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Revista  Brasileira  de  Terapias  Cognitivas
2015•11(1)•pp.10­24
Ana  Paula  Justo 1
Evandro  Gomes  de  Matos 2
Marilda  EN  Lipp
1  Doutorado  em  Psicologia  ­  (professora  de   identificação  dos  aspectos  predisponentes,  precipitadores  e  mantenedores  do  transtorno  obsessivo­compulsivo  [TOC].
pós  graduação  do  Instituto  de  Psicologia  de   Baseado  no  registro  realizado  durante  os  atendimentos  psicológicos,  com  o  tratamento  cognitivo­comportamental,
Controle  do  Stress  ­  IPCS).
2  Doutorado  em  Medicina  ­  (Prof.  Unicamp).
3  PhD  e  pós­doutorado  ­  (directora  do  IPCS)  ­  São
Paulo  ­  SP  ­  Brésil.
Instituto  de  Psicologia  e  Controle  do  Stress.
Correspondance :
Marilda  Novaes  Lipp.
Rua  Camargo  Paes,  538,  Guanabara.
Campinas  ­  SP.  CEP  13073­350.
Courriel :  mlipp@estresse.com.br
Este  artigo  foi  submetido  no  SGP  (Sistema  de  
Gestão  de  Publicações)  da  RBTC  em  14  juin  
2016.  cod.  434.
Artigo  aceito  le  17  juin  2016.
DOI :  10.5935/1808­5687.20150003
Relations  de  Pesquisas  |  Rapports  de  recherche
Thérapie  cognitivo­comportementale  d'un  cas  
3
de  trouble  obsessionnel­compulsif
Terapia  cognitivo­comportamental  de  um  caso  de  
transtorno  obsessivo­compulsivo
Abstrait
Maria,  âgée  de  35  ans,  a  commencé  un  traitement  psychologique  après  référence  par  son  psychiatre,  présentant  des  
symptômes  obsessionnels  compulsifs  [CO]  sévères  qui  ont  eu  un  impact  négatif  significatif  sur  sa  fonction  
socioprofessionnelle  et  sur  sa  santé.  Ses  obsessions  étaient  associées  à  l'idée  d'infection  et  de  maladie  et  ses  
compulsions  étaient  la  propreté  et  l'hygiène.  Elle  a  également  présenté  des  comportements  d'évitement  associés  à  ces  
obsessions  et  un  déficit  des  compétences  sociales.  L'histoire  de  vie  de  Maria  et  son  bilan  psychologique  nous  ont  permis  
de  comprendre  l'évolution  de  ses  symptômes  et  d'identifier  les  aspects  prédisposant,  précipitant  et  entretenant  du  
trouble  obsessionnel­compulsif  [TOC].  Sur  la  base  des  registres  tenus  pendant  le  traitement  cognitivo­comportemental,  
une  réduction  de  la  fréquence  de  son  comportement  compulsif  a  été  observée.  L'auto­évaluation  du  client  et  les  
observations  cliniques  ont  également  indiqué  une  amélioration  de  la  fonction  sociale  et  de  la  condition  physique.
Les  efforts  futurs  devraient  inclure  un  suivi  pour  vérifier  le  maintien  de  ces  gains.
Mots  clés :  Obsessionnel ;  Comportement;  Thérapie
CV
Maria,  35  ans,  iniciou  tratamento  psicológico  por  indicação  de  seu  médico  psiquiatra  e  apresentava  sintomas  obsessivo­
compulsivos  [OCs]  severos,  com  significativo  prejuízo  no  seu  funcionamento  social,  ocupacional  e  na  sua  saúde.  Suas  
obsessões  eram  associadas  à  ideia  de  contaminação  e  doença,  e  suas  compulsões  eram  de  limpeza  e  higiene.  
Apresentava  tambem  comportamentos  de  esquiva  associados  às  obsessões  e  reduzido  repertório  social.  A  história  de  
vida  ea  avaliação  psicológica  de  Maria  permitiram  compreender  a  evolução  de  seu  quadro  sintomatológico  ea  
  
  
observou­se  uma  redução  na  frequência  dos  comportamentos  compulsivos.  Une  auto  avaliação  da  cliente  ea  observação  
clínica  tambem  apontaram  uma  melhora  no  funcionamento  social  e  em  sua  condição  física.  No  entanto,  não  foi  possível  
  
realizar  o  follow­up  para  averiguar  permanência  dos  ganhos  obtidos  durante  o  tratamento.
Palavras­chave :  Comportamento ;  Obsessionnel ;  Thérapie
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CONTEXTE  DU  CAS  ET  METHODE LE  CLIENT

Maria  avait  35  ans,  était  mariée  et  avait  fait  des  études  
La  justification  de  la  sélection  de  ce  particulier
secondaires.  Elle  est  née  dans  une  petite  ville  du  nord  de  l'État  de  Sao  
Étude  client Paulo,  où  elle  vivait  toujours.  Elle  n'avait  pas  d'enfants,  ne  travaillait  pas  
Quatre  raisons  principales  ont  déterminé  le  choix  du  cas  de   et  vivait  avec  son  mari  avec  qui  elle  était  mariée  depuis  six  ans.  Elle  

Maria  pour  cette  étude :  le  diagnostic  de  TOC,  la  sévérité  des  symptômes   avait  un  frère  unique,  âgé  de  23  ans,  qui  était  célibataire  et  vivait  avec  
du  CO,  l'absence  de  traitement  psychologique  préalable  et  le  traitement   ses  parents.  Au  moment  où  elle  a  commencé  sa  psychothérapie,  elle  
cognitivo­comportemental  effectué.  Ce  cas  illustre  l'incapacité  causée   présentait  des  symptômes  graves  associés  au  TOC  avec  un  effet  
par  les  symptômes  du  CO  et  l'influence  de  l'histoire  de  la  vie  sur  le   significatif  sur  son  fonctionnement  social  et  professionnel  et  sur  sa  santé.
développement  et  la  permanence  du  trouble.  Une  analyse  des  dossiers  
conservés  lors  de  la  séance  de  psychothérapie  nous  a  également  
permis  de  constater  l'évolution  du  traitement  cognitivo­comportemental. GUIDER  LA  CONCEPTION  AVEC  LA  RECHERCHE
ET  SOUTIEN  À  L'EXPÉRIENCE  CLINIQUE
Les  stratégies  méthodologiques  employées  pour
Améliorer  la  rigueur  du  cadre  de  l'  étude  de  cas Introduction

Selon  la  classification  de  l'American  Psychiatric  Association  
L'évolution  du  cas  a  été  examinée  en  fonction  de  la  fréquence  
[APA]  (2002),  le  TOC  appartient  au  groupe  des  troubles  anxieux,  aux  
des  comportements  compulsifs  enregistrés  au  cours  du  processus  
côtés  des  phobies  (spécifiques,  sociales  et  agoraphobie),  de  l'anxiété  
d'intervention.  Au  cours  de  la  première  étape  de  l'intervention,  des  
généralisée,  de  la  panique  et  du  stress  post­traumatique.  Le  DSM  V  
enregistrements  ont  été  effectués  sur  la  fréquence  à  laquelle  la  cliente  
(2013)  a  changé  cela  et  le  TOC  a  été  classé  comme  trouble  obsessionnel­
nettoyait  la  maison,  ainsi  que  la  fréquence  à  laquelle  elle  se  lavait  les  
compulsif.  Sa  caractéristique  fondamentale  est  l'existence  d'obsessions  
mains.  Dans  un  second  temps,  un  relevé  des  quantités  de  produits  de  
et/ou  de  compulsions  récurrentes  qui  consomment  du  temps  et  
nettoyage  et  d'hygiène  achetés  mensuellement  et  des  factures  de  
fomentent  des  dommages  importants  dans  une  variété  de  contextes  
consommation  d'eau  a  été  réalisé.  Les  auto­évaluations  de  la  cliente  
(social,  professionnel,  familial  et  affectif)  de  la  vie  du  patient.
ont  également  été  prises  en  compte  en  ce  qui  concerne  ses  progrès  et  
les  observations  cliniques  faites  par  le  thérapeute.
Les  obsessions  correspondent  à  des  pulsions,  des  pensées,  
Comme  il  n'y  a  eu  ni  évaluation  finale  ni  suivi,  il  n'a  pas  été  possible  de  
des  pulsions  ou  des  images  persistantes  qui  sont  vécues  comme  
comparer  les  résultats  obtenus  aux  tests  appliqués  lors  de  l'évaluation  
intrusives  et  inappropriées  et  provoquent  une  anxiété  et  une  souffrance  
initiale.
accentuées  (APA,  2013).  Ils  se  matérialisent  dans  l'esprit  d'une  personne  
Paramètre  de  cas de  manière  répétitive  et  stéréotypée,  même  si  la  personne  peut  les  
reconnaître  comme  inutiles  et  absurdes  (Abreu,  Cangelli  Filho,  &  
Maria  a  d'abord  cherché  une  aide  psychiatrique  avec  les  encouragements  
Cordás,  2006).  Quant  à  la  compulsion,  elle  concerne  des  comportements  
de  son  mari  et  de  sa  mère.  Elle  s'est  rendue  chez  le  psychiatre  sur  recommandation  
répétitifs  (par  exemple,  se  laver  les  mains)  dont  l'objectif  est  de  prévenir  
de  membres  de  sa  famille  et  a  utilisé  son  régime  d'assurance  maladie  pour  
ou  de  réduire  l'anxiété  ou  la  souffrance.  Ils  sont  le  pendant  
financer  le  traitement.  Elle  a  commencé  un  traitement  médicamenteux  en  utilisant  
comportemental  des  obsessions  et  se  manifestent  par  un  besoin  
20  ml  de  Paroxetine,  un  antidépresseur  qui  inhibe  la  recapture  de  la  sérotonine.
extrême  d'agir  selon  une  série  de  gestes  répétitifs.  actions  pour  éviter  
Elle  a  été  orientée  vers  une  prise  en  charge  psychologique  par  son  
ou  prévenir  les  menaces  contenues  dans  les  obsessions  (Abreu  et  al.,  
psychiatre  et  a  été  aidée  par  l'entreprise  où  travaillait  son  mari  afin  de  
2006).  Les  compulsions  peuvent  se  présenter  de  plusieurs  façons  telles  
financer  les  frais  de  traitement  psychologique.  Les  séances  de  
que  le  lavage  excessif  des  mains  ou  des  objets,  la  vérification  excessive  
psychothérapie  se  sont  déroulées  dans  la  même  clinique  où  se  sont  
des  choses  (portes,  fenêtres,  gaz,  etc.),  une  attitude  perfectionniste  (la  
déroulées  les  séances  avec  le  psychiatre.
tâche  de  rendre  chaque  détail  d'un  projet  absolument  parfait) ,  prier,  
Sources  des  données  disponibles  concernant  le  client compter  ou  répéter  des  chiffres  et  des  mots  en  silence,  entre  autres  
(Abre  et  al.,  2006).
Les  enregistrements  réalisés  au  cours  des  séances  
psychologiques  de  Maria  ont  été  utilisés  comme  source  de  données  
Le  TOC  est  considéré  comme  une  maladie  assez  courante.
pour  l'étude  de  cas.  Ces  dossiers  contenaient  l'histoire  de  vie  de  la  
D'après  la  revue  de  la  littérature  menée  par  Torres  et  Lima  (2005),  on  
cliente,  son  évaluation  initiale,  les  interventions  réalisées  et  l'évolution  
estime  que,  chez  les  adultes,  le  TOC  est  actuellement  présent  autour  
de  son  tableau  clinique  au  cours  du  traitement.
de  1  %  et,  au  cours  de  la  vie,  entre  2  %  et  2,5  %,  dans  les  parties  les  
Confidentialité plus  diverses  du  monde.
L'examen  a  également  indiqué  que,  bien  que  les  études  épidémiologiques  
Afin  d'assurer  la  confidentialité  de  la  cliente,  son  identité  a  été  
modifiée. indiquent  sa  prévalence  prédominante  chez  les  femmes  et  les  cas

