Analgesia sistmica

M. DEL MAR GRANADOS1, JUAN MANUEL DOMNGUEZ2, JUAN MORGAZ3, ROCO NAVARRETE3, ANDRS FERNNDEZ3, RAFAEL J. GMEZ-VILLAMANDOS2
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Doctor en Veterinaria. Residente ECVA. Servicio Anestesiologa, Universidad de Crdoba. 2 Doctor en Veterinaria. Servicio Anestesiologa, Universidad de Crdoba. 3 Licenciado en Veterinaria. Servicio Anestesiologa, Universidad Crdoba.

n el presente artculo, se realiza una revisin de los mecanismos de nocicepcin, para comprender el camino que recorre el estmulo doloroso hasta que se produce su percepcin en SNC. Basndonos en esto, vemos que es posible bloquear este estmulo en distintos puntos entre nociceptor y corteza, siendo esta la base de la analgesia balanceada o analgesia multimo-dal. Se describen las caractersticas ms importantes de los frmacos con propiedades analgsicas que hoy en da tenemos a disposicin en nuestro pas, para tratamiento del dolor perioperatorio mediante administracin sistmica. Se desarrollan aspectos tan importantes como el mecanismo de accin, efectos secundarios o uso clnico de frmacos opiceos, antiinflamatorios no esteroideos, -2 agonistas, lidocana y ketamina. Es fundamental conocer estos frmacos, para realizar una ptima eleccin en funcin del caso.

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INTRODUCCIN El xito del tratamiento analgsico depender del correcto diagnstico del mecanismo por el cual se expresa el dolor. Un conocimiento adecuado de fisiopatologa y de los mecanismos que gobiernan el desequilibrio orgnico, son fundamentales para la seleccin apropiada. No es igual tratar un dolor de origen inflamatorio que de origen visceral. En el primer caso es ms efectivo el uso de un frmaco capaz de moderar la liberacin y la expresin de sustancias algognicas en la zona lesionada que un modulador de la respuesta central a los estmulos aferentes que esa lesin provoque. Por otro lado, es fundamental conocer los principios farmacocinticos y farmacodinmicos de las sustancias que forman parte del arsenal teraputico que tenemos a disposicin. NOCICEPCIN La nocicepcin o respuesta nerviosa a un estmulo doloroso, es un proceso fisiolgico que, cuando se desarrolla completamente, termina en la percepcin consciente del dolor. Consiste en cinco procesos sobre los que se puede influir farmacolgicamente: 1. Transduccin: Es la conversin de la energa fsica en actividad elctrica (potencial de accin) en el nociceptor o clula nerviosa perifrica. Los nociceptores con sensibles a estimulos mecnicos, trmicos, elctricos y qumicos. Se puede

disminuir la estimulacin de los nociceptores, disminuyendo la produccin de sustancias algognicas, por ejemplo, mediante la administracin de anestsicos locales, AINES, con la administracin de opiceos locales (ejem. va intraarticular). 2. Transmisin: Consiste en la conduccin de los impulsos nerviosos a travs del sistema nervioso perifrico hasta la sustancia gris medular. Las fibras nerviosas aferentes que transmiten el dolor son las fibras A- (transmiten el dolor intenso, localizado y discontinuo), las fibras C (transmiten el dolor sordo, sin localizacin concreta y pulstil), y las fibras A, (responsables de la transmisin de las sensaciones de tacto, vibracin, presin, movimiento y propiocepcin). Estas ltimas, aunque normalmente no transmiten seales dolorosas, se pueden ver envueltas en sndromes de dolor crnico. 3. El dolor somtico: Piel, subcutneo, msculos, fascias, tendones, periostio, cpsula articular) se transmite a travs de fibras A- y fibras C, mientras que el dolor visceral (rganos internos, peritoneo, pleura y vasos) se transmite a travs de fibras C. En este camino aferente, ya cerca de la mdula espinal se encuentra el ganglio dorsal, que contiene los cuerpos celulares de estas fibras aferentes. Distal a este ganglio, las fibras sensitivas y motoras hacen sinapsis con las

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neuronas simpticas provenientes del ganglio simptico. Este es un punto importante en la transmisin de las seales dolorosas y autonmicas. Los cuerpos celulares del ganglio dorsal producen una variedad de enzimas y neurotransmisores como sustancia P, proteina relacionada con el gen de calcitonina, colecistokinina, somatostatina, pptido intestinal vasoactivo, dinorfina, endorfina y encefalina entre otros. Cuando el estmulo llega a este nivel a travs de la neurona primaria puede hacer sinapsis con: Neurona de segundo orden Interneurona Neuronas del asta ventral (fibras C) Neuronas simpticas Sobre este punto se puede actuar mediante el bloqueo de los nervios perifricos o del ple-xo con anestsicos locales . 4. Modulacin: Se produce en la mdula espinal, en la sustancia gris del asta dorsal de la mdula. A este nivel, las fibras aferentes primarias hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden e interneuronas. A travs de la liberacin de neurotransmisores, estas interneuronas controlan si se reducen o se intensifican las seales aferentes. En la mdula hay neurotransmisores inhibidores como GABA, opioides endgenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas), serotonina y norepinefrina y tambin neurotransmisores que intensifican la seal como glutamato, ATP, sustancia P y

