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N 13693*02

Formulaire fournir e n de ux e xe mplaire s

VEHICULES DE TRANSPORT DE MARCHANDISES DETAXATION PARTIELLE DU GAZOLE : Demande de remboursement au titre de l'article 265 septies du code des douanes Dcret n 99-723 du 3 aot 1999 modifi

1) Priode semestrielle concerne : Du 1er janvier Ou bien : Du 1er juillet Au 31 dcembre (1) Au 30 juin (1)

2) Informations sur le bnficiaire Informations obligatoires : Nom de l'entreprise : Adresse Personne contacter : Tlphone : Tlcopie : Ml : Numro SIREN (obligatoire) : Etat membre :

Le numro de TVA intracommunautaire pour les entreprises installes hors de France (2) :

Informations facultatives : Code d'activit de l'entreprise APE dlivr par l'INSEE : Liste des numros SIRET des tablissements de l'entreprise.

Remboursement demand (3)

Aux taux rgionaux

Au taux forfaitaire

Partie rserve au service Rserv au service des douanes pour l'enregistrement de la demande (cachet dat du bureau )

Rserv au service des douanes pour la liquidation du remboursement Somme verse l'entreprise

3) Nombre de vhicules repris dans la demande (4)

4) Remboursement aux taux rgionaux (5) : Nombre de litres pour lequel le remboursement est demand, dtaill par rgion d'achat, et montant du remboursement correspondant Taux de remboursement (en /hl) [b]

Nombre de litres (6) [a] Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne Ardenne Corse Franche-Comt Haute-Normandie Ile-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrnes Nord-Pas-de-Calais Pays de Loire Picardie Poitou-Charente Provence-Alpes-Cte d'Azur Rhne-Alpes Total

Montant du remboursement ([a]x[b])/100

5) Remboursement au taux forfaitaire (7) : Nombre total de litres de gazole pour lequel le remboursement est demand (6) Taux forfaitaire (exprim en euros/hl) Montant total du remboursement demand [a] [b] ([a]x[b])/100

6) Enregistrement de la dclaration Je certifie exactes les mentions de la prsente dclaration et m'engage prsenter, premire rquisition du service des douanes, les justificatifs des lments dclars classs par vhicule. Fait , le signature (8) :

nom et qualit (8) :

(1) Indiquer lanne et barrer la priode semestrielle non concerne. NB : Pour les annes antrieures 2007, veuillez utiliser le formulaire figurant en annexe du BOD n 6661 du 13 janvier 2006. (2) Les entreprises installes en France doivent produire un n SIREN l'appui de leur dclaration. Pour les entreprises installes hors de France, le n de TVA intracommunautaire doit tre fourni l'appui de la demande par l'entreprise. Le service des douanes peut galement demander au bnficiaire la liste des numros SIRET de ses tablissements. (3) Rayer la mention inutile. La possibilit de demander un remboursement au taux forfaitaire n'est ouverte qu'aux entreprises qui ont achet du gazole dans au moins trois rgions diffrentes. (4) Total des vhicules pour lesquels le remboursement est demand figurant sur les tableaux A et B. (5) Ne remplir cette rubrique que dans le cas d'une demande de remboursement aux taux rgionaux (6) Le nombre de litres doit tre indiqu sans dcimales. Les factures d'achat du gazole peuvent tre exiges. (7) Ne remplir cette rubrique que dans le cas d'une demande de remboursement au taux forfaitaire. (8) Lorsque lentreprise confie le dpt de sa demande un tiers ( par exemple son mandataire), celui-ci signe en portant la mention : Mme, Mlle ou M. X, socit Y, agissant au nom et pour le compte de lentreprise indique ci-dessus et joint le mandat qui lui a t donn cet effet.

VEUILLEZ JOINDRE VOTRE RIB (ORIGINAL) AU DOSSIER

LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT DOIVENT TRE ADRESSES EN DOUBLE EXEMPLAIRES AUPRS DU BUREAU DE DOUANE CHARG DU RECOUVREMENT DE LA TSVR DANS VOTRE DPARTEMENT Seules les entreprises dont le sige social est situ dans un autre tat membre de la Communaut europenne ou dans un DOM doivent adresser leurs demandes au service centralisateur de Lille

tat du parc le dernier jour du semestre ouvrant droit au remboursement Priode semestrielle du Nom de l'entreprise : Tableau A - Renseignements sur les vhicules dtenus par l'entreprise au dernier jour du semestre (1) Numro d'ordre (2) Numros d'immatriculation des vhicules (3) Situation du demandeur (4) Propritaire (P) Locataire (L) Sous-locataire (SL) Kilomtrage affich au compteur au dernier jour du semestre au

Nombre de litres de gazole ouvrant droit au remboursement de la TIPP (5)

Total vhicules :
(1) (2) (3) (4) (5)

Total litrages :

En cas de cessation d'activit, au dernier jour d'activit. Dans une srie continue, en commenant par 1. Un seul numro doit tre attribu par camion. Joignez la copie des certificats d'immatriculation numrots dans le mme ordre (facultatif si cette copie a t remise prcdemment au bureau de douane). Indiquez la lettre dans la case correspondant votre situation Le nombre de litres ne doit pas comporter de dcimale

Tableau B -Renseignements sur les vhicules non dtenus par l'entreprise au dernier jour du semestre : - vhicules dont l'entreprise tait propritaire et qui ont t cds, dtruits, retirs de la circulation,donns en location au titre d'un contrat de crdit-bail ou d'un contrat de location de deux ans ou plus ou exports hors de l'Union europenne, en cours de semestre - vhicules pris en location au titre d'un contrat de location de deux ans ou plus ou d'un contrat de crdit-bail et qui ont t dtruits ou retirs de la circulation en cours de semestre - vhicules pris en location au titre d'un contrat de location de deux ans ou plus ou d'un contrat de crdit-bail et dont le contrat a pris fin en cours de semestre Numro d'ordre Numros d'immatriculation des vhicules Situation du demandeur (1) Date de fin d'exploitation du Kilomtrage au compteur le jour de Nombre de litres de gazole ouvrant droit au remvhicule (2) la fin d'exploitation du vhicule boursement de la TIPP

Total vhicules :

Total litrages :

(1) Indiquez dans la case la lettre correspondant votre situation : propritaire P , locataire L , sous-locataire SL (2) Indiquez la date de la cession, de la destruction, du retrait de la circulation, de la mise en location, de l'exportation ou de la fin du contrat de location du vhicule