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RUPTURE DE GROSSESSE EXTRA-UTERINE

Pr Ag T. Saib
Service de chirurgie gnrale- CHU Mohamed Lamine Debaghine de BEO
12 Juin 2011
DEFINITION
a grossesse extra-utrine est la nidation ectopique de l'uf en-dehors de la cavit utrine, le plus souvent
au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal.
Grossesse extra - utrine
Trompe de Fallope Ovaire ABDOMEN
INTERETS
rquence:
des grossesses soit 14000 / an (France), en moyenne 5 10 des grossesses
la frquence a doubl au cours de ces 15 dernires annes, en constante augmentation
Urgence:
Vitale parfois
Fonctionnelle toujours: les possibilits du traitement conservateur dpendent de la prcocit du Dic
Dveloppement de la prise en charge mdicale + surveillance des grossesses leur dbut
Rgression des formes dramatiques
Diagnostique:
Diagnostic pas toujours facile
Toujours penser une GEU devant des mtrorragies + douleurs chez une femme en ge de procrer
Dosage plasmatique de bta-hormone gonadotrophine chorionique ( HCG) + chographie pelvienne +
clioscopie diagnostique est dun grand apport de nos jours
Diagnostic + prise en charge prcoce
Pronostic:
e pronostic vital peut tre mis en jeu, la GEU est lexemple mme de lurgence chirurgicale et reprsente la
premire cause de mortalit au cours du 1
er
trimestre de la grossesse par hmorragie
e pronostic fonctionnel en terme de fertilit ultrieure peut tre mis en jeu.
Thrapeutique:
a dcouverte plus frquente des formes prcoces ouvrant une large porte au traitement conservateur ainsi
que lapparition des techniques thrapeutiques menes par voie purement coelioscopique ont boulevers la
prise en charge thrapeutique.
Traitement prcoce dune GEU
Prvenir Rupture + Prvenir la mise en jeu Pic vital Traitement conservateur de la trompe
ASES ANATOMIQUES
SES PHYSIOLOGIQUES
Physio!ogiqucmcnt, !a Icondation s'cIIcctuc au nivcau du ticvs cxtcvnc dc !a
tvompc, puis !'ouI migvc dans !a cavit utvinc ou sc pvoduiva !a nidation.
Ovule ( cellule sexuelle fminine) + Spermatozode (cellule sexuelle masculine)
Fcondation / Tiers externe de la trompe ou Cavit pritonale
Migration de luf dans la cavit utrine (6
me
jour luf est dans le fond utrin)
Nidation
EPIDEMIOLOGIE
Epidcmio!ogic dcscviptivc
rquence:
a frquence des G.E.U. est en augmentation
des grossesses soit 14000 / an (France)
la frquence a doubl au cours de ces 15 dernires annes
Age:
Variable entre 0 et 40 ans
Un maximum de frquence est observ entre 6 et 30 ans
Pathogenie / Mcanismes physiopathologique:
Epidemiologie causale / Etiopathognie
Anomalie de la permabilit des trompes utrines Anomalie de la motilit des trompes utrines
Implantation dune grossesse en dehors de la cavit utrine
Tout processus qui retarde la migration embryonnaire augmente le risque de GEU
Anomalie de la permabilit et / ou Anomalie de la motilit des trompes utrines
Arrt prcoce de la migration de l'uf
6
me
jour Embryon dans le fond utrin
Implantation de lembryon dans la muqueuse tubaire (petite cavit rtrcie)
acteurs de risque / acteurs tiologiques:
Certains facteurs de risque permettent d'expliquer l'anomalie de la permabilit ou de motilit
des trompes utrines
Gestation:
Primigeste, Grandes multigestes (ayant fait 5 gestes au moins)
Parit:
Femme de faible parit
Possibilit de pic de frquence chez la multipare
M.S.T., salpingites ou les endomtrites :
es G.E.U sont six fois plus frquentes chez les femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les
patientes sans antcdent.
e Chlamydiae trachomatis est le germe le plus frquent ; il est l'origine de lsions tubaires d'autant plus
importantes que la symptomatologie est souvent discrte
Dispositif intra-utrin (DIU):
e risque de GEU chez les porteuses de strilet est multipli par 3 par rapport aux patientes sous
contraception orale. e pourcentage serait augment de faon plus importante chez les patientes porteuses
d'un strilet la progestrone ce qui nest pas le cas avec les DIU au evonorgestrel (Mirena*).
Antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne:
Appendicectomie par exemple mais rarement aprs csarienne).
Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire :
Endomtriose, tuberculose, bilharziose, Distilbne.
Le tabac :
Cest le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la trompe: Il existe une relation dose-
effet. Ce facteur de risque est accessible une prvention primaire la diffrence des situations prcdentes
Le dispositif intra-utrin :
La fcondation in-vitro et le transfert d'embryons:
es grossesses extra-utrines sont plus frquemment interstitielles dans ces cas-l. e taux de GEU reste
stable malgr les progrs techniques, 4,5 aprs FIV. Il faut penser dans ce contexte particulier aux
grossesses htrotopiques, c'est dire une association G.E.U-G.I.U (situation pige ++).
Certains mdicaments:
Dont la pilule microprogestative, les estrognes comme pilule du lendemain, prise de Distilbne* par la mre,
les inducteurs de l'ovulation et en particulier le citrate de clomifne (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement
tre retrouvs comme facteursfavorisant des grossesses extra-utrines.
L'ge maternel lev.
TOPOGRAPHIE
a grossesse extra-utrine en fonction de la localisation de l`uf ectopique peut se faire sur un segment
quelconque de la trompe ou de faon tout fait exceptionnelle distance de celle-ci)
es formes anatomiques sont dfinies par la localisation ectopique de la nidation.
es diffrentes parties anatomiques de la trompe peuvent tre concernes
Topographie
a plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires
Topographie
Dans 75 des cas il s'agit de l'ampoule
Grossesse ampullaire
Topographie
Grossesse isthmique
Dans 0 de l'isthme
Topographie
Grossesse pavillonnaire
Dans 3 de l'infundibulum, pavillon de la trompe
Topographie
Grossesse interstitielle
A cheval entre listhme et le fond utrin
Topographie
Topographie
Cependant la grossesse peut galement tre ovarienne, dans environ 1 des cas
es grossesses utrines anormales sont galement rarissimes, infrieures 1. Il s'agit des grossesses
cervicales, des grossesses diverticulaires en cas d'adnomyose, des grossesses angulaires ou des grossesses
cornuales dans les utrus malforms (existent sur utrus sain) prsentant en gnral une corne utrine
rudimentaire. Elles sont souvent pourvoyeuses de rupture utrine avec pronostic vital engag.
Topographie
es grossesses abdominales sont trs rares, moins de 1 des cas ; elles peuvent s'implanter sur n'importe
quel site de la cavit abdominale ; elles sont en fait souvent trs vascularises et donc potentiellement trs
dangereuses
uf extrait de la cavit pritonale et placenta insr sur la face postrieure de l'utrus (flche)
Topographie
DEVENIR DE L'U ECTOPIQUE
Devenir de l'uf en position ectopique
Accroissement du volume Dcollement hmorragique du trophoblaste Mort de luf avec gurison
Devenir .
Accroissement de volume
. Rupture du bord infrieur de la trompe
A. Rupture intrapritonale
Devenir .
Fig. :
Decollemeni lemoiiagique du iioploblasi
Dcollement hmorragique du trophoblaste
Devenir .
Mort de l'uf avec gurison
Devenir .
