Wer oe Mlammographie et échographie mammaire ey) UV vaesto1 ONCHAPITRE 1 Le sein normal et ses variantes fléments constitutifs de l'image Limage mammographique est une superposition de structures de densité woisines. Le tisu épithélal est tr peu abondant (moins de 5 %) et son opacité est confondue avec celle du tissu conjonctif. Le tissu conjonctif de soutien, abondant et rchement vascularséest rspon- sable de I essentiel des structures opaques. est a fois intra et extrlobulaire, péricanalaire et amarre a glande ®t la face profonde du dere letisu grasseux, abondant, intra-etextralobulaie, de tonalite claire, forme les lames graisseuses antérieures et postérieures. aspect mammographique est variable selon la répartition entre conjonctif et graisse. Mais ot aspect est aussi variable selon Ig individu et le degré hydratation Ains, deux densi, opaque etclaire, et deux signaux, conjonctif et graisseux, déterminent la lisilté Ia mammographie Aspects mammographiques évolutifs au cours de la vie _Ala naissance et pendant l’enfance ‘Ma naissance, le sein contient une quinzaine de canaux galac- tophoriques courts, rudimentaires mais comportant déja des calles sécrétoires An cours de 'enfance, on observe une croissance isométrique des canaux. Le sein est radiotransparent et seules quelques opacités linéaires la limite de la visibilité convergent vers aréoe ce sont des ébauches galactophoriques. Développement mammaire Le développement mammaire constitue le premier signe puber- taire, II d@bute entre 10 et 11 ans et se poursuit pendant trois & quatre ans. Le développement clinique des seins se fait selon les cing stades de Tanner Ces stades permettent de chiffer le niveau de matura- tion pubertaire chez la fille Le bourgeon mammaire correspond au Stade 2 de Tanner. En période prépubertaire se produit une ramification des canaux sur le mode dichotomique : canaux principaux — canaux de 2¢ ordre — canaux de 3¢ ordre. Le développement du conjonctif et de la graisse détermine une augmentation de volume du sein. Le tissu landulaire proprement dtest responsable d'une faible proportion de la croissance morphologique. Le tissu conjonctif augmente et organise autour des canaux de trosiéme ordre et des bourgeons pour former le futurs lobules. Le lobule esta structure de base du parenchyme mammaire, Ilse développe au niveau de la partie terminale du canal de 3¢ ordre, entouré de tissus conjonctifs et auipeux. Le bourgeon mammaire nedoit pas éire radiographi parerreur une mammographiees fait, il se traduit par une opacité ovale, ts dense, homogene et rétroaréolaire (dont lzspect est proche de la gynécomastie nostulaire observée chez I’homme) Aspects mammographiques évoluifs au cours de a vieDans la petite enfance, le sein ost radiotransparent avec quolques opacités linéaires a la limite de la visibilité, qui convergent vers 'aréole (ébauches galactophoriques), Bourgeon mammaire : masse ovale, trés dense, homogene, rétroaréolaire, a limite postérieure floue et frangée. qweme L. Le sein normal et ses variantesSein pubertaire Texrémité des galzctophores émet des bourgeonnements, prélude des lobules Lunité terminale ductulo-lobulaire est en place (UTDL). Le tissu conjonctfse développe progressivement 2 partir dela région rétro- antolaire pour s'étendre 2 toute la glande. _Sein de la jeune fille postpubére On note apparition des premiers acini apres les premignes regles (Gs que es cyces deviennent ovulatoires). Le tissu conjonetf est alors totalement développé Ilse produit un développement progressif variable des éléments aalipeux interlobaires et un élargissement des lames graisseuses aniieutes et postrieures, Léchographie est 'examen de premigre intention. La mammo: ‘graphieest un examen de deuxitme intention, en principe &éviter avant 25 ans Son indication est principalement le diagnostic dune tase palpable non kystique et/ou un trés haut risque familial Elles alisce de prétérence dans la premiere partie du cycle. En fegle générale, le sen est uniformément dense (contrast fable) II peut ere d'aspect « mixte » avec un cdne conjonctivo-glandu- laire, bien dissocié par les lobules graisseux. La projection des crétes de Duret donne un aspect en « filet & larges mailles > I peut enfin étre & prédominance graisseuse. Il n'y a pas de corré lation poids corporeVvolume ou consistance ds glandes. Le tissu slandulaire est en proportion normale 1 as peu ou pas vise, Sein de la femme adulte Iis'agit classiquement du sein « harmonieusement architecturé » La lame graisseuse antérieure s largt et se fond en arriére avec la lame rétromanmaire. Elle est divisée en logetesadipeuses par les ligaments de Cooper. La lame postérieure constitue un triangle radioransparent& sommet antérieu. Le tissu conjonctif de soutien donne un aspect de plage plus ou moins homogtne, ou des opaci 16s plus ou moins régulires et confluentes, convergeant dans la région rétroaréotaire vers le mamelon, Les ligaments de Cooper ont une projection tangentielle curviligne (« mall de filet ») La base (créte de Duet) est plus ou moins épaisse (projection triangulaire, arrondie ou ovale). Joes map nt a |Le sein pubertaire est trés dense : lame graisseuse antérioure peu marquée, lame graisseuse postérieure souvent absente, graisse interlobaire quasi-inexistante, ligaments de Cooper fins et courts. Sein de la jeune fille postpubére — aspect « mixte » : cone conjonctivo-glandulaire bien dissocié par les lobules graisseux. Le sein de la jeune fille postpubére est en ragle générale La mammographie de la femme adulte : sein « harmonieu- tun sein uniformément dense (contraste faible). soment architecturé ». Les lobules graisseux silhouettent le tissu conjonctif. La lame graissouse antérieure s‘élargit et se fond en arridre avec la lame rétromammaire. La mammographie de la femme adulte : sein « harmonieusement architecturé » : la lame graisseuse postérieure dessine un triangle a sommet antérieur. Sein de la jeune fille postpubére — aspect a prédominance graissouse plus rare. IIn'y a pas dgcorrélation poids corporel-volume, ou consistance des glandes. Le tissu glan- dulaire est en proportion normale mais peu ou pas visible. ‘auerme 1. Le sein normal et ses variantesVariations en fonction du statut hormonal Au cours du cycle menstruel Au cours du cycle menstruel, on observe des modifications trés ‘arihles de Ia densité mammaire. La densité globale et plus levee tle tissu conjonctif apparait lou. Définition et contraste sont diminués. Il est théoriquement préférable de faire les mammo- graphies en premiere partie du cycle, car les mastodynies sont moins fréquentes et les seins moins denses sont plus faciles & comprimer. La qualité des images est meilleure, avec une dose de rayons X moindre. Pendant la grossesse et la lactation (n remarque une hypertrophie de tous les constituants, une adénose physiologique (augmentation de la tale et du nombre de lobules), ainsi qu’une hydratation maximale. La mammo- graphie (avec un tablier de plomb) sera uniquement faite s'il cer eaiste une suspicion de ca Involution adipeuse postménopausique : diminution ou tisparition du stroma, remplacé par du tissu graisseux. Involution plus nette dans les quadrants internes et inférieurs. _Aprés la ménopause Le tissu glandulaire est progressivement réduit. Au niveau des lobules, il existe un amincssement de la double assise cellulaire, un arrét des sérétions et unt oblitération de a lumigre. Le tissu conjonctfpalléalsubit une involution ou transformation en tissu conjonctif dense et hyalin. II s'y associe une atrophie des canaux intra-etextralobulaires, un élangissement des canaux de premier at second ondre avec accumulation de sécrétions et une accen- tation du tissu fbreux péricanalaie Involution adipeuse Texiste une diminution ou une dispariton du stroma remplaoé pardu tissu grasseux, Linvolution est plus nette dans les quadrants interes et inférieurs. LLinvolution du tissu conjonetif intralobulaire peut about visibilité des lobules sous forme de micronodules de 1 & dans la graisse Les galactophores rétroaréolaires sont bien vsibles Involution fibreuse Il existe un épaississement du tissu conjonetif avec un aspect mammographique dense. CChez les femmes de plus de 70 ans, dans 20 2.30 % des case tissu conjonctif est encore abondant et 5 10 % ont méme des seins tres denses, parfois micronodulaires. Involution fibreuse postménopausique : aspect mammographique dense avec épaississement du tissu conjonctifAvant (a) et aprés (b) instauration postménopausique précoce d'un traitement hormonal substituti : densification modérée du sein. Traitement hormonal substitutif wus l’effet d'un traitement hormonal substitutif, la densité ‘mammaire augmente de manigre variable, d'autant plus marquée quelle traitement est instauré tardivement. Cette augmentation de densité, en régle symétrique, peut étre asymétrique et parfoistrom- peuse. Elle peut étre accentuée parle développement concomitant dekystes plus ou moins nombreux, detalles variables, et dont La réparttion peut également étre asymétrique. Parfois, de petits fibroadénomes, quelquefois occultes jusqu’alors, peuvent égale ‘ment se développer, posant le probléme diagnostique d’ une masse solide « nouvelle » sous THS. A ’arrét du traitement hormonal, ladiminution de densité est de regle et apparait assez rapidement. ‘aur 1. Le sein normal et ses variantesal Avant (a) et aprés (b) i tauration postménopausique tardive d'un THS : densification importante du sein. Pendant lo traitement hormonal substitutf (a) : densité mammaire élevée et présence de kystes. Apres arrét du traitement (b) : diminution nette de la densité mammaire.Autres aspects normaux symétrie des cénes conjonctifs le est tes marquee dans 5 % des cas. Elle est considérée comme physiologique si elle es isolée sans masse palpable, ni microcal- cifications, ni distorsion. Le diagnostic diférentiel se ait avec une ‘masse bénigne (kyst, ibroadénome, phyllode), mais aussi un cancer infiltrant esentillement lobulaire, parfoiscanalaie Asymétrie nette de taille des seins. ‘cuore 1. Le sein normal et ses variantes Asymétrie de densité Asymétrie de densité focale I1s‘agitle plus souvent d'une simple variation de la nonmale Sip les clichés localisés, on note 'absence de désorganisation. Le limites de 'hyperdensité sont concaves en dehors Elle présente une composante graisseuse permettant de voir slande mammaire & travers Phyperdensité Asymeétrie de densité globale Quand il n'y a pas de masse associge, de désorganisation onde Imicrocalcifications suspects, il s'agit 1A encore, le plus sown l'une simple variante de la normale. Asymétrie discréte de volume des seins.Asymétrie des cones conjonctit de densité globale, ssociée a une asymétrie Asymétrie de densité focale droite : limites partiellement masquées de I'hyperdensité et composante graisseuse. de densité globale. Asymétrie de densité focale droite : limites concaves de Ihyperdensité et composante graisseuse.Images normales inconstantes Galactophores Chez la femme jeune, ils se traduisent par des clartés rubanées (conten lipidique) ou des opacités rubanees (contenu hydrique) Chez la ferme ménopausé, ils sont plus souvent visibles,souli- snes parla fibre péticanalare. existe fréquemment uncertain degré d'ectasie et de raccourcissement des canaux, & Vorigine «une invagination du mameton Ganglions axillaires et intramammaires Le sitge intramammaire d'un ganglion peut évoquer & tort une tumeur bénigne ou maligne. Mammographie On relbve deux types d'aspect Aspect pique :ils'agit d'une masse ciroonscite ovale, bilo- bée, « réniforme », non califige, qui sidge a la parte basse du prolongement axillaire le long d'un trajet vasculaie. Ble présente lun centre (ganglion vue de face) ou une encoche transparente (vue tangentielle), correspondant au hile vasculaire. Sa taille est inférieure2 1 cm. — Aspect alypique : masse ronde ou lobulée, située en plein parenchyme mammaire, parfois sans centre graisseux. I faut, savoir rechercher le hile ou la topographic le long ’un vaissean (clichés localisés agrandis) et recouri &échographie Echographie On reléve deux types d’aspect. — Agpect fypique : un ganglion normal est souvent infracent- ‘métrique. II présente un contour circonscrit. Sa périphérie (cortex) ‘stfine, symétrique sur tout le pourtour, hypoéchogene, homoggne et le centre est hyperéchogéne (hile graisseux et vasculaire) — Aspect atypique : forme ronde, polylobée,diseréte asymeéte ddu cortex, absence de centre hyperéchogéne. La ponetion peut montrer des éléments Iymphoides normaur. Galactophores : clartés rubanées spontanément visibles dans un sein dense (contenu lipidique). ‘cupmer 1. Le sein normal et ses varantes Galactophores dilatés visibles sous forme d'opacités tubulées et rétroaréolaires.Ganglions axillaires d'aspect normal. Ganglion intramammaire : aspect mammographique typique. Ganglions axillaires en involution lipomateuse Ganglions intramammaires : aspect échographique typique.Pores cutanés Ils éalisent de petites clartés arondies ou ovals. Glandes sudoripares calcifiées Il s’agit de califications annulaires superticelles (revétement ccutané), souvent regroupées dans le quauirant inféro-inteme du sein en situation superficelle Elles sont parfois trompeuses sur la mammographie — par leur aspect regroupé sans centre clair, non spéciique ; = eV/ou par leur projection apparente dans le sein soulignant Pintéet des clichés tangentils, Vaisseaux Ils sont souvent visi n graisseux, avec un trajet tortueux. Les trajetsveineux, quand ils