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Rénimation 2001 ; 10 : 666-72

© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S116467560100175X/SSU

MISE AU POINT

Prise en charge des hémorragies digestives aiguës hautes : utilisation des médicaments à visée hémostatique

D. Pateron*, K. Belhadj

Service des urgences, hôpital Jean-Verdier AP-HP, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy, France

(Reçu le 21 mai 2001 ; accepté le 31 mai 2001)

Résumé Les médicaments à visée hémostatique font désormais partie de l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge de l’hémorragie digestive aiguëd’origine haute.

Chez les malades atteints de cirrhose, les vasopresseurs tels que la terlipressine et la somatostatine et ses dérivés ont fait la preuve de leur efficacité pour assurer l’hémostase primaire. Ils doivent être débutés précocement, si la cirrhose est diagnostiquée, sans attendre la confirmation endoscopique des signes d’hypertension portale. Ils peuvent être poursuivis lorsqu’une hémostase endoscopique s’est avérée nécessaire.

Dans l’hémorragie d’origine ulcéreuse, l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton réduit probablement la récidive hémorragique mais leur intérêt en terme de mortalité n’est pas démontré. Leur efficacité maximale s’observe en cas d’ulcère à fort risque de récidive hémorragique. S’ils sont utilisés, ils doivent l’être à fortes doses et par voie intraveineuse.

De nouvelles études doivent être entreprises pour préciser la durée optimale d’utilisation de vasopresseurs dans l’hémorragie chez le malade atteint de cirrhose et pour confirmer l’intérêt clinique des antisécrétoires gastriques en cas d’hémorragie ulcéreuse. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

antisécrétoires / hémorragie digestive / hypertension portale / ulcère gastro-duodénal / vasopresseurs

Summary – Haemostatic drugs should be considered for the initial treatment of acute gastrointestinal bleeding. Pharmacological treatments such as terlipressin or somatostatin and its analogues are effective in controlling variceal bleeding in patients with cirrhosis. They should be started immediately if cirrhosis is clinically diagnosed, without waiting for endoscopic confirmation of portal hypertension signs. They also improve the efficiency of emergency sclerotherapy. Proton pump inhibitors are probably useful to prevent recurrent bleeding in patients with peptic ulcer, but improvement on survival has not yet been shown. The main benefit is observed in case of ulcer with high risk of recurrent bleeding. If proton pump inhibitors are used, they must be administrated at high dosages and intravenously. New trials are required to determine the optimal duration of the haemostatic pharmacological treatment in patients with cirrhosis and to confirm clinical interest in the use of proton pump inhibitors in case of ulcer bleeding. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

gastroduodenal ulcer / gastrointestinal bleeding / portal hypertension / proton pump inhibitors / vasoactive drugs

*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : dominique.pateron@jvr.ap-hop-paris.fr (D. Pateron).

Médicaments hémostatiques des hémorragies digestives

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Tableau I. Causes des hémorragies digestives hautes hospitalisées en 23 jours par les urgences en France (n= 180) [2].

Étiologie

Nombre

Pourcentage

Ulcère gastro-duodénal Gastrite hémorragique Œsophagite Varices oeso-gastriques Syndrome de Mallory Weiss Autre lésion Pas de lésion décelée