DIAGNOSTIC POSITI
Tableaux cliniques polymorphes et trompeurs
emaiosalpinx Inondaiion peiiioneale
emaiocele
Diagnostic positif
GEU non rompue ou Hmatosalpinx
Forme la plus frquente des grossesses ectopiques
Il faut en faire le diagnostic ce stade avant que ne surviennent les complications dont la plus grave est la rupture
intrapritonale de la grossesse extra-utrine avec inondation pritonale
Signes fonctionnels:
Douleurs
Signes de grossesse: temprature>37 et en plateau pendant au moins 1 jours, retard des rgles,
tension mammaire,.
Diagnostic positif
C'est une grossesse anormale car elle est douloureuse et elle saigne
Irrgularit menstruelle + douleurs = suspicion de grossesse extra-utrine
Irrgularit menstruelle + douleurs + facteurs de risques = forte prsomption de GEU
Diagnostic positif
Examen clinique:
Vessie vide et en position gyncologique
Spculum: aspect violac du col utrin, absence de glaire, issue de sang noirtre de lendocol
Toucher vaginal prudent car risque de rupture dun hmatosalpinx: col un peu ramolli, corps ramolli et peu
augment de volume, une petite masse annexielle de volume variable douloureuse habituellement spare
nettement de l'utrus mais parfois colle lui
Toucher rectal: sans particularits
ormes cliniques: Forme pseudo-abortive, Forme aprs IVG, Forme pseudo-salpingienne, Forme appendiculaire,
Formes rares: a grossesse tubaire peut survenir aprs salpingectomie partielle, si l'ampoule et le pavillon ont
t conservs. 'association grossesse extra-utrine et grossesse intra-utrine, bien que rare, n'est pas
exceptionnelle
Diagnostic positif
Examens paracliniques:
Dosage des HCG:
Dosage des HCG
Dosage qualitatif Dosage quantitatif
Diagnostic positif de la grossesse Evolutivit de la grossesse
Dans les grossesses normales le taux de doublement de la HCG est en moyenne de 1,4 jour et cette croissance
suit une loi exponentielle jusqu' 5 semaines d'amnorrhe . Mais l'tude cintique des taux de HCG
n'apportent qu'un seul lment : le trophoblaste se dveloppe la vitesse normale ou non. Cette information
n'aide pas au diagnostic de localisation.
Diagnostic positif
Echographie pelvienne:
Echographie pelvienne
Argument de prsomption Argument de certitude
Vacuit utrine = Absence de GIU Sac gestationnel distance de la cavit utrine /
Images annexielles dinterprtation difficile Image ronde contenant un embryon avec une
activit cardiaque
Epanchement liquidien dans le Douglas
le seuil de visualisation de la grossesse intra-utrine par une sonde abdominale est de 5 semaines
d'amnorrhe ou de 4 semaines d'amnorrhe par une sonde vaginale
Une chographie normale ne permet pas d'liminer une grossesse ectopique en cas d'examen trop
prcoce infrieur 5 semaines d'amnorrhe.
Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect : l'existence d'une vacuit utrine
Diagnostic positif
Extrauterine gestational sac: longitudinal transabdominal image of the pelvis shows the presence of an ectopic
pregnancy with a gestational sac and a fetal pole in the posterior cul-de-sac. UT, uterus; GS, gestational sac
Diagnostic positif
(A) Abdominal ectopic pregnancy: extrauterine gestational sac with fetus in an abdominal location. GS,
gestational sac. (B) A ruptured tubal ectopic pregnancy is seen implanted above the fundus of the uterus in an
abdominal location. UT, uterus; GS, gestational sac
Diagnostic positif
Hystrosalpingographie:
Hystrosalpingographie, dtrne par l'chographie
Indications / Contre-indications de la clioscopie ou lorsque celle-ci ne peut tre facilement ralise
Impratifs sont respecter :
Eliminer une grossesse intra-utrine en volution
Eliminer une infection gnitale haute
Rsultat: Image lacunaire intratubaire arrondie ou ovalaire
Permabilit tubaire est conserve, la rtention intratubaire du produit de contraste sur les clichs
tardifs est la rgle
Diagnostic positif
Trpied : clinique, -HCG plasmatiques et chographie
Si doute / Coelioscopie
u tota!