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d'obsession  pure,  les  échantillons  cliniques  ont  mis  en  évidence  un  nombre   au  niveau  de  qualité  de  ces  personnes  est  évident,  au  point  d'être  sur  un  pied  
similaire  d'hommes  et  de  femmes  et  la  majorité  des  cas  présentent  des   d'égalité  avec  les  clients  atteints  de  schizophrénie,  qui  est  considérée  comme  
obsessions  liées  à  des  compulsions  ce  qui,  selon  les  auteurs,  suggère  que   la  maladie  mentale  la  plus  débilitante  de  toutes.  Selon  les  auteurs,  les  
les  clients  purement  obsessionnels  du  sexe  féminin  se  tourneraient  peut­être   domaines  les  plus  touchés  par  ce  trouble  sont  les  relations  sociales  et  
moins  vers  l'aide  des  services  de  santé. familiales,  suivies  de  la  performance  occupationnelle  (capacité  à  travailler  et  
Le  TOC  se  présente  généralement  comme  un  état  clinique  chronique,   à  étudier),  et  les  obsessions  sont  associées  à  une  atteinte  plus  importante  du  
avec  quelques  fluctuations  de  gravité.  Selon  Cordioli  (2008),  il  existe  plusieurs   QL  par  rapport  aux  compulsions  (rituels).  Dans  une  autre  revue  de  la  
raisons  qui  font  du  TOC  un  problème  mental  grave. littérature  sur  le  même  sujet,  des  études  de  population  ont  démontré  des  
trouble,  y  compris  son  apparition  précoce  (généralement  à  la  fin  de   résultats  indirects  de  risque  pour  la  qualité  de  vie  chez  les  personnes  atteintes  
l'adolescence  et  parfois  même  dans  l'enfance),  le  niveau  d'incapacité  et  le   de  TOC,  tels  que  des  niveaux  de  chômage  plus  élevés,  des  revenus  plus  
fait  qu'il  présente  rarement  une  rémission  complète  des  symptômes.  Les   faibles  et  un  taux  plus  faible  d'union  conjugale  stable,  ainsi  que  des  taux  
personnes  atteintes  de  TOC  ont  de  nombreuses  peurs.  Ils  sont  superstitieux,   relativement  élevés  de  idéation  et  tentatives  de  suicide.  Quant  aux  études  
perfectionnistes,  laborieux  et  gênés  par  l'accomplissement  de  rituels,  toutes   cliniques,  elles  ont  révélé  un  risque  plus  élevé  de  QL  avec  le  TOC  par  rapport  
caractéristiques  qui  provoquent  des  querelles  constantes  et  un  isolement   à  certaines  maladies  cliniques  chroniques,  d'autres  troubles  anxieux,  des  
social  (Niederauer,  Braga,  Souza,  Meyer,  &  Cordioli,  2007).  En  plus  des   états  dépressifs  et  même  la  schizophrénie,  dans  un  certain  nombre  d'aspects  
conséquences  dévastatrices  que  le  trouble  apporte  à  la  vie  de  la  victime,  le   (Torresan,  Smaira,  Ramos­Cerqueira  et  Torres,  2008).
TOC  interfère  aussi  généralement  avec  la  vie  de  famille.  La  famille  est  
souvent  obligée  de  s'accommoder  des  symptômes,  en  modifiant  ses  habitudes   Les  causes  du  TOC  sont  encore  mal  connues  malgré  l'existence  de  
et  en  ayant  des  restrictions  quant  à  l'utilisation  des  espaces  et  des  objets.   plusieurs  théories  concernant  son  étiologie.
L'expression  "Hébergement  Familial" Il  existe  des  preuves  solides  suggérant  que  des  facteurs  biologiques  et  
l'incidence  dans  la  famille  (génétique)  rendent  certaines  personnes  
(Calvocoressi  et  al.,  1995;  Ferrão  &  Florão,  2010)  a  été  donnée  à  ce   susceptibles  de  développer  le  trouble,  ainsi  que  des  preuves  de  l'implication  
phénomène. du  cerveau  dans  le  TOC  (Abreu  et  al.,  2006 ;  Cordioli,  2008 ;  Cordioli  et  
La  gravité  du  TOC  est  également  liée  à  la Braga,  2011).  Des  facteurs  de  nature  psychologique  tels  que  l'apprentissage  
la  capacité  du  patient  à  comprendre  ses  propres  symptômes  de  CO. erroné,  l'histoire  de  vie,  les  croyances  déformées  et  la  pensée  catastrophique  
Par  insight,  nous  entendons  la  capacité  d'une  personne  à  évaluer  de  manière   sont  présents  chez  la  majorité  des  personnes  atteintes,  et  ils  semblent  
critique  son  propre  état  mental,  y  compris  la  conscience  de  soi  et  l'acceptation   également  jouer  un  rôle  important  dans  l'apparition  et  la  permanence  des  
de  l'existence  d'un  état  morbide  et  de  la  nécessité  d'un  traitement  (Fontenelle   symptômes  (Cordioli,  2008).
et  al.,  2010).  L'expression  «  avec  un  haut  niveau  d'insight  »  est  utilisée  pour   Il  y  a  plusieurs  années,  le  TOC  était  considéré  comme  l'une  des  
les  personnes  souffrant  de  TOC  qui  démontrent  un  bon  niveau  critique  vis­à­ maladies  les  moins  traitables.  Cependant,  au  cours  des  trois  dernières  
vis  de  leur  état,  tandis  que  celles  ayant  «  peu  ou  pas  d'insight  »  ont  une   décennies,  cette  image  a  changé  avec  le  développement  de  méthodes  de  
incapacité  partielle  ou  totale  à  reconnaître  l'irrationalité  de  leurs  symptômes   traitement  efficaces  telles  que  la  thérapie  de  prévention  de  l'exposition  et  de  
et  le  besoin  de  traitement.  Il  est  clair  que  plus  la  capacité  de  perspicacité  du   la  réponse  [ERP]  et  la  thérapie  cognitivo­comportementale  [TCC]  ainsi  que  
client  est  grande,  meilleur  est  son  pronostic. les  médicaments  anti­obsessionnels  (Cordioli,  2008 ;  Cordioli  &  Braga ,  2011 ;  
Vivan,  Bicca  et  Cordioli,  2011).
Des  études  ont  montré  qu'un  grand  pourcentage  de  clients  atteints   Selon  Cordioli  (2008),  en  pratique,  les  présentations  cliniques,  le  
de  TOC  présentent  une  comorbidité  psychiatrique,  où  le  trouble  dépressif   début  de  la  maladie,  le  cycle,  les  aspects  neurophysiologiques,  
majeur  et  les  troubles  anxieux  sont  les  plus  couramment  associés  au  TOC   neuropsychologiques  et  cognitifs  ainsi  que  la  réponse  aux  traitements  varient  
(Torres  et  Lima,  2005).  Les  résultats  obtenus  dans  l'étude  menée  par  Miguel   fortement  d'un  individu  à  l'autre.  Alors  que  certains  présentent  une  réponse  
et  al.  (2008),  soutiennent  cette  association.  Dans  son  échantillon,  des  taux   rapide  en  quelques  séances  de  thérapie  ou  avec  l'utilisation  de  médicaments,  
élevés  de  comorbidité  TOC  ont  été  trouvés  avec  le  trouble  dépressif  majeur   d'autres  sont  imperméables  à  toute  approche.  Un  pourcentage  important  de  
(69,7  %),  la  phobie  sociale  (36,8  %),  le  trouble  anxieux  généralisé  (35,4  %),   clients  peut  même  obtenir  une  rémission  complète  des  symptômes  en  utilisant  
les  phobies  spécifiques  (32,4  %)  et  les  troubles  de  stress  post­traumatique   exclusivement  des  moyens  psychologiques  tels  que  la  thérapie  ERP  ou  la  
(15,6  %).  %). TCC,  qui,  en  conjonction  avec  des  médicaments  anti­obsessionnels,  
constituent  la  première  ligne  de  traitement  du  TOC.  L'étude  menée  par  Braga,  
Dans  une  enquête  menée  par  l'Organisation  mondiale  de  la  santé   Manfro,  Niederauer  et  Cordioli  (2010)  met  en  évidence  la  nécessité  de  
[OMS]  (1998),  le  TOC  était  considéré  comme  le  quatrième  trouble   développer  des  stratégies  thérapeutiques  qui  visent  la  rémission  complète  
psychiatrique  le  plus  courant,  dépassé  uniquement  par  la  dépression,  la   des  symptômes  du  CO,  car,  à  la  fin  du  traitement,  il  offre  une  protection  
phobie  sociale  et  la  toxicomanie.  Elle  a  également  été  inscrite  par  l'OMS   contre  les  rechutes.
(1998)  dans  la  liste  des  dix  maladies  (toutes  spécialités  confondues)  ayant  le  
plus  grand  impact  sur  l'incapacité  sociale. Selon  Cordioli  (2008),  la  TCC  est  efficace  pour  réduire  les  symptômes  
La  revue  de  la  littérature  sur  la  qualité  de  vie  [QL]  des  personnes  souffrant   du  CO  chez  environ  70  %  des  clients  qui  s'inscrivent  au  traitement.  
de  TOC,  réalisée  par  Niederauer  et  al.  (2007),  ont  suggéré  que  le  risque Cependant,  il  signale  comme  défi  futur  le

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la  clarification  des  raisons  pour  lesquelles  de  nombreux  malades  ne   ne  s'en  tiendrait  pas  aux  tâches  de  l'ERP  ou  abandonnerait  le  traitement.
répondent  pas  au  traitement,  ainsi  que  le  développement  de  nouvelles   Compte  tenu  de  ces  résultats,  une  plus  grande  attention  a  commencé  à  être  
stratégies  pour  augmenter  l'efficacité  du  traitement. accordée  aux  schémas  de  pensée  et  au  modèle  cognitif  du  TOC.

