Modèle de Fiche individuelle d’exposition à l’amiante (article R.

4412-120 du code du travail)

Collectivités / EPCI Données sur la fiche

Date de mise à jour :

Dernière information de l’agent le :

Copie au médecin de prévention le :

Agent

Exposition du XX/XX/XX AU XX/XX/XX

Nom et prénom :

Poste ou emploi occupé :

Unité de travail concernée (source document unique) :

Intervention et exposition

Date

Lieu

Nature de la tâche et des travaux

Produits rencontrés

Procédés de travail utilisés

Préciser la durée d’exposition et le niveau (faible,
Niveau d’exposition
moyen ou élevé)
Contrôles d’exposition Préciser dates, organismes et résultats
Moyens de protection collective et Equipements de
protection individuelle utilisés
Autres risques ou nuisances d'origine chimique,
physique ou biologique liés au poste de travail

Expositions accidentelles : ☐ Oui ☐ Non

Si oui, compléter  :

Dates et durée
Circonstances et caractéristiques de l’exposition
accidentelle*

Date de mise à jour du modèle : Novembre 2020

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