Caso clnico | Mola embrionada y eclampsia

S. BOTTARO, A. PREZ fACIO, E. LABORDE, E. VERDE, J. ALONSO

CASO CLnICO

Mola embrionada y eclampsia

A propsito de un caso clnico
Soledad Bottaro1, adrin Prez Facio2, Ernesto laborde3, Eugenia Verde4, Justo alonso5

Resumen

La aparicin de un sndrome preeclampsiaeclampsia en un embarazo de 20 semanas debe hacer sospechar la presencia de una enfermedad trofoblstica gestacional. Esta patologa comprende una amplia gama de lesiones, siendo la que motiv este trabajo una de las menos frecuentes, lo cual dota de inters al mismo. Se analiza el caso clnico de una paciente que debuta con una crisis convulsiva, haciendo diagnstico de eclampsia y en la que se constata un embarazo molar parcial, quistes lutenicos y la presencia de una encefalopata hipertensiva como complicacin de este cuadro clnico. Palabras clave: mola hidatiforme parcial; eclampsia

Abstract

The presence of a preeclampsiaeclampsia syndrome in a pregnant woman of 20 weeks of gestational age should alert health providers about the presence of a gestational trophoblastic disease. This disorder involves a wide range of injuries, and in the present case, we report an infrequent presentation. Thus, we analyze the case of a patient that installed seizures, making a diagnosis of eclampsia, in which finally we diagnosed a partial molar pregnancy with luteal cysts. This severe disease added an hypertensive encephalopathy as a complication. Key words: prolapso uretral; ginecologa; nia; vulva; uretra

IntroduccIn
La mola hidatiforme es conocida desde la antiguedad. La primera descripcin de esta afectacin es realizada por Hipcrates en el siglo IV antes de Cristo; a comienzos del siglo XIX, Velpeau y Boivin la caracterizan como la degeneracin qustica de las vellosidades coriales y Marchant en 1985 demostr su asociacin con el desarrollo posterior de un coriocarcinoma. A principios del siglo XX se descubri la alta concentracin de HCG en orina de las pacientes con mola hidatiforme. 1 Hoy constituyen las neoplasias malignas que tienen mayor tasa de curacin con un tratamiento adecuado pero conllevan, todava una no despreciable morbimortalidad de donde surge la necesidad de conocimiento de esta patologa. La mola hidatiforme tiene una frecuencia universal de 1 en 1500 embarazos. La coexistencia de un feto vivo con enfermedad trofoblstica gestacional es un hecho relativamente raro. Se describe en la literatura mundial de mola embrionada de aproximadamente 1 por cada 22.000 a 100.000 embarazos. 2 Este artculo est basado en el caso clnico de una paciente en edad reproductiva que fue derivada a puerta de emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), en grave estado de salud. Se realiz diagnstico de mola embrionada, el que por sus caractersticas particulares y asociacin tiene valor ilustrar acerca de la complejidad de esta enfermedad.

caso clnIco
Anamnesis (se realiza interrogatorio a familiar de la paciente). J.S. 23 aos, unin estable, procedente de Canelones. Sin antecedentes familiares ni personales a destacar; antecedentes obsttricos: 2gestas 1 PV 1 AE; se desconocen otros antecedentes. familiar desconoce fecha de ltima menstruacin. Concurre a CHPR sin carn de control obsttrico. Trae ecografa de las 12 semanas por la cual cursa embarazo de 20 semanas. Refiere dos controles. Fecha de consulta: 3/08/08 8:30 a.m. Motivo de internacin: convulsiones Examen actual: comienza la madrugada del ingreso hora 6:00 a.m. con episodio de movimientos tnicoclnicos de los 4 miembros, concomitantemente prdida de conocimiento y prdida de control esfinteriano. No traumatismos. Es llevada por familiar a policlnica donde reitera convulsin, se constata PA 170/70 mmHg, se inicia diazepam 1 amp i.m. y se la traslada a CHPR Examen fsico Paciente en sopor postcrtico que alterna con episodios de intensa excitacin psicomotriz, PA: 140/70 mm Hg Piel y mucoss: normocoloreadas, bien hidratada y perfundida Pleuropulmonar: ventilan bien ambos campos pulmonares, no se auscultan estertores. Cardiovascular: ritmo regular 90/min, pulso 90 cpm. Abdomen: AU 21 cm, tono uterino normal, no se auscultan latidos fetales con monitor. Tacto vaginal: cuello posterior, 1 cm longitud, canal permeable, orificio interno cerrado. Exmenes complementarios (solicitada al ingreso y urgente): albuminuria aislada: 13,3 g/l Hemograma: Hb 12.1 g/dl Hto 34.2% PLT 344000 GB 20300 Crasis: KPTT 27 seg. T protrombina 92%, fibringeno 476 mg/dl. funcional y Enzimograma heptico: BT 0.29 TGO