sont visibles, nt souvent caractéristiques par leur aspect serpigineux, plus ou moins dilaté les dans un s Seins accessoires et mamelons surnuméraires Ceest une variantefréquente de la normale. Sur le plan embryo- logique, la présence de tissu mammaire est posible le long des crétes mammaires (ligne axillaire, pubis). Il existe une varibi- lité possible du tissu mammaire accessore en fonction de V’état hormonal (gressesse traitement hormonal substituti). jauermmr 1. Le sein normal et ses variantes Le tissu glandulaire accessoire réalise une asymétrie focale de densité du prolongement axillaire d'un sein par rapport autre, mais peut étre bilatéral plus ou moins symétrique Lesions cutanées : images radiologiques normales pseudotumorales Les lésions peuvent consttuer des pidges: il faut toujours exami- ner les patientes Lesmoles cutanées, les verrues, les tatouaiges et les zones de kéra- tose séhorrhéiques sont souvent visibles sous la forme de masses circonscritesrondes ovales ou lobules, avec des zones dai dns les crevasses et un halo périphérique radiotransparent Conclusion Il est difficile de définir les limites d’une mammographie «normale». existe en effet de multiples aspeets du sein normal, chaque aspect pouvant lui-méme varier en fonction du climat hormonal et de lagePores cutanés. Glandes sudoripares calcifiées : aspect typique. Voisseaux : trajets tortueux, souvent visibles dans un sein graisseux. Vaisseaux::trajets artériels fins c large. sinueux. isant un trajet veineuxGlande accessoire bilatérale asymétrique : tissu glandulaire ectopique dans les prolongements axillaires. Glande accessoire unilatérale : tissu glandulaire ectopique dans le prolongement axillaire droit. ‘apne 1. Le sein normal et ses variantesLsion cutanée : aspect typique d'une mole cutanée Lésion cutanée : aspect atypique trompeur pseudo tumoral. ‘avec des zones aériques. Mamelon surnuméraire en regard du sillon sous mammaire.CHAPITRE 2 Images élémentaires Masses Dnslekxique Bi-Radks, une masse est ne ésion occupant un espace donc en principe vue sur deux incidences différentes. Une lésion Vsble sur une seule incidence st appeléeasymetre usqu’a ce que fat ate ich ou technique prouve son caractre volumique lesmasses sont caracérisées par * leur forme (ronde, ovale, lobulée ou irréguliér) ; * leur contour circonscrt, este nettement défini Une masse est une lésion visible sur deux incidences : \cidence de face (a) et sur incidence oblique externe (b). — masqué, par la fbrose adjacente sans que cet aspect soit suspect ~ indistinct, mal din faisant Gvoquer une possible infiltra- tion; — microlobulé, marque par de petites et nombreuses ond lations ; — iculé; « leur densité (haute, moyenne, faible, graisseuse) par rapport au tissu normal. i un fibroadénome visible sur Une asymétrie de densité est visible sur une seule incidence, ici incidence de profil (a). Les autres ‘examens devront prouver son caractére volumique pour 'appeler masse (b : incidence de face). —_ iCalcifications La classification de Le Gal, purement morphologique et d'utili- sation uniquement frangaise est abandonnée au profit de la clas- sification Bi-Rads, seule utilisée dans la littérature intemationale, associat critéres morphologiques et topographiques, ‘Trois types sont distingués — les calcifications typiquement bénignes que nous reverrons plus loin dans le chapitre consacré 2 la pathologie bénigne ; — les calcifications suspectes (inquiétude intermétiaire), correspondant selon une proportion variable & un cancer : il S'agit des calcifications amorphes et des calcifications grossigres hétéroggnes ~ les calcifications & plus forte probabilité de malignité sont les calcifications polymorphes fines et les calcifications fines, lingaires et parioisramitiées. Ces calcifications seront revues dans le chapitre consaeré au canoer du sein Calcifications amorphes. ‘awrrer 2. Images élémentaires Aces types s'ajoutent des modificateurs en fonction de lad bution — calcifications diffuses, éparses, en principe argument debénignité surtout s'agit de califications bilaérale, pi tiformes ou amorphes — distribution régionale, cest-i-dire occupant un g volume (un quadrant ou plus) mais sans topographie gal phorique ; ~ calcifications groupges ou en amas : au moins cing fications regroupées dans un faible volume tissulaine (ng dun om) ; = distribution linéaire : cette topographie fait suspect sige intracanalaire donc la malignité ; — distribution segmentaire la népartiton en foyer trian laire ou polygonal, & angles aigus, & sommet dirigé vas ‘mamelon, évogue un siége intracanalaire étendu ou mul Ces trois demniers caractéres peuvent étre un argument suppl mentaire de suspicion. Calcifications grossiéres hétérogénes.Calcifications polymorphes et fines. Calcifications fines et linéaires. cansCalcifications éparses. a. Incidence de face. b. Incidence oblique externe. Calcifications régionales. a. Incidence de face. b. Incidence de profil ‘awernar 2. Images élémentairesCalcifications segmentaires du quadrant supéro-externe droit. a. Incidence de face. b. Incidence de profil. Calcifications groupées en amas. Calcifications de distribution linéaire. costae iSignes associés — un épaissisement cutané: supérieur & 2 mm, foc diffu; = un épaississement du stroma: aspect épaissi ete Ja structure fibro-glandulaire une lion cutanée — une ou des adénopathies axillires (> 2m), Les signes pouvant étre associ & ces dférentes présentations et susceptibles d’avoir une traduction radiologique sont — lune réaction cutanée — une rétraction mamelonnaire : non suspect si elle est i0- lée, bilatéral, symétrique, ancienne et stable ; 4. Rétraction cutanée en regard d'une petite masse irréguliére (carcinome canalaire infiltrant). b. Rétraction mamelonnaire due a un volumineux cancer infiltrant. c. Masse irréguliére rétroaréolaire associée & une rétraction mamelonnaire (cancer canalaire infiltrant) d. Epaississement cutané en regard d'une zone de cytostéatonécrose cicatricielle. cuore 2._ Images élémentairesClassification Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System) de VAmerican College of Radiology utilisation du lexique Bi-Rads permet d’abontir& une classification des images mammographiques qui dertine une conduite & tenit La classification Bi-Rads ~ Mammographie comporte 7 catégories d'éva- Iuation diagnostique. ads 0 : l'évaluation est incompléte, il y a une nécessité d'investfyations supplémentaires Lévaluation néeessite des compléments d'imagerie. Cette catégori est presque toujours utilisé en situation de dépistage, mais rarement en situation diagnostique Tes recommandations sont :comparaison avec clichés antérieurs, clichés complémentaires, chographie, et. Crest une clasification d’atente et le radiologiste doit indiquer dans quelle mesure la poursuite des inves- tigations est impérative, = Bi-Rads 1 : 'examen est négatif, mammographie normale Lesseins sont symétriqueset il n'y a pasd‘opacité, de dstorsion architectural ou decalification suspect En principe, cela ne pose aucun probleme si es seins sont radiotransparents mais quelle est la certitude en cas de seins denses (ype 3et 4) ? Les solutions possibles résident dans Ja comparaison avec les mammographies anciennes et examen clinique Cela pose d'ailleurs la question plus générale de Pintérét de ’échographie systématiquement associée & exploration des seins dense. = Bi-Rads 2:: constatations bénignes « Ceci correspond pratiquement & une mammographie négative mais le radiologue désire décrire une anomalie dont les caractéres radiologiques sont caractéristiques et qui peuvent étre étiquetées avec beau ‘coup de confiance dans linterprétation ». Te risque association & un cancer est insignifiant en pratique et il n'y apas lieu de poursuivre les inves- tigations. [es anomalies entrant dans cette catéyorie sont les suivantes : — masses rondes avec macrocalcfications (fibroadénomes, kystes) ; = masses rondes ou ovales & centre clair (ganglion intramammaie) ; = masse ronde corresponidant & un kyst typique en échographie ; — anomalie de densité graisseuse ou mixte (kyste huileus, lipome, galactocéle, hamartome) ; — cicatrie connue et calcification sur matériel de suture — macrocalefications sans opacité(adénofibrome, kyte, adiponécrose, ectasiecanalaire sécrétante,calci- fications vasculaires, etc.) ; Siges associ— microcaleifications annulaires ou aeiformes,semi-lunaires, sétimentées, chombosriques ; ~ calcifications catanées et caifications punctiformes régulires diffuse. = Bi-Rads 3: anomalie probablement bénigne (> 98 %) — proposition d'une surveillance a court terme ILn’y apas de modification attendue pendant la période de surveillance et les données de la littérature sont en faveur de cette attitude. La surveillance mammographique est justifie par le fait que ces lésions probablement bénignes ont effec- tivement un ts faible risque d’étre malignes ; que la mammographie identifiera, parmi les rares lésions qui se modifient pendant |'intervalle, celles qui sont effectivement malignes ; que ces cancers seront diagnos- tigués tot dans leur évolution 2 un stade encore favorable. Ces lésions doivent étre non palpables et ne pas étre nouvelles, ou en progression, par comparaison avec ‘une mammographie antérieure. IL faut préciser dans le compte rendu le rythme suggéré de surveillance. ‘Bn cas de modification au cours dela surveillance, la biopsie est la rege. Les données de la littérature sont en faveur de cette attitude puisque le risque de cancer observé dans la litté- rature est de 0,3 & 1,7 % des Iésions classées Bi-Rads 3. Cependant, il arrive parfois qu'une biopsie soit faite d'emblée, notamment si une grossesse est désirée ou en cours, si un traitement hormonal substitutif est envisagé et s'il existe des facteurs de risque familiaux ‘ou personnels, ou encore un risque de mauvaise compliance la surveillance. Lintérét de 'Schographie devant une masse « probablement bénigne » est évident: quand elle permet de faire le diagnostic immeédiat de kyste ou & lopposé d'une lésion hautement suspect, ele évite respective- ment une surveillance inutile ou une attente délétére de 6 mois. Les anomalies susceptibles d’étre classées Bi-Rads 3 sont : — masses ou opacités bien circonscrites rondes ou ovales ou discrétement lobulées, sans microlobulation, rnon caleifiges, non typiquement liquidiennes en échographie ; — asymétries focales de densité & limites concaves eV/ou mélangées & de la graisse — petits amas ronds ou ovales de calcifications amorphes, peu nombreuses, évequant un début de calcifi- cation d’adénofibrome ; — une discréte distorsion sans opacité centrale dans la zone d'une biopsie antérieure ; — microcaleifiations rondes ou punctiformes réguli@res ou amorphes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé. = Bi-Rads 4: anomalie suspecte, une biopsie doit étre envisagée Ce sont des lions qui n'ont pas toutes les caracttistiques morphologiques d'un cancer typique mais qui Cont une « probabilit» importante détre malignes. Cette probabilitéest de 102 70%, Une vtificationhisto- logique est nécessaire. On peut citer : — les microcalcifcations punctiformes régulires nombreuses e/ou groupées en amas aux contours, ni— les microcalefications amorphes groupées et nombreuses; ~ les microcaleifications iréguliéres, polymomphes ou granules, peu nombreuses; — une dstorsion architecturale sans centre dense en ders d'une cicatrice connue et stable ; ~ les masses opaques soides (échographie), rondes ou ovals & contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume ; — les asymétries de densité focales, & limites convexes ou évolutives. = Bi-Rads 5: haute probabi entreprise Ces sions ont une trés forte probabilité de correspondre A un cancer du sein (> 95 %). Is.agit = des masses spiculées a centre dense; — des masses irréguligres & contours indistincts ou spiculés ; — des microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcaleifications irréguliéres, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées ; = des groupements de microcalcifications quelle que soit eur morphologie, dont la topographie est galac- tophorique ; ~ des microcalcifications associées & une distorsion architecturale ou & une opacité ; = des microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcaleifications, dont la morpho- Jogie et la distribution sont devenues plus suspectes, Une biopsie guidée par imager est ule pour confirmer le diagnostic, surtout si le traitement envisagé ccomporte la technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néo-adjuvante ité de malignité, une action appro = Bi-Rads 6 : résultat de biopsie connu, malignité prouvée, une action appropriée doit étre entreprise Cette catégore est utilise dans le bilan d’extension et pré thérapeutique de Ksions malignes biopsies. = Synthese Dans la conclusion du compie rendu, la recommandation finale sera base sur le crite le plus suspect. En dépistage, pou I valuation statistique, toute mammographie classe dans les catépories 0, 4,5 ou 6 est positive et toute mammographie classée dans les catégories 1,2 ou 3 est négative. ‘Toutefois, un diagnostic de malignité posé dans les douze mois suivant la mammographile prouve la posi- tivitétIabsence de canoer dans la méme période proue la négativité Lacomparaison avec ls examens antérieurs tle context (Age, haut risque, sein traité) peuvent faire reclas- ser une anomalie dans une classe inérieure ou supétieure. [Léchographie va permeitre de reclasser de nombreuses Késions (masses out opacité), Enfin, quand