Diagnostic positif
Clioscopie:
Clioscopie = Examen invasif non anodin
Indications devraient se rarfier
Contre-indications dordre gnral (insuffisance cardio-circulatoire, troubles
coagulolytiques) et dordre local (laparotomie antrieure pour OIA)
Diagnostic positif
La clioscopie permet en outre de faire un bilan pelvien gnral, examen de l'annexe controlatrale,
prsence ou non d'endomtriose, existence ventuelle d'adhrences, squelles d'infection gnitale, pathologie
utrine ventuellement associe
Au terme de cet examen on pourra dcider d'un ventuel traitement conservateur soit par voie
coelioscopique, soit par laparotomie
Inondation intra pritonale
Elle est l'aboutissement d'une grossesse tubaire volutive mconnue
Toute femme en ge d'tre enceinte qui prsente un tat de choc ou de syncope au dcours d'une violente douleur
abdominale doit tre suspecte de grossesse extra-utrine
a notion de retard de rgles est dun grand appoint diagnostique
Palpation: sensibilit mais pas de contracture abdominale vraie
Speculum: issue de sang par lendocol
Toucher vaginal: douleur trs vive dans le CDS postrieur / Cris de Douglas
Culdosynthse : en cas dincertitude diagnostique
Clioscopie: orsque l'tat gnral le permet, il vaut mieux faire une clioscopie qui liminera une origine
sus-msocolique de saignement et permettra ainsi de raliser une laparotomie horizontale.
Culdocentse
ormes cliniques
Pseudoperitonitiques Simulant une pelvipritonite Pseudo-occlusives
ormes cliniques:
Hmatocle
Elle rsulte de la mconnaissance d'une grossesse tubaire plus ou moins ancienne qui saigne par le pavillon
dans
le Douglas
Habituellement rtro-utrine, exceptionnellement ant- ou latro-utrine
Motifs de consultation: signes compressifs, fatigabilit, irrgularit menstruelle
Interrogatoire: irrgularit menstruelle, notion de douleur hypogastrique fugace syncope
Examen clinique: signes danmie, parfois signes de rsorption sanguine (ictre)
speculum: issue de sang spia de lendocol
Toucher vaginal: refoulement du col vers lavant, emptement du cul de sac postrieur
La ponction du Douglas ramne du sang noirtre
Les HCG sont habituellement ngatifs car la grossesse est arrte
TRAITEMENT
GEU NON ROMPUE
uts
uppiimei la GEU avani qu'elle ne piovoque un lemopeiiioine
Pieseivei la feiiiliie
Pievenii les iecidives
Moyens
Mdicaux:
Le mthotrexate (1mg/Kg) : c'est le produit le plus utilis dans le traitement de la GEU
Antinoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthse des acides nucliques au sein des
cellules
Voie d administration: IM ou locale (percoeliscopique ou sous contrle chographique, plus rarement par
voie intraveineuse
.
Chirurgicaux:
Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -HCG en postopratoire 48 h pour
liminer toute persistance de trophoblaste actif. e monitorage des -HCG sera conseill jusqu' ngativation
Mthode conservatrice: Salpingotomie
Mthode radicale: Salpingectomie
Voie dabord: Clioscopie permettant de faire un bilan lsionnel tubaire, et de traiter la GEU
aparotomie: pas dindication en cas de GEU non complique
Indications:
Qui traiter?
Abstention: GEU asymptomatiques et chez des patientes dont lhmodynamique et lhmatocrite sont stables,
avec un taux de -HCG initial < 1000 UI/l et avec absence chographique dhmopritoine et de sac ovulaire
a surveillance mdicale devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages itratifs de -HCG, hmatocrite
et galement une rptition dexamens chographiques
es patientes traites doivent tre informe des risques dchec
Dans les autres situations: traitement + Surveillance
Quand traiter?
En urgence: GEU non rompue mais avec saignement important
A froid: Situations en dehors des saignements importants
Comment traiter?