54

34

34

21

16

10

59

37

3

2

15

8

24

15

Lhémorragie digestive aiguë haute est une cause fré- quente dhospitalisation dont lincidence annuelle demeure élevée, de lordre de 1/1 000 habitants [1]. Sa prise en charge a beaucoup évolué ces deux dernières- décennies. Malgré les progrès de lendoscopie, lavène- ment de traitements médicamenteux hémostatiques et de mesures symptomatiques adaptées au terrain, ce motif de recours aux soins au service des urgences reste associé à un pronostic sévère : la mortalité à court terme est de lordre de 10 % [1]. Une étude épidémiologique récente portant sur les hémorragies digestives aiguës hautes accueillies dans les services durgences français (tableau I) montre que la cause principale était liée à une lésion dorigine peptique et que plus dun tiers des hémorragies étaient liées à lhypertension portale [2]. Lhémorragie digestive aiguë cède spontanément dans la moitié des cas. La mortalité globale est essentielle- ment liée au terrain et à la récidive hémorragique. Ainsi, les principaux objectifs thérapeutiques initiaux sont larrêt du saignement et la prévention de la récidive. Le traitement hémostatique a été longtemps centré exclu- sivement sur les techniques dhémostase endoscopique (auxquelles il faut avoir recours rapidement) et qui ont diminué les indications dun geste chirurgical en urgence [3]. Les traitements médicamenteux ont pris ces dernières années une place importante dans la prise en charge initiale des hémorragies digestives aiguës car ils correspondent bien aux objectifs du traitement ini- tial. Leur maniement ne relève pas dune technique opérateur-dépendante et ne nécessite pas dapprentis- sage particulier. Ils sont parfaitement adaptés à la pra- tique de la médecine en urgence et de la réanimation, et doivent être bien connus des médecins travaillant dans

ces services. Les progrès récents concernent essentielle- ment lhémorragie du malade atteint de cirrhose par lutilisation des vasopresseurs mais également lhémor- ragie ulcéreuse par lutilisation précoce des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Cette mise au point a pour but danalyser les études contrôlées publiées sur ce sujet pour dégager une stratégie dutilisation des médica- ments dans la prise en charge initiale des hémorragies digestives aiguës hautes en précisant le type de produit à choisir, le moment de son introduction et sa durée dutilisation.

TRAITEMENTS VASOPRESSEURS DANS L’HÉMORRAGIE LIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE

La prise en charge thérapeutique des malades atteints de cirrhose présentant une hémorragie digestive comprend des mesures spéciques liées à lhépatopathie. Il est donc nécessaire de reconnaître très précocement la cir- rhose sur des critères cliniques simples an de pouvoir les mettre en œuvre. Les traitements vasopresseurs ont pour but de diminuer le ux sanguin dans la circulation portale ainsi que la pression au niveau de la veine qui saigne [4]. Parallèlement, ces substances ont des effets hémodynamiques systémiques à prendre en compte. Initialement considérés comme un complément à lhémostase endoscopique et employés en réanimation, les vasopresseurs sont introduits de plus en plus préco- cement dans la prise en charge des hémorragies digesti- ves par hypertension portale. Actuellement, ils sont utilisés aux urgences et un essai randomisé a proposé de débuter un traitement par terlipressine dès la période préhospitalière par les médecins de lunité mobile de réanimation [5]. Les traitements vasopresseurs sont éga- lement associés à une hémostase endoscopique bien que souvent débutés avant ce geste. Laction hémostatique initiale des vasopresseurs pourrait améliorer les condi- tions de réalisation de lexamen endoscopique et per- mettre de faciliter un geste dhémostase [6]. Les agents vasoconstricteurs potentiellement utiles dans les hémor- ragies liées à lhypertension portale appartiennent à deux classes principales, la vasopressine et son dérivé synthétique la terlipressine, et la somatostatine et ses dérivés (tableau II).

Tableau II. Utilisation des vasopresseurs en cas d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale.

Vasopresseurs

Posologies

Bolus initial

Voie

Terlipressine

1 mg si < 50 kg 1,5 mg si 50 kg - 70 kg 2 mg si > 70 kg (Toutes les 4 h) 0,250 mg/h 0,025 mg/heure

