Hypertension artérielle chez la femme enceinte -

Épidémiologie et prise en charge

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prise-en-charge
September 29, 2021

HTA

Publié le 12 oct 2021Lecture 6 min

Jacques BLACHER(a) et coll*, Unité d’hypertension artérielle, soins et thérapeutique

cardio-vasculaires, Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu ; AP-HP ;
université de Paris

L’hypertension artérielle de la grossesse recouvre des entités physiopathologiques

différentes : l’hypertension artérielle chronique qui préexiste à la grossesse ou qui
apparaît jusqu’à la 20e semaine d’aménorrhée ; l’hypertension artérielle gestationnelle qui
apparaît, de novo, après la 20e semaine d’aménorrhée ; la prééclampsie définie par une
hypertension artérielle associée à une protéinurie pathologique (≥ 300 mg/jour)
découverte après la 20e semaine d’aménorrhée. On parle de prééclampsie sévère si elle
est associée à une HTA sévère, une atteinte rénale, un HELLP syndrome, une éclampsie,
un hématome rétroplacentaire ou un retentissement fœtal.

le problème ; l’hypertension
Notons que si l’accouchement résout dans la plupart des cas
artérielle gestationnelle et la prééclampsie peuvent également survenir dans le post-
partum, c’est-à-dire dans les 6 semaines qui suivent l’accouchement.

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• Mécanismes Les mécanismes physiopathologiques aboutissant à la survenue d’une
hypertension artérielle gestationnelle ou à une pré-éclampsie sont assez obscurs. Les
nombreuses hypothèses physiopathologiques émises dans la littérature médicale ont valu
à la prééclampsie le surnom de maladie des théories. Comme souvent en médecine, la
multiplicité de ces hypothèses cache une compréhension imparfaite du phénomène.
L’hypothèse la plus en vogue actuellement s’intéresse aux conséquences de l’ischémie
placentaire, probablement à la base de tous les désordres hypertensifs de la
grossesse(1). Cette hypoperfusion placentaire générerait le relargage de substances anti-
angiogéniques et inflammatoires à l’origine d’une dysfonction endothéliale, d’une
altération de l’hémodynamique artérielle avec une réduction de la compliance artérielle.
Ces mécanismes pourraient expliquer certaines complications que l’on observe pendant la
grossesse, mais également des complications précoces ou tardives tout au long de la vie
des femmes. Ainsi, quelques mois, années et même décennies plus tard, les femmes
exposées à ces désordres hypertensifs pendant leur grossesse présentent un risque plus
élevé de présenter une hypertension artérielle permanente, des complicaions
cardiovasculaires et rénales(2). Plusieurs auteurs recommandent même, lors des
évaluations du risque cardiovasculaire global des femmes, de demander
systématiquement si ce type de désordre est survenu pendant leurs grossesses le cas
échéant(3).
• Aspects épidémiologiques
Les désordres hypertensifs de la grossesse
représentent une situation fréquente puisqu’ils compliquent, en fonction des séries de la
littérature, entre 5 et 10 % de toutes les grossesses : la redoutée prééclampsie se situe
entre 1 et 7 % des grossesses en fonction des populations de femmes sélectionnées et
des pays étudiés(4,5). En France, la prévalence de la prééclampsie est de 2 % des
grossesses(6). Plusieurs facteurs concourent à l’augmentation du risque de ces
désordres hypertensifs de la grossesse, notamment l’âge de la première grossesse qui
recule dans les pays développés, et l’augmentation de la prévalence de l’obésité en
population. Les grossesses survenant chez de très jeunes femmes ou encore les
situations de précarité sont, pour différentes raisons, également associées à une
augmentaion de ces risques.
Dans les pays pauvres comme dans les pays riches, ces
désordres hypertensifs représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité à la
fois maternelle et fœtale.
• Moyens thérapeutiques
Différents moyens thérapeutiques
peuvent être mis en œuvre lors de situations de désordres hypertensifs de la grossesse
pour éviter la survenue de complications chez la mère et le fœtus. En fonction des
antécédents de la mère lors de grossesse précédente, de la gravité du désordre et de la
période de la grossesse où il survient, ces moyens thérapeutiques peuvent passer par :
–
une prévention de la prééclampsie ;
– un traitement pharmacologique antihypertenseur ;
–
une interruption de grossesse, ou un accouchement en fonction du terme de la grossesse.
• Indications des traitements
Concernant le traitement de prévention, l’aspirine à faible
posologie (75 mg/jour) a montré son efficacité sur la prévention de la survenue d’une
prééclampsie(7). Ce traitement doit être débuté avant la 20e semaine d’aménorrhée et
être poursuivi jusqu’à au moins 35 semaines d’aménorrhée. En France, la seule indication
est la récurrence de la prééclampsie. Dans d’autres pays, les indications ont été
récemment élargies avec notamment une indication chez les femmes hypertendues, chez
les femmes obèses, chez les femmes ayant des antécédents familiaux de prééclampsie,
chez les femmes diabétiques, chez les femmes porteuses d’une maladie inflammatoire