prostanoides. Puede ejercerse una modulacin espinal con la administracin sistmica o epidural de opiceos o agonistas -2. o sistmica de lidocaina y ketamina. 5. Proyeccin: Proceso por el cual, la informacin nociceptiva es transmitida al cerebro a travs de neuronas originadas en el asta dorsal de la mdula. Esta informacin sigue distintos caminos: Tracto espinotalmico Tracto espinomesenceflico Tracto espinoreticular 6. Percepcin: Es el proceso final y consiste en la integracin de las funciones tlamocorticales, reticulares y lmbicas y que da lugar a una sensacin de dolor consciente, subjetiva y emocional. Todas estas reas se comunican para producir una respuesta integrada. Las reas ms importantes en trminos de percepcin y control del dolor son el Sistema de activacin reticular, Tlamo, Sistema lmbico, Sustancia gris periacueductal, Mdula rostral ventromedial, Locus coerulus y Corteza cerebral. A este nivel se puede actuar mediante administracin sistmica de opiceos y/o agonistas 2. La nocicepcin puede interrumpirse en uno o varios puntos entre nociceptor y corteza, por ello, est justificado combinar analgsicos que actan a diferentes niveles, es decir, establecer un protocolo de analgesia multimodal.

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Hoy en da, est claro que para prevenir o reducir el dolor postoperatorio, es fundamental la aplicacin de analgesia preventiva. Consiste en la aplicacin de analgsicos antes de que el paciente sea expuesto al estmulo doloroso, ya que de esta forma no se producen estmulos nociceptivos aferentes, producindose adems una supresin de la respuesta neuroendocrina (estrs). Hay que tener en cuenta, que la analgesia preventiva puede bloquear el desarrollo de la sensibilizacin, es decir, reduce la gravedad y la duracin del dolor tras la ciruga, pero no puede eliminarlo. Mediante esta tcnica, adems de mejorar la analgesia del paciente, se reduce la cantidad de analgsico necesaria para controlar el dolor postoperatorio. El dolor postoperatorio, cuando no se diagnostica y se trata correctamente, deja de ser un mecanismo de defensa natural o dolor fisiolgico, para convertirse en dolor patolgico. ste, se caracteriza por la reduccin de la intensidad de los estmulos necesarios para causar sensibilidad dolorosa (alodinia), respuesta exagerada a estmulos nociceptivos (hiperalgesia) y aumento del rea de hipersensibilidad (hiperalgesia secundaria). RESPUESTA NEUROENDOCRINA DE ESTRS Tanto el dolor agudo como crnico son capaces de provocar una respuesta de estrs. Consiste en una respuesta adaptativa, con cambios del comportamiento, neuronales, endocrinos, inmunes, hematolgicos y cardiorrespi-

ratorios para reestablecer la homeostasis. Estrs: Cambios biolgicos en respuesta a una disrupcin de la homeostasis, como la que se produce por dolor. Distrs: Expresin externa de la incapacidad del animal para responder a esta disrupcin, o maladaptacin. El dolor y el estrs, activan el locus coeruleus, el sistema lmbico y la corteza cerebral, provocando dos respuestas: Activacin de una respuesta simptica por parte del sistema nervioso autnomo: mediante la activacin de neuronas simpticas, mdula adrenal y liberacin de catecolaminas. Respuesta HPA: involucra al hipotlamo, pituitaria, corteza adrenal con liberacin de glucocorticoides. Cuando el estmulo llega al hipotlamo, se genera la respuesta simptica, que resulta en un aumento de la frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria y sudoracin entre otros. La secrecin de catecolaminas por parte de la mdula adrenal y el ganglio simptico postganglionar incrementa esta respuesta. Las catecolaminas circulantes inician la glucogenolisis, gluconeognesis, liplisis, inhiben la liberacin de insulina y aumentan la resistencia a esta. Se activa el eje pituitario-adrenal, el cual es responsable de una respuesta ms lenta pero constante. La liberacin de corticotropina y

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del pptido vasoactivo intestinal, hacen que la pituitaria libere ACTH, melatonina, TSH y GH. Como resultado se produce un incremento del catabolismo, con degradacin de carbohidratos, proteinas y grasa y retencin de agua y sal. El dolor tambin modula la respuesta inmune aumentando la produccin de citokinas. Todos estos cambios inducen gran variedad de desrdenes de los sistemas inmunolgico, hemolinftico, gastrointestinal, cardiovascular, musculoesqueltico, nervioso, urinario y reproductor. MANEJO TERAPUTICO A continuacin analizaremos los frmacos que disponemos con propiedades analgsicas para administracin perioperatoria sistmica. A la hora de elegir los frmacos analgsicos y la modalidad de tratamiento para nuestros pacientes, debemos basarnos en el efecto del frmaco, sus efectos secundarios, estado fsico del paciente, historial mdico, medicacin, nivel de actividad, comportamiento, ambiente del animal, y sobre todo, las causas, severidad y duracin del dolor. En funcin de los mecanismos por los cuales ejercen su efecto analgsico, los podemos clasificar de la siguiente forma: 1. Opiceos: Son los analgsicos por excelencia, de primera eleccin. Actan cen-

