómico, haremos referencia

al cricoides, cuyo borde inferior separa la llamada
vía aérea superior, de las inferiores.La vía aérea
superior estaría formada 3 por la rinofaringe o
cavum, la orofaringe y la hipofaringe, con epitelio
ciliado en la mucosa de la rinofaringe, excepto en el
cornete superior y área olfatoria. El resto de la
faringe tiene un epitelio semejante a las vías
digestivas, mientras que la laringe, de contorno
pentagonal, tiene una mucosa con epitelio
cilíndrico, ciliado, seudoestratificado, excepto a
nivel de las cuerdas.

La vía aérea superior tiene 4 un volumen

aproximado de 72 ml, volumen que se reduce hasta
un 50% con los cambios de posición de la cabeza,
y hasta 15 ml cuando se coloca un tubo
endotraqueal de calibre ocho, usual. La tráquea,
desprovista en su parte posterior (pars
membranosa), de cartílago, para facilitar el paso del
bolo alimenticio deglutido, tiene un diámetro
aproximado al del dedo índice, y una sección entre
150 y 300 mm2, sección que se reduce a nivel
glótico en respiración tranquila a unos 66 mm2, y a
50 mm2 cuando sustituimos esta vía natural por un
tubo endotraqueal de calibre 8, que actúa como un
resistor fijo inspiratorio y espiratorio. En asmáticos,
el área glótica se ha estimado en 88 mm2 en
inspiración, 75 en espiración, 45 durante un
episodio de broncoespasmo, y 79 mm2 bajo el
efecto de un sistema de presión positiva continua en
vía aérea (CPAP).

La bifurcación traqueal en la carina, se produce a

nivel de la 5ª vértebra torácica, saliendo el bronquio
principal derecho a 2 cm, y el bronquio del lóbulo
superior izquierdo a 5 cm de dicha carina.El
bronquio principal derecho forma un ángulo con la
vertical de unos 25º, mientras que el izquierdo, se
angula unos 45º, siendo más largo que el
bronquiotronco derecho porque tiene que superar el
cayado aórtico antes de entrar al pulmón en el hilio
2, 5

1. 2. ÁRBOL BRONQUIAL

Se aceptan 23 generaciones en la ramificación

bronquial, y aunque hay varias clasificaciones, se
considera que el pulmón derecho tiene 10
segmentos, y que el izquierdo tiene 8 (segmento
anterior y superior izquierdo unidos, y ausencia del
basal medial en el Lóbulo Inferior Izquierdo). La
reducción del calibre de las ramas hijas se compensa
al aumentar el número de ellas, con lo que la
sección transversal se hace mayor y la velocidad del
aire, tanto en reposo, como al esfuerzo, menor. Este
aumento de sección es más evidente por debajo de
las generaciones 8 a la 12, en que los bronquios
pierden su cartílago, denominándose bronquiolos. El
espacio muerto anatómico, o zona no respiratoria
del árbol bronquial incluye las 16 primeras
generaciones, siendo su volumen de unos 150 ml.
La generación 16 corresponde al llamado
bronquiolo terminal, definido como la porción más
pequeña de vía aérea que aún no dispone de
alvéolos; del bronquiolo terminal depende todo el
acino pulmonar, con tres generaciones de
bronquiolos (17, 18, 19), con algún alvéolo en sus
paredes, los conductos alveolares (20, 21, 22) y los
sacos alveolares (generación 23). Toda esta zona
distal al bronquiolo terminal sería la llamada zona
respiratoria o de intercambio, y su volumen es de
unos 2500-3000 ml 4.

1. 3. MUCOSA BRONQUIAL

La mucosa bronquial dispone de células

superficiales (ciliadas, caliciformes, de Clara,
indiferenciadas, en cepillo, serosas), células
apoyadas en la membrana basal (células basales, y
células de Kulchitsky de la serie APUD,
relacionadas con tumores de tipo carcinoide y de
células en avena). En la submucosa hay glándulas,
que van disminuyendo distalmente, como las células
caliciformes, sustituidas por las células de Clara,
secretoras a nivel de los bronquiolos respiratorios.

1. 4. ALVÉOLOS

Disponemos de unos 300 millones de alvéolos, en

los cuales se puede reconocer una capa formada por
la película surfactante, otra epitelial apoyada sobre
la membrana basal, la capa de fibras reticulares y
elásticas, y por fin el endotelio capilar con su
correspondiente membrana basal. La capa epitelial
alveolar es de tipo plano, y dispone de células
escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un
93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos
cargados de surfactante 4.