Modèle  comportemental  du  TOC Modèle  cognitif  du  TOC

Selon  ce  modèle,  les  symptômes  du  CO  sont  apparemment  acquis   Selon  ce  modèle,  les  pensées  désagréables  et  intrusives  
par  le  conditionnement  classique  et  maintenus  par  le  conditionnement   (obsessions)  sont  ressenties  par  la  majorité  des  personnes  dans  la  population  
opérant  (renforcement  négatif).  Pour  Dollard  et  Miller  (1950,  apud  Riggs  &   en  général.  Cependant,  la  plupart  des  gens  les  considèrent  comme  
Foa,  1999),  les  symptômes  du  CO  sont  le  résultat  d'un  processus  qui  se   désagréables  et  dénués  de  sens,  comme  des  «déchets»  mentaux,  sans  
déroule  en  deux  étapes,  à  savoir  l'acquisition  et  le  maintien.  La  première   grande  implication  ou  impact  sur  leur  vie  (Rachman  &  Silva,  1978,  apud  
étape,  l'acquisition,  se  produit  au  moyen  d'un  conditionnement  classique  où   Vivan,  et  al.,  2011).  Certaines  études  suggèrent  que  ces  intrusions  «  banales  
un  stimulus  neutre  (par  exemple,  toilettes  publiques,  poignée  de  porte,   »  se  transforment  en  obsessions  lorsqu'elles  sont  évaluées  comme  
couleurs,  nombres,  images)  qui  est  associé  à  plusieurs  reprises  à  un  stimulus   personnellement  importantes,  inacceptables  à  l'extrême  ou  immorales,  et/ou  
inconditionné  (peur,  anxiété,  révulsion),  acquiert  le  même  propriétés  du   lorsqu'elles  représentent  une  menace  dont  l'individu  se  sent  personnellement  
stimulus  inconditionné  et  commence  ainsi  à  provoquer  les  mêmes  réponses   responsable  (Abramowitz,  Taylor,  &  McKay,  2009 ).  Selon  l'Obsessive­
de  peur  et  d'anxiété.  Dans  la  deuxième  étape,  l'entretien,  il  se  ferait  par  voie   Compulsive  Cognitions  Working  Group  [OCCWG]  (1997,  apud  Vivan  et  al.,  
de  conditionnement  opérant,  plus  précisément  par  renforcement  négatif,  où   2011),  les  principales  croyances  présentes  dans  le  TOC  sont  liées  à  
l'individu  apprend  qu'en  accomplissant  tel  ou  tel  rituel  (compulsion)  ou  en   l'exacerbation  du  risque,  à  la  responsabilité  exagérée,  à  l'intolérance  à  
évitant  le  contact  avec  certains  objets,  situations  ou  personnes  ( évitement),   l'incertitude,  au  perfectionnisme  et  à  une  importance  exagérée  attachée  aux  
ils  réussissent  à  réduire  ou  à  éliminer  l'inconfort  (anxiété,  peur),  même   pensées  et  à  la  nécessité  de  les  contrôler.  Pour  Cordioli  et  Braga  (2011),  les  
temporairement  (Cordioli,  2008 ;  Cordioli  &  Braga,  2011 ;  Vivan  et  al.,  2011). personnes  atteintes  de  TOC  transforment  la  pensée  intrusive  en  obsession  
parce  qu'elles  vivent  cette  image  de  manière  tellement  (réaliste),  au  point  de  
croire  qu'elle  pourrait  se  matérialiser  à  un  moment  d'absence  de  contrôle.  En  
ce  qui  concerne  les  auteurs
Selon  Cordioli  et  Braga  (2011),  le  plus  grand  inconvénient  du  modèle  
comportemental  est  le  manque  de  support  pour  l'hypothèse  d'un   sont  concernés,  cette  proposition  aide  à  comprendre  les  obsessions  au  
conditionnement  classique  à  l'origine  des  symptômes  du  CO.  Cependant,  le   contenu  agressif,  sexuel  et  blasphématoire,  mais  elle  ne  contribue  pas  à  la  
mécanisme  proposé  pour  expliquer  la  perpétuation  des  symptômes   compréhension  des  autres  symptômes  du  TOC  tels  que  l'infection,  la  symétrie  
(renforcement  négatif  ­  soulagement  ressenti  par  les  clients  lors  de   et  la  thésaurisation.
l'accomplissement  d'un  acte  rituel)  est  plausible  et  exerce  une  influence   Sur  la  base  de  ce  modèle,  des  techniques  cognitives  ont  commencé  
significative  sur  la  stratégie  de  traitement. à  être  insérées  dans  les  traitements  du  TOC  dans  le  but  de  corriger  les  
croyances  dysfonctionnelles  associées  à  la  perpétuation  des  symptômes  du  
La  thérapie  ERP  a  été  le  premier  traitement  efficace  du  TOC,  la   CO  (Cordioli  &  Braga,  2011).  On  pense  que  lorsque  la  modification  des  
théorie  étant  basée  sur  le  modèle  comportemental  du  TOC.  Le  concept   croyances  déformées  est  atteinte,  il  y  aura  une  réduction  de  la  peur  et  de  
principal  qui  sous­tend  la  thérapie  ERP  consiste  en  l'idée  que  les  compulsions   l'anxiété  associées  aux  obsessions.
sont  des  réponses  d'évitement,  et  lorsque  celles­ci  sont  efficaces  (dans  le   Malgré  les  contributions  du  modèle  cognitif  à  la  compréhension  du  
sens  de  réussir  à  différer  ou  à  éliminer  les  conséquences  aversives   TOC,  diverses  critiques  ont  été  formulées.  Il  y  a  un  manque  de  preuves  en  
anticipées),  la  seule  façon  de  les  éliminer  serait  via  une  réalité  vérifier   ce  qui  concerne  l'idée  que  les  croyances  dysfonctionnelles  chez  la  personne  
(Rangé,  Asbahr,  Moritz,  &  Ito,  2001).  On  pense  que  c'est  par  la  vérification   souffrant  de  TOC  sont  différentes  des  croyances  présentes  dans  d'autres  
de  la  réalité,  que  des  conséquences  catastrophiques  ne  s'ensuivent  pas,  que   troubles  et  il  est  discutable  de  savoir  si  les  pensées  intrusives  se  produisant  
l'individu  cesse  d'émettre  des  réponses  compulsives  ou  d'évitement. avec  le  TOC  se  produisent  également  dans  la  population  en  général.  De  
plus,  le  modèle  n'explique  pas  les  motifs  pour  lesquels  de  nombreuses  
Pour  que  ce  test  se  produise,  l'individu  doit  être  exposé  à  la  situation  qu'il   personnes  effectuent  des  rituels  sans  l'existence  d'une  certaine  cognition  
redoute  (ce  qui  suggère  un  danger,  un  risque)  et  en  même  temps  être   (obsession),  présente  chez  les  individus  qui  aiment  organiser  les  objets  de  
empêché  (prévention  de  la  réponse)  d'exprimer  le  comportement  (compulsion,   manière  symétrique  ou  qui  exercent  leurs  activités  dans  une  séquence  
rituel)  qui  pour  lui/elle  elle  élimine  la  possibilité  que  ce  danger  se  matérialise   particulière  ou  encore  ceux  qui  présentent  avec  des  comportements  répétitifs  
(Rangé  et  al.,  2001). tels  que  claquer  des  doigts,  regarder  de  côté  ou  toucher  des  objets  (Cordioli,  
Malgré  le  succès  de  la  thérapie  ERP,  avec  le  temps,  il  a  été  constaté   2008).
qu'elle  n'était  pas  efficace  dans  certains  cas.
Traitement  cognitivo­comportemental  du  TOC
cas.  Selon  Cordioli  (2008),  les  clients  avec  une  prévalence  de  symptômes  
obsessionnels,  peu  motivés  ou  qui  présentaient  des  pensées  très  rigides   En  associant  les  modèles  cognitifs  et  comportementaux  du  TOC  et  
associées  aux  symptômes  du  CO,  ne  bénéficiaient  pas  de  la  thérapie  ERP   leurs  techniques  respectives,  le  traitement  cognitivo­comportemental  est  
et  environ  20  à  30  %  des  clients devenu  le  plus  fréquemment  recommandé

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pour  le  TOC,  en  plus  d'être  considéré  comme  le  modèle  avec  le  plus  grand   ainsi  que  la  complexité  du  traitement.  Le  modèle  cognitivo­comportemental  
soutien  empirique  (Abramowitz  et  al.,  2009).  La  revue  systématique  menée   permet  de  mieux  comprendre  les  phénomènes  obsessionnels  compulsifs  
par  Prazeres,  Souza  et  Fontenelle  (2007)  sur  les  thérapies  du  TOC  à  base   et  la  TCC  est  considérée  comme  le  traitement  le  plus  efficace,  à  court  
cognitivo­comportementale,  a  corroboré  l'efficacité  de  la  thérapie  ERP  et   comme  à  long  terme,  des  symptômes  du  CO.
de  la  thérapie  cognitive  dans  le  traitement  du  TOC  chez  les  enfants,  les   La  thérapie  ERP  associée  à  la  modélisation  et  aux  techniques  cognitives  
adolescents  et  les  adultes. joue  un  rôle  central  dans  le  processus  thérapeutique.  La  rémission  
Selon  les  auteurs,  l'association  de  la  thérapie  ERP  et  de  la  thérapie   complète  des  symptômes  du  CO  est  l'objectif  du  traitement  du  TOC  et,  
cognitive  produit  des  bénéfices  significatifs  chez  les  clients  ayant  une   lorsqu'elle  est  atteinte,  suggère  une  probabilité  plus  faible  de  rechute.
prédominance  de  pensées  obsessionnelles  et  son  utilisation  en  mode  de  
groupe  produit  également  une  réduction  significative  des  symptômes  du  CO. ÉVALUATION  DES  PROBLÈMES  DU  CLIENT,
Le  traitement  cognitivo­comportemental  du  TOC  repose  sur  un  
OBJECTIFS,  FORCES  ET  HISTOIRE
processus  structuré  bref  et  précis.  L'objectif  est  de  réduire  les  symptômes  
du  CO  et  de  briser  les  facteurs  qui  perpétuent  les  symptômes  de   Une  anamnèse  a  été  réalisée  lors  des  premières  séances  avec
compulsion  et  d'évitement  (Vivan  et  al.,  2011).  Le  processus  thérapeutique   dans  le  but  de  vérifier  l'histoire  de  vie  de  la  cliente,  ses  antécédents  
peut  être  divisé  en  quatre  étapes :  évaluation  du  client,  psychoéducation,   familiaux  et  l'évolution  des  symptômes  associés  à  son  diagnostic.
intervention  et  prévention  des  rechutes.
Antécédents  familiaux

La  psychoéducation  est  un  facteur  déterminant  dans  le  traitement   Dans  son  enfance,  Maria  était  une  enfant  très  réservée,  timide,  
cognitivo­comportemental.  Dans  le  cas  du  TOC,  en  plus  de  fournir  des   craintive  et  toujours  très  malade.  Elle  avait  beaucoup  de  difficulté  à  parler  
informations  sur  la  TCC,  il  vise  à  informer  le  client  sur  les  symptômes  du   et  était  toujours  inquiète  de  la  façon  dont  les  autres  la  percevaient.  Elle  
CO.  Cette  étape  vise  également  à  motiver  le  client  par  rapport  au   avait  des  difficultés  à  l'école  à  cause  de  sa  timidité  et  se  sentait  très  mal  à  
traitement  et  favorise  une  plus  grande  adhésion  au  traitement  (Cordioli,   l'aise  car  elle  n'avait  pas  d'amis  et  se  sentait  toujours  la  cible  des  
2008 ;  Vivan  et  al.,  2011). moqueries  de  ses  collègues.  Sa  timidité  a  empiré  avec  son  adolescence.  
Les  exercices  ERP  et  la  modélisation  ont  un  rôle  déterminant   Elle  était  gênée  de  parler  aux  gens,  d'entrer  dans  un  magasin  ou  
dans  le  traitement  cognitivo­comportemental  du  TOC.  Les  exercices  de   simplement  d'être  en  présence  d'autres  personnes.  Elle  a  beaucoup  
l'ERP  sont  structurés  sur  la  base  d'un  repérage  et  d'un  recensement  des   souffert  pendant  cette  période  et  s'est  sentie  rejetée.
symptômes  compulsifs,  ce  qui  permet  de  hiérarchiser  les  activités   Son  père  était  autoritaire  et  imposait  un  contrôle  important  sur  le  
auxquelles  le  client  devra  s'exposer,  en  même  temps  qu'il  sera  empêché   comportement  de  Maria.  Il  a  insisté  sur  la  réalisation
d'adopter  tout  comportement  qui  le  décharge  de  l'inconfort  produit  par  le   et  surveillait  excessivement  son  comportement.  Il  était  également  considéré  
stimulus  auquel  il  est  exposé.  Ces  exercices  peuvent  être  réalisés  aussi   comme  excessivement  préoccupé  par  la  maladie  et  n'a  donc  pas  permis  à  
bien  pendant  la  séance  qu'à  la  maison. sa  fille  de  jouer  avec  d'autres  enfants  ou  de  les  inviter  à  la  maison,  croyant  
que  cette  action  éviterait  ainsi  l'infection  et  la  possibilité  de  tomber  malade.  
Quant  à  la  modélisation,  elle  correspond  à  la  réalisation  par  le  thérapeute   Il  a  gardé  la  maison  extrêmement  propre  et  a  également  fait  nettoyer  
d'exercices  de  démonstration  de  l'ERP  en  présence  du  client,  sachant  que   Maria,  principalement  après  avoir  reçu  des  visiteurs  à  la  maison.  Sa  mère  
la  simple  observation  d'autres  personnes  réalisant  des  tâches  considérées   n'avait  pas  le  même  souci  excessif  de  la  propreté  et  de  la  maladie,  mais  
comme  risquées  est  un  moyen  de  réduire  la  peur  (Cordioli  &  Braga ,   elle  était  très  soumise  aux  exigences  de  son  mari.
2011 ;  Vivan  et  al.,  2011).  Les  techniques  cognitives  sont  introduites  dans  
le  traitement  du  TOC  plus  tard,  de  préférence  lorsque  le  client  a  déjà  une   Maria  a  décidé  de  ne  pas  aller  à  l'université  parce  qu'elle  ne  
bonne  compréhension  des  symptômes  du  CO  et  une  fois  que  les  exercices   voulait  pas  suivre  le  cours  que  son  père  avait  choisi  pour  elle.  Elle  est  allé
ERP  ont  été  initiés  (Vivan  et  al.,  2011). travailler  dans  une  école  mais  n'avait  pas  la  capacité  de  s'occuper  des  
enfants  et  elle  y  a  renoncé.  Par  la  suite,  elle  est  allée  travailler  dans  le  
Comme  le  TOC  est  un  trouble  chronique,  il  est  sujet  aux  rechutes. service  administratif  d'une  entreprise,  où  elle  est  restée  plusieurs  années.  
Pendant  les  intervalles  entre  les  séances  et  le  processus  de  congé,  le   Il  y  a  six  ans,  peu  de  temps  après  son  mariage,  Maria  a  quitté  son  emploi  
client  doit  être  préparé  à  la  possibilité  d'une  rechute  en  entraînant  la   pour  des  raisons  de  santé  et  n'a  pas  repris  le  travail  depuis.
perception  précoce  des  symptômes  (Vivan  et  al.,  2011).
Selon  Braga  et  al.  (2010),  chaque  fois  qu'il  y  a  une  rémission  complète   Elle  est  sortie  assez  longtemps  avec  son  mari  avant  de  se  marier  
des  symptômes  du  CO  à  la  fin  du  traitement,  les  risques  de  rechute  sont   et  a  été  soumise  pendant  des  années  aux  règles  de  son  père  concernant  
considérablement  réduits. ses  fréquentations.  Ce  n'est  qu'à  l'approche  du  mariage  qu'elle  a  pu  
s'imposer  davantage  à  son  père,  mais  en  conséquence  elle  ne  pouvait  
Résumé
pas  compter  sur  son  soutien,  principalement  financier.  Elle  avait  une  vision  
En  bref,  la  littérature  décrit  la  souffrance  et  l'incapacité  que  le   idéalisée  du  mariage  et  créait  des  attentes  exagérées  que  sa  vie
trouble  impose  à  la  vie  du  malade  et  de  sa  famille,  les  coûts  personnels  et  
sociaux,  ainsi  que