tralmente en los receptores del SNC y en la mdula espinal y, perifricamente, en los receptores de la zona inflamada, por lo que podemos administrarlos va sistmica, epidural, espinal, local, en mucosas, transdrmica y va oral. 2. 2--agonistas: Proporcionan de moderada a muy buena analgesia, sobre todo para el tratamiento del dolor visceral. Se administran junto a otros analgsicos para minimizar sus efectos cardiovasculares. Buen sinergismo con opiceos. Adems producen ligera sedacin y ansiolisis as como relajacin muscular. Se pueden administrar va parenteral, epidural y local. 3. AINES: Producen analgesia, son antiinflamatorios y antipirticos. Actan perifricamente, inhibiendo la formacin de mediadores inflamatorios, fundamentalmente prostaglandinas y leucotrienos, mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa. Tambin a nivel espinal y supraespinal modulan las seales aferentes, disminuyendo su intensidad. Menos tiles para el dolor agudo que opiceos y 2-agonistas. Se administran va parenteral y oral. 4. Anestsicos locales: Actan bloqueando el inicio y la conduccin nerviosa. Bloquean la propagacin en fibras sensitivas, motoras y simpticas. Se pueden administrar

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va parenteral, oral, tpicos, transdrmica, epidural, espinal y local. 5. Ketamina: Antagonista del receptor N-methylD-aspartato (NMDA). La estimulacin de este receptor se asocia con sensibilizacin a nivel central, por lo que su bloqueo, aunque no produzca gran analgesia por si mismo, ayuda a los opioides y otros agentes a proporcionar analgesia. Buena analgesia somtica. OPICEOS Los componentes de este grupo de frmacos, tienen el lugar ms destacado dentro del control del dolor perioperatorio. Son frmacos muy interesantes para el tratamiento del dolor tanto somtico como visceral. Estos frmacos tienen un efecto depresor sobre el SNC, produciendo en el perro cierto efecto sedante. Por el contrario, en el gato, debido a que producen un aumento de la actividad catecolaminrgica central, su administracin nica produce excitacin. Los receptores opiceos se localizan en SNC, mdula espinal y estructuras supraespinales. Tambin existen receptores en tejidos perifricos como corazn, rin, tracto gastrointestinal, glndulas suprarrenales o articulaciones. En los mamferos existen diferentes tipos de receptores opiceos. Los receptores mu (), kappa (), y delta (), son los responsables de la mayora de los efectos teraputicos. En la

actualidad, debido a que se han descubierto nuevos receptores y subtipos dentro de estos, se utiliza una nueva nomenclatura, pasando a denominarlos OP3 (), OP2 () y OP1 (). La respuesta farmacolgica de cada compuesto o su potencia, se determina por la afinidad y la actividad intrnseca (o capacidad de modificar su conformacin para activar al receptor) que cada uno posee sobre los distintos receptores. Segn sus propiedades farmacodinmicas, y en funcin de su afinidad por el receptor OP3 (que es el que presenta mayor efecto analgsico), podemos clasificar a estos frmacos en: Agonistas puros Agonista parcial Agonistas-antagonistas Antagonistas Para la adquisicin de agonistas puros, en nuestro pas es necesario el uso de recetas de narcticos, ya que sufren un estricto control. A pesar de que el efecto ms importante que se produce como consecuencia de la activacin de estos receptores es el analgsico, tambin de su activacin se derivan efectos sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y digestivo entre otros. Estos efectos son mucho ms patentes en el caso de los agonistas puros, y dentro de este grupo, ms intensos cuanto ms potente es el frmaco. Los agonistas parciales y agonistas-antagonistas, presentan menos potencia analgsica, pero los efectos secundarios son tambin menos inten-

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sos. Adems, stos presentan efecto techo, es decir, el efecto analgsico mejora a medida que se incrementa la dosis, hasta un punto, a partir del cual se mantiene estable, pudiendo incrementarse los efectos secundarios. a) Efectos sobre el sistema respiratorio Los opiceos producen depresin respiratoria, como consecuencia de la disminucin de la respuesta del centro respiratorio al aumento de los niveles de CO2 en sangre arterial (PaCO2). La respuesta a la disminucin de los niveles de oxgeno en sangre (hipoxia) no se ve afectada por estos frmacos. A pesar de que la frecuencia respiratoria (FR) disminuye, el volumen tidal se mantiene, garantizando una correcta ventilacin. Estos efectos son mucho ms patentes en los agonistas puros, y tanto ms marcados cuanto ms potente es el frmaco. En el caso del remifentanilo, fentanilo o alfentanilo, la depresin respiratoria es tal, que se hace imprescindible el uso de ventilacin por presin positiva, ya sea mecnica o manual. b) Efectos sobre el sistema cardiovascular. Su efecto depende del frmaco utilizado, la dosis y la velocidad de administracin. El efecto ms constante que presentan los agonistas , es la disminucin de la frecuencia cardaca (FC). Sin embargo, tienen poco efecto sobre la contractilidad miocrdica. La presin arterial, no se suele ver

afectada por estos frmacos, aunque puede ser importante su disminucin en el caso de los agonistas ms potentes. Al tener una mnima influencia sobre la contractilidad miocdica y la resistencia vascular perifrica, se mantiene un adecuado gasto cardaco, por lo que se pueden incorporar estos frmacos en el protocolo analgsico de pacientes con afeccin cardiovascular. Un caso diferente es el de la morfina y petidina, ya que estas producen hipotensin intensa, sobre todo la segunda, debido a que provocan la liberacin de histamina que prouce vasodilatacin. Este fenmeno es ms intenso tras la administracin rpida intravenosa, ya que la aplicacin intramuscular o subcutnea rara vez produce efectos adversos. Si se administran diludos en solucin salina y muy lentamente, disminuyen mucho estos efectos, sobre todo en el caso de la morfina. c) Efectos sobre el sistema gastrointestinal Producen un aumento de la salivacin, y tienen efecto emtico, sobre todo, si en su administracin preoperatoria los combinamos con 2-agonistas. Sobre el intestino tienen un efecto espasmognico, produciendo a la vez una disminucin de la motilidad propulsiva. Aumentan el tono muscular de los esfnteres. En principio, tras la administracin de un opiceo, lo ms frecuente es que aumente la evacuacin de heces, pero su efecto en tratamientos

