MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS

DECLARACIN JURADA BIENAL DE PRODUCTOR MINERO ARTESANAL

(Articulo 10 de la Ley N 27651)

DGM-

F-04

NOMBRE o RAZON SOCIAL :

R.U.C. N

(ADJUNTAR COPIA) (1)

D.N.I. N

(ADJUNTAR COPIA)

identificado con de ser el caso copia del D.N.I. del cnyuge. Titular de los siguientes derechos: NOTA : Asegurarse de cumplir con los requisitos del reverso.
(Cesin

DERECHOS MINEROS (2)

CODIGO

HAS.

Transf.) SI / NO (3)

1 2 3 4 5 6 7 Asimismo titular de acciones y/o derechos como co peticionario y/o participante de una sociedad respecto a los siguientes derechos mineros: DERECHOS MINEROS 1 2 3 4 En el caso de Acuerdo o Contrato de Explotacin, se adjuntar copia fedateada del mismo. Si se trata de derechos mineros cesionados de terceros, se deber adjuntar copia del contrato de cesin vigente con la certificacin registral. DERECHOS MINEROS DE TERCEROS 1 2 (1) (2) (3) Resolucin de Superintendencia. N 210-2004/SUNAT - Art. 6to - Uso obligatorio del nmero de RUC para trmites en la administracin pblica. Adjuntar copia simple de Inscripcin en la SUNARP de los derechos mineros titulados.. En caso de Cesin o Transferencia, adjuntar copia simple de la constancia de inscripcin del contrato ante la SUNARP. CODIGO HAS. DEL CONTRATO SOCIEDAD %

De acuerdo con lo dispuesto en el Artculo 10 de la Ley N 27651, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1 Estar dedicado habitualmente y como medio de sustento a la explotacin y/o beneficio directo de minerales, realizando actividades con mtodos manuales y/o equipos bsicos. (Si se trata de persona jurdica la declaracin sobre las actividades de sustento es aplicable para los integrantes de la sociedad). Segn Numeral 1 del Artculo N 10 de la Ley N 27651 2 No poseer entre denuncios, petitorios y concesiones o contratos de explotacin, ms de 1,000 hectreas, a ttulo personal o en sociedad conyugal, como cesionario, en calidad de co-peticionario, ni como partcipe de una Sociedad Legal. 3 No poseer planta de beneficio o en su defecto no poseer una capacidad de produccin y/o beneficio que sobrepase las 25 toneladas mtricas por da con excepcin de materiales de construccin, arenas, gravas aurferas de placer y metales pesados detrticos en que el lmite ser una capacidad instalada de produccin y/o beneficio de hasta doscientos (200) metros cbicos por da.
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NOMBRE PLANTA DE SER EL CASO

3 Mis actividades mineras artesanales las realizo en el mbito de la provincia de y en la(s) provincia(s) colindante(s) de
FECHA D.N.I. N

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCION TELEFONO FAX EMAIL

Si es Persona Jurdica, indicar datos de inscripcin y los de su Representante Legal en la SUNARP :

Art 12 REQUISITOS PARA ACREDITAR LA CONDICIN DE -PMA- (*) Presentar: Constancia de pago del Derecho de Tramite y Una Declaracion Jurada Bienal; conteniendo: a) Nombre completo Representante Legal Domicilio Telefono Fax E-Mail b) N DNI Titular -Copia simpleN DNI Conyuge -Copia simpleN RUC -Copia simplec) Datos de Inscripcin en la SUNARP de Persona Juridica

PN PJ 2.5% UIT 2.5% UIT x x x x x x x x x x x x x x

Datos de Identificacin del Representante Legal Datos registrales correspondientes al otorgamiento de facultades al Representante Legal.
d) Declarar dedicarse a actividad minera artesanal como medio de sustento. Declararcin de que las actividades realizadas son medio de sustento para socios que la integran. e) Provincia provincias colindantes dentro de las que realiza sus actividades artesanales. f) Acreditar titularidad de TODOS los derechos mineros ubicados dentro de la respectiva provincia o provincias colindantes identificandolos por: - Nombre del Derecho Minero Titulado o Petitorio - Codigo unico del INACC - Extension actual - Datos de incripcin en la SUNARP g) En el caso de Acuerdo Contrato de Explotacin, identificar: Derechos Mineros de terceros, indicando: - Nombre del Derecho Minero - Codigo Unico del INACC - Extension Actual - Datos de Incrip en SUNARP - Descrip. del rea o reas sobre que se ha celebrado el respect.acuerdo contrato - Copia fedatada del contrato de explotacion (si fuera el caso). Identificar: Derechos Mineros cesionados, adjuntar: - Copia del contrato de cesin vigente - Certificacion de inscripcin en SUNARP o sealar datos. Art 13 Limites de extensin y prodccin La DGM verificara que el declarante cumpla con los tres supuestos previstos en Art 91 del TUO: Suma de las areas correspondientes a denuncios, petitorios y concesiones mineras referida a la provincia provincias colindantes donde desarrolla sus actividades artesanales, que esten bajo las siguientes condiciones: a. A titulo personal o en sociedad conyugal b. De los que es cesionario. c. Areas sujetas a un Acuerdo o Contrato de Explotacion. d. Solicitados en calidad de co-peticionarios, en el % correspondiente. e. Pertenecientes a cualquiera de las socied.mencionadas en el art 186 del TUO en la % correspondiente. x x x x x x x x x x x x x x x

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(*) Decreto Supremo N 013-2002-EM del 19/04/2002; Reglamento de la Ley de Formalizacin y Promocin de la Pequea Mineria y la Mineria Artesanal. NOTA : SE SUGIERE PRESENTAR DOCUMENTACION 30 DIAS ANTES DE VENCER LA CALIFICACION DE PMA

Contacto: consultasdgm@minem.gob.pe Para el Pago por derecho de trmite en provincias abonar a la Cta. del Banco de la Nacin : 0000-283592
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