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serait  très  différent  après  le  mariage.  Elle  sentait  qu'elle  serait  plus  heureuse   était  possible  de  constater  la  présence  d'obsessions  à  contenu  d'agression,  
une  fois  libérée  des  règles  et  des  exigences  de  son  père. d'infection,  somatiques  et  autres,  tandis  que  ses  compulsions  étaient  de  
Après  le  mariage,  elle  a  eu  du  mal  à  supporter  le  comportement   nettoyage  et  de  lavage,  avec  la  présence  de  trichotillomanie.
de  son  mari  en  matière  de  ménage,  aussi  strict  que  le  sien.  Elle  est  
également  devenue  frustrée  par  la  routine,  voulant  sortir  davantage  de  la   Sur  les  neuf  obsessions  de  l'agressivité  décrites  dans  le  Y­BOCS,  
maison,  se  promener,  discuter,  faire  tout  ce  qu'elle  était  incapable  de  faire   huit  ont  été  cochées  par  la  cliente,  dont :  la  peur  de  se  faire  du  mal,  la  peur  
auparavant,  mais  son  mari  ne  correspondait  pas  à  ses  attentes.  Il  a   de  blesser  les  autres,  d'imaginer  des  scènes  violentes,  la  peur  d'être  
cependant  encouragé  Maria  à  faire  ce  qu'elle  aimait  faire,  mais  elle  avait   responsable  de  quelque  chose  de  terrible  qui  pourrait  arriver,  etc.  Sur  les  
besoin  de  compagnie  pour  pouvoir  sortir  davantage  car  elle  était  contrôlée   neuf  obsessions  de  l'infection,  encore  huit  ont  été  cochées,  y  compris :  
par  ses  peurs. l'inquiétude  concernant  la  saleté,  l'inquiétude  et  le  dégoût  des  sécrétions  
corporelles,  avec  la  possibilité  de  tomber  malade  par  infection,  l'inconfort  
Évolution  des  symptômes
avec  des  substances  visqueuses  ou  des  déchets,  entre  autres.  Les  deux  
Maria  a  montré  un  comportement  compulsif  dans  son  enfance  et   obsessions  somatiques  citées  dans  l'échelle  ont  été  cochées,  à  savoir  
son  adolescence.  Dans  ces  phases,  les  compulsions  consistaient  davantage   s'inquiéter  de  la  maladie  et  se  préoccuper  excessivement  de  certaines  
à  vérifier  les  choses  et  n'avaient  pas  d'impact  direct  sur  sa  routine.  Au  début   parties  du  corps  ou  de  l'apparence  physique.  Sur  les  10  obsessions  
de  l'âge  adulte,  cependant,  les  compulsions  ont  commencé  à  être  davantage   différentes,  quatre  ont  été  cochées,  à  savoir :  la  peur  de  dire  des  choses  
liées  à  la  propreté. particulières,  la  peur  de  ne  pas  dire  exactement  la  bonne  chose,  la  peur  de  
À  l'adolescence,  Maria  a  manifesté  un  comportement  et  des   perdre  des  choses  et  les  peurs  superstitieuses.  Au  total,  sur  les  43  
symptômes  compatibles  avec  un  diagnostic  de  phobie  sociale,  qui,   obsessions,  22  ont  été  cochées  par  le  client.  En  ce  qui  concerne  les  
lorsqu'elle  est  entrée  dans  l'âge  adulte  et  a  commencé  à  sortir  ensemble,   compulsions,  sur  les  quatre  concernant  la  propreté  et  la  toilette,  deux  ont  
ont  été  minimisés.  Néanmoins,  cela  a  produit  un  impact  significatif  sur  le   été  cochées,  à  savoir  le  lavage  excessif  et  ritualisé  des  mains  et  le  
développement  de  ses  habiletés  sociales.  Lorsqu'elle  avait  environ  29  ans   nettoyage  excessif  des  meubles  de  la  maison  ou  des  objets  inanimés.
et  qu'elle  a  reçu  un  diagnostic  d'hypertension  artérielle,  elle  a  eu  des  crises  
de  panique  qui  l'ont  amenée  à  quitter  son  emploi.  Les  crises  d'angoisse  ont   Malgré  le  fait  que  la  cliente  n'a  pas  coché  la  compulsion  d'hygiène  corporelle  
alimenté  les  peurs  que  Maria  présentait  déjà  (se  sentir  mal,  sortir  seule,   ritualisée  ou  excessive,  elle  a  démontré  à  travers  ses  témoignages  des  
être  dans  des  espaces  clos)  et  l'ont  amenée  à  s'isoler  davantage  chez  elle. situations  qui  correspondent  en  fait  à  l'existence  de  cette  compulsion.

Vers  l'âge  de  31  ans,  aujourd'hui  mariée  et  sans  emploi,  son   L'évaluation  de  la  routine  quotidienne  du  client  a  corroboré  les  
comportement  compulsif  lié  au  ménage  et  au  lavage  des  mains  s'est   données  obtenues  en  appliquant  le  Y­BOCS.  Maria  a  passé  pratiquement  
aggravé.  Le  temps  consacré  au  nettoyage  et  à  l'hygiène  personnelle  a   toute  la  journée  à  nettoyer  sa  maison  et  ses  objets,  à  laver  ses  vêtements  
commencé  à  prendre  toute  la  journée  et  les  obsessions  sont  devenues  plus   et  à  prendre  soin  de  son  hygiène  personnelle.  Même  si  elle  vivait  dans  une  
fréquentes  et  plus  intenses. petite  maison,  elle  passait  12  heures  par  jour  à  faire  le  ménage,  même  les  
samedis  et  dimanches.  Quand  elle  sortait,  en  rentrant  chez  elle,  elle  
Présentation  du  problème  et  des  informations  descriptives
essuyait  ses  chaussures,  son  sac  et  son  téléphone  portable,  et  faisait  de  
Maria  est  arrivée  pour  son  traitement  psychologique  dans  un  état   même  avec  les  affaires  de  son  mari.  Elle  achetait  des  plats  cuisinés  pour  
d'esprit  apathique,  ne  croyant  pas  en  la  possibilité  d'aller  mieux.  Ses   ne  pas  salir  la  cuisine  et  les  ustensiles  domestiques,  et  nettoyait  aussi  les  
principales  plaintes  étaient  ses  peurs,  notamment  quitter  la  maison,  se   objets  et  les  ustensiles  sans  les  avoir  utilisés  ni  salis.
sentir  mal,  être  infectée,  être  jugée  par  les  autres,  etc.  établir  des  relations  
interpersonnelles.  Ses  plaintes  incarnaient  une  insatisfaction  générale  à   Maria  a  également  présenté  des  traces  de  blessures  physiques  
l'égard  de  sa  vie  et  un  manque  de  perspectives  d'avenir. résultant  d'une  utilisation  excessive  de  produits  de  nettoyage  et  d'un  contact  
excessif  avec  l'eau,  telles  que :  mains  excessivement  sèches,  avec  des  
fissures,  des  ongles  déformés  et  desséchés.  En  termes  d'apparence,  elle  
avait  un  poids  insuffisant  et  sa  peau  et  ses  cheveux  étaient  abîmés.
En  utilisant  comme  référence  l'US  National  Institute  for  Mental  
État  mental Health  15  Point  Global  Obsessive  Compulsive  Scale  [NIMH  Global  OC  
Afin  de  procéder  à  l'évaluation  des  symptômes  du  CO,  l'échelle   Scale]  (Asbahr,  2000),  qui  évalue  la  sévérité  des  comportements  
Yale­Brown  Obsessive  Compulsive  Scale  [Y­BOCS]  a  été  utilisée  (Asbahr   obsessionnels  compulsifs,  il  a  été  possible  d'identifier  un  degré  de  sévérité  
et  al.,  1992,  apud  Asbahr,  2000),  et  pour  l'évaluation  des  niveaux  d'anxiété   intense  dans  les  comportements  du  cas  étudié.  Les  symptômes  du  CO  à  
et  de  dépression  de  Maria ,  les  inventaires  de  Beck  ont  été  utilisés  (Cunha,   ce  niveau  sont  incapacitants  et  interfèrent  avec  la  vie  d'une  personne  à  tel  
2001),  pour  l'anxiété  [BAI]  et  la  dépression  [BDI]. point  que  les  activités  quotidiennes  deviennent  une  «  lutte  constante  ».  
Généralement,  la  personne  souffrant  de  TOC  qui  présente  cette  intensité  
Les  données  recueillies  ont  permis  de  vérifier  la  sévérité  des   de  symptômes  passe  tout  son  temps  à  résister  à  ces  symptômes.
symptômes  de  CO  de  Maria.  En  appliquant  le  Y­BOCS,  il

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En  appliquant  le  BAI  et  le  BDI,  la  présence  d'un  niveau  d'anxiété   Son  père  était  exigeant  et  malgré  tous  les  efforts  de  sa  fille,  ce  n'était  
grave  et  d'un  niveau  modéré  de  dépression  a  été  identifiée.  Ces  données  sont   jamais  assez.  Pour  pouvoir  exercer  plus  de  contrôle  sur  sa  fille,  il  insisterait  sur  
cohérentes  avec  la  gravité  des  symptômes  de  CO  identifiés  chez  le  client,  car   sa  vulnérabilité  physique,  précisant  qu'elle  était  très  faible  (malade)  et  donc  
ceux­ci  sont  directement  associés  à  des  réponses  anxieuses.  Quant  à  la   qu'elle  ne  serait  pas  en  mesure  d'effectuer  certaines  activités  ou  qu'elle  aurait  
présence  de  symptômes  de  dépression,  elle  est  assez  fréquente  dans  le  TOC,   besoin  de  se  protéger  plus  que  les  autres  pour  ne  pas  tomber  malade.  Ces  
en  raison  de  la  souffrance  émotionnelle  et  de  l'incapacité  produites  par  ce   critiques  ont  été  intériorisées  par  Maria  et  ont  entraîné  une  auto­dépréciation.  
trouble. Certaines  phrases  notées  au  fil  des  séances  illustrent  cette  auto­évaluation  
négative,  comme  «  je  suis  très  fragile  »,  «  je  tombe  facilement  malade !  et  "Je  
Forces
ne  suis  pas  capable!"
Son  penchant  pour  la  lecture  était  considéré  comme  l'un  des  points  
positifs  présentés  par  Maria.  Les  lectures  recommandées  pendant  le  traitement   Ces  réflexions  sont  également  liées  aux  nombreuses  peurs  présentées  par  
ont  aidé  la  cliente  à  comprendre  son  diagnostic,  mais  elle  a  également   Maria,  telles  que  la  peur  de  ne  pas  se  sentir  bien,  de  sortir  seule  de  la  maison  
recherché  d'autres  documents  qui  pourraient  l'aider.  Son  intérêt  à  en  savoir   et  la  peur  de  tomber  malade.
plus  sur  ses  symptômes  a  profité  à  son  implication  dans  le  processus   Dans  ce  contexte  familial,  Maria  a  grandi  isolée  et  avec  de  nombreux  
thérapeutique  et  à  ses  efforts  quant  aux  activités  qui  lui  sont  demandées. désirs  qu'elle  n'a  pas  pu  réaliser.  La  phrase  "J'ai  gâché  mon  enfance  et  ma  
jeunesse!"  illustre  les  sentiments  de  la  cliente  à  l'égard  de  ces  phases  de  sa  
Maria  a  également  démontré  une  volonté  de  s'impliquer  dans  de   vie.  Quand  elle  a  commencé  à  sortir  ensemble,  puis  après  son  mariage,  elle  a  
nouvelles  activités.  Bien  que  ses  intérêts  soient  liés  à  une  enfance  et  une   senti  qu'elle  serait  libre  du  contrôle  de  son  père.  Cette  nouvelle  perspective  a  
adolescence  totalement  dépourvues  de  loisirs,  sa  motivation  était  considérée   motivé  Maria  et  l'a  amenée  à  envisager  un  avenir  différent.
comme  positive  au  traitement.  À  partir  du  moment  où  son  apathie  s'est  
améliorée  et  sa  confiance  dans  le  traitement  a  grandi,  ses  intérêts  ont   Peu  de  temps  après  son  mariage,  la  cliente  a  reçu  un  diagnostic  
commencé  à  passer  au  premier  plan. d'hypertension  artérielle  qui  l'a  vraiment  effrayée  et  a  accru  ses  craintes  de  
Elle  a  démontré  un  grand  désir  de  sortir  de  la  maison,  de  rencontrer  de   maladie.  Comme  elle  ne  pouvait  pas  contrôler  sa  tension  artérielle,  elle  a  
nouvelles  personnes,  de  partir  en  voyage,  de  voyager  et  de  reprendre  ses   commencé  à  réduire  ses  activités  quotidiennes,  principalement  celles  qui,  selon  
études.  Cette  motivation  a  alimenté  l'implication  de  la  cliente  dans  le  processus   elle,  généraient  du  stress.  Dans  ces  circonstances,  la  cliente  a  abandonné  son  
thérapeutique  et  ses  intérêts  sont  devenus  des  buts  à  atteindre. travail  et  a  commencé  à  passer  la  plupart  de  son  temps  à  la  maison,  seule.  
Dans  cette  même  période,  également  affectée  par  le  diagnostic  d'hypertension,  
PLAN  DE  FORMULATION  ET  DE  TRAITEMENT elle  a  commencé  à  avoir  des  crises  de  panique.  Elle  avait  peur  de  se  sentir  mal  
et  évitait  de  faire  quoi  que  ce  soit  qui  semblait  déclencher  des  symptômes  