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ms prolongados, es de constipacin. Aumentan la contractilidad del esfnter de Oddi, por lo que est contraindicado su uso en el tratamiento de pancreatitis, ya que este efecto puede aumentar el reflujo retrgrado hacia el pncreas. Con respecto a los efectos gastrointestinales, la petidina es el nico de los opiceos que no tiene efecto emtico, y no altera la motilidad intestinal ni acta sobre el esfnter de Oddi. Esto la convierte en el opiceo indicado en casos en los que queramos evitar la emsis (traumatismos craneoenceflicos, cuerpos extraos estmago-esfago, etc), cuando no se deba alterar la motilidad intestinal (cuerpos extraos, intususcepciones, etc.) y en las pancreatitis. Morfina La morfina es un agonista puro, con accin moderada sobre y , por lo que su accin analgsica se considera muy potente y presenta leve efecto sedante. Es eficaz y econmico para el tratamiento del dolor moderado-severo, tanto visceral como somtico. Es un frmaco controlado y se necesita receta de narcticos. Se absorbe bien va intramuscular, por lo que sta es la ms usada, ya que como se ha mencionado, existe riesgo de hipotensin cuando se administra iv. El periodo de latencia es de unos 30min. En perros su depuracin plasmtica es rpida (1-2h), pero su eliminacin del lquido cfalo-

rraqudeo es lenta, por lo que sus efectos perduran unas 4h. Se conjuga con ac. Glucurnico y se elimina por la orina. La deficiencia en gatos de la enzima glucuronil-transferasa prolonga la vida media de este compuesto, aumentando el intervalo posolgico hasta 4-6h. La depresin cardiovascular y respiratoria que produce es moderada a las dosis recomendadas. Cuando se administra en premedicacin, sobre todo asociado a 2-agonistas, induce emsis en la mayora de las ocasiones. En perros y gatos, la alteracin de la motilidad intestinal que produce es mnima cuando se administra de forma perioperatoria. Su uso prolongado se acompaa de nuseas, vmitos y constipacin. Por otro lado, la morfina aumenta la liberacin de ADH, disminuyendo la produccin de orina, por lo que no debemos usarla en pacientes urmicos. Petidina Es un agonista puro, con accin moderada sobre y. Su accin analgsica y sedante es menor que la morfina, y tambin presenta menor efecto depresor respiratorio y cardiovascular. Como ya se ha descrito previamente, presenta una gran ventaja con respecto a los otros agonistas puros, ya que no produce alteraciones a nivel gastrointestinal. Wilson et al., demostraron en un estudio realizado en 60 perros, que no indujo vmito en ninguno de ellos. Se recomienda su administracin

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va intramuscular, para evitar la liberacin de histamina. Su tiempo de latencia es corto, de 5 a 10 min., lo que la hace muy til para el control del dolor agudo postraumtico. Su efecto analgsico se mantiene durante 1.5-2.5 h. Fentanilo Es un agonista puro, 150 veces ms potente que la morfina. Su potente accin analgsica permite reducir el uso de otros depresores del SNC, reducindose de este modo la posibilidad de complicaciones anestsicas. Steagall et al., redujeron la administracin de isofluorano en un 54-66% mediante la administracin de fentanilo a dosis 5 g/kg seguido de 0.5 g/kg/min. Su periodo de latencia es muy corto 2-5 min., ya que el equilibrio entre la concentracin plasmtica y cerebral se alcanza muy rpido, debido a su alta liposolubilidad. La corta duracin de sus efectos 5-30 min., determina que se recomiende su uso en infusin continua. Se debe administrar una dosis de carga, seguida de la infusin para mantener concentraciones analgsicas estables. Se recomienda su uso intraoperatorio. Tambin es muy til, como analgsico de rescate intraoperatorio, debido a su rpida accin. Al igual que la morfina, produce depresin cardio-vascular y respiratoria, as como alteraciones a nivel gastrointestinal, si bien, a las dosis recomendadas no se producen efectos adversos

importantes. A altas dosis, o si se combina con otros frmacos, se convierte en un potente depresor. En stas ocasiones, puede ser necesaria la administracin de ventilacin por presin positiva, debido a la profunda depresin respiratoria. Mantiene una gran estabilidad hemodinmica, y a pesar de disminuir en gran medida la FC, no acta sobre la contractilidad ni sobre la resistencia perifrica, manteniendo un adecuado volumen minuto. Su metabolismo es fundamentalmente heptico. La redistribucin al tejido adiposo posee un papel fundamental en su perfil farmacocintico. Las infusiones prolongadas (de ms de dos horas), pueden saturar los tejidos, sobre todo el adiposo, prolongando el tiempo de recuperacin. Por lo tanto, en los procedimientos prolongados o cuando se usa como analgsico postoperatorio, su requerimiento disminuye con el tiempo. Existe una presentacin de fentanilo en parches transdrmicos de liberacin lenta. Son muy tiles para el tratamiento del dolor postoperatorio, ya que mantienen concentraciones plasmticas muy estables durante 4-5 das, con mnimos efectos secundarios. Segn Egger et al., no parece que proporcionen mejor analgesia que la morfina intramuscular, y el costo es mayor, pero es mucho ms cmodo para el animal y el propietario. (Figura 1.) Segn Lafuente et al., no provee mayor efecto analgsico que el meloxicam, en el tratamiento postoperato-