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chronique…
En cas de prééclampsie sévère, la prise en charge dépend du terme de la
grossesse et de la viabilité fœtale : avant 24 semaines d’aménorrhée, l’interruption de
grossesse est discutée ; entre la 24e et la 34e semaine d’aménorrhée, une attitude
d’expectative est le plus souvent discutée ; à parir de la 34e semaine d’aménorrhée,
l’accouchement est généralement déclenché.
En cas d’hypertension artérielle chronique
préexistante à la grossesse, il peut être nécessaire d’adapter le traitement
antihypertenseur, notamment si la femme est traitée par des classes thérapeutiques
contre-indiquées pendant la grossesse en privilégiant un traitement à base des quatre
molécules compatibles avec la grossesse : l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nicardipine
ou la nifédipine.
En cas d’hypertension artérielle gestationnelle sévère ou associée à
niveau de risque cardiovasculaire élevé, c’est aussi l’une de ces quatre molécules qui est
introduite. Rappelons que ce traitement a démontré son efficacité pour réduire le risque de
complication cardiovasculaire ou cérébrovasculaire chez la femme enceinte ; il n’a, en
revanche, pas montré de bénéfice dans la prévention d’une prééclampsie ou dans la
prévention de risques fœtaux et notamment d’hypotrophie fœtale.
L’accouchement résout
le plus souvent ces problématiques de désordres hypertensifs de la grossesse, mais il
faut rester vigilant puisque certains désordres peuvent continuer à évoluer pendant le
post-partum, pouvant même apparaître pendant le post-partum (jusqu’à 6 semaines après
l’accouchement).
• Quelles définitions d'une pression artérielle normale et quels objectifs
pendant la grossesse ?
Même si habituellement, la pression artérielle baisse pendant le
1er trimestre de la grossesse, c’est la définition habituelle d’une pression artérielle
supérieure à 140/90 mmHg qui définit l’hypertension artérielle que l’on soit enceinte ou
non.
Il y a eu de nombreux essais thérapeutiques tentant d’évaluer le meilleur objectif
tensionnel à obtenir chez une femme enceinte traitée. Actuellement, les recommandations
préconisent d’obtenir dans tous les cas une pression artérielle systolique en dessous de
160 mmHg avec un objecif diastolique entre 85 et 100 mmHg. Il semblerait que des
objectifs plus ambitieux ne présentent pas d’effets bénéfiques avec une potentialité plus
importante d’effets délétères pour le fœtus.
• Et après l'accouchement ?
De très
nombreuses études dans la littérature médicale internationale font état d’une
augmentation substantielle du risque de pathologies cardiovasculaires et rénales chez les
femmes ayant présenté un désordre hypertensif de la grossesse. Ces risques, notamment
de survenue d’une hypertension artérielle permanente, sont bien connus chez les femmes
ayant présenté une prééclampsie, mais semblent comparables chez les femmes qui ont
présenté une hypertension artérielle gestationnelle. Indépendamment de la pression
artérielle, il semble exister aussi une augmentation du risque d’accident vasculaire
cérébral, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance rénale et probablement aussi de
mortalité chez ces femmes. Elles devraient donc être suivies de façon toute particulière
sans limitation de temps. Dans ses recommandations récentes(8), la Société française
d’HTA propose d’organiser chez ces femmes une consultation d’information et d’annonce
à distance de l’accouchement, ainsi qu’une consultation préconceptionnelle avant une
grossesse suivante.
Figure 1. Prise en charge d’une HTA chronique avant la grossesse et
en cours de grossesse.
Figure 2. Prise en charge d’une HTA diagnostiquée en cours de
grossesse.
Figure 3. Prise en charge thérapeutique de l’HTA au cours de la grossesse.
Figure 4. Prise en charge de la pré-éclampsie modérée (PEM) ou sévère (PES) selon le
terme de la grossesse.
Figure 5. Prise en charge de la pré-éclampsie sévère selon le terme

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de la grossesse.
* C. NELiSa, S. KRETZa, V. OLiEb
a. Unité d’hypertension artérielle, soins
et thérapeuique cardio-vasculaires, Centre de diagnosic et de thérapeuique, Hôtel-Dieu ; A-
HP ; université de Paris
b. Santé publique France, Saint-Maurice
Publié dans Gynécologie
Pratique

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