1. 5. ARTERIAS Y VENAS

Las arterias pulmonares, que reciben la totalidad del

gasto cardiaco del Ventrículo Derecho, se ramifican
más profusamente que los bronquios, a los que
siguen en una vaina o fascículo broncoarterial 3
conectivo, invaginación de la pleura visceral hasta
la 11ª generación. Las arteriolas pulmonares, no
dotadas curiosamente de capa muscular, son las
responsables de la llamada vasoconstricción
pulmonar hipóxica, reflejo protector, que se suscita
ante la hipoxia y la acidosis local, enviando la
perfusión a zonas mejor ventiladas. Los capilares
pulmonares con un diámetro de unas 10 micras que
permite el paso de los hematies, tienen células que
contienen la enzima conversora de la angiotensina
I, pues el pulmón, además de su función de
intercambio, hace de reservorio de sangre para el
Ventrículo Izquierdo, de filtro de la misma, y tiene
funciones metabólicas en relación con la
metabolización de la angiotensina, la bradiquinina o
la serotonina. Las venas interlobares circulan
alejadas de bronquios y de arterias, no tienen la
vaina antedicha, y son más profusas que las arterias,
a las que duplican en número.

Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de

la 3-8º vértebras torácicas, de las arterias
intercostales, de la arteria subclavia o de las arterias
innominadas, acompañan a los bronquios, teniendo
importancia este recordatorio a efectos de las
arteriografías bronquiales en casos de hemoptisis.
En este sentido, Cadwell en 1948, encuentra en
cadáveres, cuatro patrones que cubren el 90% de los
casos, con salidas de estas arterias, a nivel de aorta
torácica descendente a niveles T5-T6, un 8% con
salida a partir de subclavia, intercostales, mamaria
interna, tronco tirocervical o aorta abdominal, y un
2% con salida desde la cara anterior del cayado
aórtico y aorta descendente. El patrón más frecuente
es el de dos arterias bronquiales izquierdas y una
derecha.Botenga distingue con angiografías, siete
patrones, que engloban el 93% de casos, y Uflaker
6, encuentra diez patrones, pero seis de ellos
engloban el 90% de casos.

Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos:

el superficial que se vacía a la derecha en la vena
ácigos, y a la izquierda en la vena hemiácigos y
venas mediastínicas 5; el grupo de venas
bronquiales profundas se vacía en las venas
pulmonares, contribuyendo al shunt fisiológico
junto con las venas de Tebesio.

El diafragma recibe sus arterias a partir de la

subclavia, vía mamaria interna, intercostales
inferiores, o directamente de la aorta abdominal por
la arteria frénica, y a similitud con el corazón, que
se riega en diástole, el diafragma se riega en
espiración 7, interrumpiéndose el flujo cuando la
Presión diafragmática media es de un 70% de su
valor máximo (Pdi max).

1. 6. LINFÁTICOS

Los linfáticos se distribuyen en dos sistemas:

superficial o pleural visceral, y profundo, y esta
distribución explica que los tumores del pulmón
derecho progresen en el mismo lado, mientras que
los de pulmón izquierdo se extiendan a izqda y
dcha, pudiendo progresar hasta abdomen los
originados en Lóbulo inferior izquierdo, habiéndose
comprobado que las metástasis linfangíticas
obstruyen y destrozan las válvulas unicúspide
linfáticas 5.

1. 7. CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y

VOLUNTARIO)

El árbol bronquial dispone de receptores cuyas

fibras aferentes viajan con el vago, receptores de
distensión, de irritación laríngea, traqueal y
bronquial, y tipo fibras C bronquiales 3. Hay fibras
eferentes de tipo parasimpático, colinérgicas, que
viajan en el vago, de acción broncoconstrictora,
vasodilatadora y secretora, y fibras también
eferentes, simpáticas, adrenérgicas, con acciones
opuestas a las anteriores. Respecto a los
quimiorreceptores, los periféricos (aórticos y en la
bifurcación carotídea), responden a las variaciones
locales de pH, PO2 y PCO2, mientras que los
centrales, que responden a las variaciones de pH y
PCO2 , se localizan cerca de los centros
respiratorios.