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rio de perros tras la realizacin de una osteotoma correctiva de tibia y peron. Se comercializan 5 presentaciones, que liberan 12 (<5kg), 25 (510kg), 50 (10-20kg), 75 (20-30kg) y 100 (>30kg) g/h, y se eligen en funcin del peso del animal. Hay que tener en cuenta que no se alcanzan concentraciones plasmticas teraputicas hasta pasadas 12h en gatos y 24h en perros. Wilson et al., demostraron su uso como analgsico intraoperatorio, disminuyendo los requerimientos anestsicos, siempre teniendo en cuenta el tiempo de accin. Se deben colocar sobre una zona rasurada, limpia y seca, preferiblemente en el trax lateral, en la nuca o en el abdomen. Mills et al., demostraron in vitro que la absorcin es mejor en la ingle. Se debe proteger con un vendaje para evitar el lamido o la ingestin accidental. Es importante tener en cuenta, que su liberacin est influenciada por el grosor de la piel y por la temperatura corporal. En animales con fiebre, aumenta la velocidad de liberacin de fentanilo, pudiendo presentarse efectos indeseables derivados de la sobredosificacin. (Figura 2). Alfentanilo Es un agonista puro, que posee de 1/3 a 1/4 la potencia del fentanilo, por lo que se considera un potente analgsico con efecto sedante que permite disminuir de forma considerable la dosis de los anestsi-

Figura 1. Colocacin de parche de fentanilo en perro tras amputacin EPI

Figura 2. Cachorro en tratamiento postoperatorio con morfina tras la reparacin de una fractura de tibia y de metatarsianos

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cos generales. En el estudio realizado por Ilkiw en gatos, redujo el isofluorano en un 35%. Se encuentra muy poco ionizado en el plasma. Debido a su corto periodo de accin, 2-5 min., se administra en infusin continua. Su periodo de latencia es corto, 1 min. aproximadamente. Al contrario de lo que ocurre con el fentanilo, el alfentanilo presenta escasa redistribucin, por lo que se puede administrar durante periodos prolongados sin que se acumule. Produce una intensa depresin respiratoria, por lo que puede ser necesario la administracin de presin positiva. Proporciona una gran estabilidad hemodinmica, a pesar de disminuir la FC. Remifentanilo Es el ms nuevo de los agonistas puros. Presenta una farmacocintica diferente a los otros opiceos. Se comporta como un ster y se hidroliza rpidamente en el plasma por las esterasas, lo que se refleja en una vida media muy corta, por lo que solo se puede administrar en infusin continua. Presenta un mnimo grado de metabolizacin heptica. La escasa distribucin del frmaco a los tejidos perifricos, as como su rpida eliminacin, permiten su uso durante perodos prolongados sin que se acumule. Una vez que finaliza la infusin, termina el efecto analgsico, por lo que hay que administrar previamente otro/s tratamiento analgsico. Su principal uso es como analgsico intraoperatorio, ya que la depresin

respiratoria que produce es de tal intensidad, que es obligatorio el uso de ventilacin por presin positiva. Produce gran estabilidad hemodinmica, a pesar, como se viene describiendo, de producir una importante disminucin de la FC. Esta estabilidad hemodinmica se ve potenciada por la posibilidad de reducir en gran medida la cantidad de anestsico utilizado, disminuyendo de este modo sus efectos indeseables. Allweiler et al., redujeron en un 40% y un 50% los requermientos de isofluorano en perros, mediante la administracin de remifentanilo a las dosis de 0.1 g/kg/min y 0.25 g/kg/min respectivamente. Correa et al., administraron remifentanilo en gatos anestesiados con propofol a dosis de 0.2-0.3 g/kg/min con muy buenos resultados. Buprenorfina Se clasifica como un agonista parcial, esto es as, porque a pesar de tener gran afinidad por este receptor, su actividad intrnseca es muy baja, es decir, slo modifica su conformacin parcialmente, por lo que su potencia analgsica es menor que la de los agonistas puros. Adems posee afinidad por el receptor. Es mejor analgsico para el tratamiento de dolor visceral que somtico. Debido a su potencia, se recomienda para el tratamiento del dolor leve-moderado. Tiene una afinidad por el receptor 50 veces superior a la morfina. Esto es muy importante al incorporar la buprenorfina en nuestro protocolo analgsi-