Formulation similaires  à  ceux  des  attaques.

L'histoire  de  la  vie  de  Maria  était  considérée  comme  importante  pour   Au  cours  des  six  dernières  années,  la  cliente  est  devenue  de  plus  en  
la  compréhension  du  développement  du  TOC.  Le  modèle  de  comportement  du   plus  dépendante  de  son  mari  et  attendrait  de  lui  certaines  attitudes  qui  lui  
père  est  lié  au  développement  de  divers  symptômes  présentés  par  le  client.   apporteraient  une  certaine  satisfaction.  Son  mari,  cependant,  n'avait  pas  les  
L'inquiétude  excessive  du  père  face  à  la  possibilité  d'une  infection  avait  une   mêmes  envies,  préférant  rester  à  la  maison  et  il  proposait  rarement  de  sortir  
influence  directe  sur  l'apprentissage  de  comportements  exagérés  en  matière   quelque  part.
de  propreté  et  d'hygiène.  Très  souvent,  pendant  la  thérapie,  la  cliente  réitérait   Les  difficultés  financières  ont  également  limité  leur  potentiel  d'activité  de  loisirs.
qu'elle  croyait  que  le  niveau  d'hygiène  et  de  propreté  de  sa  maison  était  ce  que   Cette  situation  a  été  une  source  de  grande  frustration  pour  Maria  qui  s'est  de  
tout  le  monde  devrait  rechercher,  tout  degré  de  propreté  inférieur  à  celui   nouveau  vue  prisonnière  dans  sa  propre  maison.  Au  cours  des  six  dernières  
démontré  par  elle  étant  considéré  comme  une  négligence  ou  un  manque   années,  ses  comportements  compulsifs  ont  augmenté,  affectant  négativement  
d'hygiène. . toute  sa  journée.  Au  moment  où  Maria  a  commencé  son  traitement,  même  
lorsqu'il  y  avait  possibilité  de  s'adonner  à  une  activité  de  loisir,  elle  ne  l'a  pas  
fait  car  elle  ne  pouvait  s'empêcher  de  nettoyer  la  maison  et  se  sentait  trop  en  
Son  père  s'inquiétait  également  excessivement  de  la  maladie,  ce  qui   sécurité  pour  sortir.
l'a  amené  à  exercer  un  contrôle  excessif  sur  le  comportement  de  Maria,  afin  
Objectifs  et  plan  de  traitement
qu'elle  ne  tombe  pas  malade  ou  ne  ramène  pas  une  maladie  à  la  maison  avec  
elle.  Maria  était  incapable  de  sortir  ou  de  profiter  de  la  compagnie  d'autres   Sur  la  base  de  l'évaluation  cognitivo­comportementale  et  de  la  
enfants.  Elle  était  isolée,  occupée  à  nettoyer  la  maison  la  plupart  du  temps.   formulation  du  cas,  les  objectifs  thérapeutiques  ont  été  définis  comme  suit :  
Cet  isolement  a  eu  un  effet  négatif  sur  le  développement  de  son  répertoire   réduire  la  fréquence  des  comportements  compulsifs  dans  le  nettoyage  et  
social  qui  s'est  traduit  par  de  la  timidité  et  une  difficulté  à  nouer  des  relations   l'hygiène,  réduire  les  pensées  obsessionnelles  associées  à  l'infection  et  à  la  
durant  son  adolescence. maladie,  réduire  la  peur  de  sortir  de  la  maison  seule  et  ne  se  sentant  pas  bien,  
briser  la  croyance  en  elle

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vulnérabilité,  incapacité  et  manque  d'estime  et  favoriser  le  développement   d'anxiété,  les  risques  sont  surestimés,  tant  externes  qu'internes,  liés  à  une  
des  compétences  sociales. méconnaissance  de  ses  propres  ressources  pour  y  faire  face.
L'objectif  initial  était  de  réduire  les  symptômes  du  CO.  Par  
obsession,  nous  entendons  des  pulsions  persistantes,  des  pensées  ou  des   Le  résultat  obtenu  découlant  de  la  présence  de  l'exposition  de  la  
images  intrusives  ou  inappropriées  qui  provoquent  une  anxiété  et  une   cliente  aux  situations  qu'elle  redoute,  a  aidé  à  la  restructuration  cognitive  
souffrance  intenses,  tandis  que  les  compulsions  sont  des  comportements   de  ses  croyances  sur  la  vulnérabilité,  l'incapacité  et  le  manque  d'estime.  La  
répétitifs  dont  le  but  est  de  réduire  ou  de  prévenir  l'anxiété  ou  la  souffrance   confirmation  qu'arrêter  de  nettoyer  la  maison  ne  vous  a  pas  rendu  malade  
(APA,  2002).  Dans  le  cas  de  Maria,  les  obsessions  étaient  des  pensées   a  créé  la  preuve  qu'elle  n'était  pas  si  vulnérable  à  l'infection,  de  la  même  
liées  au  risque  d'infection  et  de  tomber  malade,  tandis  que  ses  compulsions   manière  que  la  confirmation  qu'elle  a  réussi  à  sortir  seule  sans  tomber  
impliquaient  des  comportements  répétitifs  de  nettoyage  de  la  maison  et  des   malade  et  sans  se  perdre  a  créé  la  preuve  de  sa  capacité  et  favorisé  
objets  ainsi  que  de  l'hygiène.  Le  comportement  excessif  de  la  cliente  en   l'estime  de  soi.  La  recherche  de  preuves  qui  briseraient  les  croyances  du  
matière  de  nettoyage  et  d'hygiène  la  soulageait  de  l'anxiété  et  de  l'inconfort   client  a  été  effectuée  tout  au  long  de  la  période  de  traitement.
générés  par  les  obsessions  de  l'infection  ou  de  la  maladie,  qui  pouvaient  à  
d'autres  moments  être  menées  pour  éviter  l'anxiété  et  la  souffrance.
L'objectif  initial  était  de  réduire  la  fréquence  des  comportements  compulsifs   Sur  la  base  de  l'observation  clinique,  qui  indiquait  un  déficit  du  
afin  de  favoriser  par  la  suite  la  désintégration  de  ses  pulsions  obsessionnelles. répertoire  social  de  la  cliente,  et  sur  son  propre  compte­rendu  de  ses  
difficultés  à  établir  des  relations  interpersonnelles,  le  développement  de  ces  
Quant  à  sa  peur  de  sortir  seule  et  de  ne  pas  se  sentir  bien,  on  a   habiletés  était  également  considéré  comme  un  objectif  de  la  thérapie.  Le  
compris  que  c'était  la  conséquence  émotionnelle  de  son  obsession  pour   processus  d'exposition  a  également  contribué  au  développement  des  
l'infection  et  la  maladie.  À  l'extérieur  de  la  maison,  la  cliente  était  plus   compétences  sociales,  car  il  a  favorisé  des  situations  d'interaction  sociale  
exposée  aux  infections  et  aux  maladies  et  évitait  donc  de  sortir  et  lorsqu'elle   qui  ont  facilité  la  formation.  Dans  le  but  de  permettre  au  client  d'atteindre  
s'aventurait  à  l'extérieur,  elle  cherchait  la  compagnie  de  quelqu'un  en  qui   une  plus  grande  socialisation,  on  a  cherché  à  former  les  aspects  suivants :  
elle  pouvait  avoir  confiance  parce  qu'elle  pensait  qu'elle  pourrait  se  sentir   maintenir  le  contact  visuel,  entamer  une  conversation  et  exprimer  des  
mal.  Les  comportements  de  retarder  le  départ  de  la  maison  et  de  sortir  seul   opinions  personnelles.  En  fonction  des  centres  d'intérêt  du  client  (ex.  entrer  
étaient  compris  comme  des  réponses  d'évitement  car  ils  contournent   dans  un  magasin,  téléphoner,  poser  des  questions  à  un  inconnu),  on  a  
l'anxiété  et  la  souffrance  occasionnées  par  les  obsessions. cherché  à  simuler  ces  situations  en  séance  dans  le  but  d'entraîner  ces  
habiletés.
La  littérature  indique  que  la  technique  ERP  est  la  plus  efficace  
dans  le  traitement  du  TOC.  Il  s'appuie  sur  le  modèle  comportemental  du   La  technique  ERP  et  la  restructuration  cognitive  représentaient  la  
TOC  qui  consiste  en  l'idée  que  les  compulsions  sont  des  réponses   base  du  plan  de  traitement  proposé  au  client.  Cependant,  d'autres  
d'évitement  qui  ne  peuvent  être  réalisées  qu'au  moyen  de  la  confrontation   interventions  ont  été  associées,  telles  que :  la  psychoéducation,  le  
à  la  réalité  (Rangé  et  al.,  2001).  Avec  la  confirmation  de  la  réalité,  que  les   modelage,  le  façonnage,  l'entraînement  aux  habiletés  sociales  et  
conséquences  catastrophiques  ne  s'ensuivent  pas,  l'individu  cesse  de   l'entraînement  à  la  résolution  de  problèmes,  dans  le  but  d'obtenir  de  
transmettre  des  réponses  compulsives  ou  d'évitement.  Pour  que  ce  test  ait   meilleurs  résultats  et  de  répondre  aux  besoins  qui  se  sont  matérialisés  pendant  le  traitem
lieu,  il  faut  que  l'individu  soit  exposé  à  la  situation  redoutée  (qui  suggère  un   Résumé  de  la  formulation  du  cas  et  description  de
danger,  un  risque)  et  en  même  temps  empêché  (prévention  de  la  réponse)   traitement
de  transmettre  le  comportement  (compulsion,  rituel)  qui  pour  lui  élimine  la   Le  tableau  1  présente  un  résumé  de  la  formulation  cognitivo­
possibilité  que  ce  danger  se  matérialise  (Rangé  et  al.,  2001).  En  utilisant   comportementale  du  cas,  des  objectifs  de  la  thérapie  et  des  interventions  
cette  technique,  on  cherche  à  réduire  les  symptômes  compulsifs  et  les   réalisées  au  cours  du  traitement.
réponses  d'évitement  et  par  conséquent  les  peurs  présentées  par  Maria.
COURS  DE  THÉRAPIE