la mammographie ne ree pas la nature d'une Iésion palpable, la décisiond’effectuer une biopsie repose sur les données cliniques et échographiques.Images élémentaires en échographie Mas: Dans lelexique Bi-Rads Ullrasons, les masses sont caractrisées par leurforme (ronde, ovale, ou iréguligre). La forme ovale peut S tre légerement lobulée ou macrolobulée * leur orientation par rapport au rev non parallle) * leur contour — circonscrit, c’est-2-dire nettement défini ement cutané (paralléle, — non circonserit: indistinct, anguleux, microlobulé,spiculé; « leur limite ou transition avec le milieu environnant: inter- face brusque, halo échog?ne « le typed échos intemes (échogénicité par rapport & la graisse) anéchogene, hyperéchogene, complexe, hypoéchogene, isoécho- gine © les particularités acoustiques postérieures : neutre, renforce- ment, aténuation, aspects combing © le retentissement sur les tissus environnants : canaun aux eVou arborisation, modifications des ligaments de Cooper, cedme, distorsion architecturale, paississement cutang, rétrac tion et/ou imrégularté cutanée or Calcifications Les macrocaleifications peuvent souvent étre visualisées Elles sont plus facilement vues quand elles sibgent dans une masse. Orientation paralléle a la surface cutanée. ‘curr 2, Images élémentaires Cas spéciaux On peut citer = les microkystes groupés : nombreux petits kystes acc uns aux autres sans composante solide ~ les kystes compliques: kystes & contenu échogine (liq épais) — les masses complexes: elles présentent une comp solide; — les masses sur ou dans la peau ; ~ les conps étrangers — les ganglions axillaires et intramammaires. Vascularisation (présente ou absente, _intrinséque ou adjacente) Il existe également 7 catégories d’évaluation 0 2 6 qui semblables 2 celles utilisées en mammographie (cf prem Gdition du lexique B¢-Rads Ultrasons). De ce fait, les dif aspects échographiques susceptibles de correspondre & ch de ces c: la mammographie. Des études sont nécessaires pout vali rintégration de tel ou tel type d'image dans une catégorie ou autre égories sont moins nettement détinis que Orientation non paralléle a la surface cutanée.Type d’échos complexes associant des zones anéchogénes ot échogénes Renforcement postérieur. Microkystes groupés. Images élémentaires en échographie!CHAPITRE 3 ologie bénigne hologeénigne du sein, tr réquente est la premire cause sullation en sénologie. Ele pent générer une symptomato- eclinique plus ou moins riche, ou étre découverte fortuite- ntlors des examens de dépistage systématique. réunitles arguments en faveur de la bénignité pour réduire dé dela femme et éviter explorations, survellanceset inter- onssuperfiues, * thologie kystique es surviennent principalement entre 30 et 50 ans et sont Je cause de masses palpables chez. la femme. Ils sont en ares avant 30 ans et aprés la ménopause (en I'absence ent hormonal substitutif). agit de disensions locales de structures canalaites périphé- cs leplus souvent au niveau des unités ductulo-lobulaires tinales, Les kystes simples ne sont pas associés & une augmen- es peuvent ere asymptomatigues, de découverte mammo- ‘ou échographique fortuite. ils sont palpable, réalisant une masse rénitent, plus ou as mobil, bien limité, plus ou moins douloureuse tre trompeurs, suspects, sls sont drs (Sous tension), lobule ou associés& un syndrome inflammatoire. Mammographie Aspect évocateur non spéci (Quand le kyste est visible il se traduit par une masse ronde ou ovale, plus ou moins dense, homogene, de contour citconscrt et non spécifique Plus rarement, leur forme est lobulée. Les kystes sont souvent multiples de distribution bilateral, en régle générale symétriques mais partois asymétriques. Aspect caractéristique Le kyste peut présenter un sédiment calcique déclive et arciforme (lait caleique), ou des calcifications paritale, circonférentieles, ou parteles, La galactocéle constitue un cas particulier Il s'agit d'une réten- tion lactée dans un canal galactophoredilat, survenant pendant la grossesse ou en post-partum. Elle est parfois quiescent, de révé- lation tandive, Laspect mammographique dépend de la quantité de graisse et de matériel protéiforme dans le lait. Les galactoctles typiques apparaissent sur le cliché de profil comme une masse opaque arrondie ou ovale, avec un niveau liquide séparant le content lipidique transparent dans la partie supérieure, du contenu ‘non lipidique opaque dans la partie inférieure. Pafois, la masse peut étre totalement radiotransparente. Aspect atypique aspect est atypique ou trompeur, notamment quand le contour est partiellement masqué et apparemment irrégulier par super- position avec des travées fibreuses. image classée Bi-Rads 4 sera reclassée Bi-Rads 1 gree &'échographie Pathologie kystique 31Quand le kyste est visible, il se traduit par une masse ronde _Kyste de forme lobulée (Bi-Rads 4). ou ovale, plus ou moins dense, homogéne, de contour circonscrit (Bi-Rads 2) Kystes bilatéraux, de tailles différentes et de répartition asymétrique (incidences de face droite et gauche) (Bi-Rads 2), Kyste ovale, de comtour circonscrit (Bi-Rads 2). a Page iephie permet d’affirmer le diagnostic de kystes, d'en pr es caractéres la cartographieet si besoin de guider les pone- Bien qu'l s'agisse d'un diagnostic échographique en prin- simple, la technique doit étre rigoureuse afin d'améliorer le ic différentiel entre kyste typique, kyste atypique, kyste mplexe et lésions pseudo-kystiques. Les artéfacts seront préve- parun réglage adéquat du gain et de la puissance. La focali- doit ére optimisée sur la zone d’intérét. Le gain dott étre fiement réé afin, d'une part, de ne pas confondre un kyste sune masse solide, (échos interes lis un gain trop impor- autre part ne pas méconnaitre une formation solide bypoéchogene (cancer), d’'aspect pseudo-kystique (gain trop fe). L'augmentation progressive du gain permet de montrer, es vrais kystes, une augmentation centripéte des échos Le Doppler couleur permet de montrer le caractére non de la masse. pect échographique typique des kystes i dune formation anéchogene de contour net, sans paroi enable ou & paroi fine réguliée avec un net renforcement rieur du faisceau ultrasonore, identique sur toute la largeur ste. Selon le degré de réplétion, le kyste est plus ou moins esl et de forme variable: rond, oval, lobulé ou plat aspect échographique atypique « compliqués ») ent le probléme du diagnostic différentiel avec une forma- ition) dans la moité supérieure un mauvaisréglage de 'échographe (gain trop éevé) ; liquide épas avee présence d’échos interns plus ou sins négulitrement répartis et renforcement postérieur nent faible, parfois absent, voire & Vextréme une discrete uation postérieure ; fois il existe un aspect de double niveau liquid-liquid. principe, a phase liquidienne épaisse échogene peut se érencier d'une végétation, par sa limite rectiligne ou concave Japhase liquidienne pure ; — de kystes sous faible tension, les interfaces ligs aux replis ‘multiples de la paroiaffaissée, générant des échos interes (par exemple kyste résiduel aprés ponction incomplete) ; — d'un sédiment, agglomérat déclive d’ééments cellulaires plus ou moins mobiles ; — des cloisons nombreuses : réelles ou pseudo-cloisons (héma- tome). Il est utile d'explorer la cavité sous de multiples inci ences pour montrer la continuité de ces cloisons et les distin- guer des processus végétants. Leur forme peut aussi étre ‘modifiée par des kystes adjacents plus tendus, apparaissant polygonaux. Dans cecas, les kystes aocols intimement peuvent ‘tre difficiles & distinguer d'un kyste unique multicloisonné ; — d'une patoi épaisse (2 distinguer d'un canoer nécrosé) ; — d'une végétation : formation nodulaire, échogene, appen- ‘due la paroi et non mobilisable, 2 limite convexe, Les véyé- tations intrakystiques sont, en moyenne, bénignes dans 75% ‘des cas (papillomes), malignes dans 20 % des cast lige 2 des anomalies frontidres dans 5 % des cas ; — d'un kyste ancien souvent échogene avec échos interes. Parfois, il y a une absence de renforcement postérieur, voire une atténuation, si des calcifications pariétales existent ; — d'un kyste contenant du lait calcique avec des échos nets déclives, le sédiment étant facilement visible en mammogra- phie; — d'une galactocele : aspect de kysteatypique @ liquide épais éhogne ou & double niveau liquidien, voire un aspect pseudo- solide lig & importance de la transformation butyrique. Devant un kyste atypique, les arguments diagnostiques, incons- tants, en faveur de la nature liquidienne sont: — laprésence de mouvements browniens au sein dela formation ou lors de la mobilisation de la patiente ; — lecaractére plus ou moins dépressible sous la pression de lasonde ; = Ia topographie : kyste sbacé superficie ; — le contexte : cytostéatonécrose, hématome, kyste inflamma- toire, abots. On retiendra que le renforcement postérieur peut étre absent, ‘notamment pour : — les petits kystes contenant des échos ; — les kystes anciens parfoisfinement calcifiés; — les kystes profonds contre la paroi ; — les kystes situés dans un sein dense, échogine. Pathologie kystique! BiAu moindre doute, la ponction cytologique écho guidée fait le diagnostic. Si malgré un calibre aiguille sufisant aucun maté- rie Kquidien méme épais, nest rapport, la lésion est considénée comme solide jusqu’a preuve du contraire (biopsie écho-guidée dans un seoond temps). Le diagnostic diférentilessentiel es celui ns e cas fortement hypocho- «une possible formation solide, ne, « prion suspecte : un simple fibroadénome (souvent en dé nétescence hyaline), ou un possible cancer (cancer canalaire ou Kysto totaloment caloifié (Bi-Rads 2). Sédiment calcique déclive dans deux kystes accolés (lait calcique) (Bi-Rads 2) Multiples sédiments calciques de microkystes (lait calcique) (Bi-Rads 2) Jobulaie souvent de haut grade, cancer de type métullan et sui colloid, cancers & développement parital au sein d’un sed tumeur avec nécrose centrale pseudo-kystique, exceptionneli ganglion envahi, Iymphome, ou métastases mammaire). Un canoer peut se développer dans un sein porteur de kts a partir de la paroi d'un kyste, ou simplement envahir un ky L’association kyste-cancer est rare (moins de 1 % des cancet mais doit étre suspectée en cas de végétations intrakystiques Fines calcifications pariétales d'un kyste (Bi-Rads 2).Aspect psoudo-tumoral d'un kyste. a, c. Contour irrégulier par superposition aux tractus fibreux adjacents (Bi-Rads 4) hd. Lespect échographique typique de kyste redresse le diagnostic (Bi-Rads 2).Artétacts dans les parties antérieure et postérieure d'un volumineux kyste (Bi-Rads 2) Tees Kyste a contenu échogéne, sans modification des échos postérieurs (Bi-Rads 3) SEIN- DROIT @ Kyste @ contenu échogéne, avec net renforcement postérieur (Bi-Rads 3) Kyste & contenu échogene, avec atténuation postérieure discréte du faisceau ultrasonore (Bi-Rads 4). cern: 3. Pathologie béKyste double niveau liquide, pseudo-végétant Kyste a contenu échogéne, pseudo-végétant mais limite concave de la portion échogéne (niveau liquide-liquide prouvé par cytoponction) (Bi-Rads 3). (Bi-Rads 3), Kyste présentant de multiples et fines cloisons Kyste avec sédiment échogéne déclive mobile (Bi-Rads 3). (Bi-Rads 3). Kyste présentant des cloisons (Bi-Rads 4). Kyste avec sédiment échogéne déclive mobile (Bi-Rads 3) Pathologie kystiquMasse ronde dense en mammographie (a) et aspect de kyste atypique échogene de siege superficiel (b) en rapport avec un kyste sébacé (Bi-Rads 2) Vegétation intrakystique (Bi-Rads 4) Kyste inflammatoire a paroi épaissie réguliére et sédiment échogéne déclive pseudo-végétant (Bi-Rads 4) unm 3. Pathologie beniformes radiocliniques : éléments mixtes ent de déoouvere fortuite ou & Vorigine d'opacités mammo- figs, evou de placards palpabls, paris des formations ssentiellement kystiques, const garla juxtaposition plus ou moins éendued’léments micro- figs. Elles sont pafois associges & des sédiments calciques iieryses groupé » du lexique échographique Bi-Rads) Ailleurs, il sgit de formations réllement mites : la composante solide est plus ou moins prétominante, avec des remaniements Iystiques périphériques ev/ou centraux. Les formations mixtes doivent le plus souvent faire objet de prélevements échoguidés pour en prévser le type histologique (« masses complexes » dt lexique échographique Bi-Rads). Cet aspect est notamment rencon- tn dans certaines tameurs phylodes, dans les papillomatosesjuvé- niles et certains cas de cancers lobulaires. Masse complexe mixte : masse ovale lobulée d’échotexture mixte, essentiellement solide avec remaniements microkystiques (Bi-Rads 4) Pao |Microkystes groupés (Bi-Rads 2). Microkystes groupés : regroupement de structures microkystiques, siege de sédiments calciques (Bi-Radsd a a. Microkystes groupés, mammographie : asymétrie de densité focale siege de microcalcifications punctiformes de face (Bi-Rads 2). b. En échographie, microkystes accolées sans composante solide (Bi-Rads 2). | PaoliTumeurs bénignes Gstuneursbénignes sont intraparenchymateuses ou intracana- bins Timeurs bénignes intraparenchymateuses Fibroadénome Tefbroadgnome est la plus commune des tumeurs bénignes, le Plssouvent découvert entre 20 et 30 ans, mais possible & tout Age. Usagitd une prolfération épitheliale et conjonctive, hormone- Hele, localisée, bénigne, se développant & partir des canaux Gntlobulaires et des acini et comportant une composantefibreuse isoumoins abondante, Les cas assocés 2 un cancer sont