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co, ya que si la administramos en el preoperatorio y la analagesia que aporta no es suficiente, podemos administrar un agonista puro, pero ste slo se podr unir a los receptores libres, no a los ocupados por buprenorfina, por lo que su efecto ser menor. Debido a esto, se hace muy complicada su reversin mediante antagonistas. Tiene mnimas repercusiones a nivel cardiovascular, respiratorio y digestivo a las dosis recomendadas. Tiene un periodo de latencia largo 30-40 min., pero un tiempo de accin mayor que los dems opiceos, 4-8h. La comodidad en su posologa, su complicada reversin, su menor potencia, y la posibilidad de administrarlo va oral, hacen que est ms indicado este analgsico para uso postoperatorio. Para su adquisicin no se necesita receta de narcticos. Se comercializa para humana con el nombre de Buprex. Existen parches para administracin transdrmica de buprenorfina. No hay ningn estudio publicado de su uso en perros. En gatos, Murrel et al., realizaron un estudio mediante el uso de estmulos trmicos, sin obtener buenos resultados. Butorfanol Este frmaco se denomina agonista-antagonista, porque es agonista del receptor y antagonista de . Posee un efecto analgsico moderado, y un importante efecto sedante, por s mismo y potenciando a los

sedantes, otorgndole un importante papel en premedicacin. Tambin es interesante su efecto antitusgeno. Su efecto analgsico es mayor sobre dolor visceral. Se puede administrar por todas las vas. Su tiempo de latencia es corto 5-10 min.,pero posee un tiempo de accin muy corto 2-3 h, lo que limita su uso en el postoperatorio. A las dosis recomendadas, su efecto sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y digestivo es mnimo. Al igual que la buprenorfina, tiene ms afinidad por los receptores que los agonistas puros, por lo que se puede utilizar para revertir a los agonistas puros, proporcionando efecto analgsico. Tramadol Es un agonista sinttico de poca potencia. Su efecto analgsico se incrementa por diversos mecanismos que afectan a las vas noradrenrgicas y serotoninrgicas (inhibe la recaptacin de noradrenalina). A dosis teraputicas no presenta efectos adversos importantes. Los ms habituales son las manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos y diarrea. En gatos puede provocar inquietud y excitacin. Se recomienda para el tratamiento del dolor leve postoperatorio. Se puede administrar va parenteral y va oral. Tenemos la ventaja de poder aprovechar su buena absorcin oral, ya que disponemos de comprimidos, especialmente como alternativa a los AINEs en gatos. Segn Pypendop et al., la dosis para administracin oral

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es 5 mg/kg y su tiempo de accin de 20 a 90 min. Mastrocinque et al., compararon el tramadol (2 mg/kg) con la administracin preoperatoria de morfina (0.2mg/kg), para el control analgsico en perras sometidas a ovariohisterectoma, obteniendo mejores resultados en el caso de la morfina. Naloxona Es un potente antagonista , y . Se utiliza para revertir el efecto tanto de agonistas puros y agonistas parciales, as como agonistas-antagonistas. Acta por antagonismo competitivo. Hay que tener en cuenta su corta duracin de accin 30-60min., para evitar una posible renarcotizacin. Es aconsejable administrar un analgsico efectivo antes de revertir. Se administra de forma lenta y diluida, va intravenosa. Tambin se

puede administrar subcutnea e intramuscular. Puede causar estimulacin simptica, provocando taquicardia, arritmias e hipertensin. Tambin se puede acompaar de vmitos y nuseas. (Tabla I). 2 AGONISTAS Los frmacos pertenecientes a este grupo poseen efectos sedantes, analgsicos y aportan relajacin muscular. Estos efectos son producto de la interaccin con los receptores 2, localizados en SN, y la consecuente retencin de norepinefrina dentro de las vesculas presinpticas. Actan a nivel perifrico en los tejidos inflamados, en el asta dorsal de la mdula disminuyendo la liberacin de neurotransmisores necesarios para la transmisin rostral de la informacin nociceptiva, y a nivel central en el Locus

Tabla I. Tiempo de latencia, duracin, dosis y vas de administracin de los opiceos en perros y gatos
Tiempo latencia Morfina Petidina Fentanilo Alfentanilo Remifentanilo Buprenorfina Butorfanol Tramadol Naloxona 30-40 min 5-10 min 1-2 min 2-5 min segundos 30-40 min 5-10 min 30-50 min 2-5 min Tiempo accin 6-8h 1.5-2.5h 20-30 min 10-15 min segundos 6-8h 2-3h 6-8h 30-60 min Dosificacin 0.1-0.5 mg/kg 3-10 mg/kg 1-5 g/kg 5-10 g/kg/h 0.5-3 g/kg/mi 0.5 g/kg 0.25 g/kg/min 5-20 gkg 0.2-0.8 mg/kg 1-2 mg/kg 0.04-1 mg/kg Va administracin SC, IM, IV IM IV IV IV SC, IM,IV, PO SC, IM, IV IM, IV, PO SC, IM, IV