Non

Intraveineuse stricte

Somatostatine

0,250 mg

Perfusion continue

Octréotide

Non

Perfusion continue

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D. Pateron, K. Belhadj

La vasopressine et ses dérivés

La vasopressine Elle entraîne une vasoconstriction splanchnique impor- tante et diminue ainsi le débit sanguin et la pression portale. Les effets systémiques, marqués par une vaso- constriction intense, sont à lorigine des complications ischémiques [7]. Des cas dinfarctus du myocarde, dischémie mésentérique ou cérébrale ont été rapportés. Une dizaine dessais cliniques ont été publiés où la vasopressine a été utilisée jusqu’à 48 h. Quatre essais randomisés ont comparé lutilisation de la vasopressine à un traitement inactif. Ces essais montrent un meilleur contrôle de lhémorragie par la vasopressine mais celle-ci na pas deffet sur la mortalité. Des effets secondaires ont été rapportés dans la moitié des cas avec la nécessité dinterrompre le traitement dans un quart des cas. La mortalité liée aux effets secondaires de la vasopressine est estimée dans ces essais à 5 % [8]. Dans le seul essai contrôlé en double aveugle où la vasopressine a été utilisée avec des dérivés nitrés, il ny a pas eu de réduc- tion signicative des effets secondaires, ni deffet sur la mortalité [9]. En pratique lutilisation de la vasopressine a été aban- donnée dans la prise en charge des hémorragies diges- tives du malade atteint de cirrhose du fait de ses effets secondaires.

La terlipressine Analogue synthétique de la vasopressine (composé de trois résidus glycyl et de lysine-vasopressine) utilisé par voie veineuse, elle entraîne très rapidement une dimi- nution de la pression portale, une diminution du débit sanguin azygos, une diminution de lindex cardiaque et une augmentation de la pression artérielle sanguine [7]. Ces actions se prolongent plusieurs heures car la terli- pressine est lentement transformée en vasopressine par le clivage enzymatique des résidus glycyl. En pratique, la terlipressine sadministre par voie intraveineuse stricte car il existe des risques de nécrose cutanée en cas dextra- vasation du produit. Il faut injecter 1 à 2 mg toutes les quatre heures en fonction du poids (tableau II). Contrai- rement à la vasopressine, la terlipressine nentraîne pas de brinolyse [7]. Par analogie à la vasopressine, les premiers essais utilisant la terlipressine associaient des dérivés nitrés. Cette association na pas fait la preuve de

son intérêt et la terlipressine est actuellement utilisée seule [8]. La terlipressine est contre-indiquée de façon absolue en cas de grossesse ou de choc septique. Cette contre-indication est relative en cas dinsuffisance coro- narienne, dhypertension artérielle, de troubles du rythme, dinsuffisance rénale ou respiratoire ou si le malade est âgé de plus de 70 ans. La recherche de ces contre-indications est établie dans lurgence par linter- rogatoire et un ECG systématique. Cinq études randomisées, incluant 256 malades, ont comparé la terlipressine à un placebo. (tableau III). La durée de traitement a été de huit à 48 h. Une méta- analyse [8] de ces essais montre une augmentation signicative de lhémostase primaire grâce à lutilisation de la terlipressine (74 % contre 50 %) et une réduction signicative de la mortalité (20 % contre 38 %). Dans l’étude utilisant la terlipressine très précocement en préhospitalier dès le domicile du malade, on a noté une réduction signicative de la mortalité à la n de la première semaine qui persistait jusquau 42 e jour [5]. Dans les cinq essais qui ont comparé terlipressine et vasopressine, il nexistait pas de différence signicative pour lhémostase primaire et la mortalité, mais les effets secondaires étaient plus fréquents et plus sévères avec la vasopressine. Lanalyse des trois essais comparant terlipressine et sonde de tamponnement donne des résultats compara- bles pour les deux traitements hémostatiques en terme de récidive de lhémorragie (19 % pour la terlipressine, 22 % pour la sonde de tamponnement) et de mortalité (15 % et 16 %) (tableau III). Du fait de ses nombreux effets secondaires parfois graves [10], la sonde de tam- ponnement doit être réservée au traitement de sauve- tage. Une étude récente [11] a comparé terlipressine et sclérothérapie en urgence chez 219 malades. Elle na pas montré de différence signicative en ce qui concerne le taux dhémostase primaire (79 % pour la terlipres- sine, 83 % pour la sclérothérapie), la mortalité (23 % et 16 %) et les effets secondaires (30 % et 29 %). Ceci incite à proposer la terlipressine comme alternative à la sclérothérapie durgence. Dans cette étude, la terlipres- sine a été poursuivie jusquau septième jour avec un taux de récidive comparable à celui obtenu après la sclérothérapie durgence. Ainsi, le programme d’éradi

Tableau III. Efficacité de la terlipressine dans le traitement des ruptures de varices œsophagiennes.