excep- Gomes dans la littérature Ginique Tstbradénome, sil est palpable, est une masse arrondie ou o Drlnité, ferme, mobile et le plus souvent indolore. Ils peuve Gtestables dans le temps, grossir progressivement, plus rarement Miminuer de taille. Mammographie ‘spect évocateur mais non spécifique Tmanmographie peut identifier ile sein n'est pas trop dense Sila sion est de taille suffisant. Il s‘agit d'une masse ronde Boule, circonscrit, dont les contours sont parfois totalement Mss, cil a diflérencier d'un kyste. Elle est partis sépande Firoadénome : masse ovale circonscrite dense (Bi-Rads 3). ddu parenchyme sain adjacent par une zone radiotransparente (halo » par effet Mach, traduisant une transition bratale entre deux éléments de densité différentes). (es opacités peuvent étre multiples, uni- ou bilatérales dans 15 2 20% des cas, Aspect typique Quand il est califié, le fibroadénome est caractéristique par la présence de calcifications grossigres eoralliformes (en « pop- com >), voire une calcification globale. Parfos, seules les calci- fications du fibroadénome sont visbles, surtout dans un sein dense Aspect atypique, trompeur [es contours sont plus ou moins masqués parle tissu mammaire dense ou peuvent paraftr iréguliers par superposition avec des tractus fibreux. Ailleurs, i peuts agi d'une opacité arrondie ou polylabée, ambi qué I peut ére utile de réaliser une incidence localisée agrandie pour mieux analyser ses contours Parfois, les caeifications sont moins caracéristiques : rondes, lin€aires et plus ou moins polymorphes. Des diffences de formes de calcifications sont posibles selon a composante histologique du fibroadénome :les calcifications du fibroadénomepéricanali- culaire débutent au niveau des canaux lactiféres et sont linéaires, parfois en V ou en Y, comme les calcifications arborescentes des coméocarcinomes, En revanche, les calcifications des fibroa ‘nomes intracanaliculaires sont le plus souvent rondes et punct- formes Fibroadénome : masse ronde circonscrite lobulée de densité moyenne (Bi-Rads 3) tarjads 3). Masses multiples rondes et ovales, circonscrites, dense (fibroadénomes multiples) (Bi-Rads 3). Fibroadénome : masse ovale circonscrite dense (Bi Fibroadénome : masse ovale circonscrite dense entourée d'un halo radiotransparent (Bi-Rads 2). ‘aurrm:3. Pathologie bénigneFriroaténomes partiellement calcifiés : calcifications Fibroadénomes cal Igossiéres coralliformes (Bi-Rads 2) visibles (Bi-Rads 2). ‘Tumeurs bénignesEchographie Aspect typique Ilest caractérié par = une formation ferme, souvent mobile sous Ia sonde ; — un contour cireonsrit, net et régulier — tune forme ovale & grand axe transversal, paralléle aux plans superticiels; = des lobulations nettes peu nombreuses (< 3) — une pseudo- capsule échoggne fine et pas de modification brutale des structures adjacentes ; = lecaractére mobile et compressible sous la sonde 5 ~ lecaractzre multiple — une échotexture modérément hypoéchogéne (peu contrastée) et homogene, d'appréciation moins reproductible; — absence catténuation postérieure ou présence d'un faible renforcement ; — absence de dissociation entre les dimensions cliniques, ‘mammographiques et échographiques, Aspects atypiques On peut noter — une formation ronde ou ovale 2 grand axe oblique voire iré- gulitre; — un contour non circonscrit plus ou moins indistinct ou micro- lobule; — une échotexture hétérogéne (notamment grosfibroadénomes, remaniements micro-kystiques interes). Le caractére hypoéchogéne peut étre plus accentué dans les fibromes en dégénérescence hyaline. Ilpeutexiste une aténuation plus ou moins nette éendue2tout cu parte de la largeur de la formation solide quand la compo- sante fibreuse est plus importante, e/ou s'il existe des califica- tions. Le fibroadénome sera parfois indécelable, voire hyperéchogene, dans un sein trs lpomateux (5 % des cas). Létablissement d'une cartographie lésionnelle préise permetra une surveillance de 'évolution et de dstinguer apparition de nouvelles formations solids. Lapport de I'écho-Doppler couleur est imité, non discriminant. Diagnostics différentiels es diagnostics différentiels sont représentés par a able age ~ les lobules graisseux qui peuvent, en gle général, evel figs du fait de leur déformabilité sous la pression de la onde Jeu relative continuité avec les structures lipomatewses ad — les kystesatypiques & liquide épais, confirmés pat — certains cancers nodulaires, surtout médullaires ou ¢¢ (en faveur de la malignité: un ig plus avanoé, un fibroadénome trop « rond »,« fixe», interrompant de brutale es structures fibreuses) Cytoponctions - Biopsies Les cytoponctions peuvent faire évoquer le dis ‘dénomes mais péchent par le risque de préfévernents ins Les biopsies constituent la méthode de choix pour aff diagnostic de fibroadénome avec une fiabilité proche de I Elles sont surtout indiqueées si — les caractéristiques mammographiques ou échograp ‘ambigués ; — ilexiste une discordance entre clinique, mammographie échographie ; — lamasse a récemment augmenté de taille ; — la masse est d'apparition récente surtout chez une plus de 40 ans, surtout une femme ménopausée prenant ou sageant de prendre un traitement hormonal substitutif; — lapatiente est enceinte ; — la patiente ou son méecin soubaitent une certitude; — ilexiste des facteurs de risque familiaux ou personnels; — il existe un risque de mauvaise compliance 2 la La caractérisation obtenue par prélévement permet di surveillance rapprochée et une intervention inutiles. Formes cliniques des fibroadénomes Fibroadénomes multiples bilatéraux ou polyadén Cette pathologie rare atteint essentiellement adolescent femme jeune Elle asocie une hypermastie et de multiples dénomes bilaéraus, jusqu’d.20 ou 30 par sein rendant difficile !ablissement d'une cartographie Késionnelle mise en route d'un traitement. LTRM, plus reproductibl, ulile pour a surveillance des lesions sous traitement miAspect échographique typique d'un fibroadénome Fibroadénome typique bilobé (Bi-Rads 2). masse ovale circonscrite, hypoéchogene et homogéne a grand axe paralléle (Bi-Rads 2) Fibroadénome typique ovale circonsorit avec Fibroadénome atypique : contours loisons hyperéchogénes internes (Bi-Rads 2). et échotexture hétérogane (Bi-Rads 4) Fibroadénome atypique lobulé, hétérogéne Fibroadénome atypique rond, de contour microlobulé, (Bi-Rads 4) hétérogéne avec atténuation postérieure des échos (Bi-Rads 4), Tumeurs bénignes| 6Fibroadénomes de l'adolescente Chez |'adolescente, les fibroadénomes peuvent étre géants, néoes- sitant une exérése chirurgicale pour préserver l'esthétique ‘mammaire future. Ils peuvent méme apparaitre en période prépu bertaire et augmenter de taille pendant la puberté Le fibroadénome juvenile es une forme plus rare (5%), de crois- sance rapide, qui peut présenter en échographie des éléments micro-kystiques internes. Les tumeurs phyllodes peuvent poser des problémes de diagnostic différentil avec le fibroadénomes géants ot les fibroadénomes juvéniles mais sont rares avant 20 ans. Fibroadénome et grossesse Un fibroadénome peut augmenter rapidement de taille etson écho- texture devenir tres hypoéchogene, hétérogéne, avec des rema- niements nécrotiques pseudokystiques. Il s'y associe parfois des signes inflammatoires devant faire liminer une mastitecarci- nomateuse. Les arguments (non formels cependant) sont, la notion de fibroadénomes connus tune tumeur gresse mais bien limitée, le caractée mobile; absence d’adénopathies axillaires ; — des marqueurs tumoraux nonmaux. Des microbiopsies peuvent tre parfois indispensables Fibroadénome juvénile : masse ovale de grande taille rétroaréolaire, de contour circonscrit partiellement masqué (Bi-Rads 4), ‘awa 3. Pathologie bénigne Fibroadénome et ménopause Il convient d’étre prudent lors de la découverte, aps pause, de formations solides paraissant bénignes, surtout sence de traitement hormonal substitutif, es formations solides devront faire la preuve de leur par microbiopsie, surtout si un traitement hormonal sib ést en cours ou sil et envisagé [:évolution naturelle des fibroadénomes est a stabilt diminution de tale apres la ménopase, ka hyainisaion prégnation calcique, Les fibroadénomes ont souvent un ‘non typique aprés Ia ménopaus. Il est important de dig documents de réérence pour une comparaison Sous inf du traitement hormonal substitutif, certains fbroadé peuvent augmenter de taille Fibroadénome et cancer Le développement dun cancer dans un fibrondénome et tionnel et peut étre révélépar une augmentation raped Ja modification de I'échotexture, des contours devenant it lier, voire apparition de microcalcficaions. faut done pre en compte toute modification de taille eVou d'éhotextue expliquees par des modifications du climat hormonal, dem qu'une déstructuration ou des microcalefications appara au contact d'un fibroadénome Fibroadénome juvénile : masse ovale de grande taille, irconscrite, siége de remaniements microkystiques (Bi-Rads 4)Développement d'un cancer au sein d'un fibroadénome : aspect initial du fibroadénome en mammographie et échographie [Biads 3). Développement d'un cancer au sein d'un fibroadénome : cing ans plus tard, augmentation de taille et apparition de lobultions franches (foyer de 6 mm de cancer canalaire in situ cribriforme au sein d'un fibroadénome de 25 mm) (Bi-Rads 4) nse |Formations lipomateuses Lipomes Cliniquement, ils sont soit asymptomatiques, soit palpables sous Ja forme d'une tumeur moll. La mammographie peut montrer une masse radiotransparente cerclée par une fine capsule Léchographie montre une formation arrondie ou ovale, circons- crite, compressible 0 ou hyposchogene parcourue defines travées ‘é:hogenes, sans modification postérieure du Faisceau ultrasonore. lus diagnostics dtférentiels sont la galactodle et Vhamartome i prédominance ipomateuse. Adénofibrolipomes (hamartomes) Isagit de tissu mammaire sparé du reste dela glande par une pseudo-capsule. Cliniquement, ils sont soit asymptomatiques, soit palpables, souvent relativement mous car en partie lipomateux. Lamammographie montre une formation ien limité par liseré,asvociant des plages opaques et raiotransparentes en tions variables. Quand les deux composantes sont équilibrées,l'aspect de « dans le sein » ou en « tranche de saucison » est obser En cas de composante lipomateuse dominant, 'aspect est du lipome, En cas de composante fibreuse dominante, I’ comparable celui du fibroadénome. En échographie, il raise un aspect situé entre celui du i celui du fibroadénome, selon importance respective des santes adénomateuse et lipomateuse, Cette formation est en! agénérale bien limitée, d’échotexture hetérogéne, assoianl zones iso ou hypoéchogenes et des zones hyperéchogenes rapport la graisseadjacente En cas d'ambiguit, ls biopsies seront préférées Ia ponction logique afin de confirmer 'absence de malignité dans le constituant la masse.Tipe: masse radiotransparente finement corclée Lipome : masse discrétement hyperéchogdne par rapport (Bi-Rads 2) la graisse sous-cutanée (a). Aspect échographique typique (b,c) (Bi-Rads 2) ‘Tumeurs bénignesHamartome : forme dense a prédominance adénomateuse (Bi-Rads 2). Hamartome : forme a prédominance lipomateuse (Bi-Rads 2) Aspect échographique typique d'un hamartome (Bi-Rads 2) ‘awermmr 3, Pathologie bénigne Le Hamartome : forme mixte (Bi-Rads 2)Oftostéatonécrose Duss fomesréentes ob kt organisation fbreuse nest pas fice intervene, la mammographie montre une masse radio- Ihosparente, 2 contour plus ou moins épais, dont e versant exteme avis spicul.1'Schographie quant elle montre une masse reonscrite, contenant quelques échos. Le versant interne du Ibnourest parfois mamelonné, pseudo-végétant. nesure que la fibrose s'installe Jamammographie montre un aspect de distorsion plus dens Ifscalcifie peu & peu (calcifications en « coquille d'ceufs ») sptit en périphérie E lihographie montre que la masse devient plus échogene, Beuvent hétérogene avec parfois une atténuation postérieure Aspect typique précoce d'une cytostéatonécrose (Bi-Rads 2). ~ Je diagnostic es facile si le contexte est connuy, si aspect ‘mammographique est typique (surtout sil existe des califica- tions), si image siage &l'aplomb de la ciatrice cutanée; — lediagnostic est plus dificil si lesein est dense, si le contexte traumatique ou opératoire est oubli, sila lion sige & distance de a ciatrice opératoire (mais en fit sur le trajt du geste chirur- gical). Le diagnostic étiologique distingue les traumatismes et la chirur- gie (ibroadénome, chirurgie esthétique, traitement conservateur associé & une radiothérapie) Dans lasurveillance du sein traié pour cancer, le diagnostic lifé- rentiel avec une récidive peut parois@tre dificil, nécssitant le recours a | IRM et/ou aux prélévements guides. suneursbénignesCytostéatonécrose en voie d’organisation (aspect pseudovégétant du bord interne) (Bi-Rads 2). Cytostéatonécrose ancienne organisée (a, Bi-Rads 2) : aspect pseudosolide ou mixte avec attenuation postérieure (b, Bi-Rads 4), wemer 3. Pathologie bénigneJiumeurs phyllodes Hs tumeurs phyllodes sont des tumeurs mixtes, mésenchyma ses et épithéliles, représentant moins de 2% des tumeurs Hhanmaires et survenant le plus souvent aprés 40 ans. Selon les ities retenus, les formes malignes représentent 20 4 50% des 1. Sirleplan clinique, elles sont souvent palpables sous la forme Wine masse bien limitée, ferme, augmentant rapidement de Hphime, pouvant entrainer une augmentation globale du volume anni. Tamammographie montre une masse ronde ou