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Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………………..………
Demeurant à…………………………………………………………………………………………………………………………
Père Mère Tuteur de mademoiselle……………………………………………………
Reconnais avoir reçu des mains du sieur………………………………………………………………………………
La dot pour le mariage de notre fille que ce dernier consent à prendre en mariage
Etaient présents :
1- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………………………………………………………
En foi de quoi, cette attestation lui est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ……………………………………le………………………/……………………………….
du Chef de Famille