Contre

Nombre d’études

Nombre de malades

Hémostaseprimaire (%)

terlipressine/contrôle

Mortalité (%)

terlipressine/contrôle

Placebo

5

256

74/50*

20/38*

Sclérothérapie

1

219

79/83

26/34

Sonde de tamponnement

3

141

79/87

15/16

* Statistiquement signicatif.

Médicaments hémostatiques des hémorragies digestives

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cation des varices par méthode endoscopique peut débu- ter à distance de l’épisode hémorragique dans des condi- tions optimales. Au total, la terlipressine a une efficacité avérée, supé- rieure à celle dun placebo, comparable à celle de la sclérothérapie ou de la sonde de tamponnement [8]. Elle peut être débutée très précocement dans lattente du traitement endoscopique, y compris en préhospita- lier [5] voire se substituer à la sclérothérapie durgence [11]. Il sagit dun médicament bien toléré, sous réserve den respecter les contre-indications.

La somatostatine et ses dérivés

La somatostatine Il sagit dun polypeptide naturel qui entraîne une vasoconstriction splanchnique et dont la demi-vie nest que de quelques minutes. Ses effets sur la pression portale sont variables. Les débits sanguins splanchnique et azygos sont diminués, mais le mécanisme daction de la somatostatine nest pas bien connu [7, 12]. La soma- tostatine augmente le tonus vasculaire par linhibition de la sécrétion de vasodilatateurs digestifs tels que le glucagon, le vasoactive intestinal peptide et la substance P. Laction sur la pression portale est variable mais toujours faible. Les effets systémiques sont faibles et linjection en bolus entraîne une augmentation transi- toire de la pression artérielle et des résistances vasculai- res. La somatostatine doit donc être administrée en perfusion continue. La dose habituellement utilisée est de 6 mg/24 h, soit un débit de perfusion de 0,250 mg/h après ladministration dun bolus de 0,250 mg (tableau II). Une méta-analyse de six essais (incluant 468 mala- des) comparant lefficacité de la somatostatine à celle dun placebo montre la supériorité de la somatostatine en terme dhémostase primaire (63 % pour la somatos- tatine, 48 % pour le placebo), mais pas en terme de mortalité (25 % et 28 %) [8]. Cette supériorité sur lhémostase primaire est constatée dans les deux essais contrôlés en double aveugle qui ont inclus le plus de malades [13, 14]. Lanalyse des sept études comparant somatostatine et vasopressine montrait un meilleur contrôle initial de lhémorragie par la somatostatine, mais il ny a pas de bénéfice sur la mortalité. Il existait une diminution

sensible des effets secondaires avec la somatostatine (57 % contre 10 %) ainsi que des effets nécessitant un arrêt du traitement vasoactif (20 % contre 10 %). La somatostatine a été comparée à la terlipressine dans trois études incluant 302 malades [15-17], dont deux randomisées et en double aveugle. Lanalyse de chaque étude et lanalyse globale ne montrait pas de différence en ce qui concerne lhémostase primaire et la mortalité. Le nombre deffets secondaires na pas été différent dans ces essais (29 % pour la terlipressine et 20 % pour la somatostatine) et les effets secondaires sévères ont été de 4 % pour chacune des molécules. Quatre études incluant 367 malades nont pas mon- tré de différence signicative defficacité entre la soma- tostatine et la sclérothérapie en terme dhémostase primaire et de mortalité (tableau IV). Des résultats pro- ches ont été obtenus lorsque la somatostatine a été comparée à la sonde de tamponnement. Au total, la somatostatine a une efficacité avérée, supérieure à celle dun placebo en terme dhémostase primaire et comparable à celle de la terlipressine, de la sclérothérapie ou de la sonde de tamponnement. Il nest pas prouvé quelle améliore la survie. Il sagit dun médicament très bien toléré et facile à manier.