ovale, circons- itis en gle générale unique, non calcifiée, de grande tale et Periscace rapide. Quand elles sont petites, rien ne les distingue Pun fibroadénome. C'est la croissance rapide et leur grande taille Iu suggérent le diagnostic. Les calcifications sont rares (moins 110% des cas). Tumeur phyliode. a, c. Masse dense lobulée de contour circons Iypoéchogéne hétérogéne (pseudofibroadénome) (Bi-Rads 4). [:échographie montre une masse solide et ciroonscrite de contour lobulé, d’échotexture hétérogene sans atténuation postérieure, Voire au contraire un renforcement postérieur modéré, avec de fréquents remaniements microkystiques interes. Aucun critére mammographique ou échographique n’est sp fique de la malignité ou de la bénignité. Les biopsies guides font le diagnostic mais ne permettent pas de caractérisertotalement la lsion. La biopsieexérése large reste la rele pour éliminer une composante maligne et réduire le risque de récidive. La tumeut lipophyllode est une forme particulitre de tumeur phyllode, contenant de a graisse mature, et pouvant cores onde & un liposareome Les tumeurs phyllodes métastasent dans moins de 20 % des cas, Les récidives locales, dues le plus souvent 2 une exérse incom- pléte, surviennent dans moins d'un tiers des cas et peuvent se aire sur un mode plus agressif que la lesion initial. (pseudofibroadénome) (Bi-Rads 3). b, d. Masse lobulée noesc Tumour phyllode. a,c. Masse lobulée volumineuse, de croissance rapide évocatrice (Bi-Rads 4).b, d. Masse lobulée hypoéchogéne hétérogane de croissance rapide évocatrice (Bi-Radls 4). a Pathologie bénigneTumeurs bénignes intracanalaires Bes epésentent 1 2 2 % des tumeurs mammiaires. Les papil- Hines intragalactophoriques relevent d'un diagnostic galacto- prbiqe. Papillome unique Mls en ale générale, évélé par un écoulement unipore unl Hel spontané ou provoqué, soit séreux, soit sanglant, chez la Hemme entre 30 et 40 ans. Il sigge dans les Insure le plus souvent moins de 10 mm, Ipeatétre palpable sous forme d’un nodule plus ou moins ferme itobile, non spécifique. Tamanmographie montre © rarement opacité lige au papillome, sauf s'il est de sidge rétro- Gri, dans un sein radiotransparent ou peu dense ; E pls souvent I'ectasie canalaire, au sein de laquelle se déve- Ugpelepapillome, sous forme dopacités tubulées rétroaréolaires ; © yarfis des calcifications (lies & la nécrose du papillome’. Tichographie peut montrer © le papillome au sein dune ectasie canalaire, sous la forme Pinemasse échogene homogene ou hétérogéne, de contour net, pois lobulée, & base d’implantation plus ou moins large ; E tne dilatation galactophorique pseudokystique avec un papil- dime réalisant une image de végétation intrakystique ; © pfs une masse solide apparemment isolée, sans écoulement sans ectase galactophorique associée. Le diagnostic sera alors Fisologique par microbiopsies ou biopsie exérese Tgalactographie reste Pexamen de référence, montrant naux principaux et Papillome unique. Opacités tubulées rétroaréolaires (BiRads 2) — parfois directement le papillome moulé parle produit de contraste ; — parfois un aspect de c fication) et dilaté, évoeateur I obturé (arsétarciforme de l'opaci- Papillomes multiples (papillomatose) Les papillomes peuvent étre multiples, s étendant aux canaux péri- phériques. Ces lions multfocales, parfos bilatérales, sont plus souvent névélées par une masse palpable ou une opacitémammo- graphique, voire des nodules multiples partis associé & des micro- calcifications. ls sont plus fréquents chez la femme jeune de moins de 35 ans et correspondent & une augmentation du risque relatif de cancer (10 %). a gallactographie peut montrer des lacunes multiples intraca nalaires (papillomes multiples) eten apprécierI'étendue mais ne permet pas de prouver le caractére bénin ou malin. Le diagnostic par cytologie de I’6ooulement est souvent négatif, non contributif. Certains auteurs ont propos guides par échographie ou des microbiopsies sous échographie ‘ou sous stéréotaxie, couplée a la galactographie. La biopsie exésése des papillomes reste la r2gle car certains sont associés 2 un risque aocru de malignité ou difficile & distinguer d'un cancer papillaire. Cas particulier, 'adénome duu mamelon entratine un suintement sérosanglant ou tne uleé chographie peut montrer un nodule rétromamelonnaire et en guider la ponc- tion. Il s‘associe 2 un cancer homo- out controlatéral dans 10°% des ition mamelonnaire. L environ, Papillome unique. Calcifications grossiéres confluentes liges a la nécrose du papillome (Bi-Rads 2).Papillome unique. a, Masse ovale rétroaréolaire, circonscrite. b. Masse peu lobulée, de contour circonscrit, d'échotex hypoéchogéne hétérogene (Bi-Rads 3) Papillome unique. a. Galactographie : lacune intracanalaire avec image d'arrét cupuliforme. 'b, Masse échogene au sein d'un canal dilaté (Bi-Rads 4). Papillome unique. Masse lobulée intracanalaire Papillome unique. Masse ovale, lobulée, (Bi-Rads 4), onscrite, hétérogéne (Bi-Rads 4) ‘aurmer 3. Pathologie bénignePapillome unique, galactographie. a. Masse lobulée intracanalaire. b. Masse ovale circonscrite, hétérogéne. , Masse intraluminale lobulée avec image d'arrét. 4d. Masse intracanalaire lobulée. e. Masse unique pariétale a limite interne lobulée. Papillomes multiples. Galactographie Jacunes multiples intracanalaires. Tumeurs b‘Tumeurs bénignes plus rares Tumeurs myoépithéliales (myoépithéliome) IUs‘agitd'une tumeur exceptionnelle, souvent citoonscrite, parfois Jobulée en mammographie. Son échotexture est hypogchogéne & centre hétérogene, avec présence de remaniements microkystiques. Elle peut réidiver apr exérése, voire métastaser. Adénome tubuleux aspect en mammographie et échographie est le plus souvent proche de celui des fibroadénomes Parfoi, aspect échographique est ambigu par un contour indis- tinct, une échotexture hétérogene eVou une atténuation posté rieure des échos, Les microbiopsies peuvent faire le diagnostic. Papillomatose juvénile Il s‘agit d'une pathologie rare de I’ jeune (10 45 ans) lolescente et de la femme Elle associe des Iésions «’hypemplasie pithéliale flovide atypique, et des Iésions microkystiques & revétement épithl métaplasique papillaire et apocrine La formation est souvent palpable, ferme, mobile, non douloureuse, évoquant un simple fibroadénome. Les antéoédents familiaux de cancers du sein sont fréquents cancer du sein peut étre associé lors de la découverte Lamammographie peut montrer une masse arrondie ou de contour lobulé ou indistinct, avec parfois des microak tions. Léchographie montre une masse mal circonscrite de contour lobulé, d’éche hhétérogéne avec des remaniements microkystiques prédomi en périphérie; — plus rarement une masse de contour indistint, héérogai plus suspecte. | Cette Iésion constituerait un marqueur phénotypique de pri position génétique du cancer du sein, justfiant la biopsie ext ees) eda Tumeur myoépithéliale (myoépithéliome). a. Masse de contour indistinct et microlobulé (Bi-Rads 4). b. Masse hypoéchogéng hetérogene, de contour microlobulé avec composantes microkystiques (Bi-Rads 4). ie bénigne a Punme tubuleux. a. Masse ovale de contour circonscrit partiellement masque (Bi-Rads 3). b. Masse ovale de contour scrit 'échotexture hypoéchogéne hétérogéne (Bi-Rads 4). me tubuleux. a. Masse ovale de contour circonscrit partiollement masqué (Bi-Rads 3). b. Masse ovale de contour scrt d'échotexture hypoéchogéne hétérogene (Bi-Rads 4). ners so)Papillomatose juvénile. a. Masse ovale de contour partiellement indistinct, partiellement masqué par la fibrose. b. Masse lobulée de contour partiollement indistinct, d'échotexture hypoéchogéne hétérogene (Bi-Rads 4) Papillomatose juvénile. a, Masse lobulée de contour circonscrit (Bi-Rads 3). b. Masse lobulée de contour partiellement indistinct, d’échotexture fortement hypoéchogene hétérogéne avec renforcement postérieur madéré du faisceau (Bi-Rads 4) a Patol gerice radiaire ou centre prolifératif d’Aschoft logiquement, le centre prolifératif d’ ‘Aschoff est constitué de brodastosique cicaticel, entourant les structures cana- Hput re de découverte fortute, radiologique voirehisto- ue Un carcinome tubuleux peut étre associé et pour certains Ie centre prolifératif¢’Aschoff est une forme précancé Ge cette Iésion. pmmographie montre pei spiculée ou une image de dstorsion architectural eatdffcile &distinguer d’un cancer ; is des microcacifications punctiformes son pnten faveur de la cicatrice radiaire : absence de véritable idense on un centre dense petit par rapport aux longs spicules, ce de acunes radiotransparentes centrales, des spicules ings et fins incurvantpaufois& proximité des plans cuta- Biss variable selon les incidences, absence d'épaississe fu de rtfaction cutanée, la palpation souvent normale pit la taille de la lésion. associées ; 2 ral is 4). b. Masse irréguli ids 400 5. Test impossible d’éiminer un cancer et il est indispensable de réaliser une biopsie exérése. Parfois tune traduction échographiique : on observe alors une masse iréguli@re ou une distorsion de taille souvent infé rieure 2 celle de image mammographique, de contour spiculé ou anguleux, d'échotexture hyposchogéne hétérogéne, avec ou sans atténuation postérieure, voire avec atténuation postérieure isolée Le diagnostic dfférentiel se pose avec: — un carcinome, surtout tubuleux (parfois associé) — une cicatrioe postopératoire (anamnése) ~ des squeles post-traumatiques,d'infection, ou de nécoselipo- dique. Les macrobiopsies guidées peuvent ére utiles pour planifir le trai tement si elles rév@lent un authentique cancer is ¢. a. Masse spiculée a petit centre dense et longs spicules s“incurvant a proximité du plan cutané re de contour spiculé partiellement indistinct, d'échotexture hypoéchogene hétéroge ‘Tumeurs hénignesCicatrice radiaire. Masse spiculée avec présence Cicatrice radiaire. Masse spiculée, sans centre de lacunes radiotransparentes centrales et longs dense avec longs spicules (Bi-Rads 4). spicules (Bi-Rads 4) Cicatrice radiaire. Image de distorsion Cicatrice radiaire. Masse spiculée dont la partie architecturale contenant des zones centrale contient des zones radiotransparentes et radiotransparentes (Bi-Rads 5). des calcifications fines polymorphes (Bi-Rads 4). a Cicatrice radiaire. a. Distorsion architecturale sans véritable centre dense, associée a de longs spicules fins ot des calcifications amorphes centrales (Bi-Rads 4). b. Masse irréguliére de contour indistinct, d'échotexture hypoéchogene hétérogéne (Bi-Rads 4 ou 5) caurmme3. Pathologie bénigneplasie pseudoangiomateuse Tumeur d’Abrikossof Jasiepsendoangiomateuse est une prolifération bénigne Elle se développe & partir des cellules de Schwann, dans les tissus stoma qui peut étreconfondue sur les plans clinique, radio- _mouset a langue, rarement dans le sein (6% se développent dans gu, wire histologique, avec un angjosarcome de bas grade, _ le sein) oi elle prédomine dans le quadrant supéro-inteme. Elle sescit palpable, soit dépistée par mammographie, simule un cancer cliniquement et en imagerie. A la palpation, imammographie montre une masse ronde ou ovale, citcons- cst une masse dure parfois fixée. de faible densité Lamammographie montre une masse ronde, ovale ou irégulire, graphie quant delle montre une masse hyposchogene, de contour indistinct ou spiculé, non caleifiée. ’échographie ithétérogene, circonscrite, non spécifique montre une masse iméguliére, tr hypoéchogéne, hétérogene avec iicrbiopsies peuvent prouver le diagnostic, conduisant une _atténuation postérieure souvent marquee. lance, Si elles montrent la présence d'autres anomalies ds, excise est recommandce. Si elles font le diagnostic josarcome de bas grade, le traitement sera adapt. al Cicatrice radiaire. a. Aspect atypique sous forme d'une masse ovale de contour microlobulé (Bi-Rads 4). b. Masse jéguliére de contour microlobulé, d'échotexture hypoéchogene hétérogéne (Bi-Rads 4 ou 5). Cicatrice radiaire. a. Distorsion architecturale étendue contenant des zones radiotransparentes et de nombreuses calcifications fines polymorphes. b. Ma: \due irréguliére de contour partiellement spiculé et partiellement indistinct, d'échotexture hypoéchogéne hétérogéne (Bi-Rads 4). tines tin)Hyperplasie pseudo-angiomateuse. a. Masse isodense de contour partiellement indistinct et partiellement masqué. b. Masse ovale partiellement circonscrite, d'échotexture isoéchogéne hétérogane (Bi-Rads 4) Tumeur dAbrikossof. a. Masse irréguliére de contour spiculé et partiellement masqué (Bi-Rads 4). b. Masse irréguliére d orientation non paralléle, de contour indistinct partiellement spiculé, d'échotexture trés hypoéchogene hetérogene (Bi-Rads 5). Hyperplasie pseudo-angiomateuse. Masse irréguliére de contour partiellement masqué et partiellement indistinct (Bi-Rads 4). ‘auorrar3._ Pathologie bénigneAutres pathologies bénignes du sein Mastopathie fibreuse associée au diabete Bleestrerouvée chezenviron 10° 159% des femmes jeunes, dahé- tquesetinsulinodépendantes. Gliiquement, elle peut se traduire par la présence d'une masse Uui- ou bilaérale, dure, peu mobile et suspecte Lamammographie peut = atrenormale ; = moniter une asyméttie de densité focale ou globale d'un sein Jarrapport& l'autre, ow une masse non ciconscrite Mastopathie fibreuse associée au diabéte. 