La  désintégration  des  croyances,  c'est­à­dire  les  pensées  rigides   Sur  une  période  de  15  mois,  35  séances  individuelles  de  cinquante  
et  inflexibles  du  client  liées  à  l'idée  de  vulnérabilité  physique,  d'incapacité   minutes  chacune  ont  été  réalisées  sur  la  base  du  modèle  cognitivo­
et  de  manque  d'estime,  étaient  également  considérées  comme  des  objectifs   comportemental.  La  procédure  comprenait  le  contrat  psychologique,  
de  la  thérapie.  Dans  l'évaluation  des  schémas  de  pensée  de  la  cliente,  on   l'évaluation  et  l'intervention.  En  raison  de  l'abandon  de  la  thérapie  en  raison  
note  une  tendance  au  catastrophisme  du  risque  et  du  danger  ainsi  qu'un   de  difficultés  financières,  il  n'a  pas  été  possible  d'effectuer  une  évaluation  
manque  d'appréciation  de  ses  ressources  pour  y  faire  face.  Selon  le  modèle   finale  et  un  suivi.
cognitif,  un  individu  en  souffrance  psychique  voit  sa  capacité  de  perception   La  proposition  était  d'avoir  des  séances  hebdomadaires,  mais  en  
de  soi,  de  l'environnement  et  de  l'avenir  impactée  négativement  par  une   raison  des  difficultés  financières  du  client,  les  séances  étaient  souvent  

pensée  déformée  qui  finit  par  déterminer  des  tendances  dans  l'interprétation   menées  à  des  intervalles  de  plus  d'une  semaine.  Après  huit  mois  de  
des  faits  (Lipp,  2000 ;  Pereira  &  Rangé,  2011 ).  Dans  les  états traitement  (27  séances  complétées),  le  client  a  interrompu  la  thérapie  pendant  trois  mois.
Pendant  ce  temps,  elle  a  maintenu  son  traitement  médicamenteux.  Sur

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Graphique  1.  Résumé  de  la  formulation  et  du  plan  de  traitement  du  cas

1.  Identification  du  client

Nom :  SMS Sexe :  féminin Âge :  35  ans

État  civil:  Marié Scolarité :  Lycée

Nombre  de  frère/sœurs :  1 Sexe  masculin Âge :  23 ans

Métier :  femme  au  foyer Vit  avec :  mari

2.  Liste  des  problèmes

1.  Peur  de  tomber  malade  ou  d'être  infecté

2.  Peur  de  sortir  seul,  de  se  sentir  mal  en  dehors  de  chez  soi

3.  Difficulté  à  établir  des  relations  sociales

4.  Souci  de  l'apparence  (peau,  ongles,  cheveux,  poids)

3.  Diagnostic

Axe  I :  trouble  obsessionnel­compulsif

Axe  II :  pas  de  diagnostic

Axe  III :  hypertension  artérielle,  insuffisance  pondérale,  problèmes  de  peau  causés  par  un  lavage  excessif  à  l'eau  ou  à  des  produits  de  nettoyage  caustiques

Axe  IV :  problèmes  avec  le  groupe  de  soutien  principal

Axe  V :  GAF  ­  courant  =  41

4.  Données  pertinentes  pour  l'histoire

Contrôle  excessif  du  père  par  rapport  au  comportement  de  Maria

Pratiques  d'éducation  parentale  mettant  l'accent  sur  la  surestimation  des  risques  et  des  dangers  liés  à  l'infection  et  à  la  maladie

Pratiques  d'éducation  parentale  mettant  l'accent  sur  l'évaluation  de  la  vulnérabilité  physique  de  Maria

Modèle  paternel  par  rapport  au  nettoyage  de  la  maison  et  à  l'hygiène

Isolement  social  pendant  l'enfance  et  l'adolescence

5.  Triade  cognitive

Je  suis: Le  monde  est: Le  futur  c'est :

Vulnérable Dangereux Triste

Incapable

6.  Conceptualisation  cognitive

Événement  1 Sortir  seul

"Le  soleil  et  la  chaleur  me  font  mal !"

Pensées "Je  pourrais  me  sentir  mal  en  dehors !"

"Je  n'arrive  pas  à  sortir  à  pied  seul,  je  risque  de  me  perdre !"

Émotionnel :  peur

Conséquences Physique :  tachycardie,  transpiration  excessive,  effroi,  etc.

Comportemental :  ne  sort  plus  ou  invite  sa  mère  à  l'accompagner

Événement  2 Arrêter  le  nettoyage  des  placards  de  la  cuisine  au  quotidien  «  Est­ce  que  je  ne  

laisse  pas  ma  maison  se  salir ?

Pensées «  Je  me  sens  très  faible ;  la  poussière  me  fait  mal !

"Les  gens  vont  penser  que  je  suis  négligent  et  paresseux !"

Émotionnel :  peur

Conséquences Physique :  tachycardie,  transpiration  excessive,  inconfort  etc.

Comportemental :  nettoie  les  placards

Événement  3 Aller  au  centre  commercial

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Suite  Graphique  1.

"Mes  vêtements  ne  sont  pas  assez  beaux  pour  sortir !"

"Je  suis  étrange !"
Pensées
"Je  suis  embarrassé!"

"Les  gens  continuent  de  me  regarder !"

Émotionnel :  anxiété,  tristesse  et  embarras

Conséquences Physique :  tachycardie,  transpiration  excessive,  inconfort  etc.

Comportemental :  ne  va  pas  au  centre  commercial  ou  rentre  rapidement  à  la  maison

7.  Points  forts/ressources

1.  Aime  lire

1.  Motivé  à  s'impliquer  dans  de  nouvelles  activités

8.  Hypothèse  de  travail

Frustration  de  la  vie  conjugale

Diagnostic  de  l'hypertension  artérielle

Événements  déclencheurs  ou  situations  déclenchantes : Crises  de  panique

Sortir  travailler

Reste  le  plus  souvent  seul  à  la  maison

Contrôle  excessif  par  le  père

Pratiques  pédagogiques  axées  sur  l'appréciation  des  risques  et  des  dangers

Facteurs  prédisposants: Surestimation  de  la  vulnérabilité  physique

Modèle  exagéré  concernant  la  propreté  et  l'hygiène

L'isolement  social  dans  l'enfance  et  l'adolescence

Facteurs  perpétuants : Croyance  en  la  vulnérabilité,  l'incapacité  et  le  manque  d'estime

9.  Plan  de  traitement

Objectifs  et  buts

1.  Réduire  la  fréquence  des  comportements  compulsifs  de  nettoyage  et  d'hygiène.

2.  Réduire  les  pensées  obsessionnelles  liées  à  l'infection  et  à  la  maladie.

3.  Diminuer  la  peur  de  sortir  seul  et  de  se  sentir  mal.

4.  Décomposer  ses  croyances  concernant  la  vulnérabilité,  l'incapacité  et  le  manque  d'estime.

5.  Développer  des  compétences  sociales

Interventions

Psychoéducation  sur  l'anxiété

Entraînement  respiratoire

Entraînement  de  relaxation  musculaire

Stratégie  Acalme­se

Psychoéducation  sur  le  TOC

Exposition

Prévention  de  la  réponse

La  modélisation

Mise  en  forme

Restructuration  cognitive

Entraîner  les  compétences  sociales

10.  Obstacles

•  Gravité  de  l'état  clinique  du  client.  •  Les  difficultés  

financières  ont  limité  la  capacité  du  client  à  poursuivre  le  traitement.

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À  son  retour,  elle  a  eu  huit  séances  supplémentaires  sur  une  période  de   des  exercices  ERP,  l'introduction  de  stratégies  de  gestion  de  l'anxiété  a  
trois  mois,  en  maintenant  des  intervalles  réguliers  entre  les  séances.   été  jugée  prioritaire.  Pour  cela,  une  psychoéducation  a  été  dispensée  
Malgré  les  intervalles  plus  longs  entre  les  séances,  la  cliente  a  toujours   sur  l'anxiété,  suivie  d'une  formation  sur  la  respiration  et  la  relaxation  
avisé  de  toute  absence  à  l'avance,  démontrant  son  intérêt  pour  le   musculaire.  L'entraînement  respiratoire  était  utilisé  comme  une  étape  
processus  de  thérapie. préliminaire  à  l'entraînement  de  relaxation  musculaire,  mais  était  
Afin  de  mieux  comprendre  le  processus  de  thérapie,  celui­ci   également  recommandé  comme  une  pratique  en  soi.
sera  présenté  en  deux  temps.  Le  premier  décrit  les  27  premières   Toujours  dans  le  but  de  gérer  l'anxiété,  l'ACALME­SE[1]
séances,  tandis  que  le  second  décrit  les  huit  séances  menées  après  la   stratégie  créée  par  Rangé  (2001)  a  été  appliquée.  Cette  technique  vise  
pause  de  trois  mois  du  client. à  favoriser  l'acceptation  des  symptômes  de  l'anxiété.
Comme  Maria  serait  effrayée  par  les  réactions  physiques  initiales  
Première  étape
déclenchées  par  l'anxiété  et  les  associerait  à  l'idée  d'une  maladie  grave,  
Les  objectifs  des  deux  premières  rencontres  tenues  avec  le   son  niveau  d'anxiété  augmenterait  encore  plus  et  ses  symptômes  
client  étaient  les  suivants :  l'exécution  du  contrat  thérapeutique,  la   seraient  exacerbés.  À  l'aide  de  cette  stratégie,  on  cherchait  à  demander  
cueillette  d'information  sur  les  différentes  plaintes,  la  psychoéducation   au  client  d'identifier  et  d'accepter  les  premiers  symptômes  d'anxiété,  
sur  le  modèle  de  traitement  offert  (TCC)  et  la  construction  d'un  lien   évitant  ainsi  une  aggravation  de  la  réaction.  L'utilisation  de  techniques  
thérapeutique.  Lors  de  la  première  séance,  Maria  s'est  montrée  assez   de  gestion  de  l'anxiété  a  été  encouragée  pendant  toute  la  durée  du  
apathique  et  ne  croyait  pas  au  traitement,  disant  qu'elle  n'était  là  qu'à   traitement.
cause  de  sa  mère  et  de  son  mari.  Elle  parlait  très  peu  pendant  la  séance   Doté  d'une  meilleure  compréhension  de  l'anxiété  et  de  la  façon  
et  le  thérapeute  cherchait  à  la  motiver  par  rapport  au  traitement.  Lors  de   de  la  gérer,  l'accent  des  séances  s'est  déplacé  sur  les  symptômes  du  
la  deuxième  séance,  Maria  a  participé  davantage  et  a  réussi  à  mieux   CO.  La  psychoéducation  sur  le  TOC,  déjà  commencée  après  le  retour  
décrire  ses  plaintes.  À  la  fin  de  cette  séance,  le  contrat  psychologique  a   d'évaluation,  s'est  intensifiée  à  ce  stade.  Comprendre  ce  que  sont  les  
été  réaffirmé  et  il  a  été  possible  de  constater  une  amélioration  du  niveau   obsessions  et  les  compulsions  est  fondamental  pour  le  traitement  
d'implication  du  client  par  rapport  au  processus  de  thérapie. cognitivo­comportemental  du  TOC  (Cordioli  &  Braga,  2011),  et  il  est  
également  important  de  comprendre  les  causes  possibles  du  
L'évaluation  psychologique  s'est  déroulée  entre  la  troisième  et   développement  du  trouble  et  ses  aspects  de  maintien.  Maria  s'est  
la  sixième  séance.  Ce  processus  a  commencé  par  la  collecte  de  données   impliquée  dans  ce  processus  et  a  beaucoup  lu  sur  le  sujet.  Cette  
sur  son  histoire  de  vie,  suivie  d'une  description  de  sa  routine  et  de   connaissance  a  motivé  la  cliente  à  rechercher  un  changement  dans  son  
l'application  des  instruments  d'évaluation.  Maria  décrit  en  détail  l'histoire   schéma  de  comportement  et  lui  a  également  permis  de  réaliser  une  auto­
de  sa  vie  et  en  même  temps,  attristée  par  certains  épisodes,  elle  est   évaluation.
motivée  par  la  possibilité  d'une  meilleure  compréhension  des  faits  de   Vers  la  huitième  séance,  toujours  pendant  le  processus  de  
son  histoire  qui  pourraient  être  associés  à  ses  plaintes.  À  la  clôture  du   psychoéducation  sur  l'anxiété,  Maria  a  été  invitée  à  enregistrer  la  
processus  d'évaluation,  la  rétroaction  des  résultats  a  été  effectuée  et,   fréquence  de  ses  comportements  de  nettoyage  et  d'hygiène.  Sur  la  base  
sur  la  base  de  ces  données,  les  objectifs  de  la  thérapie  ont  été  définis. de  la  description  de  sa  routine  quotidienne,  certains  des  comportements  
de  nettoyage  que  la  cliente  effectuerait  quotidiennement  ont  été  
Jusqu'à  ce  moment,  Maria  avait  attribué  ses  symptômes   sélectionnés,  tels  que  nettoyer  tous  les  placards,  laver  les  carreaux,  le  
psychologiques  à  son  état  dépressif.  Avec  la  rétroaction,  cependant,  il  a   sol  de  la  maison,  la  cour,  la  salle  de  bain  et  laver  les  vêtements  à  la  
été  possible  d'informer  la  cliente  de  son  niveau  d'anxiété  et  du  TOC.   main,  et  on  lui  a  demandé  de  noter  la  fréquence  à  laquelle  elle  effectuait  
Cette  nouvelle  information  a  été  bien  accueillie,  ce  qui  lui  a  permis  de   ces  tâches  au  cours  de  la  semaine.  On  lui  a  également  demandé  
mieux  comprendre  ses  symptômes  de  CO. d'enregistrer  la  fréquence  à  laquelle  elle  se  lavait  les  mains  pendant  la  journée.
Entre  la  septième  et  la  dernière  séance  de  la  première  étape,   Sur  la  base  des  enregistrements  initiaux  présentés,  le  processus  
des  interventions  psychologiques  ont  été  réalisées.  Même  avant  la   d'exposition  et  de  prévention  de  la  réponse  a  été  planifié.  Dans  chaque  
réalisation  des  interventions  liées  aux  symptômes  du  CO,  la  cliente   séance,  un  comportement  compulsif  était  sélectionné  et  la  cliente  était  
racontait  déjà  ses  initiatives  pour  réduire  la  fréquence  du  nettoyage  de  la   invitée  à  réduire,  au  cours  de  la  semaine  suivante,  la  fréquence  à  laquelle  
maison  et  du  lavage  des  mains.  Ces  premières  séances  ont  déclenché   elle  l'exécutait.  Le  processus  d'exposition  se  produirait  lorsque  la  cliente  
chez  la  cliente  un  bon  niveau  de  compréhension  de  son  état,  considéré   resterait  à  la  maison  mais  ne  nettoierait  pas  un  objet  ou  une  pièce  
comme  un  indicateur  d'une  meilleure  réponse  au  traitement  (Raffin,   particulière  comme  elle  le  ferait  normalement,  malgré  les  pensées  
Guimarães,  Fachel,  Pasquoto  de  Souza,  &  Cordioli,  2009). obsessionnelles  qui  l'alertent  constamment  du  risque  d'infection  et  de  
maladie.  Afin  d'effectuer  la  prévention  de  la  réponse,  le  client  a  été  
Comme  Maria  a  démontré  un  niveau  intense  de  symptômes  de   chargé  de  ne  pas  effectuer  de  rituel  ou  d'acte  ou  toute  autre  manœuvre  
CO  liés  à  un  niveau  d'anxiété  sévère,  avant  de  commencer qui  pourrait  soulager  l'inconfort,  aussi  grand  que  soit  l'inconfort  produit  
par  les  obsessions.  Dans  ces  moments  d'anxiété,  il  a  été  demandé  au  
[1]  Un  acronyme  en  portugais  assimilant  à  une  stratégie  en  huit  étapes  pour  contrôler   client  d'essayer  d'utiliser  des  techniques  de  contrôle  de  l'anxiété  
l'anxiété  aiguë,  adaptée  de  la  technique  AWARE  adoptée  par  Beck,  Emery  &
Greenberg  onte  aqui  o  seu  manuscrito (respiration  et  ACALME­SE).  La  cliente  était

