PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

FORMULIR LAMARAN
Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 3 rangkap. Jawablah selengkaplengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3 rangkap
formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan. Kirim secara
TERCATAT kepada :

Pasfoto berwarna
4 x 6 cm

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

u.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANG
Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595
Dialamatkan ke Jl. Eyckman No.38 BANDUNG
Telepon (022) 2036549 Fax. (022) 2036549

tanda tangan

Dikirim oleh Instansi asal :

Depatemen Pemerintah ....................................................................................
BUMN .............................................................................................................
FK. Swasta .......................................................................................................
RS. Swasta .......................................................................................................
Swasta Perorangan
..........................................................................................................................
dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................... .............
Pemohon : ......................................................................................................................................
Permohonan pendidikan Spesialis : PS. ....................................................................................
PS. ....................................................................................
di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Lampiran :
Foto copy Ijazah Dokter (yang telah disahkan)
Transkrip akademik (yang telah disahkan)
Keterangan telah selesai tugas PTT.
Keterangan Tunda WKS (Pra PTT.)
Rekomendasi IDI
SK.Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri
..........................................................................................................................
........................................................................................... ...............................
..........................................................................................................................
HANYA DIISI OLEH DINAS
Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal .............................
No. agenda .........................................................
2. No.Ujian Calon peserta PPDS .................................................................................................
3. Diteruskan Kepada Koordinator PPDS-I,
tanggal ............................................ No. agenda ............................................................. ........

Diisi oleh Koordinator PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal ..........................................................................
No. agenda ..................................................................... .........................................................
2. Dirapatkan bersama KPS tanggal ............................................................................................
Diterima dalam program studi ...........................................................................
Ditolak dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran tanggal ............................................................................................
No. agenda .........................................................................................................
Diisi oleh Ketua Program Studi ............................................................................. .........................
1. Formulir lamaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator PPDS-I,
tanggal ......................................... No. agenda ................................................................ ........
2. Dirapatkan di PS ........................................................ tanggal ............................................. ...
Diterima dalam program studi ...........................................................................
Ditolak dan dikembalikan ke Koord. PPDS-I tanggal .......................................
No. agenda .........................................................................................................

Petunjuk
1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-1 disimpan di
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran.
- Rangkap
ke-2,
dan
3
diteruskan ke Koordinator
PPDS-I.
1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-2 disimpan di
Koordinator PPDS-I.
- Rangkap ke-3 diteruskan ke
Ketua Program Studi.

1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-3 disimpan di
Ketua Program Studi.

-1BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1.

Nama lengkap :

2.

Tempat dan tanggal lahir :

Laki-laki
Wanita

3.

Status kewarganegaraan :

4.

Agama :

5.

Alamat lengkap :

Telepon :

6.

Fax :

Hp.

Riwayat Keluarga
Ayah

Ibu

Nama

Nama

Agama

Agama

Pekerjaan/jabatan :

Pekerjaan/jabatan

Alamat

Alamat

Isteri atau Suami

Nama

Tempat/tanggal lahir

Agama

Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan

Alamat

Tanggal perkawinan

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

-2BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

1.

Sekolah Dasar :

2.

Sekolah Menengah Pertama :

3.

Sekolah Menengah Atas :

4.

Fakultas Kedokteran :
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di FK.)

5.

Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

-3BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik

2.

Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3.

Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4.

Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5.

Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

-4BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1.

Program studi yang diinginkan (maksimum 2 pilihan)

Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program

Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi

Anestesiologi & Reanimasi

Ilmu Bedah
Ilmu Bedah Saraf
Obstetri & Ginekologi
Ilmu Kedokteran Jiwa
Ilmu Kedokteran Forensik
Ilmu Kesehatan Anak
Patologi Anatomi
Patologi Klinik
Ilmu Penyakit Dalam
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Ilmu Kesehatan Mata
Ilmu Penyakit Saraf
Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Radiologi
Orthopaedi & Traumatologi
Ilmu Kedokteran Nuklir
Ilmu Bedah Urologi
Ilmu Bedah Anak
Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................... ..

2.

Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan

3.

Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.

4.

Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)
Nama / Jabatan

1 Maret ......................

Alamat

1 September ......................

Catatan

1.

(dari organisasi profesi)

2.

(dari jabatan)

3.

(bebas)

-5BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .......................................................................................
atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R.
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang
saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes -tes khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TOEFL,
dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indon esia dengan peraturan
yang berlaku.

......................................................., ............................................ 20 .........

Mengetahui/Menyetujui,

Pelamar,

materai
Rp.6000,____________________
(nama, tanda tangan, cap
jabatan atasan langsung)

____________________________
(nama, tanda tangan, diatas materai)