Dérivés synthétiques de la somatostatine Loctréotide est un octapeptide, dérivé comprenant un tétrapeptide qui augmente la demi-vie de la somatosta- tine. Sa demi-vie est de 90 min. Aux doses utilisées pour le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes, soit 25 µg/h, loctréotide en perfusion continue ne diminue pas la pression portale. En revanche, les bolus doctréotide ont des effets sur le système porte et lhémodynamique systémique proches de ceux provoqués par la somatostatine [13]. Comparée à un placebo dans quatre essais qui ont inclus 639 mala- des, loctréotide augmente signicativement lhémos- tase primaire mais na pas deffet sur la mortalité. Dans la majorité des cas, loctréotide a été utilisée en associa- tion avec la sclérothérapie apparaissant alors comme un complément utile [18-20]. Récemment, dans une étude chez 227 malades, le vapréotide, qui est également un octapeptide dérivé de la somatostatine, a été administré très précocement à larrivée du malade à lhôpital [21]. Au moment de

Tableau IV. Efficacité de la somatostatine dans le traitement des ruptures de varices œsophagiennes.

Contre

Nombre d’études

Nombre de malades

Hémostase primaire (%) somatostatine/contrôle

Mortalité (%)

somatostatine/contrôle

Placebo

7

552

62/50

28/25

Terlipressine

3

302

79/79

20/20

Sclérothérapie

4

367

78/85

20/16

Sonde de tamponnement

2

100

64/60

24/30

670

D. Pateron, K. Belhadj

Tableau V. Efficacité de l’octréotide dans le traitement des ruptures de varices oesophagiennes.

Contre

Nombre d’études

Nombre de malades

Hémostase Primaire (%) octréotide/contrôle

Mortalité (%)

octréotide/contrôle

Placebo

4

639

71/56*

17/19

Terlipressine

2

147

65/49

17/21

Sclérothérapie

4

341

78/77

21/23

Sonde de tamponnement

1

40

50/30

0/25

* Statistiquement signicatif.

lendoscopie, on notait une réduction du saignement actif (46 % dans le groupe placebo, 31 % dans le groupe vapréotide) et la poursuite du traitement pendant cinq jours diminuait la récidive hémorragique précoce. Il ny avait pas deffet signicatif sur la mortalité. Loctréotide a permis une meilleure hémostase pri- maire que la vasopressine dans deux études et une hémostase primaire comparable à celle obtenue avec la terlipressine dans deux autres études [22, 23]. Il ny avait pas de différence en terme de mortalité (tableau V). Loctréotide a été comparé à la sclérothérapie durgence dans quatre essais totalisant 341 malades. Aucune différence en termes dhémostase primaire et de mortalité nest observée dans ces études (tableau V). Dans un travail récent, lefficacité de loctréotide est similaire à celle de la sclérothérapie, mais le recours à la sonde de tamponnement concerne 20 % des malades traités par octréotide et la mortalité par défaillance multiviscérale est plus élevée dans le groupe traité par octréotide [24]. Lefficacité des vasopresseurs comme traitement hémostatique dans lhémorragie digestive par rupture des varices œsophagiennes est donc bien établie. La terlipressine, la somatostatine et ses dérivés ont une efficacité comparable à celle de la sclérothérapie pour lhémostase primaire et une incidence deffets secondai- res très inférieure. Dans ces conditions, le traitement vasopresseur doit être débuté très précocement, dès quune rupture de varice œsophagienne est suspectée sans attendre le diagnostic endoscopique. La durée de traitement nest pas établie actuellement mais les vaso- presseurs peuvent être poursuivis après le geste endos- copique en complément de celui-ci. Ceci permet de débuter le programme d’éradication des varices, réalisé au mieux par ligature, à distance de l’épisode hémorra- gique. La sclérothérapie durgence peut donc être consi- dérée comme un traitement de deuxième intention après échec des vasopresseurs. Cette attitude ne dis- pense en rien de réaliser une endoscopie digestive haute diagnostique et éventuellement thérapeutique, cet exa- men étant effectué au mieux dans les douze premières heures dhospitalisation [25].