4. Masse palpable supéro-externe bilatérale n’ayant pratiquement pas de traduction mammographique dans ces seins denses hétérogénes (Bi-Rads 1) En échographie, la masse palpable se traduit a droite (b) ot a gauche (c) par une formation iméguliére, de contour microlobulé et indistinct, d'échotexture trés fortement hypoéchogene hétérogane avec atténuation partielle postérieure du faisceau ultrasonore (Bi-Rads 4) Léchographie montre une masse irréguligre de contour instinct, {chotexturefrtement hypoéchoggne et tr’ hétérogene avec une ns nette atténuation postérieure,trés suspecte Les éléments de pondération sont le jeune Age de la patiente, la notion de diabéte insulinodépendant et la dis imammographiques contrastant avec atl, la dureté deka masse palpable et l'aspect suspect en échographie Les microbiopsies posent en regle générale le diagnostic permet- tant d'éviter une intervention rétion des signes En cas de doute, la biopsie exérése sera faite mais pourra souvent are limitée grce& la négativié des microbiopsies préalable teas isMastopathie fibreuse associée au diabéte. a. Masse palpable bilatérale a prédominance droite, sans veritable traduction ‘mammographique dans ces seins denses pratiquement homogénes (Bi-Rads 2). En échographie, la masse palpable se traduit & droite (b) par une formation irréguliére de contour indistinct et/ou microlobulé, d'échotexture trés fortement hypoéchogéne hétérogéne, tandis qu'a gauche (c), la masse nettement moins développée a une traduction échographique trds discréte (Bi-Rads 4). a Paha geatismes du sein nen, in traumatisme du sein s'accompagne d'un Le contexte clinique est souvent évident (chirurgie, rau avec une tuméfaction douloureuse et un hématome ciel mmographie tome intramammaire peut Gre cifficile mettre en évidence mammographic. 1 peut s'agir d'une masse mal imitée, ronde fle oie lobule, avec paris un épaisisement cutané. La régrese en rele générale en quelques semaines. lle peut une image cicatrcielle de fibrose(distorsionfocale) ou de Stale initial,'nématome se traduit parla confluence de ones fchogines. Puis 'ématome se collecte, aboutissant 2 un Frstique « compliqué » Hématome. Masse ronde de contour partiellement indistinct et partiellement masqué par la fibrose ambiante (Bi-Rads 4) ‘distance, il peut disparaitre totalement ow laisser une image de Igte lipoidique qui va progrssivement se calcfier ‘out hématome qui ne peut tre rattaché de fagon formelle & traumatisme devra étre suivi jusqu’d rémission complete, afin ’éiminer un cancer sous-jacent, De la méme fagon, il ne faut jamais rapporter une masse palpable & un traumatisme récent, semi-récent ou ancien, sans avoir réalisé une mammographie et/ou une échographie un Hématome. Masse lobulée de contour partiellement circonscrit, d'échotexture hétérogene par l'association de zones échogénes et de zones kystiques (aspect de « kyste compliqué ») (Bi-Rads 4) Hématome. Masse d'échotexture mixte d'un hématome en voie d'organisation avec une large composante échogéne pseudo-solide (Bi-Rads 4) Tumeurs bénignesCalcifications hénignes Calcifications d'origine extramammaire et pseudocalcifications Usagi le plus souvent de macrocalcificaions. Calcifications d'origine vasculaire Ts'agit de calcifications des petits vaisseaux. artériels dans le cadre de'athérosclérose Elles ne posent aucun probleme diagnostique quand elles sont typiques, avec leur aspect rubané « en rail » Calcifications d'origine vasculaire. Calcifications fines typiques d'un trajet artérie! en boucle (Bi-Rads 2). Calcifications vascul caurma:3. Pathologie bénigne dessinant le traet vasculaie, celui-ci prenant naissance so _upattir du prolongement axllaire. En revanche, i arrive qui soient trompeuses quand elles sont débutantes, ts fines, noi ‘ment dans les seins denses. Elles sont alors non jointives endroits t leur disposition linéaire peut simuler une top canalaire, Les clichés localsés en agrandissement prennenti Jeur valeur pour précser leur aspect et révler le trajetvascul Fines calcifications artérielles débutantes, simulant des calcifications canalaires d'orientation linéaire (Bi: Calcifications linéaires peu nombreuses, marquant un seul bord de fins trajets artériels(Bi-Rads 2)ications des glandes séhacées ist decalciications rondes & centre clair, de siége dermique, peen gle périphériquesur les clichés, Parois, eles parassent gnjeter dans la glande, mais si besoin était, les incidences els, voire la stéréotaxie, permettraient d’en prouver le routs cosatiquescontiennent de fines particulesradio- es simulant ces calcifications, souvent de projection hate Je quadrant supéroexteme ou le prolongementaxilaire voire allo sous-mammaire (dodorant, etc). II convient de refaire é apr’ avoir esuyé le sein 2 Valeo. Empreintes de doigt et coups d’ongle : ils doivent étre évités par uune manipulation soigneuse du film au moment de sa mise en place dans la cassette, puis los du développement On peut encore citer l'arrachage de I’émulsion, les défauts de Técran, etc. Calcifications d’origine parasitaire Elles sont rares. Les flair engendrent des calcifications sempigi- reuse typiques, sous-cutanées Less histosomiases peuvent étre associées 2 des calcifications poudreuses trompeuses. Les autres étiologies sont trésrares Ifications des glandes sébacées. Calcifications rondes a centre clair, de siége dermique donc périphérique sur les és (Bi-Rads 2) fications d'origine parasitaire, Calcifications serpigineuses sous-cutanées séquellaires d'une Tumeurs bénignes|Calcifications séquellaires Les fils de sutures peuvent se cleft. Les cicatrices cutanées peuvent étre le siége de calcifications. Leur wréolaire). topographie reproduit le trajet cicatrciel (souvent pér- IL peut s'agir également de caleifications des ganglions axillaire. Leplussouvent, ce sont des séquelles de processus inflammatoires Calcifications rondes centre clair, superti auerms3. Pathologie bénigne elles péri-aréolaires, séquellaires d'une plastie de réduction (Bi-Rads 2). Exceptionnellement, il s'agit de la migration de silicone ap rupture d'une prothése, ou de se d'or dans le cadre une pi arthritetraitée, De rares adénopathies métastatiques sont califies, et accompl gnent alors des cancers souvent étendus et eux-mémes sites microcaleifications.Calcifications bénignes d‘origine mammaire Nirokystes calcifiés Ismicrokystes patiellement ou complétement caleifés, présen fal dans le premier cas une ébauche de calcification paritale, fudanslesecond cas, un aspect de calcification artondie centre iatvement clair Feites nécroses lipoidiques calcifiées Bs event tre totalement caleifiges, donnant une calification Bente cla Quand leprocessus de aleificaton est incomplet, aspect est celui dune calcification pariétale partielle arciforme ou en coquille doeut Fibroadénomes Teplus souvent les calcifications sont typiques, grossires, « en jup-0m »,coraliformes, confluentes et surtout associges’I'opa- du broadénome. Au stade le plus tard, il s'agit d'une macro- Gaefication globale unique Le diagnostic peut étredificile ou trompeur si 'opacité du fibroa- ddénome est absente et si impregnation caleique est débutante, voire les deux. aspect peut étre alors celui d'un foyer de calciti cations granulaires, irméguliées et suspects. La comparaison avec Jes documents antéieurs peut étre inéressante pour montrer I vo lution centripéte des calcifications. Un autre argument est la présence d'autres fibroadénomes 2 des sades différents de calei fications. En cas de doute, 'échographie montrera la présence du nodule solide sous jaoent, Certes, du fait de la présence ds calci- fications, léchostructure sera hétérogine. Mais des prélévements éhoguidés permettront, en regle générale, d’en prouver la nature Gnomateuse. Dans de rares cas, le fibroadénome peut ne pas éire décelable dans un sein tr lipomateux, présentant un faible contraste échographique, Les microbiopsies se feront sous guidage stéréotaxique fibroa Microkystes et kystes calcifiés (Bi-Rads 2). TumeursFibroadénome calcifié. Calcifications fines plus ou _Fibroadénome calcifié. Calcifications grossiéres moins confluentes au sein d'une masse périphériques, dessinant les limites d'un fibroadénomateuse (Bi-Rads 4). fibroadénome qui n'est pas directement visible dans ce sein dense (Bi-Rads 2). Fibroadénome calcifié. Masse ronde de contour Fibroadénome calcifié. Volumineuse circonscrit partiellement masqué, siége de trois macrocalcification coralliforme occupant la macrocalcifications (Bi-Rads 2). totalité d'un fibroadénome (Bi-Rads 2). Fibroadénome calcifié. Calcifications grossiéres en _Fibroadénome calcifié. Aspect atypique ot rapport avec un fibroadénome dontla masse n'est —_—_trompeur de calcifications fines polymorphes au pas directement visible en mammographie sein d'un fibroadénome dont la masse n'est pas (Bi-Rads 2), directement visible (Bi-Rads 4). ‘quem 3. Puhologie bénigneie& plasmocytes sstypiquement&Vorigine de calcifications retilignes, négu- ,denes, en « lignes brisées », &extrémitseffilées, parfois sles traduisent la calcification des séeétions amorphes ectaegalactophorique écrétante, puis de I’épithélium lu Els présentent de ce fait une orientation vers la région re bles prennent rarement un aspect atypique, suspect, smiculaire et trompeut. Elles sont souvent bilatérals, ‘ou moins symétriques. eet « lait calcique » calosphites d'origine lobulaire peuvent étre peu nombreuses, gmant un aspect en diplocoque ou, plus nombrewses,pren- ‘u aspect muriforme. Elles peuvent étre monomorphes ou ier une anisocorie Galactophorite. Calcifications rectilignes réguliéres denses aux extrémités effilées, d'aspect parfois rami (Bi-Rads 2). es calcifications adénosiques sont le plus souvent bilatérals et symétriques. Parfois, elles sont unilatérales eVou segmentaies, ce qui peut leur conférer un aspect trompeur et pseudosuspect. Les clichés lcalisé grandis sont indispensables pour bien analy- set eur morphologe. Les biopsies stéréotaxiques peuvent éte utiles pour affirmer la bénignité in cas de doute persistant, la biopsie cexértse reste a gle Ladénose sclérosante est souvent associge & des microcaeifica- tions amomphes. Elles sont souvent bilatérales, plus ou moins éten- dues, en foyersarrondis ou ovals. Les cristaux de Weddelite peuvent parfois étre disting d'un foyer, par leur forme losangique ou carne. au sein discréte atténuation postérieure, visible au pale infé d'un kyste (Bi-Rads 2). sen neHyperplasies canalaires et lobulaires Hyperplasie canalaire es hyperplasies épithéliales réguliéres s associent parfos & des caleifications (10 8 15 % des cas) Leshyperplasies atypiques sont ds sions dites« fontires», dont il existe pas daspect mammographique spécifiqu. Elles s'as- socient des microcalefications dans un tiers des cas. les peuvent rester stables, sans dégénérescence maligne. Cependant, leur découverte est un indicateur de risque accra de cancer, plus marqué avant la ménopause et en cas de risque fami lial associé La découverte d'une hyperplasie canalaie atypique lors d'une biopsie guidée impose une biopsie exérése, cari peut s‘agir d'un cancer in sift (dans prés de 30 % des cas), ou plus rarementd’un cancer micro-invasif ou invasif, Hyperplasie canalaire réguliére. Calcifications fines polymorphes en deux foyers adjacents (Bi-Rads 4) ‘aurmee3- Pathologie bénigne Hyperplasie lobulaire Lhyperplasie lobulaire atypique et le cancer lobulaire a rontpas de signe mammographique propre. Ils'agit d'une verte fortuit lors dela biopsie d'une Késion autre (masse ou mi calcifications). Les lésions de néoplasie lobulaie sont s multifocales ou multicentriques. Elles constituent un de risque plus élevé de cancer du sein, Compte tenu du potentiel de cancer lobulaireinfitrant, une surveillance rig reuse sera instaunée Conclusion La pathologie bénigne du sein regroupe des lésions exten diverses, certainesfréquentes de diagnostic en reglegénétalea (kystes, fibroadénomes), d'autres plus rares ou ambigui jt fiant le recours & des investigations plus exhaustves: op tions et surtout biopsies guidées, plus rarement IRM (pathol inflammatoire, sions fontigres, tumeurs raves) afin dene méconnaitre un canoer Hyperplasie canalaire réguliére. Association de macrocalcitications et de microcalcifications punctifo peu nombreuses (Bi-Rads 4)Hyperplasie canalaire atypique. Calcifications fines {polymorphes de distribution segmentaire (Bi ads 4), re atypique. a. Calcifications Aamorphes confluentes. b. Masse lobulée hypoéchogéne hiétérogene associée aux calcifications fines polymorphes (Bi-Rads 4). Hyperplasie canalaire atypique. amorphes de faible densité, de distribution segmentaire arientée vers le mamolon (Bi-Rads 4). Hyperplasie lobulaire atypique. Calcifications fines polymorphes (Bi-Rads 4). Hyperplasie lobulaire atypique. Calcific polymorphes (Bi-Rads 4)CHAPITRE 4 ancer du sein noer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme et e 42,000 nouveaux cas sont découverts chaque année en ee. Ce cancer est grave puisqu’il est & lorigine de pres de (0 décts par an, II représente pour les ferames la premiére de dée’s par cancer. rt de Vimagere est, outre le dépistage des tumeurs de petite llenon palpables, de meilleur pronostic : Foptimiser le traitement par un bilan initial le plus précis desuive F évolution normale du sein opéne et trait; ereeonnatre les complications non cancéreuses ; = et surtout de dépister les récidives cancéreuses. incers in situ e naturelle e canalaie in situ serait e précurseur du carcinome ir infiltrant ; on ignore cependant avec quelle fréquence gee quelle rapdité il évolue vers infiltration. La probabilité jeprécurseur du carcinome canalaire i situ est ayée par tude de ses facteurs de risque et de ses localisations dans gin vec ceux du carcinome