ideas para el ombudsman

las siguientes son algunas ideas iniciales para empezar a pensar la figura del ombudsman o defen-
sor del usuario de la salud. es una primera aproximación conceptual, a partir de las deficiencias que
se pueden encontrar, habitualmente, en el servicio (tanto público como privado) de salud. son ideas-
gatillo para disparar un cambio normativo. posteriormente habrá que pensar (con los especialistas
jurídicos) cómo se insertan estas ideas, en el ordenamiento legal de la nación.

a) algunas deficiencias vistas en el servicio médico: diagnósticos que se dilatan en el tiem-

po, con una ronda de especialistas y análisis clínicos que no terminan de definir un trata-
miento, mientras el paciente continúa con el avance de su enfermedad; escaso tiempo para
la consulta, con turnos sobrecargados; falta de motivación del profesional a cargo del pa-
ciente, para señalar, por escrito y formalmente, deficiencias en la atención de otras áreas o
especialistas; consultas meramente formales, sin revisación exhaustiva del paciente (gene-
ralmente, con un copago asociado); una cultura profesional de no tratamiento del dolor; la
transmisión de una sensación de que el paciente de la tercera edad ha amortizado su tiempo
de vida y que todo intento de prevenir agravamientos de su condición, es una causa sin
sentido.

b) la industria de la salud tiene características especiales que obligan a reforzar los controles
de su ejercicio por la sociedad. en primer lugar, es un mercado con asimetría de informa-
ción. el consumidor no conoce el producto que compra, hasta que lo necesita, cuando ya es
imposible dar vuelta atrás. en segundo lugar, ante sistemas públicos de salud como el argen-
tino, con graves inconvenientes presupuestarios por las prolongadas y recursivas crisis so-
cioeconómicas, el cliente de la tercera edad de una prepaga se convierte en un auténtico
cliente cautivo, al no ser aceptado por otras empresas por el alto riesgo asociado que repre-
senta. debe verse la elección de una prepaga como cobertura médica adicional como una in-
versión que hace una persona en su juventud (cuando representa un menor riesgo de costos
para la empresa); la no devolución de la prepaga durante la tercera edad, es una actitud simi-
lar a la de la compañía de seguros que no cumple con su promesa de una renta vitalicia. es,
sencillamente, un fraude. por eso no debe verse la imposición de una serie de normas de
control como una inmiscución del estado en la actividad privada, sino como una forma de
suplir las fallas de mercado por las características especiales de la actividad.

c) la figura propuesta del ombudsman o defensor del usuario de salud busca apoyar a la par-
te más débil de la relación, al consumidor – inversor de servicios médicos, procurando re-
forzar su poder de negociación.

d) una de las condiciones imprescindibles para asegurar la independencia en su funciona-

miento, es la autonomía funcional y financiera del ombudsman. deberá contar con aval par-
lamentario (tal vez con algún grado de participación de las asociaciones de defensa del con-
sumidor) y con una duración de su cargo cuya terminación no coincida con años electora-
les.

e) de la experiencia de otros cargos similares (como los defensores del pueblo de la nación o
de la ciudad o del consumidor) sería conveniente definir un doble rol para el ombudsman:
receptor de denuncias y contralor de los procedimientos internos de la institución de salud.
si el ombudsman no cuenta con la reglamentación adicional que le permita pedir explicacio-
nes a las instituciones sobre su accionar, podrá convertirse en un mero funcionario decorati-
vo que recibe las denuncias para tener que explicar al consumidor que nada puede hacerse
legalmente.

f) en el rol de receptor de denuncias, el ombudsman debería asesorar legalmente al consumi-

dor e investigar en los casos que la falta de la institución prestadora del servicio de salud
haya sido flagrante. la reglamentación de las funciones del ombudsman debería darle el sufi-
ciente poder para que la institución se vea obligada a rever su actitud.

g) pero ¿qué pasa con las otras faltas menores, difíciles (sino imposible) de probar legal-
mente? más aún: ¿qué pasa con esas fallas que no son denunciadas y cuya repetición, en ese
u otro consumidor, es sólo una cuestión de tiempo? para esos casos, sugerimos un rol pre-
ventivo, controlando los procedimientos internos de control de calidad de cada institución.
como en la obtención de las normas iso, la institución prestadora del servicio de salud debe-
rá presentar al ombudsman un manual de sus procedimientos internos, describir cada uno de
los procesos que constituyen su actividad y expresar cuáles son los protocolos de seguridad
que deben respetar sus empleados. esta descripción de procesos servirá para que se identifi-
quen debilidades, antes de que ellas ocurran. también para analizar, en el caso de que el om-
budsman se encuentre con una frecuencia inusual de reclamos para una institución y un
tema, dónde está la falla y cómo corregirla. el ombudsman deberá tener la facultad de impo-
ner correcciones de los procesos, llamando a la institución a una instancia de negociación y
coordinación de la corrección del proceso erróneo, la que deberá comprometerse a fijar un
plazo para cumplir con la normalización de ese proceso.

h) una buena opción administrativa, para no sobrecargar de tareas y necesidad de recursos al

ombudsman, es que cada institución prestadora del servicio de salud (sea pública o privada)
cuente con un área de contralor interno, funcionalmen te independiente de la línea de direc-
ción, que obre como agente de enlace con la defensoría. deberá ser el actor que identifique
los procesos, negocie las correcciones con el ombudsman, anticipe problemas. será una fi-
gura a mitad de camino de la representación de la empresa y del cliente. será el área de la
institución que garantiza la voluntad de la organización de asegurar la calidad médica de su
servicio.

i) otras instancias intermedias pueden aliviar la carga de reclamos al ombudsman. sugerimos

el establecimiento de una instancia de arbitrajes o mediaciones obligatorias, entre el consu-
midor que no ha visto satisfecho su reclamo y la institución prestadora del servicio. otros
métodos: auditorias médicas externas; control por muestreo; consultas aleatorias a los con-
sumidores, efectuadas por la defensoría, pidiendo opinión sobre el servicio recibido.

j) el ombudsman debería imponer a las instituciones prestadoras de servicio de salud la obli-

gación de proporcionar información a sus clientes – consumidores. cada institución debería
remitir una memoria o informe periódico con información estadística sobre la evolución de
los reclamos, información financiera de la institución, la proporción de los recursos que la
entidad destina a mejorar sus servicios, los procesos correctivos que ha acordado con la de-
fensoría, las áreas de la entidad que analizan los reclamos y cómo es el procedimiento para
iniciar una denuncia, cómo así también la información sobre la defensoría y los derechos
que lo asisten.

k) ante los problemas que suelen darse con las historias clínicas de los pacientes (con pre-
sunciones de desaparición o cambios, ante cada conflicto judicial que tenga el cliente con la
institución), sería interesante establecer un sistema de minutas o informes que el profesional
médico debe entregar, tras cada consulta al paciente. un sistema paralelo de notas parciales,
con las firmas y sellado del profesional, que obre como un sistema de resguardo para el pa-
ciente. asimismo, cuando indique un estudio y reciba el resultado, proporcionar la indica-
ción de qué manera ese análisis ha servido para formular su diagnóstico. el paciente deberá
suscribir esta minuta y podrá firmar en disidencia, sino concuerda con lo expresado por el
profesional. Ésta disidencia debería habilitar mecanismos automáticos de consulta o media-
ción.