TRAITEMENTS ANTISÉCRÉTOIRES DANS L’HÉMORRAGIE LIÉE À L’ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL

Antagonistes des récepteurs H 2 de lhistamine et inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Les antagonistes aux récepteurs H 2 à lhistamine ont une action dautant plus efficace que la sécrétion acide basale est basse comme pendant la nuit ou lors des repas. Leur action est faible en cas de sécrétion stimulée comme après un repas. Des études pharmacocinétiques ont montré que le pH intragastrique pouvait augmen- ter rapidement après une perfusion dinhibiteur des récepteurs H 2 à lhistamine, mais quil diminuait de nouveau au cours du nycthémère malgré le maintien dune perfusion continue [26]. Pour obtenir une inhi- bition rapide et intense de la sécrétion acide, il faut utiliser des IPP. Avec ces molécules, linhibition totale est obtenue en 4872 h après ladministration orale. Une perfusion intraveineuse initiale dIPP est néces- saire pour obtenir une inhibition rapide et durable [26]. Pour atteindre un pH denviron six, un bolus initial de 80 mg suivi dune perfusion de 48 mg/h est néces- saire. La meilleure efficacité des IPP semble liée à leur capacité de modier rapidement et durablement le pH intragastrique. Or la formation des caillots est très sensible au pH et un pH supérieur ou égal à 6 est nécessaire pour lagrégation plaquettaire et la formation de la brine. En revanche un pH inférieur à cinq entraîne une lyse du caillot. Toutes ces données physio- pathologiques incitent à prendre en compte lintérêt potentiel de lintroduction précoce des IPP dans la prise en charge de lhémorragie digestive dorigine ulcéreuse. Cependant, il nest pas cliniquement démontré que linhibition de la sécrétion acide soit nécessaire dans cette prise en charge pour améliorer la survie des mala- des. Vingt-six études ont été menées depuis 15 ans pour évaluer lintérêt des antisécrétoires dans la prise en charge des hémorragies digestives dorigine ulcéreuse [27]. Les essais ayant utilisé la famotidine ou la ciméti- dine ne montraient pas de différence entre les groupes

Médicaments hémostatiques des hémorragies digestives

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traités et les groupes placebo en termes de mortalité, de récidive ou de recours à la chirurgie. Les essais cliniques étudiant laction des IPP sont contradictoires. La plus grande étude comparant omé- prazole et placebo a inclus 1147 malades et na pas montré de différence de mortalité (6,9 % contre 5,3 %) de récidive hémorragique (15 % contre 18 %) ou de transfusion (52 % contre 53 %). Cependant, cette étude portait sur une population très hétérogène : elle incluait tous les types dhémorragies digestives y compris celles liées à la cirrhose [28]. Quatre études portant exclusi- vement sur lulcère gastroduodénal tendent à montrer un bénéfice à utiliser loméprazole. Une étude chez 274 malades qui comparait un placebo ou lutilisation dun bolus de 80 mg doméprazole suivi dune perfusion de 8 mg/h pendant 72h a montré un bénéfice de lomé- prazole en termes de mortalité et de recours à un nouveau geste dhémostase endoscopique ou chirurgi- cal [29]. Une autre étude incluant 330 malades de plus de 60 ans a noté une réduction des transfusions et du recours à la chirurgie [30]. Une étude portant sur 220 malades ayant des stigmates de saignement récent par ulcère (caillots adhérent ou vaisseaux visibles) a montré le bénéfice dun traitement par oméprazole per os sur la récidive hémorragique (11 % contre 36 %), le recours à la chirurgie (7 % contre 24 %) et les transfu- sions (29 % contre 70 %) [31]. Cependant il ny avait pas dans cette étude de possibilité dhémostase endos- copique ce qui limite lextrapolation de ces résultats. Une étude récente [32] a inclus exclusivement des malades ayant un ulcère avec un aspect endoscopique associé à un risque élevé de récidive hémorragique (caillot adhérent, vaisseau visible ou hémorragie active). Les malades inclus représentaient un peu moins du tiers des hémorragies ulcéreuses vues dans la même période. Un traitement endoscopique associant une sclérose à ladrénaline et une thermocoagulation a été systémati- quement effectué. Le traitement par oméprazole a été entrepris à forte dose, 80 mg en bolus puis 8 mg/h pendant 72 h et comparé à un placebo. La plupart des récidives hémorragiques ont été observées dans les trois- premiers jours. Loméprazole a diminué la récidive hémorragique (6 % contre 23 %), les transfusions san- guines et la durée dhospitalisation (quatre jours contre cinq jours).