canalaireinfiltrant. -canalaire in situ parce qu’il est généralement non palpable ‘identifi principalement par la découverte de microcalcifica- développement des campagnes de dépistage a augmenté la e de découverte des cancers au stad ie sift qui devrait er 10 & 20°% des cancers dépistés. Seul un dépistage ence permet de rduire la mortaitéet les és es ps réentes, ‘montrent que la survie 2 5 ans peut atteindre 95 % si le cancer a 6 découvert & un stade intracanalaire strict. Patoe que tous les cas de carcinome canalaire én sit n'entrai- nent pas la méme probabilité d'invasion et de métastases, il est ‘essential d’intégrer que cete forme comprend un large spectre de sion, Plusieurs ystémes de classifications ont été développés sur labase de I’étendue de la lésion, des signes cliniques et des aspects histologiques. La classification 1a plus communément utilisée divise les cancers ‘canalaires in sift en comédocarcinomes plus agressifs et carci- nomes non comédomateux moins évolutifs. En réalité, les sous- types de carcinome canalaite iv sift sont souvent intermétdiaires, voire mixtes et le pronostic dépend probablement du grade nucléaire, mais également d'autres facteurs. Silverstein a proposé un score pour les cancers intracanalaires exprimant de 1 23 une gravilécroissanteen fonction dea taille anatomopathologique du foyer de Ia largeur des marges et du deg de différenciation, cei aboutissant 2 un index pronostique global de récidive de 3 2 9. Lecarcinome canalaire i sifu peut étre également associé’ une composante invasive. Les cancers invasifs ayant une composante intracanalaire étendue nécessitent un bilan d’extension locale précis afin d'optimiser le traitement. La maladie de Paget et le carcinome papillae non invasi sont des sous-types du carcinome intracanalaire, _Aspects cliniques ‘La plupart des carcinomes canalaires situ sont asymptoma- tiques. Quand ils sont présent, les signes cliniques les plus fréquents sont une masse palpable, un écoulement mamelonnaire et une maladie de Paget; ils peuvent témoigner d'un processus dé) @tendu. cone tt 2Les comédocarcinomes se traduisent plus souvent que les non ‘comédo par une masse palpable et sont plus souvent associés & lune micro-invasion et une atteinte ganglionnaire, traduction de leur potentie! plus agressif. ___ Laprésence d’un écoulement et d'un foyer de microcalcifications ambigués peut justfier une galactographie. Si I'opacification srecouvre parfaitement le territoire des calcifications, ceci permet de prowver leur localisation intracanalaire. ‘Lage de découverte est important, car on sait que la présence de calcifications doit ére considénée avant 40 ans comme suspecte | a priori, saut s'il s‘agit de calcifications typiquement bénignes. ‘Mais 'apparition de calcifications, quel que soit age, entrainera Ja méme démarche diagnostique rigoureuse. Technique mammographique Lamammographie représente I'examen de base, incontournable du dépistage individuel ou de masse des cancers infracliniques du sein. La qualité de 'examen doit étre irréprochable ; elle dépend del'apparellage utilisé de la technique et du contre de qualité de la chaine radiologique utilisation des mammographes modemes utilisant un foyer fin, ‘une grille mobile, des couples écrans-films optimisés et des cellules exposition automatique. permettent dobtenir des clichés excel- Jens dans la plupart des cas. Latechnique radiologique permet d'optimiser les résultats en asso- ciant des constantes d’exposition optimales, une compression adéquate, une traction suffisante des seins et parfois la réalisation «incidences complémentaires. LCutilistion des foyers fins, et notamment des foyers de 0,1 mm Our les incidences localisées agrandies, a permis de progresser ‘dans la détection et I'analyse des microcalcifications. utilisation combinée de foyers et de filtres de nature différente (tungsténe, molybdéne, rhodium) peut influencer la détectabilité des calcifications les plus subtiles, surtout sion utilise des couples écran-film rapides. Le radiologiste doit done savoir choisir les meilleurs paramétres en fonction du but de examen (dépistage, diagnostic), de épaisseur et de la densité du sein et du couple éran-film qu'il utilise. La mammographie numérique, par l’amélioration de la résolu- tion en contraste, les possibilités de post-traitement de l'image et radjonction de logiciels de DAO améliore, surtout dans les seins denses, la détection et I'analyse des calcifications. Bam. (Cancer du sein Deux incidences orthogonales sont nécessaires pour une bon analyse de calcifications. Le cliché de profil, indispensable, p seul de montrer le caractére déclive, arciforme de certaines cald fications, signant ainsi leur tres probable bénignité, La complémentarité des différentes incidences permet de mi appréhender les variations de forme et de densité des calcifica tions. Surtout, ces incidences permettent de mieux visualisr| distribution spatiale parfois évocatrice d'un site canalaire. El sontd’autant plus nécessaires que parfois seule l'une d'entre permet de suggérer que les calcifications sont associées & ‘opacité peu ou prou suspecte, ou plus encore, de montrer qu’e siggenteffectivement dans une opacité puisqu'elles sy projet sur toutes les incidences. Elles permettent de séparer des foyer multiples qui parfois se ren vrent sur l'une des incidences, mais sont effectivement dist sur autre ou les autres. Des incidences spéciales sont parfois nécessaires pour dégager mieux un foyer de siége périphérique ou profond (cliché de ‘extemne ou interne, cliché du sillon sous-mammaire, etc,). Un cliché localisé agrandi du foyer est indispensable pour’ analyse, au mieux de face t profil. es réalisé sans grille et mentation théorique du flou géométrique est compensée par!’ ‘gap et l'utilisation d'un foyer de 0,1 mm. Parfois, seul le cliché localisé agrandi de profil montre le ca tere déclve des calcifications done leur probable bénignitéc ‘caractére n’apparait pas toujours évident sur les clichés stan (Cliché standard de profil eta fortiori cliché oblique exteme ul en dépistage de masse). | A heure actuelle, des clichés localisés agrandis sont ind sables pour analyser de fagon fiable un petit foyer de calc tions, puis poser ou récuser une biopsie guidée ou chirurg Ils doivent étre parfaitement centrés sur la zone d’intérét. Ts permettent parfois de mettre en évidence une opacité ase ‘etd autres calcifications adjacentes de faible tonalité ayant éch Aa T'analyse des clichés standard. Ces constatations peuvent i fier ’@endue de 'exérése chirurgicale. Ces mémes clichés localisés agrandis permettront une meill surveillance des calcifications non opérées ou au contraine zones de tumorectomie (calcifications résiduelles, récidive).‘Analyse mammographique ies microcalcifications He xique Bi-Rads donne les éléments de base pour la description scaciications détectées parla mammographie. 1 dstingue les letications typiquement bénignes, ls calcifications avec un aud inquictudeintermédiaire (calcifications suspectes) eles bleiications plus forte probabilité de malignité inl tiencra compte des antéoédents qui peuvent étre 3 or- pre deneurs interpretation (interventions, traumatismes, et.) Hasugicion de malignité sera moditiée par la réparttion topo- pahique. Ha catégoried'évaluation finale Bi-Rads finale sera fonction du ire l plus suspect falcfications suspectes scactications ayant un niveau d'inguidtude intermétiaire, ou felcications suspectes, comprennent les calcifications amorphes, IMingistinctes et les calcifications grossires hé Califications amorphes nombreuses, de répartition fégionale (Bi-Rads 4), Les calcifications amorphes sont trop fines ou insuffisamment nets pour qu'une classification morphologique plus pécitique soit possible, Leterme amorphe inclut ce ue dans la pratique francaise nous avions Phabitude dappeler des caeifications poussiéreus Cesont des caeifications poudreuses, pulvérulentes,parfos de tés faible tonalitg, dfficiles 2 mettre en évidence sur les incidences standard, Elles peuvent étre « effacées » par le moindre flou du cliché, C'est soutigner Importance du cliché localisé agrandi, qui, en réuisant le risque deflou cinétque eten diminuantlépais- seur de la glande, en permet une meilleure visualisation Test généralement possibled attribuer un caractére de bénignité x calcifications amorphes éparses quoique des clichés localisé grandis peuvent étre utiles, Les calcifications amorphes groupées dans une région du sein ou présentant une distribution linéaire ou segmentaire peuvent néces siter une biopsie, Elles correspondent un cancer dans environ 20 2.30% des cas et dans 20 % des cas & des lésions & haut risque (HCA, HLA, CLIS). Elles peuvent également tre en rapport avec des sions «adénose scléosante ou des dystrophies plus ou moins complexes. Calcifications amorphes nombreuses, de répartition régionale (Bi-Rads 4). Cancers in situCalci vers le mamelon ( ions amorphes en nombre moyen, orientées ads 4) Calcifications amorphes nombreuses, de distribution regionale (Bi-Rads 4) Calcifications amorphes peu nombreuses (Bi-Rads 4). tions amorphes en foyer ovale (Bi-Rads 4). a cane ainfications grossiéres hétérogenes sont des calei s imégulres, généralement d'un diamétre supérieur Gsscalifcations tendent 2 étre coalescentes, sans pour attend La taille des calcifications imméguliéres dystro- Foyer ovale de calcifications grossiéres, hétérogenes et denses (Bi-Rads 4). Trés nombreuses calcifications grossiéres, hétérogénes et de répartition régionale ads 5). Calcifications grossidres et hétérogenes nombreuses, de répartition segmentaire orientées vers le mamelon (Bi-Rads 8). phiques. Elles peuvent étre assocges & un processus malin, mais peuvent également éte observées dans la fibros, les fibroadé- nomes, les cytostéatonécroses. Petit foyer rond de calcifications grossi et hétérogenes (Bi-Rads 4) res Calci ns grossiéres, hétérogénes et d orientation linéaire (Bi-Rads 5). Calcifications grossiéres et hétérogénes, cen foyer (Bi-Rads 5) (Cancers situCalcifications a plus forte probabilité de malignité Lescalifcations&plus forte probabilité de malignité comportent les fines calcifications polymorphes et les calcifications fines linéaires, ou fines linéaires ramifiées. Les calcifications fines polymorphes sont habituelemett ‘mieux visible que les cakifcations amomphes préoédentes Ces des calcifications irnégulidres, ni typiquement bénignes, ni typ qquement malignes, Elles sont de taille et forme variables, mes rant généralement moins de 0,5 mrn, Calcifications fines, polymorphes nombreuses, en plusieurs foyers orientés linéairement associés a une distorsion architecturale (carcinome infiltrant avec composante intracanalaire étendue) (Bi-Rads 5). Calcifications fines et polymorphes, en foyer de contour anguleux (répartition segmentaire) (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). Petit foyer triangulaire de calcifications fines, polymorphes et peu nombreuses (carcinome Calcifications fines et polymorphes, orientées vers le mamelon (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). Calcifications fines, polymorphes et nombreuses, en plusieurs foyers aspect ramifié (cancer intracanalaire étendu) (Bi-Rads 5). ure 4. Cancer du sein Calcifications fines, polymorphes et peu nombreuses, d orientation linéaire (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5).les calcifications fines linéaires eV/ou ramifiées sont ment de la lumi€re d'un canal iréguli tefines calcifications linéaires ou curvilignes, irréguligres, parfois canoer du sein, ddscontinues de moins de 0,5 mm. Leur aspect suggére le comble- ement envi parle Nombreuses calcifications fines et linéaires, de Calcifications fines et linéaires (carcinome répartition segmentaire (cancer intracanalaire) _intracanalaire) (Bi-Rads 5), (Bi-Rads 5). Calcifications fines, linéaires et ramifiées Calcifications fines, linéaires et ramifiees, de (comédocarcinome) (Bi-Rads 5) répartition segmentaire {carcinome intracanalaire) (Bi-Rads 5). Calcifications fines et linéaires, de répartition Calcifications linéaires et trés peu nombreuses, segmentaire (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). _associées a une masse irréguliére, isodense et infracentimétrique (carcinome infiltrant avec onc on composante intracanalaire) (Bi-Rads 5).Trés nombreuses calcifications linéaires et Nombreuses calcifications linéaires et ramifiées ramifiées, orientées vers le mamelon (cancer (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). intracanalaire étendu) (Bi-Rads 4). Nombreuses calcifications linéaires ramifiées, de réparttion segmentaire (cancer et polymorphes, de répartition segmentaire intracanalaire) (Bi-Rads 5). (Bi-Rads 5) Trés nombreuses calcifications fines, linéaires Nombreuses calcifications fines, et ramifiées, de répartition segmentaire parfois ramifiées, de répartition segmentaire (Bi-Rads 5). (Bi-Rads 5) ‘awe 4, Cancer du seinmorphisme des calcifications morphisme est d'autant plus contributif quel foyer est petitet ne {ccfications sont d'autant plus suspectes qu'elles présentent rend pas une disposition géométrique évocatrce. onmes des denstés et des dimensions difléentes, au sein duu II n’estsouvent mis en évidence que par une lecture soigneuse des efjeroud un foyer &I'autres'ilenexste plusieurs Cepoly- clichés localisésagrandls Calcifications nombreuses, fines et inéaires ou ramifiées, associées a des calcifications grossiéres et hétérogenes (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). Calcifications