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coeruleus inhibiendo la liberacin de noradrenalina. Para su uso en pequeos animales, en Espaa, tenemos a disposicin, xilacina, medetomidina y romifidina, y prximamente dexmedetomidina, con diferente afinidad por los receptores. Son muy tiles dentro del protocolo anestsico, aunque su efecto analgsico no es muy potente, se complementan muy bien con otros depresores centrales, potenciando su efecto, y reduciendo drsticamente las necesidades anestsicas y de otros analgsicos. Muy buenos como analgsicos de rescate, sobre todo en caso de fallo de los opiceos o cuando no estn indicados. Son buenos analgsicos viscerales, pero no frente al dolor somtico. Los efectos secundarios que producen, son dosis-dependientes. Producto de la estimulacin de los receptores adrenrgicos perifricos 1 y 2, producen una leve hipertensin, seguida por hipotensin moderada. De forma refleja a la hipertensin se desarrolla una bradicardia, que junto a la reduccin de la actividad adrenrgica central, puede disminuir el volumen minuto cardaco hasta un 50% en funcin de la dosis. Se deben utilizar con precaucin en pacientes que presenten alteracin de la contractilidad del msculo cardaco, sobre todo aquellos en los que el gasto cardaco depende de la FC, como en cardiomiopatas y neonatos A pesar de disminuir la FR, la ventilacin alveolar no se ve afectada, permitiendo mantener el equilibrio cidobase y la PaO2 y PaCO2 en valores normales.

Cuando se administran en premedicacin, es frecuente que induzcan el vmito, tanto en gatos como en perros. Estos frmacos, tambin inducen un aumento de la glucemia, como consecuencia de la estimulacin de los adrenoreceptores pancreticos, y reducen la liberacin de insulina. La corta duracin de sus efectos, sobre todo xilacina y medetomidina, limitan su uso a dosis nica. Hoy en da est cada vez ms extendido su uso en infusin continua dentro del protocolo anestsico, con muy buenos resultados: anestesias muy estables, reduccin importante de los requerimientos anestsicos y muy buenas recuperaciones. Mantenidos en infusin durante el postoperatorio, aportan muy buena analgesia. Gomez-Villamandos et al., demostraron que la administracin de medetomidina en infusin a dosis 2 g/kg seguida de 0.5g/kg/h o de 1g/kg/h, redujo la administracin de desfluorano en un 11.7% y 15% respectivamente, manteniendo los parmetros cardiovasculares y respiratorios sin cambios con respecto al lote control. (Figura 3.) En la bibliografa no se encuentran otros estudios sobre el uso de xilacina, romifidina o medetomidina en infusin continua en perros y gatos, aunque el uso de esta ltima es bastante comn en la clnica a dosis 1-5 g/kg seguido de 1-5 g/kg/h. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Forman uno de los grupos de frmacos ms utilizados en Medicina

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Figura 3. Analgesia intraoperatoria mediante la administracin de medetomidina en infusin en un gato

Veterinaria. Engloba a aquellos agentes que producen su efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico por inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (COX), y en algunos casos, tambin la enzima lipooxigenasa (LOX). Los AINEs, tienen un papel muy importante dentro de nuestros protocolos analgsicos, tanto para tratamiento de dolor agudo como crnico. Estos frmacos, mediante la inhibicin de la COX, impiden la formacin de prostaglandinas (PGG2 y PGH2) a partir del c. Araquidnico. Adems algunos AINEs tambin impiden la formacin de leucotrienos a partir de este cido, mediante la inhibicin de la LOX. Prostaglandinas y leucotrienos, son sustancias algognicas que esti-

mulan a los nociceptores, por lo que estos frmacos son muy tiles para bloquear el proceso de transduccin. Tambin se ha demostrado que las prostaglandinas son capaces de amplificar el estmulo nociceptivo a nivel espinal y supraespinal activando la va del glutamato. En los aos 90 se diferenciaron dos variedades de ciclooxigenasa, COX-1 que cataliza la sntesis de las prostaglandinas encargadas de la homeostasis celular as como de mediar en los procesos de proteccin gstrica y controlar la perfusin renal, y COX-2, que cataliza la formacin de prostaglandinas que intervienen en el proceso inflamatorio (responsables de la inflamacin, fiebre y dolor). A medida que se profundiza en el conocimiento de estas enzimas, se sabe que las dos intervienen tanto en procesos fisiolgicos como inflamatorios. En veterinaria encontramos cuatro tipos de AINEs No selectivos, como ketoprofeno o flunixin. Preferencia por COX-2, como meloxicam o carprofeno Selectivos por COX-2 o coxibs, como deracoxib o firocoxib. Inhibidores de COX y LOX, como tepoxalin. Sus efectos secundarios son derivados de la inhibicin de las funciones fisiolgicas de las prostaglandinas. Son menos intensos cuanta ms selectividad presenta el frmaco por COX2, pero no desaparecen. Producen alteraciones gastrointestinales, sobre todo con la formacin de

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lceras gstricas, ya que disminuyen el flujo sanguneo de la mucosa gstrica y la formacin de moco. Disminuyen la perfusin renal, siendo ms importante en animales hipotensos, deshidratados e hipovolmicos, situaciones muy frecuentes en nuestros pacientes. Tambin alteran la agregacin plaquetaria, aumentando el tiempo de sangrado. Debido a sus efectos secundarios, hay que valorar su uso preoperatorio. Los AINEs no selectivos, no se deben utilizar preoperatorios, debido a sus intensos efectos secundarios. Los AINEs con preferencia o selectivos por COX-2 se han utilizado sin problema (Frendin JH, et al.) Los AINEs ms selectivos se pueden utilizar en el tratamiento postoperatorio del dolor durante das, con un mnimo riesgo de efectos secundarios. Presentan una buena absorcin

oral. La mayora se pueden administrar va intravenosa, intramuscular y subcutnea. Tienen un alto grado de unin a protenas, y a pesar de tener un volumen de distribucin bajo, esto es una ventaja, ya que gracias a la vasodilatacin que se produce en la zona afectada, las protenas se dirigen a esta zona, producindose un acumulo del frmaco en el foco inflamatorio. Esto explica que sus efectos se mantengan mucho ms tiempo del esperado segn su vida media. Poseen diferencias importantes en relacin a su eliminacin, por lo que hay que evitar la extrapolacin de dosis y posologas entre especies. La mayora se conjugan en el hgado con cido glucurnico, por lo que en gato, debido a su deficiente capacidad de glucuronizacin, la vida media de eliminacin aumenta. Se han realizado distintos estudios

Tabla II. Dosis y vas de administracin de algunos AINEs en perros y gatos.