La somatostatine

La somatostatine a été utilisée dans la prise en charge des hémorragies digestives par ulcère. Des études préli- minaires avaient montré des résultats intéressants notamment sur les besoins transfusionnel. Ces résultats nont pas été conrmés par des essais plus larges.

Au total, il est difficile daffirmer clairement quil existe un bénéfice à lutilisation des antisécrétoires dans la prise en charge thérapeutique de lulcère hémorragi- que. Il semble cependant quils diminuent la récidive hémorragique, leur effet sur la mortalité étant moins clair. Les méta-analyses sur ce sujet doivent être prises avec circonspection car la disparité des études tant au niveau de leur puissance que par leurs biais méthodo- logiques est importante. Si les antisécrétoires sont uti- les, ils le sont sans doute en cas dulcère à haut risque de récidive hémorragique, ce caractère ne pouvant être affirmé que lors de lendoscopie initiale. Il est alors logique dutiliser un IPP à forte dose par voie intravei- neuse pendant un délai relativement court de lordre de 72 h. Ce traitement doit être relayé par un traitement classique de lulcère associant un antisécrétoire et une antibiothérapie dirigée contre Helicobacter pylori lorsquil est présent.

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RE FE RENCES

1

Friedman LS, Martin P. The problem of gastrointestinal blee- ding. Gastroenterol Clin North Am 1993 ; 22 : 717-21.

2

Chassaignon C, Pateron D, Letoumelin P. Etude de pratique de lendoscopie digestive haute pour les hémorragies digestives aiguës vues aux urgences [résumé]. JEUR 2001 ; 14 : 17.

3

Lesur G, Artru P, Mitry E. Hémorragies digestives ulcéreuses :

histoire naturelle et place de lhémostase endoscopique. Gas- troenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 656-66.

4

DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995 ; 22 :

332-54.

5

Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat JL. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet 1995 ; 346 : 865-8.

6

Cales P, Oberti F. Stratégie du traitement hémostatique des hémorragies par rupture de varices œsophagiennes et gastriques. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 1-9.

7

Bernard B, Valla D. Efficacité et mode daction de la vasopres- sine dans le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques. Gastroenterol Clin Biol

1994

; 18 : 751-60.

8

DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of

portal hypertension: an evidence-base approach. Sem Liver Dis

1999

; 19 : 475-505.

9

Bosch J, Groszman RJ, Garcia-Pagan JC, Teres J, Garcia-

Tsao G, Navasa M, et al. Association of transdermal nitroglyce- rin to vasopressin infusion in the treatment of variceal hemorrhage: a placebo-controlled clinical trial. Hepatology

1989

; 10 : 962-8.

10

Garcia-Compean D, Blanc D, Bories JM, Michel J, Desprez D, Pageaux GP, et al. Treatment of active gastroesophageal variceal bleeding with terlipressin or hemostatic balloon in patients with cirrhosis. A randomized controlled trial. Arch Med Res 1997 ; 28 : 241-5.

11

Escorsell A, Ruiz del Arbol L, Planas R, Albillos A, Banares R, Cales P, et al. Multicenter randomized controlled trial of terli- pressin versus sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding: the TEST study. Hepatology 2000 ; 32 : 471-6.

12

Hadengue A. Somatostatin or octreotide in acute variceal blee- ding. Digestion 1999 ; 60 (Suppl 2) : 31-41.