Se admite la existencia de centros bulbares (ventral

inspiratorio y dorsal espiratorio), y protuberanciales
(apneústico que inhibe la inspiración, y
Neumotáxico), éste con acciones tanto ins como
espiratorias. Respecto al control voluntario de la
respiración, depende de la corteza cerebral y de las
fibras córticobulbares y córticoespinales.

1. 8. PLEURA

La pleura se encarga de lubrificar la interacción

pulmón-pared torácica, con una capa parietal pegada
a la caja torácica, que se continua con la capa
visceral, pegada al pulmón, en la zona hiliar. Esta
pleura es la que transmite la presión negativa
generada por los músculos inspiratorios, al
parénquima pulmonar.

1. 9. CAJA TORÁCICA

La caja torácica la forman la columna vertebral, el

esternón, y las costillas, las cuales según su punto de
aplicación se denominan vértebroesternales,
vértebrocostales y vertebrales, y sirven de inserción
a los músculos respiratorios, de los que podríamos
decir que mientras que el diafragma y los músculos
intercostales estiran dicha caja, el
esternocleidomastoideo la estabiliza. Podríamos
dividir los músculos respiratorios en principales,
accesorios, y dilatadores faríngeos, cuya
disposición, funciones y tipos de fibras, se resumen
en el Gráfico 1.

Hay que recordar que el principal músculo

respiratorio, el diafragma tiene dos zonas con origen
embriológico distinto, la zona esternocostal, y la
crural (Derecha e Izquierda). El diafragma crural
puede hipertrofiarse, el costal se desplaza. El
diafragma es el músculo encargado de mover en
reposo las 2/3 partes, o un 70% del Volumen
Corriente, y debido a los cambios en el área
aposicional, modifica poco su radio en el rango del
volumen tidal. El diafragma en realidad son dos
bombas: la de aire, y la expulsiva (defecación, orina,
parto). Tienen importancia todas estas referencias
para el estudio de la llamada polineuropatía del
enfermo critico moderna, y la llamada
canibalización diafragmática. En patología
respiratoria se habla continuamente de la desventaja
mecánica que conlleva el aplanamiento
diafragmático provocado por la hiperinsuflación de
los procesos obstructivos. En estas situaciones, el
diafragma trabaja, pero en dirección horizontal
equivocada.

Se consideran músculos accesorios de la respiración

(Gráfico 2), a los que no intervienen en la
respiración tranquila 7 y entre ellos tenemos los
escalenos y esternocleidomastoideo, que son
llamados a participar precisamente en este orden,
cuando aumenta la resistencia y el trabajo
respiratorio, pudiendo considerarse también
accesorios, a los músculos de los brazos, menos
estudiados que los de las piernas, por la postura
erecta del homo sapiens, y al paladar blando,
controlado por el núcleo ambiguo, que interviene en
la respiración a labios fruncidos, imposible de hacer
en parálisis del paladar 8.

No podemos olvidar a los músculos dilatadores

faringeos (Gráfico 1), que contrarrestan el efecto
succión provocado por la ación de los músculos
inspiratorios, succión que colapsaría la vía aérea
superior.Este grupo lo forman el geniogloso,
geniohioideo, esternohioideo, esternotiroideo, y
tirohioideo.

Por último está el grupo de músculos espiratorios

(Gráfico 1), formado por los intercostales internos,
los oblicuos externo e interno del abdomen, y el
transverso y recto abdominal, muy importantes
como ayuda en situaciones patológicas, haciendo
una espiración no pasiva, sino activa, así como para
funciones como hablar, cantar, toser, defecar o parir.
En el asma, hay actividad de intercostales internos,
accesorios y abdominales durante la espiración.
También, se podría decir que los abdominales son
músculos inspiratorios, en cuanto que se oponen al
diafragma, que se apoya en la prensa abdominal
contraida, ayudando a estabilizar el diafragma.

Ambos tipos de músculos intercostales persiguen

juntar las costillas y reducir el espacio intercostal,
dependiendo el resultado de la impedancia de la caja
torácica.Los intercostales, al contrario que el
diafragma, tienen abundantes husos musculares, lo
que probablemente tiene importancia en la
percepción de la disnea.Cualquier estudio de
función muscular respiratoria, tropieza con el
problema de que sus nervios eferentes 9 no son
accesibles (Gráfico 2).Por otra parte, la composición
muscular respecto al tipo de fibras, puede explicar
algunos hechos que se demuestran en pruebas de
resistencia muscular respiratoria, estando
demostrado que los corticoides atrofian las fibras
tipo II A.