nombreuses, polymorphes, Calcifications fines, polymorphes, nombreuses, essentiellement grossiéres et hétérogenes, de taille, forme et densité associées a quelques calcifications fines et (Bi-Rads 4), linéaires (Bi-Rads 5). Calcifications fines, s et nombreuses, de Calcifications fines, linéaires et polymorphes, taille et densité différentes (Bi-Rads 5). réparties en deux foyers principaux (Bi-Rads 4). dite BB)Topographie des calcifications ~ des caleifcations groupées en amas; Le lexique Bi-Rads comporte également des modificateurs en fone- — le caractére linéaire ou segmentaire. tion de a distribution, afin de mieux précserle caractée suspect Les calcifications diffuses ou éparses sont des call ‘ou non des calcifications. Ces modificateurs sont utilisés pour _ tions distribuées de maniére aléatoire dans "ensemble dus décrire la répartition des calcifications dans le sein. Des groupe- Les calcifications punctiformes et amorphes ayant cette dis ments multiples similaires peuvent éiredcrits dans le compte _tion sont généralement bénignes et bilatérales. rendu lorsqu'l ya plus d'un groupement de califcations qui Le probleme essentel est de ne pas méconnaftre soit un sont de forme et de distribution similares. Ces modificateurssont: _pement plus partculigrement suspect, soit une évolution fi — le caractére diffs ou épars; par rapport aux documents antérieurs C'est souvent la con — une distribution régionale ; tion de 'un deces deux éléments qui consttuera indication dl biopsie diagnostique. Calcifications amorphes, diffuses et éparses (Bi-Rads 4). Calcifications amorphes, diffuses et éparses (Bi-Rads 4) Calcifications amorphes et diffuses (Bi-Rads 5). Calcifications diffuses, éparses et amorphes, associées quelques macrocalcifications (Bi-Rads 4). ‘ower 4. Cancer du seitIcs calcifications régionales sont des calcifications éparses _intéressera majeure partie d'un quadrant ou plus d’un quadrant, fins un grand volume (> 2 cms de tisu mammaire), n’ayant 1a malignité est moins probable. Quoi qu'l en soit, I évaluation Ps une distribution canalaire. Puisque cette distribution peut doit inclure aussi bien la forme que la distribution des éléments Calcifications amorphes, peu denses et de Calcifications amorphes, nombreuses et de distribution régionale (Bi-Rads 4) distribution régionale, associées & quelques macrocalcifications (Bi-Rads 4). Calcifications amorphes et de distribution Calcifications amorph régionale (Bi-Rads 4). distribution régionale (Bi , peu denses et de ads 4). Calcifications fines, polymorphes et de Calcifications fines, polymorphes et de distribution régionale (Bi-Rads 5). distribution régionale (Bi-Rads 5) cnetLes calcifications groupées ou en amas correspondent 2 es calcifications au nombre d'au moins cing, groupées dans un petit volume tissulaine inférieur 1 cm’ Calcifications grossiéres, hétérogénes et peu Petit foyer de calcifications grossiéres et | nombreuses, groupées au sein d'une masse ovale _hétérogénes, groupées sans masse asso ibroadénome partiellement calcifié) (Bi-Rads 4). _visible (fibroadénome calcifié) (Bi-Rads 4). Nombreuses calcifications fines et polymorphes, Calcifications fines et polymorphes, groupées en ‘groupées en foyer de forme irréguliére (cancer foyer de forme irréguliére (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 4). intracanalaire) (Bi-Rads 4). Calcifications fines et polymorphes, groupées en Calcifications fines, polymorphes et peu amas de forme ovale, orienté vers le mamelon nombreuses, en amas, ‘orientation li (comédocarcinome) (Bi-Rads 5). (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). ayo 4, Cancer du seincakifications linéaires sont disposées en ligne, distri- Gon qui évoque des dépdtscalciques dans un galactophore et iugmente la suspicion de malignité Calcifications fines, polymorphes et Calcifications grossiéres, hétérogénes et nombreuses, orientées linéairement (cancer nombreuses, orientées linéairement (comédocarcinomes) (Bi-Rads 5). Calcifications fines, polymorphes et peu Calcifications fines, polymorphes et peu nombreuses, en deux foyers orientés nombreuses, en deux foyers orientés linéairement (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). _linéairement (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). Calcifications fines, polymorphes et pew Calcifications fines, polymorphes et peu nombreuses, orientées linéairement (cancer intracanalaire) (Bi-Rads 5). (comédocarcinome) (Bi-Rads 5) Cancers in situEnfin, les calcifications segmentaires sont inquiétantes Logie en batonnet lisse et la grande dimension de eae du fait qu’elles suggérent des dépéts calciques dans un canal ou individuelles peuvent aider & différencier ces caleificti des canaux et leurs branches évoquant bénignes des calcifications malignes plus fines et plus img mammaire étendu ou multifocal dans un lobe ou un segment _liéres. Une distribution segmentaire peut élever le degné desi dusein, Bien qu’ily ait des califications segmentaires V’origine _cion pour des calcifications notamment de forme punctif bénigne, par exemple des calcifications sécrétoires, la morpho- ou amorphes. possbilitéd’un cancer ations linéaires, ramifi6es et nombreuses, dessinal (Bi-Rads 5). Calcifications fines, polymorphes et nombreuses, de Calci distribution segmentaire (Bi-Rads 5). un arbre galactophori Foyer triangulaire de calcifications nombreuses, fines, Large foyer triangulaire, a sommet orienté vers le mamela polymorphes et linéaires (Bi-Rads 5). de microcalcifications trés nombreuses, linéaires et ramifiées (Bi-Rads 8). ‘owermme 4, Cancer du seinfapmnce. a répartition en plusieurs foyers stun ary pment supplémen ‘en faveur de la malignité Plusieurs foyers de calcifications fines et Plusieurs petits foyers adjacents de polymorphes, dont ensemble est de distribution calcifications fines et polymorphes ou fines et ‘Segmentaire orientée vers le mamelon (Bi-Rads 5). _linéaires (Bi-Rads 5). Plusiours petits foyers de calcifications fines et __Plusieurs foyers de calcifications fines et polymorphes, dont l'ensemble est de répartition _polymorphes, ou linéaires et ramifiées, ou segmentaire orientée vers le mamelon grossieres et heterogenes, ensemble presentant (Bi-Rads 5) tune repartition segmentaire (Bi-Rads 5). | Ss ro Plusieurs foyers de calcifications grossiéres, Plusieurs petits foyers de calcifications fines, hétérogénes et polymorphes (Bi-Rads 5). polymorphes et trés peu denses, certaines a la limite de la visibilité, "ensemble présentant une topographie segmentaire orientee vers le mamelon (Bi-Rads 5) concer nt aNombre de calcifications Classiquement, un nombre élevé ce calcifications est pludt roca teur de malignité. Cette notion dot tre relativsée pour plusieurs raisons. n'y apas de lien significatif entre nombre de caleif tions et nature histologique. La découverte d'un nombre élevé de calcifications n'est pas lui seul un élément déterminant. Diautre part, dans le cadre des campagnes de dépistage, le radio- logiste doit se déterminer devant des petits foyers, souvent de moins de 10 cakifcations De ce fait, un nombre élevé de microcaleifieations risque d’@tre ‘une éventualité de plus en plus rare, ou du moins avant laquelle il faucira avoir pris une décision. Calcifications fines, polymorphes et trés nombreuses, suspectes de malignité (Bi-Rads 5). Calcifications peu nombreuses, fines et polymorphes orientation linéaire suspectes (Bi-Rads 4) uprmae 4, Cancer du sein Un nombre élevé decaleifications a pour inéxt de mie Véventuel polymorphisme des calcifications et de mieux leur distribution spatiale. 11 est plus intéressant de ei de a densité des calcifications (rapport du nombre pat a oocupée). Une densité surfacique élevée est suspect [augmentation du nombre n’est pas non plus un angi formel de malignité. Il émoigne d'un processus évout dont appréciera la nature bénigne, maligne ou bénigne surd éléments. Trois calcifications fines, suspectes malgré leur petit nombre, car 'une est coudée, évoquant une bifurcation galactophorique et parce qu’elles sont associées a une masse isodense, de contour spiculé (Bi-Rads 4). Foyer de forme irréguliére de calcifications nombreuses, fines et polymorphes, suspectes (Bi-Rads 4).jation & d'autres signes is formes insite sont le plus souvent signalées par des calif ns isolées, mais peuvent parfois associer 2 une opaci apincpe a présence d'une opacité associge aux microcalcii- los est évocatrice d'un caractére invasif, surtout si 'échogra- ie postive. Elle peut coresponcre ausi& la réaction pér- ical (ibrose, xdéme, inflammation) et I'échographie sera Founent négative Diners, il est rare qu'une forme én ste soit rével6e par une Hoa iolée sans microcaleifications. Dans moins de 10 % des Aspect nodulaire d'un cancer in situ. a. Masse ovale de contour microlobulé partiellement masqué (Bi lecancer iv sit se traduit par une masse spiculéeisolée sans calcifications ou tune masse ronde ou lobule de contour indis- tinct La probabilité infiltration est de 50 &.60 % pour des ca tions soles et de 90 % environ pour tune masse isolée ou associée A des calcifications Les autres aspects inhabituels des cancers dr situ sont les asymné- tries focales de densit, un canal dilaté rétroaréolaire isolé, une distorsion architecturale ou une densité de développement récent. ifiea- ads 4), b. Aspect nodulaire d'un cancer in situ, Masse ovale de contour indistinct avee présence dune seconde localisation adjacente plus petite de découverte échographique (Bi-Rads 5) Aspect nodulaire d'un cancer ‘in situ. a. Masse ovale, d' orientation paralléle de contour indistinct, d’échotexture hypoéchogéne hétérogéne (Bi-Rads 4).b. Masse ovale peu dense de contour indistinct (Bi-Rads 4). ‘Cancers én situ‘a, Masse irréguliére de contour spiculé, avec calcifications polymorphes, fines, intrinséques et extrinséques (Bi-Rads 5). b. Cette masse correspond a une masse hypoéchogene et hétérogene suspecte, avec découverte échographique d'un deuxiéme nodule de méme type, immédiatement adjacent (carcinome infiltrant bifocal avec composante intracanalaire étendue) (Bi-Rads 8) | a. Calcifications fines et polymorphes, au sein d'une masse irréguliere et isodense de contour indistinct, partiellement masqué (Bi-Rads 4). b. La masse mammographique correspond une masse solide ot irréguliére de contour | (carcinome canalaire infiltrant) (Bi-Rads 5). a. Nombreuses calcifications fines et polymorphes, de répartition non spécifique, dont certaines semblent siéger au sein d'une asymétrie focale de densité (Bi-Rads 4). b. Lasymeétrie focale de densité correspond a une masse de contour indistinct, d’échotexture hétérogene sans attenuation postérieure (carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire étendue) (Bi-Rads 5). awrme 4, Cancer du seinlution des calcifications finds des mammographies antérieures peut Gre déterminante cécder de la conduite 2 tenit. laygmentation du nombre des calcifications n'est pas nécessai- tun argument de malignit golymorphisme ou la topographie suspecte d'un foyer liparition d'une opacité associée aux microcaleifications fait fer un processus infiltrant. A Vinverse, la confluence progres- des calcifications est plut6t en faveur de la bénignité. Enfin, lugrsion complate ou non des calcifications est dans la majo- Gif des cas un signe de bénignité, Dans de tres rares cas, au Mais elle peut mieux révéler Calcifications fines polymorphes peu nombreuses, d’évolution trés lente sur 5 ans (carcinome intracanali idevariété cribriforme). a, 1998. b. 1999. c, 2001. d. 2003, contraire, elle est concomitante de l'apparition d’une masse suspecte au méme endroit, témoignant de I’évolution vers une tumeur invasive La stabilité& court ou moyen terme de caleifications non typi- ‘quement bénignes ne permet pas d’exclure une éventuelle lésion ‘maligne d évolution trés lente, Certain carcinomes canalaires ft situ évoluent trés lentement et restent apparemment stables pendant plusieurs années. Seule la comparaison soigneuse simultanée de plusieurs examens permet 'appréhende es modifications kntes et dsertes du nombre, de la morphologieet de larépattion spatiale de oes califications. Cancers i situ’_Aspects selon le type histologique Les cancers sein prennent ler origine au sein de unit ductulo- lobulaire. Ls cancers intracanalairesrespectent la membrane bale. La prolifération tumoral rest limitée aux cana et aux lobules (On distingue les cancers comeédomateux et les cancers non comé- domateux (cribrformes, papillaires, ec). Les deux types peuvent fre associs, en proportion variable, au sein une méme tumeur. Comédocarcinomes Ce type de cancer s’accompagne d’une importante nécrose géné- rant des calcifications quasi constantes et le plus souvent carac- téristiques. En principe, il existe une bonne superposition entre ’étendue radiologique des caleifcations et Iétendue histologique du processus néoplasique. cure 4. Cancer du sein aspect typique est constitué par des califcations fines discontinues plas ou moins ramifiges, de diame gn inférieur & 0,5 mm. Leur aspect suggere le remplissage de alumiére canalaire par e cancer ou la ramification du canalaire (comédocarcinomes). Elle traduit la nécrose intraductalesecondairement clef Os caleiations sot au centr de cana et suivent leur bifureation donnantun en lettre de Valphabet (VW XY). Quand elles sont suffisamment abondantes, elles a caricaturales par leur aspect polymorphe, vermiculaie et disposition spatiale en foyer triangulaire orienté vers lem parfois hélicoidal ou en trapeze