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également  informé  que,  pour  chaque  exercice  d'exposition  réalisé,  l'anxiété   thérapie.  Malgré  la  rechute,  ses  ongles  avaient  récupéré  et  elle  avait  les  
déclenchée  par  la  situation  d'exposition  serait  moindre.  Les  exercices  ERP   cheveux  détachés,  ce  qu'elle  n'avait  jamais  fait  auparavant.
ont  commencé  à  la  dixième  session  et  l'exposition  s'est  effectuée  de   À  ce  moment­là,  la  cliente  était  assez  frustrée  de  n'avoir  pu  suivre  
manière  progressive. aucun  cours,  mais  elle  a  signalé  qu'elle  se  rendait  plus  fréquemment  chez  
Vers  la  20e  séance,  alors  que  les  exercices  ERP  montraient  déjà   sa  mère,  où  elle  utilisait  l'ordinateur  de  son  frère.  Elle  a  également  parlé  
des  résultats,  on  a  cherché  à  introduire  des  techniques  cognitives  dans  le   de  son  désir  d'acheter  un  ordinateur  pour  sa  propre  maison.
processus  thérapeutique.  À  ce  moment,  à  la  suite  du  processus  
d'exposition,  des  pensées  obsessionnelles  se  matérialisaient  et  devenaient   Après  cette  première  évaluation,  il  a  été  demandé  au  client  
le  centre  de  l'intervention.  Des  questions  telles  que  "Mais  ne  suis­je  pas   d'enregistrer  la  quantité  de  produits  de  nettoyage  et  d'hygiène  utilisée  
plus  détendu mensuellement  et  le  détail  des  factures  d'eau.  L'objectif  était  de  réduire  
à  propos  du  nettoyage  de  ma  maison?"  et  "Pensez­vous  que  je  serai   les  dépenses  sur  ces  types  de  produits  ainsi  que  la  consommation  d'eau,  
vraiment  capable  de  faire  ça!"  sont  devenus  fréquents  au  cours  de  la   ce  qui  réduirait  les  comportements  compulsifs  de  nettoyage  et  d'hygiène.  
séance  et  ont  permis  le  processus  de  restructuration  cognitive.  On  a   Il  a  été  proposé  à  Maria  qu'avec  les  économies  réalisées  sur  ces  
cherché  à  créer  une  référence  plus  appropriée  en  ce  qui  concerne  le   dépenses,  elle  puisse  investir  dans  l'achat  d'un  ordinateur.
nettoyage  de  la  maison  et  l'hygiène,  sur  la  base  des  preuves  obtenues  à  
partir  du  processus  d'exposition. Compte  tenu  de  cette  nouvelle  proposition,  un  nouveau  type  
d'exercice  ERP  a  vu  le  jour.  Maria  avait  besoin  de  réduire  la  quantité  de  
À  ce  moment,  les  pensées  associées  aux  réponses  d'évitement   produits  d'entretien,  ce  qui  l'exposerait  à  une  situation  anxiogène  car  elle  
du  client  ont  également  été  travaillées.  Maria  évitait  de  sortir  parce  qu'elle   déclenche  l'idée  d'infection.  Un  objectif  a  été  établi  à  chaque  séance  afin  
avait  peur  de  l'infection  et/ou  parce  qu'elle  se  sentait que  progressivement  la  cliente  réduise  la  quantité  de  produits  qu'elle  
incapable  de  le  faire.  Les  idées  de  vulnérabilité,  d'incapacité  et  de  manque   utilise  pour  nettoyer  la  maison  et  pour  l'hygiène  personnelle.
d'estime  empêchaient  le  client  d'être  exposé  à  de  nouvelles  situations,  
principalement  des  contacts  sociaux  plus  importants. Heureux  des  économies  qu'elle  réussissait  à  faire,  le  mari  de  
Au  fur  et  à  mesure  que  le  temps  passé  à  nettoyer  la  maison   Maria  a  accepté  d'acheter  un  ordinateur.  Lors  de  la  dernière  séance  à  
commençait  à  diminuer,  la  cliente  était  plus  incitée  à  sortir  seule  de  la   laquelle  elle  a  assisté,  la  cliente  était  heureuse  de  l'arrivée  du  nouvel  
maison  (ce  qui  était  également  considéré  comme  un  exercice  d'exposition)   ordinateur  chez  elle.
et  à  consulter  un  médecin  pour  les  symptômes  qu'elle  présentait.
Maria  n'était  pas  satisfaite  de  son  apparence  et  une  partie  de  ce  qui  la   SUIVI  DE  LA  THÉRAPIE  ET  UTILISATION  DE
dérangeait  était  liée  aux  dommages  causés  par  l'utilisation  excessive  de   INFORMATIONS  DE  RÉTROACTION
produits  de  nettoyage.  Le  premier  médecin  qu'elle  a  vu  était  un  
dermatologue,  pour  prendre  soin  de  sa  peau  et  de  ses  ongles. Dans  la  première  étape  du  traitement,  les  progrès  de  la  thérapie  
Compte  tenu  de  l'augmentation  des  situations  de  contact  social,   ont  été  suivis  au  moyen  de  l'enregistrement  de  la  fréquence  des  
il  a  été  possible  d'initier  l'entraînement  de  ses  habiletés  sociales.  Même  le   comportements  compulsifs  effectués  par  le  client.  En  ce  qui  concerne  les  
rendez­vous  avec  le  dermatologue  a  été  simulé  lors  d'une  des  séances   activités  de  nettoyage  de  la  maison,  les  dossiers  initiaux  ont  montré  que  
car  Maria  était  gênée  de  montrer  ses  mains  au  médecin  et  elle  se  sentait   la  cliente  effectuait  chaque  jour  un  nettoyage  approfondi  de  sa  maison  qui  
également  peu  sûre  de  décrire  ses  symptômes. équivalait  à  un  nettoyage  de  printemps,  et  certains  de  ces  comportements  
Elle  était  constamment  inquiète  de  ce  que  les  autres  pensaient  d'elle,  ce   de  nettoyage  étaient  effectués  plus  d'une  fois  par  jour.  L'objectif  initial  était  
qui  l'inhibait  dans  diverses  situations. d'éliminer  ces  activités  les  samedis  et  dimanches,  les  réduisant  ainsi  de  
Au  terme  de  cette  première  étape  d'intervention,  le  client   sept  à  cinq  fois  par  semaine.  Par  la  suite,  on  a  cherché  à  réduire  l'activité  
manifestait  de  l'intérêt  à  suivre  un  cours  (informatique  ou  anglais);   de  cinq  à  trois  fois  par  semaine,  l'objectif  final  étant  la  réalisation  d'un  
cependant,  ses  difficultés  financières  l'en  ont  empêché.  Elle  a  pensé  à   nettoyage  minutieux  de  la  maison  seulement  deux  fois  par  semaine.
demander  à  son  père  une  aide  financière  mais  avait  peur  de  sa  réaction.  
Le  processus  de  négociation  avec  son  père  est  devenu  un  objectif  à  
atteindre  et  a  fait  l'objet  de  plusieurs  séances. Dans  le  dernier  dossier  enregistré  avant  sa  pause  thérapeutique,  
le  nettoyage  des  placards  et  des  carreaux  n'était  effectué  que  deux  fois  
par  semaine.  Le  nettoyage  du  sol,  de  la  salle  de  bain  et  de  la  cour  était  
Deuxième  étape
effectué  trois  fois  par  semaine.  Le  poêle,  qui  était  nettoyé  plus  d'une  fois  
Après  une  pause  de  trois  mois,  Maria  a  repris  la  thérapie.  Au   par  jour,  n'était  plus  nettoyé  que  deux  fois  par  semaine  et  les  vêtements  
cours  des  deux  premières  séances,  le  contrat  et  les  objectifs  thérapeutiques   qui  étaient  lavés  à  la  main  tous  les  jours  étaient  lavés  trois  fois  par  
ont  été  revisités  et  une  nouvelle  évaluation  de  ses  symptômes  de  CO  a   semaine ;  la  machine  à  laver,  qui  n'avait  jamais  été  utilisée  auparavant,  
été  effectuée.  La  cliente  avait  connu  une  rechute  en  rapport  avec  les   était  maintenant  utilisée  au  moins  trois  fois  par  semaine.  Ces  résultats  
symptômes  du  CO  par  rapport  aux  derniers  enregistrements  effectués,   suggèrent  une  diminution  des  comportements  compulsifs  liés  au  nettoyage  
mais  pas  avec  la  même  gravité  qu'au  début de  la  maison.