1. Asistente de Clnica Ginecotocolgica A 2. Asistente de Clnica Ginecotocolgica C 3. Asistente (Int) de Clnica Ginecotocolgica C 4. Residente de Clnica Ginecotocolgica C 5. Profesor Clnica Ginecolgica C. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Dr. Adrin Prez Facio. Direccin: Brandzen 1974/203. Tel: 4019313. Email: aperezfacio@hotmail.com

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rosis bilateral y ante la intensa excitacin psicomotriz, se decide la interrupcin de esta gravidez mediante operacin cesrea de emergencia. Se constata desprendimiento del 100% de la placenta. Se extraen feto y placenta en bloque obtenindose un feto de 280 gramos de sexo femenino. (fig. 1). Se identifica en superficie placentaria pequeas vesculas de menos de 1 cm de dimetro. Se constatan ovarios aumentados de tamao a expensas de quistes multilobulados de 12 x 12 cm aproximadamente (fig. 2). Envo de feto y placenta a estudio anatomopatlogico. Se realiza biopsia de seccin de quiste de ovario izquierdo por rotura accidental del mismo. Los hallazgos intraoperatorios permiten plantear una mola embrionada que ser confirmada mediante estudio anatomopatolgico. Figura 1.
feto y placenta molar; material enviado a anatoma patolgica.

evolucIn y seguImIento
La paciente fue trasladada el 03/08/08 a CTI. La evolucin fue hacia la mejora paulatina, egresando el 15/08/08 lcida, eupneica, apirtica, normotensa, con estabilidad de sistemas fisiolgicos mayores.

anatoma patolgIca
Antropometra fetal correspondiente a 16 semanas de gestacin. Anomalas externas de la morfognesis: sindactilia entre 2do y 3er dedo de ambas manos. Implantacin alta del primer dedo de ambos pies. Pared abdominal adelgazada en la lnea media. Anomalas internas: hipoplasia del vermix cerebeloso, vejiga dilatada. Placenta con mola parcial. El hallazgo de una mola parcial con estas malformaciones fetales hacen altamente sugestivo de una triploida. Interconsulta con oncologa mdica: se decide comenzar con tratamiento mdico con metrotexate y leucovorin por presentar ttulos de HCG >200.000.

Figura 2.
Quistes tecalutenicos de aproximadamente 12x12 cm.

dIscusIn
El trmino enfermedad trofoblstica gestacional incluye un nico grupo de condiciones infrecuentes, pero interrelacionadas , derivadas del trofoblasto placentario y que difieren en la tendencia a la regresin, invasin, metstasis y recidivas. 3 La Organizacin Mundial de la Salud clasifica las ETG en los siguientes grupos: mola hidatiforme completa (MHC), mola hidatiforme parcial (MP), coriocarcinoma, tumor placentario del sitio de implantacin (PSTT placental site trophoblastic tumor) y lesiones trofoblsticas no clasificadas.4 Para el propsito de la discusin y del tratamiento ETG es el nombre colectivo apropiado para la mola hidatiforme (completa, parcial e invasiva) con resolucin de la gonadotrofina corinica humana (hCG), mientras que el trmino neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se reserva para los casos con hCG elevada persistente tras la evacuacin de la mola hidatiforme, enfermedad metastsica o coriocarcinoma.56 Figura 3.
TC de crneo; se observa imagen compatible con edema cerebral, por encefalopata hipertensiva presentada por la paciente.

epIdemIologa y factores de rIesgo

La incidencia del embarazo molar vara entre 0,5 y 2,5 cada 1000 embarazos, presentando variacin geogrfica7. Se han identificado como claros factores de riesgo la edad materna, el antecedente de mola hidatiforme, la raza, factores vinculados a la dieta y la regin geogrfica. Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva presentan mayor riesgo, particularmente aquellas con 40 aos o mayores, as como (aunque en menor medida) las mujeres de 15 aos o menores. La incidencia

32 TGP 8 GGT 21 LDH 693. Azoemia y creatininemia normales. Uricemia 8.5 mg/dl Por estar frente a una paciente cursando embarazo de 20 semanas complicado con una eclampsia que ha presentado convulsiones en tres oportunidades que agrega en sala amau-

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es significativamente menor en mujeres de entre 20 y 29 aos de edad.8 factores de la dieta se han vinculado con la presencia de esta patologa, en especial la deficiencia de vitamina A, dieta pobre en grasas de origen animal, entre otros. El antecedente de una mola anterior conlleva un riesgo aumentado de 10 veces.8 factores como irradiacin, anticoncepcin, grupo sanguneo del sistema ABO as como el hbito de fumar se consideran actualmente no relevantes.