13

Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, Fevery J. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesopha- geal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal

672

D. Pateron, K. Belhadj

Variceal Episodes (ABOVE) randomised trial. Lancet 1997 ;

350 : 1495-9.

14 Burroughs AK, Mc Cormick A, Hughes MD, Sprengers D, dHeygere F, Mc Intyre N, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology 1990 ; 99 : 1388-95.

15 Pauwels A, Florent C, Desaint B, Guivarch P, Van H, Lévy VG. Terlipressine et somatostatine dans le traitement des hémorra- gies par rupture de varices oesophagiennes [lettre. Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 388-9.

16 Walker S, Kreichgauer HP, Bode JC. Terlipressin contre soma- tostatin in bleeding esophageal varices: A controlled double- blind study. Hepatology 1992 ; 15 : 1023-30.

17 Feu F, Ruiz del Arbol L, Banares R, Planas R, Bosch J, Variceal

Bleeding Study Group. Double-blind randomized controlled

trial comparing terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996 ; 111 : 1291-9.

18 Besson I, Ingrand P, Person P, Boutroux D, Heresbach D, Bernard P, et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995 ; 333 : 555-60.

19 Sung JJ, Chuung SC, Lai CW, Chan FKL, Leung JW, Yung MY, et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal haemorrhage. Lancet 1993 ; 342 : 637-41.

20 Signorelli S, Paris B, Negrin F, Bonelli M, Auriemma M. Esophageal varice bleeding: Comparison between treatment with sclerotherapy alone contre sclerotherapy plus octreotide. Hepatology 1997 ; 26 (Suppl) : 137A.

21 Cales P, Masliah C, Bernard B, Garnier PP, Silvain C, Szostak- Talbodec N, et al. Early administration of vapreotide for vari- ceal bleeding in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2001 ;

344 : 23-8.

22 Silvain C, Carpentier S, Saurereau D, Czernichow B, Metreau JM, Fort E, et al. Terlipressin plus transdermal nitro- glycerin contre octreotide in the control of acute bleeding from esophageal varices: a multicenter randomized trial. Hepatology 1993 ; 18 : 61-5.

23 Pedretti G, Elia G, Calzetti C, Magnani G, Fiaccadori F. Octreotide versus terlipressin in acute variceal hemorrhage in liver cirrhosis. Emergency control and prevention of early reblee- ding. Clin Investig 1994 ; 72 : 653-9.

24 Jenkins SA, Shields R, Davies M, Elias E, Turnbull AJ, Bassen- dine MF, et al. A multicentre randomized trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage. Gut 1997 ; 41 : 526-33.

25 Bernades P, Belghiti J, Bleichner G, Cales P, Lacaine F, Lamou- liatte H, et al. Les traitements durgence des hémorragies diges-

tives hautes de lhypertension portale de la cirrhose. Réunion de consensus, Paris, 17 novembre 1989. Gastroenterol Clin Biol

1990 ; 14 : 63B-7B.

26 Labenz J, Peitz U, Leusing C, Tillenburg B, Blum AL, Borsch G, et al. Efficacy of primed infusions of high dose

ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study. Gut 1997 ; 40 : 36-41.

27 Langman MJ. Drug treatment of non-variceal upper gastroin- testinal bleeding. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenter

2000 ; 14 : 357-64.

28 Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, Logan RF, Long RG, Walt RP. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomised double blind controlled trial. BMJ 1992 ; 304 : 143-7.

29 Schaffalitzky de Muckadell OB, Haveleund T, Harlind S, Boerby S, Snel P, Vreeburg EM, et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Randomised double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J Gastroenterol 1997 ; 32 : 320-7.

30 Hasselgren G, Lind P, Lundell L, Aadland E, Efskind P, Falk A, et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Results of a placebo- controlled multicenter study. Scand J Gastroenterol 1997 ; 32 :

328-33.

31 Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, Shah AA, Gul- zar GM, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1054-8.

32 Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding ulcers. N Engl J Med 2000 ; 343 : 310-6.