GEU volutive, saignement important
Chirurgie conservatrice
Salpingotomie
GEU rcidivante
Chirurgie radicale
Salpingectomie
Traitement
Mdical Chirurgical
GEU pauci symptomatiques, -HCG < 5000 UI/l
Hmatosalpinx de petite taille, sans hemoperitoine
Inefficacit du traitement

me
injection Traitement chirurgical
Le risque de rcidive dpend donc du type de traitement et galement des antcdents
Prvenir les patientes ayant eu une GEU du risque de rcidive
Consulter ds le dbut d'une nouvelle grossesse / Vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA)
Pronostic fonctionnel
ertilit aprs traitement
Chirurgical radical Conservateur
50 de GIU 60 de GIU
TRAITEMENT
GEU ROMPUE
uts
Rtablir un tat hmodynamique correct et stable
Assurer lhmostase et supprimer la grossesse
Prvenir la rcidive et assurer une fertilit
Moyens
edicaux: ieanimaiion
Cliiuigicaux: Lapaioiomie Veisus Lapaioscopie +++
alpingoiomie Veisus alpingeciomie
Points essentiels
W a GEU reste la 1re cause de mort maternelle au premier trimestre de grossesse
W e diagnostic doit tre voqu de principe en cas de douleurs + mtrorragies en dbut de grossesse
W es facteurs de risques ont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanes ou iatrognes
W e diagnostic repose sur le trpied : clinique, chographie et dosage des -HCG
W En cas de vacuit utrine associe un taux de -HCG > 1500UI/l, la probabilit de GEU est importante
W e traitement est avant tout chirurgical par clioscopie
W Dans des formes prcoces, on peut envisager un traitement par Mthotrexate sous conditions dune
surveillance prolonge du taux de -HCG
W Il ne faut pas oublier :
es formes cataclysmiques de GEU => stratgie urgente organise
e traitement prventif de lallo-immunisation rhsus
W e taux de grossesse intra utrine (GIU) est de 50 60 avec 10 15 de GEU.
A longitudinal incision on the antemesosalpinx of the tube.
Flushing out the products of conception
1. Avery DM, Wells MA, Harper DM. Cervico-isthmic corporeal pregnancy with delivery at term: a review of the literature with a
case report. Obstet Gynecol Surv 009;64:335-44.
. Cipullo , Cassese S, Fasolino , Fasolino MC, Fasolino A. Cervical pregnancy: a case series and a review of current clinical
practice. Eur J Contracept Reprod Health Care 008;13:313-9.
3. eeman M, Wendland C. Cervical ectopic pregnancy. Diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful
treatment with methotrexate. Arch Fam Med 000;9:7-7.
4. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical
ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 006;7:430-7
5. - AYACHIE
es grossesses extra-utrines. A propos de 60 cas traits la Maternit de C.H.U de Sousse. Thse Mdecine, Sousse, 1984.
6. BEN OTHMAN B.E. es grossesses extra-utrines. A propos de 97 cas traits la Maternit de C.H.U de Habib THAMEUR.
Thse Mdecine, Tunis, 198.
7. BOUIEU D., AMBERT P.,RAUDRANT D. Aspects cliniques, traitement chirurgical et prophylaxie de la grossesses
extra-utrine. A propos de 70 cas oprs. Revue Franaise Gyncol Obstet, 1986, 81, 597-607.
8. BOURY-HEYER C., MADEENAT P. e traitement chirurgical conservateur des grossesses extra-utrines. Gyncologie, 1984,
35, 1-3.
9. COSSARD F., DAGUIN M.., BRUN G. Diagnostic et traitement de la grossesse extra-utrine. Journal des Agrgs, 1983, 16,
306-315.
10. CREQUAT J. - a chirurgie conservatrice des grossesses tubaires a-telle un intrt ? Tentative dvaluation partir dune
srie de 433 cas. In. Journes dEtudes de la G.E.U., Grenoble,
References:
Merci