PERRO Ketoprofeno 1-2 mg/kg sc, im, iv + 0.5-1 mg/kg/24h po 0.5-1 mg/kg/24h sc, iv, po 4 mg/kg/24h po 0.2-0.3 mg/kg sc, iv + 0.1 mg/kg/24h po 4 mg/kg sc,im, iv + 4 mg/kg/24h po 10 mg/kg/24h po 5 mg/kg/12 h po

GATO 1-2 mg/kg sc, im, iv + 0.5-1 mg/kg/24h po 0.125-0.25 mg/kg/12h sc 4 mg/kg/24h po 0.2-0.3 mg/kg sc, iv + 0.1 mg/kg/24h po 2-4 mg/kg sc,im, iv + 2-4 mg/kg/24h po 10 mg/kg/24h po 3 mg/kg/12 po

Flunixin Ac. Tolfenmico Meloxicam

Carprofeno

Tepoxalin Firocoxib

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comparando su efecto analgsico con los opiceos. Shih et al., demostraron la superioridad del carprofeno sobre la buprenorfina en el tratamiento postoperatorio de perras sometidas a ovariohisterectoma. Dzikiti et al., concluyen que el carprofeno proporcion un grado de analgesia similar a la morfina en perras sometidas a la misma ciruga. Con respecto a stos, presentan ciertas ventajas, como la posibilidad de administracin va oral, no producen alteraciones cardiovasculares, gran tiempo de accin, permitiendo dosificarlos cada 24h y no necesitan receta de narcticos. (Tabla II). ANESTSICOS LOCALES La lidocaina se ha usado en medicina humana de forma sistmica como tratamiento de dolor crnico de origen central, sin conocerse exactamente su mecanismo de accin. Se han propuesto puntos de accin a nivel central y perifrico, pero an continan los estudios al respecto. Desde hace algunos aos, se viene estudiando su uso en infusin continua a dosis bajas durante la anestesia y en el postoperatorio como analgsico. Se metaboliza rpidamente en el hgado, por lo que se tiene que administrar en infusin continua. Adems complementa a otros analgsicos como los opiceos. En un estudio realizado por Steagall et al., se compar la reduccin en el consumo anestsico de isofluorano administrando infusin continua de lidocaina (1.5 mg/kg + 250

g/kg/min) o de fentanilo ( 5g/kg + 0.5 g/kg/min). En el primer caso, el isofluorano se redujo en un 34-44% mientras que en el segundo un 54-66%. Muir et al., redujeron la MAC del isofluorano en un 29% con una perfusin de lidocaina de 50 g/kg/min. Smith et al., lo compararon en su estudio con morfina como tratamiento analgsico en ciruga intraocular, obteniendo resultados similares con ambos frmacos. La ventaja sobre los opiceos radica en la mnima alteracin cardiovascular que produce. KETAMINA Es un anestsico disociativo, conocido ampliamente en Veterinaria por su accin anestsica. Hoy en da est extendido su uso dentro del protocolo anestsico, a dosis bajas en infusin continua, con finalidad analgsica. En medicina humana, se viene usando desde hace algn tiempo para el tratamiento de dolor crnico, dolor neuroptico y para el dolor asociado al cncer. Su efecto analgsico est mediado entre otros mecanismos, por la interaccin con los receptores N-metilD-aspartato (NMDA), mediante un antagonismo no competitivo, bloqueando la transmisin nociceptiva. Una prolongada excitacin del asta dorsal de la mdula, produce sensibilizacin central, dando lugar a una mayor activacin y expresin de receptores NMAD. Tanto el fenmeno de hiperalgesia como de windup, dependen de la liberacin de

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receptores NMAD. En veterinaria, pesar de que la analgesia que proporciona, no es homognea entre las distintas especies, es principalmente somtica en todas ellas. Al no proporcionar buena analgesia visceral, no se recomienda como agente analgsico nico, sino dentro de un protocolo de analgesia balanceada. Boscan et al., en un estudio realizado en perros anestesiados con isofluorano a los que se les administr una perfusin continua de ketamina a distintas dosis, comprobaron que mejora la ventilacin, oxigenacin, parmetros hemodinmicos y la libe-

racin de oxgeno de forma dosisdependiente. Se mantiene o aumenta la temperatura corporal y se mantiene la produccin de orina. Muir et al., redujeron la administracin de isofluorano en un 25% mediante la administracin de una perfusin de ketamina a 10 g/kg/min. Se ha demostrado que la activacin de los receptores NMAD, modula a los receptores opiceos, produciendo tolerancia por un lado e hipersensibilidad por otro, por lo que al inhibir estos receptores, complementa muy bien el efecto analgsico de los opiceos.

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