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Quant  à  la  fréquence  à  laquelle  elle  se  lavait  les  mains,  les  premiers   En  ce  qui  concerne  les  factures  d'eau  mensuelles,  les  résultats  ont  
dossiers  montraient  que  la  cliente  se  lavait  les  mains  46  fois  par  jour,  en  moyenne.   démontré  un  bon  niveau  d'économie.  Le  premier  enregistrement  indiquait  une  
Dans  le  dernier  record  relevé  lors  de  la  première  étape,  Maria  se  lavait  les  mains   facture  d'eau  de  R$  410  (env.  US$  200),  tandis  que  le  dernier  enregistrement,  
en  moyenne  20  fois  par  jour.  Dans  ses  récits,  la  cliente  mentionne  que  les  jours   deux  mois  plus  tard,  indiquait  une  valeur  de  R$  186  (env.
où  elle  sortait  de  la  maison,  elle  finissait  par  se  laver  les  mains  moins  souvent,   90 USD).
soit  10  fois  par  jour. Cliniquement,  il  a  également  été  possible  de  constater  une  amélioration.
En  plus  du  maintien  des  gains  en  termes  de  santé  et  d'apparence  physique,  la  
Cependant,  les  jours  où  elle  restait  à  la  maison,  ce  contrôle  était  plus  difficile,  la   cliente  sortait  davantage  et  venait  même  parfois  seule  à  la  thérapie.  Son  mari  a  
moyenne  étant  de  24  fois  par  jour. loué  les  changements  en  elle,  qui  sont  également  devenus  évidents  pour  d'autres  
L'observation  clinique  et  les  témoignages  des  clients  ont  été personnes,  selon  les  propres  récits  de  la  cliente.
également  pris  en  compte  dans  le  processus  d'évaluation  de  la  thérapie.
L'apparence  physique  du  client  s'est  améliorée  au  fil  des  séances;  elle  a  pris  du  
poids  et  a  commencé  à  prendre  soin  de  ses  mains  et  de  ses  ongles,  arrivant   ÉVALUATION  FINALE  DE  LA
même  à  sa  thérapie  avec  de  longs  ongles  vernis.
PROCESSUS  ET  RÉSULTAT  DE  LA  THÉRAPIE
Selon  les  propres  témoignages  de  la  cliente,  elle  n'a  plus  jamais  utilisé  
de  chlore  pur  pour  se  laver  les  mains  et  les  pieds.  Autour  de  la  séance  numéro   Compte  tenu  de  la  sévérité  du  tableau  clinique  de  Maria  au  début  du  
23,  elle  mentionne  également  qu'elle  termine  ses  tâches  ménagères  plus  tôt  dans   traitement,  il  a  été  possible  d'observer  une  amélioration  significative  de  son  état  
la  journée,  vers  14  heures  (elle  terminait  auparavant  à  18  heures),  et  qu'après   psychologique  dans  son  ensemble  après  les  interventions  réalisées.  Globalement,  
cela,  elle  consacrera  son  temps  à  la  lecture  et  à  l'écoute  de  la  musique. les  objectifs  thérapeutiques  ont  été  atteints.

Dans  la  deuxième  étape  du  processus  thérapeutique,  les  progrès  de  la   L'objectif  principal  du  processus  thérapeutique  était  de  diminuer  les  
thérapie  ont  été  suivis  sur  la  base  des  enregistrements  de  la  quantité  de  produits   comportements  compulsifs.  Sur  la  base  des  résultats  obtenus  avec  les  
de  nettoyage  et  d'hygiène  dépensés  chaque  mois.  Il  ressort  du  tableau  2  qu'il  y  a   enregistrements  de  fréquence  des  comportements  compulsifs,  il  a  été  constaté  
eu  une  baisse  de  la  quantité  de  produits  utilisés  au  cours  de  la  période  de  trois   qu'il  y  avait  eu  une  réduction  de  ce  type  de  comportement,  dans  les  deux  étapes  
mois  pendant  laquelle  les  registres  ont  été  tenus. du  processus.  Ces  résultats  étaient  la  conséquence  de  la  psychoéducation  sur  le  
TOC  et,  principalement,  des  exercices  ERP.
Les  meilleurs  résultats  observés  concernaient  la  réduction  de  la

consommation  de  détergents,  de  savon  en  poudre  et  de  pains  de  savon.  Maria   Le  deuxième  objectif  thérapeutique  était  la  réduction  des  pensées  
avait  atteint  un  point  où  elle  utilisait  plus  de  trois  unités  de  détergent  par  jour,   obsessionnelles.  Avec  la  réduction  des  comportements  compulsifs,  on  pense  
mais  le  mois  dernier,  elle  avait  réussi  à  réduire  ce  chiffre  à  près  d'une  unité  par   qu'une  réduction  des  obsessions  présentées  par  le  client  a  également  eu  lieu ;  
jour.  Un  autre  résultat  important  concernait  l'utilisation  du  chlore.  Le  client  a  cessé   cependant,  il  n'y  a  pas  de  données  objectives  qui  corroborent  ce  résultat.  Selon  
d'utiliser  du  chlore  pur  et  a  commencé  à  n'utiliser  que  de  l'eau  de  Javel.  Cependant, le  modèle  comportemental  du  TOC,  au  moment  où  un  individu  s'expose  à  la  
situation  redoutée,  un  test  de  réalité  est  effectué  qui  lui  permet  de  vérifier  si  les  
pulsions  (obsessions)  correspondent  bien  à  la  réalité.  Sur  la  base  de  la  
confirmation  que  ses  pensées  ne  se  tournent  pas  vraiment  vers  la  réalité,  les  
Graphique  2.  Quantité  de  produits  de  nettoyage  utilisés  au  cours  du  mois obsessions  ont  commencé  à  s'affaiblir.  Les  exercices  ERP  sont  ainsi  crédités  de  
favoriser  la  réduction  des  pensées  obsessionnelles.
Produit Quantité

1er  mois  2ème  mois  3ème  mois

Détergent  (unité) 96 60
Savon  en  poudre  (boîte  de  1kg) 16 5 4
Pain  de  savon  (unité) 50 25
Savon  de  bain  (unité) 48 48
Shampoing  (unité  de  350  ml) 6 6
Chlore  (unité  de  1  litre) 5 0
Javel  (unité  de  5  litres) 8 3
37 Malgré  la  réduction  des  symptômes  du  CO,  la  rémission  complète  des  
symptômes  ne  s'est  pas  produite  au  moment  où  le  processus  a  été  suspendu,  ce  
qui  représente  un  plus  grand  risque  de  rechute  future.
22
Le  troisième  objectif  était  de  réduire  la  peur  de  sortir  seul  ou  de  se  sentir  
39 mal  en  sortant.  Ces  peurs  étaient  les  conséquences  émotionnelles  des  pensées  
obsessionnelles  sur  la  propreté  et  l'hygiène,  qui  déclencheraient  des  réponses  
5
comportementales  consistant  à  éviter  la  situation  de  sortir  seul.  D'après  les  
0
propres  témoignages  de  la  cliente,  au  cours  du  processus  thérapeutique,  elle  a  
3
commencé  à  sortir  plus  seule,  ce  qui  suggérait  une  diminution  de  ces  peurs.  

Chiffons  de  nettoyage 12 12 8 L'atteinte  de  ce  résultat  peut  également  être  attribuée  aux  exercices  ERP.  Les  
expositions  réalisées  peuvent  avoir  favorisé  l'affaiblissement  des  obsessions  qui,  

à  leur  tour,  ont  réduit  la  peur  de  sortir.
les  résultats  indiquent  une  plus  grande  difficulté  à  réduire  la  consommation  de  
détergents  et  de  shampoings.

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Le  quatrième  objectif  thérapeutique  était  la  rupture  des   Braga,  DT,  Manfro,  GG,  Niederauer,  K.,  &  Cordioli,  AV  (2010).  Remissão  completa  
croyances  liées  à  la  notion  de  vulnérabilité,  d'incapacité  et  de  manque   e  recaídas  dos  sintomas  obsessivo  compulsivos  depois  da  therapie  cognitivo­
d'estime.  Ces  croyances  alimentaient  les  pulsions  obsessionnelles   comportamental  em  grupo :  Dois  anos  de  acompanhamento.  Revista  Brasileira  
de  Psiquiatria,  32(2)164­8.  DOI :  http://dx.doi.org/10.1590/
du  client  et  le  processus  utilisé  pour  leur  désintégration  était  celui  de   S1516­44462010000200012
la  restructuration  cognitive.  Cependant,  les  exercices  ERP  ont  fourni  
Calvocoressi,  L.,  Lewis,  B.,  Harris,  M.,  Trufan,  SJ,  Goodman,  WK,  McDougle,  CJ  et  
des  preuves  qui  ont  contribué  au  processus  de  restructuration  cognitive.
Price,  L.  (1995).  Hébergement  familial  dans  le  trouble  obsessionnel­compulsif.  
Les  initiatives  de  Maria  pour  mener  à  bien  de  nouvelles  activités  suggèrent  un  niveau   Le  Journal  américain  de  psychiatrie,  152(3),  441­443.  DOI :  http://dx.doi.org/
de  changement  dans  ses  schémas  de  pensée. 10.1176/ajp.152.3.441
Quant  à  l'objectif  final,  il  correspondait  au  développement  des   Cordioli,  AV  (2008).  Une  thérapie  cognitivo­comportementale  non  transtorno  
habiletés  sociales  du  client.  De  tous  les  objectifs,  c'est  celui  qui  a   obsessivo­compulsivo.  Revista  Brasileira  de  Psiquiatria,  30(Supl.  2),  65­72.
reçu  la  période  d'intervention  la  plus  courte. DOI :  http://dx.doi.org/10.1590/S1516­44462008000600003

A  travers  l'apprentissage  des  compétences  sociales  et  le  modelage,   Cordioli,  AV,  &  Braga,  DT  (2011).  Terapia  cognitivo­comportamental  do  transtorno  
on  a  cherché  à  élever  son  répertoire  social.  Sur  la  base  d'observations   obsessivo­compulsivo.  Dans  B.  Rangé,  Psicoterapias  cognitivo  
cliniques,  Maria  a  amélioré  son  contact  visuel  et  augmenté  la   comportamentais :  Um  diálogo  com  a  psiquiatria  (2.  ed.,  pp.  325­343).
Porto  Alegre :  Artmed.
fréquence  à  laquelle  elle  posait  des  questions  et  exprimait  des  opinions.
En  raison  de  la  suspension  du  processus  thérapeutique,  les   En  ligneCunha,  J.  (2001).  Manuel  en  portugais  das  Escalas  Beck.  São  Paulo :  Casa  
do  Psicólogo.
objectifs  n'ont  été  que  partiellement  atteints.  Il  n'a  donc  pas  été  
possible  d'effectuer  une  évaluation  finale  et  un  suivi. Ferrão,  YA  et  Florão,  MS  (2010).  Acomodação  familiar  e  critico  percebido  em  
pacientes  com  transtorno  obsessivo­compulsivo.  Jornal  Brasileiro  de  
Psiquiatria,  59  (1),  34­43.  DOI :  http://dx.doi.org/10.1590/S0047­
CONCLUSION 20852010000100006

Le  cas  illustre  un  processus  d'intervention  à  base  cognitivo­ Fontenelle,  JM,  Santana,  LS,  Lessa,  LR,  Victoria,  MSV,  Mendlowicz,  M.
V.,  &  Fontenelle,  LF  (2010).  O  conceito  do  insight  em  pacientes  com  transtorno  
comportementale  pour  le  traitement  du  TOC,  dans  un  contexte  
obsessivo­compulsivo.  Revista  Brasileira  de  Psiquiatria,  32(1),  77­82.  DOI :  
clinique.  La  description  et  la  formulation  du  cas  ont  permis  d'identifier   http://dx.doi.org/10.1590/S1516­44462010000100015
les  aspects  qui  ont  eu  un  impact  à  la  fois  sur  le  développement  et  le  
Lipp,  HOMMES  (2000).  O  stress  está  dentro  de  você.  São  Paulo :  Contexte.
maintien  du  TOC.  Il  a  également  été  possible  de  suivre  l'évolution  du  
traitement  et  d'analyser  les  résultats  obtenus. Miguel,  E.,  Ferrão,  Y.,  Rosário,  M.,  Mathis,  M.,  Torres,  A.,  Fontenelle,  L. ...  Silva,  
ED  (2008).  Le  Consortium  brésilien  de  recherche  sur  les  troubles  du  spectre  
obsessionnel­compulsif :  recrutement,  instruments  d'évaluation,  méthodes  
Dans  l'étude  de  cas,  le  traitement  cognitivo­comportemental   pour  le  développement  d'études  collaboratives  multicentriques  et  résultats  
s'est  montré  efficace  en  ce  qui  concerne  la  réduction  des  symptômes   préliminaires.  Revista  Brasileira  de  Psiquiatria,  30(3),  185­196.  DOI :  http://
du  CO.  L'association  de  la  thérapie  ERP  avec  la  restructuration   dx.doi.org/10.1590/S1516­44462008000300003

cognitive  s'est  avérée  efficace ;  cependant,  ce  sont  les  tests  de  réalité   Niederauer,  KG,  Braga,  DT,  Souza,  FP,  Meyer,  E.,  &  Cordioli,  AV  (2007).
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