manejo y tratamIento clnIco InIcIal

Aunque la histopatologa y el comportamiento clnico de la mola parcial y completa son diferentes, el tratamiento inicial debe ser bsicamente el mismo: evacuacin quirrgica mediante legrado por aspiracin y determinacin de los niveles basales y seguimiento de HCG3. Se puede valorar el resultado de la evacuacin mediante la realizacin de una ecografa, o mejor con valoracin histeroscpica posterior. Otros estudios esenciales incluyen la HCG basal preevacuacin, una radiografa de trax preoperatoria para descartar la presencia de metstasis pulmonares, as como grupo sanguneo. Las pacientes Rh negativas deben recibir gammaglobulina antiD. Los quistes tecalutenicos resultan de la estimulacin por hCG de los ovarios y pueden tardar varios meses en resolverse. La intervencin quirrgica por quistes tecalutenicos no est indicada salvo en caso de rotura o torsin.

patologa de los suBtIpos molares

Tanto la mola parcial como la completa se caracterizan por la presencia de vellosidades hidrpicas. La mola completa tiene origen andrognico; el ADN nuclear es de origen paterno. La mola parcial tiene vellosidades hidrpicas menos abundantes, unas son grandes y edematosas, con cisternas centrales focales, mientras otras son pequeas, con marcada fibrosis estromal. Clsicamente el cariotipo de la mola parcial es triploide (69 cromosomas), lo que resulta de la fertilizacin de un ovocito, bien por un espermatozoide duplicado o por dos espermatozoides, lo que se denomina triploidia monognica dindrica. De ellas, el 70% es 69 XXY; el 27% es 69 XXX; y el 3% es 69 XYY.9

mola emBrIonada
Se estima una incidencia 1 de cada 22.000 a 100.000 embarazos, lo que representa el 0,005 al 0,001%. 2, 10 El registro de la mola embrionaria es subptimo dado que la mayora de los trabajos publicados no discrimina entre mola completa y mola parcial. Es mucho ms frecuente que la mola parcial se diagnostique en un 10%20% de los casos de abortos que durante el embarazo.11 Es frecuente la discordancia entre el dato de amenorrea y la edad gestacional calculada en el producto obtenido; en los casos de mola parcial suele haber osificacin incompleta de los huesos del crneo. La muerte fetal en una mola parcial, generalmente se produce entre la octava y novena semana y raramente llega al segundo trimestre.12

Retraso menstrual. Metrorragia: ocurre ms frecuentemente durante el primer trimestre. Aparece habitualmente como spotting de sangre escasa y oscura pudiendo determinar un sangrado abundante que determine anemia materna o requerir transfusin. La expulsin de vesculas puede acompaar el sangrado. La mayora de las pacientes con mola completa tiene diagnstico establecido por sus caractersticas ecogrficas. Sin embargo, en la mayora de las pacientes con mola incompleta o parcial el diagnstico se realiza clnicamente ante la prdida de embarazo u aborto Nuseas y vmitos 14%. Preeclampsia eclampsia en el primer trimestre del embarazo debe ser siempre considerado como patognomnico de enfermedad trofoblstica: 12% asociacin Hipertiroidismo secundario a hiperproduccin de HCG ocurre raramente, pero cuando se presenta puede constituir una emergencia. Evidencia de laboratorio puede ocurrir en 10% de las pacientes, sin embargo las manifestaciones clnicas ocurren en menos del 1% de las pacientes. Otros sntomas que ocurren muy raramente pero con mayor significacin clnica: distrs respiratorio, que puede ser secundario a embolizacin pulmonar. frecuentemente asociado a gran masa trofoblstica. Tamao uterino con una discordancia en ms respecto al retraso menstrual. Presencia de quistes tecalutenicos, presentes en aproximadamente el 25% de los casos. Raramente se requiere intervencin quirrgica secundaria a torsin anexial. Todas pueden estar presentes en la mola parcial, aunque se presenta como una versin atenuada del sndrome clsico de la mola completa. Pacientes con mola parcial no se presentan habitualmente con tamao uterino mayor al esperado para edad gestacional, quistes tecalutenicos, preeclampsia eclampsia, hipertiroidismo o problemas respiratorios todo lo que no ha sucedido en este caso clnico, dotndolo de inters por lo inusual del mismo. Las molas parciales son frecuentemente subdiagnosticadas.

manIfestacIones clnIcas

Mola y eclampsia
La coexistencia de mola y preeclampsia es un evento de escasa incidencia fundamentalmente debido al diagnstico cada vez ms precoz de la enfermedad molar y su tratamiento consecuente. Dicha asociacin se presenta en 12% a 27% de los casos de mola, refirindose que la presentacin en el primer trimestre es patognomnica de mola, siendo rara su evolucin a eclampsia.

Profilaxis
No existen medidas profilcticas especficas para esta enfermedad. Adquiere especial importancia el conocimiento de los factores de riesgo para esta enfermedad por parte de los obstetras, a fin de identificar poblacin de riesgo, sobre todo tener en cuenta el antecedente de ETG en un embarazo anterior, lo que acarrea un riesgo mayor de 10 veces con respecto a la poblacin general.

BIBlIografa
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